DR L'ÉPAULE

lésions.et les dangers qu'elle faiteourirau rer sur loutes les aulres: c'est l'ostéo-arthrité Hicbereulomse de l'épaule appelée encore scapulalgie, c'est donc Aproposide celte affection que doivent se discuter les, diffénentaui gnoslies des arthrites chroniques, Enumérons d'abonies caractères particuliers de la scapulalgies Hs diférenten vant qu'on a affaire à une osléo-arthrite nom purée ou À une ostéo-arthrite étant arrivée à la période de-suppine bon.

DIAGNOSTIC DE LA SCAPULALGTE

1° La scapulalgie n'est pas suppurée, ne porte paside fistules. — Les premiers symptômes qui se montrenbsl la douleur et la gène dans les mouvements; Indouleutest spontanée ou provoquée par des pressions Ou par amie en mouvement de l'articulation.

Cette douleur, limilée d'abord à l'articulation,sepropire bientôt au bras et 8e fixe souvent au coude pour descentre quelquefois jusqu'au poignet. Les pressions «irecles/eunir tête humérale font souffrir le malade etelles sontsurtist douloureuses au niveau de la coulisse hicipitale-Lenste

à ce niveau un prolongement dela synoviale qui st ilement envahir par les fongosilés, Les:

ce faites sur le coude et ayant pour but d'appli humérale sur la cavité glénoïde sontausst par le patient, ments gènés d'abord devienneat de"plus en c'est l'omoplate qui remue, On pouthies cepe pndant iprimer un peu de mobilité a lartreulation mais au p' Ù e supérieur se place bientôt dans "une"attitoue - Le bras s'écarle légèrement duntrone et tourne un peu en dehors; il est doncen-abductioneten : grande majorité des eas. De réel LE est dû à une atrophio.du del:

ence dans l'articulation de à la laxité de l'arliculation, éeae aires l'une ded'autre:

souvent augmentée de volume; maispit au bout de quelquestemps elleprent

moe forme conique à base supérieure plus ou moins arrondie, c'est fr forme dite en gigot dé mouton.

La aleg ps permet de reconnaitre souvent un change ment dans la consistance des parties. On sent là une résisnes mollasse causée par la présence des fongosités. Il existela plupart du Lemps des ganglions dans l'aisselle; si on joint à ces différents symptômes l'analyse des antècédents héréditaires et personnels {voy. Interrogatoire du malade, p. 3), on arrive à faire aisément le diagnosti L'hydartrhose idiopathique de l'articulation scapulo-humérale ne pourrapas être confondue avec la scapulalgie. Son indolence, sa flucluation des plus nelles el son exvessive rareté, puisqu'on compte les observations, permeltrant de la distinguer de toutes les arthrites de l'épaule. L'arthrite blennorrhagique, comme nous venons de le dire, a unesymplomatologie particulié mi quand on arrive près d'un malade chez lequel la pi de aigué est passée el Qui répond mal aux questions qu'on lui pose, on peut ètre uminstant embarrassé : la Lendance à l'ankylose, l'absence de fongosilés, la marche de l'affecLion viendront bientôt lever les doutes et on trouvera presque toujours dans les organes pénilourinaires, l'écoulement qui fxera le diagnostic. Liarthrile rhumatismale chronique sera aussi facilement dhifférenciée ; car l'articulation reprend vile sa forme et il ne reste plus que quelques douleurs et un peu de raideur artiaire qui disparaissent par un traitement approprié. L'arthrite syphilitique est tellement rare à l'épaule qu'il vst inutile d'insister sur ses caractères qui sont ceux que nous rotrouverons duns l'étude des autres articulations. C'est du reste unéarthrile de voisinage el qui se décéle en recherchanb le chancre ou les accidents syphilitiques dans le é du malade.

L'anthrile sèche ou déformante est assez fréquente à l'artieu- Tation-scapulo-humérale. Elle est reconnaissable aux ora- Muementsiqui se produisent dans l'article malade et qu'on retrouve dans les Autres jointures. Elle a du reste une marcheparliculière procédant par poussées pendant lesquelles iscproduit un épanchement articulaire el une augmentation de volume, symplômes qui cessent sous l'influence du trailementot qui laissent à leur suile une articulation plus ou moins déforméc.

