ET DES MUSCLES

En frappant à Taide d'un marteau percuteur un nerf sous-cutané (nerf radial, cubital au coude, sciatique poplité externe au col du péroné) moteur ou mixte, situé sur un plan osseux, on détermine une contraction brusque des muscles desservis par ce nerf (excitabililé mécanique du nerf). Cette excitabilité peut être diminuée (cachexie, etc.) ou augmentée (hystérie, tétanie).

Quand la percussion d'un muscle amène sa contraction dans la portion limitée au choCt on a affaire à

Vexcitation de la ûbre musculaire elle-mèine {exeitabi- Hté idUh-musculaire) ; cette excitabilité va d'habitude de pair avec Tintensité des réflexes tendineux ; elle peut être accrue (affections aiguës des nerfs, atrophie musculaire réflexe, etc.) ou abolie (paralysie spinale infantile).

EXPLOïlATION DE LÀ CONTRACTILITÊ ÉLECTRIQUE.

Quand on se propose d'explorer Texcitabilité électrique des nerfs et des muscles, on doit déterminer aussi exactement que possible Tintensité du courant électrique nécessaire pour produire Texcitation. D'une façon générale, l'intensité du courant est en raison directe de la force électromotrice et en raison inverse de la résistance subie par le courant.

L'unité d'intensité a reçu le nom d'ampère ; le galvanomètre interposé dans le circuit, en même temps que le nerf ou le muscle, sert à apprécier l'intensité du courant qui traverse ce nerf ou ce muscle.

Chez rhomme normal, l'intensité efficace du courant est d'environ 10/1000 d'ampère : l'unité d'intensité employée en médecine est de 1/1000 d'ampère ou un milliampère M. A.

Lorsqu'un électrode appliqué sur un nerf est en contact immédiat avec le nerf (l'autre électrode, dit indifférent étant placé sur le sternum, par exemple), tout le courant traverse le nerf; l'indication du galvanomètre donne la mesure du courant.

Si une couche de tissus repose l'électrode du nerf, une partie du courant seulement traverserar le nerf, et l'indication du galvanomètre ne fera pas connaître

aeO EXAMEN DES MALADES,

l'intensité du couruiit dérivé qui agit sur le nerf. Si enfin les électrodes se déplacent par rapport au nerf, une partie du courant seulement agit sur le nei-f ; l'intensité indiquée par le galvanomètre est sypérieure à l'Jntensilé du courant agissant sur le nerf.

Aussi a-t-on déterminé, sur la surface du corps, des points précis {points d'électiun), au niveau desquels les courants électriques agissent d'une façon plus ou moins eïtlusife sur un nerf déterminé. Pour le point d'élection d'un muscle donné, à l'élat d'intégrité dn nerf et du muscle, it existe une intensité minimum du courant, ne provoquant une contraction que dans ce muscle.

L'électrode indiffèrent, qui sert exclusivement à fermer le circuit (placé sur le sternum ou les premières apophjses épineuses dorsales ou sur le tende» du triceps}, doit demeurerflie; aussi, pour atténuer l'actiofi chimique du courant en ca point, on peut donner àTéleclrode indifférent une surface de 60-100 centimètres carrés.

Exploration des nerfs et des muscles par te couraiil faladique ou courant induit. — Le courant faradique prend naissance à chaque fermeture et à chaque ouverture du courant; chacun des courant», courant d'ouverture et courant de fermeture, a une direction contraire.

Comme êleelrode explorateur, on prend l'électrode dont le pôh serait négatif à l'ouverture du courant de la pile ; la distance enlre la bobine induite et la bobine inductrice mesure l'intensité du courant faradique. L'excitabiiilé faradique du muscle et du nerf fournit généralement les mêmes renseignements. A l'état patholo(;ique, le degré d' excitabilité i'*a

SYSTÈME NERVRUX.

prodâtflir. — A.gnnd palnhiin. ^c, c, IlécliitHur nipcrûcig], — d, pelil

â02 EXAMEN DES MALADES.

muscle au courant faradique s'apprécie par la comparaison avec le .degré d'excitabilité du même muscle chez un sujet sain, mesurée par Técartement des deux bobines.

