La nutrition des articulalions et des os, — Existe-til

des rétractions flbro'tendineuses au tour des articulations daus le membre paralysé ou contracture (paralysie infantile, myopathie progressive, hystérie, etc...)?

£xifite-t-il surtout au niveau des grandes articulations des artkropathieSy non douloureuses et sans réaction locale (tabès, hémiplégie}?

Existe-t-il dans un membre paralysé un einet de développement des os (paralysie infantile) ; la fragilité spéciale des os (clavicules, omoplates, os des membres), a*t-e11e donné lieu à des fractures spontanées (tubes, paralysie générale)?

3 . La nutrition des muscles. — Existe-t-il des atrophies musculaires ; quel est leur siège, leur distribution ; les muscles atrophiés présentent-ils des frémissements; quelle est leur consistance? Existe-t-il au contraire des hypertrophies musculaires localisées (mollet, dans la myopathie progressive, pseudo-hypertrophique) ?

6<^ Troubles sécrétoires. — Existe-t-il de la salivation, de la supression ou de Texagération de la sécrétion sudorale, localisée ou généralisée? Dans le cas de paralysie faciale, la réaction sudorale à la pilocarpine est égale du côté sain et du côté paralysé, quand la paralysie est d'origine centrale, elle est retardée du côté paralysé, quand la paralysie est périphérique.

Existe- t-il des troubles de IsiSécrétion urinaire : oligu^ rie^ anurie, ischurie [hysiévie), polyurie (hystérie, maladie de Basedow, lésions bulbaires)?

Existe-t-il dans Turine des produits anormaux, albumine ou sucre (altération du bulbe, dynamique — maladie de Basedow — ou organique — sclérose en plaques, tabès supérieur, polioencéphalites) ?

Dans certains cas, la recherche des modifications dans la quantité des éléments constitutifs de Turine peut être utile au diagnostic; le paroxysme hystérique, quel qu'il soit, se juge par une diminution considérable du résidu fixe, de Turée et des phosphates; de plus on observe une inversion de la formule des phosphates, caractérisée par ce fait que la proportion des phosphates alcalins qui, normalement est comme i est à 3, tend à devenir comme i est à 2 ou 1 à 1 (Gilles de la Tourette et Gatheiineau) ; au contraire dans le paroxysme épiieptique où le taux des éléments constitutifs de Turine et Purée sont augmentés. (Lépine et Mairet.)

§ II. — Exploration de l'appabeil respiratoire.

L^exploration de l'appareil respiratoire se fait au moyen de plusieurs procédés d'investigation clinique tels que rinspection, la percussion, l'auscultation, l'examen des produits d'expectoration et des liquides de ponction. Ces produits doivent élre appliqués suivant un ordre et une méthode déterminés.

A. — Exploration de la voix et du larynx.

La voix est-elle rauque, éteinte, sifflante, entrecoupée, dysphone ou aphone, nasonnée? N'existe-t-il pas à la voûte palatine, ou dans les fosses nasales, des altérations qui puissent expliquer cette modification?

La région laryngée est-elle, à l'inspection, déformée, douloureuse spontanément, douloureuse à la palpation? Le toucher pratiqué avec l'index ne révèle-t-il aucune modification de Tépigiotte?

L'examen da larjmx sera complet si Ton inspecte les cordes Tocales à Taide dn laryngoscope.

L'outillage da laryngoscope se compose d'nn réflecteur destiné à projeter la lumière an fond de la gorge, et d'un petit miroir spécial que représente la figure 58, destiné à recevoir l'image des parties profondes du larjmx.

Le malade, dont on veut explorer le larjmx au larjmgoscope, doit être autant que possible à jeun, pour éviter les vomissements provoqués par le chatouillement de la luette; il faut faire incliner la tête en arrière, la bouche étant largement ouverte. Le malade tient lui-même sa langue abaissée à

JTaide d*un mouchoir; quant au médecin, il se place en face du malade, assis ou debout. L*appareil d'éclairage doit être situé entre le malade et le médecin ; ce dernier pourra ainsi facilement diriger les rayons vers la cavité buccale. Le miroir laryngoscopique que l'on a eu soin de plonger dans l'eau chaude pour Tempêcher de se ternir, étant ensuite saisi de la main droite, le médecin l'introduit sans tâtonnements dans Ja cavité buccale, jusqu'au-dessous de la luette, qu'il soulève par un mouvement de déplacement; il cherche ensuite la position qui donne Tirnage la meilleure. Pendant Texamen, on fait émettre au malade la voyelle a, par exemple.

Fig. 58.

Quelques sujets ont une sensibilité telle que Texamen devient très difficile; on peut les préparer en leur faisant prendre pendant un ou deux jours un peu de bromure de potassium ou en badigeonnant Tarrîère-gorge avec une solution de cocaïne.

Pour comprendre une figure laryngoscopique, il faut se souvenir qu'elle ne représente pas l'objet réel, mais rimage de Tobjet, telle qu'elle se trouve réfléchie sur le miroir d'inspection.

A Tétat physiologique, on aperçoit au laryngoscope répiglotte, le bourrelet muqueux et cartilagineux qui borde supérieurement l'orifice du larynx, les cordes vocales inférieures et supérieures, l'espace interaryténoïdien, et parfois même des anneaux de la trachée.

A l'état pathologique, Fexamen laryngoscopique permet de reconaltre :

a. Les modifications de coloration de la muqueuse : à l'état normal les cordes vocales ont une teinte blanche tranchant sur la teinte rose clair du reste de la muqueuse ;

b. Les pertes de substance, les ulcérations du larynx ou de Vépiglotte : on note si elles sont superficielles, profondes, arrondies ;

c. Les tumeurs du larynx ou de l'épiglolte, leur forme, leur aspect ;

d. Les rétrécissements;

e. Les corps étrangers ;

f. Les paralysies des différents muscles laryjigés. Dans le cas de paralysie d'un seul récurrent, la

corde vocale correspondante reste complètement immobile pendant l'inspiration et l'expiration ; quand les deux récurrents sont paralysés, les cordes vocales

présenlent la même disposilton que sur le cadavre et semblent absolument immobiles. Dans la paralysie du r.rico-aryténoidien postérieur, la corde vocale du côté paralysé reste immobile dans une position médiane; quand ces deux muscles sont paralysés, les deux cordes vocales se touchent et il se produit une dyspnée très vive à l'iuspiration.

B, — ExploratioD du thorax et «les orgaues respiratoires.

Il faut tout d'abord recourir à l'inspection et à la mensuration,

1. Signes loumis par l'inspection et par la mensuration. — L'inspection renseigne sur la lorme du tlioras: et sur Ifi mode des mouvements lesiiiraloirea.

