FEMME

same provoqués chez cerluines femmes par celle simple nœuvr Ce calhé qu'au dé

érisme utérin n'a pas du resle donné tout ce ul, on pensait devoir en altendre, mais il peut apporter des renseignements utiles sur la situation de l'uténus quand cet organe ne peut ètre défini par le toucher ouuse des lésions qui l'environnent, Il est nc précieux ta montrant l'agrandissement de la cavité utérine, ce qui baltrés utile dans le cas de fibrome. Enfin, il donne aussi enolions sur l'étal de l'orifice interne du col

entre ces deux muscles. une couche de tissu cellulaire qui est, quelquefois le siège du phlegmon dit inter-pectoral. [l n'y a, là, rien d'intéressant au point de vue clinique, mais entre ie bord inférieur de la clavicule d'une part, le bord supérieur du petit pectoral de l'autre, se trouve un espace triangulaire, dont la base interne, répond au sternum, le sommet à l'apophyse coracoïlde, espace clavi-pectoral, dont l'aire est couverte par une forte aponévrose, du même nom, sous laquelle se trouve un paguet vasculonerveux formé : par l'artère axillaire, la veine qui l'accompagne et qui passe à son côté interne, la crosse de la veine céphalique, enfin les cordons du plexus brachial ; on comprend toute la gravité des plaies profondes qui siègent dans cette région.

La région postérieure de l'épaule, région scapulaire, a pour squelette, l'omoplate. Cet os, appliqué sur la face postérieure du thorax, est très mobile et se déplace en tous sens. Quoique recouvert de parties molles épaisses, on peut cependant explorer sa face postérieure, la délimiter, et voir chez les personnes maigres, sentir toujours, à moins que les sujets ne soient trop fortement musclés ou trop gras, qu'elle est partagée en deux parties inégales, par une saillie obliquement dirigée en bas et en arrière, vers les apophyses épineuses dorsales, saillie à laquelle on donne le nom d'épine de l'omoplate. Elle se termine en avant par l'acromion, en arrière elle se perd sur le bord postérieur ou spinal de l'omoplate. Au niveau du point où l'épine se recourbe pour former l'acromion, il y a souvent une éminence osseuse très appréciable, c'est l'angle de l'acromion (Gray).

L'épine de l’omoplate devient de moins en moins sensible à mesure qu'on se rapproche des apophyses épineuses des vertèbres ; sa terminaison interne est habituellement indiquée, par une légère fosselte de la peau, à un niveau qui çorrespond à l'intervalle qui sépare la 3° de la $ apophyse épineuse dorsale (Gray) (voy. fig. 13, p. 441).

Au-dessns de l'épine du scapulum se trouve un méplat, constitué par la fosse sus-épineuse, lieu d'auscullation pour les lésions, si fréquentes, du sommet du poumon.

On ne peut guère explorer la fosse sous-épineuse. I] n'en est pas de même de l'angle inférieur de l'omoplate. Pour y arriver il faut détacher le scapulum du thorax, eton obtient ce résullat, en disant au sujet qu'on veut examiner, de porter fortement les coudes en arrière et en haut. ‘

On peut alors saisir l'angle inférieur entre les doigts, l'ébranler pour ainsi dire, selon l'expression de Richet, pour s'assurer, dans les cas douteux. s'il y a ou non, fracture du scapulum.

Cet angle correspond au bord supérieur de la hui encore & l'intervalle qui sépare la 7° apophyse épineuse dorsale de la 8e (Gray) (voy. fig. 43, p. 1).

Avant tout. pour juger des mouvements qui appartiennent en propre à l'articulation de l'épaule, il faut fixer l'omoplate. On y arrive assez facilement, en saisissant, avec le pouce et le petit doigt d’une main, les bords spinal et axillaire un peu au-dessus de l'angle inférieur, tandis que les autres doigls s'accrochent sur l'épine et, si possible. sur le bord supérieur de l'os. De l'autre main, on saisit le coude fléchi et on imprime alors des mouvements à l'humérus. Dans ces conditions, il est facile de reconnaitre que l'articulation scapulo-humérale jouit de tous les mouvements : extension, flexion, adduction, abduction, rotation, circumduction enfin. qui n'est que le passage, par degrés insensibles, de l'un à l'autre de ces mouvements, et qui résulte de leur combinaison.

Tandis que ces mouvements s'exécutent dans l'articulation scapulo-humérale, mais principalement les mouvements d'abduction qui sont les plus étendus, il y a des mouvements correspondants au niveau de la deuxième articulation de l'épaule, si nous pouvons dire ainsi, c'est-à-dire, entre la face inférieure de la voûte acromiocoracoïdienne et l'extrémité supérieure de l'humérus, mouvements permis par la bourse séreuse dile sous-acromiale.