L'excitabilité faradique des nerfs et des muscles ne subit généralement que des modifications quantitatives et non qualitatives.

L'excitabilité faradique peut être accrue (tétanie).

Elle peut être diminuée : la conclusion à en tirer, c^est que le muscle est malade (myopathies progressives, atrophies réflexes d'origine articulaire, atrophies musculaires n'ayant pour cause ni lésion des nerfs moteurs, ni une lésion des cornes antérieures de la moelle).

Elle peut être abolie, lorsque le cylindre-axe a subi une solution de continuité, soit par traumatisme, soit par névrite, soit par le fait d'une lésion profonde des cornes antérieures de la moelle (intoxications, myélites aiguës diffuses, paralysie infantile); dans certaines affections nerveuses à marche lente (atrophie musculaire progressive myélopathique, sclérose latérale amyotrophique), la contractilité faradique persiste tant qu'il reste des fibres nerveuses intactes.

Exploration des nerfs et des muscles par le courant galvanique ou continu.

A. Nerfs. — L'excitabilité galvanique des nerfs peut subir des modifications quantitatives et qualitatives.

a) Les modiûcations quantitatives de l'excitabilité galvanique des nerfs sont les mêmes que celles que l'on découvre parle courant farcuiique.

b) A l'état physiologique, l'excitabilité galvanique

systAmb nerveux.

ne, — î, nerr p^rooier. — I, l.nBrt — 4. droit ïnl*ri8ur. — t, TMta p«cLm^. — f^ grand adducteur.

t04 EXAMEN DES MALADES.

des nerfs subil des modiQcations qualitaibces^ saivant les pôles et les phases du courant.

L*électrode explorateur, placé sur le point d'élection, est relié an pôle négatif; d'une façon générale, c'est au pôle négatif, à la fermeture du courant, que se montre la première contraction, ce que L'on exprime par la formule suivante :

N. F. G. (Négatif, fermeture, contraction), ou

K. S. Z. {Katode, Schliessung, ZûekunQy d'après la notation allemande).

D'après leur intensité, les effets dn courant galvanique peuvent se rapporter à trois types :

1® Courants faibles : contraction au pôle négatif, à la fermeture : N. F. C.

2<* Courants d'intensité moyenne : contraction au pôle négatif à la fermeture, N. F. G.; contraction au pôle positif à la fermeture, P. F. G. ; contraction au pôle positif à l'ouverture, P. 0. G.

3® Courants de forte intensité : contraction tétanique au pôle négatif à la fermeture, N. F. G* (Te); contraction au pôle positif à la fermeture, P. F. G; contraction au pôle positif à l'ouverture, P. 0. G; contraction au pôle négatif à l'ouverture.

Jusqu'à présent l'étude de ces modifications qualitatives n'a pu êti^e appliquée en clinique.

B. Muscles. — La différence d'action constatée aux deux pôles à la fermeture, est moins marquée dans l'excitation directe du muscle que dans son action indirecle par le nerf; l'action des deux pôles sur le muscle à Touverture du courant est très faible.

A l'état pathologique l'excitabilité galvanique directe

SYSTËHB NBRVBUX.

du muscle peut être modinée.

Elle peut être augmentétd'aneta^on permanente dans les mêmes circonstances que l'excitabilité faradique; elle peut é^c augmentée d'une façon transitoire, dans les cas où d'habitude Texcitabilité faradique est diminuée ou abolie. (Yoy. plus loin Réaction de dégénérescence.)

Elle peut être diminuée, dans les cas où existe de l'atrophie musculaire avec intégrité des nerfs moteurs périphériques (amyotrophie primitiTe progressive, atrophie consécutive aux lésions articulaires etasseuses, quelques atrophies d'origine médullaire); pour constater la diminution, il faut déterminer en milliampères l'intensité du courant nécessaire pour pro~ dutre la première contraction, et comparer le chiffre obtenu à celui

EXAMEN DES MAUDES.

fourni par le même muscle chez un sujet nonnai.

