TRAUMATIQUES DU COU-DE-PIEN

Les lisions traumatiques les plus fréquentes, que l’on observe au niveau du cou-de-pied son:

V'entorse tibia-tarsienne et la frac ture de l'extrémité inférieure du péroné, fractiure pa siégeantà ln base de La mail “x 3 dessus de son sommet. C'est à elles qu'on doit tout d'abord

"arracher

songèr, à moins qu'une dé mation ristiqu région qu'on examine,

exlensour éoam foudue avec r ne, — À, lg

de l'esomeur comm

sa pains, — 4. pèro

Fig. 83. — Guines synoviales du cou-de-pied (fnce aultrieure

jamblerantèriour du gaine 2. eonsour propre du ji F,uù paume —

x latèral ï, sh

tre immédiatement qu'on est en présence d'une lésion beaucoup plus grave, fracture de Dupuytren ou luration du pied sur la jambe.

Lorsque l'interrogatoire du malade apprend qu'il vient de faire un faux pas, de se tordre le pied ; que malgré la douleur, souvent trés vive, qui s'est montrée au moment de l'accident, la marche a été possible ; lorsque. la région ayant été découverte, on constate que le gonflement est encore peu étendu, qu'il siège surtout du côté externe du cou-de-pied, dans la région malléolaire: lorsqu'en saisissant le pied, on lui fait exécuter sans douleur ou. du moins, au prix de souffrances modérées, supportables, des mouvements d'extension et de flexion, on doit penser plutôt à la fracture du péroné par arrachement qu'à l'entorse tibio-tarsienne. Le diagnostic de fracture sera bien probable, si on trouve, à la pression, une douleur vive, exquise. bien localisée au niveau de la base de la malléole externe.

Pour l'asseoir définitivement il faut, sans violence, chercher la mobilité anormale, et voici comment on doit s'y prendre. Le malade étant couché, il faut l'amener sur le bord du lit correspondant au membre atteint, on le fera coucher sur le flanc du côté opposé; puis la jambe malade étant fléchie sur la cuisse, le chirurgien mettra son genou sur le bord du matelas et appuiera, sur ce genou, le face interne de la jambe blessée. Il saisira, avec les quatre doigts d'une main, le bord interne du pied qu'il portera dans l'adduction, tandis que le pouce de la mème main sera appliqué sur la malléole externe; les quatre derniers doigts de l'autre main, seront appliqués sur la face interne de la jambe, à quelque distance au-dessus de l'articulation tibiotarsienne, tandis que le ‘pouce de cette main sera appuye sur la face externe du péroné, un peu au-dessus du siège présumé de la fracture. Des pressions alternatives seront faites, avec les pouces, sur les deux fragments de l'os, tandis qu'on raménera, de temps en temps, le pied dans l'abduction, puis dans l'adduction. Assez souvent on constate, de cette façon, une mobilité anormale assez nette, qui permet d'affirmer le diagnostic. On pourra, quoique rarement. percevoir en mème temps de la crépitation. C'est en portant le picd dans l'adduction forcée, tandis que la jambe du patient repose sur le genou du chirurgien. qu'il sera possible

de reconnaitre, quelquefois, la rainure qui sépare les deux fragments du péroné.

Assez souvent on rencontre de la douleur à la pression,

are, Mais siège au

au niveau de l'articulation péronéo-libiale inf elle ne présente jamais l'intensité de celle qu niveau du foyer de la fracture.

Se trouve-L-on au contraire en présence d'un malade qui, à la suile d'un faux pas, a éprouvé une douleur très vive, syncopale même dans quelques cas: d'un malade qui n'a pu marcher aprés l'accident, qu'il faut songer surtout à l'entorse. Lorsque l'attention est éveillée du côté de cette lésion, deux faits doivent être présents à l'esprit du elinicien : c'est que l'entorse, pour peu qu'elle soit grave, resle rarement limitée à l'articulation tibio-larsienne qui, d'ailleurs, est le plus fortement atteinte, d'où le précepte d'exuminer les articulations voisines ; c'est aussi que, chez les adolescents, au contraire de ce qui se passe pour les adultes, l'articulas ion médio-Larsienne est plus fréquemment le siège de là lésion principale

On peut ètre appelé auprès d'un malade atteint d'entorse dt cou-de-pied, ou bien dés que l'accident vient de serpro= duire, ou bien quelques heures seulement nprés l'accident. Dans ce dernier cas, Le gonflement de la région est général et l'examen fort délicat : il se peut encore que le gonflement soittrès rapideet qu'il envahisse, d'emblée, une grande étens due, fait en rapport, le plus souvent, avec des lésions pe articulaires prépondérantes