1" Inspection et mensuration da tlioraj^. — In^pec- Uoii. — On examine si le cou est allongé, étroit, ou bien court, ramassé.

Puis on constate quelle est la forme du thorax; pour cela on fait asseoir le malade, et, si rien ne s'y oppose, on e.vamine le thorax à nu : existe-t-il du calé de la colonne vertébrale de la cyphose ou de In scoliose; la poignée du sternum forme-t-elle un angle avec le corps de cet os ; la partie inférieure du slernum, inclinée en arriére, doniie-l-elle au thorax une forme «n entonnoir ; le sternum projeté en avant donne-t-il au thorax la forme du thorax en carène, du thorax rffl galHnucé'! Le thorax a-t-il la forme dite paralytique, le thorax alTaissé, allongé, creux sus et sons-claviculaires aplatis, espaces intercostaux larges, poignée du slernum déprimée, omoplates ailées? Le

thorax esUil bombé, globuleux (emphysème); quelle est la forme des régions sus et sous-ciaviculaires, de la région scapulaire, de la partie inférieure du thorax?

Les deux moitiés du thorax sont-elles bien symétriques ? L'une d'elles présente-t-elle dans sa totalité ou partiellement un affaissement (adhérences pleurales, caTemes pulmonaires) ou une dilatation (épanchement pleurétique, pneumonie)?

L'inspection du thorax terminée, on passe à sa mensuration.

Mensuration. — La mensuration du thorax comprend la recherche du diamètre sternovertébral, du diamètre transverse de la circonférence Ihoracique, et du volume de la capacité respiratoire.

Le diamètre s temo vertébral chez Fhomme sain mesure en moyenne, à sa partie supérieure, environ 16 centimètres, à sa partie inférieure 19 centimètres ; le diamètre transverse mesure 26 centimètres, la circonférence, prise au niveau du mamelon, mesure 82 centimètres après la plus forte expiration, 90 après la plus forte inspiration; la moitié gauche présente quelquefois à Tétat normal 2 centimètres de plus que le côté droit. Chez le malade, les chiffres obtenus seront soigneusement notés et comparés avec ceux fournis par la moyenne des individus sains.

La détermination de la capacité respiratoire, qui est plutôt une expérience de laboratoire qu'un procédé de recherche clinique, peut cependant, dans certains cas, offrir une certaine utilité.

On désigne sous le nom de capacité respiratoire vitale la quantité d'air qui peut être introduite dojis le poumon par Tinspiration la plus profonde possible.

miex DES lALAKS.

e doit paa être cooloaâme a*K la capacité p

Fi(.». — Spiroisitndc

moQBire absolue, qui est la somme de la capacité

vitale et du résidu du gaz qui reste dans le poumon après une expiration forcée.

A l'état physiologique, la capacité respiratoire vitale varie de deux litres 1/2 à quatre litres ; elle présente des modifications variables avec le sexe, Tàge, la taille, la circonférence du thorax, le mouvement, et certaines professions. Chez un homme vigoureux, la capacité pulmonaire vitale est en moyenne de 3700 centimètres cubes; chez la femme, de 2500 centimètres cubes.

Pour mesurer la capacité vitale du poumon, on se sert d'instruments qui portent le nom de spiromètres. On emploie généralement le spiromètre de Hutchinson, composé d'une cloche plongée dans un réservoir d'eau et maintenue en équilibre au moyen de poids ; celte cloche communique ^avec la poitrine du sujet par l'intermédiaire d'un tube en caoutchouc. Au moment de rinspiratiou, la cloche s'abaisse ; elle s'élève à l'expiration. Un index mobile, parcourant une échelle graduée en centimètres cubes et annexée au réservoir, indique la quantité d'air inspirée et expirée.

Boudin a imaginé un spiromètre qu'il destinait à l'examen des jeunes conscrits. Un ballon en caoutchouc est fixé par sa face inférieure dans l'intérieur d'un cerceau de métal; à l'état de vacuité, il n'en occupe qu'un très petit espace, tandis qu'il le remplit plus ou moins à mesure qu'on a souffié dans son intérieur. La face supérieure du ballon supporte une petite tige en bois léger, graduée, qui traverse le ceri:eau à sa partie supérieure; plus le ballon se gonfle, plus cette tige s'élève : on peut ainsi mesurer la quantité d'air expirée.

n existe deux procédés d*examen spirométriqae. Le premier donne la capacité respiratoire ordinaire et consiste à faire, dans le spiromètre, plusieurs expirations normales successires dont on prend la moyenne ; il est très pea usité, en raison des causes d*errear auxquelles il expose. Le second, le plus employé et le plus rigoureux, donne la capacité respiratoire vitale maximum ; il consiste à introduire dans la poitrine,

Fig. 60. — Spiromètre de Boudin.

par une profonde inspiration, la plus grande quantité d'air possible, pour le renvoyer ensuite dans le spiromètre par une expiration prolongée jusqu'à ses dernières limites.

n va de soi que les indications spirométriques n*ont de valeur que si les personnes en expérience comprennent, veulent et peuvent exécuter ce qu'on leur demande : il est évident qu'on n'usera pas du spiromètre dans les affections aiguës.

Trouve-t-on une capacité pulmonaire vitale au-

dessus de la normale, elle ne peut que rassurer quant à l'éventualité prochaine d'afTections pulmonaires chroniques. Quant à la diminution de la capacité pulmonaire vitale, elle peut tenir :

i<> A un défaut de dilatabilité de la cage thoracique résultant de causes plus ou moins passagères (névralgies intercostales, tympanite intestinale, etc.) ;

2° A un obstacle apporté à la pénétration de l'air dans l'appareil respiratoire;

3*> A un défaut de perméabilité du parenchyme pulmonaire.

Or, dans les deux premiers cas, Texamen spirométrique est inutile, car d'autres symptômes beaucoup plus importants permettent de reconnaître la nature de la maladie. Le spiromètre ne trouve donc d'applications utiles au diagnostic que dans les cas où, par suite d'une affection pulmonaire chronique^ le poumon cesse en partie d'être perméable à l'accès de l'air extérieur. Deux maladies chroniques surtout réalisent cette condition : l'emphysème et la tuberculisation pulmonaires au début.

20 Inspection des mouvements respiratoires et étude de la toux. — L'inspection et la mensuration du thorax terminées, le médecin passe à l'inspection des mouvements respiratoires.

a. Il compte le nombre des respirations effectuées dans une minute par le malade, en se souvenant que la fréquence de la respiration varie chez l'adulte entre 14 et 20, et chez le nouveau-né entre 40 et 45, qu'elle est plus grande chez la femme, après un effort, sous l'influence d'une émotion. Il constate si la respiration est accélérée (affection pulmonaire, affection cardia-

que, troubles de rinnervalioa), ou si elle est ralentie.

