INTERROGATOIRE DU MALADE

Les premiéresdilesencore intoxications industrielles peuvent avoir une-certaine importance dans le diagnostic des affections chirurgicales. C'est ainsi que dans la nécrose des maxillaires, on devra toujours s'enquérir de la profession de l'individu, rechercher s’il ne manie pas le phosphore; on sait en éffet que les ouvriers qui travaillent à la fabrication des allumettes sont souvent atteints de nécrose phosphorée. On peut rapprocher de ces intoxications les professions dans lesquelles le sujet peut ètre inoculé; on sait que les mégis- : siers, bouchers ct le personnel des abattoirs sont exposés à la pustule maligne.

Les intoxications volontaires comprennent : l'abus du tabac, l’éthéromanie, la morphinomanie et l'alcoolisme. En laissant de côté les angioleucites, phlegmons ou abcès causés par les piqûres de seringues qui servent à faire les injections de morphine, l'alcoolisme seul doit attirer l'attention du chirurgien, à cause de sa fréquence et de l'importance qu’il donne à des lésions même légères. Aussi devra-t-on chercher à se rendre compte de la quantité d'alcool bu par le malade et des désordres. développés du côté de son intelligence. On lui demandera s'il a des cauchemars, des hallucinations; el on recherchera si les mains dans l'extension présentent du tremblement.

Le traitement comme signe commémoratif peut avoir une certaine importance. C'est ainsi qu'on tiendra toujours compte d'une médication spécifique antérieurement appliquée, des renseignements donnés par le malade sur le résultat d’une ponction faite précédemment et il faudra avoir toujours bien soin de s'enquérir de la coloration du liquide recueilli et de sa quantité.On pourra ainsi, par exemple, dignostiquer une hydrocèle mème à défaut de transparence de la tumeur.

Antécédents héréditaires. — L'étude des antécédents héréditaires porte non seulement sur le père ct la mère, mais encore sur les frères et sœurs du sujet. Quand celui-ci est marié il sera même utile de l'interroger sur la santé de sa femme et de ses enfants. Nous retrouvons ici les diathèses que nous avons passées en revue plus haut, la tuberculose, la syphilis, le cancer et le rhumatisme.

On attache, avec juste raison, une grande importance à

1z DC DIAGNOSTIC EN CHIRURGIE

la présence d'une affection Lubereuleuse chez le pére ou In mère de l'individu qu'on examine. Aussi devra-t-on stenqué rir avec soin de l'age des parents, de l'état de leur santé présente, des affections qu'ils peuvent ouqu'ils ont pu avoir. Sila mort à frappé l'un deux on devra s'informer de sa cause, de la longueur de la maladie et de l'âge de la personne awjour même du décès.

On poursuivra son interrogaloire en s'informant di nom bre des sœurs et des frères morts ou vivants, des causes de leur mort et de la vigueur de leur constitution. On poussera même plus loin ses investigations en demandant aux personnes mariées des détails sur leurs enfants, On voit en effet des diathèses se manifester chez les Idesvendants avant de s'étre encore dévoilées chez le pére ou lu mére.

Pour la syphilis les renseignements sont moîns certains; Ï s'agit en effet d'accidents plus ou moîns soigneusement cachés par les parents elque La plupart du temps les enfants ignorent. [1 sera bon pourtant, nous le répétons, de savoir st la mére du sujet malade a fait de nombreuses fausses couches.

Le cancer el le rhumatisme ont surtoul un intérêt decurigsilé; on ne peul cependant nier l'influence Lrès évidemment héréditaire du cancer el son passage d'une généralion à une

, dans une mème famille. On devra donc tenir compte

uve dur rmment Lébes les asce béants ste l'enfant

ou de l'adulte qui en est alleint et on ue devra jamais man quer d'en faire d'observation soit qu'il s'agisse d'une difforlumeur ayant commencé

end : 1° l'examen de ln partie

lade; % l'examen des régions € peer x et l'exploru-

tion complète du tégument > J # l'examen des

principaux systèmes organiques. On doi y joindre dans les

Qus qui le réclament l'ane s divers produils de sécré- Lion ou d'excrélion du malade,

4° Examen de la partie maläde.

a) Méthode d'eramen. — On doit d'abord découvrir avec soin la partie à explorer, en enlevant le pansement qui la recouvre, ou en soulevant les vêtements ou le drap qui la cachent.

On aura soin, ensuite, de faire prendre au malade une situation qui expose bien la région au jour, tout en lui donnant une position qui soit la moins douloureuse possible. De cette façon on pourra tendre ou relächer les parties et faciliter les explorations.

Si le temps est froid, si la maladie est grave, on fera en sorte de garantir et au besoin de réchauffer avec des alèzes chaudes toutes les surfaces du corps, en ne laissant à découvert que celle qui porte la lésion ; toutesces manœuvres seront faites avec la plus grande douceur pour éviter la douleur.

Ceci fait, le chirurgien doit, par une première inspection, voir à quelle affection il a affaire, afin de choisir les moyens d'investigation qui s'y rapportent; et, au point de vue clinique, il faut diviser les lésions en traumatiques, organiques et congénitales. Elles sont loin de présenter les mèmes caractères et réclament chacune une méthode d'examen particulière.

Dans les traumatismes, il faudra se préoccuper de l'effet de la violence extérieure sur les tissus; s'enquérir de la nature de l'agent vulnérant; voir s'il y a une plaie, quelle estsa profondeur. son éfendue ; constater les hémorragies, la présence ou l'absence de lésions du squelette en recherchant la crépitation, la mobilité anormale, songer à l'attrition possible des organes profonds.

Dans les lésions organiques, la forme de la partie, sa tuméfaction. sa consistance intéresseront surtout le praticien; la sensibilité, le symptôme douleur auront une grande importance, ainsi que la température de la région malade.

Dans les affections congénitales, l'attitude, la déviation, la difformité séront surtout intéressantes et la vue jouera le rôle principal dans l'appréciation du degré de la déformation. C’est surtout dans ces maladies dues à un trouble du développement qu'il sera bon, quand on aura affaire à une région latérale du corps, de découvrir simultanément les deux côtés afin de les comparer entre eux.

Sens pe L’ouis. — Le sens de l'ouie n’a pas en chirurgie la valeur qu'il présente en médecine ; mais il permet à l'oreille du praticien de percevoir des bruits anormaux qui aident au diagnostic. Ces bruits anormaux sont de deux sortes : ou ils se produisent spontanément ou ils sont provoqués par la main du chirurgien.

Dans la première catégorie, il faut ranger le sifflement de l'air, qui indique la communication avec les voies aériennes; le cornage, qui montre un obstacle dans le larynx ou la trachée; le bruissement particulier qui annonce l'entrée de T'air dans les veines.

Les anévrismes soit artériels, soit artério-veineux donnent aussi lieu à des souffles spéciaux, sur lesquels nous ne devons pas nous appesanlir ici; mais qui permettent de s'arrêter à un diagnostic ferme. Il en est de mème des tumeurs cirsoïdes, de certains sarcomes télangiectasiques et de toutes les tumeurs où l'élément vasculaire a pris un développement considérable.

Pour percevoir ces bruits dans les tumeurs ou dans les vaisseaux, on peut se borner à appliquer l'oreille sur la partie malade avec la seule interposition d’une serviette ou d’une compresse; mais en général, on pratique cette auscultation particulière à l’aide du stéthoscope.

Signalons encore les bruits de clapotement, de drapeau, produits par les polypes du nez ou les corps étrangers de la trachée, ainsi que le bruit du cuir neuf qui indique l'inflammation, le dépoli d'une membrane séreuse.

Parmi les bruits anormaux provoqués par le chirurgien, nous citerons d'abord la crépitation obtenue dans une fracture par le frottement des deux fragments l’un sur l’autre. Ce bruit ne doit pas être recherché, le toucher en donnant, par les mêmes manœuvres des indications bien plus précises. Il en est de mème de la crépitation provoquée par la pression de la main, dans certains cas d'hemphysème.

La percussion permet aussi de limiter les zones de la matité et de les séparer des espaces qui résonnent. Cette percussion se pratique comme celle de la poitrine et trouve son application dans toutes les affections chirurgicales de l'abdomen.

Le clapotement ou bruit hydroaérique montre le mélange de gaz et de liquide dans la mème collection; on l'obtient

par lasuceussion dans l'hydropneumothorax; mais dans les abcés, dans les épanchements du périloine, on décéle la présence des gaz de la façon suivante, À l'aide de la main droite, dont les doigts sont fléchis, le chirurgien déprime brusquement la collection, y détermine un choc et perçoit. alors un bruit sonore produit par le mélange des gaz et du liquide,

C'est souvent à l'aide d'un instrument, d'un stylet où d'une sonde caunelée, par exemple, que le chirurgien détermine un bruit qui varié avee la nature du corps percuté, Le contact du stylet sur un séquestre donnée un son mat et sec, qui ne ressemble pas à celui provoqué par la peroussion d'une balle ou d'un autre corps étranger. Ce serait ici le moment de parler du résmnateur Trouvé qui, composé d'une sonnerie électrique et d'un stylet formé de deux pointes très minces, fait au contact d'une balle, entendre un son qui indique que ce corps étranger a fermé le cireuit el vos avertit, grâce au sens de l'ouïe, de la présence du projectile que le toucher ne révélait pas.

Enfin, citons le bruit déterminé par le choc d'un exploras

leur mélallique sur un calcul contenu dans la vessie, Comme on le voit, le sens de l'ouie ne-vient souvent que cotroborer les notions déjà aequises par le toucher; mais dans certaines circonslances comme dans les Lumeurs anëvisa par exemple, il est susceptible, à lui seul, de faire établir le dingnostie.

Tels sont les principaux bruits anormaux perçus par le chirurgien; mais on d nussi consulter le malade sur ses propres sensations audilivos et il pourra parfois indiquer certains bruils entendus par lui, tels que : le bruit de potfèlé dans les lures du ér4 de craquement dans la fracture des membres, de coupde fouet dans les ruplures lendineuses ou veincuses el jusqu'a ce coup de pistolet particulier sigonlé dans les anéveismes du sinus caverneux ét dé Ja Carolide inlerne el suivi d'un souflle constant qui empêche le malade de dormir.

Siys où roucen, — On peut dire, avec Bérard, quele sens du toucher est le sens chirurgical par excellence, et on ne saurait exposer avec trop de détails ln manière de le met Lre en usage, Dans la pratique, les mols de palpalion et de

toucher sont très souvent confondus ; pourtant le terme palpation serail plutôt réservé à l'application de la main à plat sur une région, tandis que le toucher se dirait de l'examen par les doigts seuls. La palpation, comme le toucher, peut se faire avec une ou deux mains; dans le second cas, elle est dite bimanuelle, elle peut ètre profonde ou superficielle, et elle rend compte de la forme, du volume, de l'état de la surface et du poids des parties examinées.

Le toucher permettra au chirurgien de recueillir des notions précises sur la consistance, la sensibilité, la température, les dimensions de la partie malade, sur l'existence de la crépitation, de la mobilité anormale, de battements ou de frottements.

Nous allons étudier en détail la manière de rechercher ces divers sypmptômes par le toucher et qui peuvent ètre considérés comme la base de tout diagnostic chirurgical. Nous y joindrons la technique de l'exploration à l'aide du stylet qui constilue un mode particulier du toucher.