Quoi qu'il en soit, la vivacité de la douleur au niveau di cou-de-pied, l'immobilisation instinctive du pied sur la jambe, due à la conlracture réflexe des muscles, l'intensit s souffrances au moindre mouvement qu'on veut impri mer au pied, sont des signes de haute valeur, en faveur de

l'entorse

L'entorse tibio-tarsienne, porte le plus fréquemment, sur les ligaments latéraux externes de cette articulation. ! is= ceau postérieur de ce ligament n'est point accessible à la palpation ; il n'en est pas mème du faisceau antérieur, el le faisceau médian, ditencore externe, quoique recouvert par les tendons des muscles péroniers latéraux, peut être exploré, au point de vue de la douleur, à ses attaches mall laire et calcanéenne

Le picd étant maintenu dans la position qu'il occupe par une main quiembrasse sa plante, l'extrémité des trois ou quatre derniers doigts de l'autre main soutenant l'extrémité inférieure de la jambe, on viendra, soit avec la pulpe du pouce, soit avec celle de l'index, exercer une pression immédiatement au-devant de la malléole externe ou a sun sommet : si on observe, en ces points, et sous l'influence de cette manœuvre, une douleur vive, localisée; si, d'un autre côté, le mouvement d'adduction est douloureux; si enfin on constate que le maximum du gonflement siège à la partie externe du cou-de-pied, et qu'une ecchymuse oceupe ce point et en mème temps le trajet rétro-malléolaire des péruniers latéraux, on sera autorisé à porter le diagnostic d'entorse tibio-tarsienne eterne, par adduclion forcée du pied. Ici encore, il n'est pas rare de trouver de la douleur au niveau de l'articulation scapho-astragalienne, et mème au niveau de la malléole interne, mais elle n'atteint pas l'intensité de celle qu'on observe en avant de la malléole externe.

Une douleur à la pression, bien localisée au bord inferieur de la malléole interne, exagérée par le mouvement d'abduction du pied ; la facilité relative des mouvements de flexion et d'extension du pied sur la jambe. la prédominance du gonflement à la partie interne du cou-de-pied et la pnsence d'une ecchymose en ce point, doivent faire penser à une entorse fibio-larsienne interne.

Que l’entorse soit interne ou externe, il faut toujours rechercher ce qui se passe au niveau de l'articulation tibiopéronière inférieure souvent entorsée, et par conséquent douloureuse ; on a observé le diastasis de cette articulation et le péroné peut jouer sur le tibia ; c’est trés rare.

Bien que l'articulation médio-tarsienne n’appartienne point au cou-de-pied, il est indispensable d'étudier, ici, les signes de son entorse, puisqu'elle accompagne, si souvent. les mouvements forcés de la tibio-tarsienne.

Une douleur vive, à la pression, localisée au deux extrmités de l'articulation médio-tarsienne, c'esl-à-dire a { centimétre en arrière du Lubercule du cinquième métartasie et immédiatement en arrière du tubercule du scaphorde : l'exagération de cette douleur par les mouvements de rotation du pied sur son axe antéro-pustérieur; une tuméfaction localisée sur le dos du pied. au niveau des insertious

DIAGNOSTIO DES LÉSIONS WU CUL-DE-FEu 8u7

du corps charau du muscle pédieux, permettront d'élablir le diagnostic d'enforse médio-tarsienne omme dans les entorses tibio.tarsiennes, l'intertigne lire est toujours douloureux, Dons les doux cas, s'il ne l'est pas, si de légers mouvements ne déterminent pas de souffrance, si la douleur n'est

pus très vive au nivenr aments, ot qu'elle soit parle eulièrement intense sur Le Lrajel « ines périartier

bn sera autorisé à penser à une entorse ticulatre; deal aire à une affection, dans [laquelle ligaments ont ël Liraillés mais non déchirés, où les lésions n'intéressent pas lès parties conslitunntes de l'articulation, mais portent surtout, sur les parties molles qui l'entourent, lissu cell laire, gaines synoviales. C'est là un dingnostie délicat qui nous parait bien difieik

