OU

quelques plaques pèricardiques* — OEdème pulmonaire.

Motivons en quelques mots ce diagnostic définitif. Hypertrophie, etc. Déplacement de la pointe du cœur. Étendue de l'impulsion, agrandissement de la matité.

L'hypertrophie affectant spécialement le ventricule gauche, etc. Pouls en général vibrant, fortement frappé. Bruit de choc de la pointe du cœur assez sourd et mat.

Dilatation moyenne des oreillettes. — Dilatation , car 1°, en général, dans toute hypertrophie un peu considérable, il y a dilatation des oreillettes; 2° infiltration des jambes, du pénis, des poumons, donc stase sanguine, donc dilatation des oreillettes, celles-ci perdant en contractilité ce qu'elles gagnent en capacité : or, il peut y avoir stase sanguine par suite d'étroilesse de l'orifice aorlique, ou par suite d'insuffisance bicuspide; mais ici nous n'avons ni l'une ni l'autre; donc, aurais-je pu ajouter, ce doit être spécialement l'oreillette droite qui est dilatée. — Dilatation moyenne. Car dans les grandes dilatations le pouls est très pelit, et il ne l'est pas ici. — Et des orifices auriculo-ventriculaires. Quand les oreillettes sont di-

latées, les orifices le sont en général proportionnellement.

Épaississement et induration des valvules gauches. Effacement des deux claquements valvulaires.

Un peu de gêne dans le jeu de la valvule Mcuspide. Effacement du premier bruit avec un peu de souffle peut-être bicuspide.

Sans insuffisance bien notable. Ce souffle est très léger; probablement même, aurais-je pu me dire, il appartient à l'orifice tricuspide. D'ailleurs le pouls est développé et vibrant.

Déformation plus considérable des valvules aorliques. Le souffle est à son maximum dans la région aortique, et il se propage dans les carotides.

Qui ferment incomplètement leur orifice. Car souffle au second temps, par la rentrée du sang de l'aorte dans le ventricule gauche. Je n'avais plus cette fois autant de raisons que lors de mon premier diagnostic pour admettre l'état crétacé de l'aorte, mais, si j'eusse posé ce diagnostic la première fois, jJy aurais persisté la seconde.

Et présentent peut-être quelques petites végétations. Car par intervalles il y a eu un peu de frémissement

vibratoire. Si j'eusse admis des plaques crétacées, je n'aurais pas fait cette supposition.

Pas dJêpanchement considérable dans le péricarde. Les bruils ne sont pas éloignés de l'oreille et il n'y a pas une voussure considérable.

Peut-être quelques plaques pêricardiques. Dans la région précordiale, vers la base du cœur, bien des fois, en appliquant l'oreille, j'entendis une sorte de râle sec dont je n'osai pas d'abord affirmer la nature et le siège, supposant que ce pouvait être un râle bronchique; cependant sa persistance, difficile à saisir à cause des bruits du cœur, mais qui me parut indépendante des mouvements respiratoires, finit par motiver la supposition d'un frottement péricardique.

Enfin, œdème pulmonaire. Râle sous-crépi tant vers les deux bases.

Arrivons maintenant à l'autopsie :

Le péricarde contient une quantité assez minime de sérosité. Sur la face externe du cœur, vers le milieu de la hauteur du ventricule droit, on remarque deux ou trois plaques pêricardiques formant un relief peu prononcé.

Le cœur est considérablement distendu par des caillots récents qui remplissent surtout ses cavités droites

eldonnent à la lotaliléde l'organe un aspect globuleux. Sa pointe est mousse et arrondie. Bien lavé il peso, avec l'origine des gros vaisseaux, 537 grammes. L'hypertrophie occupe spécialement le ventricule gauche dont les parois ont une épaisseur de deux centimètres environ.

L'oreillette gauche n'est que peu ou point dilatée. Son orifice bicuspide a une circonférence de dix centimètres. *

L'oreillette droite, au contraire, est très dilatée.Elle pourrait contenir une orange moyenne. La circonférence de l'orifice tricuspide est de douze centimètres et demi (au lieu de onze et demi).

La valvule bicuspide est un peu épaissie, mais bien suffisante, La tricuspide a sa minceur normale.

L'orifice aortique agrandi présente une circonférence de neuf centimètres (au lieu de sept).

Ses valvules sigmoïdes sont très épaissies, fibreuses, insuffisantes; car de l'eau versée par l'aorte a pénétré de suite dans le ventricule. L'orifice aortique est d'ailleurs bordé du côté de l'aorte, et jusqu'à une hauteur de trois centimètres environ, de plaques crétacées, assez saillantes, criant sous l'ongle qui les enlève

difficilement, et représentant une sorte de ruban inégal et ondulé; on retrouve quelques-unes de ces plaques dans l'aorte descendante.

L'artère pulmonaire est saine ; la circonférence de son orifice est de près de huit centimètres; ses valvules sont minces et bien conformées.

Le ventricule droit' est un peu dilaté, ses parois ont moins d'un centimètre d'épaisseur.

Les poumons présentent un engouement séreux général et très prononcé , une sérosité spumeuse abondante venant sourdre sous la moindre pression à la surface des incisions.

J'ai omis de m'assurer de l'hypertrophie du système artériel.

Malgré celle lacune, que je regrette, et les omissions que j'ai signalées plus haut dans mon diagnostic, je le demande à tout observateur de bonne foi, est-il beaucoup d'organes dans notre économie dont il nous soit donné d'analyser par avance les altérations morbides et de décomposer les maladies en leurs divers éléments avec autant de détails et de précision ? Ce n'est pas néanmoins qu'il n'existe quelques défauts de concordance entre notre dernier diagnostic et notre autopsie. Ainsi j'avais dis à tort : dilatation des

oreillettes, l'oreillette droite ayant été seule dilatée. Je m'étais expliqué l'effacement du premier bruit et le léger souffle entendu au premier temps dans la région auriculo-venlriculaire gauche par un peu de gêne dans le jeu de la valvule bicuspide , l'autopsie nous a montré que celle valvule était libre, seulement un peu épaissie; j'aime donc mieux croire que ce léger souffle provenait ou de l'orifice Iricuspide un peu insuffisant , ou plus probablement de l'orifice aortique dans la région duquel ce souffle du premier temps était si prononcé.

L'état crétacé de l'aorte, dont l'étude a fait l'objet essentiel de nos quatre dernières observations, nous a, par cela même, entraînés dans une sorte de digression, que je suis loin de croire inutile, mais que nous ne pourrions prolonger plus longtemps sans perdre de vue l'ordre méthodique que nous cherchons à suivre autant que possible dans ces recherches cliniques. Revenons donc maintenant aux lésions dis cœur proprement dit. Nous avons passé en revue les altérations de ses deux principaux orifices isolément : arrivons aux cas dans lesquels les deux orifices sont simultanément affectés. Dans cette étude elle-même s'offriront peut-être encore à nous des aperçus cliui

qucs détournes, inattendus : nous ne refuserons pas de répondre à ces appels, mais toutes les fois seulement que ces sortes d'excursions pourront être légitimées par l'importance de leur objet.

Obs. 10. — Double rétrécissement sans insuffisance aorlique, — Sophie lloulleau, dix-sept ans, couturière, fut reçue> le 25 mars 1841, salle Sainte-Madeleine, if 10, se disant malade depuis dix mois. Vers celte époque, elle fut atteinte d'un rhumatisme articulaire aigu généralisé qui la retint au lit pendant près de deux mois,et, depuis lors, elle conserva des palpitations qu'elle affirme avoir débuté pendant celte maladie. Au mois de février dernier, il s'y ajouta de la douleur avec gonflement de l'abdomen, un peu de diarrhée et de la toux. Ce sont ces derniers symptômes qui la décident à venir à l'hôpital.

Étal actuel. Pâleur, anémie et maigreur générales. Ascite assez considérable. La chaleur de la peau un peu plus que normale. Le pouls à 124, très petit, facile à effacer. Palpitations même dans l'état de repos. Un peu de voussure précordiale, exprimée au cyrtomètre par une différence de trois degrés environ. Battements forts, visibles à l'œil, étendus, ainsi que la malilé, depuis le cinquième espace intercos-

lal, presque immédiatement au-dessous du sein, jusqu'au deuxième espace intercostal au-dessus, la main y percevant une sorte d'ébranlement un peu rude, dû au passage brusque de la colonne sanguine, sans frémissement cataire proprement dit. Appliquée au-dessous du sein, l'oreille n'entend qu'un double souffle, rude et râpeux, sans claquement valvulaire ; au-dessus du sein, et surtout en se rapprochant de la clavicule gauche, on n'entend plus qu'un souffle au premier temps, et le second bruit est alors constitué par un claquement dur, brusque, essentiellement parcheminé. Le souffle du premier temps se prolonge dans les carotides sans mélange de bruit de diable en ce moment. L'artère sous-clavière gauche bat d'une manière visible àl'œil.Les jugulaires sont sensiblement développées. La respiration est rapide,dyspnéique,sans autre bruit morbide bien'notable qu'un peu de râle bullaire assez fin à la base du poumon gauche. Les pieds sont œdématiés.

Le lendemain, 26, M. Bouillaud constate, à son tour, les signes précédents, et il dicte le diagnostic suivant :

Èyperlrophie générale du cœur (12 à 14 onces ). Épaississement et probablement végétations avec déformation des valvules gauches.

Raisonnons ce diagnostic et voyons même si nos observations antécédentes ne nous mettraient pas en droit d'y ajouter encore quelques accessoires.

L'hypertrophie du cœur, l'exagération de son poids, sont trop évidentes pour qu'il soit nécessaire maintenant que nous en répétions les raisons.

Épaississement et probablement végétations des valvules gauches. Pourquoi des valvules ? Je dis que cette duplicité de lésion est évidente. Et, en effet, nous avons, daus la région de l'aorte, un souffle rude au premier temps, et ce souffle se propage dans les carotides, donc l'orifice aor tique est malade ; or, dans la région précordiale proprement dite, nous avons deux souffles: d'où provient le second? Est-ce de ce même orifice aortique'mal fermé, insuffisant, hors d'état, par conséquent, de produire un claquement valvulaire ? Non, car, en remontant vers la clavicule, un moment arrive où nous entendons un second claquement dur, brusque, parcheminé, évidemment produit par les valvules épaissies mais suffisantes de l'aorte. Donc l'orifice bicuspide est le siège de ce second souffle.

La main, avons-nous dit, perçoit de son côté un ébranlement un peu rude, et qui paraît être dû au passage brusque de la colonne sanguine. Qu'indique cet

ébranlement? Un obstacle assez notable à l'échappement de l'ondée sanguine par l'orifice de l'aorte. Que peut être cet obstacle? Est-ce un simple rétrécissement? Nous aurions alors, au premier temps,un souffle particulier, étroit, filé, comme l'on dit.Or, le souffle ne présente pas ce caractère, il est rude, raboteux. Est-ce un état crétacé des valvules sigmoïdes ? C'est possible ; mais, généralement cet élat crétacé est compliqué de celui de l'aorte; or, ici, nous n'avons probablement pas de plaques dans l'aorte, puisque nous n'avons pas, dans la région de cette artère, de souffle au second temps, ce qui a lieu dans ce cas le plus communément; donc il est plus vraisemblable ici que nous avons des végétations au pourtour de cet orifice, et peut être même, mais ceci, je l'avoue, est une supposition plus gratuite, à l'orifice opposé.

Remarquons maintenant que, par le fait seul de cette analyse, nous voici amenés à ajouter au diagnostic une donnée nouvelle, savoir : la suffisance des valvules aortiques.

Que dirons-nous de l'autre orifice? Rien de positif. Cependant il n'est pas probable qu'il soit largement insuffisant. Car, comment aurions-nous, lors de l'échappement de la colonne sanguine par l'orifice aor-

tique, ce rude ébranlement qui annonce d'ailleurs que l'hypertrophie siège spécialement dans le ventricule gauche? Mais, dira-t-on, le pouls est très petit. Chez une jeune fille aussi anémiée, celte circonstance est peu importante: cependant ce peut être une raison de supposer un peu d'étroitesse de l'orifice bicuspide, ou aortique lui-même.

Mais ne dirons-nous rien ici du cœur droit? Oui, sans doute ; avec une hypertrophie aussi considérable, avec tant de signes d'une gêne notable à la circulation veineuse, l'asci te, la distension des jugulaires, la congestion séreuse du poumon, il est bien probable que notre oreillette droite est distendue,ne fût-ce que passivement, et que, de ce côté, nous rencontrerons une dilatation, et de l'oreillette, et peut-être de l'orifice correspondant.

Nous fûmes promptement à même de vérifier notre diagnostic. L'infiltration fit des progrès, le ventre prit un volume énorme,au point que nous vîmes battre le cœur refoulé de bas en haut dans le premier espace intercostal, et, malgré deux paracentèses qui ne furent suivies que d'un soulagement momentané, la malade succomba le 18 mai.

Autopsie. J'arrive de suite à ce qui concerne le cœur.

Débarrassé de ses caillots,cet organe pèse 480 grammes. L'hypertrophie affecte les cavités droites et gauches. Le ventricule droit est d'un bon tiers plus ample que normalement; l'épaisseur de ses parois est d'environ un centimètre vers la partie moyenne.

L'orifice tricuspide est large en proportion de la cavité ventriculaire. Les lames de sa valvule sont épaissies et peut-être un peu trop courtes pour fermer l'orifice dilaté. Quelques petites végétations au bord libre de cette valvule.

L'oreillette est dilatée dans la même proportion. Ses colonnes charnues sont assez fortes. Rien de bien notable pour l'artère pulmonaire.

De l'eau versée dans l'aorte reflue aussitôt : et, en effet, les trois valvules sont bien conformées, d'épaisseur au moins triple de la normale, mais sur leur bord libre, et du côté du ventricule, existe une traînée de petites végétations en poireaux ou choux-fleurs. L'orifice aortique est petit et absolument et relativement à la grandeur du ventricule.

Celui-ci est vaste, il pourrait contenir un œuf ordinaire; ses parois offrent trois centimètres d'épaisseur vers leur base. Les deux colonnes de la valvule bicus-

pide sont énormes ; l'une d'elles a le volume du doigt annulaire.

Cette valvule est très épaisse, hypertrophiée. L'orifice est assez bien conformé; cependant les angles de la valvule sont réunis par l'agglutination de leurs bords opposés. Tout le bord libre de cette valvule est parsemé de végétations pressées, grenues et ressemblant à des choux-fleurs. La cavité de l'oreillette gauche est dilatée en proportion du ventricule, ses parois sont aussi épaissies.

Les orifices mitral et aortique sont tous les deux rétrécis relativement à l'augmentation de capacité de l'oreillette pour l'un et du ventricule pour l'autre.

Je ne crois pas nécessaire de commenter bien longuement cette autopsie. Je regrette que les dilatalions indiquées ne se trouvent pas exprimées numériquement. Mais je dirai, pour mettre à cet égard à l'abri de tout soupçon maçonne foi de rédacteur, que celte autopsie, telle que je viens de la reproduire, fut dictée à l'amphithéâtre par M. Bouiilaud lui-même.

Obs. 11. — Déformation des valvules sans rétrécissement. — Joseph Doumerc, âgé de quarante-huit ans, cordonnier, entre, le 28 octobre 1841 , salle Saint-Jeande-Dieu, no 16.

Ce malade, déjà traité dans ce service antérieurement, rapporte que, bien portant autrefois habituellement, il fut atteint , il y a neuf ans, d'un rhumatisme articulaire (ebrile , qui affecta toutes les principales articulations et dont il ne fut guéri qu'au bout de trois mois.

Il y a vingt mois environ, il commença à éprouver des palpitations qui allèrent peu à peu en augmentant et le forcèrent , depuis neuf mois , de renoncer à ses occupations. Depuis la même époque, il cessa même de pouvoir rester alité pendant les nuits, passant d'ailleurs très fréquemment ses journées entières dans un fauteuil. Depuis les derniers mois, il s'y ajouta une infiltration notable des membres inférieurs et de l'abdomen. Il eut aussi, depuis les quatre ou cinq derniers mois, quelques symptômes de congestion séro-sanguine des poumons, tels que point de côté et crachats fortement rouilles, symptômes qui furent combattus par deux saignées , deux applications de sangsues et de nombreux vésicatoires.

État actuel. Presque assis dans son lit, le malade est en proie à une dyspnée assez intense, sa respiration étant sensiblement accélérée, et ses réponses assez brèves. Son visage est pâle, un peu bouffi ; les lèvres

légèrement violacées ; l'abdomen est remarquable par son volume , et un peu sensible par suite de la distension de ses parois. Le moindre choc y détermine une fluctuation des plus évidentes, et ce n'est qu'à la distance d'un travers de main environ au-dessus de l'ombilic, qui est presque entièrement effacé, que la percussion cesse de produire un son mat. La demi-circonférence de l'abdomen, mesurée en passant par l'ombilic, est de cinquante-six à cinquante-sept centimètres. L'urine n'est rendue qu'avec beaucoup de difficulté, la verge étant infiltrée dans toute sa longueur et tordue sur elle-même. Le scrotum est aussi remarquable par l'infiltration de ses parois. Les membres, même supérieurs, participent à cet état ; les cuisses et les jambes sont d'un volume considérable.