Consistance. — Les tissus ont une consistance qui leur est propre, el dont on a facilement la notion à l'état normal; mais à l'état pathologique on voit s'y développer, soit des accumulations de liquide ou de gaz, soit des productions solides que le toucher permet de reconnaitre.

La présence des LiQuipes se manifeste de deux façons, soit par leur infiltration dans les mailles des tissus, soit par leur collection sur un point,

La présence d'un liquide infiltré dans les tissus se reconnait par quelques signes que l'on trouvera surlout manifestes dans l'&dème, caractérisé, comme on le sait, par l’infiltration de sérosité dans les mailles du tissu conjonctif.

Cette infiltration étant diffuse et n'étant pas limitée par une paroi distincte, le liquide ne présente aucune tension. Aussi l'œdème se reconnait-il à un empâtement, à une mollesse particulière de la région; de plus, il présente un caractère pathognomonique, c'est de conserver l'empreinte du doigt. Si donc à l'aide de la pulpe de l'index, on déprime doucement la surface à examiner, on refoule le liquide dans les mailles voisines, et on détermine une dépression (godet) qui garde la forme du doigt et qui ne se comblera que petit à petit. Celle manœuvre devra être pratiquée loutes les fois que l'aug-

mentation de volume, le nivallement des parties fon soupçonner ln-présence de l'adème.

L'existence d'une colféction liquide, qu'elle soit ‘constituée par du pus, de la sérosilé ou du sang (abeés, kyste, hônras tome, ete.), se diagnostiquera par La fuernation et, dans cer Laines conditions, par la rénitence.

IL importe d'étudier avec soin ces deux signes, donl le premier esl véritablement pathognomonique; car les cuis où Le chirurgien est appelé à les rechercher, se présentent très fréquemment

On donne le nom de ffuctuation à un mouvement doseillas Lion imprimé par certaines manœuvres à une colléelion, liquide, dans le but de rendre sa présence sensible: Ce phés nomène particulier peut étre produit par des procédés diffé. rents, à l'aide des deux mains ou avee une seule main: Le procédé le plus commun consiste à appliquer un où plus sieurs doiglsde la main gauche sur un des côtés de la tumé faction, Landis que la main droite se place à l'autre extré mité, Cette derniére exerce alors une pression graduellement ncerue et perpendiculaire à la surface de la peau, Cette pression délermine à son tour un refoulement du liquide qui vient soulever les doigts de la main gauche ebla sens Lion de fueluation esk ainsi perçue,

On comprend que ce phénomène est dû à l'incompressibi= lité du liquide qui transmet intégralement les pressions d'une main à l'autre.

Il séra Loujours bon de recommencer la manœuvreten renvoyant le liquide alternativement de la main gauche la main droite; on aura de cette façon des perceptions plus cérlaines ét plus nelles,

Dans les cas de collections superficielles la Auctuation: est fncile à seutir, il ne nest pas de même dans les collec- Lions profondes. Le liquide est alors s ré de la peau par dés plans aponévroliques el musculaires qui masquent£a Présence. 11 faudra, dans ces conditions, comprimer plus fortement la région à explorer, él cela sur une plus largo surface, avec la face palmaire des doigls déprimant préfons dément les tissus, Mais avant loul, ilest nécessaire de méls Le dans le relâchement aussi complet que possible les diffé rents plans qui séparent la main explorurice de Ia colleolion,

Il faut, pour que le phénomène de la fluctuation puisse se produire, que la partie à examiner repose sur un plan résistant, sans cela elle fuit devant la pression exercée par les doigts. Aussi, dans certaines régions mobiles, faudra-t-il faire fixer la tuméfaction par un aide ou la fixer d’une main tandis que de l’autre on déterminera et onsentira l’oscillation du liquide, en s'y prenant de la façon que nous indiquerons plus loin.

Tel est le procédé le plus communément employé pour faire naître la fluctuation. 11 s'adresse aux collections de petit et de moyen volume, à celles dans lesquelles le liquide a unc forte tension.

Dans les grandes poches purulentes comme les abcès par congestion, dans les épanchements qui occupent les cavités séreuses, comme le péritoine, par exemple, dans les grands kystes, comme ceux de l'ovaire, la plus grande quantité du liquide, sa moindre tension, permettent de reconnaître la fluctuation à l'aide d'une manœuvre différente.

Elle consiste à appliquer une main à plat sur l'un des côtés de la tumeur, tandis que l’autre main percute le côté opposé, et y donne une chiquenaude. I] se produit une ondulation dans le liquide, une sensation de flot très facile à percevoir, et qui ne s’oublie plus quand on l’a sentie une fois.

La fluctuation doit pouvoir être reconnue à l'aide d’une main. Quand on a affaire à des abcès situés au fond d'unc cavité naturelle comme le pharynx, le vagin, le rectum, ou bien lorsqu'il s’agit d’une collection trop petite pour que deux doigts puissent s’y appuyer à la fois, il faut que la mème extrémité digitale produise l'oscillation dans le liquide et la perçoive. Un choc brusque sera alors produit par le doigt explorateur : ce choc aura pour effet de repousser le liquide contre la paroi opposée, l'élasticité de celle-ci sera mise en Jeu et la sensibilité tactile percevra une sorte de reflux du liquide auquel on a donné le nom de choc en retour.

C'est de la mème marière qu'on percevra la fluctuation dans les poches assez vastes, mais incomplètement remplies; dans une hydrocèle à peine tendue par exemple, la main gauche cerne la tuméfaction, refoule le liquide en un point et la main droite, seule disponible produit le phénomène du choc en retour. Nous dirons plus loin qu'il en est de mème à la région mammaire.

Nous devons maintenant signaler cette erreur qui consisteà prendre pour une collection liquide ce qui ne l'est réellement pas, grâce à la fausse fluetuation. Pour se mettre en garde contre cette fausse sensation, il faut savoir que certainesrégions, certains organes paraissent être fluctuants à l'état normal. Ce sont principalement les masses muscuaires qui peuvent en imposer et surtout la partie moyenne de la cuisse, la masse commune des muscles spinaux, la région fessière : c'est encore la pulpe des doigls et celle des orteils. Aussi faudra-t-il avoir loujours soin, dans Les cas douteux, de chercher la fluetuation, les mains placées tan Lt dans le sens transversal ou horizontal, tantôt dans le sens vertical ou dans l'axe du corps. En changeant ainsi la direction des mouvements imprimés, on s'aperçoit que l'ondülation communiquée et perçue dans un sens, ne l'est pas dans l'autre, et que l'erreur tenait à la nature même des tissus comprimés.

I faut savoir de plus que certaines productions néoplasiques simulent absolument des collections liquides, telles sont les Ifpomes, les myxomes, les fibromes adémateux, les Lumeurs encéphaloides du sein et du testicule el même certaines fongosités articulaires ou des gaines lendineuses. Dans ces cas, l'erreur sera souvent presqu'impossible à éviter, el pourlant la sensation perçue cst Loujours assez vague pour qu'un chirurgien un peu expérimenté fasse la plupart du temps des réserves,

Une autre erreur qu'il faut signaler, est celle qui consiste ne pas Lrouver de fluctualion là où il existe copendant une colleclion liquide. Cela tient à ce que le phénomène de la fluetualion est impossible à produire, soil à cause de l'épaisseur des parlies, soit à cause de la tension de la poche. L'élaslicité de celte dernière a en effet une limite et celle-ci atteinte, liquide et paroi ne forment plus qu'un seul loulcomparable à une tumeur solide et impossible à dépeimer, Un rencontre ces deux conditions réunies dans cer- Lains kystes, les kystes synoviaux, par exemple, et dans cerlaines hydrocéles anciennes

La rénitence, qui accompagne souvent la fluctuation, consiste dans une sensation particulière d'élasticité qu'il est assez difficile de décrire et que l'on rencontre en palpant corlaines Lumeurs liquides à parois épaisses ou très for-

EXAMES CLINIQUE El

tlément dislendues comme certains kystes, certaines hydrocèles, ele. pi

Pour percevoir la rénitence, on enveloppera d'une main la lumeur, Landis qu'avec un où plusieurs doigla de l'autre main, on exercera une série de pressions suivies de relàchement, sur divers points de la tumeur, comme si l'on voulait enfoncer sa paroi.

Dans cette manœuvre, le ou les doigts qui dépriment la lumeur éprouvent d'abord la sensation d'une résistance élastique, bientôt vaincue sous l'effort de la pression; puis, tu moment où celle-ci cesse, ils sont lentement repoussés par ln paroi et le liquide qui reprennent leur place.

La main qui enveloppe la tumeur ressent également, mais à un moindre degré, les alternalives d'expansion et de retrait, en rapport avec la compression el la décompression du liquide.

On peut se faire une idée assez nette de la rénilence, en exécutant la manœuvre que nous venons d'indiquer sur une vessie de caoutchouc remplie de liquide.

La présence des az infiltrés dans les tissus et plus partieuliérement dans le tissu cellulaire modifie Ia consistance detwrégion. Une pression légère sur la Luméfuclion donne tue sensation pdteuse en même Lemps qu'elle détermine une

tation dur lnquelle nous reviendrons Loul à l'heure.

les méoformations soLibes sont aussi analysées par létoucher et Hranchent par leur consistance particulière, Hvoc les parties voisines. Suivant la dureté de la tumeur, telle consistance est comparée à celle de l'os, a celle du boiselle paul étre molle où plus où moins élastique et donher parfois ln sensation de la fausse fluctuation et de la rénitence.

Sensibilité, — Les altéralions de ln sensibilité se manifes- Lenbde Lrois façons différentes. Cette sensil peul dispamire complètement ou à peu près, d'où l'anesthérie et l'anatec peutaugmenter, d'où l'hyperesthénie, enfin, elle peut provoquer la douleur.

LME aurvient, à la suite de toule lésion nerveuse se reconnait, au dit du malade, aux cara: que nous “Pour qu'elle soit complète, il faut que les itésauconctact, à la température el à la douleur

mel déjà de différencier certaines affections douloureuses de celles qui ne le sont pas.

Elle peut ètre spontanée ou provoquée.

Dans le premier cas, elle devra être analysée par le chirurgien qui posera au malade des questions sur les caractères qu'elle présente, sur son siège exact, sur sa nature. Elle est dite tensive, pongitive ou pulsative dans les différents degrés de l’inflammation, gravative dans les affections vésicales, le calcul par exemple. On lui donne encore l’appellation de lancinante dans la névralgie, le cancer; de térébrante dans certains ulcères douloureux; enfin on la qualifie de cuisante, de mordicante dans les brülures, dans la fissure anale et d'ostéoscope dans les maladies des os et principalement la syphilis.

La douleur provoquée par le toucher donne aussi des renseignements utiles. Elle indique la sensibilité des parties atteintes et, grâce à elle, il est quelquefois possible, en recherchant son point maximum, de localiser une lésion et d'en trouver nettement le siège. C'est ainsi ‘que, dans les fractures sans déplacement, elle permet de reconnaître l'endroit où s’est produit le bris osseux. C’est avec l'index ou le pouce, suivant la région, que cetteexploration devra être faite à l’aide de pressions douces d’abord, et de plus en plus accentuées jusqu’à ce que le patient accuse une douleur bien nette. Ces pressions devront être faites méthodiquement sur les différents points soupçonnés malades.