DIAGNOSTIC DE LA SCAPOLALGIE

54 DE L'ÉVAULE

Mais il éstune forme d'ostéc-arthrile tubercule paule qu'on sépare de la seapulalgie ordinaire eb on a donné le nom de carie sèche de l'épaule, ne ainsi dire spéciale à cette articulation et qu'ils pus confondre avec l'arthrite sèche:

Comme elle, elle se manifeste par des douleurs, pardelx gêne fonctionnelle, par des craquements; mais, le dit l'un de nous! dans un récent travail, # qui se passe dans la carie sèche, où l'atrophie del scapulo-humérale est des plus frappantes, dans l'urtlirite sèche, la région articulaire est souvent augmentée/it volume, les tissus péri-articulaires sont empätés, 11y ae productions anormales dures, des ccchondroses sui aux os el qu'on peut reconnaitre facilement 4 triversier parties molles épaissies; de plus, la marche n'est-pasin mème, il y a souvent au début de l'arthrite sèche; dipeon flement qui accompagne la douleur, plus tard) les poussées aiguës, les épanchements de article mème nesonb rares non plus; on n'observe jamais de pareils fuite dantis carie sèche, enfin et surtout l'arthrite séclie ou délérnanté n'est qu'une manifestation du rhumalisme osseux che nique dont on trouve d'autres traces AUX EEnOuX ue hanches, aux doigts, où la lésion est souvent plusavancte ule.

rie sèche 8e voit surtout à la période de crosse olescence et peut s'accomi er de L leuses soit externes, soît viscérales, qui vitre roborer le diagnostic.

erons que pour mémoire l'arthrite tahetiquete ours facile à reconnaitre à son indolenesenns 3 sure des surfaces articulaires, sp remuer le membre supérieur comme ui bras de pole, le, On a de plus les signes du Labes quinne permettent

re se présenter: où bien la su ne extérieur, où ilexis'e ‘a des fistules:

DIAGNOSTIC DE LA SCAPULALGIE

Quand le pus n'a pas perforé la penu, on ne peut que soupçonner sa présence par l'état général du malade, la marche de ln lésion et les symptomes que l'examen révele, 1 faudra done le rechercher et, à cel effet, palper avec soin les sièges de prédilection des abcès qui ont eu leur point de départ dans l'articulation, mais qui en ont maintenant franchi les limites. 11 faudra donc explorer minutieusement la région interne et antérieure du bras au niveau de la coulisse bicipilale, Le pus né dans l'article obéit aux lois de la pesanteur et s'engage facilement dans le prolongement bicipital de la séreuse, à l'extrémité inférieure duquel il vient faire saillie. L'attention du clinicien devra Btre aussi portée du côté de la paroi postérieure de l'ai selle, M existe la un prolongement de la séreuse articulaire qui suit le lendon du sous-scapulaire et le pus par cette voie peut arriver à La régi xillaire postérieure el mème dans des cas rares soulever l'omoplale. On peut encore rencontrer des abcès partis de l'a ati at faire saillie dans les fosses sus et sous-épineuses ; il se: ubile dé palper ces régions.

A ce moment l'attitude du bras a changé, au lieu d'être dans l'abduetion, et la rotation en dehors, il se place dans Pidduetion, se rapproche fortement du Lronc contre lequel ibest acvolé et duquel il est assez difficile de le détacher: Cechangement de position tient d'un coté à l'atrophie delloïidienne qui met ce muscle dans l'impossibilité de lutter conbre les adducleurs (grand pectoral, grand rond, grand dorsal) et quelquefois aussi au changement de forme et à Pusure des surfaces articulaires.

Quand on a découvert un abcés péri-artieulaire commu miquant avec l'articulation, qui elle-même a reconnue malade, le diagnostic s'impose et il est encore plus facile, ras à première vue on découvre des trajets fistuleux el

on reconnait la communication de ces trajets avec l'inlà ieur de l'articulation. À cot effet l'exploration au stylet est indispensable, n ; vin que le stylet per mel encore d'acqué € notions.

