DE L'ÉPAULE

les mouvements faciles d’adduction et d'abduction qu'on peut lui imprimer, permettent de constater la mobilité anormale qui s'accompagne de crépitation.

Le diagnostic des lurations sous et intra-coracoïdiennes compliquées de fracture du col anatomique est beaucoup plus difficile. Lenoir le croyait mème, le plus souvent impossible. La saillie de l'acromion, la dépressibilité du deltoide sous les doigts qui le palpent, dépressibilité qui n'existe pas toujours, car l'extrémité supérieure du fragment huméral inferieur occupe, quelquefois, la région de la glène, la présence d'uue saillie arrondie dans l'aisselle (variété sous-coracoidienne), permettent d'affirmer la luxation; la crépitation osseuse qui n'existe pas dans la luxation simple permet seule de soupçonner la fracture qui deviendra évidente si, en palpant l'aisselle, tandis qu'on exerce des traclions sur le coude, on sent un fragment mobile s'abaisser, puis remonter quand on cesse la manœuvre.

Dans toutes les lésions traumatiques de l'épaule, on devra pour compléter le diagnostic, ne jamais négliger l'examen de la circulation et de l'innervation du membre supérieur. Nous nous occuperons de ces lésions nerveuses et vasculaires dans le chapitre qui a trait aux lésions traumatiques de l'aisselle.

Dans les affections organiques de l'épaule, c'est l'articulation scapulo-humérale qui est le plus souvent atteinte. un pourrait donc intituler ce chapitre : Diagnostic des arthrites de l'épaule. Parmi ces arthrites, il y en a d'aiguës, et leur diagnostic est en général facile ; il ÿ en a de chroniques qui exercent particuliérement la sagacité du chirurgien.

Affections aiguës. — Les arthrites aiguës ne doivent pas nous retenir bien longtemps. Elles se reconnaissent aisement aux trois signes cardinaux de l'inflammation : gonflement, douleur, et quelquefois rougeur; et elles se distingucnt particulièrement des arthrites chroniques en ce que la douleur est toujours spontanée dans les premières, provoquée, surtout par les mouvements, dans les secondes.

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Quant au diagnostic éliologique des arthrites aiguës, il se tire de la cause mème qui leur a donné naissance : ce sont le plus souvent des arthrites traumatiques ayant une plaie pour origine ou des arthrites infectieuses se montrant dans le cours d'une fièvre éruptive comme la variole, la scarlatine ou la rougeole; dans le courant d'une fièvre typhoïde, d'un érysipèle ou bien encore compliquant une infection purulente.

Ces arthrites aiguës peuvent encore se développer sous l'influence d'un rhumatisme articulaire ou de la blennorrhagie. La présence des symptômes qui caractérisent ces deux affections, permet de faire le diagnostic. Nous alions. du reste, revenir sur ces deux formes qui d'aiguës passent généralement à l'état chronique et qui, dans ce dernier cas, sont plus difficiles à reconnaître.

Affections chroniques. — Un malade atteint d'une affec-

tion de l'épaule se présente au clinicien toujours dans la mème attitude. Le bras du côté malade est appuyé contre la poitrine ; l'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras et soutenu par la main du côté sain qui en serrant cet avantbras à sa racine, maintient tout le membre supérieur dans l'immobilité ; l'épaule du côté malade est un peu abaissée et la main légèrement pendante ; il existe très souvent du gonflement et les mouvements provoqués sont le plus souvent douloureux.

+ Dans ces conditions, la première question à poser au patient est celle qui renseigne sur un traumatisme possible. Celui-ci écarté, il faut d'abord rechercher si on a affaire à une affection estra-articulaire ou siégeant dans l'intérieur méme de l'articulation.

a. L'affection est périarticulaire.

On pourrait, en effet, confondre au premier abord une arthrite avec une affection du squelette. Une exostose de la tête humérale augmente la région de volume, est quelquefois douloureuse, mais sera facilement reconnue au siège limité de sa base d'implantation, à sa dureté. à sa forme, à ses limites bien nettes et aux caracteres de sun développement.

L'ostéosarcome de la tète humérale à son début, quand il

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PLGsoSTIG DES AFFECTIONS ORGANIQUES DE L'ÉPAULE 510

coraooide, ainsi qu'au niveau des insertions humérales du deltoïde.

