VI — PONCTION LOMBAIRE

notion lombaire imaginée par Quincke est, à l'heure “à le, utilisée dans Le diagnostic chirurgical, soit qu'on ait affaire à ün traumatisme du crâne ou de la colonne ver tébrale, soit qu'on veuille recueillir le liquide eéphalo-rachidien pour en faire l'examen cylologique.

Nous traiteronsdu cyto-diagnostie dansun chapitre partieulier, mais auparavant, ilest nécessaire de donner la technique de la ponction lombaire.

C'est dans le sac méningé qui ne contient plus de moelle, mais seulement les nerfs de Ia queue de cheval, que doit pénétrer l'aiguille qui fait la ponction.

Ge sac méningé s'étend de la deuxième et quelquefois de la troisième vertébre lombaire 4 la deuxi suerée. On peut done pénétrer dans le: ents espaces intervertébraux que limitent les apophyses épineuses des deux dernières vertébres lombaires; mais, le lieu d'élection, est l'espace compris entre la quatrième et la cinquième vertébre lombaire (fig. 6, 7, 8).

Four trouver cet espace, on recherchera l'apophyse épineuse de la quatrième vertébre lombaire qui se trouve exaclement sur une ligne horizontale qui réunit la partie lavplus élevée des deux © u

Pour faire la p a € de l'aiguille dite de Tufier, c'est une aiguille en platin dié, de 8 centimètres

PONÔTION LOMBANRE 69

dé long, dé 1 millimètre de diamétre extérieur, avec un biseau court, piquant, et qui se alérilise facilement.

Techiuique opératoire. — Le malade étant assis sur son lit, les pieds péndants, ün commence par faire la toilette de la

M: — Schéma (d'aprés Des-

et Dumont montrant

Lemdroit où doit pénétrer l'ai Koîlle.

fégion, puis on lui commande de

fire Le gros dos), pour écarter |

werlébralos. On fait alors repé

deux ertlesilinques, et sur La ligrn

iplivss dpineuse de la quatr

en, lés mains aseplisé

sur selle

diatemen

1ù DU DIAGNOSTIC EX CHIRURGIE

ll enfonce alors doucement l'aiguille qui travers” suéves sivement la pean, le tissu cellulaire, l'aponévrose lombaire les musclés de la massesacro-lombaire, lout cela sans résislance aucune, on n'en sent une légére, qu'en traversant lès ligaments jaunes. Aprés avoir passé au travers de la dure mère et de l'arachnoïde, l'aiguille arrive dans l'espace sous arachnoïdien, dans le liquide céphalo-rachidien qui coule goutte à goutte où par jet. Ce liquide est recueilli pour l'exa men dans un récipient stérilise

Mig. 8. —Schèma (d'aprés Desfosses ci Dumont}. Coupe de la régiot lombaire passant par le 4e uce intervertébral

On né pénètre pas loujours, du premier coup, dans l'espace interverlébral, ce qui Gent à la mauvaise direction de

l'aiguille poussée trop haut ou trop bas; en changeant cett

direclion on Lrouvera le passage el si on n'y arrive pas, 0n

rébirera Lout à fuit l'aiguille eb on reconmencera In ponction en se repérant de nouveau liquide céphalo-rachidien peut aussi ne pas s'écouler

bien que l'aiguille ait pénétré jusqu'à lui. Celle ponction blanche peut tenir à la présence d'un petit lobule de wraisse, où d'un eaillot obstruant l'aiguille; v'est pour cela qu'on recommande de laisser dans l'aiguille, affleurant son extré milé terminale, uu fil de mélal destiné à l'empécher de st boucher

Ce fil de métal est retiré, une fois la ponction fuite, elle liquide s'écoule

Enfin on peut aussi faire une petite aspiration avec une Roux slérilisée ,

POXGTION LOMBAINE

Parfois, au Heu du liquide céphalo-rachidien,c'estda sang mis'écoule, ce sang d'abord pur, devient de moins en moins muge ot cet enfin remplacé par da liquide céphalo-rachi dien clair et limpide C'est pour cela qu'il faut recucillirdans le dingnostie des fractures du crâne, le liquide qui s'écoule

Dire lombaire en même 1emps que la main droite enfonce l'ai guille progressivement.

Mans Lrois verres; le premier et le nontenir du sang qui ne vient pas Men, mais simplement de la piqûre d'une veinule des méninges.