Température. — Nous ne nous arrèterons pas sur l'étude de la température générale et sur les moyens de l’enregistrer. Son importance est aussi grande en chirurgie qu’on médecine.

On sait qu'elle se prend à l'aide de thermomètre à marima que l'on place dans l'aisselle, dans le rectum ou dans le vagin. On se rappellera seulement que la température vaginale ou rectale est supérieure de quatre à cinq dixièmes de degrés à celle enregistrée dans l'aisselle. Outre les indications fournies par la température générale, le chirurgien obtiendra souvent de précieux renseignements de l'étude de la température locale. C'est avec le dos de la main qu'on a immédiatement la notion de l'augmentation ou de la diminution de la chaleur. Les maladies inflammatoires unt toutes, pour effet, d'élever la température, ce qui per-

met de les distinguer immédiatement; landis que certaines lésions, comme lu gungrène, par exemple, se caractérisent par un refroidissement bien sensible au palper,

Quand on veut savoir au juste de combien de degrés la Lempérature diffère d'un côté à l'autre, on se sert d'un ther: momètre spécial, dit éhermemètre local, dont le réservoir élargi s'applique sur la peau. Il faut avoir soin quand on applique ce thermomètre d'entourer le réservoir de cotonet dé bien le fixer avec une bande. On mainliendra au moins pendantun quart d'heure le thermomètre en conlacl avec les tissus. C'est avec cel instrument de précision qu'on se rend compte de l'élévation exacle de la température locale dans cerlaines tumeurs comme le sarcome.

Mensuration. — La longueur d'un membre, les dimensions d'une tumeur sont grossièrement appréciées par le sens de lavue; mais pour avoir des données exactes, le sens du Lou= &her doit venir en aide aux yeux dans l'acte de la mensuration,

Nous ne Lracerons ici que les données générales surla façon de mesurer les différents organes, car nous nous proposons de revenir avec détails, sur ce sujet, À propos de chaque région.

La distance qui sépare deux points, les différentes circons férences des membres sont obtenues, dans la grande maÿjo: rité des cas, à l'aide du ruban métrique; mais avant d'appli- Quer ce ruban métrique, il faut déterminer les points qui servent de limites et qui doivent ètre invariables .Ces points de repère seront pris, toutes les fois qu'on le pourra, sur le squelette el on choisira de préférence les saillies osseuses les plus évidentes. On marquera € ies d'un trait avec un crayon dermographique.

On pourra prendre aussi comme guide un interligne articulaire,

On aura loujours bien soin, quand on mesurera deux parties symétriques du corps, de les mettre, autant que possible,dans la mème aitualion; car, comme le font remarquer Mulgaigne el Bérard, si l'on compare la longueur de deux bras, dont l'un sera pendant sur le eblé du Crone, et l'autre porté dans l'abduction on trouvera la distance qui sépare l'acromion de l'épitrochlée d'autant plus courte sur le bras

que les fragments exercent l'un sur l'autre; nous reviendrons sur ces différentes manœuvres à propos des régions, où on doit les pratiquer. Dans tous les cas cetle explora- Lion, trés douloureuse du reste, sera faite avec le plus de douceur possible et ne devra même pas, dans certaines circonstances, ètre recherchée avec trop d'insistance, sous peine de déchirer les quelques traetus fibreux qui suffisent parfois à maiolenir la réduction de la fracture,

La crépitation osseuse se produit encore quand un os plat est aminci par une Lumeur, comme cela s'observe dans le fongus de la dure-mère, dans les productions morbides du sinus maxillaire et des sinus frontaux, Il sufüil pour la faire naître d'exercer une pression sur la tuméfaction et on a alors une sensation particulière comparée par Bérard à celle qui résulterait du froissement d'une feuille de parchemin bien sec (crépitation parcheminée). Dans d'autres cas on perçoit une erépitation très fine, due à ce qu'on brise les lamelles, les aiguilles osseuses qui n'ont pas encore été détruites par le néoplasme. C'est une crépitation, parfois du mème genre, qu'on produit dans l'exploration des ostéosarcomes ou dans certains sarcomes dits ossiffants.

La crépitation sanguine se rencontre dans les hématomes, Elle se produit à l'aide de pressions et est due à l'écrasement des caillots. Velpeau insistait sur la différence qui sépare lu crépilalion sanguine de la crépilalion osseuse, fit important, car un épanchement sanguin peut recouvrir une fracture et peut faire errer le diagnostic. On la reconnaîbra aux signes suivants : elle cat plus molle et n'a pas la rudesse el même la finesse de la crépitation osseuse, De plus, elle cesse pour ne se reproduire que quelque temps après, lorsque les eaillots se sont reformés.

La crépitation due à l'emphysème esl la plus facile à reconnaltre. On à, en la produisant à l'aide d'une pression douce avec les doigts, la sensation d'écraser une mullitude de petiles a lvéoles pleines d'air et formées par des parois séches el friables ct on a là, la même impression tactile que celle qu'on éprouve en maniant les poumons sains dans une autopsie. Cette crépilalion gazeuse a encore un enractére : c'est qu'en la recherchant on repousse l'air à la périphérie, on l'infillre sur une plus grande surface,on peut donc là percevoir dans une étendue plus considérable que les autres.

La crépitation qui résulte de l'altération des surfaces arliculaires, dile crépitation cartilagineuse, se rapproche surtout des frotlements que nous étudierons plus loin. Il en est de même de eerlaines séreuses dépolies. 11 faut pourtant signaler ici la sensation perçue dans La ténosité crépitante où wi donloureux ; c'est une crépitation qui a été comparée avec raison à celle qu'on obtient en froissant de l'amidon ou de la neige entre les doigts.

La sensation de froftements est donnée comme la crépita- Lion par le jeu de deux surfaces l'une contre l'autre; mais elle est moins fine, plus sourde et plus constante que celte dernière. Ce sont les maladies articulaires et celles des sérouses qui aménent une allération dans le poli des surinces, lésion reconnue par le symptôme dont nous par lons.

Pour faire naître celte sensation de frottemen ans uné arlieulation, il faut commander des mouvements au malade, mais comme, dans la majorité des cas, cette manœuvre est excessivement douloureuse, c'est le chirurgien qui doit se charger d'imprimer avec l'une de ses mains des mouvements de flexion, d'extension, de rotation sur l'axe, tandis que Pautre main, posée à platsur la penu qui recouvre l'article, perçoit les froltements et les apprécie. tinguer par leurs caractères si la lésion est articu 1 siège dans une des bourses séreuses qui entourent l' le par exemple.

Le brufssement donné par les synoviales quements rugueux déterminés pa soreconnail avec un peu d'habitud Lion particulière qui permel d'étab tynovial à grains risiformes : © spécial que l'on peut reproduire façon trés exacte, en introduisant av d'eau, du rix demi-ouit dans une dans son milieu à l'aide d'une | En aisant passer alleraalivem dunepoche dans l'autre, par di perçoit trés nettement le bruit de Lion propre au kystes à grain

on, en effet, se produi délformies à Lravers un rétréc et la poc nt

lorsqu'on oque ce passage des pressions allernalives sur. ue extrémit le la tumeur, Ce bruit est encore parfois désigné sous le nom de bruit de chainon.

Battements et frémissements. — Ces mouvements sont Loujours produits par l'action du système vasculaire. Ils peuvent être enregistrés par la vue, mais le toucher les apprécie beaucoup mieux el en détermine les limiles avec plus de précision.

Us sont de deux ordres et se manifestent par un simple soulèvement de la main posée à plat sur la tumeur, ou bien encore par une sensation particulière, à laquelle on a donné le nom d'érpansion. Dans ce dernier cas, la main saisissant la tuméfaction, la sent se dilater dans Lous ses diamètres. Ce signe pathognomonique de l'anévrisme permet de le différencier de Loute tumeur ne communiquant pas avec l'arbre vasculaire, mais simplement soulevée par les batlements d’une artére voisine. Dans certains cas, il est même possible de faire disparaitre ces mouvements communiqués par le simple déplacement de la tuméfaction,

Dans les anévrismes variqueux, le toucher fail reconmaitre aussi un frémissement particulier, accompagné d'un bruissément, auquel Hunter a donné le nom dé #rill nusrmur. Les doigts explorateurs sont non seulement soulevés par l'expansion de l'anévrisme, mais encore éprouvent une série de vibrations rapides que l'on a comparées ä £elles que produisent les abeilles avec leurs ailes,

Enfin certaines tumeurs érectiles, certaines productionsde la dure-mère, certainssarcomes télangiectasiques sont aussi animés de battements,

Il est bien entendu que dans toutes ces exploralions on devra toujours se mettre en garde contre la fusion possible des pulsations de ses propres artères avec celle de la région qu'on examine,

Mobilité. — Les monvements que la main est susceptible de communiquer à une partie malade sont d'un grand secours dans le ding ie de nombre d'affections € rgicales.

Pour les tumeurs par exemple, la recherche de la mobilité a une grande importance, car elle prouve l'absence on la présence d'adhérences avec les parles environnantes. Afin de la reconnaitre, le chirurgien doit saisir la tuméfaction

par sa base, et lui imprimer des mouvements de haut en bas, de bas en haut et des mouvements de latéralité, le plan sur lequel elle repose étant préalablement fixé.

Dans d'autres circonstances il s'efforce de soulever la tumeur avec ses’ doigts. S'il suppose des adhérences avec les muscles voisins, il ordonne au malade des mouvements qui font entrer ces muscles en contraction. S'il croit à une adhérence avec les os et s'il a affaire à un segment mobile du squelette, il fait mouvoir l'os en rapport avec la tumeur et observe si elle suit les mouvements communiqués.

La mobilité de la peau sur la tumeur, qu’on reconnaît en pinçant cette peau, en la plissant au-dessus de l’intumescence, est aussi un signe susceptible d'éclairer le diagnostic.

Dans les fractures, la mobilité anormale a une importance considérable; on la décèle en pratiquant les manœuvres que nous avons indiquées pour reconnaître la crépitation. Élle sera particulièrement difficile à découvrir, quand le trait passera au voisinage d’une articulation; car ici deux méprises sont possibles : on peut, en effet, croire à une mobilité qui n'existe pas, les mouvements se passant dans l’article, ou ne pas reconnaitre une mobilité qui existe réellement.

Pour éviter l'erreur, il faudra prendre soin d'imprimer aux fragments des mouvements en sens inverse de ceux qui sont propres à l'articulation.

Dans les arthrites, l'absence de mobilité indique l’ankylose. Les mouvements de latéralité prouvent la disjonction des surfaces articulaires et la distension ou l’arrachement des ligaments latéraux.

C'est encore la mobilité qui permet, dans l'exploration de l'abdomen, de reconnaître certaines tumeurs. comme le rein flottant et de décider si les mouvements communiqués à une tuméfaction intra-péritonéale impressionnent la mobilité de l'utérus.

Nous n'en finirions pas s’il fallait étudier ici tous les caractères qui se rattachent à la mobilité, comme la réductibilité des hernies et des tumeurs sanguines, la fuite sous les doigts d’un corps étranger articulaire, et les mouvements dont jouissent dans certains cas les séquestres ; nous reviendrons sur ces différentes questions à propos de l’examen des régions en particulier.