6. Il note le type et le rhythme respiratoire : la respiration est-elle abdominale, costale, abdominocostale ; le thorax se soulève-t-il en masse, en totalité ; comment se font Tinspiration et l'expiration (normalement elles sont d'égale durée et se succèdent sans intervalle) ; l'expiration est-elle prolongée (emphysème) ; rinspiration dure-t-elle plus longtemps (sténose des voies laryngées) ; existe-t-il une pause entre Finspiration etTexpiralion ; une inspiration courte, suspirieuse, coïncide-t-elle avec une expiration prolongée, inanition, coma) ; la respiration est-elle entrecoupée d'inspirations profondes (pleurésie diaphragmati que)?

Quelle est l'amplitude du mouvement respiratoire? La respiration est-elle brève, superficielle (douleur thoracique), ample, profonde?

Le rhythme respiratoire se reproduit-il toujours suivant le même type, ou bien le nombre des inspirations et des expirations dans un temps donné, leur forme, sont-ils irréguliers (angine de poitrine, agonie) ; dans son irrégularité, la respiration reproduit-elle le type spécial de respiration connu sous le nom de respiration de Gheyne-Stokes (affections cérébrales, bulbaires, cardiaques, etc.) ? Ce phénomène est caractérisé par un arrêt absolu de la respiration qui se reproduit à intervalles réguliers et peut durer près d'une minute, ou bien être très court et passer presque inaperçu; l'arrêt respiratoire est précédé d'une respiration d'abord superficielle, puis plus profonde, et enfin fréquente et dyspnéique ; quand la dyspnée a atteint son maximum, la respiration se ralentit, devient plus superficielle, puis s'arrête d'une façon complète; après

un quart de minute ou une demi-minute, le cycle respiratoire se reproduit avec les caractères que nous venons d'indiquer. Ce phénomène respiratoire s'ob<serve en règle générale dans les derniers jours ou même dans les dernières heures de la vie des malades; son apparition peut donc être considérée comme un signe pronostic fatal.

e. Se produit-il, au moment de Tinspiration, des saillies anormales (fosses sus-claviculaires dans l'emphysème), ou bien au contraire des dépressions à Tépigastre dans le creux sus-sternal (croup), dans les creux sus-claviculaires (phlhisie), dans les espaces intercostaux (pneumothorax) ?

d, La respiration se fait-elle d'une façon égale des deux côtés du thorax : est-elle plus superficielle d'un côté (pleurésie) ? L'inspiration dure-t-elle plus longtemps dans le sommet (infiltration tuberculeuse)?

e. Le malade présente-t-il de la dyspnée'î La dyspnée est cet état de la respiration dans lequel le malade, éprouvant un vif besoin d'air, fait appel à tous les muscles auxiliaires de la respiration pour introduire dans la cage thoracique l'oxygène nécessaire : dans la dyspnée, les mouvements respiratoires peuvent être accélérés ou ralentis, réguliers ou irréguliers.

On distingue plusieurs variétés de dyspnée, suivant qu'elle se produit au moment de l'inspiration ou de l'expiration. La dyspnée inspv'atoire s'observe en cas d'obstacle considérable à l'accès de l'air; dans* ce cas, les muscles respirateurs accessoires entrent en activité; le scalène antérieur élève la première côte et e scalène postérieur la deuxième; les muscles sternocléido-mastoïdiens, la tète étant fixée, élèvent leur Diagnostic, 3* édit. i^

,poiat d'insertion inférieur, la clavicule et le sternum, et par suite le thorax ; les pectoraux élèvent les côtes depuis la deuxième jusqu'à la sixième, quand le bras et Tépaule sont fixés ; quand la clavicule est fixée, le muscle sous-clavier soulève la première côte; les muscles surcoslaux longs et courts attirent les extrémités postérieures des côtes vers la colonne vertébrale ; les muscles petits dentelés élèvent les côtes supérieures ; Faction de l'angulaire de Tomoplate et du faisceau supérieur du trapèze est analogue. Le grand dentelé attire les côtes moyennes et inférieures en haut et en dehors quand l'épaule est Rtb, Enfin, dans les accès de suffocation intense, analogues à ceux qui surviennent dans le croup et le spasme de la glotte, par exemple, les muscles extenseurs de la tête et de la colonne vertébrale agissent également comme inspirateurs. Un autre groupe de muscles facilitent l'inspiration en rendant plus facile l'entrée de Tair par les orifices ; tels sont les élévateurs de Taile du nez et du voile du palais, les muscles sternohyoïdiens et sterno- thyroïdiens, les thyro-hyoïdiens et les omo'hyoïdiens, enfin, et surtout, les cricoaryténoîdiens postérieurs, qui sont les véritables dilatateurs de la glotte.

La dyspnée expiratoirej qui se produit quand il existe un obstacle à la sortie de l'air, se distingue de la précédente parce que Vexpiration est prolongée et diuicile ; les mucles transverses et droits de l'abdomen agissent comme muscles expirateurs ; ils compriment les organes abdominaux, les refoulent vers le diaphragme qu'ils élèvent; la cavité abdominale se fétrécit dçips sop diamètre transversal et longitudipal,

Les muscles obliques internes, ainsi qae le trian* gulaire du sternum, en abaissant les côtes dans leurs parties postérieures, favorisent l'expiration ; enfin les dentelés postérieur et inférieur, qui abaissent les quatre dernières côtes dans leur partie postérieure, et le carré des lombes, qui abaisse les dernières côtes, agissent dans le même sens.

Dans certaines affections des voies respiratoires et des organes de la circulation, les deux variétés de dyspnée sont associées : c'est la dyspnée mixte ou associée ; la dyspnée arrivée à son maximum amène Vorlhopnée, Après avoir constaté s'il existe de la dyspnée et de Torlhopnée, on s*enquiert si le malade se couche aussi facilement d'un côté que de Fautre, ou si le décubitus sur un côté amène des symptômes quelconques.

En même temps que Ton inspecte du regard la forme du thorax et le mode des mouvements respiratoires, on observe si le malade tousse, et on note tous les caractères que peut présenter la iimx.

Se produit-elle isolément ou par accès? Ces quintes présentent-elles le caractère coqueluchant ; la toux est-elle bruyante (laryngite striduleuse), éteinte (croup), rauque, aboyante (laryngite chronique), sèche et brève (pleurésie), éructante (phthisie laryngée), sourde (toux des emphysémateux)?

Est-elle suivie d'expectoration ; cette expectoration est-elle facile ou difficile ; les matières arrivent-elles en petite quantité, ou par flot (vomique) ; la toux estelle suivie de vomissements?