On devra se rappeler que l'eutorsetihra-tirste se complique, quelquefois, d'arrachement di sunimiél de la léale externe, arrachement quise ES la PS d'un petil fragment osseux mobile, waisinr mel. C'esl une entorse compliqués d'ayrnèhement teur, il tu laut lu bien distinguer de la fracture du péroné par Arret went. que nous avons appris à contre précédemment Lorsque, chez un malade qui vient de fire de se ordre violemment le med, on chsertequetepiedtout enlier est en valyus, en même lemps que sn alé sh déviée en dehors et le talon on dedansz qu'il existe ni 6 centimelres au-dessus du sommel de lo malléole ext une dépression brusque, en coupsde-hache (fist 21000 précisément à l'ar que forment entre eux laxe de rie supérieure de la jambe el celui deves loute inférieu qu'on conslale, ce qui est de Lesteoug le cas le plus fréquent, à lu place de ln) mulléole mnleene une saillie osseuse, à aréle vivo, qui menace les Let ments ; à s'impose, pur suite de l'ensemblene nes qui, commé le disait Trélal, créent yeux agit d'une fracture de Dirpuytren, dite encoretrae ture bimalléolaire par abduelion Mflauxp (NO MEN SHAUME exploration altentive de la région Mbio-Lorsicont permette reconnaitre que lu dépression dite en couple Macho tstueur. m » par une saillie anguleuse, formée paeWextmie iufétieure du fragment supérieur Mu pérennes alien malléole externe, avec le bout diaphysairemuilveurmonte a élé repoussée en dehors el er arrière, abandontentie fragment supérieur ; de lécartement des deux rames résulte une rainure, qui représente le trait deMractun, lequel se dirige obliquement de hauten bas ettarmene avant Lu saillie que l'on rencontre 4 la partie ner ne onte de-pied et qui menace les tégoments es ormeénpaninime interne fracturée, etdisparallst/orpest 13 l'adduetion Ma sis elle peutne pas exister;o0 nenole-tlepmrbpenniEenmne du cou-de-pied, qu'une saillie du boniinténeur de umal s roe non fracturée, saillie due ta dovatnndeie pointe du pied en dehors et du talomendedne tonnes autres signes décrits plus haut. piedenvalier

DIAGNOSTIC DES LÉSIONS DU COU-DE-MED <0ÿ

cn coup de hache, se relrouvent ici; le lableau clinique est le mème; il y a une douleur trés vive au niveau du figement latéral taterne de l'articulation Ghio-larsienne, douleur qui, avec le gonflement, Lémoigne de la rupture de ce ligagament. Nous sommes encore en présence d'une fracture de Dupuytren où le péroné seul a été fracturé ; mais la déchirure du ligament latéral interne équivaut absolument à la fracture de la malléole interne *,

Dans les deux cas, il y a augmentalion du diamètre transverse de la morlaise Libio-péronière; mais ceci est de pou d'importance. Tillaux insiste, avec beaucoup de raison, sur le déplacement antéro-postérieur du pied qui vient compliquer la rotation en dehors, le valgus en un mot. « Il se traduit (dit cel auteur) à l'exlérieur, surlout aprés correction du déplacement transversal par trois signes ; le relief que forment les tendons exlenseurs, surtout en comparant ave lepied sain, en arriére desquels Lendons on perçoil une saillie usseuse (extrémité inférieure du Libix) ; la diminution de longueur du dos du pied, visible à l'œil, et que démontre ussi la mensuration ; la concavilé exagérée de la région Lalonnière, au niveau du tendon d'Achille. « On conçoit toute l'importance de la recherche de ce déplacement ante= ro-poslérieur du pied, car, s'il n'est point corrigé, l'exlrés milé antérieure du plateau Hibial vient se mettre en rapport avec le col de l'astragale, d'où résulle, par la suite, une gène considérable de la marche, méme si le valgus a été suffi samment corrigé.

On peut encore observer, mais dans des cas excessives then rares, une fracture du péroné siégeant à 6 ou 6 centimètres au-dessus du sommet de li malléole externe et suns lesions de ln partie interne de la morlaise tio-tarsienne. Le coup de hache cet moins prononcé, mais on peul reconnaitre, à s0h niveau, la saillie du fragment supérieur du péroné, la déviation du fragment inférieur en arrière et en dehors, la direelion du trait de fracture, oblique de haut en bas el d'arrière en avant ; celle fracture est celle que Maisonneuve à nomim fracture pur divulsion ; elle résulte pour ce chirurgien de la déviation de la pointe du pied en dehors: elle n'est souvent que la première étape de la fracture de Dupuytren (Boyer,

ssurva: pire opécialesent le sum de fracture de Dupuyiren au

oles ssl fracturbes

! Toutufois. où a4 bi Les deux

Maisonneuve, Nélaton), car, si le malade marche apr qu'elle s'est produite, le pied n'étant plus soutenu en dehurse dévie dans ce sens (en valgus! et on observe soit un arrachement de la malléole interne. soit une rupture du li: ment latéral interne, d'où l'ensemble symptomatique qui caractérise la fracture de Dupuytren. C'est dans cette frac ture du Déroné par divulsion, de mème que dans la fracture de Dupuytren qu'on vbserve le ballottement astragalien {vuir p. #01). Nous ajoulerons que si, dans un grand nombre cas, la fracture de Dupuytren peut être facilement réduit elle ne saurait l'être dans certains autres, quelles que soient les manœuvres employées : il faut alors penser l'existence d'un fragment intermédiaire, arraché du til par les ligaments péronéo-tibiaux inférieu le diagnosti de cette complication ne peut être fait que par l'intervention sanglante, qui permettra de remettre le pied à angle droit sur la jambe ; mais l'irréductibilité du déplacement devra la faire soupçonner.