Exploration au moyen du stylet, — Le chirurgien doit se servir dans cerlaines circonstances d'un instrument qui lui permelra de profiler d'une solution de continuité, d'un Lrajet fistuleux, pour se rendre comple de ce qui se posse dans les parties profondes que ni la vue ni le doigt ne peuvent explorer. C'est ce qui vulgairement s'appelle sonder une plaie.

À ceteffet, il doit se munir d'un stylet, instrument mousse et flexible susceptible par conséquent de s'incurver suivant la direction du trajet à parcourir. Ces slylets sont de différentes grandeurs et de différents calibres. On doit en choisir un s’adaptant à la largeur et à la longueur de la partie à examiner. Une sonde cannelée remplacera mème avantageusement le stylet dans les cas où il n'y aura pas besoin d'un toucher hien délical ét lorsque ses dimensions lui permettront d'étre introduile. D'une maniére générale, il vaut mieux employer un instrument un peu rigide et qui ne risque pas, en se pliant devant le moindre obstacle, de fournir des renseignements erronés.

Ces instruments devront ètre absolument propres eb le procédé le plus simple pour qu'il en soil ainsi est de les flamber avant de s'en servir.

Le stylet sera en général facilement introduit dans l'orifice externe du trajet fistuleux; mais il peut se faire cepen-

eule soit impuissante à déceler l'ouverture

ille déplisser la peau avec l'extrémité mousse de l'instrument qui s'enfonce alors de lui-même. Souvent aussi l'apparition d'une goutte de pus indiquera la siluation de l'orifice. Une fois introduit dans le eommencement du trajet. le stylet doit être poussé doucement, sans que la main fasse le moindre effort et doil cheminer en guidant en quelque sorte le chirurgien; puis. dès que l'instrument se trouve arrèté par la moindre rés nce, il ne faut pas pénétrer plus avant, mais acquérir la notion de la sistance du Lylel on exaemia pénétré el marquant avec l'index le point voisin de l'orifice externe où il s'est arrêté, on pourra. une fois l'instrument retiré, mesurer lu longueur du trajet.

Quand on soupçonne l'existence d'une lésion osseuse, on

duibpereuler légürement avec le stylel la partie sur laquelle ilot arrété et, si le choc produit, donne la notion de dureté, de résistance ek mème détermine un pelit bruit £cc, où esl en droit d'affirmer que l'os est denudé, Quelquefois mème l'instrument pénétrera dans l'intér: du Lisau dsseux en produisant des petites fractures Lrabéculaires et cote nolion, facile 4 percevoir, sera d'une grande ulilité pour le diagnostic.

Dans les cas où le stylet a heurté une surface dure el déaudie, an peut se dire qu'on est en face d'une partie d'os néerose, d'un séqueatre, el il est important de reconnaitre sa fixité ou sn mobilité, Il faudra alors exercer des pressions un peu plus énergiques afin de chercher à déplacer le séquestre, S'il existe plusieurs fistules, on devra les explorer Loutesclsi on en rencontre deux arri méme partie dénudée, on fera bien de se servir de deux stylets Qui, introduils jusque sur l'os, pourront quelque mettre de se rendre compte de la mobilité et des sions du séquestre. Les mouvements communiqués à lun pourront en effet retenlir sur l'autre.

Lutechinique est absolument la même quand il s'agit d'un pre étranger enclavé profondément dans les tissus, d'une balle par exemple.

Ponetion explorairics — Gelle 0 pé:

a pour but d'éclairer et méme d'é

dans ce dernier cas, de connaitre la natur Elle esbaujourd'hui eourante el est di ri Anoffensive depuis l'emploi de la m Elle se 78 free généralement »

Pasta au Dieulafoy, qui permettent dudiquide « le vide à la main ».

Dndoit se servir de préférence d minée eu bee de flûte comme celle réservant le petit trocart pour les cas suivie Afune évacuation du liquide.

A moins qu'on ne craigne la présenc In tumeur, grume.

lomière de Finstrument et donner lanche.

L'aiguille qu'on aura choisie sera stérilisée par les procèdés habiluels après qu'on se sera assuré de sa perméahilité en y faisant passer un courant d'eau phéniquée forte. Lé champ opératoire ayant élé soigneusement nettoyé, asepsié, la ponetion se fera de la façon suivante, L'aiguille tenue de la main droite, le doigt indicateur fixant La limite de la profondeur q instrument ne devra pas dépasser, sera introduite sans h tion el d'un coup rapide, l'opérateur se rappelant que c'est la peau qui, par sa résistance et son élasticité, apporte le principal obslacle. La ponction devra être faite perpendiculairement à la partie malade eb au point culminant de celle-ci. 1 sera bon, dans certains cas, de changer par une légère traction les rapports de la peau avec le plan profond, afin qu'une fois l'instrument enlevé, et la peau abandonnée à elle-méme et revenue à sa place, la piqûre des téguments ne corsesponde plus à celle des plans sous-cutanés el à celle de la paroi dela lumeur,

La ponction faite, le contenu de la tumeur s'écouler dans le récipient et pourra étre examiné facilement: On pourra méme,en imprimant des mouvements de circumdté Lion à l'aiguille ou au trocart, se rendre compte de la prés sence d'une poche et de sa capacité. Sil ne s'écoule que quelques gouttes de sang, on aura affaire à une fumeur solide à moins qu'un grumeau n'ait obstrué Le trocart; dans ce dernier cas, on pourra le repousser à l'aide d'un fil d'argent aseptique faisant l'office de mandrin et qui sera poussé dons lu tubulu

I faut aussi n » trocart emporle-pièce, qui a pour but d'aller cueillir, au sein même d'une tumeur, une parcelle du tissu qui la compose et qui est ultérieurement livrée 4 l'examen histologique, Cet instrument du reste n'a jamais été. d'un usage courant

Seys DE LA YU Le sens de la vue a une importance considérabl c et permet souvent, à un chirurs gien déjà mûr dans à ue, d'établir à première vueow après un rapide p d'œil d'ense mble, le diagnostic d'un grand nombre d'affections chi , du moins des plus communes. Ces impressions, € nsations données par la vue el fixées dans le cerveau s0 np les à analyser en

détailz aussi ne ferons-nous qu'étudier les principaux symplümes que l'œil peut recueillir, dans le seul but de montrer lünportance de cette observation et la nécessilé de la faire somplèle. Ce sant les aititudes, la forme, le volume, la coloraflow et même In tronslucidité des parties qu'il est surtout important d'examiner.

Attitudes, — L'atlitude du corps ou d'un membre constitue un élément sérieux de diagnostic. Elle peut indiquer non seulement la nature de la maladie, mais encore son âge, son degré de gravité. I suflit pour en donner un exemple de cibenlx position du membre inférieur, qui, de l'abduction dans le deuxième degré de la coxalgie, se porte en addne- Lion duns le Lroisième.

Cellentlitude est dite vicieuse toutes les foisque la partie malade est placée dans une situation f iumuable où Mimquelle Le sujet revient toujours, au bout de peu de temps, sx partie avait pu être remise dans sa posilion normale

Ces atlitudes vicieuses peuvent être déterminées par des lsions de l'appareil locomoteur, c'est la le cas le plus ordimaire, où pur des états morbides qui releutissent sur lui comme dans les affections du système nerveux.

“reg ne ta due fei passer en revue toutes le:

différentes régions, suivant le sic Aro “4 la maladie dont elles sont at sctions dusquelelte,contractures ou paralysies ions eungénitales au acquises, peuvent loul ment donné, délerminer une allilude vicie nous éludieous leurs différents caractères à propos d Cequ'ibest important de savoir c’est q ges d'impossibilité Lenant à la grav malade devra être examiné cou fois que la lésion portera sur Le laenlonne vertébrale, ou méme | dan aymplme susceplible d' verticale, comme la descente du

Suns méme duns certaines ©

Demande, corlu claudication da Æhnatitue un signe qu'il ne faut pa Enfin, il sera parfois nécessaire, po

de la cause de l'altitude, de supprimer momentanément la contraeture des muscles en administrant le chloroforme jusqu'à résolution musculaire complète.

Forme. — C'est le changement dans la forme d'une région qui frappe tout d'abord le chirurgien qui la découvre, Qu'on ait affaire à une tumeur, à une fracture ,à une luxation, les rapports et la configuration des parties sont changés et pour en prendre une notion bien exacte, il faudra loujours, quand on aura affaire à deux régionssymétriques, comparer le côlé malade au côté sain.

On devra, dans Fexamen, remarquer ou indiquer que les méplats ont disparu, que les saillies normales, les reliefs musculaires ont ou augmenté, ou diminué, que les cavités naturelles sont distendues ou rétractées. S'il s'agit d'une tuméfaetion, on devra analyser sa forme, dire si elle est régulière où irrégulière, mamelonnée, bosselée, biiobée, si elle est

piriforme, ovoïde, cylimiroïde ou allongée, si elle est sphériqueow Plate, ant la forme d'un gâteau. Ce sont là les expressions employées journellement et qui ont pour but de donner de la clarté à la déseriplion.

Volume.— À la notion de forme se joint immédiatement celle du volume, L'inspection attentive, aidée souvent de la palpation, permet de l'apprécier d'une façon exacte. Pour en donner une nette, on se sert en général de lermes de comparaison, surtout quand il s'agit d'une tumé= faction. On dit alors qu'elle est grosse comme un haricot, une noix, une mandarine, une orange, ou bien encore qu'elle a le volume d'un œuf de poule ou de dinde; enfin, quand ses dimensions sont plus considérables, on la compare 4 une tète de fœtus à Lerme, à une téte d'adulte. Le rapprochement de ces ressemblances grossiéres «a l'avanlage d'être compris de tout le monde, aussi bien que du médecin. et de faciliter la recherche des principales élapes de l'affection.

Pour avoir des données plus précises sur le volume des parties, le chirurgien devra se servir de la mensuration dont nous avons déjà indiqué les règles.

oloration.— Le changement de coloration des parties est, comme le dit Bérard, une source précieuse de diagnostie. Il

cal de plus d'une constatation facile et on le distingue assez rapidement avee un peu de pratique. Il nous renseigne sur l'élat général el sur l'état local du malade.

Le tégument externe est plus ou moins rosé, plus où moins pile, suivant les constilutions; mais il prend des Leintes parliculières dans les cachexies, peut devenir Lerreux, plus ou moins pigmenté, Dans certaines affections mème, il affecte une coloration particulière et il suffit d'avoir vu, une fois, la teinte jaune paille d'un cancéreux pour diagnostiquer à Lavenir In généralisation du néoplasme.

Lescoloralions locales affectent les nuances les plus variées <tdifférent, suivant qu'il y a où non solution 'de continuité.

Quand il n'y à pas plaie, un traumatisme se distingue à première vue par l'ecchymose qui, de bleue, de violette, devient successivement verte où jaune. Tout autre est la teinte des maladies inflammatoires, qui peul donner toutes les gammes de la couleur rouge.

fbnest pas jusqu'au dessin de lu coloration qui n'ait son

nee et qui permelle de distinguer une lymphangite simple d'un érysipéle, la marche d'une ecchymose, le caracère et mème la nature d'une lésioi

Quand il y à solutiou de continuité, ln couleur des bords dehplaie, des bourgeons charnus qui en oceupent le fond, au certain intérét. [Len est de mème de la coloration du mean es être plus ou moins jaune, plus ou moins ver-

tre né parle sang, parfois mème bleu.