Ainsi, dans l'abduction, l'extrémité supérieure de l'humérus, en même temps qu'elle glisse de haut en bas dans la cavité glénolde, s'enfonce de dehors en dedans, au-dessous de l’acromion, et c'est seulement, lorsque l’humérus est devenu horizontal, que ce mouvement de dehors en dedans a atteint sa limite (Duplay).

Lorsque le bras est à angle droit, la pseudo-articulation qui se trouve entre la voûte acromio-coracoldienne et la tête humérale constitue donc une sorte de cavité articulaire supplémentaire pour l'extrémité supérieure de l'humérus : et dans cette position horizontale, ainsi que le remarque Gray, on peut faire exécuter au membre supérieur, des mouvements en avant et en arrière, qui ont pour centre l'articulation complémentaire de l'articulalion scapulohumérale.

Tous ces détails ont une haute importance, au point de vue de l'attribution de la limitation des mouvements. à telle ou telle lésion péri-articulaire ou intra-articulaire. D'ailleurs pour que ces mouvements s'exécutent, il faut que l'extrémité supérieure de l’humérus, dans la partie qui se trouve en rapport avec le deltoïde, glisse facilement sur la face profonde de ce muscle ; il faut, en un mot, que la séreuse sous-delloïdienne soit intacte, sans quoi, l'omoplate serait immédiatement attirée en dehors; c’est ce qui arrive dans la péri-arthrile scapulo-humérale, Séreuse sous-acromiale et séreuse sous-deltoïdienne se prêtent un muluel appui, au point de vue des mouvements du membre supérieur.

Mais les mouvements de l'épaule peuvent être poussés beaucoup plus loin, quand l'omoplate, supposée fixe jusqu'ici, se meut à son tour; elle ne se déplace que par les mouvements qui se passent

aussi, le diagnostic devient-il difficile, parfois impossible, et ilest alors nécessaire d’anesthésier le malade, jusqu'à résolution complète, pour pouvoir se prononcer sur la nature du mal. Nous pensons qu'il y a avantage à endormir le malade aussitôt après l'accident, à moins que le gonflement ne soit par trop prononcé; il vaut mieux alors, attendre quelques jours, pour porter un diagnostic définitif.

11 faut être prévenu que la limitation des mouvements de l'épaule existe, mème avec des lésions de peu d'importance, une simple contusion par exemple, el qu'au début au moins de l'affection, elle ne saurait mettre sur la voie du diagnostic.

Quoi qu'il en soit, en présence d'une lésion traumatique de l'épaule, la première question que doit résoudre le chirurgien est celle-ci: {a téte humérale est-elle à sa place?

D'une façon générale, on peut affirmer que la Lète humérale est en place, quand après un examen minutieux de la région, on ne voit ni on ne sent de vide sous l'acromion, et que ni dans l'aisselle, ni dans le creux sous-claviculaire, on ne constate de saillie anormale, rappelant par sa forme, celle de la tèle humérale.

A. La tête est en place.

L'idée de luxation est par cela mème éliminée, il faut maintenant résoudre cette autre question : y a-t-il fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus ? On en décrit de nombreuses variétés, fractures de la tête, des tubérosités, fractures intra-capsulaires ou du col anatomique. extra-capsulaires ou du col chirurgical, mixtes, à la fois intra et extracapsulaires. Or, le diagnostic de ces variélés est le plus souvent impossible. Nélaton signalait déjà la difficulté qu'il va, à différencier les fractures du col anatomique de celles du col chirurgical, et Gosselin a écrit: « Attendez-vous à ne pouvoir presque jamais arriver à une précision plus grande que celle-ci: fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, plus ou moins près de la tète, mais vous ne trouverez pas de signes positifs, pour distinguer la fracture intra-capsulaire de l'extra-capsulaire. »

Quand le chirurgien soupçonne une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, son premier soinest de rechercher la crépitation osseuse, et pour le faire, il applique une main sur le moignon de l'épaule tandis que, de l'autre, il

DIAGNOSTIC CHIRURGIGAL, 4° é

rement chez les vieillards. Voilà un fait à retenir; elles s'accompagnent souvent de pénétration, el leur diagnostic n'en devient que plus difficile. Quand la pénétration n'existe pas. la crépitation se montre et ses caractères de finesse, d'abondance, de tonalité élevée, sur lesquels insistait Trélat, doivent atlirer l'attention du clinicien du côté de la fracture du col anatomique. Mais ce sont là des signes d'une interprétation difficile et qui ne peuvent ètre utiles qu'au chirurgien de longue expérience.

