THORAX OU POITRINE

A lexemple de Richet, le thorax où poitrine doit être limité à lu qui renferme les poumons, le cœur, les gros vaisseaux Masophage ; et comme le diaphragme forme intérieurement la cl som valurellé qui sépare l'abdomen du thorax, on peut prendre à lextérieur, comme Mmite, une ligne fictive qui, partant de l'appen= des xiphoïde et suivant les insertions du diaphragme à la face interne des cotes, va aboutir à la douzième vertèbre dorsale. Tout Hasteument pénétrant à travers les espaces inlercostaux, au-dussus de cette ligne, donne lieu à une plaie pénètrante de La poitrine. a limite inférieure du thorax, ainsi comprise, ne saurait satisfaire Mn annalonisie, mais elle doit être adoptée par le clinicien, qui, st Considérail, éomme limite inférieure du ihorax, le bord convexe dés re rentrer dans l'étude de cette cavité, le foie la rate, ete. drganes qui appurtiennent à la cavité abdominale, Lethorsx a done pour limites, sur le vivant : supériewrement, une ligne eireulaire qui, partant de l'apophyse épineuse de la Te vertébre ecrvisale, suite contour de l'acromion, de la clavicule, pour selemminer à la parlie inférieure du creux sus-stérnal qui répond au bord'eupérieur du sternum, bord qui sert de trait d'union entre mirent Fe cu r d ligue fi , comme nous l'avons dit, une ligne fietive qui Huit le base de l'uppendice xiphoïde à drorte > An doudème vertèbre dorsale,

pordion dorsale de là région rachidienne Coslaux qui s'étendent de l'un à l'autr Mais dans la région supérieure du thorax, ain:

ANATOMIE CLINIQUE. — EXPLORATIUN 381

par lequel, le tissu cellulaire du médiastin antérieur communique avec le tissu cellulaire sous-cutané.

Les carlilages des sept côtes sternales augmentent de longueur de haut en bas (le 4er ne mesure que 2 centimètres, le 7e, 42 à 44 centimètres) ; c'est un fait à retenir, afin de ne pas rapporter à la côte, une lésion qui appartient, en réalité, à son cartilage. De cette disposition résulte que les articulations chondro-costales forment une ligne courbe, concave en dehors, c'est sur celte ligne qu'on vonstate, chez les rachitiques, des nouures qui, superposées, forment le chapelet rachilique qu'on sent facilement sous les inserlions des pectoraux.

Les parlies molles de la région, peau, tissu cellulaire sous-cutané, insertions sternales des sterno-mastoïdiens, des grands pectoraux, des grands droits de l'abdomen, ne présentent pas d'intérêt. Rappelons que le long de chaque bord droit et gauche du sternum, à un centimètre de ce bord, chemine dans le tissu cellulaire souspleural, derrière les cartilages costaux, l'arlère mammaire inlerne qui n'est accessible que dans leurs intervalles, à travers la peau, le grand pectoral, l’aponévrose qui continue l'intercostal externe. et enfin, les Gbres de l'intercostal interne (Farabeuf}. Les blessures de ce vaisseau accompagné d'une veine principale, située en dedans de lui, sont extrêmement rares.

La région costale ou paroi latérale de la poitrine s'étend des articulations chondro-costales : (des bords du sternum si l'on adopte les limites indiquées par Tillaux, Richet) au bord externe des muscles des gouttières vertébrales.

« En haul et en avant, au-dessous de la clavicule, on remarque la dépression sous-claviculaire (voy. l'épaule pour son exploration). puis la saillie formée par les faisceaux du grand pectoral, au-devant duquel est placée la glande mammaire; en arrière et en haut, le scapulum qui glisse sur la convexité des côtes, au moyen d'un tissu cellulaire très lâche : plus bas, la saillie formée par le grand dorsal qui, comme le grand pectoral, gagne obliquement la partie iaterne de l'humérus à laquelle il s'insère.