A partles types que nous venons d' ‘étudier, les autre lésions traumatiques qui portent sur Le squelette de la re: tibio-tarsienne sont, le plus souvent, d'un diagnostic extrémement difficile. Nous voulons parler des fractures de l'astragale, de celles du calcanéum qui doivent en être rapprochée, bien qu'elles ne rentrent pas dans l'étude des traumatisme de la région tibio-tarsienne, telle que nous l'avonscomprise dans le chapitre de l'anatomie clinique. Nous nous occuperons, dans un moment, des lurations du pied sur les os de la jambe et de celles de l'astragale.

Le diagnostic des fractures de l'astragale, qui comporter de tres nombreuses variélés anatomiques, est, dans tous lecas, extrémement diflicile.

Certaines fractures qui portent sur le colde l'astragale.etqu. ne s'accoumpagnent point de déplacement, ont pu ètre souprçonnées par la douleur vive, siégeant en avant de la mor laise tibio-larsienne, et affirmées par la crépitation qu'en constate, en imprimant au pied des mouvements en diff renls sens, et dans des circonstances trésrares, par la cons. talalion d'une dépression correspondant au trait de fracture,

Quand Le corps de l'astragale à été div permettent de

, les signes qui ceonnaitre la fracture, outre une luméfac-

Lion fort aceusée de la région du cou-de-pied, sont: un ellucement des méplals qui se trouvent de chaque côté du Len don d'Achille, effacement dû à l'hémarthrose tibio-tarsienne et à l'infiltration sanguine périarticulaire ; un élargissement. du eou-de-pied, qui, #il n'y a pas de fracture des malléoles (lait assez commun), est dû au diastasis de l'articulation péronéo-libiale inférieure, au niveau de laquelle on observe, alors, une douleur très vive et une mobilité anormale du pre Dans certaines circonstances, il y a broiement de lustragale ; la jambe parait alors enfoncée dans le tarse, et les malléoles se rapprochent du sol, Quelquefais, on peut sentir la saillie irrégulière d'un fragment déplacé. Alors 14 erépitalion n'est pas rare; un a méme, parfois, le bruit de sac de noix (broiement). En réalilé, ous ces signes n'ont rien de pathognomonique, mème la crépitation et la mobilité anormales, qu'il est bien souvent diffieile de localiser exactement. 11 faut donc s'enquérir de l'intégrité du culeanéum, dont les fractures par écrasement sont plus fréquen: Les que celles de l'astragale. Aussi, quand on à affaire à une lésion traumatique du, eou-de-pied, après avoir éliminé Ju fracture des malléoles, sion se trouve en présence d'un gunflement notable de la région libio-Larsienne, d'un élargisses ment de la mortaise Libio-péroniére; si à ces signes phya siques, se joint le commémoratif d'une chute d'unlieuélevé, #b ce sont là choses qui se rencontrent aussi bien dans la fracture de l'astragaie que dans celle du caleunéum, doitun, en raison de la plus grande fréquence de cette dernière, nser tout d'abord, à eœaminer la région caleanéenne. Pour le faire commodément et avec fruit, on devra. ainsi que le conseillent Guermonprez el Ballenghien !, eæaminer Le malade à genoux. À moins de fracture bilatérale, le contraste est frappant entre le talon sain et Le lalon malade, I y a pour ce dernier, effacement des méplats qui se trouvent de chaque côté du tendon d'Achille ; ils sont remplacés, non seule- Ment par du gonflement, mais encore par des suillies dures, anormales ; on constate un aplatissement bien marqué de la voûte plantaire. Le pied paraît élargi immédiatement ais dessous des malléoles, dont lesommet € pproché dusol Un le voit, les symptômes si és jusqu'ici, à part l'aplatis-

Ailieaghiou. Fractures des 04 dis tarse, Thése l'aris, 1800,

(luxation Libio-tarsienne), soit à une luxation de l’astragale sur le calcanéum et le scaphoiïde (luxation sous-astragalienne), soit enfin à une luxation double de l’astragale, à la fois sur les os de la jambe et le calcanéum. Ces luxations s'accompagnent assez souvent de fractures, soit des malléoles, soit des os du tarse ; leur diagnostic, déjà si difficile, n'en est rendu que plus épineux.

Nous ne pouvons entrer, dans cet ouvrage élémentaire, dans l'étude du diagnostic de toutes ces variétés de luxations; nous nous bornerons à les indiquer et nous dirons quelques mots seulement, de celles qu'on observe le plus communément.

