AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE L'AISSELLE

matié, par compression et peut-être par thrombose de la veine axillaire. Il y a de la dyspnée et des phénomènes généraux graves. Pour percevoir la fluctuation, il faut placer les doigts d'une main, dans l’aisselle, derrière la paroi antérieure.de cette cavité, aussi près que possible de la paroi interne; la pulpe des doigts est tournée en avant; on applique alors la pulpe des doigts de l’autre main, sur le grand pectoral, au-dessous de la clavicule, et on déprime ce muscle, de façon à refouler le pus, déjà collecté, vers les doigts axillaires qui recevront son impulsion. Il faut autant que possible, agir parallèlement aux fibres musculaires.

Est-il possible de distinguer de ce phlegmon profond de la paroi antérieure de l’aisselle, le phlegmon interpectoral, c'està-dire celui qui se développe dans le tissu cellulaire séparant le muscle grand pectoral, du petit pectoral? Voici les signes que donne Tillaux : il y a dans le phlegmon interpectoral, disparition du sillon qui sépare le grand pectoral du deltoïde; ce sillon est conservé dans le phlegmon profond ; le bord inférieur de la paroi antérieure de l'aisselle est gonflé dans le phlegmon intermusculaire; il est à peine modifié dans le phlegmon qui siège sous le petit pectoral; dans ce dernier, l'aisselle est intéressée quoique à un faible degré, elle ne l'est pas dans le phlegmon interpectoral; dans le phlegmon profond on ne peut, en cherchant à refouler le pus par l'aisselle, faire bomber en avant le grand pectoral; cette manœuvre amène le soulèvement de ce muscle dans le phlegmon interpectoral. Dans le phlegmon profond, le pus tend à envahir le cou, dans le phlegmon intermusculaire, il fait saillie, soit au niveau du bord inférieur de l’aisselle, soit dans le sillon pectoro-deltoïdien.

Le phlegmon profond de la paroi antérieure de l’aisselle s'accompagne, assez souvent, de pleurésie purulente et peut mème s'ouvrir dans la plèvre.

Dans toutes les inflammations étendues de l’aisselle, il est de règle de surveiller ce qui se passe du côté de la poitrine.

Affections chroniques. — A l'aissellecomme dans toutesles régions intermédiaires entre le tronc et les parties du corps qui s’y attachent, on ne rencontre guère que des tumeurs el c’est leur diagnostic que nous allons étudier.

A la région axillaire, comme au cou, comme au pli de l'aineil n'existe que deux classes importantes de tumeurs : des tumeurs liquides et des tumeurs solides. On a bien signalé des tumeurs à contenu gazeux formé par de l'emphysème sous cutané ou par une hernie du poumon; mais ce sont là des complications de traumatismes et ces lésions ne peuvent ètre rangées dans l'étude des tumeurs à proprement parler.

Quand le clinicien se trouve donc en présence d'une tumefaction de l’aisselle ne présentant aucun des caractères de l'inflammation, il doit d’abord rechercher la fluctuation et deux cas se présentent : la tumeur est fluctuante, c'est-adire liquide, ou ne présente pas les caractères de la fluctuation et elle est solide, premier point du diagnostic à établir

Le tumeur est liquide. — Elle peut s'être développée soit aux dépens des vaisseaux ou bien ètre kystique. Dans le premier cas, on a affaire à une tumeur sanguine ; celle-ci se reconnaîtra à ce caractère primordial qu'elle est réductihle presque complètement; on pourrait mème dire en totalite On cite bien quelques rares observations de kystes synoviaux de la longue portion du biceps qui présentaient une certaine réductibilité ; mais cette réductibilité est à peine sensible et ne peut se comparer à celle d'une tumeur érectile ou d’un anévrisme.

4° La tumeur est fluctuante et réductible; on se trouve en présence de l'une des deux affections suivantes :

La tumeur érectile qui se reconnaitra dans l’aisselle aux signes qu'elle présente ailleurs, qui sont : turgescence pendant l'effort, disposition variqueuse des veines superficielles, coloration rouge de la tuméfaction, diminution de volume quand on interrompt la circulation entre la tumeur et périphéri

L'anévrisme de l'artère azillaire qui se diagnostiquera «à ses caractères fondamentaux : battements isochrones avec ceux du pouls, phénomène de l'expansion, bruit de souffle à l'auscultation, auxquels il faut ajouter une modificativa dans les pulsations de l'artère radiale.

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il ne se laisse pas traverser par les rayons lumineux. Enfin la présence simultanée de tumeurs semblables dans la région cervicale peut corroborer le diagnostic qui sera tranché d'une façon définitive par une ponction dans le cas où il y aurait le moindre doute.

La tumeur est solide. — Elle peut s'être développée aux dépens d'un des éléments quelconques de l'aisselle; mais. parmi ceux-ci, ce sont les ganglions lymphatiques qui sont le plus souvent affectés.

Chez la femme, c'est l’adénopathie cancéreuse qui est de beaucoup la plus fréquente, et elle est toujours sous la dépendance d’un cancer du sein.

Chez l’homme, l'adénopathie cancéreuse de l'aisselle est tellement rare qu'on peut dire qu'elle est négligeable au point de vue du diagnostic.

On reconnaïîtra cette adénopathie cancéreuse secondaire à ses caractères de dureté, d'adhérences, d'augmentation progressive de volume et à ses tendances à l'ulcération par envahissement de la peau. De plus, on trouvera toujours un noyau dans le sein ou une cicatrice montrant les traces d’une intervention plus ou moins ancienne. D'où la conclu sion qu'il ne faudra jamais omettre d'explorer la région mammaire.