1 o'y a qu'une affection € ail être confondue avec la scapulalgie suppur l'ostéomyélite de l'extrémité Mipérieute de L'humérus, Celle-ci est pourtant relativement rare cha sa période aiguë elle a des symptômes d'acxiké

as

La région de l'aisselle est constituée par la jônction du membes supérieur avec Le thorax : aussi, a su forme est exIrémEmentraras ble et dépend beaucoup de la postüon qu'occupe le bras, rolatires ment aux parois thoraciques (Richet) « La région axillaire affecte, lorsque le bras pend le long du corps. dans 5 posiite ôrdinaire, la forme d'un pli profond antéro-postériear, id de bras lout à fait relevé est devenu parallèle à l'axe vertical du cpe, elle prend alors l'apparence d'ane gouttière verticaie que Jnmilent, le faisceau coraco-biceps et le-grand-pectoral en avant, le et le grand rond en arrière; c’est la gouttière deWarièe ire, » (Poirier) Lorsque le bras est modérément 6carté lt oit se constituer le creux arillaire, sorte de ‘dépression

Quadran, re, ayant quatre parois, un Sommet, une Hnise x parois limitaient le pli arillaire, Vinlerné, formée parles quatre pren s côtes et les espaces intorcostaux cornes pondnsisn l'externe, formée par la fuce interne de ln région scapiiobumes rale : l'abduction du bras en fait apparalire deux autres lune térieure, formée par le grand pectoral qui se tend'peu Apr arte lo bras du trone, l'autre postérioure, Æoneli grand dorsal et le grand rond. Le sommet m'est'aute re, limité eu bas par la première côte, nine par la clavic: 1 dehors par l'apophyse coracoïde; il donne pe sage aux vaisseaux et nerfs qui, venant du cou, Hruvérsontinte selle pour se rendre au bras, et correspond, assez exactement At

milieu de

Quant à la lle est constituée par une peau fine reconivene

de poils; € - vers le sommet, par suite dé l'insertion de l'aisselle à sa face profonde, ient utiles à rappeler. La présence

a partie supérieure du gril ihoracique; "mes Vouverture de cerans ets dis fi poitrine

ANATOMIE CLINIQUE. — BXPLORATION 589

dans l'aisselle, et la propagation des inflammations de l'aisselle, à la plèvre et au poumon. En ce qui touche la paroi externe du creux axillaire, il est bon de rappeler que, dans un espace compris, d'une part entre le tendon du muscle sous-scapulaire et le bord supérieur du muscle grand rond : de l'autre entre la longue portion du biceps en avant, le faisceau coraco-biceps en arrière, la capsule articulaire répond dirertement au tissu cellulo-graisseux du creux axillaire, et qu'il est dès lors possible, le bras étant dans l'abduction, d'explorer la tête humérale, de reconnaitre la fluctuation qui révèle les épanchements abondants de l'articulation de l'épaule.

La peau de l'aisselle contient, comme le reste du tégument externe. des glandes sébacées qui, quand elles s'enflamment, donnent lieu à de petits abcès dits tubériformes. N'oublions pas qu'à sa face profonde, mais non dans son épaisseur, faisant saillie dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, se trouvent de grosses glandes sudoripares. dites glandes axillaires par Robin, dont l'inflammation aiguë donne lieu à ce que l'on appelle, depuis Verneuil, l'hydrosadénite.

Le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, lâche, se continue sans ligne de démarcation, avec celui des régions voisines, d'où la diffusion habituelle du phlegmon superficiel de l'aisselle. Cette cavité est-elle fermée en bas par une aponévrose ? Oui, pour les uns, non. pour les autres ; cela importerait peu d'ailleurs, n'était la question des ganglions sous-cutanés de l’aisselle, sur laquelle nous nous expliquerons tout à l'heure.

Le creux axillaire est rempli d'un tissu cellulo-graisseux abondant qui se continue, avec celui du cou. par le canal axillaire, avec la couche celluleuse qui sépare le sous-scapulaire du grand dentelé, avec le tissu cellulaire qui tapisse la face profonde du grand pectoral ; c'est un tissu de remplissage qui, lorsqu'il a été enlevé par une dissection fine, laisse dans le creux axillaire, une véritable dentelle, constituée par les branches nerveuses, artérielles, qui viennent de l'artère axillaire et des cordons du plexus brachial, par les veines qui accompagnent les vaisseaux artériels. Nous n'y insisterons pas ; leur étude est du ressort de l'anatomie descriptive. Nous rappellerons la présence du gros paquet vasculo-nerveux (artère axillaire, cordons du plexus brachial, veine axillaire et son gros canal collatéral) qui traverse la cavité en diagonale, de telle sorte, qu'appliqué d'abord sur la paroi interne ou costale, il est dans le reste de son étendue, accolé à la paroi antérieure ou clavi-pectorale, se rapprochant de plus en plus de la paroi externe qu'il finit par atteindre et où l'artère peut être comprimée sur l'humérus. Ajoutons que, parmi les artères collatérales de l'axillaire, l'une, la scapulaire inférieure, est très volumineuse. ce qui fait qu'on a quelquefois cru, à la suite de sa blessure, à cause de l'abondance de l'hémorragie. à une plaie de l'artère axillaire.