Réaction électrique de dégénérescence. — Après exploration électrique des neifs et des muscles, on conclut à la réaction complète de dégénérescence lorsqu'on observe en même temps les faits suivants : 1® absence de l'excitabilité faradique et galvanique du nerf, et de l'excitabilité faradique du muscle ; 20 augmentation de l'excitabilité galvanique du muscle ; 3<» enfin, action égale ou plus manifeste du pôle positif à la fermeture du courant (PFG = N.F.G ou P.F.C > N.F.G).

En somme, ce qui caractérise cette modification, c'est que le nerf et le muscle ne présentent plus les mêmes réactions sous l'influence de Vexcitation électrique,

La persistance de l'excitabilité faradique et galvanique du nerf et de l'excitabilité faradique du muscle,. coïncidant avec les autres phénomènes cités, constitue la réaction partielle de dégénérescence.

La réaction de dégénérescence correspond à un état du muscle caractérisé par une destruction de la fibre musculaire, une augmentation de nombre de noyaux de sarcolemne, et une extension du protoplasma qui les entoure; cet état résulte ordinairement d'une lésion du nerf moteur ou de son centre trophique (paralysie infantile, paralysie spinale aigué de Vadulte, atrophie musculaire progressive myélopathique, sclérose latérale amyotrophique, paralysie spinale antérieure aiguë ou chronique, etc.).

' L'étude de la réaction de dégénérescence peut, dans certains cas, être utile au diagnostic.

EXPLORATION DES SPHINCTERS.

On terminera Tétude de la motilité par l'examen des muscles lisseS et des sphincters : y a-t-il rétention des matières fécales et des nrines par paralysie de la yessie et du rectum ; incontinence par paralysie des sphincters, ou de certains muscles, tels que ceux de Tœsophage ?

Les troubles de la miction et de la défécation résultant de troubles des muscles lisses ou des sphincters seront distingués avec soin de ceux qui résultent d'une altération du besoin de la miction ou de la défécation; le besoin de la miction peut être diminué (tabès), ou exalté et répété (affections diffuses de la moelle).

Dans certains cas, l'étude devra se porter sur le besoin seamel; il peut être exalté (tabès au début), ou diminué (neurasthénie, tabès confirmé).

4» Troubles de la sensibilité.' — L'étude de la sensibilité doit porter sur la sensibilité générale et sur les organes des sens.

A. Exploration de la sensibilité générale. — Le malade a-t-il des douleurs : quel est le caractère de ces douleurs (douleurs sourdes, lancinantes, térébranles, fulgurantes, etc.), leur mode d'apparition, leur durée, leur siège exact ; sont-elles bien localisées (points névralgiques), ou diffuses, mobiles ; augmentent-elles par la marche, le mouvement, le repos, la cbaleur du lit, par la pression de la région douloureuse ?

Après avoir déterminé le siège et les caractères de la douleur, le médecin s'enquiert si le malade éprouve

des $ens(Uions subjectives anormales (paresthésié), telles que fourmillement, sensation de con striction, sensation de duvet à la plante des pieds pendant la marche, sensations de chaud ou de Troid.

Le malade éprouve-t-il de Vhyperesthésie , c'eslà-dire, les impressions extérieures sont-elles perçues plus vivement, ou bien de Vanestkésie, c'est-à-dire, les impressions sont-elles perçues moins vivement ou ne le sont-elles pas du tout?

Ces renseignements acquis, le médecin explore dU rectement la sensibilité sous différentes formes, et constate si elle est altérée totalement ou partiellement.

Sensibilité tactile. — Pour Telplorer, après avoir couvert les yeux du malade, le médecin touche doucement différentes régions de la surface cutanée avec la pulpe du doigt, avec un pinceau, un poil, etc., et s^enquiert si cette impression est perçue et comment elle Test.