Le pouls, difficile à saisir'par suite et de l'œdème des poignets et de sa petitesse, est évidemment disproportionné à la force du sujet , assez égal, mais intermittent, à 116-120. Voussure précordiale de six degrés au cyrtomètre. La pointe du cœur bat dans. le cinquième espace intercostal , mais un peu en dehors du sein. De ce point, les battements s'étendent jusqu'à cinq ou six centimètres au-dessus du sein , le cœur étant d'ailleurs peut-être refoulé par l'épanchement

abdominal : ils sont visibles , mais de force modérée. La matité qui correspond au cœur est de sept à huit centimètres verticalement et de neuf à dix transversalement. Il n'y a pas de frémissement vibratoire. Les bruits du cœur, un peu masqués par l'interposition d'une lame de poumon, sont d'ailleurs mal frappés, sans claquement distinct, et, en même temps, sans souffle notable en ce moment. Cependant, en remontant le long de l'aorte ascendante, on distingue au premier temps une sorte de petit cri assez lointain , très court , pouvant être suivi dans la région précordiale jusqu'à l'orifice aor tique lui-même, mais ne se propageant pas dans les carotides. Ces dernières artères n'offrent que des battements assez faibles. Les jugulaires sont notablement distendues. L'appareil respiratoire présente à noter un peu de diminution de la sonoréité vers les deux bases et du râle sous-crépitant disséminé, assez nombreux, surtout à gauche.

M. Bouillaud étant alors absent, je dictai le diagnostic suivant :

Hypertrophie considérable du cœur ( 500 grammes environ). — Dilatation relative et absolue des oreillettes.— Épaissis sèment , déformation, et peut-être adhérences des valvules gauches spècialementy sans ré-

trêcissemenl absolu bien notable ni vègèlation$.~-Pêutêtre êlroitesse de l'orifice pulmonaire en particulier. —Épanchcment peu considérable dans le péricarde.— Œdème des deux poumons. — Ascite et anasarque.

Douze jours après, nous pûmes soumettre ce diagnostic au contrôle de l'autopsie, la ponction, qui avait donné issue à une grande quantité de liquide, n'ayant procuré qu'un soulagement momentané. Quant aux bruits du cœur, ils restèrent les mêmes, sauf le petit piaulement du premier temps , qui ne se reproduisit d'abord que par intervalles et finit par disparaître entièrement.

Autopsie, le 4 novembre.

Cavité thoracique. OEdème des deux poumons en arrière et en bas. Le péricarde est à découvert dans une étendue de quatorze centimètres transversalement et de huit à neuf verticalement. Il renferme un verre environ d'une sérosité limpide.

Le cœur est énormément et généralement hypertrophié. Ouvert et lavé, il pèse, avec l'origine des gros vaisseaux, 720 grammes.

Cœur droit. Dilatée de manière à pouvoir contenir une petite orange, l'oreillette droite présente un tissu vermeil et des colonnes robustes. La circonférence de l'o-

rifice tricuspide est de douze centimètres. La valvule est épaissie, mais assez bien con formée, quoique un peu adhérente au ventricule vers sa partie moyenne. Le ventricule est dilaté proportionnellement, à colonnes assez robustes ; sa paroi offre une épaisseur d'un centimètre environ vers sa base. L'artère pulmonaire s'ouvre par un orifice de huit centimètres et demi de circonférence. Les valvules sont agrandies proportionnellement, mais assez minces et bien conformées.

La cloison inter-ventriculaire est d'un peu plus de deux centimètres d'épaisseur.

Cœur gauche. L'oreillette gauche est un peu plus vaste que la droite. La circonférence de son orifice est de près de treize centimètres. La valvule est épaisse, presque fibro-cartilagineuse , les lames étant rapprochées de manière à lui donner l'aspect d'un ruban, non adhérentes au ventricule, mais bridées par des tendons courts qui devaient gêner son jeu.

Le ventricule, siège essentiel de l'hypertrophie, est d'abord remarquable par la force de ses colonnes charnues qui sont courtes et trapues. De la base de l'une d'entre elles part un petit filet tendineux, très mince, qui va s'insérer sur le côté correspondant du ventricule, à trois centimètres environ au-dessous de l'ori-

— Si — fice aortique; vers le point de cette insertion, l'endocarde, opalin dans cette région , présente une sorte de petite plaque un peu saillante de quatre à cinq millimètres d'étendue et d'un millimètre d'épaisseur, d'apparence fibreuse. La paroi du ventricule est ferme et de deux centimètres ; elle ne commence à décroître que dans le voisinage de la pointe du cœur, qui est mousse et arrondie.

De l'eau versée dans l'aorte reflue ; les valvules sont donc suffisantes : épaissies d'ailleurs, agrandies notablement, leur hauteur est d'un peu plus de deux centimètres, au lieu de douze à quatorze millimètres, c'est-à-dire moins d'un centimètre et demi. La circonférence de cet orifice est de huit centimètres environ.

Comme le cœur droit, le cœur gauche ne contenait que des concrétions noirâtres , mollasses, non organisées.

Rapprochons maintenant les lésions cadavériques des principales assertions de notre diagnostic.

J'avais dit : hypertrophie considérable du cœur, 500 grammes : nous avons trouvé 720 grammes ; je ne répéterai pas la raison générale de cette erreur ; je dirai qu'ici un motif spécial de celte évaluation trop minime fut la situation de la pointe du cœur, placée,

par suite peut-êlre de l'épanchement abdominal, dans le cinquième espace intercostal , et seulement un peu en dehors du sein.

Dilatation relative et absolue des oreillettes. Je m'étais dit: les oreillettes sont dilatées, non-seulement relativement à leur rapport habituel de capacité avec la capacité des ventricules, mais encore absolument, c'est-à-dire, abstraction faite de ce rapport. Car l'hypertrophie est générale ; car il y a depuis longtemps stase du sang; or, nous n'avons pas de signes d'insuffisance mitrale ou tricuspide; donc, si le sang séjourne dans les oreillettes, c'est que celles-ci, dilatées, ont perdu leur ressort.

L'autopsie a confirmé cette vue, en nous montrant, il est vrai , une dilatation non moins prononcée des ventricules que des oreillettes elles-mêmes, les ventricules étant de plus amincis dans leurs parois, et, par conséquent, peu robustes dans leurs contractions. Qu'est-ce en effet que deux centimètres d'épaisseur vers la base pour le ventricule gauche d'un cœur qui pèse 720 grammes au lieu de 260 à 280, quand la moyenne d'épaisseur de ce ventricule est d'un centimètre et demi? De cette circonstance résultaient sans doute,

chez notre malade, l'impulsion du cœur modérée, la

petitesse du pouls radial, les bruits mal frappés , et , par suite de la stase d'une partie du sang, toutes les infiltrations séreuses que nous avons notées, la distension des jugulaires, la dyspnée, etc.

Èpaississement , déformation et peut-être adhérences des valvules gauches spécialement. Pourquoi ces lésions? Parce que nos deux bruits étaient mal frappés ; parce que nous n'avions nulle part de claquement valvulaire, que nous devions, par conséquent, supposer le jeu des valvules empêché, et que, l'absence de souffle et de frémissement vibratoire excluant l'idée de plaques calcaires ou de végétations, restaient alors, comme probables, les adhérences des lames valvulaires, soit entre elles, soit avec la partie voisine du ventricule.

Que trouvâmes-nous, en effet? Une valvule tricuspide épaissie, agrandie en proportion de l'orifice, mais adhérente vers'sa partie moyenne, une valvule mitrale épaissie de même, mais bridée par des tendons trop courts, évidemment insuffisante pour un orifice aussi agrandi (près de 13 centimètres, au lieu de 10 1/2), laissant, par conséquent, rétrograder une partie du sang au premier temps , ainsi que le prouve la dilatation considérable de l'oreillette gauche.

Et si l'on me demande comment celte insuffisance bicuspide n'était pas accusée par un souffle au premier temps , je dirai que la cause en est , sans doute, dans le peu de vigueur avec lequel la colonne sanguine était expulsée par le ventricule gauche dilaté.

Que trouvâmes -nous enfin pour les orifices artériels? Des valvules aorliques , et surtout pulmonaires, encore agrandies , et , par cela même , moins aptes que dans l'état normal à la production d'un claquement.

Sans rétrécissement absolu ni végétations. J'aurais pu ajouter : ni plaques crétacées. Je l'ai dit tout à l'heure, l'absence de souffle et de frémissement mettait ce fait hors de doute. L'autopsie confirma pleinement ce point du diagnostic.

Peut-être ètroitesse de Vorifice pulmonaire. C'était là une pure supposition , basée sur un petit piaulement éloigné de l'oreille, non propagé dans les carotides, et que j'entendis à deux ou trois reprises entre le sein et le sternum. L'autopsie n'a pas vérifié notre hypothèse. J'avoue pourtant qu'il n'est pas encore prouvé pour moi que l'orifice pulmonaire n'a pas été le point de départ de ce bruit faible et lointain , mais alors , bien entendu , sous l'influence non pas d'une

lésion fixe, mais simplement de quelque obstacle momentané et mobile , tel qu'une petite concrétion sanguine que le torrent circulatoire aura ensuite entraînée.

Èpanchement peu considérable dans le péricarde. On ne m'objectera pas, je pense, le verre de sérosité trouvé après la mort ; car qu'est-ce que cette quantité, relativement à la capacité agrandie de notre péricarde ? La pointe du cœur, que nous sentions battre sous notre doigt dans le cinquième espace intercostal , ne nous permettait pas d'admettre un èpanchement un peu considérable, qui eût été incompatible avec ce voisinage de l'organe.

Je ne dis rien de l'œdème pulmonaire; et , comme dans l'observation précédente , je terminerai cette analyse en demandant si la concordance entre le diagnostic et l'autopsie n'est pas assez complète pour prouver la valeur des moyens d'observation à l'aide desquels on peut obtenir un pareil résultat pratique.

Obs. 12. — Épaississement et déformation des valvules gauches. Rétrécissement médiocre de l'orifice aortique. — Joseph Voisin, cinquante-lrois ans, concierge, entre, le 20 août 1841, salle Saint-Jean-de-Dieu, n° 21.

Cet homme ; d'une constitution assez forte, soldat autrefois pendant vingt-cinq ans , fut , en général , assez bien portant. Il eut cependant deux atteintes de fièvre intermittente, l'une en 1808, l'autre en 1815, et chacune ne dura qu'un mois. En 1818 , il parait avoir eu une fluxion de poitrine gauche, qui dura trois mois, et enfin, en 1826, des douleurs rhumatismales dans les bras et les mollets spécialement , avec fièvre et sueurs abondantes. Traité alors au Valde-Grâce par des ventouses et un bain , il prétend être sorti guéri au bout de huit jours. Bien portant, dit-il , depuis lors jusqu'à présent , il remarqua cependant, il y a un an , que sa respiration devenait plus courte et que son cœur palpitait en montant. Ces symptômes augmentèrent il y a un mois spécialement, et il s'y ajouta un peu d'enflure des membres inférieurs , disparaissant en partie dans le décubitus horizontal. Il a gardé le lit depuis trois semaines d'une manière non continue.

État actuel. Pas de bouffissure du visage ; œdème

assez notable des pieds , des jambes et du poignet

gauche ; pas de signes positifs d'ascite ; le pouls à 76,

vibrant, surtout à droite , où il est plus développé qu'à

gauche, par suite sans doute de l'œdème indiqué,

Les pulsations de la radiale droite se remarquent dans une assez grandeélendue. Entreleseingaucheetlesternum , voussure de six degrés environ. Battements du cœur assez largement étendus, quoique la pointe de l'organe, peu facile à saisir au premier abord, ne batte que dans le cinquième espace intercostal, et plutôt en dedans qu'en dehors du sein. La main, fortement appliquée sur la région précordiale, perçoit un frémissement vibratoire bien distinct, mais profond. La matité ne paraît être que de six à sept centimètres environ carrément ; mais la présence du poumon s'oppose à ce que cette détermination soit faite bien exactement. Dans la région précordiale, et surtout vers la pointe du cœur, on distingue, au premier temps, un bruit de souffle assez étroit et qui, de temps en temps, simule presque un piaulement. Le second claquement est tout-à-lait nul ; et , à sa place, on distingue difficilement un peu de souffle beaucoup plus court. Vers la base de l'organe et en se rapprochant de l'orifice de l'aorte, le premier souffle persiste, mais le second, tout en se prononçant davantage, est accompagné d'un claquement assez net. A partir de ce point, si l'on suit une ligne oblique en se dirigeant vers la clavicule droite , le double souffle devient encore plus

marqué et son maximum paraît être vers la partie moyenne du trajet qui vient d'être indiqué. Cependant, il n'existe là ni tumeur, ni frémissement sous la main. Le souffle se propage dans les carotides ; ces artères présentent des battements forts et visibles. Il en est de même des sous-clavières ; on constate même dans la sous-clavière droite un frémissement vibratoire assez notable. Pas de distension bien marquée des veines jugulaires. Battements assez forts au tronc cœliaque , à l'aorte abdominale et aux crurales , sans souffle. Rien de bien notable du côté de l'appareil respiratoire.

Si l'on a suivi avec quelque attention l'analyse des observations antérieures, il est impossible, à mon avis, que, dans le simple exposé des symptômes que nous venons d'énumérer, on ne lise pas de suite , et pour ainsi dire comme au travers d'un voile transparent, le diagnostic presque complet de notre malade. Cherchons , d'ailleurs , à en faire ressortir les principaux traits, et nous verrons ensuite si notre diagnostic actuel sera en rapport avec celui qui fut porté au lit du malade , et surtout avec le rigoureux témoignage de l'autopsie.

Nous avons noté d'abord un peu d'oedème partiel :

nous avons donc ici une certaine gêne à la circulation veineuse. Mais nous n'avons, comme dans le cas précédent, ni anasarque générale, ni ascite ; ne nous attendons donc pas à retrouver des conditions de stase sanguine aussi prononcées. Au reste , nous ne pourrons bien les préciser qu'après avoir achevé notre examen.

Sans aucun doute , il y a ici hypertrophie générale et considérable. Nous ne nous tromperons guère , je pense , en évaluant le poids du cœur au double du poids normal : disons donc de 500 à 550 grammes. Mais quelle espèce d'hypertrophie? Est-ce, comme chez notre malade précédent , une hypertrophie passive en quelque sorte , avec dilatation et amincissement des parois ? Non , sans doute ; la vibrance du pouls nous indique, au contraire, une hypertrophie active, affectant bien probablement le ventricule gauche spécialement. Arrivons maintenant aux orifices. Cette vibrance et ce développement du pouls excluent d'abord toute idée , ou d'un rétrécissement considérable de l'orifice aortique, ou d'une insuffisance bien prononcée elle-même de la valvule mitrale. Cependant, l'application de la main sur la région précordiale nous a fait percevoir un frémissement. Donc,

nous avons là des orifices lésés à un assez haut degré. Au reste, que nous dit l'auscullalion ?

Vers la pointe du cœur, c'est-à-dire, en quelque façon, entre les orifices bicuspide et aortique, un souffle assez étroit au premier temps, un souffle beaucoup plus court au second temps; pas de claquement. A quel orifice appartiennent ces souffles ? Viendraientils tous les deux de l'orifice aortique insuffisamment ouvert et insuffisamment fermé ? Nous ne pouvons le savoir encore : pour nous en assurer de suite , approchons notre oreille de cet orifice ; le premier souffle persiste , et le second se prononce davantage ; mais , chose singulière , celui-ci est accompagné celte fois d'un claquement assez net. D'où vient cette bizarrerie ? Tout à l'heure, où le souffle était court, pas de claquement. Maintenant, il est plus fort, et nous avons un claquement valvulaire.

La réponse est facile. C'est que , sans doute , ces deux souffles du second temps sont d'origine différente ; c'est que le premier se produisait à l'orifice bicuspide et, si court qu'il fût alors, il suffisait, par son voisinage , à voiler pour nous le claquement de l'orifice aortique. C'est que, quand nous nous sommes approchés de ce dernier orifice, son claquement s'est

alors démasqué , et , s'il est encore mêlé d'un souffle , el surtout d'un souffle plus fort que celui que nous avions d'abord constaté, c'est que, probablement, ce second souffle a sa cause dans un état particulier de la face interne de l'aorte. Poursuivons, d'ailleurs, notre examen , et cette hypothèse deviendra pour nous une certitude quand, en suivant le trajet de l'aorte ascendante, nous verrons que c'est en effet dans cette région que le double souffle présente son maximum d'intensité.

Résumons-nous donc et disons maintenant : Déformation des deux orifices gauches , la valvule bicuspide étant 'peut-être insuffisante (pas de claquement au premier temps ) ; mais à un faible degré (développement du pouls) : les valvules sigmoïdes n 'étant pas insuffisantes (claquement du second temps); mais Vorifice qu'elles ferment étant rétréci (piaulement du premier temps, vers l'orifice aortique). ajoutons: Plaques crétacées dans V aorte, et enfin , pour exprimer aussi ce que nous annoncent indubitablement les battements si forts du système artériel , hypertrophie des principales artères.

Voyons maintenant quel fut notre premier diagnostic. Il ne fut pas aussi complet. M. Bouillaud étant

absent, voici ce que je dictai d'abord au lit du malade:

Hypertrophie générale assez considérable du cœur, — Épaississemenlet déformation des valvules gauches, — Hypertrophie des principales artères.

Plus tard, déterminé par la persistance du piaulement , j'ajoutai ; la lésion principale est à l'orifice de Vaorle , et elle consiste là dans un rétrécissement.

Voyons maintenant ce que nous apprendra l'autopsie. Elle eut lieu le 24 septembre , le malade ayant succombé la veille , presque à l'improviste.