Les luxations tibio-tarsiennes (de l’astragale sur les os de la jambe) dites encore luxation du pied sur la jambe, se divisent en luxations : 4° en dehors, ® en dedans, 3° en avant, 4° en arriére. La luxation en dehors n'est qu’une complication de la fracture du Dupuytren, la luxation en dedans est accompagnée le plus souvent (14 fois sur 22, Malgaigne) de fractures malléolaires ; nous laisserons de côté ces deux variétés.

Dans la luxation du pied en arrière, qu'elle soit incomplète (le bord antérieur du tibia s'avance sur le col de l’astragale) ou complète (le bord postérieur du tibia repose sur le col de l'astragale et son bord antérieur répond au scaphoïde) ; les signes qui permettent de faire le diagnostic sont les suivants:

a Le symptème dominant est le raccourcissement de la face dorsale du picd et l'allongement proportionnel du talon. L'axe de la jambe est par conséquent reporté en avant. Dans la luxation incomplète, ce symptôme est relativement peu accusé, mais il est évident, dans la luxation complète.

a En avant, on sent avec les doigts, le rebord antérieur du tibia déplacé, qui soulève les tendons extenseurs. En arrière, le tendon d'Achille décrit une courbe à concavité postérieure. Entre ce tendon et la face postérieure du tibia, la palpation laisse reconnaitre la poulie astragalienne déplacée en arrière.

« En mème temps que ces symptômes qui appartiennent en propre aux luxations du pied, on peut relever la crépitation, la mobilité anormale, etc., qui sont en relation avec les fractures malléolaires qui l'accompagnent.» (Nélaton fils, Tr. chir. de Duplay et Reclus, t. 1, 2° édit. p. 184.)

L'affection qui peut le mieux simuler la Iuxalion du pied en arrière sur la jambe, est la variété de fracture sus-mullés” laire, dont le trait est oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Par suite de la direction de ce trail, be pied tout entier se déplace en arriére. Or, la luxalion du pied es arrière est excessivement rare, la fracture sus-malléolaiee avec l’obliquité que nous venons de signaler, {ln plus fé quente de toutes les fractures sus-malléolaires, plus (ré quentes elles-mèmes que les luxations. C'est done, en pré sence des symptômes que nous venons de rapporter, à Wa fracture sus-malléolaire oblique en bas et en avant, qu'on devra penser tout d'abord.

Dans la fracture, en explorant les os de la jambe, de haut én bas, on reconnaitra à la partié antérieure, une saillie anguleuse située à 3 ou # centimètres au-dessus de Pinter ligne tibio-tarsien, formée par le bord antérieur du fragment supérieur du tibia et aussi par le péroné * on reconnaitre, encore, que le fragment inférieur duw péroné s'est déplaeë, en dedans, par son extrémité supérieure et que, de plus il s'est porté en arrière; le fragment inférieur du Mibianil également saillie en arrière, Dans la fracture, la réduction est le plussouvent facile, mais le déplacement se reproduit aisément, ce qui n'a pas lieu dans la luxatiom,

On observe aussi, d'une façon absolument exceptionnelle, une fracture sus-malléolaire dont le trait, vhlique de hauben

l'avant en arrière, pérmel au pied de se déplaceren

n n'a donc guère à y songer dans la pratiquer pan

d'aprés un grand nombre de chirurgiens, on

équemment la lurarion du pied en avant que celle qui

se fail en arrière. Les signes qui permetlent de furelonss gnostie de la luxation du pied en avant sont: ail

dorsale (2 ou 3 centimètres), l'effacement dual

et l'absence du relief formé par le tendon d'Achille/-Pabais-

nt des malléoles que l'on sent un peu en'"avanttén

endon (elles sont rapprochées du sol), et la sailliente

as que l'on sent en avant, sous la peau ebles tes

dons extenseurs ; elle est d'autant plus appréciable quele

à 5, dans l'extension.

luxations sous-astragaliennes, c'est-à-dire dant

gale, restant dans la mortaiselibio-tarsienne

e en enlranant les os de (a jambe à Ia fois aurie

DIAGNOSTIC DES LÉSIONS DU COU-DE-PIED ss

caleanèum et Le scaphoïde, on distingue de très nombreuses variélés.

La classification, adoptée aetuellement en France, est celle de Quénu. La voici :

! 1+ Directes en avant.

2 Directes en dehors et | À. Dorsales. , En avant.

Luxations 3° Obliques en avant et sous-astragaliennes. | \ en dehors.

d 4 \ (Sur le bord interne du B. Marginales. À pied) C. En arriére.