. En même temps, oti constate si le malade est capable de localiser la sensation ; pour cela on lui effleure doucement la peau, et on lui demande de désigner exactement avec le doigt le point touché: les individus sains indiquent ce point d'une façon précise ou se trompent à peine de deux centimètres ; ou bien, touchant la peau avec les deux pointes d'un compas, on noie quel est Técartement minimum des deux branches auquel correspond encore la sensation de deux pointes : cet écartement varie à Tétat normal, suivant les régions, de quantités qu'il est utile d'indiquer :

A la pointe de la langue il est de Ib^»^ A la pulpe du doigt.,..- 2^"^

A la face dorsale du doigt 6™™

Aux joues 12™™

Au cou 35"*™

A la jambe et à l'avant-bras 40»»

Au bras et à la cuisse 80™™

Sensibilité à la pression. — Pour explorer la sensibilité à la pression, on fait placer la main du malade à plat sur un plan résistant, puis on la recouvre d'une planchette que Ton charge de plusieurs poids, dont on peut augmenter ou diminuer le nombre : un individu sain perçoit des différences de 1/10 portant sur le poids primitif; la pression minimum que peut percevoir un individu sain est de 0 gr. 05 à 1 gramme.

Sensibilité à la température. — Pour l'explorer, on touche la peau avec des petits cylindres métalliques remplis d'eau à différentes températures : entre 25<* et 35° un individu sain perçoit une différence de température de 1/2 degré; ou bien on s'enquiert de la différence de sensation produite par un corps chaud et un corps froid ; dans certains cas morbides, un corps froid, glacé, donne une sensation de chaleur (perversion de Ja sensibilité) : en tout cas on note la sensation perçue par l'impression du corps froid ou chaud.

Sensibilité électrique. — Pour l'explorer on applique sur la peau le pinceau métallique d'une pile à courant induit, et on note quelle est la force minima de courant capable de provoquer une sensation.

Sensibilité à la douleur. — Pour l'explorer on pince la peau, on la pique avec une épingle, on tire une mèche de cheveux, on applique un courant électrique énergique. La sensibilité à la douleur peut

Diagnostic, 3^ édit. 14

être altérée de plusieurs façons : a) la piqûre, le pincement ne sont pas perçus du tout, c'est Vanalgé' sie: noter bien exactement les régions analgésiques et leur distribution ; 6) la sensation douloureuse retarde sur la piqûre: de combien retarde-t-elle ? é) la piqûre étant unique, le malade a plusieurs sensations douloureuses successives; d) la sensation de douleur est très vive, et nullement en rapport avec Fimpression.

Sensibilité profonde, sensibilité mnsciilaire. — Pour Texplorer, on prie le malade de soulever avec la main et d'évaluer des poids enveloppés dans un linge; on note en même temps s'il apprécie des différences de poids; ou bien, après avoir couvert les yeux du malade, on lui demande d'indiquer la situation de ses membres, auxquels on imprime diverses positions; ou bien, les yeux du malade étant toujours bandés, on lui dit de toucher son pied avec une main, de saisir son bras gauche, par exemple, avec sa main droite : dans certains cas morbides les malades, lorsqu'ils ont les yeux fermés, n*ont plus notion de la situation de leurs membres ; la nuit ils se perdent dans leur lit.

Une bonne méthode consiste à faire sur un schéma la topographie des différents troubles de la sensibilité observés.

B. Exploration des organes des sens. — Pour examiner les organes des sens, on doit toujours comparer les deux côtés entre eux.

L'examen de V audition doit porter sur Vacuité auditive et sur la faculté de localiser les sons dans Vespace ; la comparaison des distances auxquelles le son

est entenda par Toreille du malade et une oreille saine suffit à apprécier l'acuité auditive.

Pour explorer le sens du goûty on promène sur la langue un pinceau imbibé de sulfate de quinine, de sel, de sucre, et on s*enquierl de la sensation éprouvée.

Pour explorer V odorat, on fait sentir au malade des substances odorantes (non caustiques), telles que le musc, l'asa fœtida.

Dans Texamen de la visian, on constate d'abord s'il n'existe point de strabisme, de nyslagmus, de paralysie des muscles moteurs de Foeil, d'exophtbalmie, de chute de la paupière, de paralysie de Torbiculaire, de déviation conjuguée, etc.; on note si les pupilles sont égales, dilatées ou rétrécies, si elles réagissent bien à la lumière; si elles ne réagissent pas à la lumière, mais réagissent à Taccommodation (signe d'Argyl Robertson dans Tataxie) ; on recherche enfin si le malade n'est pas atteint de diplopie.