Autopsie. Pas de sérosité dans le péricarde.

Le cœur, presque globuleux , arrondi et mousse à sa pointe, pèse, avec l'origine des gros vaisseaux, 590 grammes. Celle hypertrophie affecte spécialement le ventricule gauche. Les quatre cavités ne contiennent pas de concrétions sanguines notables.

Cœur droit. L'oreillette est sensiblement dilatée ; elle pourrait contenir un œuf assez gros. Elle est ferme, charnue, vermeille à l'intérieur.

La valvule tricuspide est un peu plus épaisse que normalement, mais sans déformation. La circonférence de l'orifice est de près de douze centimètres.

Le ventricule ne présente qu'une capacité moyenne, étroite, relativement à celle de l'oreillette. Rien de

notable pour ses parois qui, vers la base même, ne sont pas d'un centimètre.

Les valvules de l'artère pulmonaire sont bien conformées : l'orifice a près de huit centimètres de circonférence.

Cœur gauche. L'oreillette gauche est dilatée au point de pouvoir contenir une petite orange.

L'orifice bicuspide, qui participe à cette dilatation, a une circonférence de près de douze centimètres ( au lieu de dix et demi) ; sa valvule est considérablement épaissie, presque cartilagineuse, hérissée, à son bord libre, de petites végétations encore charnues, sans matière crétacée ; mêmes végétations sur les cordes tendineuses qui y aboutissent. Les colonnes charnues remarquables par leur force et leur grosseur.

Le ventricule est moins remarquable par sa dilatation que par l'épaisseur de ses parois. Celles-ci ont en effet un peu plus de trois centimètres vers la base, et cette épaisseur ne décline que d'une manière presque insensible jusque vers la pointe. Quant au tissu, il est ferme et d'un rouge vermeil, et rappelle, par son aspect, les muscles les plus vigoureux. L'endocarde présente une teinte légèrement opaline.

L'orifice aorlique est manifestement rétréci, et re-

lativement et même absolument : sa circonférence est de sept centimètres (un centimètre de moins que celle de l'orifice pulmonaire, tandis que normalement l'un et l'autre sont à peu près égaux). Ses valvules sont épaissies très notablement, surtout vers leur bord libre qui est rugueux, un peu inégal, présentant de petites végétations comme athéromateuses ou même, pour plusieurs d'entre elles, comme ostéopétrées , petites, au reste, et plus sensibles au doigt qu'à la vue. L'origine de l'aorte présente aussi des amas, par plaques encore peu saillantes , de celte même matière qui gratte le doigt qu'on y promène; on en retrouve jusque vers la partie moyenne de l'aorte descendante. L'aorte est en outre remarquable par son épaisseur ; et toutes les grosses artères participent à celte hypertrophie. Une des crurales, ouverte et placée auprès d'une crurale normale, offre une capacité presque double.

Que dirai-je maintenant de cette autopsie, si ce n'est que son histoire sJest trouvée faite presque complètement d'avance par notre analyse raisonnée des symptômes? Nous y avons vu en plus, cependant, la dilatation des oreillettes et surtout de l'oreillette gauche, ce qui nous est une raison de plus d'admettre l'insuffisance de la valvule bicuspide , l'orifice correspondant

étant d'ailleurs notablement dilaté (douze centimètres au lieude dix et demi). Cette dilatation des oreillettes, cause bien probable, mais un peu secondaire, de stase sanguine, nous explique les infiltrations incontestables, sans doute, mais peu étendues, que nous avons notées. Un autre trait encore qui manquait à notre analyse, c'est l'existence de ces petites végétations que le frémissement vibratoire aurait pu nous faire supposer, frémissement qui, en effet, n'avait pas d'autre cause, à moins que les plaques aortiques et le rétrécissement de l'orifice de l'aorte n'y contribuassent aussi pour une faible part. Remarquons encore, à l'occasion de ces petites concrétions fibrineuses, véritables rudiments de concrétions calcaires et autres, que leur disposition, sur le bord libre de la valvule bicuspide et le long des cordes tendineuses de cette valvule, semble nous donner la clé du mécanisme de leur formation. Quoi de plus analogue , en effet, au balai sur les brins duquel la fibrine du sang se dépose dans nos laboratoires, que ces cordes si déliées s'agitant sans cesse au milieu d'un sang secoué d'ailleurs si violemment par les contractions énergiques d'un ventricule hypertrophié?

Obs. 13. — Double rétrécissement avec insuffi'

sance bicu&pide et peut-être aortic[ue. — Adhérences pèricardiques. — Lucien Baude, vingt-sept ans , tailleur, entré le 2 septembre 1841, salle Saint-Jean-de- Dieu, n° 23.

Ce jeune homme, d'une constitution moyenne, un peu délicate , d'un tempérament lymphatique , fut atteint, vers l'âge de neuf ou dix ans, d'un rhumatisme aigu généralisé qui, depuis lors, aurait reparu presque chaque année, si ce n'est depuis cinq ans. A une époque qu'il ne peut préciser exactement, mais qui remonte au moins à six ans, il commença à éprouver des palpitations et de l'étouffement qui persistèrent jusqu'à présent, mais dont il ne fut notablement gêné que depuis huit mois environ. Depuis lors aussi , toux assez fréquente , et , dans ces derniers temps, tuméfaction œdémateuse des membres inférieurs, puis du scrotum, puis de l'abdomen. Il garde le lit depuis trois mois.

État actuel. Le malade est assis sur son lit. Le visage est pâle et bouffi. Gonflement œdémateux considérable des pieds, des jambes, des cuisses, du scrotum et du pénis. Tuméfaction de l'abdomen, avec un peu de matité dans les parties déclives. Les extrémités froides. Le pouls à quatre-vingt-huit, peu dévelop-

pé, un peu inégal. Voussure précordiale de trois ou quatre degrés. Les battements assez profonds, mais étendus, accompagnés par intervalles d'un peu de frémissement vibratoire au-dessous du sein. La pointe du cœur bat dans le cinquième espace intercostal, ou entre cet espace et le sixième, et les battements s'étendent de ce point jusqu'à plusieurs centimètres audessus du sein, et jusque dans le voisinage du sternum ; la matité précordiale étant de 7 centimètres environ carrément. Quant aux bruits du cœur, au lieu de claquements, ils ne présentent qu'un souffle double, assez rude et râpeux, beaucoup plus prononcé au premier temps qu'au second, dont le bruit est presque entièrement effacé; ce souffle s'enlendantà son maximum dans le voisinage du creux inférieur du sternum. Dans les autres points, on distingue un bruit de choc sourd et assez mat qui se mêle au souffle du premier temps. Pas de souffle notable dans les carotides. Ces artères,ainsi que les sous-clavières, présentent des battements d'une force remarquable. Les jugulaires sont un peu distendues. On entend un râle sous-crépitant à bulles assez nombreuses en arrière, à la base , des deux côtés.

D'après ces signes, quelles lésions valvulaires al-

■— 101 — lons-nous diagnostiquer ici? J'avoue que, de prime abord, ce cas semble plus difficile que le précédent à analyser bien complètement. Cependant, si nous considérons qu'il y a absence de claquement valvulaire, absence plus complète au premier temps qu'au second, nous serons déjà portés à admettre une double lésion valvulaire affectant surtout la valvule bicuspide. De cette absence complète de claquement bicuspide nous conclurons en outre l'insuffisance de cette valvule. Quant à l'orifice aortique, nous hésiterons peut être relativement à son insuffisance ; mais l'effacement, sinon total, du moins presque entier, de son claquement valvulaire, ne nous permettra pas de méconnaître un certain degré d'altération de cette valvule. Le frémissement vibratoire accusera bien aussi lui-même l'altération prononcée d'un orifice : mais duquel? En tenant compte de la situation de ce frémissement au-dessous du sein plutôt qu'au-dessus, nous aurons quelque raison de l'attribuer de préférence à l'orifice bicuspide.

Au reste, une analyse aussi détaillée n'est pas toujours possible au lit du malade et sous l'inspiration seule d'un premier examen. Tel ne fut pas d'ailleurs

le diagnostic de M. Bouillaud. Cet habile observateur

constata, à son tour, ce que nous avions noté la veille, et il dicta ce qui suit :

Hypertrophie du cœur et des principales artères. — Induration, épaississemenl des valvules gauthes, avec rétrécissement des orifices. — Soupçon d'adhérences du péricarde.

Pourquoi ce rétrécissement des orifices ? Parce qu'il nous faut en effet, ou cette cause, ou une insuffisance bien marquée, pour expliquer la coïncidence d'un pouls aussi peu développé, aussi inégal, avec des battements en apparence aussi étendus; parce que sans doute le rétrécissement parut à M. Bouillaud plus probable que l'insuffisance, vu le timbre du souffle, ce timbre dont la nuance ne peut être saisie que par une oreille exercée; parce qu'enfin le frémissement vibratoire motivait assez bien lui-même ce diagnostic. Pourquoi enfin ce soupçon d'adhérences péricardiques? Parce qu'en effet, comme M. Bouillaud nous le fit observer, nous avions là des battements très étendus, mais profonds et comme gênés ; parce que sousla main et sous l'oreille on ne retrouvait pas ce jeu franchement exagéré, cette liberté d'impulsion d'un cœur simplement hypertrophié. J'avoue, du reste, qu'il ne fallait rien moins que toute l'habitude etl'ex-

périence consommée de notre moderne Corvîsart pour saisir ces nuances de diagnostic que lui-même, d'ailleurs, n'exprimait que sous la forme de soupçons.

Cette fois encore, le contrôle de l'autopsie ne se fit pas longtemps attendre. Le 9 septembre au soir, le malade succomba dans un état d'orthopnée et d'affaissement général.

Autopsie. Le péricarde renferme cinq à six cuillerées d'un liquide rougeâtre, comme sanguinolent. L'ouverture de celte cavité, pratiquée par sa face antérieure, ne se fait qu'avec difficulté, par suite d'adhérences intimes et à filaments assez courts, qui unissent le péricarde au cœur, surtout à sa face antérieure et sur sa face latérale gauche, adhérences qu'il faut disséquer pour mettre le cœur à nu. Dans le reste de son étendue, et notamment sur sa face ventriculaire droite, le cœur présente plusieurs plaques blanchâtres, épaisses, qu'on ne détache qu'avec difficulté.

Le cœur est considérablement et généralement hypertrophié. Cette hypertrophie affecte spécialement le ventricule gauche et les deux oreillettes. A l'intérieur, il ne renferme que des concrétions mollasses et noirâtres. Lavé, il pèse, après quelques instants de dessiccation, 493 grammes,

Cœur [droit. L'oreillette, énormément dilatée, pourrait contenir une assez grosse orange. Elle est ferme, charnue, bien vermeille. La circonférence de l'orifice tricuspide est de 11 centimètres 1/2 (normale ). Sa valvule, fortement épaissie, fibro-cartilagineuse, surtout vers son bord libre, adhère au ventricule par l'extrémité la plus voisine de l'artère pulmonaire. Les tendons qui s'y insèrent sont courts, fermes, et aboutissent à des colonnes assez robustes et comme trapues. Cependant le ventricule droit est peu dilaté proportionnellement, et son maximum d'épaisseur, qui répond à sa base, n'est que d'un centimètre.

Les valvules de l'artère pulmonaire sont bien conformées. L'orifice a 8 centimètres de circonférence.

Cœur gauche. Rien de bien notable pour le calibre, non plus que pour la face interne de l'aorte. Les valvules, sensiblement épaissies, conservent encore un peu de transparence vers leur partie moyenne, mais leur bord libre est transformé en un bourrelet cartilagineux, criant sous le scalpel, très dur sous le doigt, mais sans ossification ni déformation notable, si ce n'est que ces valvules adhèrent ensemble, par leurs bords voisins, de manière à rétrécir la lumière de cet orifice, qui, en ménageant ces adhérences,

n'offre qu'une circonférence de 6 centimètres 1/2.

Le ventricule gauche est dilaté et pourrait loger un gros œuf. Il est épaissi dans ses parois qui sont fermes, vermeilles, épaisses de près de 2 centimètres presque jusqu'à la pointe qui est assez mousse et arrondie. Les colonnes charnues sont généralement robustes, et surtout les deux colonnes qui vont aboutir par leurs tendons à la valvule bicuspide.

Cette valvule, n'ayant point été fendue, présente à son centre une ouverture un peu ovalaire, de près d'un centimètre 1/2 d'étendue, qui, comme une sorte de soupirail, laisse arriver le jour dans la région proj fonde du ventricule. Cette ouverture est d'ailleurs circonscrite entièrement par un amas de matière crétacée, formant une série circulaire de concrétions ou de noyaux dont plusieurs ont le volume de gros pois, inégales d'ailleurs, très dures, raboteuses, et remplaçant presque en totalité la valvule devenue ainsi mé connaissable, et quelques-unes d'entre elles descendant même, comme des stalactites, dans l'épaisseur des tendons qui s'y fixent. La circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire, mesurée sans l'ouvrir, est de 9 à 10 centimètres (au lieu de 10 1/2). L'oreillette correspondante est assez vaste, mais un peu moins

que l'oreillette droite. Elle est cependant assez ferme aussi, charnue et vermeille.

Les deux poumons, et surtout le gauche, sont engoués postérieurement.

Cette autopsie a peu besoin de commentaires. Sauf l'hypertrophie des artères que je n'y trouve pas notée, peut-être d'ailleurs parce que nous avons omis de la . rechercher, elle confirme en tout point le diagnostic de M. Bouillaud: adhérences du péricarde, rétrécissement des orifices gauches. Remarquons aussi que l'iniuffisance de la bicuspide etlà prédominance de lésion de cette valvule s'y trouvent vérifiées. Les signes qui avaient fixé notre attention plus, spécialement sur cette double circonstance ne nous avaient donc pas trompés.

Je ne doute pas non plus maintenant que l'adhérence des lames valvulaires aortiquês entre elles, d'où résultaient en quelque sorte le froncement et le rétrécissement de l'orifice correspondant, n'ait eu de plus pour résultat une certaine insuffisance de ces valvules, et que notre faible claquement du second bruit n'ait été produit bien moins par ces valvules que par celles plus éloignées, mais normales, de l'artère pulmonaire.

Mais ne dirons-nous rien aussi de l'orifice tricuspide? Sa circonférence, qui, en nous présentant le chiffre d'un cœur normal, était, par cela même, rétrécie relativement, diminuée encore par l'adhérence au ventricule d'une partie de sa valvule, ne se trouvaitelle pas, par ce double fait, dans des conditions d'étroitesse morbide, que sais-je? de clôture imparfaite, d'insuffisance, dont nous devons tenir compte pour nous expliquer et la dilatation de l'oreillette droite., et la gêne de la circulation veineuse, cause des infiltrations séreuses que nous avons notées? J'avoue quet pour ma part, je suis fortement disposé à le croire Nous pourrions même, à ce propos, nous demander si ce n'était pas cette lésion tricuspide qui produisait le souffle que nous avons entendu vers le creux inférieur du sternum, région qu'on a indiquée en effet, e* Laennec tout le premier, comme siège des bruits mor bides du cœur droit. C'est une question que je me contente déposer pour le moment.

Ainsi donc, pour résumer nos principaux phénomènes morbides, frémissement vibratoire : élatcrétac de l'orifice bicuspide.

Souffle du premier temps : étroitesse aorlique, insuffisance bicuspide, et peut-être insuffisance triais

pide, ces deux derniers orifices ne pouvant donner de claquements.

Souffle du second temps : étroitesse bicuspide et élroilesse tricuspide, un peu d'insuffisance aortique.

Peu de claquement au second temps: jeu imparfait des valvules aortiques,le claquement des pulmonaires étant masqué par le souffle.

Il me reste encore maintenant à prévenir une objection. Si l'orifice aortique était pour quelque chose dans la production du premier souffle, pourquoi celui-ci ne se propageait-il pas dans les carotides? Parce que, sans doute, la colonne sanguine, partagée dans le ventricule gauche entre l'orifice bicuspide resté béant et l'orifice aortique, ne frottait pas en assez grande quantité contre ce dernier orifice pour que le souffle , résultat de ce frottement, pût se propager jusqu'aux carotides. C'est ce que nous prouve la faiblesse du pouls. Et si l'on opposait maintenant à cette explication la force des battements des carotides et dessousclavières, je répondrais que cette force n'est pas toujours en raison du volume delà colonne de sang qui les traverse , témoins ces battements partiels localisés du tronc cœliaque ou des carotides elles-mêmes, que présentent souvent les chlorotiques et qui en ontim-

posé quelquefois pour des battements anévrysmatiques, ou qu'on a signalés dans plusieurs cas de troubles notables d'innervation, et dans le choléra lui-même ( voy. le mémoire de MM. Serres et Nonat sur le choléra ).

Obs. 14. — Rétrécissement et insuffisance bicuspides. Épaississement des valvules aortiques. Insuffisance tricuspide. Adhérences pêricardiques. — Joseph Viard, 22 ans, vernisseur, entré le 4 octobre 1840, salle Saint- Jean-de-Dieu, n° 12.

