EXPLORATION PAR LA PONCTION ET PAR LE HARPONNAGE

Les méthodes habituelles d'investigation clinique ne suffisent pas toujours à déceler l'existence de liquides morbides dans les cavités naturelles ou pathologiques, et surtout à faire connaître la nature de ces liquides ; d'autre part, en face de certains états morbides spéciaux, de tumeurs profondes ou superficielles, le médecin est dans l'impossibilité de poser un diagnostic précis, parce que les signes cliniques constatés ne lui apprennent rien sur certaines modifications des tissus ou d'un organe, modifications qu'il importerait de connaître. Dans ces cas, pour poser un diagnostic complet et exact, le médecin tient à sa disposition deux procédés : l'exploration par la ponction exploratrice et l'exploration par le harponnage.

A. — Ponction exploratrice.

La ponction exploratrice peut renseigner sur Vexistence de liquides pathologiques dans les cavités pleurales, péricardiques, péritonéales ; sur Fexistence de collections liquides dans des organes peu accessibles (abcès pulmonaires, abcès du foie), etc. ; sur la nature de certaines tumeurs d'une exploration et d'une palpa ti on difficiles.

Seule la ponction exploratrice est capable de renseigner d'une façon absolue sur la nature des liquides pathologiques lorsque ceux-ci ne se vident pas à Textérieur: ces liquides sont-ils séreux, fibrineux, purulents, sanguins?

Enfin le liquide recueilli par la ponction peut être soumis à des examens histologiques ou bactériologiques qui permettent d'en reconnaître la nature; il peut être injecté à des animaux dans le but de reconnaître s'il est le résultat d'une lésion spéciale (tuberculose) : il peut être soumis à l'analyse chimique.

Analyse chimique des liquides recueillis par ponction.

1^ Sérosités. — Les sérosités pathologiques possèdent des propriétés physiques et chimiques semblables à celles des transsudations normales, avec quelques différences spéciales que nous indiquerons.

Propriétés chimiques. — Les liquides séreux sont en général faiblement alcalins, très souvent limpides, transparents, à peine jaunâtres et quelquefois légère-

ment fluorescents ; d'autres fois ils sont épais, visqueux, filants, suivant les proportions de mucineetde paralbumine qu'ils contiennent, et colorés en jaune, en jaune verdâtre, rarement en rouge. Leur saveur est fade et salée ; leur densité, en général plus faible que celle du sérum sanguin (1003*1050), dépend des proportions relatives de leurs éléments constituants (de l'albumine par exemple). Ils peuvent être troublés par des coagulums de fibrine, par des globules de sang, de pus, des cellules épithéliales, des globules gras (liquide lactescent de Tascite chyleuse), des paillettes de cholestérine : par le repos, ces deux derniers corps se séparent et se rassemblent à la surface du liquide.

Constitution des sérosités. — Les éléments des liquides séreux ont deux origines : les uns proviennent du sang et leur présence est à peu près constante ; ce sont : VeaUf la serine, les globulines, les graisses^ les savons, la cholestérine, les matières extractives, les sels minéraux et des gaz; les autres sonl spéciaux aux traussudations pathologiques et comprennent : la. paralbumine et la métalbumine, la caséine, les albvminates alcalins, une substance analogue à la myosine dans les tumeurs thyroïdiennes et les kystes ovariques ; la mucine et les peptones dans les kystes de Tovaire, le liquide amniotique dans les liquides intestinaux du choléra, de la dysenterie, et à la suite de purgations par les drastiques, dans Thydrothorax ; Iavt7ei^in6daus le liquide amniotique, la colloïdine dans les kystes de l'ovaire, les globules gras dans l'ascite chyleuse, la bilirubine et les selx biliaires dons Viciève,V hémoglobine et là méthémoglobine dans les kystes goitreux j Vvrée

44 PROCÉDÉS OaNVESTIGATION ET D'EXPLORATION.

dans Feau amniotique et un grand nombre d'hydropisies, la leucine et la tyrosine à la suite de maladies du foie et dans les exsudats suppures, la glticose dans le diabète, les lactates, succinates, benzoates, uraies^ la créatinine, la xanthine et Vinosite dans les liquides d'échinocoques et dans Thydrocèle.

Aux transsudations pathologiques indiquées précédemment il convient d'ajouter encore les phlyctènes des vésicatoires et les sérosités du pemphigus.

Le tableau suivant donne la composition, d'aiileurstrès variable, de divers liquides de ponction pour 1000 parties.

Eau

Matières solides totales. .

Albumines

Fibrine

Matières extractivcs

Sels minéraux

O en

ta

La détermination des matières solides totales et des matières albuminoîdes des liquides de ponction, peut être faite d'après les procédés décrits au chapitre des urines ; quant à leur analyse, c'est une opération de longue haleine qui ne peut être pratiquée que par un chimiste.

2^ Liquides dlnflammation. — Pus. — Ces liquides.

plus 00 moins épais, de coloration jaun&tre, transpa* rents ou opaques, onclueuz, de saveur fade, sont constitués par un sérum albumineux dans lequel nagent en proportion plus ou moins grande des corpuscules de pus, faciles à reconnaître au microscope. Les méthodes de coloration appropriées permettent d'y déceler les microbes pyogènes qui ont produit la suppuration.