Le siège de la douleur qu'on trouve immédiatement audessous du bord externe de l'acromion, l'attitude du membre qui pend naturellement le long du corps et qui est de longueur normale, l'absence de la déformation en coup de hache, la non-dépressibilité du deltoïde qui est plutôt soulevé, à l'inverse de ce qui se passe dans les fractures du col chirurgical, la conservation du sillon pectoro-deltoïdien, l'absence en ce point d'une saillie osseuse, quelquefois la présence, sous le bord externe de l'acromion, là où se trouve le maximum de la douleur, d’une saillie osseuse mobile avec l’humérus (extrémité supérieure du fragment inférieur), sont des signes qui, réunis, permettent d'affirmer le diagnostic de fracture du col anatomique de l'humérus.

Nous avons choisi des cas types; entre eux il y a tous les intermédiaires. Si les fragments se pénètrent, si dès lors la crépitation est absente, on ne peut que soupçonner la fracture. Uhez les vicillards, cependant, il faut toujours penser à la fracture du col anatomique et, à tous les âges, qu'il s'agisse d’une fracture quelconque de l'extrémité supérieure de l'humérus, on est mis, dans les jours suivants, sur la voie du diagnostic, par l'apparition d'une ecchymose considérable qui oceupe la face interne du bras, envahit souvent l'avant-bras, puis la région thoracique latérale et le flanc correspondants, jusqu'à la crète iliaque.

Malgaigne attache la plus grande importance à ce signe, insiste sur sa longue durée. Le blessé, dil-il, est souvent plustôt guéri de sa fracture que de l'ecchymose qui l'accompagne. Dans quelques cas, enfin, on constate avec la douleur, la mobilité anormale, un élargissement de la région qui correspond à la tète humérale; en appliquant la main, en ce point, on perçoit une véritable pitation, dite en sac de noix. La palpation fait constater la présence de frag-

ments mobiles qui se rapprochenb sous Et prett ler doigts; il y a Bastnee comminutive de l'extrémité supé rieure de lhuméèrus.

chez les vicillards, on doit penser, en (ace diuntran matisme de l'épaule, re WE été direct, a une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérns, el plus partientie rement, à une solution de continuité duo rte doit, chez les enfants et les adolescents, songer au one ment épiphysaire. llusieurs cas peuvent se-présenter2nulien le dévollement a lieu sans déplacement, ou bien rs ment de la diaphyse humérale, pur rappurt 4 Dépipiven est complet, ou 1 il est incomplet.

Si on se trouve en présence d'un enfinbou d'un sde cent qui, à la suile d'un choc direct sur le moigniontie l'épaule, d'une chute surle coude, la main, d'un mouvement de Lorsion du bras, présenté avecuneimpeteneefonctionteln plus ou moins complèle du membre supérieur, une doule vive, siégeant immédiatement au-dessous des Aubert humérales; qu'on conslule en ce point; aprés avoir ire autant que possible, la téte de l'os du bris quimeauitipie les mouvements imprimés 4 l'humérus, tre mobi

trés prononcée, ayant ce point pour centré eniiime ilation fine, légère, égale, comme celle qu'oniroure panchements sanguins (Kirmisson), on estentimit mer qu'il s'agit d'un décollement kraumabiquede : humérale supérieure.

ilacement est eunplet, lessigues sonl lus mémesque

ceux de lu fracture du col chirurgical, car, l'extrémité u fragment disphysaire se déplace en tint enavanL ins vers la coracoïde, el c'estlli nolionsenlode lail faire le diagnostie. La réducliondudéptacemeb nt facile, si elle n'est pas complète, ration s'alléoue considérablement, pur une Lrielion sur Ie conte

Quand le déplacement est incumplet, on dbserve commune

te et l'extrémité toute supérieure dei

pression simulant une marchemdiescalier,

présentée par la partie du fragment

e soit en dedans, soit enavauit, rarement

+ se, IL peut y avoir, dans ce gs; pére trätion ments, d'où une irréduetihitité qu'on teen

quelque

DTARNOSTIG DES LÉSIONS TRAUMATIQU 509

La tdte hininérale osten place, il n'y a pas de lésion traumas Lique de l'extrémité supérieure de l'humérus, À quoi peut-on avoir aflaire?