L'aspect d'une Lumeur par sa nuance peul aussi aider au diagnostic suit de citer comme exemple la coloration noire de La mülanose

Les cicatrices elles-mêmes par leur coloration sont intéremsantes ctrellètent quelquefois les races d'une infection Mncicones telles sont les macules rouge cuivre que laisse la

ilis.

en furions pas s'il nous fallait énumérer les différence de teinte dusung artériel et du sang veineux, la couleur bronzée des vieux membres variqueux, les taches cor- Hechnes, ele... Disons cependant que l'absence méme de Lou hangementdecoloration dans les Lissus qui recouvrent une Wimeardevientun élément du diagnostic, car celte intégrité Helpe esten général la preuve de la bénignité du néo-

vs

iel à l'aide des lampes électriques ou de la lumiere réfléchie a permis, en éclairant les cavités nalurelles, de reculer les bornes où s'arrètait le sens de la vue Le conduil auditif, les fosses nasales, le pharyanx, le larynx et jusqu'à la trachée el aux bronches sont aujourd'hui accessibles au regard du chirurgien,

La vessie mème s'explore à l'heure qu'il est avec le sens de la vue et le moment n'est peut-être pas éloigné où de chirurgien explorera la cavité ulérine et la surface interne de l'eslom

Translucidité. — La propriété qu'ont les rayons lumineux de traverser certains Gssus à élé utilisée en sHniqee La été reconnu, en effet, d'une façon générale, que les parties solides étaient opaques, tandis que les liquides pouvaient permeltre, dans certaines condilions, à la lumière de les traverser

Ilne faut cependant pas oublier que l'intensité de la source lumineuse et l'épaisseur des parties sont des facteurs trés importants et qu'avec une lumière ‘puissante on parviendra à rendre transparente une épaisseur peu considérable de tissus. I suffi pour en donner fa preuve de prendre une lampe à incandescence dans la main; dès que le courant passe, les rayons lumineux éclairent les contours des doigts, faisant ombre au niveau de l'os et donnent une teinte

loule spéciale. Ceci nous montre que, si on examine

nslucidité d'une tumeur, on devra se méfier du pourlourde celle tuméfaetion qui pourra paraître seul lumineux le centre restant opaque. Cette périphérie éclairée par transpareñce est due à là présence de la peau qui recouvre le néoplasme et qui, peu épaisse, se laisse facilement traverser par un éclairage un peu intense

La recherche de la translucidilé n'aura sa raison d'être que dans les tumeurs supposées contenir un liquide C'est le seul qui laisse arriver à l'œil les rayons partis source lumineuse. Tout liquide opaque par sa nature, c'estä-dire contenant des particules solides capables d'intercepter Le passage de ln lumière, ne donnera à l'éclairage que des sensations d'obseurité. Les globules sanguins, les lulés du pus, les particules pigmentaires ont celte propriété ce qui permel de conclure que la translucidilé reconnue

ÆEXAMEX CLINIQUE

donne le droit d'affirmer la présence d'un liquide séreux. 1 fautegpendant savoir que certaines tumeurs myxomaleuses, cœrisins chondromes, certains lipomes peuvent, dans dés cos Lrés rares, paraitre transparents. IL faut ausxi savoir gun liquide séreux translucide par lui-même, enfermé

ans une coque épaisse peul parailre opaque à cause méme de la texture des parois de celte coque.

La soures lumineuse dont on fail usage ordinairement est un ral de cave, qui u l'avantage de prendre la forme qu'on vent lui donner et de ne pas laisser couler de cire, tout en donnant une lumière suffisante. I devra ètre approché le

us près possible de la partie à examiner et surveillé de

go à ne brüler le malade. Les rayons diffus passant

rdessuis ln tuméfaclion devront étre interceplés par la main appliquée sur La tumeur et faisant écran, Cette tumeur devra, bien entendu, élre rendue aussi saillante que possible, en la soulevant avec la main.

M est quelquefois bon de se servir du stéthascope, qui isole ue partie de la tuméfaction et qui, fermant chambre noire, pormet d'upercevoir une lransparence qui n'aurait pas été reconnue sans l'aide de cet instrument

Nous vous sommes servis indifféremment, dans le cours devcobexposé, des mols transparence et transluci confond d'ordinaireen cl player Le terme translucidité,

Sopedosrayons lumineux de l'éclairage sans éveiller l'idée deforme, de coalour, qui ail nu: à l'esprit l'expression de rues

ropriulion dumot translucide a déjé Staroeiln Duval, Tédenat, etc

foie nécessaire pour établir un dia, efeUdoux éléments qui s'opposent des parlies malades, la contracliol

pynéeclogie pour relâcher les ÿ mettre l'exploration par lo ventre lerl'abaissement de l'ulérus el ile ses

pusneero cnnenoicas, de édite

Dans certaines contractures hystériques, elle est indispensable. Grâce à elle le membre reprend sa situation normale, tous les mouvements reparaissent et on peut ainsi écurler, dans la coxalgie hystérique, par exemple, tout soupçon de lésions tuberculeuses,

Dans les fractures compliquées, dans les luxalions accompagnées d'un épanchementsanguin considérable, l'adminisration du chloroforme sera d'autant plus justifiée que cet agent répondra à un double but : établir le diagnostic et permettre la réduction,

Enfin, dans les affections chirurgicales simulées, l'aneshésie a une importance de premier ordre. On comprend qu'à peine endormi, le muet parle, le sourd peul entendres et toutes les simulations qui se rapportent 4 l'appareil locomoteur sont immédiatement décelées, Les paralysies cessent, les ankyloses se mobilisent dès les premières bouffées de chloroforme.

Celle question a surtout de l'intérèt pour les chirurgiens de l'armée; mais on peut se demander si on a le droit, sans la volonté du prétendu malade, de lui administrer un anesthésique qui, il ne faut pas l'oublier, fait toujours, et prinef= palément quand il résiste, courir quelque danger à celui à qui on l'administre.

2° Examen des régions immédiatement ou médiatement en rapport avec la partie malade.

Quand à l'aide des différents signes que nous venons d'ins diquer, Le chirurgien à pris tous Les renseignements nécessuires sur l'élal de la partie malade, il doil alors chercher le retentissement qu'elle peut avoir eu sur les régions environnantes.

A cet effet il faut successivement explorer la peau, qui peut être allérée sur une plus où moins grande étendue, être infillrée, œdémateuse ou quelquefois avoir changé de coloration. La conche adipeuse sera aussi examinée avec soin etpourra donner des renseignements sur l’élat de nutrition des tissus

Le système lymphatique en rapport avec la lésion est un des premiers impressionné, quand il s'agit d'une infection quelconque, et présente des allérations secondaires qui ont une grande importance diagnostique, pronostique el thérapeu

Lique- Chaque région anatomique est tributaire d'un département wimphalique que nous précisérons, quand nous nous deeupérons des régions en particulier; pour le moment, nous ne voulons ste la façon dont est impressionné lesyslème des vaisseaux blanes pour faire ressortir Loute son imporlance.

Les naisseaux lymphatiques peuvent être seuls pris ou simul- Lanément avee les ganglions. Quand il s'agil d'une inflummation, on voit les trainées de lymphangile partir du lieu même, maximum de la lésion pour remonter bien au-dessus d'elle. La coloration rougeätre, le changement de consis- Lance font roconnailre immédiulement ces propagalions, qui conduisent souvent jusqu'à un paquet ganglionnaire, Quelquefois aussi ces trainées de lymphangile guident l'œil jusqu'à l'uleéralion, ou à la pelite érosion par laquelle s'est produite Linfection et qu'on devra Loujours rechercher avec

plus grand soin.

Les Iymphangiles tubercuieuse et syphilitique ne présentent

uwbien grand intérét à cause de leur rareté ; mais dans enncer, les vaisseaux lymphatiques augmentés de volume, , irréguliers, ont une grande valeur: eur ils peuvent #e rencontrer quelquefois en l'absence de ganglions, bien neéllement caractérisés et dénoler un c:

isation. C'est ainsique sur le bo

mssez faciles & sentir, alors même qu'il n'existe aucune adénopalhie.

L'envahtesement ganglionnaire est plus précieux pou “Anvsle, car il est plusifréquent que li phan, ganglions, en effet, s'arrèlent des pe se fixer sur le vaisseau

mesfautil jamais manquer d les ganglions les plus rapprocl régions qui, par leur éloigneme.

rés comme indemnes. Dans une bras, bien souvent les ganglions axi le ganglion épilrochléen ne peut ps rare de trouver desganglions caro ers de ln bouche ou de la face q

ren es gû } L'élément infectieux

ün sens opposé à celui de la lymphe el manifester sû présence du côlé opposé à la maladie. N'a-bon pas vu, en effet, dans un cancer du sein droit, les ganglions de l'aisselle gauche ètre envahis et M. Troisier n'a-Lil pas signalé des adénopathies sus-claviculaires révélatrices d'un cancer de l'estomac? Ces exemples ont pour but de montrer l'imporlance de l'examen complet du systéme lymphatique, Loutes les fois qu'un agent infectieux peut étre mis én cause,

Le système veineux superficiel peut étre aussi influencé au delà des limiles de In partie malade, soit qu'il s'agisse d'une exagéralion de développement du réseau sous-cutané en accord avec lu présence d'une Lumeur à marche rapide, Soit qu'il s'agisse d'une induration ancienne, conséquence d'une phlébite, soit mème qu'il s'agisse d'une dilatation plus où moins grande dans le cas d'altéralions variqueuses des veines, On devra donc Loujours songer à examiner de

eau veineux, et surtout ses troncsprincipaux eton devra connaitre les conséquences graves des pro ions infeclieuses qui peuvent s'y produire, dans les cas par exemple où une phlébite des sinus craniens peut être la conséquence d'un petit anthrax de la fa

L'appareil musculaire subit aussi le contre-coup de cerlines affections qui déterminent l'atrophie. C'est ainsi que les inflammations articulaires frappent surlout les museles exlenseurs et chneun sait combien se montrent rapidement ces amyotrophies, nolamment celles des quadriceps dans les arthrites du genou et du coude, On devra donc toujours explorer les museles quand on aura affaire à une lésion des arlieulations, on sera immédiatement frappé non seulement de la diminution du volume du muscle, mais encore de sa mollesse; toutes conditions qui nuiront, si on ny prend garde, au bon fonctionnement ultérieur du membre

Les articulations n'échappent pas non plus au relentissement à distance; on voit un épanchement se produire da le genou, lors d'une f isse, el cela sans que le braumatisme ait inléres articulation. On connait aussi les douleurs vives du genou qui accompagnent conslamment la coxalgie.

Dans d'autres circonstances, c'est l'appareil lig quisera mis en cause par le fait d'une attitude vicieuse ou

presence d'une Lumeur sur un des os; el alors on cons-

EXAMEX CLINIQUE

late soil la laxité, soit la subluxation, soit la luxalion même de l'articulation. N'a--on pas vu un ostéosareome du maxillnire inférieur luxer la mâchoire par son poids ?