Bien portant jusqu'à 18 ans, ce jeune homme, d'un tempérament lymphatique, eut, à cette époque, un rhumatisme articulaire aigu généralisé, dont il fut traité dans cet hôpital et qui dura trois mois. Pendant celle maladie se déclarèrent des palpitations avec douleur précordiale très vive. Il dit se rappeler qu'en l'auscultant on entendait un bruit de souffle. Ces derniers accidents le retinrent un mois de plus à l'hôpital et furent combattus par des ventouses et des cataplasmes laudanisés. Enfin le malade sortit bien guéri, n'éprouvant plus, dit-il, ni palpitations, ni étounement. Au bout de deux ans, nouvelle attaque de rhumatisme avec palpitations plus fortes encore.Cette fois, ce ne fut qu'après un séjour de six mois que le malade

.. no —

put quitter l'hôpital, et même, depuis lors, il resta sujet à des palpitations qui, depuis huit mois, l'ont empêché de reprendre ses occupations, et auxquelles s'ajouta, il y a 8 jours, l'infiltration des membres inférieurs, des parties génitales et de l'abdomen.

État actuel. Le malade est assis, les jambes pendantes hors de son lit: elles sont infiltrées , surtout dans leur tiers inférieur, ainsi que le scrotum et la peau du pénis. La cavité abdominale, distendue par un épanchement considérable, rend un son complètement mat jusqu'à deux centimètres environ au-dessus de l'ombilic. Le visage est aussi notablement bouffi, pâle d'ailleurs et anémié ; les lèvres un peu violacées , les extrémités froides.

Le pouls est à 96, petit, mais assez régulier. Pas de voussure précordiale, pas de frémissement vibratoire, mais l'impulsion assez forte et étendue. La pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal, un peu en dehors du sein. La matité verticalement est de 8 centimètres environ, et de plus de 9 transversalement. On entend, dans toute la région précordiale, mais spécialement dans celle des cavités gauches, un double souffle rude, râpeux, remplaçant les bruits valvulaires, prolongé, surtout au second temps, et accompagné

d'un mélange de tintement auriculo-mctallique et de bruit sourd et mat, double résultat du choc du cœur contre la paroi pectorale. Le souffle ne se propage pas distinctement dans les carotides. Nous notons enfin, du côté de l'appareil respiratoire, un râle sous-crénitantbien dessiné en arrière, des deux côtés, surtout à droite.

Le lendemain matin, M. Bouillaud ajoute à ce qui précède qu'en s'approchant de la région sous-claviculaire droite, le second bruit se dégage, et que là on l'entend très distinctement offrant un timbre légèrement parcheminé.

Cette addition est importante; car elle nous meta même de diagnostiquer cette maladie d'une manière probablement complète et précise. Et, en effet, nous avons un double souffle : avons-nous, par cela seul , une double lésion? non sans doute; ou, si elle est double, elle peut du moins prédominer à l'un des deux orifices. Quel est cet orifice ? D'une part, nous n'avons pas de souffle bien distinct dans les carotides ; d'autre part, en nous éloignant [du cœur, un moment arrive où nous retrouvons le claquement du second temps modifié seulement dans son timbre. Donc c'est ï'orifice blcuspide qui est spécialement Ié§é5 et dont la val'

vule est probablement insuffisante el le diamètre rétréci , les valvules aorliques étant épaissies, mais suffisantes. Nous pourrions même , forts aujourd'hui du résultat de nos observations antérieures, ajouter que l'étendue des infiltrations séreuses nous porte à admettre en outre une dilatation de l'oreillette droite (sans préjudice de celle de l'oreillette gauche), avec dilatation et peut-être insuffisance de l'orifice tricuspide.

M. Bouillaud se contenta , le premier jour, de diagnostiquer : une hypertrophie générale du cœur avec èpaississement et déformation des valvules gauches. Quelques jours après, il dicta ce qui suit :

« Le bruit râpeux qui absorbe le claquement val- » vulaire est très rude, comme étroit dans la région » des cavités gauches, où l'on sent plutôt un choc » qu'on ne distingue des bruits ; mais, vers la partie » inférieure du sternum , le double souffle râpeux » devient plus prononcé et plus ample; il semble que » le cœur soit comme gêné dans le péricarde qui l'en- » veloppe. »

Le 21 novembre le malade succomba. Une indisposition ne m'ayant pas permis d'assister à l'autopsie, elle fut dictée par M. Bouillaud.

Autopsie. Le feuillet pariétal du péricarde adhère de toutes parts avec le feuillet cardiaque, et ainsi se trouve expliquée la gêne des mouvements du cœur indiquée du vivant du sujet. Cette adhérence est intime et formée au moyen d'un tissu cellulaire très serré.

Le cœur est gorgé de caillots. Hypertrophie avec dilatation du ventricule et de l'oreillette du côté droit ; les colonnes de l'oreillette sont doubles de l'état normal. La valvule tricuspide épaissie forme une espèce de ruban étroit, flbro-cartilagineux , ne pouvant fermer l'orifice qui est plus large d'un tiers que dans l'état ordinaire. Les valvules pulmonaires sont saines.

De l'eau versée dans l'aorte reflue : les valvules aortiques, conservant à peu près leur forme normale, sont seulement un peu ratatinées et opaques, par suite de leur épaississement fibro-cartilagineux. Elles ont quintuplé d'épaisseur et sont un peu rouges à leur bord libre. L'orifice n'offre pas de rétrécissement notable.

Le ventricule gauche est d'un volume et d'un poids au moins doubles de l'état normal , avec dilatation de sa cavité; ses parois ont une épaisseur de deux centimètres et demi environ.

Les deux lames de la valvule bicuspide sont réunies par leur commissure, de manière à former un anneau fibro-cartilagineux , à lèvres très épaisses, analogues à celles de la glotte, avec rétrécissement de l'orifice correspondant qui admet assez facilement le bout du doigt indicateur.

Dans toute son étendue la membrane interne de l'oreillette gauche est épaissie, ridée, un peu chagrinée. La couche musculeuse a une épaisseur de 4 à 5 millimètres»

Les deux poumons n'offrent à noter qu'une congestion séreuse ou sanguine vers les parties déclives.

Il est aisé de voir que les réflexions que m'a suggérées l'observation précédente sont, en grande partie, applicables à celle-ci. J'y renvoie donc le lecteur. Et, en effet , dans celle-ci encore , nous avons des adhérences péricardiques diagnostiquées, ou du moins soupçonnées; le rétrécissement et l'insuffisance bicuspides; l'insuffisance tricuspide, avec laquelle, par parenthèse, nous voyons encore coïncider un souffle vers le creux inférieur du sternum ; enfin , une lésion aortique sans souffle carotidien. Comme dans l'observation précédente,j'attribue cette dernière anomalie au reflux du sang par l'orifice bicuspide : je ne doute pas que,

sans cette circonstance, le souffle aortique ne se fût propagé dans les carotides.

Obs. 15. — Rétrécissement M et tricuspide. In-" suffisance bîcuspide. Léger êpaississement aortique.— ' Julien Choisy, 49 ans , limonadier, entré le 29 mai 1841 , salle Saint-Jean-de-Dieu, n° 16.

D'une constitution moyenne et d'un tempérament lymphatique, ce malade, dès l'âge de 9 ans, fut affecté d'un rhumatisme articulaire généralisé qui dura 5 ou 6 mois. A 21 ans, nouvelle attaque qui eut la même durée. En 1826, troisième attaque qui dura encore plusieurs mois. Il y a 7 ans, pour la première fois, des étoufifements et palpitations exigèrent plusieurs applications de sangsues à l'épigastre et plusieurs saignées. Il y a 4 ans, nouveau rhumatisme généralisé, avec palpitations, et qui dura 5 mois. Depuis lors, palpitations de temps en temps, plus intenses depuis 5 mois, avec éblouissemenls, élourdissements, de la toux depuis un mois, et depuis ces derniers jours un peu d'œdème des pieds.

État actuel. Visage un peu pâle et bouffi. Pas d'ascite. Pas d'œdème des membres inférieurs. La chaleur modérée. Le pouls à 80, un peu inégal, assez régulier, médiocrement développé, non vibrant* La région pré-

cordiale présente une voussure de 4 à 5 degrés au cyrtomètre. La pointe du cœur bat directement audessous du sein, dans le sixième espace intercostal. On remarque aussi des battements dans le creux sternal inférieur. L'impulsion du cœur est de force moyenne, mais d'étendue assez notable, la matité précordiale étant de 8 centimètres environ carrément. Pas de frémissement vibratoire. Le premier bruit du cœur est complètement remplacé par un souffle râpeux, assez étroit, rappelant un peu le piaulement. Ce souffle s'entend dans toute la région précordiale, mais surtout dans la région des cavités gauches et spécialement de l'orifice auriculo-ventriculaire. A mesure qu'on remonte le long de l'aorte, ce souffle décroît et il disparaît même assez promptement, pour faire place à un bruit sourd et mat. Il ne se propage pas dans les carotides. Quant au second bruit, distinct dans la région précordiale elle-même, il ne consiste, au lieu de claquement, qu'en un bruit dur aussi et assez sourd, sans souffle. Un peu de distension des veines jugulaires. La dyspnée est modérée dans l'état de repos. On note seulement du côté de l'appareil respiratoire un peu de râle sous-crépitant disséminé en arrière, surtout à gauche, et quelques petits craquements secs, probable-

ment pleuraux, en avant, au-dessus du sein gauche.

Le malade rapporte qu'il y a un mois , sa dyspnée habituelle devint asssez forte pour exiger une saignée et qu'elle fut alors accompagnée d'une douleur assez vive en cet endroit.

Raisonnons maintenant ces différents symptômes, et voyons à quel diagnostic ils nous conduiront. Trouvons-nous d'abord, dans l'habitude extérieure , l'indication d'un obstacle bien considérable à la circulation veineuse ? Nous avons la bouffissure du visage, un peu de distension des jugulaires, un peu d'œdème pulmonaire ; mais ni ascite, ni infiltration des membres. Nous devons donc supposer une certaine gêne à la circulation du cœur droit, un peu de dilatation par conséquent de l'oreillette de ce côté, mais pas encore de ces dilatations considérables que nous avons vues liées par exemple à l'insuffisance tricuspide ; plutôt donc un peu d'élroilesse au moins relative de cet orifice. Les battemen (s que nous avons notés dans le creux sternal inférieur nous mettent encore en droit de penser que le ventricule droit participe à l'hypertrophie, considérable d'ailleurs, du cœur tout entier.

Arrivons aux cavités gauches. Dans la région qui leur correspond, spécialement dans celle de l'orifice

bicuspide, ce qui nous frappe de suite, c'est un souffle rude, assez étroit, prédominant au premier temps, n'empiétant même pas assez sur le second temps pour empêcher d'en saisir le claquement valvulaire, lequel d'ailleurs se prononce d'autant mieux qu'on se rapproche davantage de la région de l'aorte, mais avec le timbre d'un bruit dur et assez sourd. Pouvons-nous méconnaître ici une insuffisance bicuspide avec une certaine étroitesse de cet orifice, et, en même temps, un certain épaississementdes valvules aortiques qui ne s'oppose pas à leur redressement, car elles ne sont pas insuffisantes, mais qui obscurcit leur claquement, épaississement qui peut bien être pour quelque chose dans la production du souffle du premier temps, mais pour peu de chose, puisque ce souffle n'arrive pas jusqu'aux carotides, l'orifice étant d'ailleurs assez largement ouvert pour que la colonne sanguine, faiblement dédoublée par l'insuffisance bicuspide, puisse produire une pulsation radiale, non vibrante sans doute et un peu inégale, mais encore assez développée?

Mais quel est le bruit sourd et mat qui, le long de l'aorte, s'est peu à peu dégagé à mesure que décroissait le souffle du premier temps? C'est le claquement imparfait de la valvule bicuspide qui, faiblement insuf-

fisanle, n'a pas perdu tout son jeu, et auquel d'ailleurs s'associe le claquement plus lointain , et modifié sans doute aussi lui-même, de la valvule tricuspide.Du reste, nous n'avons pas de frémissement vibratoire : donc ni végétations, ni état crétacé de nos orifices, non plus d'ailleurs que de l'aorte.

Exposons maintenant le diagnostic dicté au lit du malade par M. Bouillaud.

Hypertrophie générale du cœur (480 grammes environ). Épaississement, induration et déformation des valvules gauches, surtout de la bicuspide, avec rétrécissement de Vorifice correspondant.

Le malade succomba le 15 juin sans avoir rien présenté de nouveau sous le point de vue des symptômes locaux.

Autopsie. Le feuillet cardiaque du péricarde présente plusieurs plaques, dont trois principales, l'une vers la base du ventricule droit, une autre vers la base du ventricule gauche, et une troisième vers le sommet de ce même ventricule. Ces trois plaques forment un relief assez prononcé.

Le cœur est généralement et considérablement hypertrophié, le développement morbide affectant surtout le cœur gauche.Toules ses cavités contiennent des

concrétions sanguines, dont plusieurs fibrineuses antérieures à la mort. Débarrassé de ces caillots, et après avoir macéré dans l'eau pendant près de cinq heures, le cœur pèse 584 grammes. Il est évident que l'eau dont il est imprégné a ajouté à son poids.

Cœur droit. L'oreillette est sensiblement dilatée, assez ferme et vermeille dans son tissu. La circonférence de l'orifice tricuspide n'est que de 10 centimètres (au lieu de 11 1/2). Sa valvule est épaissie, et,du côté le plus voisin de l'artère pulmonaire, elle est un peu adhérente à la partie correspondante du ventricule. Celui-ci est peu dilaté proportionnellement et absolument. Le maximum d'épaisseur de ses parois est d'un centimètre. Les valvules pulmonaires sont bien conformées, un peu plus fortes seulement qu'à l'état normal. L'orifice, correspondant a 8 centimètres 1/2 de circonférence.

Cœur gauche. De l'eau versée dans l'aorte reflue aussitôt. Le calibre de ce vaisseau n'offre rien de notable. On remarque seulement à sa face interne et vers son origine quelques petits rudiments de matière crétacée, ne faisant pas encore de saillie notable. Les valvules sigmoïdes, parfaitement conformées, sont seulement fermes et sensiblement épaissies sans avoir perdu

complètement leur transparence. L'orifice aorlique a 8 centimètres.

Le ventricule gauche, siège essentiel de l'hypertrophie, est sensiblement agrandi dans sa cavité qui pourrait loger un œuf, et épaissi dans ses parois qui ont 2 centimètres 1/2 à la base et près de 2 centimètres vers le sommet qui est mousse et arrondi. Les colonnes charnues sont robustes en proportion.

L'oreillette est assez large aussi ; son tissu est vermeil et charnu. La circonférence de son orifice est de 9 centimètres 1/2 (au lieu de 10 1/2). La valvule très épaisse, plus que toutes les autres, fibro-carlilagineuse, criant sous le scalpel, est de plus adhérente au ventricule par une partie de la face interne de son bord libre, et spécialement dans un tiers de son étendue : elle est donc insuffisante. Les deux colonnes qui s'y fixent sont fortes et terminées par des tendons volumineux.

Les deux poumons présentent un peu d'engouement séreux à leur partie postérieure.

Remarquons d'abord que je m'étais trompé en prenant pour frottement pleural un frottement qui était dû sans doute aux plaques péricardiques que nous

venons de rencontrer. Celte erreur eût été facile à

éviler si la dyspnée du malade ne se fût opposée, quoiqu'elle fût assez modérée, à ce que nous obtinssions de lui une suspension complète et un peu prolongée de sa respiration , et surtout si le bruit morbide en question, en parlie masqué par le souffle, eût été luimême plus persistant qu'il ne l'était ; cette circonstance tenant peut-être à l'inégalité des contractions ventriculaires accusée par l'inégalité du pouls.

Du reste, à part celle appréciation inexacte d'un phénomène accessoire, et relativement à ce qui concerne les orifices du cœur, l'autopsie n'a-t-elle pas, en tout point, confirmé le diagnostic?

Nous avions ici encore une lésion tricuspide et nous n'avons pas noté de souffle dans le creux sternal inférieur; c'est une réflexion négalive à rapprocher des remarques opposées que nous ont suggérées deux de nos faits antérieurs.

Obs. 16. — Ètroilesse des deux orifices. Végétations bicuspides et concrétion crétacée aux valvules aortiques. — Auguste Camuset, 16 ans, entré le 21 mai 1841, salle Saint-Jean-de-Dieu, n° 18 bis.

Ce jeune malade, d'une constitution délicate et d'un tempérament lymphatique, fut bien portant autrefois habituellement. Il y a un an, il eut un rhumatisme

articulaire généralisé qui le retint au lit 2 ou 3 mois, et depuis lors il resta sujet à éprouver des douleurs articulaires de temps en temps, et, depuis 3 mois spécialement, des palpitations, delà dyspnée et plusieurs symptômes de congestion cérébrale. Enfin , depuis quelque temps, enflure des membres inférieurs qui se serait même étendue jusqu'au tronc.

État actuel. Un peu de bouffissure du visage. Infiltration des pieds et de la partie inférieure des deux jambes. Infiltration œdémateuse des parois du scrotum, avec gonflement général et transparence qui, au premier abord, simule une hydrocèle. La peau du tronc un peu chaude, à 38° sur l'abdomen. Le pouls à 136, assez petit, mais bien détaché , un peu vibrant , régulier. Voussure précordiale générale mal circonscrite. On remarque dans cette région des battements qui se propagent jusque dans le creux inférieur du sternum ; ceux de la pointe du cœur soulevant le sixième espace intercostal un peu en dehors du sein. Ces battements sont assez forts, mais surtout remarquables par leur étendue, accompagnés d'une sorte de frémissement sourd et comme lointain qui se propage le long du trajet de l'aorte ascendante. La matité du cœur est de 7 à 8 centimètres environ carrément.