A une confusion simple dont le diagnostic ne se fait, en somme, que pur exelusion. Elle se comporte quant à ses phénomênes locaux, comme celle de louté autre région du corps; mais, au point de vue fonctionnel, elle n une gravilé particulière, puisqu'elle améne, fréquemment, l'impotence du membre, pour un temps plus ou moins long. Elle se com. plique souvent, en effet, de péri-urthrile scapulo-humérale dont nous étudierons, dans un moment, le diagnostic av les arthriles chroniques.

ons, enfin, dans la région du moignon de l'épaule Présence possible, à la suite d'un Lraumalisme, de bosses érosangiänes analogues à celles que Morel-Lavallée a décrites sous le nom d'hydrocèle traumalique du Liseu

cellulaire sous-cutané, Ces bosses séro-sanguines apparaissent dans des circonstances presque invariables, elles sont ln conséquence d'un décollement de la peau, produit par un corps pesant lombé très obliquement sur l'épaule et ayant glissé sur la surface arrondie du moignon

B. La tête humérale n'est pas à sa place

Deal ce qu'ilest souvent facile de constater: 1° par l'aplatissement du moignon de l'épaule qui a perdu s1 forme arrondie, l'acromion et l'humérus formant, entre eux, un angle droi pâlle d'une épauletle avec les franges qui lui sont , lief suillant que fait l'acro: Hilo 8 par la palpation du deltoïde qui se luisse déprimer sous celle saillie, En cas de gonflement prononcé, c'est celle dernière manœuvre, seule, qui permet d'aflirmer la heration de l'humérus.

L> La tête n'est plus en place, ou se trouve-t-elle ?

Rappelons que les lururions antéro-internes de l'épaule, dites plus simplement furatio n avant, sont de benucoup les plus fréquentes ; les autres déplacements dela tête ne sont que des exceplions.

Pour luire le diagnostic de riélé fuxation ea avant, 1 fut, avant tout, recher: a coracoïde : sile gon foment empêche de re nait celte npophyse, t'esl

MAGNOSTIG DES LÉSIONS TRACMATIQUES

“parer np

u#iune ne “sun eompap es

saut np grades apres)

“paul LIEN

ep Mouéjou mp OZ | ro

AUNTNMATII-LA0S — ° 7

SAÔNOE AU ENS AMIENS ne) sauge

woitss w CONTE TE TL \

MNNAILODUOD MENT — 7

iQ np DonpAY | ph) apNos “ep paçeos Dan Rae CT

mnnoiy Laoien vos e op prime

ssimoms qu

“nOpUOLSE A SapeS #1

AXNHIQIUIVMOD-EIOS — pr

OT VUNSNER

son va va sa syniL FANAIS

opens yes

COTETETIE CITE TE

Kænig\!

pose sur

centimètres

épaule en avant. Le diagnostie différentiel re Nongementmarqué du bras (2

DE L'ÉVAULE

sur la possibililé des mouvements passifs dope réduction facile du déplacement et si reprsduetaninmmnE diate, sur l'irrégularité du fragmentossense qui filet dans l'aissolle et surtout, sur la mobilité de Fe soïde, qui fait partie du fragment détaché detamupla

50, — Luxolion sous-comcotdiennes prille tubéroité. — 3, grosse (ubdronté, = 4, suis coracuñde. — 0, ban postériour de Li pllne, = 22m

eue de la elavioule

que signaler la laxité de Ia cnpeule tot serve quelquefois à la suite dés d'ailleurs, de l'épaule, et surtoibiimne de; la téte humérile se déplicenn s l'examen du malade, sonner : la voie du diagnüsties .

xation de l'épaule sort velles qui e, cn hæul L

< briévement, d'aprés Néon fIs.1ét

rmelleni d'en faire leutiiwnostie

Lascations en bus

Variété scapulaire : partie supérieure du col analo- Mique repose sur le rebord gténoidien inférieur

Variété costale: la grosse tubérosité bultecontre le rebord Elénvidien inférieur, et la tte tournée en dedans, repose Sur le ÿe espare intéreostal

Pig. 61. — Luxalion sous-coracodienne très avancée, presqui inlra-coracoidienne

tubérasiié. — 4, coulisse

Lie lmmécsle. — 3, pelite iubéroiié, — 4 Méffitale. > à. apoliew coracoido. — 0, bond posluriegr de La gêne acro

Milo à, extrémité buterue de lu «bar ioule

Ces deux variélés ont la même expression clinique : Salle de l'acromion, dépression delloïdienne tres mar- Œuées, abduelion considérable du bras qui peut uller jusqual'angle droit, l'axe prolongé du bras passe au-dessous ben dedans de la cavité glénoide ; membre dans la rotation

externe