II. Examen des crachats. —L'inspection terminée oi^ examine \qs orftcbats ; on doit être prévenu que Ui

228 EXAMBN DES MALADES.

crachats peuvent contenir des produits venant des fosses nasales, du pharynx, ou de la cavité buccale.

Autant que possible, Texamen doit porter sur les crachats des vingt- quatre heures, que Ton recueille, s'il est possible, dans des crachoirs en verre gradués ; on note :

i^ Leur quantité ;

2" Leur aspect: d'après leur aspect on distingue les crachats en crachats muqueux, crachats purulents, crachats muco-purulents, crachats séreux, crachats sanguinolents, et crachats gangreneux.

A. Crachats muqueux, — Ils s'observent générale* ment au début d'un catarrhe des voies respiratoires. Ils sont transparents, vitreux, filants, et sont constitués en grande partie par de la mucine et par de Teau. Ils contiennent presque toujours des bulles d'air. Au microscope on y observe des cellules épitbéliaies polygonales et quelques rares globules.

B. Crachais purulents. — Le crachat purulent peut présenter plusieurs variétés.

Quelquefois l'expectoration est franchement purulente et se présente sous Taspect du pus d'un abcès avec une teinte d'un vert jaunâtre ; quand on laisse déposer le liquide il se divise en deux couches: l'une supérieure, séreuse, l'autre inférieure, grisâtre, épaisse et composée de globules de pus (abcès du poumon, empyème ouvert dans les bronches, et plus rarement la bronchite aiguë).

Parfois l'expectoration purulente se divise en trois couches. La couche supérieure est muco-purulente, spumeuse, d'un vert jaunâtre ; elle envahit la couche moyenne !»'>••*' f^-^'^'^'^e filaments plus ou moins alion-

gés; la couche moyenne est assez liquide et présente une consistance sirupeuse; quant à Ja couche profonde, épaisse et sédimenteuse, elle est constituée presque uniquement par des globules de pus (catarrhes chroniques des bronches, les dilatations bronchiques et parfois les cavernes).

C. Crachats muco-purulents, — Ils sont homogènes et ont à peu près les mêmes caractères que les crachats muqueux ; seulement ils ne sont pas transparents et ont une teinte jaunâtre ou d'un gris sale ressemblant au petit-lait; cette teinte spéciale provient du mélange d'une certaine quantité de globules de pus (deuxième stade des affections catarrhales).

D. Crachats séreux. — Ils s'observent presque uniquement dans l'œdème pulmonaire; ils sont constitués par un liquide abondant, transparent, spumeux, renfermant beaucoup d'albumine, que l'on a comparés à des blancs d'œufs battus en neige ou à l'eau de savon.

Ë. Crachats sanguinolents, — Les crachats sanguinolents peuvent présenter différentes variétés : 1° les crachats séro-sanguinolents, tantôt très liquides, tantôt épais, ressemblant à du jus de pruneaux; quand ils se produisent dans les pneumonies graves ils sont souvent l'indice du passage de l'hépatisation rouge à l'hépatisation grise; 2° les crachats muco-sanguinolents ; ils sont filants, adhèrent au vase, ressemblent à de la gelée, et offrent des nuances très variées allant de la teinte rouge ou rouillée au jaune et même au vert : ces crachats sont pour ainsi dire pathognomoniques de la pneumonie ; ils constituent, dans certains cas, le seul élément de diagnostic; 3° crachats teints

de sang: dans ces cas, les crachats sont parsemés de petits points on de petites stries sanguinolentes; on les observe souvent au début de la tuberculose, dans Ja bronchite aiguë et dans la bronchite capillaire à la suite de quintes de toux; 4° crachats franchement sanguinolents, hémoptoïques; ces crachats ont une coloration rouge ou rouge brun tout à fait spéciale et caractéristique.

F. Crachats gangreneux, — Us sont bruns ou d^un vert noirâtre; ils ont généralement une réaction acide; leur odeur est pénétrante et repoussante (gangrènes circonscrites ou diffuses du poumon).

d<* On note ensuite la coloration exacte des crachats; elle varie avec les produits* qu'ils renferment : cette coloration peut être franchement rouge (sang), d'un jaune verdàtre (pus), brun rouge (sang altéré dans rinfarctus pulmonaire), ambrée (pneumonie), noire (pneumokoniose).

4° Quelle est la consistance des crachats : sont-ils liquides, difÛuents ou bien visqueux, adhérents au vase crachats fibrineux) ?

5^ Présentent-ils une odeur spéciale, fade comme dans certaines bronchites chroniques, fétide comme dans la gangrène pulmonaire?

6*» Pour êlre complet, l'examen des crachats doit encore porter sur les éléments microscopiques qu'ils renferment.

Sans artifices de préparation et avec un grossissement moyen on peut déceler dans les crachats les élé~ ments suivants, dont les uns ont une valeur diagnostique, dont les autres n'ont aucune signification morbide.

a. Des leucocytes : ils sont surtout nombreux dans la bronchite fétide, dans la gangrène pulmonaire ; ils. existent dans tout crachat : leur nombre seul a de la signification.

6. Des cellules épitkéliales plates, provenant de la cavité buccale et des cordes vocales.

c. Des cellules épithéliales cylindriques, provenant de la cavité nasale, de la partie supérieure du pharynx, du larynx ou des bronches.

d. De grandes cellules aplaties, rondes ou ovoïdes, à noyau arrondi, granuleux, provenant de répithélium des alvéoles pulmonaires.

e. Des globules rouges, de provenances diverses.

f. Des petits moules bronchiques, provenant des fines ramifications bronchiques (bronchite capillaire, pneumonie fibrine use).

g. Des filaments en spiral de Curschmann, que Ton reconnaît quelquefois à Uœil nu sous forme d'un fîl très fin : on les trouve dans les petites boules de mucus semblables à des grains de sagou dans les cas de bronchite capillaire ou

d'asthme bronchique.

h. Des fibres élastiques : avec un peu d'habitude on reconnaît, même à l'œil nu, la présence des fibres élastiques qui se présentent sous l'aspect de points ou de stries foncées, jaunâtres, p.^ ^^ __ ^..^^^^ ,^^^^^^^^ Quand on veut examiner ces et gtobuies de pus. fibres au microscope, on saisit la portion suspecte et on la porte sur le porte-objet. On peut également verser les matières expectorées dans

232 EUIEX DB 1UUM5.

one éprooreUe, j ajoaler de l'eui et si

le DiélaDge : les paities les plus lourdes, el qai ra^fer-

me&l des fibres élastiqaes, lonbenl an fond da nse.