En appliquant l'oreille sur la région précordiale, on est frappé de suite et en quelque sorte étonné de l'intensité vraiment exceptionnelle d'un souffle tout à la fois râpeux et analogue à un jet de vapeur, souffle double, s'entendant également à droite et à gauche du sein, se propageant jusque sous la clavicule gauche et ne cessant de masquer le second temps que sous la clavicule droite. Là seulement, en effet, on parvient à entendre le claquement du second temps, claquement dur, sec, essentiellement parcheminé, analogue à une chiquenaude vivement assénée. Le souffle du premier temps, que l'on dislingue encore dans celte région, se propage, mais faiblement, dans les carotides. Ces artères, et surtout la sous-clavière droite, battent avec force, d'une manière sensible à l'œil. Les jugulaires sont manifestement distendues. Pas de souffle notable dans le tronc cœliaque, ni l'aorte abdominale, ni les crurales, le bruit de ces dernières, rappelant aussi la sensation d'une chiquenaude bien détachée. La respiration est gênée, un peu plaintive, à 44-48. Rien autre chose pour les bruits qu'un peu de râle sous-crépilant disséminé.

A sa visite du lendemain , M. Bouillaud constate aussi tous les signes précédents. Il note de plus que le

souffle précordial s'entend jusqu'à la distance de 5 ou 6 centimètres de la paroi pectorale, sous forme d'un léger piaulement qui, lorsqu'on applique l'oreille, est effacé par la rudesse du bruit de souffle. Comme la veille, le second bruit ne se dégage que vers la clavicule droite, sous forme d'un claquement parcheminé, un peu voilé, le premier restant masqué par le souffle. En arrière de la poitrine, des deux côtés, le double souffle se fait entendre avec force, couvrant complètement les deux claquements normaux.

D'après tous les signes qui viennent d'être énumérés, essayons de formuler un diagnostic.

Comme dans l'observation qui précède, nous avons d'abord des raisons d'admettre uneslase du sang veineux, une dilatation moyenne de l'oreillette droite. Quant aux orifices gauches, évidemment ils sont lésés tous les deux. Un souffle aussi intense, et qui reste double et sans mélange de claquement dans une aussi grande étendue, exclut l'idée d'une lésion unique. Cependant un peu de claquement se fait entendre au second temps sous la clavicule droite, et le souffle du premier temps ne se propage que faiblement dans les carotides. Donc, le siège principal de ce souffle énorme

n'est pas à l'orifice de l'aorte dont il semble que les

lt.

valvules, épaissies sans doute, parcheminées, n'ont pas perdu tout claquement. J'admettrais donc volontiers que, si nos deux valvules sont insuffisantes, du moins la bicuspide Test plus que l'aorlique, puisqu'enfin je parviens à retrouver quelques vestiges de claquement aortique, et que, du claquement bicuspide, je n'en rencontre nulle part.

Mais remarquons qu'en nous plaçant dans de certainesconditions,notre souffle nous présente un certain degré d'élroitesse,il devient comme piaulanl; donc l'un de nos orifices est sans doute fort étroit. Lequel est-ce? Nous venons d'admettre que l'insuffisance, c'est-à-dire l'élargissement, prédomine à l'orifice bicuspide; donc c'est à l'aorlique que nous devons surtout attribuer l'étroitesse.

Enfin nous avons un frémissement vibratoire profond et comme lointain, mais aussi se propageant le long de l'aorte ascendante; c'est une raison de supposer, ou des végétations, ou l'état crétacé, aux deux valvules peut-être, mais surtout aux valvules aortiques.

Le diagnostic de M. Bouillaud ne fut guère moins détaillé. Le voici, tel qu'il fut dicté au lit même du malade.

Hypertrophie générale du cœur. Épaississement , hypertrophie et probablement végétations aux valvules gauches. Étroilesse des orifices, surtout relativement au volume du cœur et à la capacité de ses cavités gauches. Dilatation de V orifice auriculo-venlriculaire droit, et peut-être insuffisance de sa valvule.

Les jours suivants, les signes notes plus haut persistèrent. Le 24 mai, le souffle imitait le piaulement d'un jeune poulet, mêlé d'ailleurs d'un souffle râpeux et d'un frémissement vibratoire profond.

Le 27, le frémissement était encore plus prononcé, le pouls vibrant, mais en même temps assez petit et un peu mou. L'infiltration des membres, du scrotum et de l'abdomen faisait des progrès continuels ; Foppression était extrême. Enfin, le 31 , le malade mourut.

Autopsie. Le cœur, débarrassé de quelques caillots, ne pèse que 275 grammes. (La chaleur étant fort élevée, on peut supposer que ce chiffre faible tint à la transsudation des liquides.) Il est cependant généralement hypertrophié, sutout dans ses cavités gauches.

L'oreillette droite est dilatée: sa valvule est un peu épaissie, sa circonférence est de 12 centimètres. Le maximum d'épaisseur des parois du ventricule droit est d'un peu plus d'un demi-centimètre.

Le ventricule gauche est, au contraire, notablement dilaté : il pourrait contenir un petit œuf de poule. Son tissu est ferme et résistant. Ses parois ont pour maximum d'épaisseur un peu plus de deux centimètres. Ses colonnes charnues sont fortes en proportion.

L'orifice bicuspide présente une étendue de 9 centimètres 1/2. La valvule est médiocrement épaissie ; mais on remarque à sa surface, et dans l'étendue d'une pièce d'un franc, un groupe de petites végétations encore fibrineuses fortement adhérentes : d'autres, nombreuses aussi, sont fixées aux cordes tendineuses qui se terminent à cette valvule.

L'orifice aor tique est petit et fort étroit, et absolument, et relativement à la capacité du ventricule. Ses valvules sont notablement épaissies.Deux d'entre elles, les plus voisines de l'oreillette, donnent insertion à une masse globuleuse du volume d'une grosse aveline, évidemment composée de granulations fibrineuses qui se sont successivement déposées autour d'un noyau central, comme par une sorte de cristallisation organique. Cette masse, où se trouvent quelques grains durs comme des graviers, fait une saillie d'un centimètre environ dans le ventricule, étant déposée et comme greffée sur la face ventriculaire des valvules et

sur leur bord libre. Il ne reste de celles-ci que des vestiges : elles sont crispées, rétractées et comme confondues, excepté à leur bord adhérent, avec la masse indiquée. Du côté de l'aorte, on distingue bien leur face libre, c'est-à-dire celle sur laquelle la masse fibrinocalcaire n'est pas insérée.

Je le demande à tout lecteur de bonne foi, sauf cette curieuse concrétion aortique, qui fut elle-même, e qui ne pouvait l'être autrement, indiquée sous le nom de végétations, est-il possible qu'un diagnostic approche de plus près d'une description cadavérique ? Dirat-on que l'orifice tricuspide n'était pas dilaté, parce que sa circonférence n'était que de 12 centimètres , c'est-à-dire un demi-centimètre de plus que la normale? Mais je ferai observer quJil s'agit ici d'un cœur de 16 ans, d'un cœur qui, tout hypertrophié qu'il est, pèse, non pas cinq ou six cents grammes, mais 275; d'un cœur enfin dont les cavités droites ne sont pas le siège prédominant de l'hypertrophie : je ferai remarquer que le rapport normal entre les deux orifices auriculaires étant représenté par 1 centimètre, cette différence l'est ici par 2 1/2, qu'ainsi donc ou le tricuspide est bien dilaté ou le bicuspide bien resserré. Je sais que la valvule tricuspide pouvait bien ne pas être in-

suffisante, et pourtant je ne voudrais pas en répondre; mais remarquons que cette particularité n'avait été annoncée que sous une forme dubitative. Quant à ce qui concerne les orifices gauches, leur étroilesse est trop palpable pour que je doive m'y arrêter.

Et maintenant que toutes les lésions de ce cœur nous sont connues, est-il besoin que nous revenions sur les bruits morbides qu'il nous a présentés pour analyser encore le mécanisme et la valeur de ces signes ? Qui ne voit de suite que notre double souffle avait sa cause tout à la fois et dans l'un et dans l'autre des deux orifices gauches, c'est-à-dire dans la collision de l'ondée sanguine, et contre les végétations bicuspides, et contre la concrétion aortique ; que la raison du piaulement était aussi, et dans l'étroitesse de l'orifice bicuspide, incomplètement fermé peut-être par une valvule que des végétations gênaient dans son jeu, et surtout dans l'exiguité du passage que laissait à la colonne sanguine l'état de déformation des valvules aortiques ; que le soufflé du premier temps ne se propageait que faiblement dans les carotides, parce que l'état de la valvule aortique n'était qu'un des éléments de ce souffle à la production duquel contribuaient sans doute et l'orifice bicuspide et peut-être même l'insuf-

fisance de la valvule tricuspide ; que notre souffle était égal aux deux temps parce que nous avions aux deux orifices deux états anatorniques presque identiques, végétations à l'un, état crétacé à l'autre, le premier souffle d'une part ayant pour cause l'élroilesse aortique, l'insuffisance bicuspide et peut-être tricuspide , et d'autre part le second souffle étant produit et par l'insuffisance bien probable, au moins partiellement, des valvules aorliques et surtout par l'abord du sang contre les végétations bicuspides ? Qui ne voit enfin que si, bien loin du cœur, nous entendions un peu de claquement valvulaire au second temps, ce claquement appartenait pour une faible part aux valvules aorliques, peut-être un peu mobiles encore, et surtout aux valvules normales de l'artère pulmonaire ?

Mais en voilà assez sur celte observation qui, bien qu'un peu plus complexe en apparence que toutes les autres, n'en est pas moins susceptible d'une analyse rigoureuse et positive.

Obs. 17. — Ètroitesse bicuspide. Insuffisance aor tique.— Un malade,âgéde48ans,fut reçu dans nos salles le 8 décembre 1841 (salle Saint-Jean-de-Dieu, n° 26). Il nous était adressé comme venant d'être atteint chez lui, depuis douze jours environ, d'une pneumonie in-

fructueusement traitée par les saignées coup sur coup. L'interrogatoire du malade ne confirma pas pleinement l'énoncé de ce diagnostic ; et ce qu'il y eut, pour nous, déplus positif, ce fut le fatal résultat d'un traitement fort actif (5 saignées en quatre jours, puis 25 sangsues et deux vésicatoires), dirigé contre une maladie au moins douleuse.Et , en effet, le malade, d'une constitution d'ailleurs détériorée, nous présentait tous les caractères de l'état anémique le plus complet, une pâleur générale, une faiblesse extrême, une respiration assez rapide sans doute, dyspnéique, plaintive, mais la résonnance assez bonne partout, et rien autre chose de notable, en fait de bruits morbides, que des râles plutôt bronchiques que vésiculaires, disséminés.Quant à ses maladies antérieures, elles nous parurent avoir consisté spécialement en une fièvre intermittente prolongée près d'un an, et dont il fut atteint en 1814, et une fluxion de poitrine en 1821.

Après l'exploration de l'appareil respiratoire, dont je viens d'indiquer les résultats, nous examinâmes le système circulatoire, et voici ce que nous constatâmes :

Le pouls est à 88, flasque, misérable, frappant à peine le doigt, inégal et devenant presque insaisissable de

temps en temps. La malilé précordiale est plus étendue d'un bon tiers que normalement. Pas de frémissement vibratoire. L'impulsion du cœur est même profonde; les battements à peine sensibles au toucher. Par suite, les bruits eux-mêmes sont très faibles, difficiles d'ailleurs à saisir, le malade ne pouvant que bien difficilement suspendre ou même ralentir sa respiration.Cependant je distinguai dès l'entrée, et le lendemain malin M. Bouillaud constata comme moi un souffle, double dans la région aortique, unique dans la région auriculoventriculaire gauche, existant là spécialement au second temps, et un peu filé. Pas de bruit de diable en ce moment; mais propagation assez distincte du souffle aorlique.

Le diagnostic de cette affection du cœur est tellement simple que j'hésite à l'indiquer d'avance.

Préoccupé de l'appareil respiratoire de ce malade, et justement indigné de voir compromise de la sorte sa méthode des saignées coup sur coup, méthode précieuse pour un praticien exercé, mais bien dangereuse sans doute entre des mains inhabiles, M. Bouillaud se contenta, dans son diagnostic, de dicter relativement au cœur, affection organique du cœur et spécialement des valvules gauches.

Quant à moi, que la nature de mes leçons de chaque soir obligeait à des développements plus circonstanciés, voici ce que j'ajoutai à ce diagnostic : Déformation des deux orifices et surtout de l'aortique. Insuffisance des valvules aortiques; suffisance de la bicuspide.

Il m'est aisé de motiver ce diagnostic en peu de mois. Nous entendons un souffle dans la région de l'orifice aor tique, au premier temps, et il se propage dans les carotides ; donc l'orifice aortique est incomplètement ouvert : mais, de plus, ce souffle se reproduit au second temps; donc cet orifice est en outre insuffisamment fermé. Nous entendons un souffle dans la région bicuspide, et ce souffle, unique en ce point, n'existe qu'au second temps; donc cet orifice peut bien être suffisamment fermé, mais il est pour sûr incomplètement ouvert. J'aurais dû conclure de son timbre filé que cet orifice était même notablement resserré, et si, en effet, au lieu de déformation, j'avais dit élroitesse bicuspide, j'aurais énoncé un diagnostic entièrement conforme aux lésions cadavériques.

C'est ce que va nous montrer l'autopsie: elle eut lieu le 12 décembre, quatre jours après l'entrée.

Autopsie. Les poumons n'offrent de notable que des

adhérences anciennes, de l'engouement en arrière, un peu de rougeur des tuyaux bronchiques, et la lame du poumon gauche, qui avoisine la région précordiale , emphysémateuse dans une étendue de 5 à 6 centimètres carrés.

Le cœur est distendu par des caillots, en partie récents, en partie antérieurs à la mort. Débarrassé de ces caillots, il pèse 554 grammes.

Cœur droit. L'artère pulmonaire n'offre rien de notable; ses valvules sont saines, et la circonférence de son orifice est de 8 centimètres.

Le ventricule est peu dilaté : ses parois ont à peine un demi-centimètre d'épaisseur. L'oreillette, au contraire, est dilatée notablement; sa valvule est assez mince; la circonférence de son orifice est de 12 centimètres 1/2.

Cœur gauche. L'oreillette est dilatée de manière à pouvoir contenir, ainsi que l'autre, une orange moyenne. La valvule est sensiblement épaissie, mais libre, sans adhérences, assez bien conformée. La cir~ conférence de l'orifice n'est que de 10 centimètres.Les parois du ventricule ont, vers la base, jusqu'à 2 centimètres d'épaisseur. La cavité ventriculaire est d'ailleurs considérablement augmentée.Largement ouvert,

ce ventricule présente transversalement une étendue de près de 20 centimètres. .

L'aorte est dilatée notablement dans sa crosse. Elle présente^ son intérieur,une surface rugueuse, inégale, parsemée de plaques crétacées qui se prolongent jusque dans l'aorte descendante.Quant aux valvules, elles sont épaisses, presque fibreuses, adhérentes par leurs bords correspondants, boursouflées à leur bord libre, enfin, manifestement insuffisantes; car, de l'eau versée par l'aorte a pénétré de suite dans le ventricule.La circonférence de l'orifice aortique est d'ailleurs de 8 centimètres 1/2.

Cette autopsie confirme pleinement noire diagnostic en ce qui concerne les orifices gauches. Mais, remarquons qu'elle nous fournit deux éléments omis par nous, faute de signes que nous avons vus jusqu'ici nous les annoncer, je veux dire, d'une part, la dilatation notable de l'oreillette droite et de l'orifice correspondant, et, d'autre part, l'état crétacé de l'aorte.On comprend sans peine que cette dernière lésion n'ait été exprimée pour nous,ni par unfrémissementvibraloire, ni par l'intensité et la rudesse d'un souffle râpeux se prolongeant le long du trajet de l'aorte; ces signes, en effet, supposent une vigueur dans les contractions du

ventricule gauche^que ne comportait pas ici la faiblesse et l'anémie du sujet. Mais comment la dilatation de l'oreillette droite n'avait-elle encore entraîné aucune de ces infiltrations séreuses que nous ont offertes nos observations précédentes? C'est ce qu'il m'est, je l'avoue, plus difficile d'expliquer.On conçoit, au reste, que ces deux éléments morbides, révélés par l'autopsie, n'ont rien d'incompatible avec les signes stéthoscopiques notés par nous pendant la vie. Ce ne sont que deux conditions de plus à ajouter à celles que nous avons signalées plus haut,comme causes de nos souffles et du premier et du second temps.

L'observation qui va suivre est encore une de celles que je recueillis sous la dictée de M. Bouillaud, à l'époque où je commençai à suivre la visite de ce professeur, source féconde en enseignements cliniques de toute [nature, et spécialement sur le sujet qui nous occupe.

Obs. 18. — Étroites se et insuffisance doubles. Éla crétacé de la bicuspide. Adhérences péricardiques. — Jean Hans, 28 ans, ébéniste, entré le 13 décembre 1836, salle Saint-Jean-de-Dieu, n° 26.