Qunndile malade a perdu connaissance et qu'on p Be ponctinn lombaire, il faut sc d'un mouve Psquetuitpariluiet retirer prestement l'aiguille qui miLAe briser Sur une lame vertébrale

couché, c'est ce qu'on est obligé de faire quandil s'agit d'un homme atteint de commotion cérébrale. On accentuera donc le plus possible la convexité de la colonne vertébrale en rapprochant les genoux de la face, et après avoir repéré, comme plus haut, l'apophyse épineuse de la quatrième verlébre lombaire, on pénétrera facilement dans le sae arachnoïdien,

NI. — MÉMODIAGNOSTIG EN GHIRURGIE

On donne le nom d'hémodiagnostic aux renseignements qui sont fournis par l'examen du sang. Ges recherches onk pris, depuis quelques années, un peu plus d'importance el peuvent venir dans certains cas de chirurgie soit aider, soil corroborer un diagnostic. Nous allons indiquer les affections dans lesquelles il peut être utile de faire l'examen du sang:

Cel examen, nous n'avons pas 4 en décrire la technique, on la trouvera parlout, doit de plus se faire dans un laboras loire et notre livre, essentiellement clinique, ne s'occupe que de l'examen au lit du malade. H s'agit seulement, pour lé praticien, d'interpréter les résultats qui lui sont donnés par l'examen microscopique

Il faut d'abord savoir, qu'à l'élat normal, d'aprés 1. Jolly, le sang présente à peu prés la composilion suivante pour 1 centimètre cube :

Globules rouges : 4.500.000 à 5.000.000 Globules blancs : 7.5

Ces globules blanes se répartissent de la façon suivante:

es polynucléaires neutrophiles. 6% p. 100,

Lymphocytes grands ct petits . . . . . 25 à 18 p, 400,

Grands mononucléaires . s..... à 8 p.100.

inophiles. . , . . 1ù2p. 100

Or, le sang ainsi éomposé peut sé modifier de deux façons: quanditativement quand le nombre des obules blancs augmente par rapport à celui des globules rougos; gualitatire= ment quand le rappi ort des a rouges et blancs reste le mème, mais que les pr 5 iétés des globules blancs se modifient.

MÉMODIAGNOSTIO EN CNTRUROLE

Les modifications quantitatives sont en chirurgie de beaucoup les plus importantes, elles consistent dans l'augmentation absolue du nombre des globules blancs, dans ce qu'on appelle la leucocytose.

Celle leucocytose a un intérèt parliculierdans les suppura- Hons, et c'est Mulassez qui à le premier démontré le fait, Dans les suppurations erternes, elle n'est pasde mise, À cause de In certilude des signes objectifs, mais dans les suppura- Lions internes elle peut donner des renseignements uliles.

Lencoytose dans l'appendicite. — C'est duns cette maladie que la leucocylose parait avoir le plus d'importance, non pes le diagnostie d'appendieite en lui-même, mais princi

enbpour savoir sion n affaire à une forme suppur Ron /milfaut prendre le bistouri d'urgence ou laisser refroidir

Latormmule est la suivante : l’appendicite non suppirée ne Maccompngnerait jamais de leucocytose active. Dans celte forme le nombre de globules blancs varie entre 5 000 et 10000. L'appendicite suppurée s'accompagnerail de leucoeylose progressive, faisant arriver les globules blancs au fombire de 20000 à 30.000. Ce qui peut se résumer d'aprés Naquezt de Ja façon suivante « abstention possible ct fréquenlélorsque là leucucylose n'existe pas, ou reste dans les limites moyennes; snterventhon conslante dans les formes syaal, à un moment quel = une le Ave, intervention qui sera Lautôt immédiate, tantôt dép indicalion précieuse sur les résullats. »

Nous avons parlé au conditionnel, car il foroule n'est pas absolue, Si on a af:

Aboes hppondieutrire enkysté, il n'y a pas de sélive el AREA ibya du pus. Il se peul aussi « ln périlonites suraiguës généralisées il n Hocyluse nelle, la séreuse élant frappée

æ donner une résclion intense mporte de Maire dés numérations diennes. et on pourra en conclure que Poxamen du sang peut donner des Ma dune précision Lrop vague pour « Paploientee moyen d'une façon constante.

iaquesel Laubry, —L'hbmedingnostic en chirurgie Prcase médicale, fi nas 1908) puabsantse sminimieas, à élit.

Dans les autres suppurations internes comme dans les enp. Purations peluiennes, Loutes les fois qu'il ÿ a présence du pus, il y a réaction leucocylaire, mais, ici, celte donnée n'a pas la mème importance, car au point de vue de l'intervention d'urgence, il n’y à pas le même danger. On comprend toutez fois que chez un malade difficile à examiner, chez une hyslérique récemment accouchée, par exemple, ainsi que l'ins dique Vaquez, l'examen du sang puisse permettre d'éliminer une infection périlonéale puerpérale de fire le diagnos= lie de périlonite hystérique.

Dans les suppurations viscérales, comme les kystes hydatiques suppurés du foie, les abcès de la glande hépalique, les cholécystiles infectées, l'examen du sang peut aussi nous donner quelques éléments de diagnostic mais il parattrait que là encore, les données fournies par ln leucocylose sont de moindre importance.

Leucocytose dans le cancer, — On a trouvé que dans le cancer, le nombre de globules blancs était parfois très augmenté; mais on n'a pas encore pu allribuer cette leucocy= Losé à la nature du cancer, ni à son siège

M. Malassez pense mème, non sans raison, que c'est à 14 suppuration provenant de l’ulcération du cancer qu'est due celle leucocytose, et d'un autre côlé il esl certain que dans quelques cancers fermés, la généralisation détermine aussi dans l'organisme, une augmentation de globules blunes.