Le sérum du pus contient des matières albuminoîdes, des matières extractims telles que la leueine, de Vurée, du sucre, et quelquefois des éléments spéciaux tels que la pyoeyanine du pus bleu, sécrétée par des microbes spéciaux, de la gélatine j de la chandrine. Le sérum frais est un liquide limpide légèrement jaunâtre, à réaction alcaline; sa densité varie entre i,030 et 1,033.

Mode d^emploi de la ponction exploratrice.

Pratiquée avec prudence, et avec toute Tantisepsie désirable, la ponction exploratrice est absolument inofifensive; deux grandes règles doivent guider le médecin qui veut remployer : 1<* éviter de blesser des vaisseaux ou des troncs nerveux importants, par conséquent ne pas pratiquer indistinctement la ponction dans toutes les régions, dans le creux sus-claviculaire, par exemple ; 2^ ne se servir que d'instruments parfaitement propres, flambés ou désinfectés au sublimé ; laver la peau à Fendroit de la ponction, d*abord avec du savon, de Talcool, de Téther, puis avec du sublimé.

Lorsqu*on pratique une ponction exploratrice dans un kyste de Tabdomen, principalement dans un kyste

hydatique, il faut avoir soin de vider complètement la poche, afin que, Taiguilie une fois enlevée, le liquide ne s'épanche pas dans la cavité péritooéale.

Il est évident que la ponction sera faite avec des instruments d'un calibre étroit, mais suffisant cependant pour laisser passer des grumeaux de pus ou de petits caillots fibrineux;le trocart ordinaire, qui laisse une libre communication entre Tair extérieur et l'organisme, est à rejeter ; on emploiera exclusivement des aiguilles adaptées à des instruments capables de faire le vide et à Faide desquels on peut recueillir de petites quantités de liquide par aspiration ; à la ri> gueur la seringue de Pravaz, de modèle ordinaire, peut servir lorsque l'épaisseur des parois à traverser est peju considérable; mais, d'une façon générale, nous préférons une seringue d'un modèle un peu supérieur, dont l'aiguille a le diamètre de l'aiguille numéro 0 de l'appareil de Dieulafoy, et dont le cylindre a une capacité de 6 centimètres environ; l'appareil de Dieulafoy lui-même peut être employé dans le même but.

On a imaginé dans ces derniers temps des seringues exploratrices stérili sables; les aiguilles sont en platine irridié ; le piston est en sureau ou en amiante (seringues de Straus, de Roux, de Debove, etc.)- Ces instruments doivent être employés quand ou veut pratiquer Texamen bactériologique des liquides aspirés.

La ponction pratiquée, on colle sur la petite plaie un tampon de coton enduit de collodion.

Mon «hef de clinique, M» Prautois, a inventé dernièrement un: petit appareil destiné à faciliter' les recherches bactériologiquese L!instrument se compose

d'un tube de verre (T] présentant trois renflements reliés par des espaces capillaires; sur la première ampoule, destinée à recevoir le liquide, s*adapte hermétiquement une éprouvette de verre protégeant Taiguille; la dernière ampoule bourrée de coton porte un orifice (0), et communique par un tube de caoutchouc avec une seringue ordinaire ; Tampoule intermédiaire empêche le liquide aspiré de venir aucontact du coton. Il est facile en manœuvrant le piston d'aspirer ou d'injecter du liquide, et d'en arrêter instantanément rentrée ou la sortie au moyen de l'orifice (0). Aussitôt la ponction faite, on doit flamber Taiguille et la protéger par une seconde éprouvette (È) stérilisée au préalable.

La partie essentielle en verre^ de l'iAstrunïent, seule figurée ici, est stérilisable au four Pasteur.

B. — Exploration par le harponnag^e.

Ce procédé d'exploration, mis en usage quand on veut recueillir une parcelle d'un tissu compact, est bien bioin» employé que le précédent :>il semble cependant iêtre inoffensif et fort peu douloureux; en tous cas il réclame les mêmes précautions antiseptiques.

On a recours à ce procédé lorsqu'il est utile, au point de vue du diagnostic, de connaître les altérations d'un tissu ou d'un parenchyme ou la nature d'un néoplasme ; hésite-t-on à ranger un cas d'atrophie musculaire à marche progressive dans le groupe des atrophies d'origine myopatique ou dans celui des atrophies myélopathiques, on se procure un petit fragment de muscle que l'on étudie au microscope ; les altérations diffèrent dans les deux ordres de cas; de la même façon on peut s'assurer de la structure histoiogique et, par le fait, .de la nature grave ou bénigne de certaines tumeurs hépatiques, spléniques et même pulmonaires, etc.

L'instrument à Taide duquel se pratique le harponnage est un simple emporte-pièce histologique auquel on fait traverser la peau et qu'on ouvre quand il est arrivé à la profondeur voulue; le petit morceau de tissu qui s'est engagé entre le crochet de la pointe de l'instrument et l'extrémité libre de l'autre moitié de la tige, est divisé par ses bords tranchants, et se trouve ainsi enfermé dans la cavité de la pointe ; on retire ensuite l'emporte-pièce fermé sans accrocher les tissus qu'il traverse. L'instrument doit être introduit perpendiculairement à la direction du tissu à explorer, et son crochet doit prendre le fragment transversalement sous peine de ne rien ramener. Afin de diminuer la douleur que l'instrument peut occasionner, il faut tendre fortement la peau, puis faire pénétrer l'instrument en ayant soin de le retirer fermé et rapidement : le sujet n'accuse alors que la sensation d'un petit choc; on peut encore, pour empêcher toute douleur, faire préalablement sous la peau une injection de cocaïne.