Le squeletie lui-même, malgré sa solidité, est susceptible d'être alléré dans sa forme et ses dimensions soit par le fait de la lésion d'une de ses parties, soit par l'altilude vicieuse, résultat de La lésion d'un organe voisin. On sail, en effet, lex changements de forme, d'épaisseur el de longueur qu'une poussée d'osléomyélite peut faire subir à un os, comme le fémur ou le Libia, et les changements de position que celle diminulion ou celle augmentation de longueur peut faire prendre au bassin. Aussi faudra-til avoir bien soin de s’nssurer, pur des mensuralions, de la longueur des différents segments des membreset des attiludes vicieuses qui peuvent en être le résultat. Nous pourrions ciler encore les scolioses de compensation, les déformations du bassin dans la luxabon congénitale de la hanche, l'asymétrie de la face dans le burticulis; mais nous en avons dit assez pour montrer combien une lésion simple en apparence, peut avoir de reten- Lissement sur l'état des parties avoisinantes.

He faudra pas non plus oublier, toutes les fois qu'on aura affaire à un organe double, d'examiner avec soin celui dueûté opposé à la lésion, C'est ainsi que non seulement on pourra établir des comparaisons nécessaires à un bon examen, mais encore an décélera parfois une affection qui navaib pas encore alliré l'attention du palient et qui par sa présence est d'une grande utilité pour le di i trouve souvent de cette façon les deux épidid quoique à un degré différent, ce qui don pce tubereulose testiculaire ; de

ralité de la lésion fait penser soil ln maludie kystique. Il n'est pas | annexes de l'utérus de trouv £ütés envahies par l'inflammation dans les maladies des yeux, des o

Nous arrivons à la partie raie dudiagnoslie. On connait b

semenls que les lésions locales peuvent avoir sur les différenls appareils, et l'examen attentif des principaux systèmes organiques permet souvent de déceler La nature d'une affection ou de corroborer l'opinion qu'on s’en élait déjà faile.

Aussi, est-il de toute ulilité de commencer par explorer avec soin Lout le systéme cutané, A cel effet on découvrira successivement les différentes parties du corps en ayant soin que le malade ne prenne pas froid et en recouvrant les régions au fur et à mesure qu'on les aura inspeclées.

Un pourra ainsi reconnaitre des cice anciennes, adhérentes où non adhérentes aux 08, situées dans le voisinage ou loin des ganglions lymphatiques qui, par leur forme irrégulière, leur coloration, permettront de penser à une uncienne atteinte de tuberculose osseuse où ganglionnaire.

Dans d'autres circonstances, on aura affaire à une cica-

et l'explication de certaines fractures spons lanées a souvent été donnée par les traces d'une incision pratiquée autrefois dans la région mammaire, lors de l'exlirpation d'un sein cancéreu»

On peut aussi trouver, sur la peau ou dans son épaisseur, des Lumeurs semblables à est ainsi qu'on constate souvent la présence de pelils angiomes qui avaient passé inaperçus pour le malade. Des petites tumeurs mélaniques peuvent être é

Nous avons parlé plus haut du changement de coloration ét de l'état du tégument externe, nous n'y reviendrons pas et nous nous bornerons 4 signaler encore le tissu cellulain sous-culané, qui lui aussi peut présenter des néoplasmes, comme les lipomes multiples par exemple.

L'examen de l'appareil de la respiration a une importance considérable; les poumons sont, on le sait, le lieu d'élection de lu tuberculose et comme un trés grand nombre des maladies chirurgicales sont causées par le bacille de Koch, il ve faut jamais manquer d'interroger ces organes, qui peuvent être primitivement ou consécutivement atteints,

ous n'avons pas ici à donner les règles de In percussion el de l'auseutation thoraciques; mais il faut porter son alten- Lion principalement sur les sommels, en ayant soin de bien faire respirer le malade en lui commandant de lousser et de compter afin de se rendre compte de l'état d'induration du Parenchyme pulmonaire. Si on y rencontre des lésions, elles

EXAMEX CLINIQUE

devront être notées au double point de vue de leur étendue cb de leur gravité: car ces données sont très importantes pour le pronustie el la décision de l'acte opératoire,

lèvre peutou a pu étre aUeinte. Quand on a affaire à un malade ayant eu une pleurésie antérieure, on pourra percevoir des frottements qui en marquent les traces. Nous avons dit ce qu'il fallait penser de ces pleurésies torpides, quelquefois répétées, qui souvent sont le premier signe d'une tuberculose ne devant se manifester que plus lard: mais dans d'autres affections, la séreuse pulmonaire peut èt alwinle; dans les maladies rhumatismales, il peut se former un épanchement séreux; dans les affections suppur dires on peul constater des plourésies purulentes intercurrenles qui viennent compliquer La situation et ent causer lu mort du malade, Dans les phleg médiasliniles, ces suppurations pleu

des exemples récents d RAT ayant

déterminé un foyer purulent dans La plèvre

Les inflammalions du parenchyme pulmonaire peuvent aussivenir compliquer les plaies du poumon, les fractures de le age Lhorncique, en donnant lieu à des preumonies dilés traumatiques.

Ifaulentin savoir que certaines lumeurs sont susceptibles desegénéraliser par la voie sanguine, les sarcomes notarmment, que les capillaires si fins des poumons arrêtent ces

produits de généralisation qui s'y greffent et sont le point de dépurt de nouvelles lésions. Aus i dans les sa et notamment dans les sarcome !

les poumons avec soin; si la vera dans ces organes des vésiculaire ne peut plus, en effet nlvéoles quiont disparu par l'env.

Lelarvax est un lieu de prédile soœmantieste tout d'abord par une Aconstater cb qui devra appeler 1 Lappnreil'etrentatoire devra aussi à On commencers d'abord par le sowmilention sur l'étal des vaisse:

Mouteaffection rhumatismale es ceplible d'envahir les séreuses remenb celles du cœur. Au:

#i DU DIAGNOSTIC EX CHIRURGIE

articulaires, quaod on soupçonnera un élément arthritique, on devra immédiatement auseulter l'appareil central de la cireulalion el voir sises bruits ne sont pas altérés. Souvent ün souffle, on frottement péricardique viendront permelire d'affirmer la nature de la lésion,

Certaines gangrènes chirurgicales sont aussi sous la dépendance d'une altération cardiaque ou vaseulaire, qui à modifié le cours du sang dans les vaisseaux et contribué à déterminer une embolie; il sera donc de toute nécessité d'ausculter le cœur Loutes les fois qu'on se trouvera en pré» sence d'une pluque gangréneuse dont on ne comprendra pas la palhogénie,

Les mauvais états constitulionnels se manifestent par des lésions vasculaires én déterminant dés changements dans la constitution des parois des vaisseaux et en y produisant des altérations. Si done on se trouve en présence d'un anévrisme, il ne sera pas suffisant de l'examiner avec soin, mais il faudra encore passer uné inspection attentive de toutes les régions qui sont les sièges de prédilection de ves tumeurs arlérielles.

L'alcoolisme détérmine dans les vaisseaux gros el pelits des lésions bien connues de tous. On les renconnaitra facilement en tâtant le pouls de son malade el en constatant les qualités de l'artère. Chez les individus ndonnés à la boiïsson, au lieu de lrouver un éanal artériel souple, se déprimant sous le doigt, on rencontre un tuyau dur, rigide, qu'on a comparé à une plume de corbeau.

I est inutile enfin d'insister sur les notions que peut nous faire acquérir la palpation du pouls radial.

Petit et ralenti dans In syncope, dans la commotion cérébralé, dans certaines affections du foie, dans la méningite, ilest plein et accé düns la fièvre, ns cerlains épanthements, dans les états congestifs et dans la plupart des infections pyogènes. Nous ne pouvons ici donner tous les caractères particuliers du pouls, qui sont spécialement étudiés dans les livres de séméiologie médicale.

L'élat de l'abdomen et des organes qui y sont contenus sera constaté

On nolers s'il existe du ballonnement du ventre comme dans l'ocelusion intestinale, ou de la rétraction comme dans le ventre en baleau de la méning:

EXAMEN CLINIQUE s5

On s'assurera par la palpation de la sensibilité de la paroi abdominale. Dans la péritonite, par exemple, on sait quela pression superficielle délermine de violentes douleurs,

Puis on interrogera les fonctions du tube digestif depuis l'estomac jusqu'à l'anus. Il ne faut pas oublier qu'on peut rencontrer un néoplasme secondaire ou primitif de l'eslos mac coïncidant avec la présence d'un cancer externe, et il faub se rappeler que certains rétrécissements du rectum sont sous la dépendance d'une affection anlérieure siégeant dans le gros intestin par exemple. Enfin, pour faire un exa men complet, il sera toujours ulile de pratiquer le toucher rectal.

Le foie peul ètre aussi altéré dans son volume, sa forme ebses rapports. Il peut être déplacé dans les épanchements pleurétiques et suit, comme on le sait, les mouvements nor: maux de la respiration, mouvements qu'il imprime aux lumeurs développées à es dépens. Chez un individu sain, fl ne dépasse pas les fausses côtes; mais dés qu'il s'hypertro» phie, on le voit produire une voussure dans la région hépatique el même, dans certains cas, manifester sa présence à la simple inspection de la région: c'est alors que la pereuss siomeluln palpation permettent loujours de constater l'augmentition de son volume. Cette hypertrophi:

dans certaines cirrhoses, dans les Lumeurs, les même les simples états congestifs. L' ‘atrophie d se contrüle aussi par la percussion et la palpation les vraies cirrhoses, les cirrhoses atrophiq es qui produis sent celle diminution de volume et ces cirr sont pro duiles elles-mêmes par des intoxi me l'alcoolisme ow par des infections con il in, la palpalion permet encore de se n du ge ment de forme de la glande hépatiqu 2 hp. dans les ens de rétention biliaire, on L par la vésicule dilatée ; dans la

Aussi dés saillion et des dé La rate devra ètre psp ‘palpation pratiquée dans e pasdé constater la présenc L ypertrophiée,

seule-

ment se délimiter par la percussion, mais encore par un palper allenlif.

Son augmentalion de volume, forme ont surlout de Pintérét quand il s'agit d'une tumeur développée à ses dépens. Des néoplasmes secondaires peuventaussi, dans des

, envahir cet organe, C'est principalement dans le paludisme et dans la leucocythémie que la rate s'hypertrophie; aussi ne de L-on jamais omettre de l'examiner quand on se Lrouvera en présence d'un malade ayant séjourné des contrées palustres et toutes les fois qu'une tumeur gan= glionnaire évoquera dans l'esprit l'idée de lymphadénome.

Appareil urinaire, — Nous n'avons ici en vue, dans l'examen de l'appareil urinaire, que les symplômes les plus importants, permellant de découvrir les lésions rénales ou vésicales, qui pourraient venir compliquer une autre affeclion et augmenter la gravité du pronoslie.

C'est par La nature des urines que les renseignements les Plus certains sont d llés-ci devront donc être conservées dans leur totalité d'un jour 4 J'autre et examinées avec le plus grand soin.

La polyurie allirera l'attention ainsi que l'oligurie, On sait que la moyenne de la quantité émise en vingt-quatre heures est de 1.500 grammes,

La coloration a aussi son importance el permet de déceler la présence du sang (hématurie) ou la présence de la bile dans le liquide urinaire. Dans d'autres cas on constatera la présence du pus dans les urines (pyurie), pus qui se reconnait par un dépôt jaunätre au fond du bocal et qui se décéle encore par l'analyse chimique et le microscope,

L'examen du canal de l'urètre viendra compléter celui de l'appareil urinaire.