« C'est entre le relief formé par ces deux muscles que se trouve le creux arillaire, dont la paroi interne est formée par la région qui nous occupe, et la paroi externe par le membre thoracique. Toute cette paroi costale supérieure, lorsque le bras est rapproché du tronc, se trouve donc protégée et recouverte par des couches osseuses et musculaires dont l'épaisseur varie suivant les sujets. mais qui ne lui apparliennent point toutes en propre.

« La paroi costale inférieure, au contraire. forlement convexe, offre une série de saillies et d'enfoncements qui répondent, aux côles, aux espaces intercostaux et aux digitations des muscles grand pectoral, grand dorsal, grand dentelé et grand oblique, lesquels prennent, en s'entre-croisant, insertion sur les arcs costaux,

Man, jusqu'au hivers dir 44 cartflage costal. La, elle s'inflécnit roi ahliquéement les &°, de, Te carliliges coslaux, pote

, comme du cé opposé, à l'extrémité antérieure de ln pors

2 pau de Ta plèvre et du poumon avc la paroi thorae un! tree (ex Limiiles di poumon saut Lractes en rouge,

L alé La plèvre en bles) DIR IR ee, — 1, clavicule. — 2, sommet du poumon, — 3, sternsum

RAA EE côte. À partie de ce point, elle suit un trajet

sue celui de In plèvre droite

ononalroiE suit la même direction qu AUestAltué un puo on dehors d

cement, il faut alors faire déshabiller le patient. afin de pouvoir l'examiner complètement.

L'inspection du thoraz peut faire constater une ecchymose. des éraillures de la peau qui montreront au chirurgien où doivent surtout porter ses recherches; il n'existe de déformation que dans les grands fracas thoraciques.

L'inspection terminée, il faut palper le malade et commencer par le point où il souffre le plus. Si là, an trouve une douleur exquise à la pression, il faut songer à la fracture, et chercher la crépitation, mais avec des manœuvres prudentes et douces. Tantôt, en appuyant de chaque côté du trait soupçonné de la fracture, en déprimant alternativement chaque fragment et en le laissant se relever de lui-mème, la crépitation se produit, le diagnostic est fait. Si cette manœuvre ne donne pas de résultat, il faut alors faire tousser le malade et mettre la paume de la main sur le point le plus douloureux, par ce procédé on constate, assez souvent, la crépitation; elle se montre surtout avant que la Loux éclate, dans l'inspiration qui la précède: enfin l'auscultation du foyer mazimum de la douleur peut, dans quelques cas, révéler une crépitalion osseuse que {a main n'avait pas perçue.

Quelquefois, en recherchant la crépitalion par la pression, on trouve de la mobilité anormale; en tous cas, il ne faut point insister sur sa recherche, car elle est inutile pour le diagnostic si le bruit osseux a été perçu, et il est toujours dangereux de vouloir la produire quand mème, car on peut détruire, par les manœuvres que nécessite sa constatation, l'engrènement des fragments qui favorise la consolidation, et amener une blessure de la plèvre et du poumon, par l’enfoncement des extrémités fracturées. dans la cavité thoracique.

D'ailleurs, il y a des fèlures, des enfonçures, en un mot, des fractures incomplètes des côtes, qui ne se traduisent que par la douleur.

La gène de la respiration, l'affaiblissement de la voix, n'ont qu'une médiocre importance pour le diagnostic des fractures des côtes, car on les observe dans les contusions, quoique à un degré moindre.

Parfois, en recherchant une fracture des côtes, on perçoit par la palpation de la paroi thoracique, une sensation analogue à celle qu'on éprouve quand, dans une autopsie, on

DIAGNOSTIC CHIRURGICAL, 49 édit. 20

TE

« Mais, il suffit que le cœur s’agite au voisinage d’un espace plein, en partie d'air, en partie d’un liquide quelconque, pour que le mème fait se reproduise. Certains hémopneumothorax réunissent peut-être ces conditions. Reynier pense, avec son maitre Tillaux, qu’elles sont surtout remplies dans les épanchements hydro-aériques du médiastin antérieur, épanchements qui viennent séparer le péricarde de la plèvre. pulmonaire gauche (espace pneumo-péricardique). Quoi qu'il en soit de ces explications, il semble que le bruit de roue de moulin peut se produire en dehors de toute lésion péricardique ; il n'a pas, par suite, la signification grave que Morel-Lavallée lui avait tout d'abord assignée. On le voit, en effet, disparaitre au bout de quelques jours à mesure que se résorbe l'air qui était nécessaire à sa production. » (Peyrot. Tr. ch. de Duplay et Reclus, t. V, p. 16.)