Nous ne nous oceuperons point des luxalions sous-nstragaliennes en arrière, dont on ne connall que deux cas, nf des luxations dorsales, directes en avant, directes en dehors et en avanl; nous ne donnerons, ici, que les signes qui permetlent de reconnaître les deux variétés les’ plus fréquentes : luxation dorsale, oblique en avant et en dehors ; luration marginale

Luxution sous-astragalienne dorsale oblique en avant et en dehurs (la plus commune, la Léle de l'astragale repose sur le cuboide) ied dans l'extension, dévié en dedans, son bord interne regarde en haut, son bord externe en bas. La tête

fait saillie en haut el en dehors, appuyantsur

d pression au-dessous de la malléole interne;

le senphoiïde est rapproché d'elle. Entre le scaphoïde et la

éole interne, le doigt s'enfonce dans la cavité qu'abantragale (Nélaton fils).

sous-astragalienne marginale (sur le bord interne

du pied). lei la tête astragalienne s'échappe sur le bord

interne du pied. La luxation est caraclérisée par l'abduelion

du pied qui est projeté en dehors, mais sans renversement

de ses bords, ni de sa plante. L’axe du tibia tombe plus en

dedans et un peu plus en avant. En dehors, on observe une

ression profonde au-dessus du calcanéum : en dedans,

lléole interne fait une forte saillie, puis en avant el

ous de celle-ci, onsentune autre saillie plus pronon-

, formée par la tête de l'astragale, Les mourements de

flexion et d'extension de l'artieulation Libio-tarsienne sont

conservés. Lorsque la luxation est compliquée de plaie,

celle-ci siège sur le bord interne du pied et donne issue à la tète de l’astragale.

Les luzations doubles de l'astragale, c'est-à-dire celles qui se font à la fois sur les os de la jambe et sur le calcanéum et le scaphoïde, luxations de l’astragale proprement dites, comprennent encore de très nombreuses variétés.

Tantôt l’astragale a perdu toute connexion avec la mortaise tibio-tarsienne et l'articulation sous-astragalienne ; il y a véritable énucléation qui se fait en dehors, en dedans, en arrière ou en avant, ce dernier déplacement étant de beaucoup le plus fréquent ; tantôt l’astragale exécute un mouvement de rotation sur place, autour de son axe vertical, son axe antéro-postérieur tend à devenir transversal ; tantôt il se renverse de manière à ce que son corps se place de champ et que la poulie regarde soit en dedans, soit en dehors, l’axe vertical devient transversal, c'est la luxation par renversement ; tantôt enfin après une fracture du col, la tête de l’astragale restant en place, le corps tourne autour de son axe transversal, de façon à ce que la poulie regarde, soit en arrière, soit en avant.

Le plus souvent, il est impossible, en clinique, de reconnaïitre ces différentes variétés. L'énucléation de l'astrayale en avant, qu’elle se fasse directement en avant, ou à la fois en avant et en dehors, est la variété de déplacement qu'on observe, nous l'avons dit, le plus fréquemment. On la reconnaît aux signes que voici : « Le pied est dans l'extension et l’adduction, la tête de l'astragale soulève la peau, et surmonte la face supérieure du scaphoïde et des cunéiformes ; en dedans et au-dessous de la tête astragalienne, on reconnaît le scaphoïde et, immédiatement en arriéredu tubercule interne de cet os, on trouve une dépression, un vide, qui correspond à la cavité abandonnée par l'astragale. Le talon paraît allongé, et le tendon d’Achille est séparé de la face postérieure du tibia par un espace plus grand qu'a l'état normal. » Or, ces symptômes que nous empruntons à Nélaton, sont précisémentceux de la luxation sous-astragalienne dorsale, et le seul signe qui permette de différencier cette dernière, d'avec la luxation double en avant, c'est la reconnaissance, par la palpation, de la totalité de l'astragale mobile sur le dos du pied, en avant de la mortaise, dans l'énucléation de l'astragale.

« D'ailleurs, pour peu que l'on possède une notion sufisante de l'anatomie du pied et des rapports des diverses saillies osseuses entre elles, il est assez facile de reconnaïitre une luxation de l’astragale. Ce qui frappetout d’abord, c’est une déformation considérable delarégion, caractérisée par la présence d'une tumeur dure, de consistance osseuse, bien limitée, siégeant sur l’un des points que j'ai indiqués tout à l'heure, de préférence en avant et en dedans, audevant de la malléole interne. Si les téguments sont minces et qu’il existe peu d'épanchement, il est possible de reconnaître la forme normale de l'os. Le pied est repoussé du côté opposé à celui où est l'astragale. Les malléoles ne sont pas fracturées. La face articulaire du tibia reposant sur le calcanéum, il en résulte une excavation dans le point qu'occupait l’astragale ; la cambrure du pied a diminué, et la distance qui sépare le sommet des malléoles du bord correspondant de la pointe du pied est moindre que du côté opposé.

« Les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne sont complètement abolis ; le malade éprouve de vives douleurs etse trouve réduit à une impuissance complète du membre.

« La peau qui recouvre l’astragale est fortement tendue. Dans certains cas elle est déchirée et l’on aperçoit alors l'os à nu. Dans certaines circonstances mème, l'astragale a été complètement expulsé et a traversé la plaie.