Tout d'abord le méat doit ètre exploré. Il est soc à l'état sain. Dans les urétrites, il devient rouge, humide et laisse quelquefois suinter un liquide muco-purulent, qui peut Varier du blanc louche à la coloration jaune verdäire.

Le canal, quand il est enflammé, est douloureux à la pression, douloureux pendant les mictions el sécrèle une humeur Sèro-purulente qui ne vient pas quelquefois jusqu'au méat, mais qui, «e formant dans les parties les plus reculées du canal, demande une petite manœuvre pour être décelée.

BXAMEN CLINIQUE 47

Pour ce faire, on exprime en quelque sorte la verge, en ayant d'abord soin de repousser la peau en arrière jusqu'â la racine du pénis. Serrant alors le canal entre les doigts on ramène en avant eben poussant devant soi la petite quantité deliquide purulent qui vient alors se montrer au méat.

Appareil génital. — L'examen des parties génilales suit immédiatement celui de l'appareil urinaire ou se fait même simullanément. La verge doit être d'abord visitée et sauf D pce indurations qu'on peut rencontrer sur son fourreau, son revèlement-culané ne donne pas beaucoup de renseignements. C'est le gland et le sillon balano-prépu- Mal qui sont le plus souvent le siège des cicatrices ou des induralions conséculives aux chancrés indurés; c'est là qu'on rencontre aussi les perles de substance dues au phagédénisme. Aussi devra-t-on découvrir le gland et l'examimer avec soin ainsi que La face interne du prépuce, en ayant soin de porter son allention sur la couronne et sur le frein sous lequel peut se dissimuler facilement une petite érosion. On pulpern ensuite avec soin les corps caverneux, le pêni dans son ensémblé, On sait, en effet, qu'il arrive d'y ren= contrer des induralions en plaque ou en bague qui sont sous lu dépendance du diabète.

Lescrolum sèra aussi rapidement exploré eton sc rendra compte des cicatrices, des éruplions, des macules, des syphilides qui peuvent le recouvrir. Puis les glandes sémi-

seront palpées ; on notera l'élat de la vagi sistance du testicule et des deux parties de l'épididyme le us souvent alteintes : la tète et a queu: >

ecet examen on Lrouve une lésion digne étendue el si nature, il faudra procéder à u plus complète.

Ba proslate et les vésicules séminale:

soon de cOt6, si on a affaire à un n cülose, où ayant une affection pouv:

ue.

Nous éludierons plus loin moyens dont dispose le elinicie plel de toules ces parlies.

Système nerveux, — Les nife manifestent; L° par des trou

porte le mélange à l'ébullition. S'il y a de la glycose, elle manifesle sa présence par un précipité d'abord de couleur jaune ocre, qui ne larde pas à passer à la teinte rouge brunâtre; mais il faut bien savoir que c’est cette coloration jaune rouge qui indique la présence du sucre et se mettre en garde contre les précipilés gris verdälre qui se forment où immédiatement ou par le refroidissement et qui ne sont nullement produits par la glycose. On pourra aussi prendre la densité de l'urine loujours augmentée dans ces cas et pour le dosage du suere on aura recours au pharmacien

L'atbumine doit aussi être recherchée, Il suffit-de chauffer une certaine quantité d'urine pour voirse former une teinte louche qui peut donner lieu à un précipité. Celle Leinte louche peut être aussi produite par la présence de phosphates; il suflit alors de verser une ou deux gouttes d'acide azolique pour voir la limpidité du liquide réparaitre, quand ce sont les phosphates qui ant troublé l'urine; si c'est l'albumine, au contraire, le précipité se coigule au fond du tube: 1 suffit du reste, pour accuser la présence dé ce dernier corps, de verser duns le verre à pied qui contient le liquide uriauire une certaine quantité de ce même acid

Cette albumine se rencontre dans presque Loutes les maladies du rein, soit primilives, soil sécondaires; sa prèsence acquiert une grande valeur non seulement pour le diagnostic, mais pour le pronostic, quand la lésion rénale vient compliquer une aulre affection. Aussi esLil important de la faire doser afin dé savoir la quantité émise en vingle quatre heures. Il faudra ne pas oublier que, dans certains cas, cetle albumine peut se former dans la vessie el ne pas êlre la conséquence d'une altéralion rénale, Il suffit eu effet que du liquide sanguin ou de la lymphe se mélange à l'urine pour y introduire une quantité d'albumine suffisante pour étre décelée par l'analyse.

Le dosage de l'urée devra être faitavec soin dans tous les cas où la diminution persistante de l'urée indique un affai= blissement de la valeur physiologique de l'organe, Nous rappelons qu'on à voulu voir dans vetle méme diminution un élément de disgnostic dans le cancer, mais que la preuve de ce fit ne parail pas encore faite; ce qu'on peutdire, c'est que la quantité d'urée émise par vingt-quatre heures donne des renseignements importants sur les conditions

aies se trouve le malade. 11 n'entre

pas dans notre cadre uer les moyens de doser l'urée.

elle analyse pourra être faile au lit du malade ou par le en.

Les rachats ne servent au diagnostic que dans les affecions respiratoires et en chirurgie acquiérent surlout de la wieur dans les tuberculoses externes accompagnées de complications pulmonaires. Aussi devra-t-on examiner avec min leur quantité, leur forme (crachals nummulaires), lur coloration opaque, jaune verdätre, indiquant la préhenee du pus et rapprocher ces caractères des signes oblenus par l'auscullation.

As peuvent devenir visqueux, de couleur rouillée quand be pheumonte intereurrente vient à se produire.

Leurodeur peut devenir fétide dans les abeës gangreneux du poumon lerminés par une vomique ou à la période uilime de la phlisie quand les cavernes ont pris des dimen-

sions considérables.

Mars c'estla présence du sang qui, dans les traumatismes dutherax. présente Le plus d'intérêt. Dans ces cas le sang sb pur, dé coloralion vermeille, ressemblant à du sang aririel ot, caractère trés important, il est mé nombre considérable de bulles d'air: il peut être re dehurs en grande quantité, donaunt lieu à une hémoplysie franc elon a pu confondre ce crachementde sang abondant Me un vormissement sanguin provenant de l'estoma

permellen de différenciér ces deux hémorragi Autre, cest d'abord la coloration le plus souvent dmblenng proviont du Lube digealif, rouge vif quand areive du poumon: mais le « T dans les cos où l'hémoglo!

emps dese Lransformer sous présence des bulles d'air, l'aspect de ce

ux, Aitalfaire iune contusion, à une

se produisant sans cause el

cn pe nc auscullation du poumon.

m'acquiérent de l'in

52 DU DIAGNOSTIG EN CHMUNGIS

qu'ils contiennent du sang, de la bile ou des matières fécales.

Les vomissements sanguins ont reçu le nom d'hénatémèses Les maliéres rendues sont noirâtres, couleur de suie où de chocolat, ou bien encore présentent l'aspect du mare de café. Ce sont surtout des affections médicales qui leur don. nenk naissance telles que l'uleère rond de l'estomac, les gastrites toxiques, les empoisonnements par les acides et surtout Le cancer de l'estomane qui, comme on lesail, est rentré dans le domaine éhirurgical; mais il ne faut pas ignorer que dans les hémalémèses abondantes, le sang n'a pas le lemps de se coaguler et peut garder sa coloration rouge et, de plus, que les vomissements de sang ne sont pas loujours impulubles à une alléralion de l'estomac.

Dans les hémorragies des fosses nasales, du pharynx, de l'æsophage, le sang peut arriver dans l'estomac, s'y coagur ler et être rejelé sous forme de vomissements; il faudra donc explorer avec soin ces différentes régions, Dans certains cas méme, le liquide sanguin provenant du poi mon peut étre rner dans la poche stomaenle, étre ensuile rejeté et faire croire à une lésion de cel organe

Les vomissements bilieux sont fréquents el ne présentéal

cation diagnostique spéciale. Dans la péritos nite, on les voit pourtant prendre un caractère particuliers Leur coloration devient plus claire, d'un vert moins acensè se rapprochant du verl-de-gris et, de plus, ils contiennent des paquels assez épais auxquels on a donné le nom de masses herbacées. C'est là ce qui constitue le vomissements porracé, signe bien net d'une inflammation péritonéale,

Les vomissements dits fécaloïtes sont faciles à reconnaitre eb indiquent un arrél complet du cours des malières fécales dans l'inleslin, que cet arrêt soit dù à un obstacle méca= nique ou à une paralysie intestinale. Leur odeur fécale est caractéristique et se passe de toute description. Is onb une Leinle brun jaunâtre el contiennent quelquefois dans des cas très rares des matières stercorales solides. C'est surloul duns l'occlusion fnlestinale et dans la hernie étrans glée qu'on a l' ion de les constater et on peut dans certains assister à la transformation de vomissements alimentaires, bilieux, en vomissements franchement fées loides.

ral une défécation: c'est ce qui arrive encore dans l'épilhélioma du rectum ulcéré

Quelquefois la coloration des matières fécales est blanc jaunûtre ou jaune-vert; c'est qu'elles contiennent du Muco-pus comme dans les catarrhes chroniques du gros intestin, ou qu'elles sont revètues d'une couche purulente comme dans les ulcérations syphilitiques, les ulcérations conséculives aux rélrécissements ou celles sous la dépendance d'une rectile. Quand la selle est complètement purulente, c'est qu'un abcés s'est ouvert dans le tube’ intestinal. La quantité du pus rendu peut être considérable au début pour diminuer par la suite, c'est ce qui sé constaté dans les suppurations du petit bassin; dans les abeës du foie qui ont ulcéré petit à pelit l'intestin et qui s'y sont vidés.

UT, — BADIOGRAPHIE ET RADIOSCOPIE

La découverte du professeur Rœenlgen est venue apporter à In chirurgie un élément tout nouveau de diagnostic. Les rayons X ont, en effet, permis de saisir par la vue des lésions qui, autrefois, échappaient aux regurds. Les résultats acquis sont déjà considérables el on prévoil qu'ils le deviendront encore davantage.

Nous ne pouvons ici donner la technique de la radiographie où de la radioscopie. Pour faire sot-mème une pholographie radiographique ou faire apparaitre sur l'écran une

égion quelconque de l'organisme, il faut un outillage côm-

onnaissances spéciales qui ne doivent pas être s d'un pralicien. Celui-ci devra donc renvoyer son malade, si c'est possible, à l'homme Lechnique qui prendra un cliché el donnera une photographie, et si le malade n'est pas Lransporlable et surtout s'ilest absolument besoin d'une radiographie, le spécialiste devra se Lransporter avec son outillage au lit du malade, ce qui, dit en passant, est un gros embarras à cause du générateur électrique, de lw bobine et de l'ampoule, toutes choses lourdes et délicates à manier,

Ce que le médeein do oi st lire une radiographie, et, il faut lé dire, la chose n'est pus toujours facile; dans certains cas, la lésion saute aux yeux; dans d'autres, mal-

HADIOGRAPHIE ET RADIOSCOPIE 55

Les photographe, les lésions sont quelquefois leiles à définir, ce qui peut tenir à beaucoup de ce: épaisseur des parlies molles, épanchements sanguins, présénce d'une pièce osseuse qui masque les parties, ele...

Le praticien devra done s'exercer à débrouiller dans les dmbres plus où moins épaisses qu'il a sous les veux, les différente pointe qui l'intéressent et il sera guidé duns celle tache por les nolions acquises par l'étude des autres symptômes.