Les affections les plus fréquentes de l'aisselle, sont celles qui por-

tent sur les nombreux ganglions lymphaliques qu’elle renferme. Aussi, nous semble-t-il nécessaire de dire quelques mots de leur topographie et des vaisseaux lymphatiques qu'ils reçoivent.

On a beaucoup discuté pour savoir s'il y avait, dans l'aisselle, des ganglions lymphatiques superficiels, c'est-à-dire situés sous la peau, au-dessous de l’aponévrose qui, d'après la plupart des auteurs, ferme en bas, la cavité axillaire. Or, pour quelques-uns, cette apunévrose n'existe pas et la question n'a plus de raison d'êtr posée. Ce qu'il faut retenir, sans prendre parti pour l'une ou l'autre opinion, c’est que, dans chacun des groupes de ganglions axillaires que nous allons étudier, il en est qui sont très rapprochés de la face profonde de la peau, landis que les autres sant situés beaucoup plus haut.

D'une façon générale, c'est sur la paroi inlerne de l'aisselle qu'il faut chercher les ganglions lymphatiques.

Cependant il en existe trois groupes.

L'un est externe ou brachial, il suit, sur la paroi externe ou brechiale, la direction des vaisseaux axillaires: deux ou trois ganglions de ce groupe sont très rapprochés de la peau de la base de l’aisselle, et reçoivent les lymphatiques superficiels du membre supérieur ; trois ou quatre autres ganglions, appartenant au mème groupe, occupent la gaine des vaisseaux axillaires.

Sur la paroi interne de l'aisselle se trouvent deux groupes ganglionnaires : l’un antérieur ou pectoral (groure antéro-interne) qui occupe l'angle antéro-interne de la pyramide asillaire el qui « compose de glandes, dont les unes petiles et superficielles, sont situées sous la peau qui recouvre le bord inférieur du grand pectoral. tandis que les autres, plus profondes, sont accolées pour la plupart, aux branches des vaisseaux mammaires exlernes. Ces ganglions reçoivent les lymphatiques de la région mammaire.

Le second groupe de la paroi iuterne (groupe posléro-inlerner, occupe l'angle postéro-interne du creux axillaire, certains des gaoglions qui le composent sont voisins de la peau. Les autres son! appendus aux branches de l'artère scapulaire inférieure et sont situés, par conséquent, le long du bord axillaire de l'omoplate. Dans ce groupe, se rendent les lymphatiques des régions scape laire, lombaire, thoracique externe et postérieure, de la nuque. Ces ganglions, ainsi que l'a fait remarquer Kuster, sont comme ceui du groupe antéro-interne, souvent intéressés dans les dégénéres cences malignes de la mamelle; cela s'explique par les recherche: de Sorgius, confirmées par Rieffel, recherches qui leur ont mont qu'il existe de nombreux vaisseaux lymphatiques anastomotiques entre les ganglions du groupe antéro-interne et ceux du groupe postéro-interne.

On voit, d'après ces détails anatomiques, où on devra surtoul porter les recherches, dans l'aisselle, selon qu'il s'agit d’aflections

ANATÔMIE CLINIQUE. — EXPLORATION vor

du membre supérieur, de la mamelle, des régions scapulaire, Jonnbare, Uhoracique, de la nuque: moi qu'il en soit, c'est surtout, nous de répélons, la paroi interne qu'il faut explorer dans toux les cas et en ier dieu, car les faits cliniques font quelquefois mentir Les recherches analomiques les plus précises.

Comment doiton s'y prendre pour explorer l'aisselle? — Comme on peut, quand le bras ne peut être écarté du bronc; mais, loutes les fois qu'il peul ètre mis dans une certaine ahduction, le procédé le meilleur est celui que recommande le professeur Le Dentu.