el on peut les séparer facilemeiit en décantant. Les flbres élastiques se présentent au microscope sous l'aspect de lilamenls foncés, allongés ou arrondis, à double contour; pour les apercevoir nettement od

ajoute à la préparation un peu d'acide acétique, qui rend toutes les autres parties plus transparentes, tandis qu'il laisse les fibres élastiques intactes (tuberculose, abcès du poumon).

t. Des lambeaux de parenchyme pulmonaire : abcès, gangrène pulmonaire) .

jf. Des crislaux de cholestérine, caractérisés par des tablettes rhomboédriques à arêtes aiguës, des cristaux de margarine, qui se montrent sous Taspect d'aiguilles ou de lances Unes recourbées, et sont solubles dans Téther et Talcool, ce qui les diiïérencie des fibres élastiques (bronchite putride, abcès du poumon); des crislaux octaédriques, allongés et pointus, brillants, visibles seulement à un grossissement de 600 diamètres (cristaux de Leyden et Gharcot) dans Tasthme.

k. De l'hémaloïdine, sous forme de grains d'un brun jaune ou de tablettes rhomboédriques (infarctus pulmonaire, abcès pulmonaires).

L Des débris d'échinocoques dans les kystes hydatiques du poumon*

m. Des éléments parasitaires : les uns, tels que le bacille de la tuberculose, les microbes de la pneumonie, les microbes du charbon, Factinomycose, ont une action pathogène connue et peuvent être recherchés par les procédés que nous avons indiqués, dans le but d'éclairer un diagnostic; les autres, tels que le micrococcus tetragenus dans les crachats des phthisiques, certains infusoires (menas, circomonas), et certains champignons (leptothrix buccalis) dans les crachats de la gangrène pulmonaire, n'ont aucune signification pal hogénique : dans les crachats de la bronchite chro-

234 EXAMEN DBS MALADES.

nique, de la bronchite fétide, des excaTations pulmonaires, on tron?e des microbes (microcoques et bacilles) de toutes espèces, microbes indifférents, microbes de la putréfaction, microbes de la suppuration.

m. Percussion du thorax. — Nous ne rappellerons pas les règles générales de la percussion énoncées dans la I*^ partie du Manuel; nous n'indiquerons que les principes particuliers destinés à guider l'étudiant dans la percussion du thorax :

i« Pour percuter la région antérieure du thorax, on met le malade dans le décubitus dorsal, tes deux épaules bien également appuyées, les bras placés librement le long du corps ; pour percuter la partie postérieure du thorax, on fait asseoir le malade bien d'aplomb, les deux bras croisés.

2° Pour percuter la région antérieure, se placer de préférence à gauche du malade et un peu en face.

3» Percuter comparativement les parties symétriques du thorax : creux sus-claviculaires, régions claviculaires, creux sous-claviculaires, espaces intercostaux antérieurs, fosses sus-épineuses, fosses interscapulaires, fosses sous-épineuses, espaces intercostaux de la base du thorax.

4° Percuter avec une force égale les parties symétriques, en graduant Tintensité de la percussion sur répaisseur des parois dans les régions percutées.

5° La percussion symétrique terminée, percuter successivement Chaque moitié du thorax en avant et en arrière, en procédant de haut en bas.

6° Caractériser par le nom qui leur convient les sons obtenus par la percussion ; comparer entre eux les sons obtenus dans les parties symétriques du tho*

APPÂBBa BBSnBATOmB. i3S

rax, on anz différentes banteors dans chaque moitié da thorax.

7* Noter exactement oa manpter au crayon de coaleur les limites d'un son anormal (son mat par exemple) ; observer si les limites de ce son afTectent une forme spéciale (forme en S, ou forme parabolique dans répanchement pleurétique), si ces limites ou ces forment se modifient suivant que le malade est assis ou couché (déplacement d'un épanchement dans la plèvre, du liquide dans une caverne pulmonaire), si le son anormal est modifié suivant que le malade a la bouche ouverte ou fermée (à la percussion de certaines cavernes pulmonaires, le son est plus clair, plus élevé, plus tympauique lorsque le malade a la bouche ouverte), suivant que l'on percute au moment de Tinspiralion ou de l'expiration (à la percussion des cavernes pulmonaires le son est quelquefois plus élevé au moment d'une profonde inspiration, par suite de la tension de la paroi thoracique et du tissu pulmonaire).

Mais pour que l'étudiant puisse apprécier exacte* ment les sons anormaux, il est nécessaire qu'il connaisse les résultats que fournit la percussion du thorax chez l'homme sain : nous croyons utile de les énumérer rapidement.

D'une façon générale le son de percussion est plus clair chez les enfants et les vieillards que chez l'adulte; chez le même individu il subit, suivant la région percutée, des variations que nous indiquons dans le tableau suivant

EIAMRN DES MALADES.

Région stemale sapérieure Son on peu (riMcnr.

R^^onsiemale ioférieare Son on peu obscur.

hé^oa» sos-cbTicolairea (languette polmonaire de quelques

centimètres) Son dair, n<m tjmpaniqne.

R%ions cbTicokircs Son dair à timbre spécial.

R^4»s sous-elaTienlaires Stm dair, ample, non lympa-

nique.

Région mammaire droite jusqu'à

la 6* côte (foie) Son clair, ample.

An niveau de la 6* côte droile

(languette pulm<maire} Son un peu obscur.

R^im mammaire gancbe entre la ligne mamillaire et la ligne parastemale jusqu'à la

4* côte. Son dair. ample, non tympa-

niqne.

Entre la 4* côte gauche et la

pointe du cœur Son obscur.

Au-dessous de la pointe du

coeur Son stomacal dans l'espace se-

mi-famaire de Traube; il est limité en dedans par le bord gauche du sternum, en dehors par une ligne oblique à concayité inférieure commençant au niveau du 6* cartilage costal et descendant jusqu'aux fausses côtes.

Région axillaire droite, jusqu'à

la 7* côte (foie). Son clair, plein, non lympa-

nique.

Région axillaire gauche jusqu'à

la ?• côte (estomac) Id.

Région sus-épineuse Son dair, bref, non tympanique.

Région sous-épineuse Son moins ample, plus bref, plus

sourd que dans la r^on antérieure du thorax.

Région inlerscapulaire Son ample, plein, non tympanique.

Région sous-scapulaire, jusqu'à la 9* ou 10* côte à droile (foie)

jusqu'à la 9' à gauche (rate). . . Son clair, ample, non tympanique.

Fig. «J. — Fme pmlfriairt da pomnon». Eipice plninl compli-

EXAMEN DES HALADKS.

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Par la percussion du thorax chez le malade on peut constater deux ordres de symptômes : une altération du son normal, et des modifications dans les limites des poumons : nous avons donné dans le livre I une classification et une interprétation des sons anormaux de percussion, ainsi qu'une énumération des conditions dans lesquelles ils se produisent ; nous n'y reviendrons pas et nous nous bornerons à donner un tableau (voy. p. 238) résumant l'ensemble de ces conditions.