Quand la lésion est bien nette, son profil sur l'écran fluorescent, c'est-h-dire la radiosopie, peut sullire, mais la madiographie, en chirurgie, a loujours l'avantage de donner mnerpholographie qui pourra guider l'opérateur par exemple dans une intervention et permettre de se rendre compte, aprés guérison, du résullat obtenu. Aussi est-ce La radiographie qui est de beaucoup la plus employée.

A l'heure actuelle les rayons X sont surtout utiles pour l'examen du système osseux, pour la découverte des corps étrangers et pour la recherche des calculs dans l'organisme.

Nous allons successivement passer en revue ces trois applications de la découverte de Rœntgen.

Systéme veux. — Les fractures el lesluxalions sont les deux ordres de Lraumalismes qui ont le plus bénéficié des renseigrements donnés par la radiographie, non pas que cette nouvelle méthode de diagnostic doive étre empl dans ous lescas; elle est le plus souvent inutile, mais on peutse trouver on face d'une lésion complexe comme un gra traumatisme de l'épaule, avec un gonflement con pense les parties el déforme la région, «

lait autrefois possible entre une luxalic Lextrémité supérieure de l'humérus e mème os compliquée de luxation sc

Labsence ou la présence de La luxa aportance & diagnostiquer. car si li paies la glène, il faudra endor

les manœuvres nécessaires 5:

Hnterde réduire la luxation. Le somm 2H contraire inutile dans le cas où Abo ny à qu'à prescrire le massage

Lil donc, dans ces cas et da

Rosbidine dans les grands traumati

graphie; nous en donnons un exemple dans les figures vijointes (fig-2, 3).

Les fragments de pierre, les petits galets que les enfanls avalent par imprudence, sont Lrés difliciles à découvrir ét ils n'apparaissent pas quand ils se trouvent dans un milieu osseux, comme le rocher par exemple, lors de leur introduelion dans le eonduit auditif externe.

Les morceaux de bois, les échardes se laissent absolument Lraverser parles rayons X el n'apparaissent pas sur la pholugraphie: il en est de même des lissus comme [a corne, l'écaille, ete, 11 sera donc inulile d'aller à leurrecher. che avec la nouvelle méthode.

Mais déceler la présence du corps étranger n'est pas Loul, il faut, comme nous l'avonsdit plus haut, savoir sa situation ä peu près exacte, Or,une seule photographie ne dil pas s'il est situé en avant ou en arrière du plan osseux. I est done nécessaire dans ce cas de faire deux épreuves, l'une de face et l'autre de côté, eLon connaîl ainsi sa situalion comme le démontrent les deux figures ci-jointes (fig. 2 et 4).

C'est surtout dans le cas d'aiguilles perdues dans les Lis sus que celle méthode des deux photographies est ulile. 11 en exisle du reste bien d'autres, nolamment celle qui cons sisle à faire faire deux clichés de La mème région mais sols des angles différents et 4 placer les deux photographies ainsi oblenues et juxlaposces dans un stéréoscope. Nous devons citer aussi pour mémoinç la méthode de MM. Rémy et Contremoulins qui a pour but de donner la situation exacte d'une balle dans la bolte cranienne

Elle est très ingénieuses mais d'un emploi un peu délicabeb sa description sortirail des limites que nous nous sommes assignées.

Calculs. — Les calculs formés par l'organisme et contenus soit dans les voies urinaire sit dans le foie, soit dans les glandes, commenc à être rendus visibles par la méthode de Rœntgen; mais, il faut l'avoue le moment, les résultats sont des pl sa e le plus souvent leur présence n'est pas démontré: tient d'abord à leu facile pénétration et ensuite à ce qu'ils ent dans des organes COHEN foie au le rein qui les que ; maïs avec les progrès qu'on voit se réaliser chaque jour dans l'applis

non par une série de chocs, comme de coutume, mais par une série de frollements superficiels. Ces frottements déler-

en est le siège, des vibrations qui varient a la consislance du visci lé ( at donc délimiter un érgane, en cher 8 limite ropai n des vibra- Lions qu'on lui communique. »

MOYENS MMATIQUES DE NEGURILLIN LES TISSCS 6%

La phonendoscopie n été € pur Bianchi (de Parme). Monte l'a fait eonnailre en France en 1896 (Soc. de bio Wie, février. Presse mélivate, 7 mars).

4 Le LE ets de Bianchi ét Bazzi se compose tseuliellement, d'une cupule métallique qui sert de chambre durésonance. Celtecupule est fermée, d'uncôlé par une plaque percée de doux oriices, où semboilent deux Lubes en daoutchoue munis d'embouls qu'on introduit dans les breilles; de l'autre côlé par une lame d'ébonite flexible et maintenue pur un ressort à boudin contenu dans la cavité de cupule. Une deuxiéme lame d'ébonite esl fixée au-dessus de la précédente; elle est percée d'un orifice, garni d'un bouton aplati. C'est ce bouton qui est appliqué sur la peu, aunivenn do lorgane examiné Les embouls introduits dans les oreilles et l'appareil re F ige boutonnée, sur l'un des points de projec À e sur la parois, on maintient légerement le phonendos , entre deux doigts de ln main gauche, tandis qu'un doigt de la maindroile exerce de légers frolements, sur la peau cir Convoisine, On entend alors des vibrations intenses =éleignent, dés quo le doigt 4 dépass: limites de l'or- £ane, On note le poial lim

en Dpt la mème ex, mélablinune série de points q

démarcalion des organes. » à

Pour les organes compact le foie, la r moins; docœur, ce mode d'explo lent doméme de l'estomne qu'on peut à vol Hquide Pour les organes moins denses, Phonendoscope donne encore des résul Dis avant de les obtenir il faut se per Maniement de l'appurcil!, .

Me — MOYENS PHATIQUES LIQUIDES MATHOLOGIQU LABORATOIRE DANS DE MONNES €

Phistologieetla buctériologie rendent Minelinique, soil en apportant. avant l

Diltdiee ni Aemann, Mireuel de déuy senti

confirmation du diagnostic, soit, si cel acte a eu lieu, en fournissant des notions exactes sur le pronostic.

Aussi, le elinicien doit-il savoir comment il doit procéder pour recueillir les tissus et les liquides qu'il désire envoyer au laboratoire, afin qu'ils y arrivent dans les meilleures condilions,

1 faut d'abord que les instruments dont il se servira soient stérilisés et que la région, au niveau de laquelle siègent le néoplasme où la collection Liquide, ait été l'objet d'une toi lette aseptique rigoureuse.

Le procédé de stérilisation le plus simple. à la portée de tous, pour les instruments, bistouris, pinces, est le flambage rapide, répôlé deux ou trois fois de suite, à la flamme d'une lampe à alcool, Les instruments, en attendant qu'on s'en serve, seront posés sur une com presse bouillie qu'on replier à leur surface (mieux vaudrait une compresse slérilisée par des procédés plus rigoureux, mais nous nous plaçons, ici, dans le cas du praticien qui n’a ni éluve sèche, ni autoclan® à sa disposition, et nous nous supposerons, par la suite dans les mêmes conditions).

En ce qui concerne la Woiletie aseptique de la région ot procédera comme pour une opéralion

On savonnera et brossera avec soin la partie sur laquellé on doit agir, on enlévera le savon avec un courant d'en bouillie, on l'essuiera avec une compresse bien exprimées également bouillie, On versera ensuite sur le champ opéras loire de l'éther, el, pendant qu'il ÿ coulera on exercera des frictions encore avec une compresse bouillie bien exprimées puis on fera un lavage avec une solution de sublimé# 4/4000°, et pour que ce liquide ne vienne pus altérer les élés ments recueillis, on fera un dernier lavage à l’eau bouîllies La région sera enfin recouverte et entourée de compressés également bouillies.

1° Us'agit de recueillir un fragment de tumeur, Plus sieurs cas peuvent 80 présenter

Si le néoplasme, est ulcéré, la peau altcinte, les précaus Lions indiquées plus haut ne sont g ables, i faut se contenter d'en recueillir une p la pince et le bistouri propres

La Lumeur vient d'étre enlevée : on doit en prendre um

aura ainsi, deux pipeltes, fermées à leur extrémité efilée, Rien n'est plus facile que de stériliser la pipette, Après avoir introduit, pour la fermer, dans son bout non elfilé, un pelit fragment de coton, on chauffe l'instrument, en le faisant passer, plusieurs fois, dans la flamme d'une lampe à alcool. Quand le coton, qui remplit, sur une longueur de 1 où 2cen- Limètres, le bout supérieur de l'instrument, a pris une teinte café au lait clair, la slérilisalion est obtenue. Il faut, alors, déposer ln pipelte sur une compresse bouillie. Au moment de s'en servir, on en brisera l'extrémité eflilée, de nouveau passée à la lampe à alcool, avec lés mors d'une pince qu'on flambera en mème temps; puis, la collection ouverte, on introduira l'extrémité ettilée de l'instrument, dans le jet de liquide qui en sort, ou, à son défaut, dans la profondeur de la collection, tandis qu'on aspirera le liquide à travers l'ouate, par l'extrémité opposée. Immédiatement on repors Lera la pointe de l'instrument dans la flamme de La lampe à alcool, on l'y laissera jusqu'a ce qu'elle entre en fusion; elle se formera d'elle-même, el le liquide pourra ètre envoyé au laboratoire dans de bonnes conditions,

Quand il s'agit de recueillir un liquide pathologique par la ponction capillaire, on devra employer une seringue aspiralrice. Celle de Pravaz peut étre slérilisée par la cha leur, mais elle n'est guère ulilisable après celle opération, le piston, les garnilures qui sont en cuir, s'allérent et ne peuvent plus fonctionner. Force est done d'avoir une serins gue spéciale, slérilisable par l'ébullition.

Bien entendu, l'aiguille aspiratrice, de préférence en plan tine iridié, devra être flambée avant la ponction (les canules en acier se détrempent et s'oblitérent quelquefois à lu flamme dé l'alcool),

Le liquide ayant été aspiré, il faut le recueillir aseptique= ment. On y arrivera en déversant le contenu de la seringue dansrune pipelte stérilisée, comme il a élé di plus haut.

Supposons, enfin, qu'une colle at été ouverte, le pralicien n'ait ni seringue sléril , ni pipette; il trous Vera loujours un m le vitre ordinaire, 1 le nettoieræ en le fisant bo l'essuicra soigneusement et le flambera ensuite. 11 fera Lomber une goulle de liquide sur le morceau de vitre et l'étendra à sa surface en lame aussi mince que possible, avec une épingle ordinaire ou à cheveux,

Lurineséra recueillie dans un tube à essai, préalablement houilli, puis Mlambé, et bouché, quand ilsera rempli, avec un tampon de coton stérilisé.

Les crnchats, les vomissements, les maliérés fécales ont quelquefois besoin d'élre examinés, on conçoit qu'aueune précaution partieulière ne soït à prendre pour les recueillir.

Sans doule, il n'est pas dificile de pratiquer des inocula- Lions aux animaux (lapin, cobaye}, soit dans le périloine, soit sous la peau, mais les sujets d'expérience ont besoin d'une surveillance attentive, que le praticien ne peut guère oxcreer; mieux vaut donc envoyer au laboratoire les liquides recueillis, le résultat de l'expérience tentée n'aura que plus de chances de succès.