Le chirurgien doit se placer devant le malade, le faire nsseoir sur une chaise el en faire autant lui-même; si le patient est au lit, le ehirurgien le fera asseoir sur le bord du matelas et se tiendra debout devant lui. Ces précautions prises, supposons qu'il s'agisse d'examiner l'aisselle gauche.

Le chirurgien prendra la main du côté malade, l'appuiera Aur son épaule droile (celle qui se trouve du mème côté que Vaisselle malade) et dira à celui qu'il examine, de la mainlenirdans cette position. Le bras se trouve alors dans une abduction suffisante, sans que les parois et la base soient lendues, ëk il est alors facile de palper la cavilé ot ses limites. Bien entendu, l'exploration variera avec la lésion à Inquelle on eroit avoir affaire, d'aprés les signes antérieurement recueillis. S'il s'agit d'une luxation, d'une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, c'est à la puroi exlerne qu'on s'adressera Loul d'abord, c'est encore elle qu'onexplorera, quand on soupçonne un épanchement articulaire.

Quand on veut explorer la tète humérale, un mouvement d'bduetion plus étendu devient nécessaire ; la posilion précédente doit étre abandonnée. Un nide prendra le coude Préalablement fléchi à angle droit, le portera plus en dehors; sansuoule le chirurgien peut faire lui-mème eelte mañœus wre, mais il est préférable qu'il la fasse exécuter par un aubre, afin d'avoir les deux ns libres pour la palpation méthodique de la tête, des parois antérieure, postérieure et externe de l'aisselle.

Sibatagil dé la recherché de ganglions malades, la main devra rester sur l'épaule du chirurgien, qui tournera la

a affaire à une plaie, à une déchirure de l'artère axillaire. mais il n'est pas permis de l’affirmer absolument, car on connait des cas, rares il est vrai, où un anévrisme diffus a succédé à une plaie de l'artère scapulaire inférieure, et de plus la science renferme des exemples de persistance du pouls radial, à la suite des plaies de l'artère axillaire.

Dans quelques cas, l'apparition d’une gangrène, limitée le plus souvent à la main, à quelques doigts, envahissant plus rarement le membre supérieur tout entier, viendra lever les doutes qu'on aurait pu conserver sur la blessure de l'artère axillaire.

Est-ce la veine axillaire qui est blessée? — S'il y a plaie tégumentaire, la couleur du sang, l’arrèt de l'hémorragie par le tamponnement, nous indiquent qu'un gros vaisseau veineux a été touché. Si la peau est intacte, l'examen ayant démontré que la circulation artérielle se fait bien, l’apparition brusque d'une tumeur volumineuse dans l'aisselle. tumeur dépourvue d'expansion et de souffle, doit encore faire penser à une plaie d’un gros tronc veineux. Si on se rappelle que les plaies superficielles de l'aisselle, c'est-à-dire celles qui n'atteignent pas le paquet vasculo-nerveux, s'accompagnent quelquefois d’un thrombus considérable, on voit que le seul diagnostic qui puisse ètre porté, est celui d'hémorragie veineuse; ce diagnostic est confirmé, dans les jours suivants, par la résorption assez rapide de l'épanchement sanguin. En résumé, en présence des symptômes que nous venons d'étudier, le diagnostic qui sera porté est celui d'épanchement sanguin, provenant d'une grosse veine de l’aisselle et on devra, tout naturellement, penser à la veine axillaire, mais il n’y a pas de signe pathognomonique qui permette d’affirmer que ce vaisseau a été intéressé. Il nous semble, toutefois, que la rapidité de la formation de l'épaochement, son volume, le développement du réseau veineux sous-cutané, doivent être pris en sérieuse considération, pour porter le diagnostic de plaie de la veine axillaire. Si on songe encore à la facilité avec laquelle s’arrètent les hémorragies veineuses provenant de vaisseaux, mème asser volumineux, surtout quand le sang s'écoule dans un tiseu qui en favorise la coagulation, ce qui est le cas pour l'ai selle, on sera porté à incriminer une blessure de la grosse

veine axillaire, beaucoup plutôt qu'une lésion d’un autre canal à sang noir.

Nous ne signalons que pour mémoire, les plaies simultanées de la veine et de l'artère axillaire, qui donnent lieu à la formation d’un anévrisme artério-veineux. Le fait est très rare.