Quant aux limites du poumon, on ne peut les rechercher par la percussion qu'autant que les bords des poumons ne sont pas recouverts par un épanchement ou profondément modifiés par des altérations morbides (tubercules) : par la percussion des poumons sur leurs bords à l'inspiration et à l'expiration, on constate si leurs mouvements d'expansion et de retrait sont normaux, ou bien s'ils sont limités en deçà de leurs formes habituelles (adhérences pleurales, faiblesse de la respiration), ou au delà (emphysème).

IV. Auscnltation de TappareU respiratoire. — Palpation du thorax. — La percussion terminée, le médecin pratique l'auscultation de l'appareil respiratoire en suivant, dans la façon de procéder, la méthode que nous avons indiquée pour la percussion.

Par Tauscultation, il cherche à entendre tous les sons anormaux qui prennent naissance dans les organes de la respiration, et, pour arriver à ce but, il doit, chaque fois qu'il ausculte, se poser les trois questions suivantes :

l® Gomment se fait le bruit respiratoire?

2o Ck)mment la voix ou la toux du malade est-elle transmise à l'oreille qui ausculte?

3^ Se produit-il des bruits anormaux surajoutés au bruit respiratoire?

1® Comment se fait le bruit respiratoire? — Avant de pouvoir distinguer les modalités du bruit respiratoire dans les maladies, l'étudiant doit connaître les diverses formes de bruit qui se passent à l'état normal dans les différentes parties de l'appareil respiratoire :

rt. Au niveau du cou et de la trachée, on entend, à rinspiration et à l'expiration, un souffle analogue à celui que Ton obtiendrait en soufflant dans un tube large : c'est le souffle trachéal.

6. Au niveau du bile du poumon, c'est-à-dire au niveau de l'insertion des deuxième, troisième et quatrième côtes à la colonne vertébrale, on entend un souffle analogue au précédent, mais plus aigu: c'est le souffle bronchique.

c. Au niveau du poumon, on entend à l'inspiration un bruit doux, moelleux, aspiratif, à l'expiration un bruit faible, à peine perceptible, trois fois plus court que le précédent! c'est le murmure vésiculàire; chez les enfants ce murmure, surtout à l'inspiration, est plus rude que chez l'adulte (respiration puérile).

Ces bruits peuvent être modifiés dans leur intensitéf leur durée respective^ leur qualité : c'est sur ces trois points que l'étudiant doit porter son attentioUj chaque fois qu'il ausculte; les principales variétés de bruit respiratoire anormal se réduisent à cinq.

1® Le murmure vésiculàire peut être affaibli, à peind perceptible, lorsque l'air circule difficilement (emphysème, dans le cas de compression d'une grosse? bronche, etc.).

Diagnostic, Z^ édit. 16

2° Le murmure vésiculaire peut être renforcé, ' prendre un timbre rude, le bruit inspiratoire et le brait expiratoire conservant leur durée respective (respiration puérile, respiration supplémentaire); ce renforcement se produit dans l'effort, la dyspnée, ou chaque fois que le tissu pulmonaire est un peu condensé.

3^ Le bruit expiratoire peut être prolongé comme durée, chaque fois que la sortie de Tair des alvéoles se fait plus lentement, par suite, par exemple, d'une diminution d'élasticité de tissu pulmonaire (emphysème, infiltration tuberculeuse au début).

Cette prolongation du bruit expiratoire peut coïncider, tantôt avec un renforcement ou une diminution d'intensité de ce bruit seul, tantôt avec le renforcement ou la diminution des deux bruits.

4® L'inspiration peut être saccadée, lorsque rentrée de l'air dans certaines bronches terminales est retardée par une altération à ce niveau (infiltration tuberculeuse au début).

5° Le bruit respiratoire peut prendre le caractère de la respiration bronchique : on lui donne dans ce cas le nom de souffle bronchique; le souffle bronchique peut exister à l'expiration seule (expiration soufflée), ou aux deux temps de la respiration; il n'existe jamais à l'inspiration seule : ce souffle s'entend lorsque le bruit qui se passe normalement dans les bronches est transmis à l'oreille qui ausculte, par du tissu pulmonaire condensé (par une pneumonie, une infiltration tuberculeuse, un exsudât pleurétique, etc.) ; la condition nécessaire de sa production est la circulation libre de l'air dans les tuyaux bronchiques.

On peut entendre un souffle identique au souffle

bronchique en auscultant une cavité creusée dans le tissu pulmonaire induré et communiquant librement avec une bronche (cavernes tuberculeuses).

Le soufQe bronchique peut présenter des modifications comme qualités et comme timbre, suivant Tétat des parties où il se produit et Tétat des tissus qui le transmettent à Toreille : il peut être profond, bas, analogue à celui que Ton produirait en soufflant avec la bouche disposée pour prononcer les voyelles 0, OU (souffle tubaire de la pneumonie) ; ou bien il est éclatant, aigu, c'est le souffle en A, en Ë ; ou bien il est très élevé, très aigu, à timbre nasonné, c'est le souffle en I ou en Gh (souffle pleurétique) ; ou bien il affecte un caractère éclatant, ressemblant au bruit que Ton produirait en soufflant dans une bouteille vide, c'est le souffle amphorique (grandes cavernes pulmonaires); ce souffle amphorique lui-même peut prendre un timbre cristallin ou métallique.

2<* Comment les vibrations vocales sont-elles trans^ mises à VoretUe qui ausculte ou à la main appliquée sur le thorax? — Pour percevoir les vibrations vocales, on fait compter le malade, ou bien on lui fait prononcer toujours un même chiffre, par exemple, 33, qui est riche en consonnes vibrantes.

Si Ton applique les deux mains symétriquement sur les différentes régions du thorax pendant que le malade compte, on peut constater que les vibrations thoraciques perçues par la main sont diminuées ou augmentées : elles sont diminuées ou abolies quand les bronches sont diminuées de calibre ou obstruées, lorsqu'il existe un exsudât pleurétique qui comprime le poumon; elles sont renfoncées lorsque le

tissu pulmonaire est condensé autour des bronches.

Si Ton ausculte le thorax d'un individu sain pendant qu'il parle, on n'entend qu'un murmure confus; dans les états morbides du poumon deux faits peuvent se produire :

P Tantôt la voix est à peine perçue ou ne l'est plus du tout (obstraction des bronches, épanchement pleurélique considérable).