Il reste & examiner Tacuité visuelle et l'étendue du champ visuel.

Pour apprécier l'acuité visuelle, le degré de la sensibilité rétinienne, on se sert de l'échelle typographique de Snellen ou de toute autre analogue. On détermine le numéro des lettres que le malade peut lire à une distance donnée; appréciant cette distance en pieds ou en mètres, on aura l'acuité visuelle par une fraction qui a pour numérateur cette distance et pour dénominateur le numéro lu. Par exemple, si le malade lit à une distance de 20 pieds le numéro 20 avec l'œil sain, et le numéro 50 seulement, à la même distance, avec l'œil du côté malade, l'acuité visuelle de ce côté sera 2/5 de celle du côté sain.

Uamblyùpie est raffaiblissement de la vue ; la perte totale est Vamaurose.

Quant à retendue du champ visuel, on le mesure à Taide du campimêtre ou bien on peut Tapprécier cliniquement de la façon suivante : on place le malade à un pied de distance d'un tableau noir situé bien en face de lui ; on trace à la craie, sur ce tableau, une croix blanche que le malade doit constamment fixer avec rœii soumis à F examen, l'autre œil étant fermé. Puis on porte la craie blanche en bas, en haut, à droite et à gauche, en ayant soin de noter le point ou, dans chacune de ces directions, le malade cesse de distinguer nettement la craie. Une fois les quatre points que Ton peut appeler cardinaux établis, on recherche les points intermédiaires et on complète ainsi la circonférence du champ visuel. De cette façon on constate si le champ visuel est rétréci (scotome central ou périphérique, régulier ou irréguiier) ; s'il existe de Thémiopie, on note exactement sur un schéma le siège de rhémiopie.

L'examen du fond de l'œil constitue pour le diagnostic des maladies du système nerveux un des moyens les plus précieux, sur lequel nous ne pouvons nous étendre ici .

En même temps qu'on appréciera les différents troubles objectifs présentés par les organes des sens, on s'enquerra s'ils ne sont pas le siège de troubles subjectifs ; le malade croit-il voir des flammèches volantes, des figures irrégulières colorées . occupant une partie du champ visuel (scotome scintillant) ; entend-t-il un bourdonnement continu, des sifflements des bruits d'^au (maladie de Ménière, etc.)?

Pour les organes des sens doubles (olfaction, vision, audition], l'examen sera fait comparativement des deux côtés.

5° Troubles trophiqaes. -Chaque fois qu'il existe des symptômes liés à des lésions dynamiques ou organiques du système nerveux, on devra rechercher Fexistence des troubles trophiques qui pourraient en dépendre.

On examine successivement :

i. La nutrition de la peau et du tissu cellulaire, — Existe-t-il des érythèmes chroniques avec épaississement de la peau ; de la sclérose avec atrophie de la peau (sclérodermie) ; un état ichthyosique de la peau (névrites) ; des plaques pigmentaires ; des affections vésiculeuses sur le trajet d'un nerf (zona) des ulcérations à siège déterminé (mal perforant du tabès) ; de la gangrène symétrique aux extrémités? Existe-t-il des sphacèles à évolution rapide (décubitus aigu), siégeant sur une fesse (lésion cérébrale du côté opposé, ou myélopathie unilatérale du même côté) ou sur la ligne médiane au niveau du sacrum (lésion spinale)?

Les ongles sont-ils secs, rayés, fragiles, atrophiés, ou hypertrophiés (tabès)? Les cheveux et les poils sont-ils décolorés, atrophiés ou hypertrophiés sur le territoire d'un nerf (névralgies)?

Si Ton vient à frotter les téguments avec Textrémité mousse d*un crayon, voit-on apparaître des saillies œdémateuses, plus ou moins rouges {dermographie) 'l

Existe-t-il sur la partie paralysée ou douloureuse des (Bdèmes localisés (névralgie du trijumeau); des œdèmes fugaces blancs ou bleus (hystérie) ?