Les lésions traumatiques de l’aisselle, qu'elles soient ouvertes ou fermées, peuvent atteindre les nerfs du plezus brachial ou leurs branches collatérales, soit isolément, soit simultanément avec les vaisseaux sanguins. Aussi devrat-on toujours examiner avec soin ce qui se passe du côté du territoire des cordons nerveux qui sont contenus dans la cavité axillaire. On interrogera successivement les nerfs : radial, médian, cubital, musculo-cutané, brachial cutané interne; on recherchera les signes de la paralysie du deltoïde, du trapèze, du grand dentelé, des muscles rotateurs de l'humérus; cette dernière, comme la paralysie du grand dentelé, est souvent associée à la paralysie du deltoide.

On n'oubliera pas que certaines paralysies du plexus brachial offrent un type particulier; ce sont des paralysies radiculaires, surtout observées à la [suite de contusions du plexus brachial, et nous renvoyons pour ce qui a trail à Jeur symptomatologie, à ce que nous avons écrit au sujet des contusions du creux sus-claviculaire.

Ici encore, comme dans les contusions du moignon de l'épaule il faut penser aux paralysies hystériques qui se montrent dans les premières heures ou dans les premiers jours qui suivent l'accident. « La perte de la sensibilité est complète et la sphère sur laquelle porte l’anesthésie ne répond pas à la distribution connue d'un nerf sensitif; elle se limite à la racine du membre par un cercle perpendiculaire à sa direction et qui défie toute régularité anatomique : la distribution de la paralysie motrice n’est pas non plus en rapport avec les connaissances anatomiques. Ainsi dans une observation de Troisier!, les mouvements des doigts seuls étaient conservés, ce qui n’aurait pu se comprendre, en supposant une lésion de tel ou tel nerf moteur du membre supérieur. Ajoutons encore que, chez les malades atteints d'hystérie traumatique, on retrouve lous les autres stig-

1 Troisier. Soc. méd. des Hôpitauz de Paris (séance du 25 mars 1885).

598 DE L'AISSBLLE

nite ayant précédé le phlegmon, il faut penser alors, surtout si on se trouve en présence d’un individu jeune, à une collection purulente venue des os voisins, symptomatique d'une ostéomyélite de l'extrémité supérieure de l'humérus le plus souvent, parfois des côtes ou de la clavicule.

Dans l'adéno-phlegmon de l’aisselle, tel que nous venons de l'étudier, les symptômes généraux (fièvre, état saburral) existent et sont assez intenses; dans une autre forme, ils prennent le pas sur les symptômes locaux, se montrant dés le début du mal; c’est ce qu'on observe, en particulier, chez les anatomistes et les médecins, à la suite des plaies de la main. Vingt-quatre ou quarante-huit heures après une piqüre anatomique, ou faite pendant le cours d'une opération :septique, alors qu'on n’a rien remarqué d'anormal du côté de la plaie, ni sur le trajet des lymphatiques, éclate tout à coup un frisson violent; bientôt l'aisselle devient douloureuse, tous les ganglions et le tissu cellulaire environnant s'enflamment simultanément, et l’on voit se produire une tuméfaction considérable. Mais, quelles que soient la tuméfaction locale et la violence de la douleur, l'état général est toujours dominant; en effet, la fièvre est constante, le délire et surtout le délire nocturne est habituel, et il existe en mème temps, un état de prostration et d'adynamie qu'on ne peut comparer qu’à celui de certaines affections typhoïdes. Enfin (autre caractère important) l’évolution de la phlegmssie est rapide dans cette forme grave, et au bout de cinq ou six jours, il est de règle que le pus soit déjà collecté en abondance.

Lorsqu'une vaste collection purulente s’est développée dans l'aisselle, elle peut fuser, du côté du cou, sous l'omoplate, sous le petit pectoral. Mais on observe aussi, quelquefois, ‘un phlegmon primitif profond de la paroi antérieure de l'aisselle situé sous le petit pectoral, et il faut savoir en faire le diagnostic; le professeur Tillaux a bien étudié les signes qui le caractérisent.

Dans le phlegmon profond de la paroi antérieure, le creux de l’aisselle est relativement libre, la paroi antérieure est soulevée en masse, le creux sous-claviculaire n'existe plus le gonflement s'étend au cou; le pus, quand il est formé, à une tendance à se diriger de ce côté, en passant au-dessous de la clavicule; le membre supérieur est quelquefois œdé-