Ce malade est d'une constitution un peu faible, d'un

tempérament lymphatico-sanguin. Je trouve à noter,

parmi ses maladies antécédentes, deux attaques de rhumatisme et une affection bronchique accompagnée d'un crachement de sang. Voici son état au moment de l'entrée:

Voussure précordiale légère. Malité du cœur de plus de 13 centimètres transversalement et verticalement. Un double souffle accompagne les deux bruits, mais surtout le second. Le premier bruit est un bruit de râpe assez court, s'enlendant surtout dans la région de l'orifice auricuîo-veniriculaire gauche. Le second est un souffle prolongé, analogue à un jet de vapeur qui s'échappe d'une soupape : il correspond surtout à la région slernale de l'aorte. Malgré la faiblesse générale, le pouls est un peu vibrant : il est régulier, médiocrement développé. Pas d'infiltration des jambes.

M. Bouillaud dicte le diagnostic suivant :

Hypertrophie énorme du cœur, avec èpaississement et insuffisance des valvules gauches.

Le 28 décembre,on constate un frémissement vibratoire bien marqué au-dessous du sein, et un bruit d'étrille particulier qui fait supposer à M. Bouillaud que le péricarde est malade.

Sorti le 6 janvier, un peu soulagé, le malade rentre le 15 février, atteint d'une bronchite grippale, avec

fièvre. Les bruilsde souffle du cœur sont les mêmes.

M. Bouillaud est toujours porté à croire qu'il s'y mêle un frottement péricardique.

Rien d'essentiel n'est observé pendant les semaines suivantes, si ce n'est,dans les premiers jours de mors, un peu de bouffissure de la face, un pouls toujours petit, disproportionné à la force des battements du cœur, mais bien détaché, offrant lui-même un peu de frémissement vibratoire. Vers l'orifice aortique et dans le trajet de l'aorte, le souffle du premier temps est mêlé d'un claquement étouffé, le second souffle est sans mélange et comme par aspiration.

Le 19 mai, on constate un gonflement des jambes, commençant à atteindre les cuisses. Les deux bruits du cœur sont semblables à un double bruit de scie.

Le 22, un double souffle s'entend dans la région bicuspide et y absorbe complètement le claquement valvulaire. Dans la région de l'orifice aortique, et en remontant vers l'aorte, le souffle prédomine toujours au second temps, le premier étant mêlé d'un peu de claquement. Le frémissement vibratoire correspond surtout à l'orifice bicuspide.

M. Bouillaud pense qu'il y a rétrécissement consi-

dèrable de Vorifice auriculo-ventriculaire gauche et insuffisance des valvules aor tiques.

Les jours suivants, une oppression assez intense se déclare, puis la bouffissure des joues et des lèvres, l'œdème des membres supérieurs, delà diarrhée, et enfin , le 29 mai, le malade succombe.

Autopsie dictée par M. Bouillaud. — Le péricarde est à découvert dans une étendue de 15 centimètres transversalement et d'un peu plus de 16 verticalement. Le péricarde pariétal adhère de toutes parts au péricarde cardiaque par un tissu cellulaire bien organisé, assez serré. Le cœur, débarrassé des caillots qui le distendent, et lavé, pèse 650 grammes. L'hypertrophie et la dilatation occcupent toutes les cavités.

L'orifice de l'artère pulmonaire est libre, plutôt un peu dilaté : sa circonférence est en effet de 9 centimètres 1/2. Ses valvules sont épaissies, surtout à leur bord libre, opalines à leur base. La cavité du ventricule droit est d'un tiers plus considérable que normalement. Il en est de même de l'oreillette correspondante, dont les parois ont 10 millimètres d'épaisseur vers la base du ventricule (au lieu de 2 ou 3). La valvule tri— cuspide est bien conformée, mais triplée d'épaisseur et fibro-cartilagineuse : la circonférence de l'orifice

correspondant est de 14 centimètres. La valvule In* cuspide, ainsi que les valvules pulmonaires, n'est pas insuffisante.

De l'eau versée par l'aorte reflue en partie, mais il en pénètre un peu dans le ventricule. L'orifice aortique a 7 centimètres de circonférence. Les valvules aortiques, devenues linéaires, forment une sorte de repli fibro-cartilagineux, rigide et de 7 à 8 millimètres de hauteur (au lieu de 15 environ).

La cavité du ventricule gauche est moins large que celle du droit, un peu plus cependant que normalement. Les parois ont, vers la base, une épaisseur d'un centimètre et demi. L'oreillette gauche est dilatée , épaissie ; sa membrane interne opaline, composée de plusieurs feuillets.

L'orifice auriculo-venlriculaire est rétréci au point d'admettre à peine le bout du doigt annulaire. Les deux lames de la valvule sont réunies de manière à former un véritable anneau, et transformées en un tissu fibro-cartilagineux. Leur surface est hérissée des deux côtés de concrétions calcaires et de productions cornées, dont quelques-unes saillantes de 5 à 6 millimètres et suspendues comme des stalactites. Du côté de l'oreillette, la valve droite 4e la valvule est trans-

formée presque entièrement en une concrétion calcaire assez friable, très dure au toucher. Les tendons valvulaires sont épaissis, raccourcis, et le sommet de leurs colonnes charnues est transformé lui-même en tissu tendineux.

L'aorte pectorale est parfaitement saine.

Cette autopsie n'est-elle pas encore en quelque sorte la traduction anatomique, et comme la paraphrase du diagnostic? Des adhérences péricardiques avaient été soupçonnées: on les a constatées; on avait annoncé un rétrécissement bicuspide et une insuffisance aortique : l'un et l'autre existaient. Au reste, dussé-je tomber dans des redites peut-être inutiles, je ne puis résister au désir de mettre encore ici en parallèle les signes physiques et les lésions.

Souffle au premier temps : étroitesse de l'orifice aortique et insuffisance bicuspide.

Souffle au second temps : étroitesse bicuspide et insuffisance aorlique.

En songeant à l'étroitesse de ces deux orifices, on s'explique sans peine le timbre des souffles, ce double bruit de scie, ce jet de vapeur, ce bruit d'aspiration du second temps dans la région aortique.

En songeant à l'état crétacé de la valvule bicuspide,

on comprend ce bruit râpeux plusieurs fois constaté.

Dans la région de l'aorte, le souffle du premier temps déclinait, parce que là nous n'avions plus que le souffle produit par l'étroitesse aortique, celui que déterminait l'insuffisance bicuspide étant trop faible sans doule pour arriver à notre oreille; le second au contraire prédominait, parce qu'il était produit, et par l'étroitesse et l'état crétacé de la bicuspide dont le bruit plus fort devait nous arriver, et par l'insuffisance aorlique. Ce second souffle était assez fort pour masquer tout claquement et ne pas nous permettre de discerner le claquement des valvules pulmonaires : le premier souffle, plus faible, nous laissait au contraire distinguer, mais obscur et lointain, le claquement de l'orifice tricuspide dont la valvule dilatée n'était pas insuffisante.

Enfin, d'après nos observations antérieures, sauf la dernière, l'infiltration que nous avions notée pendant la vie nous mettait en droit de compter sur une dilatation notable de l'oreillette droite, et cette lésion ellemême ne nous a pas fait défaut.

Obs. 19. — Caillots dans le cœur. Dilatation considérable du cœur droit. Végétations aor tiques. Èlroilessc bicuspide. — Le nommé Bouillon , âgé de qua-

— iM —

rante-un ans, garçon brasseur, fut reçu, le 2 mars 1838, salle Saint-Jean-de-Dieu, n° 9.

Cet homme , d'une constitution forte, autrefois bien portant, déclare qu'il n'eut d'autres maladies que trois attaques de rhumatisme, dont la dernière, qui vt la plus grave , eut lieu il y a dix-huit mois.

Pour la première fois, il y a onze mois , il s'aperçut île dyspnée et de palpitations. Il y a neuf mois , il s'y ajouta un peu d'enflure des pieds qui se dissipa , puis reparut, et enfin persista depuis les deux derniers mois. Depuis quelques jours il est en proie à une dyspnée très prononcée. Il a eu , à plusieurs reprises , des défaillances avec perle de connaissance complète.

Étal actuel. Le malade est assis sur le bord de son lit , les jambes pendantes et appuyées sur une chaise. La respiration est haletante, à 40-44. Le visage d'un pâle un peu livide ; les lèvres grosses et légèrement violettes ; les yeux saillants; les jugulaires distendues, surfout dans l'expiration; les membres inférieurs fortement infiltrés; les extrémités un peu froides.

La région précordiale, plus saillante que la région opposée , est parcourue de quelques rameaux veineux qu'on n'observe pas de l'autre côté. Les battements du cœur sont beaucoup plus étendus que normale-

ment, mais embarrassés , comme si le cœur se trouvait à l'étroit. La pointe de l'organe se fait sentir à 6 ou 7 centimètres plus bas que le sein, et tout-à-fait en dehors , de sorte qu'elle est transversale. La malité est de 12 centimètres verticalement et de 16 environ transversalement. La main sentun léger frémissement.

Dans la région des cavités gauches, un double bruit de râpe ou de scie remplace complètement le tic-lac valvulaire et s'entend dans toute la région précordiale et dans les environs. Le souffle est plus fort et plus prolongé au premier temps. Le pouls est petit, très difficile à sentir à gauche, plus distinct à droite, irrégulier, inégal, intermittent. On compte 124 à 128 pulsations dont quelques-unes échappent par leur petitesse ; quelques autres sont un peu vibrantes. Les battements du cœur semblent moins inégaux, moins irréguliers que les battements du pouls.

En présence de tous ces phénomènes morbides, M. Bouillaud diagnostique : Hypertrophie. énorme du cœur. Épaississement , induration , insuffisance des valvules gauches surtout. Caillots dans le cœur.

Après les diagnostics détaillés de nos observations précédentes, on s'étonnera peut-être de ne pas retrouver autant de précision dans les termes de celui-ci. Le

tlerriior élément de ce diagnostic est cependant de nature à motiver amplement cetteabsencede localisation, aux yeux de quiconque a quelque habitude de l'auscultation du cœur. Et, en effet, quand le sang se concrète à l'intérieur de ses cavités, il en résulte souvent non moins de désordre dans les bruits, soit normaux, soit morbides, de cet organe, que de dérangement dans ses fonctions. Au reste, puisque c'est d'ailleurs la première fois que l'occasion s'offre à nous de signaler les symptômes de ces concrétions sanguines, disons, en quelques mots, ce qui détermina M. Bouillaud à les admettre ici.

Remarquons d'abord que ce malade s'offre à notre examen avec l'orthopnée la plus intense peut-être que nous ayons encore rencontrée. Cette anhélation f ce visage anxié , cette distension des jugulaires , tous ces signes enfin d'une gêne considérable à la circulation veineuse, et surtout la longue durée de tous ces phénomènes morbides, la prolongation de cette stase du sang veineux, n'était-ce pas déjà là une raison majeure de supposer que, pour ce sang enrayé dans son cours, la coagulation devait être d'une impérieuse nécessité? Mais arrivons à des indices plus formels. Ces indices nous sont fournis par la gêne des mouvements

du cœur, mouvements étendus , mais qui , suivant l'expression de M. Bouillaud , semblent encore à l'étroit : en outre, l'inégalité et l'irrégularité de ces battements; en outre, enfin, les caractères du pouls, de ce pouls petit généralement, parfois insaisissable , quelquefois au contraire presque vibrant ; de ce pouls , plus inégal et plus irréguiier que le cœur lui-même, et cela doit être , puisque , entre la pulsation radiale et l'action impulsive du ventricule gauche, se trouvent, indépendamment des lésions organiques des valvules ellesmêmes , d'autres obstacles , fixes quelquefois, mais souvent mobiles, brisant ou interceptant plus ou moins complètement l'effort de l'ondée sanguine.

Tels sont en effet les principaux signes des caillots dans le cœur, signes bien importants à connaître, car ils peuvent nous donner la clé de désordres fonctionnels que, sans eux, nous ne saurions^comment expliquer, et en même temps, d'ailleurs, nous suggérer une médication active , énergique , aussi puissante quelquefois contre ces désordres momentanés qu'impuissante malheureusement contre les lésions organiques proprement dites/'

Revenons maintenant à notre malade.

Les jours suivants, un peu de soulagement se dé-

clara sous l'influence d'une saignée et de la digitale, mais l'infiltration fit de nouveaux progrès; le scrotum cl le pénis s'œdématièrenl; la cavité péritonéale se remplit de sérosité; le pouls resta petit et même de plus en plus imperceptible; les bruits du cœur, toujours accompagnés d'un double souffle, devinrent plus sourds et plus étouffés; la dyspnée reparut, si violente, si affreuse, que le malade , presque debout sur son lit, demandait qu'on l'étranglât plutôt que de le laisser souffrir ainsi, et enfin, le 27 mars, la mort vint mettre un terme à cette affreuse agonie.

Autopsie. Le péricarde est à découvert dans une étendue de 18 centimètres transversalement. Il contient un quart de verre environ d'une sérosité légèrement trouble. Le cœur, dont la pointe est tournée presque directement à gauche, est distendu par des caillots au point de présenter le volume d'un cœur de veau. Ces caillots font, en partie mollasses , en partie décolorés , à demi organisés. Débarrassé de ces concrétions, le cœur, avec l'origine des gros vaisseaux, pèse 660 grammes.

Le ventricule droit est dilaté de manière à pouvoir contenir le poing. Il est hypertrophié en proportion de

sa dilatation. Les parois ont, dans leur maximum d'épaisseur, 1 centimètre environ.

L'oreillette droite est dilatée et épaissie à peu près dans les mêmes proportions. L'orifice tricuspide a une circonférence de près de J6 centimètres. La valvule présente d'ailleurs sa conformation normale. Elle est épaissie , hypertrophiée, à peu près suffisante.

Les valvules de l'artère pulmonaire sont minces, plus larges que normalement. La circonlércnce de l'orifice est de 10 centimètres 1/2.

Le ventricule gauche est dilaté au point de pouvoir contenir un gros œuf de cane. Ses parois ont environ 2 centimètres d'épaisseur, et, chose remarquable, elles sont bien moins fermes et d'un rouge moins vif que les parois du ventricule droit.

De l'eau versée dans l'aorte rapproche les valvules et ne pénètre pas dans le ventricule. Ces valvules sont assez bien conformées, épaissies : leur bord libre est hérissé de petites végétations granuleuses , regardant du côté de la cavité ventriculaire , organisées sous* forme de poireaux vénériens. La circonférence de cet orifice est de 9 centimètres.

La valvule mitrale offre un épaississemenl très considérable et est transformée en un tissu fibro-cartilagi-

neux. L'orifice que circonscrit cette valvule est rétréci de manière à admettre l'extrémité de deux doigts. Sa circonférence est de 9 cent. Du côté de l'oreillette, la valvule épaissie forme une sorte de repli froncé comme la peau de l'anus. Le bord où s'insèrent les tendons présente depetitesvégétations,mais moins nombreuses.

Les parois de l'oreillette gauche sont épaissies dans la proportion du ventricule correspondant; sa membrane interne offre un aspect un peu aréole et est un peu épaissie.

Les réflexions que nous avons faites antérieurement nous dispensentde commenter cette autopsie. On comprendra sans peine que, sans les caillots dont nous avons signalé le rôle , il n'eût pas été moins possible ici que dans nos observations antérieures de préciser celte étroitesse si notable de l'orifice bicuspide et ces végétations des valvules aortiques , cause du frémissement vibratoire, el leur suffisance, et peut-être même celle insuffisance et cette dilatation énorme de l'orifice tricuspide et de l'oreillette correspondante, coïncidant encore ici avec une infiltration considérable et avec l'œdème du poumon que je vois aussi noté dans l'autopsie dont je n'ai cru devoir reproduire que la partie relative au cœur.

Nous venons de voir dans ce fait l'exemple de ces concrétions sanguines fixes , si je puis ainsi dire, persistantes, et qui survivent au sujet. Nous allons , dans l'observation suivante, en rencontrer de temporaires. C'est une des raisons pour lesquelles je crois bien faire en l'ajoutant aux observations qui précèdent.

Obs. 20. — Caillots temporaires. Étroitesse et un peu d'insuffisance bicuspides. Léger épaississement aorlique. — Frédéric Piquois, âgé de trente-six ans, fondeur, entré le 23 décembre 1841, salle Saint-Jeande-Dieu, n°ll.

Ce malade, d'une constitution assez forte et d'un tempérament lymphatique, dit avoir été habituellement d'une bonne santé. Il est seulement sujet, depuis huit ou dix ans, à de la céphalalgie et des étourdisscments. Il y a un an, il s'y ajouta de la toux, de l'étouffement en montant, de l'œdème, qui, d'abord limité à la joue gauche, atteignît ensuite les membres supérieurs, puis inférieurs du même côté, et, depuis six semaines, Je membre inférieur droit, enfin, quelques vomissements, plus fréquents depuis les dernières semaines. Tous ces symptômes l'ont obligé de cesser ses occupations depuis six mois, et même de garder le lit à plusieurs reprises.