IL y aurait là des données très inléressantes sur la possihis lité de reconnaitre le généralisation d'un néoplasme ou son uleéralion, Maïs il reste encore bien des points de ces deux questions à élucider

C'estsurtout pour le cancer de l'estomac et la décision de l'intervention dans celle maladie, que la chose ést intéres® sante el sur ce su nous ne pou mieux faire que de donner Les conclusions de Vaquez, dans le travail que nous avons cité plus haut,

* 1° Lorsque, en présence d'une affection gastrique de nature indéterminée ren du sang resle négalif au point de vue.de li leucocytose, il ne faut pas de ce fait rejetée

mine improbable le diagnostic du cancer gastrique, St, d'autre part, les signes observés rendent ce diagnoslié vraisemblable, on pourra admettre, mais non d'une façoi

"CYTÉDIAGNOSTIG EN CHHAOURGTE 75

“bsolue, que le cancer est localisé ct non ulcéré, elx,:

2 Lorsque, en présence d'une affection gastrique, dé nature indéterminée, l'examen du sang est positif, el que la leucocytose alleint déja 12à 45 000 éléments, on pourra considérer comme plus probable l'existence d'un cancer gastrique et ame que celui-ci, déjà d'ancienne date, s'accompagne soit d'ulcéralion, soit de propagation plus où moins lointaine ;

M Lorsque, avec un cancer gastrique, la leucocytosa atteint ou dépnsse 20 000 éléments, on devra admettre que le cancer s'accompagne d'une propagation péritonéale “étendue, avec trés probablement, infection généralisée de l'organisme.

Ces deux dernières propositions peuvent ètre également

Mes aux aulres néoplasmes et fournir de même des indications opératoires. »

Les modifications quantitatives du sang ont une bien moins grande importance en chirurgie, c'est Lout au plus, si fe peut donner quelques éléments de diagnostie On A trouvé que l'augmentation proportionnelle des cellules éosinophiles, le nombre total des globules blancs n'était LES sensiblement, se remarquait duns certaines affecaparasilaires Lelles que le kyste hydatique, latrichinose, Fankylostome duodénal, la filariose, elc.

Aen-résulte que, dans un cas de tumeur viseérale et prinhépatique, si on n'a pas de diagnostic ferme, Pesamen dé sang pourrarenseigner sur l'origine parasitaire delilumeuret nolamment sur le kyste hydalique, de mème dans un castd'hydrocéle chyleuse, qui pourra ainsi ètre nitribuée à la filariose,

MA —CYTO-DIAGNOSTIC EN CHINUNGIE

Mbexislesuwsein des épanchements séro eux, mème plus limpides, des globules blancs, de ebaouvent même des globule la quaniité de ces différents éléme précieux éléments de diagnostic aur n naitre. Mocueillirces éléments, les colo

d'Ehrlich et les examiner, conslilue ce que l'on a appelé le cyto-diugnastie.

C'est surlgut en médecine que celle méthode nouvelle donne des renseignements très utiles. En chirurgie, ses résultats sont moins probants et son application moins gêné rale; mais il faut connaître cependant les cas où lecyto-diagnostic peut être de quelque utilité,

La technique en est facile, mais ne peut être mise à exé sution au lit du malade; son exposé sort du cadre que nous nous sommes lracé, aussi sur point renvoyons-nous aux ouvrages sf ux el nolamment à l'article de Widal”et. Ravaut dans le traité de Pathologie générale dé Bouchard, arlicle auquel nous nous pérmellrons de faire de larges emprunts.

Cylo-diagnostie de l'hydrocèle ot des vaginalites. — C'est dans ces affections que le cyto-diagnostic a le plus d'intérêt poue le chirurgi

Dans les hydrocél aires, diles essentielles, on canss Late des placards cndothéliaux, plus où moins confluents,

ympho yles el à des globules rouges:

Si on rapproche la pr nents, de la stérilité

complète du liquide, on a là un argument de plus en faveur

de la non-infection de ces épanchements. On trouve aussi

cas, ce qui fail admettre

ou la rupture dans la tale d'un kyste de l'épididyme,

ou la blessure de cet épididyme par l'aiguille qui a fait lu ponclion.

Dans le liquide des kystes du cordon on ne trouve pas d'éléments cellulaires, mais seulement des spermatozoïdes,

Dans les vagina sous la d SPantane d'une luberculose Lesticulaire, on ne rencontre e des Iymphocyles, si, bien entendu, il n dyme, soil du testicule ou: ns la tunique vaginale.

Enfin, dans les vagi accompagnent les orchiles infectieuses on ne trou pue des lcucocyles polynucléaires.

Cyto-diagnostie épanchemente articulaires. — Dans les

arthrites aiguës, soit rhu males, soil blennorragiqués,

1 e qui, après centrifu=

gation présente des | 1 ulrophiles en grande abondance. J ;