2* Tantôt la voix arrive à l'oreille avec une inten* site plus grande que normalement, parce que les vibrations sont mieux transmises; quelquefois elle est simplement renforcée ; d'autres fois, dans certaines circonstances déterminées, elle parvient à l'oreille avec des caractères particuliers ; nous ne ferons qu'énamérer ces différentes modalités.

La hronchophonie s'observe à l'état normal au niveau du larynx et à la bifurcation de la trachée ; à l'état morbide on la constate au niveau de portions de tissu pulmonaire condensé dans lesquelles existent des bronches ou des cavités de moyenne dimension en communication avec l'air ; la hronchophonie peut être comparée à une voix bourdonnante qui parlerait à l'oreille i tantôt elle a un timbre métallique, tantôt chaque syllabe est suivie d'un petit souffle (voix soufflée dans la pneumonie ou dans la pleurésie).

Lorsque la hronchophonie acquiert une intensité, uh timbre éclatant et superficiel très considérables, ^llé prend le nom de pectoriloquie ; on Pentend au hiveau des grandes cavernes tuberculeuses (voix baverneuse), ou des foyers d'hépatisation massive entourant une grosse bronche.

Quelquefois, en auscultant la voix pendant que le

malade compte à Toix basse, on perçoit une sorte de chuchotement, semblable à celui que Ton entend lorsqu'une personne parle tout bas à Toreille : c'est, suivant ses caractères, la voix chuchotée^ ou la pectoriloquie aphone : on la constate au niveau des grandes cavernes ou des vastes épanchements pleurétiques.

Dans certains cas il semble qu'une voix plus aiguë, plus aigre que celle du malade, et en quelque sorte argentine, frémisse à la surface du poumon ; elle paraît être un écho de la voix du malade plutôt que cette voix elle-même; elle est tremblotante et saccadée comme celte d'une chèvre, et son timbre se rapproche de celui de la voix de cet animal, c'est Vœgophonie. Lorsqu'elle a lieu dans un point voisin d'un gros tronc bronchique et surtout vers la racine du poumon, elle se joint souvent à une bronchophonie plus ou moins marquée. La combinaison des deux phénomènes présente des variétés nombreuses dont on peut se faire une idée exacte en se rappelant les effets que produisent : a, la transmission d'une voix grave à travers un porte-voix métallique ou un roseau fêlé; 6, l'effet d'un jeton placé entre les dents et les lèvres d'un homme qui parle (voix jetonnée); c, le bredouillemenl nasal des bateleurs qui foait parler le personnage de tréteaux connu sous le nom de Polichinelle (voix de Polichinelle).

On observe l'œgophonie dans les cas de compression des bronches et du poumon par des épanchements pleuraux de volume moyen. En même temps que l'on ausculte la voix on peut rechercher comment le bruit de la toux est transmis à l'oreille : suivant des conditions de transmissibilité particulières que nous n'énu-

xoérerons plus, la toux peut prendre un caractère bronchique ou tûbairef caverneux, amphorique.

Dans certains cas il peut être utile de rechercher comment des sons produits à la surface du Ihorax sont tranmis à l'oreille qui ausculte la paroi opposée. En percutant la clavicule avec le doigt, et en appliquant en même temps Toreille dans la fosse sus-épineuse du même côté, on constate, dans les cas d'induration du sommet du poumon, que le bruit de percussion est renforcé et prend un caractère éclatant ; en tenant appliquée une pièce de monnaie à plat sur le thorax et en la frappant avec une autre pièce, on entend, en auscultant de Tautre côté, un bruit métallique semblable à celui que Ton provoquerait en frappant un vase de métal mince (bruit d'airain), lorsqu'il existe, interposée entre l'oreille et la pièce de monnaie, une masse d'air d'un certain volume limitée par une paroi mince (pneumothorax, grandes cavernes) ; on peut, par l'auscultation combinée à ce mode de percussion, déterminer les limites de ces collections gazeuses.

" 3® L'auscultation permet-elle de constater V existence de bruits anormaux surajoutés? — En même temps que par l'auscultation on recherche quels sont les caractères que présente le bruit respiratoire, on note s'il se passe dans l'appareil respiratoire des bruits anormaux surajoutés^ et l'on détermine à quel moment de l'inspiration ils se produisent; les bruits anormaux que l'on peut entendre sont les râles, les frottements, et le bruit de succussion hippocratique.

A. Les râles sont des bruits surajoutés au bruit respiratoire, qui sont provoqués par le mouvement res-

piratoire, lorsque dans les bronches (de quelque calibre qu'elles soient), dans les alvéoles, ou dans le tissu interalvéolaire, se trouvent des produits liquides anor* maux ; les caractères des râles diffèrent suivant les conditions qui en déterminent la production. Il ne suffit pas de les constater à l'auscultation, il faut encore les caractériser.

On distingue les râles, enrdles secs, et en râles humides.

Râles secs. — Les râles secs à timbre aigu, ou râles sibilantSj se passent dans les petites bronches.

Les râles secs à timbre grave, ou râles ronflants , se passent dans les grosses bronches.

Les râles sibilants et les râles ronflants sont dus au passage de Vair à travers des bronches rétrécies ou obstruées en partie par des mucosités visqueuses.

Le craquement sec se passe dans les bronches alvéolaires et s'entend surtout au sommet du poumon dans la tuberculose au début.

Le râle crépitant y appelé aussi râle de transition, parce que Ton ne peut dire s'il est sec ou humide, peut être comparé à la crépitation du sel sur le feu ; il ne se produit qu'à l'inspiration ou même à la un de rinspiralion, et se passe dans les alvéoles pulmonaires au moment où celles-ci, agglutinées par un exsudât adhérent et visqueux, sont déplissées par les mouve ments inspiratoires ; le râle crépitant s'entend surtou dans la pneumonie.

Râles humides, râles bullaires ou râles muqueux. — Les râles humides sont déterminés par des bulles d*air éclatant dans un liquide; on les divise en râles à petites bulles, à moyennes bulles et à grosses bulles ; ils peuvent être sonores ou non sonores.

34e EXAMEN DES MAUDBS.

Les râles humides non sonores à petites, moyennes on grosses bulles, se passent dans les petites, moyennes on grosses bronches, on dans îles cavités analo-

— Wveloppti

gués; mais ils arrivent sans retentissement à l'oreille. Les râles humides sonores, à petites, moyennes ou t grosses bulles, se passent dans de petiles, moyennes ou grosses bronches, ou dnns de pelilea, moyennes, grandes cavités : ils arrivent à l'oreille avec un cer-

tain retentissement et s*entendent chaque fois que des râles humides sont transmis à Toreille par un tissu pulmonaire vide d^air ou induré.