On écartera aussi l’adénopathie syphilitique en se souvenant que la vérole ne se manifeste pour ainsi dire jamais dans l'aisselle et que, si on avait des doutes, l’histoire du malade. les manifestations cutanées, muqueuses ou viscérales qu'il a pu présenter, mettraient de suite sur la voie ainsi que les caractères de la pléiade ganglionnaire syphilitique du ph de l’aine facilement reconnaissable à sa consistance, au petit volume, à la forme en chapelet des ganglions atteints.

Restent l'adénite tuberculeuse et le lymphadénome qui au début se présentent avec les mèmes caractères quand l'érolution de la tumeur est lente. Nous rappellerons ici ce que nous avons dit à propos du cou avec cette différence toutefois que l'adénite tuberculeuse n’a pas à l’aisselle la mème fréquence qu'au cou et que le ymphadénome au contraire ÿ serait relativement plus fréquent, du moins dans la première phase d'évolution de ces tumeurs, car au bout de quelque temps la chaîne ganglionnaire ininterrompue, qui va de

l'aisselle au cou, se prend en son entier et l'on trouve les mèmes lésions envahissant soit la région cervicale, soit la région axillaire, suivant que la maladie a débuté dans l’une ou dans l’autre. ;

Le lymphadénome se reconnaitra à sa consistance plus égale, semblable à celle du parenchyme rénal; l’adénite tuberculeuse a sa consistance inégale et a ses points durs et ramollis. L'adénite tuberculeuse suppure, le lymphadénome jamais ; une fistule ou une cicatrice permettent donc d’affirmer l’adénite bacillaire.

De plus, le lymphadénome a un volume qui devient rapidement considérable et il ne se manifeste pas seulement d'un côté; mais souvent encore dans l’aisselle du côté opposé, aux régions cervicales et dans les plisde l'aine. Enfin l'état général du malade est particulier; ilse sent faible, a un teint pâle caractéristique, ce qui coïncide avec l'augmentation des leucocytes dans le sang; la rate, qui devra toujours ètre examinée, est quelquefois hypertrophiée ainsi que les amygdales et quelquefois même le corps thyroïde.

Si la tumeur évolue rapidement et prend en quelques mois un développement considérable, le diagnostic n'est plus hésitant, c'est en présence d'un lymphadénome qu'on se trouve, lymphadénome qui peut se transformer en lymphosarcome facile à reconnaître aux saillies volumineuses que le néoplasme fait dans l’aisselle, au réseau veineux qui sillonne la peau à sa surface et aux ulcérations qui vont bientôt se produire, donnant lieu à des hémorragies répétées et quelquefois très abondantes.

Tels sont les caractères différentiels des tumeurs solides nées aux dépens des ganglions; mais les autres parties anatomiques sont aussi susceptibles de donner lieu à des néoplasies. La peau peut présenter des kystes sébacés faciles à reconnaitre. Le tissu cellulaire de l’aisselle peut donner naissance à des lipomes qui, par leur mollesse, peuvent en imposer pour une tumeur liquide. On les diagnostiquera grâce à leurs caractères de lobulation, à leurs limites souvent incertaines et mal définies, à leur mollesse particulière, et on se rappellera que, chez la femme, leur point de départ est parfois dans le sein et qu'ils n'envahissent l'aisselle que secondairement.

Les nerfs de la région axillaire peuvent ainsi donner nais-

sance, quoique rarement, à des nérromes. Ils ont là les mèmes caractères qu'ailleurs: se trouvant sur le trajet d’un nerf, ayant une forme en général oblongue, dans l'axe du cordon nerveux, jouissant d'une certaine mobilité et déterminant dans le membre supérieur des troubles de sensibilité et de motilité. Enfin souvent, quand on constate un névrome dans l'aisselle, il en existe d’autres sur les nerts du bras et de l’avant-bras. Cette multiplicité de tumeurs semblables servira à éclairer le diagnostic.

Enfin les tumeurs du squelette présentent des caractères particuliers. Prenant leur point de départ sur un plan résistant, elles déterminent de très bonne heure de la compression du cordon vasculo-nerveux, compression qui & manifeste soit par des troubles de la sensibilité, soit par deparalysies, par de l'ædème du membre supérieur ou demodifications du pouls.

Si le malade accuse une ou plusieurs de ces modalitesymptomatiques que rien ne puisse expliquer du côté du membre supérieur, il faudra porter son examen du côté de la région axillaire et on pourra y trouver, par le palper, appartenant au squelette, une tuméfaction dont le volume n’a pas encore altéré la forme des parties.

On aura affaire soit à une exostose de croissance qu'on diagnostiquera grâce à l’ge du sujet et à sa forme plus ou moins pointue ; soit à une exostose syphilitique sur la voi de laquelle on sera mis par les anamnestiques. On cherchera par une palpation attentive à quelle partie du squelette cette exostose appartient (extrémité supérieure de l'humérus, bec coracoïdien ou bord externe de l'om plate).

L'ostéosarcome de l'extrémité supérieure de l’humérus donne lieu aussi à des compressions; mais, comme noul'avons dit plus haut, il n'arrive dans l'aisselle que lorsqu'il a envahi les régions antérieure ou externe de l'épaule, eu déformant ces parlies.

La marche rapide de l'affection, la consistance de ls tumeur qui au début est dure, l'Age du sujet plutôt jeune. el les caractères de vascularisation que nous avons énuméreplus haut, permettront de faire le diagnostic.

On comprend que toutes les tumeurs de l’aisselle suieui susceptibles de déterminer à un moment donné de leur évolu-