De même il exisle des différences essentielles, eutre l'ur- Abrite et la périarthrite, au point de vue des douleurs pro-

par les mouvements. Dans l'arthrite, tous les mouve-

ments, quels qu'ils soient, sont douloureux. Dans la péri-

trlhrite,certainsmouvementsou mieux tousles mouvements

peuvent se faire sans la moindre douleur, jusqu'à une cer-

Wine limite qui reste constamment la même, la douleur ne commençant à se manifester qu'au delà de cette limite.

Enfin, les troubles fonctionnels sont également très diffémots dans l'arthrite et dans la périarthrite. Dans la raideur articulaire que donne l'arthrite, tout mouvement de l'hu- Mérus entraine plus où moins l'omoplate, et si Le bras,

ment écarté du tronc, est porté dans l'adduction, Lomoplate se déplacera en dedans de même qu'elle se dépee en dehors lorsque l'humérus est porté dans ce sens, la périarthrite, au contraire, Lous les mouvements se font d'une façon absolument normale, sans parlicipation de Pomoplate, Lant qu'on ne dépasse pas une cerlaine limite, f.pour l'abduction, est ordinairement marquée par l'écart dléumérus #45". Ce phénomène s'explique par la laxité des adhérences, permettant, en l'absence de toute lésion Me l'articulation, un certain jeu des surfaces articulaires, ébl'omoplate n'élant entrainée que lorsque la limile d'exlensibilité des adhérences est atteinte. On s'explique égale. menteomment c'est toujours dans le mouvement d'éloignement de l'humérus que se produit l'entraînement de l'omo- Plate, celle-ci restant immobile dans le mouvement de rapprochement du bras, c'est-à-dire dans l'add a, parce juédans ce mouvement, les brides fibreuses ne se Lendent pas.

b. L'affection est intra-articulaire.

Lalésion «a été reconnue intra-articulaire, c'est-à développée aux dépens de la séreuse ou des autres pe quiconstituent l'énarthrose. Le clinicien se trouve alors en présence d'une arthrite qui se manifeste par les caractères

suivants :

Da plus ouumoins de gonflement de l'épaule. 11 existe

eu non desdouleurs spontunées qui peuvent être parfois

reconnaitre qu'on à affaire à un rhumatisme polyarticulaire quise manifeste encore par du gonflement dans les autres ærliculalions que l'interrogatoire du malade nous indique neblement. Dans l'arthrite blennarrhagique, l'épaule seule est prise: le rhumalisme blennorrhagique est mono-articulaire, on trouve bien des arthralgies, des douleurs qui ontenvahi les autres articulations, mais elles ont élé passagéres, la maladie ne s'y est pas fixée.

Dans l'arthrite rhumatismale les douleurs sont certaine- Ment vives, mais elles n'ont pas l'intensité, la terrible souilé qu'elles montrent dans le rhumatisme blennorrhagique.

La marche des deux affections est aussi bien différente. Warthrile rhumatismale ordinaire, aprés une période aigu de courte durée, peut disparaitre assez rapidement ou, si elle” passe à l'élat chronique, les lésions diminuent vite importance pour no plus se manifester que par de la gène des mouvements sans aucune espèce d'ankylose, par dés Braiquements ou par quelques douleurs qui vont en s'altemuant. L'arihrite bennorrhagique a une marche fatale vers La chronicilé et vers l'ankylose. À cause de la profondeur de articulation, on ne voil pas à l'épaule cette rougeur et ces manifestations inflammatoires qu'on rencontre au poignel Æbqui peuvent faire croire à un phlegmon : mais à celle #eliculalion comme aux autres, au bout de trois à quatre semaines, souvent mème moins, les mouvements sont non seulement trés douloureux mais mème impossibles, à cause des lésions de la synoviale et ai un traitement approprié est pas insüitué à temps, l'ankylose est certaine,

Enlin d'autres organes sont atteints dans ces affections articultires. Dans l'arthrite rhumatismale, on peut, dans certains cas, trouver à l'auscultation du cœur des lésions Quinprouvent que l'endocarde a été atteint, complication

Mawse rencontre pas dans l'arthrite blennorrhagique ; mais

ns celle-ci, en revanche, un examen allenlif fail reconnallee un écoulement urétral chez l'homme ou vaginal chez lemme, qui permet d'affirmer le diagnostic; aussi ne dévræl-on jamais négliger, en pareille circonstance, d'explorer les organes génitaux.

Dans les arthrites qui ont une marebe lente et auxquelles on donne avec juate raison le nom d'arthrite ehronique, il en Pebuncqui, par sa fréquence relative, l'importance de ses