— \hcÀ ~~

Étal actuel. Le visage, le tronc lui-même, l'avantbras et le poignet gauches et les deux membres inférieurs présentent un état de bouffissure ou d'empâtement assez marqué. Les membres inférieurs, en particulier, conservent profondément l'impression du doigt. La peau est d'ailleurs d'une teinte blafarde générale. Quelques nausées par intervalles. L'épigastre etle ventre indolents. Pas de douleur dans la région des reins. L'urine rare. Le pénis un peu œdématié. La chaleur de la peau peu élevée. Le pouls rapide, inégal, à peine saisissable, à 120-124, contrastant par sa petitesse avec la force du sujet. La région précordiale présente une voussure de quatre degrés environ, mais la paroi pectorale, du côté gauche spécialement, est un peu infiltrée. Par suite sans doute de celte circonstance, la pointe du cœur est difficile à trouver, et ses battements sont irréguliers. On finit cependant par les saisir sous le doigt, dans le sixième espace intercostal' à 2 ou 3 centimètres en dehors du mamelon .Quant aux battements du cœur lui-même, la main fortement appliquée ne les sent qu'à peine , et sans apparence de frémissement vibratoire. La matité est de 8 centimètres environ verticalement, et de 9 transversalement. En auscultant les bruits du cœur,on remarque d'abord

— 153 -* que le premier est comme effacé, tandis que le second est plus sec que normalement. Pans la région de l'orifice aortique et de l'aorte, ce conlraste est à son maximum, le second bruit étant, là surtout, dur et comme parcheminé. Dans la région de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, même absence du premier claquement, la clarté du second étant moins sensible, et en outre, surtout par intervalles, un peu de souffle assez rude se mêlant soit au premier, soit même au second temps. Pas de propagation de ce souffle dans les carotides. Pas de distension visible des jugulaires. La respiration est gênée, difficile à suspendre, à 28 par minute. Un peu de râle sous-crépi tant seulement, à la partie inférieure et postérieure du côte gauche.

Le lendemain, 24 décembre, M. Bouillaud constate ce qui suit :

Le pouls est à 124, assez difficile à sentir, mais assez raide , sans irrégularités notables en ce moment. Comme hier, la pointe du cœur se fait sentir assez obscurément dans le sixième espace intercostal, un peu en dehors du mamelon. Comme hier, le premier claquement est effacé, remplacé par du souffle. Le second est rude, demi-parcheminé, sans souffle en ce moment.

Le souffle disparaît en s'éloignant de l'orifice auriculoventriculaire gauche, et, vers la clavicule, on n'entend qu'un seul bruit correspondant au second temps.

M. Bouillaud dicte alors le diagnostic suivant :

Hypertrophie assez considérable du cœur ( environ 450 à 500 grammes). Induration, êpaississement des valvules' gauches, avec déformation de la bicuspide et rétrécissement de V orifice correspondant.

Évidemment, en portant ce diagnostic, M. Bouillaud tenait compte, et de ce qu'il venait de constater, et de ce que j'avais moi-même constaté la veille. Le premier claquement était effacé, remplacé par un souffle qui s'affaiblissait à mesure qu'on s'éloignait de l'orifice bicuspide : donc la valvule bicuspide était déformée, et même un peu insuffisante. Dans cette même région il n'existait pas de souffle au second temps en ce moment, mais j'en avais constaté la veille : donc, il pouvait bien exister un certain rétrécissement de cet orifice, lésion qui coexiste si souvent avec la déformation et l'insuffisance d'une valvule.

Ce diagnostic devait-il être définitif et donnait-il la clé de fous les symptômes observés? Non, sansdoute.

La dyspnée, l'infiltration générale, l'irrégularité des battements, observée du moins par intervalles, la pe-

titesse et surtout la rapidité du pouls (124),indiquaient assurément un obstacle notable à la circulation veineuse. Mais quel était cet obstacle? Peut-être une lésion venlriculaire droite, mais peut-être aussi des concrétions sanguines. Certains signes ultérieurs devaient trancher cette question. Remarquons d'ailleurs que cette anasarque de notre malade n'avait pas suivi la marche habituelle. C'était par la face qu'elle paraissait avoir débuté, n'ayant atteint les membres inférieurs que dans les derniers temps. N'était-ce pas une raison de se demander s'il n'existait pas, comme complication de la maladie du cœur,et comme cause essentielle de l'infiltration séreuse des membres et du tronc, l'affection des reins dite maladie de Brighl? <M. Bouillaud se posa celte question et il recommanda au malade de garder de son urine.

Le lendemain, ce liquide s'offrit à nous pâle, opalin, légèrement acide, un peu mousseux, précipitant en blanc par l'acide nitrique et par la chaleur, au point de prendre la consistance de sirop d'orgeat. Le malade avait eu plusieurs vomissements.

On ajouta au diagnostic '.albuminurie.

Ces phénomènes morbides, et notamment les vomissements, devaient persister' presque continûment

jusqu'à la mort du malade, à laquelle sans doule ils ne furent pas étrangers. Mais les bruits du cœur devaient nous offrir une modification importante à noter.

Le 30, et surtout le 31 décembre, peu de jours par conséquent après rentrée, M. Bouillaud, auscultant la région précordiale, fut fort étonné de trouver les deux bruits du cœur assez bien frappés, surlout le second, toujours retentissant et un peu parcheminé, le premier étant seulement un peu rude: du reste, pas de souffle, si ce n'est un peu de souffle léger et moelleux, au premier temps, dans la région de l'aorte spécialement. La pointe du cœur est remontée dans le cinquième espace intercostal. L'oppression est nulle dans l'état de repos. L'enflure des membres a diminué. Ajoutons enfin, car ceci est essentiel, que le pouls est tombé à 60.

Je dis que ce dernier fait est de la plus haute importance: car il ne nous permet plus de douter qu'à l'entrée du malade les phénomènes pathologiques que nous avons indiqués plus haut ne tinssent à des caillots qui avaient eu, entre autres, ce triple effet : 1° de distendre assez le cœur pour faire descendre sa pointe dans le sixième espace intercostal ; 2° de gêner le jeu

valvulairc, d'effacer le claquement de la valvule bicuspidc, bien plus soumise à leur contact que les valvules aortiques, par suite et de sa conformation et de sa situation plus centrale; et 3° de déterminer, de la part des contractions venlriculaires, et , par conséquent , dans l'ondée sanguine elle-mcme,une vitesse exagérée, condition si favorable, presque essentielle peut-être ici, de l'excès de frottement que suppose toute espèce de bruit de souffle.

M. Bouillaud fit donc compléter son diagnostic par ce dernier trait :

Probabilités de concrétions polypiformes temporaires dans les cavités du cœur.

Mais, dira-t-on peut-être, ces caillots une fois admis comme cause de phénomènes morbides notes les premiers jours et qui ont en effet disparu depuis, que devient dès lors votre premier diagnostic, relatif aux valvules bicus[ide et aortiques?

Je réponds que ce diagnostic, nous le maintenons.

Et voici pourquoi : c'est que, s'il est vrai de dire que

les souffles ont disparu, sauf celui du premier temps,

qui pourrait, à la rigueur, être considéré peut-être

comme souffle d'anémie, il ne l'est pas moins que les

bruits valvulaircs ne sont pas redevenus normaux.

Noire premier est encore un peu rude et noire second parcheminé ; donc les valvules correspondantes ne sont pas des valvules saines. En voulons-nous d'ailleurs une nouvelle preuve, qui va même démontrer victorieusement la validité des considérations précédentes? Je la trouve dans la suite de cette observation,

Le 14 février, l'enflure a fait de nouveaux progrès; le pouls est remonté à 92: on constate un souffle râpeux très distinct, au premier temps.

Le 23 février, il y a infiltration considérable, ascile même depuis un certain temps, le pouls est à 88 : persistance du souffle râpeux indiqué.

Au reste, pour arriver enfin à une démonstration plus positive encore, cherchons maintenant dans les lésions nécroscopiques le contrôle de notre diagnostic.

Les réflexions qui précèdent me permettent de me contenter de leur exposé, sans le faire suivre de commentaires. Il sera facile d'y voir que notre diagnostic était juste en tout point.

Notre malade succomba le 4 mars.

Aulopsie. Infiltration considérable des membres et du tronc.

Cavilê thoracique. Engouement séreux très notable

des deux poumons et surtout du poumon gauche.

Le cœur est hypertrophié, mais à un degré moyen. Il pèse, avec l'origine des gros vaisseaux, 460 grammes: l'hypertrophie affecte spécialement le ventricule gauche.

Les orifices pulmonaire et tricuspide et le ventricule droit n'offrent rien de notable.

Le ventricule gauche est agrandi; et sa paroi présente, depuis la base jusque presque à la pointe, une épaisseur de 2 centimètres. Ses colonnes charnues, assez robustes, vont se fixer, par des tendons un peu courts, à la valvule bicuspide qui est sensiblement boursouflée à son bord libre, et qui paraît un peu ratatinée et plus étroiie que normalement. En effet, la circonférence de l'orifice correspondant n'est que de 8 centimètres 1/2 (au lieu de 101/2).

Quant à l'orifice aortique, sa circonférence est de 8 centimètres ; ses valvules sont assez bien conformée et suffisantes (on s'en est assuré en versant de l'eau). Elles offrent seulement une sorte de petit bourrelet comme fibrineux vers leur base; et, au-dessus de leur bord libre , la membrane interne de l'aorte présente une ligne presque circulaire d'un jaune-nankin qui tranche, plus par sa couleur que par son faible re-

lief, sur la face lisse et polie de la lunique artérielle.

Cavité abdominale. Les reins sont, l'un et l'autre, d'une petitesse remarquable. Leur volume rappelle celui des reins d'un enfant. Leur diamètre vertical est de 10 centimètres; et la demi-circonférence, prise du milieu de leur bord convexe jusqu'au milieu de la scissure, est de 6 centimètres. Le poids de l'un et de l'autre est sensiblement égal. Ils pèsent réunis ensemble, avec leur capsule fibreuse et une porlion d'uretère de 10 ou 12 centimètres de longueur, 197 grammes. A l'intérieur, ils n'offrent rien de notable ; mais extérieurement, ils sont granulés, rouges, adhérents à la capsule qui, dans plusieurs points, ne peut en être enlevée qu'avec arrachement, L'altération indiquée n'occupe en quelque sorte que la superficie de l'organe qui, à 1 millimètre au-dessous, paraît reprendre sa texture normale.

Les uretères et la vessie sont d'une pâleur remarquable. On recueille avec précaution l'urine que contenait la vessie, on la traite par l'acide nitrique, et on obtient de suite un précipité blanc très abondant.

Achevons maintenant celte série d'analyses, déjà peut-être un peu nombreuses, par une dernière observation intéressante, moins sous le rapport des lésions

analomiques,quisont encore de celles que nous avons déjà vues bien souvent, que par l'existence d'un symptôme que nous n'avons pas encore rencontre, le triple et quadruple bruit. Nous y verrons d'ailleurs la mort déterminée par un caillot dans le cœur. C'est un nouveau trait de l'histoire de ce produit morbide. C'est aussi un point de contact entre ce fait et ceux que nous venons de rapporter.

Celte observation est du nombre de celles que je recueillis sous la dictée de M. Bouillaud, avant de faire partie de son service.

Obs. 21. — Élroilesse, insuffisance et état calcaire de la valvule bicuspide. Hypertrophie de l'oreillette gauche. Triple bruit. Mort par un caillot. — Garret, sommelier, 38 ans, entré le 4 janvier 1838, salle Saint- Jean-de-Dieu, n° 16.

Ce malade est d'une constitution un peu délicate, d'un tempérament lymphatico-nerveux. Autrefois bien portant habituellement , il n'accuse de palpitalions que depuis une année environ; et rien, dans ses antécédents, ne paraît motiver suffisamment l'invasion d'une maladie organique du cœur. L'articulation de J'épaule gauche présente un état de demi-ankylose,

avec cicatrice vers la partie moyenne du bras, qui pa-

raît avoir été la suite d'une violente inflammation phlegmoneuse, survenue à 12 ou 13 ans : tout ce membre est un peu atrophié. Quant au malade, il fait remonter ses battements de cœur à une affection grippale qui aurait duré cinq semaines.

Élal actuel (noté par M. Bouillaud). Le visage est fatigué, pâle, ainsi que tout le reste de la peau. Il n'existe ni œdème des membres, ni ascile, ni dilatation des jugulaires. Le pouls est un peu petit, mais bien détaché, régulier, à 58-60. Pas de voussure bien distincte. La poinle du cœur bat dans le sixième espace intercostal et soulève fortement le doigt. Dans toute la région précordiale proprement dite, c'est-à-dire depuis la base du cœur jusqu'à sa pointe, on perçoit un beau frémissement vibratoire. La matité correspondante est de 11 centimètres verticalement, et de 12 transversalement. Les bruits valvulaircs sont remplacés par un double souffle : le second, plus prolongé que le premier, est accompagné d'une sorte de râclement ou ronflement assez semblable au ronflement du sommeil. En remontant le long du trajet de l'aorte, ce double souffle se fait entendre, mais sans mélange du ronflement indiqué. I! y a de plus aux environs du cœur un bourdonnement amphorique, qu'on entend

à distance, qui est analogue au bruit de l'eau qui va bouillir. En s'éloignant de la région préeordiale, on n'entend plus que le double bruit de soufflet; le bruit amphorique finit par disparaîlre. Le double souffle s'entend par propagation à la partie postérieure gauche de la poitrine. Il n'y a pas de frémissement vibratoire'dansles artères. La respiration est bonne partout.

M. Bouillaud dicte le diagnostic suivant :

Hijperlrophie générale du cœur (de 400 à 500 grammes). Êpaississementj induration des valvules gauches, avec rétrécissement de l'orifice auriculo-venlriculaire.

Le lendemain, on entend dans la région précordiale, et jusque dans le côté droit de la poitrine, un triple bruit bien distinct. Il résulte de la décomposition du second bruit et est accompagné des souffles déjà notés. On ne distingue plus le bruit amphorique de la veille. Le pouls n'est qu'à 48-52 : il est toujours tendu et vibrant, et n'est pas redoublé.

Les jours suivants, persistance du triple bruit, qui est même de plus en plus distinct. Les deux derniers bruits n'occupent pas plus de temps que le premier qui est isochrone au pouls. Le dernier est toujours constitué par un souffle. Sur le trajet de l'aorte il n'existe que le double bruit ordinaire.

Le 23 janvier, le triple bruit s'entend jusque dans la carotide. Sous l'influence de la digitale, le pouls est tombé à 32. Pendant l'examen, le malade s'agite dans son lit, et, peu d'instants après, M. Bouillaud constate quatre bruits, remplacés bientôt par le triple bruit habituel.

Le 31, le triple bruit persiste toujours avec le souffle filé qui le termine. Il peut être représenté par : tic... tac... ssss. M. Bouillaud, s'arrêlant à quelques considérations sur ce sujet, explique le troisième bruit en disant que sans doute l'oreillette gauche se vide à travers un orifice resserré, quand déjà la diastole ventriculaire s'est accomplie. Ce malin, le pouls est remonté à 48. Le malade est affecté d'une stomatite assez intense qu'il a contractée en se frictionnant le pubis avec de l'onguent mercuriel.

Le 4 février, au moment de la visite, nous apprenons qu'il vient de mourir. Aucun signe n'avait pu faire prévoir celte mort soudaine.

Avant d'exposer le résultat de l'autopsie, revenons un instant sur quelques particularités de l'histoire symptomatologique de ce malade.

Est-il besoin d'abord de motiver le diagnostic? En présence de ce double souffle, si rude qu'il est accom-

pagné d'un frémissement vibratoire évidemment localisé dans la région du cœur lui-même, si fort qu'il se propage jusqu'à la partie postérieure de la poitrine, et que, nulle part, il ne laisse entendre de claquement valvulaire; qui ne voit de suite, ou que les deux orifices sont malades, ou que celui des deux qui est lésé seul l'est apparemment à un bien haut degré? Si maintenant on considère que le souffle qui est le plus rude, qui est mêlé d'une sorte de râclement, cesse d'offrir cet accompagnement le long du trajet de l'aorte, ne dcvra-l-on pas en conclure que c'est l'orifice bicuspide qui est le point de départ de ce bruit morbide? Enfin, puisque c'est au second temps que ce bruit se fait entendre, nJen doit-on pas conclure aussi que la lésion de cet orifice est surtout un rétrécissement ?

Quant au bourdonnement amphorique noté le premier jour seulement, était-ce encore un phénomène en rapport avec les lésions que nous venons de diagnostiquer? Était-ce par exemple un phénomène de la même nature que le frémissement vibratoire? Je ne le pense pas. J'aime mieux y voir un bruit particulier, dont je parlerai plus tard avec quelques détails, qui, étudié dans d'autres régions, n'a pas été, que je sache, signalé dans la région précordiale, je veux dire le bruit

rotatoire; ce qui m'autorise dans celle idée, c'est !a description même que nous en dicta M. Bouillaud, sans se prononcer sur sa cause, et surtout c'est son peu de propagation en dehors de la région précordiale, et enfin, sa prompte disparition.

Un mot maintenant sur le triple bruit dont celte observation vient de nous offrir le premier exemple. Nous parlerons plus loin des différentes interprétations dont peut être susceptible cette curieuse modification dans le rhylhme des bruits du cœur. Remarquons ici celle à laquelle s'arrêta M. Bouillaud et que nous verrons tout à l'heure pleinement justifiée par l'autopsie; et notons cette particularité, qu'il faut apparemment, pour que le triple bruit s'entende, que la succession des bruits du cœur présente une certaine lenteur, puisque, nul le premier jour, où le pouls donnait 56-G0,le bruit triple est devenu perceptible le lendemain, le pouls étant tombé à 48 , et que , les jours suivants, il parut être de plus en plus distinct à mesure que le pouls se ralentissait davantage. Serait-ce par cette raison que nous devons nous expliquer comment jusqu'ici, dans des cas si analogues anatomiquement à celui-ci, aucun ne s'est encore rencontré qui nous ait offert ce triple bruit, aucun en effet, si je ne

me trempe, ne nous ayant présenté une semblable lenteur du pouls?

Arrivons enfin au résumé des lésions cadavériques.