« En explorant avec beaucoup de soin la configuration extérieure de la tumeur, on pourra peut-être, surtout si les téguments sont minces, arriver à distinguer non seulement l'astragale, mais encore à déterminer la situation respective dechacune de ses parties, à reconnaître si l’os a subi un mouvement de rotation ou bien un renversement latéral, car, dans cette hypothèse, il seraitinutile de tenter la réduction, rendue à peu près impossible par ce changement de direction de l'os. » (Tillaux, Chir. clinique, t. II, p. 869.)

Nous serions presque tentés de nous excuser de la longueur des détails dans lesquels nous sommes entrés, au sujet de lésions exceptionnelles (fractures du calcanéum, de l’astragale ; luxations : tibio-tarsiennes, sous-astragalienne, doubles de l’astragale) dont le diagnostic est d’autant plus délicat qu’on les rencontre moins fréquemment, et cependant, nous ne sommes entrés ici que dans des détails

puGRoRTIC CHIRURGICAL, 4° édit. 46

et, ai le gonflement n'est pas trop considérable, on les sent à la face externe de la malléole externe, sous la forme de cordes tendues. Si on les repousse en arrière, elles rentrent facilement dans leur loge avec un bruit see, mais elles en sorlent souvent, sans diffieullé, si on mel le pied dans l'adduction. Quelques heures après l'accident, on noteuneecehyinose rétro-m liéolnire externe. On connail de rares cas d'irrédue té des tendons péroniers latéraux. Malgré la pérsislance du déplacement, la marche se (trouve rare ment gènée ; si elle l'est, cela lient surtoubaux raideurs arliculaires, consécutives aux entorses qui accompagnent, fréquemment, la laxation des tendons péronters latéraux.

On acbservé,dunsquelques circonstances exceptionnelles, la luxation du tendon du muscle jambier antérieur et celle du tendon du jambier postérieur.

Pour en fuir avec les tendons de la région tibio-tarsienne,

sans qu'ils soient luxés. la déchirure par-

tielle de leurs gaines s'observe, assez fréquemment, dans les mouvements forcés du cou-de-pied, el que ces gaines sont alors le siège d'épanchement sanguins qui, avee les épanchements de mème nature qui se font.en mème Llemps, dans le issu cellulaire voisin, peuvent constituer toute la lésion on dit alors qu'on est en présence d'une entorse périartieulire. Un ne pose ce diagnostic que par l'absence ou la faible intensilé de la douleur, au niveau des paints d'insérlion des ligaments.

Affections aiguës. — Comme au poignet, les affections s du cou-de-pied sont ou périartioufaires où intra-arêis

1° Les affections aiguës périarticulaires sont des phlege

mors qui dans celte région ne présentent rien de parlions

lier ou des synovies, qui au cou-de-pied occupent soit les

tendons du groupe externe, soit ceux du groupe postérointerne.

s synovites aiguës demandent Lout d'abord à ètre diffé»

s des arthriles aiguës. Elles ont, en effet, des caxue-

tères communs. Le malade qui se présente avec l'une ou l’autre de ces maladies, se plaint de douleurs surtout exagérées par la marche, d'une grande gène ou d'une impossibilité de cette fonction, d'un gonflement très prononcé de la région et d’une sensibilité très vive à la pression sur certains points.

Ce qui permettra de différencier la synovite de l'arthrite. c'est que dans cette dernière, il existe des douleurs spontanées qui sont plus rares dans la synovite. Si à l'aide de la main saisissant l’arrière-pied, on cherche à rapprocher la surface articulaire de l’astragale de la mortaise tibio-péronière, le malade atteint d'arthrite éprouvera de vives douleurs pendant cette manœuvre qui sera indifférente au sujet atteint de synovite.

Dans l'arthrite tous les mouvements sont douloureux : dans la synovite ils font souffrir le patient, mais sont possibles et avec quelques précautions on peut doucement fléchir et étendre le pied sur la jambe ce qui n'est pas possible dans l'inflammation intra-articulaire.

Le gonflement n’est pas le mème; dans la synovite il est localisé aux gaines des tendons affectés, en dehors pour les péroniers latéraux, en dedans pour les jambiers et les flechisseurs ; dans l'arthrite il est surtout évident à la.région antérieure et peut mème occuper tout le cou-de-pied. Le plus, la forme du gonflement n’est pas la mème; il est allonge dans le sens de l'axe de la jambe, quand il est sous la dépendance de l'inflammation d'une gaine séreuse : il occupe tout le tour de l'articulation dans le cas d'arthrite.