Si le malade atteint de déchirure du poumon, ou du poumon et de la plèvre, triomphe de l'asphyxie qui le menace, il n'en est pas moins vrai qu'il est exposé à des complications graves : suppuration de la plèvre, pneumonie traumatique, qui peut, dans quelques cas, revêtir la forme gangréneuse, tantôt rapidement, le plus souvent tardivement.

La pneumonie traumatique veut être cherchée ; elle débute d'une façon insidieuse; il n'y a pas de frissons; la température, qui atteint rarement 40, n’a pas la maïche cyclique de la pneumonie franche; les ràles crépitants, le souflle peuvent exister, mais on se trouve, le plus souvent, en présence de bruits bronchiques, pleuraux, parfois cavitaires, qui indiquent des lésions complexes.

Les contusions profondes de la poitrine s'accompagnent souvent chez l'adulte, de fractures de la cage thoracique. Nous avons longuement insisté sur le diagnostic des fractures des côtes. Quand il y a un double trait de fracture sur une mème côte, le fragment détaché jouit d’une mobilité qui permet de faire le diagnostic; si plusieurs côtes présentent une double solution de continuité, la lésion ne saurait être méconnue, le thorax est déformé, les fragments chevauchent, en général, les uns sur les autres, le fait est facile à constater, et il y a, sur l’un des côtés du thorax, une sorte de volet mobile qui se soulève et s'abaisse alternativement, selon que la poitrine s'emplit ou 8e vide d'air.

Les fractures du sternum, qu'elles soient de cause directe

serait peut-être plus rationnel, en raison du mode d'union de cet appendice, de considérer les déviations qu’il peut subir en dedans ou en dehors, sous l'influence du traumatisme, comme des fractures, que comme des luxations. Quoi qu'il en soit, si on connaît de rares cas de fractures ou de luxation de cet appendice, c'est plus souvent en arrière qu'en avant qu'il se dévie, à la suite du traumatisme. Dans le dernier cas, il n’y a rien d'autre à signaler que la douleur et la position nouvelle de l'appendice, sur laquelle le malade peut seul fournir quelques renseignements ; dans le premier, tous les observateurs ont signalé des douleurs gastriques et des vomissements, qui doivent mettre sur la voie du diagnostic.

Nous ne dirons rien des luxzations des côtes sur leur cartilage, par la bonne raison qu'elles n'existent probablement pas ; il s'agit en réalité, de fractures situées sur la côte. au niveau de son union avec le cartilage; or, nous connaissons la symptomatologie des fractures de côtes, disons simplement que, comme le trait est perpendiculaire à l'axe de l'arc vsseux, le déplacement est de règle et que, si le fragment spinal déborde quelquefois en avant le fragment sternal, c'est en général ce dernier qui fait saillie en avant.

Quant aux luxations costo-vertébrales, chondro-sternales, à celles des cartilages costaux les unssur les autres (sixième, septiéme, huitième et neuvième, seuls disposés de façon à ce que cette lésion puisse se produire), il n'en existe que de rares cas dans la science, et leur histoire clinique est Lout entiére à faire.

Plaies. — On observe fréquemment, dans la pratique. des plaies du thorax, produites par des instruments piquants et tranchants, par des armes à feu, surtout des revolvers de petit calibre. Elles ont été faites, le plus souvent au cours de rixes, de tentatives de suicide ; aussi les blessés sont-ils souvent prostrés, quand on les examine quelques tants après le traumatisme, et l'état alarmant dans lequel ils se trouvent, est loin d’être toujours en rapport, uvec la gravité de la blessure. En présence d'une plaie du thorax, la question qu'il faut résoudre immédiatement est celle-ci : la plaie a-t-elle ou non intéressé les viscères thoraciques? Nous nous occuperons d'abord, du diagnostic des blessures