Aulopsie (25 heures après la mort). Le péricarde est à découvert dans une étendue d'environ 12 centimètres dans les deux sens.

Le cœur, dirigé presque transversalement à gauche, offre un volume presque triple du volume normal, ce qui tient en partie à la distension de ses cavités, et surtout des oreillettes, par des concrétions sanguines. En effet, à la section des vaisseaux de la base du cœur s'écoule une énorme quantité de sang demi-caillé , contenu dans les oreillettes, et celle évacuation fait perdre au cœur un bon tiers de son volume.

L'oreillette droite retient cependant un caillot comme graisseux, d'un jaune ambré, du volume d'un œuf, se prolongeant dans le ventricule droit, où il est moitié moindre. (M. Bouillaud ne doute pas que ce caillot ne soit la cause de la mori.)Débarrassé de toutes ces concrétions, le cœur pèse, avec l'origine des gros vaisseaux, 410 grammes.

Cœur droit. Les valvules de l'artère pulmonaire sont minces, grandes, bien conformées. La circonférence

de cet orifice esl de JO centimètres. La cavité du ventricule droit est médiocrement dilatée : ses parois ont moins d'un centimètre d'épaisseur.

L'oreillette droite est dilatée; elle peut contenir un gros œuf: mais ses parois sont d'une bonne épaisseur partout, ses colonnes charnues bien développées, hypertrophiées. L'orifice tricuspide présente une circonférence de 15 centimètres. La valvule conserve sa conformation normale; elle est évidemment agrandie, un peu opaline.

Cœur gauche. Les valvules aortiques sont suffisantes, bien conformées, un peu hypertrophiées, surtout à In partie moyenne de leur bord libre, d'une teinte un peu opaline et laiteuse. La circonférence de l'orifice aoi tique esl de 9 centimètres J/4.

La cavité du ventricule n'est que peu ou point dilatée.

L'orifice bicuspide est transformé en une ouverture ovalaire, admettant le bout du petit doigt, et dont le grand diamètre est de près de 2 centimètres et le petit d'un peu plus d'un centimètre. Les deux lames de la valvule, adhérentes par leurs angles, circonscrivent cet orifice. Elles sont épaissies, fibro-cartilagineuscs. A la partie postérieure, elles ont une épaisseur de plus

d'un centimètre, ce qui tient à la présence d'une concrétion calcaire qui, vue du côté de l'oreillette, est partagée en deux valves, de manière à représenter une sorte de coquillage. Les bords sont rugueux, inégaux , formés par des granulations calcaires. Les colonnes charnues qui vont s'insérer à la valvule sont fortes et leurs tendons hypertrophiés. Le sommet de ces colonnes est transformé en substance tendineuse. L'endocarde, au voisinage de la valvule, est épaissi et transformé en tissu fibreux. Il est inégal et chagriné. Séparée par sa circonférence, la valvule pèse douze grammes.

L'oreillette est dilatée de manière à contenir un œuf d'oie. Ses parois sont généralement épaissies (3 millimètres d'épaisseur), ce qui tient à l'hypertrophie de la tunique charnue; celle-ci est d'un rouge vif. On détache l'endocarde assez aisément : son épaisseur est à peu près double de la normale.

L'origine de l'aorte est un peu dilatée et parsemée de quelques taches d'un blanc jaunâtre, sans incrustations calcaires. Dans certains points, on y remarque une teinte d'un rouge pâle. Celte coloration existe aussi, et elle est même plus marquée, sur les valvules aorli-

ques.

Il n'exisle aucune trace d'imbibition cadavérique.

Cette autopsie est si bien en rapport avec la partie séméiologique et avec le diagnostic, qu'elle ne salirait nous suggérer de bien nombreuses réflexions. Il est un point seulement qui peut-être exige que nous nous y arrêtions: c'est celle dilatation assez considérable de l'oreillelle droite, coïncidant ici avec l'absence complète d'infiltrations notables. Ce fait est-il dénature à infirmer nos remarques antérieures à cet égard ? Je ne le pense pas; et voici pourquoi. C'est qu'ici nous avons, non-seulement dilatation de cette oreillette, mais hypertrophie au moins proportionnelle de son tissu musculaire ; orifice tricuspide convenablement agrandi , et fermé par une valvule bien conformée ; enfin, ventricule droit non dilaté, et orifice pulmonaire bien libre lui-même ; toutes circonstances peu favorables à cette stase du sang veineux, point de départ des infiltrations. Dans nos observations antérieures, nous avions, on peut le dire, une dilatation passive : ici, nous avons en quelque sorte un véritable anévrysme actif, résultat probable de ce travail inflammatoire dont nous avons retrouvé tant de vestiges épars, et dans l'épaississement del'endocarde,et dans les rougeurs de l'aorte, et dans ces concrétions elles-mêmes, ambrées,

fibrineuses, à la formation desquelles la stomatite inflammatoire de noire malade peut bien n'avoir pas été étrangère, aidées d'ailleurs qu'elles ont dû être par cet obstacle si notable à la circulation du sang artériel, situé à l'orifice bicuspide, cause prochaine, sinon unique, de la dilatation de l'oreillette gauche, et qui, de proche en proche, a fait ressentir son influence jusque dans le cœur droit, dont l'obstruction, comme nous l'avons vu, parait avoir déterminé l'asphyxie du malade.

Ici se termine la première partie de ce mémoire, l'exposé des faits. Il me serait facile d'ajouter à celte liste une dizaine de faits encore, non moins probants que les précédents. Mais je craindrais de fatiguer le lecteur et de retomber dans des répétitions superflues. Je crois d'abord avoir à peu près complètement exposé toutes les principales altérations, ou du moins les plus communes, que le cœur puisse nous offrir, et ensuite avoir suffisamment démontré, par l'examen cadavérique, la possibilité, dans tous ces cas, d'un diagnostic positif et précis. N'avons-nous pas vu, dans presque tous, une concordance exacte entre le diagnostic et l'autopsie, et, quand il y a eu omission, erreur même de notre part, ne l'avons-nous pas confessée.

franchement et de manière à ce qu'elle tournât au profit de la science, une erreur signalée étant le meilleur enseignement qui puisse prévenir les erreurs analogues?

Revenons aujourd'hui sur tous ces faits, pour exposer et étudier à leur tour les divers moyens d'exploration à l'aide desquels nous avons pu soumettre à une aussi minutieuse analyse des maladies réputées jadis impénétrables. Cependant, avant d'en venir à cette partie didactique de notre question, jetons un coup d'œil général sur ces lésions diverses que nous venons d'énumérer, en cherchant d'ailleurs si celte vue d'ensemble ne fera pas ressortir quelques considérations que nous n'ayons pas encore rencontrées.

Et, d'abord, remarquons tout de suite quelle différence notable de fréquence, et surtout de gravité, entre les affections du péricarde et celles du cœur luimême. Sur nos vingt cas, nous n'avons pas un seul exemple de péricardite franchement aiguë, ou de ces épanchements considérables dans l'enveloppe du cœur qui peuvent entraîner par eux-mêmes une terminaison funeste. J'ai suivi pendant près de six années la clinique de M. Bouiilaud, et c'est à peine si, pendant tout ce laps de temps, j'ai pu observer cinq ou six fois la

complication que je viens d'indiquer. Je n'ai pas cité ces fails, parce que mon bul était d'étudier ici plutôt le cœur lui-même que son enveloppe séreuse, dont l'histoire symplomaloîogique est bien connue, et parce que, sous le point de vue qui devait nous occuper, ces faits n'eussent rien ajouté d'essentiel à nos observations.

Si, comme je l'ai dit tout àl'heure,.Ies lésions graves du péricarde sont assrz rares, il n'en est pas de même de ces lésions latentes que nous révèlent, à l'autopsie, quelques adhérences légères et circonscrites, quelques plaques peu saillantes et isolées. C'est là, si je puis ainsi dire, un accessoire presque obligé des graves lésions du cœur, et qui, dans nos autopsies, a rarement fait défaut, bien que nous l'ayons généralement passé sous silence, si ce n'est quand ces adhérences ou ces fausses membranes avaient été de nature, soit à devenir elles-mêmes cause de quelques troubles fonctionnels, soit à faire soupçonner leur existence par certains signes perceptibles : ainsi dans nos observations 9, 13, 14 et 18.

Arrivons maintenant au cœur proprement dit. La première remarque qui devra nous frapper, c'est la singulière prédominance du cœur gauche sur le cœur

droil, sous le rapport de ses altérations morbides. Souvent sans doute nous avons vu le cœur droit partager, à un certain degré, l'hypertrophie du cœur gauche; mais, n'a-t-il pas toujours existé, entre ces deux genres d'hypertrophie, une différence assez marquée pour qu'il fût aisé de voir que l'hypertrophie du cœur gauche avait dû être une lésion capitale, primilive,et celle du cœur droit au contraire une lésion accessoire et secondaire? Quant aux altérations valvulaires, où les avons-nous rencontrées, si ce n'est encore, presque exclusivement, à gauche , celles du cœur droit n'ayant consisté, le plus souvent, que dans un agrandissement passif des orifices et en particulier de l'orifice tricuspide?

A quoi peut tenir une différence aussi tranchée entre deux cavités aussi limitrophes et aussi analogues sous le rapport de la structure? Celle différence ne peut tenir qu'à la différence des deux sangs qui les traversent. Voisines analomiquement, les cavités droite et gauche sont fort éloignées l'une de l'autre au point de vue physiologique. Elles sont, on peut le dire, séparées, sous ce rapport, par toute !a dislance qui existe entre le sang artériel et le sang veineux. C'est dire que, relalivement à la palhogénie des affections qui

nous occupent , je me range , sans hésiter, à l'avis de M. Bouillaud ; l'inflammation de la membrane interne du cœur, la congestion sanguine des différentes parties de cet organe, et j'ajouterai la composition moléculaire du sang qui les baigne, me paraissant être les points de départ essentiels des altérations de structure que nous présentent, ou son tissu musculaire, ou ses valvules.

Il est néanmoins une autre condition encore qui doit entrer en ligne de compte dans l'élude anatomopa'hologique du centre circulatoire. Cette condition, secondaire, il est vrai, et qui suppose toujours l'existence de quelque autre condition morbide préalable, c'est l'effort du sang à l'intérieur, et sur les parois mêmes des cavités du cœur, effort de dilatation toute mécanique, d'où résulte l'agrandissement de ces cavités et de leurs orifices, et qui n'exclut pas, bien entendu, pour l'explication de ce qu'on a nommé l'hypertrophie excentrique, le rôle d'une nutrition exagérée, soumise fortuitement peut-être, dans l'accroissement pathologique de l'organe, aux mêmes lois que dans son évolution normale, c'est-à-dire ayant simultanément augmenté sa masse et agrandi sa capacité.

Au reste, celte dilatation mécanique intervient sur-

tout dans ces agrandissements partiels que nous présentent telle ou telle cavité spéciale, tel ou tel orifice, au delà desquels le libre passage de l'ondée sanguine se trouve plus ou moins complètement intercepté. J'ai dit que le cœur droit, plus spécialement que le cœur gauche, nous offrait de ces altérations passives, si je puis les désigner ainsi. Un mot maintenant sur le mécanisme de leur formation.

S'il était ordinaire de rencontrer la lésion organique des valvules de l'artère pulmonaire, le rétrécissement de l'orifice correspondant, on concevrait sans peine qu'en deçà de cet obstacle le ventricule droit et l'oreillette elle-même se montrassent dilatés. Mais, comme nous pouvons en juger nous-mêmes,par les faits que nous venons de passer en revue, cette lésion des valvules pulmonaires est peu commune. Et pourtant, bien souvent, nous avons vu la dilatation des cavités droites. Pourquoi cela ? C'est que, suivant la remarque de M. Bouillaud, un obstacle situé dans les cavités gauches exerce , de proche en proche, sur la circulation du cœur droit, une influence qui, pour être plus lointaine, n'en est pas moins sûre et moins réelle.Développons cette idée, en l'appuyant sur un exemple.

Une lésion existe à l'orifice de l'aorte. Cette lésion

arrête, ou du moins gêne dans son passage,le sang projeté par le ventricule gaucho. Une partie de ce sang séjourne donc dans le ventricule, et s'oppose à ce que l'oreillette du même côté puisse y verser tout le sang qu'elle devait lui apporter. Celte oreillette contenant à son tour une partie de ce sang en réserve, les veines pulmonaires qui s'y abouchent vont, par la même raison, ne se vider qu'incomplètement, et il en sera de même, par conséquent, du parenchyme pulmonaire qni les alimente. Si ce parenchyme reste ainsi pénétre d'une quantité de sang dont il aurait dû se débarrasser, il ne pourra recevoir tout le sang veineux que lui amènent les ramifications de l'artère pulmonaire , et alors , rétrogradant à son tour , l'ondée veineuse va distendre successivement l'artère pulmonaire, puis le ventricule droit, puis l'oreillette du même côté, et enfin le système veineux tout entier, d'où résultent bientôt des infiltrations séreuses, soit partielles, soit générales.

Rappelons-nous que c'est en tenant compte de l'étendue ou de l'importance de ces épanchements séreux que nous avons, plus d'une fois , diagnostiqué des dilatations du cœur droit , et, en particulier, de l'oreillette, vérifiées ensuite par l'autopsie. Ajoutons que si,

au début de ces arrêts dans la circulation veineuse , le ventricule droit peut encore redoubler d'efforts, et, par cet excès de contractions musculaires, cause des palpitations et de la dyspnée que le malade accuse à celte époque, s'il contribue sans doute alors à hypertrophier son tissu, un moment peut arriver néanmoins où sa dilatation sera telle, qu'ayant perdu en force contractile ce qu'il aura gagné en capacité, la faiblesse même et l'impuissance de ses contractions deviendront une cause nouvelle de stase sanguine ajoutée à celles que nous avous signalées, fortifiées d'ailleurs ellesmêmes par une autre circonstance morbide dont je n'ai rien dit encore et qui résulte du fait même de la dilatation des cavités droites, je veux dire cette insuffisance de la valvule tricuspide que nous avons plusieurs fois constatée après la mort, ou même annoncée pendant la vie.

Ainsi donc, pour résumer ce qui concerne le cœur droit d'après nos observations, le plus souvent, je ne prétends pas dire constamment, hypertrophie excentrique , dilatation passive, souvent hypertrophie simple, c'est-à-dire sans lésions valvulaires bien notables, voilà à quoi peut se réduire son histoire anatomo-pathologique.

Dans le cœur gauche, au contraire, l'hypertrophie sans lésions valvulaires est presque une anomalie. Nous en avons cité un exemple (observ. lre) , et encore est-il facile d'y remarquer que les valvules n'étaient pas parfaitement saines. Comme dans le cœur droit, ici encore c'est le plus souvent l'orifice auriculaire qui est lésé, ou c'est à cet orifice que prédomine la lésion, quand nous voyons coïncider les lésions aortiques. Plus d'une fois nous avons montré la raison probable de cette prédominance, dans l'influence que peuvent exercer, sur la coagulation et le dépôt de la fibrine du sang artériel, les cordes tendineuses qui viennent aboutir à la valvule bicuspide. Comme dans le cœur droit, nous avons souvent ici des dilatations partielles, soit du ventricule, soit de l'oreillette, mais, moins que dans le cœur droit, nous avons rencontré, dans le cœur gauche, les orifices libres ou dilatés. L'étroitesse de ces orifices est même certainement une des lésions les plus communes que nous ayons observées, qu'il y eût ou non insuffisance concomitante. Et, à ce propos, signalerai-je ici cette particularité , curieuse peut-être, pour ceux qui croient aux causes finales, que, par la disposition même des lésions morbides que nous présentent les deux cœurs dont nous venons de parler , il semble

que la nalurcait, en quelque sorte, pourvu elle-même, comme par un dernier trait de prévoyance , à ce que le terme fatal , inévitable ici tôt ou tard , en raison même de la maladie, fût, du moins autant que possible, relardé? Je m'expliquf.

Uc tous les périls mortels que peuvent entraîner l'hypertrophie du cœur et 1rs lésions valvulaires, il en est deux principaux, l'afflux d'une trop grande masse de sang au cerveau , d'où l'apoplexie; l'arrivée d'une quantité de sang trop minime dans le poumon , d'où l'asphyxie. Je dis que, telles qu'elles se présentent généralement, les lésions des orifices semblent être du moins aussi favorables que possible à prévenir ce double accident. Ainsi, nos orifices droits qui mènent au poumon, sont , comme nous l'avons vu, presque toujours libres et béants. Ainsi, nos orifices gauches, qui mènent au cerveau ,ne sont-ils pas, le plus ordinairement, resserrés ou insuffisants, de manière à ce qu'il en résulte, ou une issue imparfaite de la colonne sanguine, au premier temps, par l'orifice aortique rétréci ; ou un dédoublement de celte colonne elle-même , par son reflux , soit dans l'oreillette, à ce même temps, soit dans le ventricule, au second temps?

Je le répète , celte particularité est, pour moi , plu-

lot un fait curieux et fortuit qu'une précaution de la nature, qu'un vestige d'ordre dans le désordre même ; mais je m'y suis arrêté, en passant, par ce motif seulement, que cette considération ne serait pas à négli-» ger entièrement, sous le point de vue du pronostic, dans une étude générale des maladies du Gceur.

Abordons maintenant l'examen de nos moyens d'exploration, non pour composer ici un traité complet de diagnostic, mais pour relever spécialement les vues pratiques que nous suggéreront les faits cliniques eux-mêmes que nous avons analysés.