Le siège de la douleur à la pression n'est pas non plus le mème. Dans la synovite, le doigt localise la douleur au seul niveau du ou des tendons malades, c'est-à-dire exactement en arrière du péroné ou du tibia; dans l'arthrite, la douleur à la pression siège surtout en avant de l'articulation dans l'angle formé par la jambe et le pied, au point où les surfaces articulaires sont le plus superficielles.

D'après ces différents caractères, il est possible de reconnaitre une synovite aiguë d'une arthrite aiguë. Mais cela ne suit pas; il existe plusieurs formes de synovite qu'il est nécessaire de différencier l’une de l'autre.

Au cou-de-pied on ne rencontre pour ainsi dire qu'une

variété de synovite sèche, et elle est mème beaucoup plus rare qu'au poignet,

La synovite crépitante, en ellet, s'observe quelquefois au niveau de la gaine des péroniers latéraux. Elle a pourcause en général une marche forcée et pour symptôme caracté« rislique une crépilalion qui s'obtient en fléchiasant Le pied el en portant la plante en dedans, On perçoit celte crépitas Lion en plaçant la main à la partie moyenne des Lendons,

Les synovites séreuses ont presque toutes pour cause le rhu- Malisme, la blennorrhagie.

La synovite rhumatisimale occupe de préférence la gaine des péroniers latéraux, mais peut envahir aussi celle des exten« seurs el des jambicrs. Elle se reconnaît 4 la forme du gonflement qui embrasse, en croissant, la malléole, ‘la colora- Lion rosée qu'on peut percevoir sur le trajet du tendon, à son début brusque et enfin aux antécédents du malade et

aux accidents qu'il peut présenter dans d'autres régions articulai

La synovite blennorrhagique présente des caractères ana logucs, mais la douleur est plus vive, le gonflement plus intense el si on examine l’urétre ou le vagin (ce qui devra toujours être fail), on trouvera un écoulement purulent qui ne laisse plus de doute sur la nature de l'infection.

2° Le: ee aiguës intra-articulaires ou arthrites aiguës du cou-de-pied apparaissent dans celte articulations comme dans Les autres, sous l'influence d'une maladie infec= lieuse ou d’un traumatisme violent de l'articulation inoeus lant la synoviale

Dans ces cas, la nature de l'infection est facile à recons naître et le diagnostic se fail en se reportant à la cause qui a déterminé la complication arlieulaire.

Mais il existe au cou-de-pied des arlhrites aiguës qu'on pourrait appe lus spécialement spontanées el parmi celles-ci deux v. qui seules intéressent le clin Varthrile rhumatisma guë et l'arthrite blennorrhn

L'arthrite rhumalismale se reconnallra à la brusquerié du début des accidents, à l'envahissement simullané de plusieurs jointures, aux complications cardiaques possibles, 4 une altaque antérieure de rhumatisme, à la rapidité d'évolution dela lésion et à la non-tendance 4 l'ankylose.

L'arthrite blennorrhagique, relalivement rare du reste a l'articulation tibio-tarsienne, se différenciera de la précédente : à sa localisation sur une seule articulation, à son évolution plus lente, à sa tendance précuce vers l'ankylose et enfin à la présence d’un écoulement gonococcique.

Affections chroniques. — Parmi les affections chroniques les synovites des tendons et les arthrites sont les seules qui intéressent le clinicien, à cause de leur fréquence et de ls difficulté qu’on rencontre parfois à les différencier les unes des autres.

Le tableau clinique à première vue est toujours le mème: c’est un malade qui se présente à vous, parce qu'il souffre du cou-de-pied, qu'il marche de plus en plus difficilement et qu'il a vu un gonflement se produire petit à petit ou persister dans cette région.

Nous éliminerons tout d’abord la synovite rhumatismele chronique et la synovite blennorrhagique chronique qui ont eu une période aiguë et qu'il est facile de reconnaitre aux signes distinctifs que nous avons indiqués à plusieurs reprises (voy. Genou, Epaule, Coude).

La synovile syphilitique a été décrite par Fournier : c'est une forme fruste qui a pour caractères d'être très souvent indolore, de se manifester par un épanchement séreux plus ou moins notable et de se rencontrer chez un sujet qui. à un examen complet, montrera les stigmales de l'infection vénérienne.

Ces trois affections, rares du reste, éliminées, on ne « trouve plus en présence que de la tuberculose et le premier problème à résoudre est le suivant.

La lésion siège-t-elle dans les gaines tendineuses dans les malléoles ou dans l'articulation ?

Ce diagnostic du siège exact de la lésion ne pourra étre fait qu'au début de la maladie, car on sait qu'au bout d'un certain temps. la diffusion de l'élément tuberculeux est telle, qu'il a envahi successivement toute la région et qu'il est impossible de dire le point précis qui a élé le premier atteint.

A la première période de la maladie, il faut méme unc grande attention pour diagnostiquer le siège de la lésivn.