Le râle muqueux sonore^ à fine bulle, .est aussi appelé râle som- crépitant fin (rdle de retour dans la pneumonie), ou craquement humide (tuberculose); le râle huileux sonore à moyenne bulle est appelé râle ca* vernuleux lorsqu'on suppose qu'il se passe dans de petites cavités ; le râle buUeux sonore à grosses bulles est appelé gargouillement, râle caverneux, lorsqu'il se passe dans une excavation étendue*

Dans certains cas les râles lorsqu'ils éclatent dans une grande caverne ou qu'ils sont transmis par un pneumothorax, prennent un caractère amphorique ou un timbre métallique ; tel est le tintement métallique que Ton entend dans certains pneumothorax.

Les râles une fois constatés et caractérisés, on doit préciser leur nombre (sont-ils rares, nombreux?), les limites exactes de leur siège, leurs rapports avec Tinspiralion et l'expiration, et l'on doit vérifier s'ils sont modifiés par la toux.

B. Les bruits de frottement, que l'on attribue au mouvement de va-et-vient des deux feuillets de la plèvre atteints de pleurite sèche, sont des bruits superficiels, doux, sourds, analogues à un frôlement, ou bien des bruits secs, râpeux, eu bien de véritables craquements, des crépitations de neige ; ils ne sont pas modifiés par la toux.

En appliquant la main sur le thorax, au niveau de la région où se produisent ces frotlemenis, on peu percevoir une sorte de froissement.

G. Bruit de succussion hippocratique, — Quand du

liquide est accumulé dans la cavité pleurale et que celle-ci contient en même temps du gaz (hydropneumothorax}, de même dans le cas de grandes cavernes contenant du liquide, on entend, à Tauscultation, lorsque le malade remue, un hruit de clapotement ; quelquefois on le perçoit à distance, quand on secoue un peu vivement le malade ; en appliquant la main sur le thorax on peut avoir dans ces cas la perception du choc d'un liquide contre la paroi thoracique.

§111. — EXPLORATION DE L'aPPAREIL CIRCULATOIRE

L'exploration de l'appareil circulatoire doit comprendre Texpioration des vaisseaux et l'exploration du cœur ; on pourra procédera l'examen du malade dans l'ordre suivant :

i^ Inspection et palpation des vaisseaux périphériques, et étude du pouls ;

2^ Inspection de la région précordiale, percussion du cœur et de l'aorte ; palpation de la région précordiale ;

3<> Auscultation du cœur et des gros vaisseaux qui en partent ;

4*^ Auscultation des vaisseaux superficiels.

!<" Inspection et palpation des vaisseaux, étude du pouls. — Circulation capillaire, — Existe-t-il aux membres inférieurs de l'œdème, aux extrémités, aux le vres,aux oreilles, une teinte cyanique ? les urines sontelles rares, sédimenteuses, denses? Ces signes, dont le médecin doit avant tout rechercher l'existence, indiquent un ralentissement de la circulation capillaire.

Veines superficielles. — Existe-t-il une distension manifeste du réseau veineux cutané ? Cette distension

est^elle généralisée à toute la surface du corps (dilalation du cœur droit), est-elle localisée (circulation veineuse supplémentaire de la paroi abdominale dans la cirrhose du foie, stase veineuse dans le domaine de la veine cave supérieure dans les cas de tumeurs du médiastin)?

Lorsque les veines du cou sont distendues, il faut avoir soin d'examiner si elles présentenb des mouvements puisatiles ; ces mouvements peuvent être communiqués aux jugulaires par les battements de la carotide, ou bien ils prennent naissance dans les veines elles-mêmes.

Dans le premier cas, si Ton applique le doigt sur le milieu de lajuf];ulaire externe, le segment inférieur du vaisseau se vide dans le cœur droit et s'affaisse, tandis que le segment situé au-dessus de la compression continue à être animé du mouvement communiqué par la carotide.

Les mouvements puisatiles qui se passent dans les veines du cou elles-mêmes, sont ou bien de simples ondulations, ou bien elles constituent le pouls veineux proprement dit; lorsque par suite de gêne de la circulation pulmonaire, par exemple, il existe de la stase dans le système de la veine cave supérieure, la con- . traction de l'oreillette droite, distendue par le sang, ainsi que les mouvements d'expiration, impriment à la colonne sanguine, dans les veines les plus voisines du cœur, de légers mouvements qui se manifestent sous forme à*ondulations presque continues.

Quant aa pouls veineux proprement dit, il est dû au reflux de l'ondée sanguine qui, dans les cas d'insuffisance tricuspide, passe, au moment de la systole ven-

252 EXAMEN DBS MALADES.

triculaire, dans l'oreillelte droite et de là dans layeine cave supérieure ; mais le pouls veineux de la veine jugu« laire suppose en même temps une insuffisance des valvules reineuses* Le pouls veineux est systolique; quelquefois il présente une pulsation présystolique due à la contraction de l'oreillette droite.

Pour vérifier si la pulsation veineuse que Ton constate est 'bien due à une insuffisance des valvules veineuses et de la valvule tricuspide, on comprime la veine jugulaire à sa partie médiane avec un doigt, tandis qu'avec Tindex de Tautre main on refoule de haut en bas le sang du segment inférieur dans le cœur droit : si le segment que Ton a vidé par cette manœuvre se remplit à la systole, c'est que le phénomène constaté est bien le pouls veineux proprement dit.

La pulsation peut quelquefois rétrograder jusqu'aux veines hépatiques : dans ce cas oo peut constater des soulèvements sysloliques de la paroi abdominale audessous des fausses côtes droites; ou bien, en appliquant la main sur la portion droite du foie, on perçoit les battements qui se passent dans Torgane.

Quelquefois, au moment de la diastole ventriculaire, on constate un afiaissement brusque des veines du cou ; cet affaissement diasiolique est amené par un mouvement d'aspiration qui se produit dans les veines du. cou, au moment de la diastole, dans les cas d'adhérences péricardiques.

Ar telles superficielles. — Les artères périphériques présentent-elles quelques signes morbides spéciaux, tels qu'ondulation superficielle dans les carotides (asystolie), battement systolique des gros troncs ou des troncs moyens, carotides, sous-clavières, fémorales,

épigaslriques, temporales, etc. (insuffisance aorlique, maladie de Basedow)?

Existe-t-il dans la région épigastrique des battements ? On reconnaît par le palper si ces battements sont dus à la pulsalion de Taorle ou du tronc cœliaque, ou bien au choc cardiaque transmis à la paroi abdominale par le diaphragme abaissé ; les battements dus au reflux du sang veineux dans le foie sont plus marqués dans l'hypochondre droit.

En promenant le doigt sur les artères temporales, radiales, fémorales, on constate si elles sont rigides, inégales, sinueuses, c'est-à-dire atteintes d'artérite chronique, si elles sont dilatées par segment, par places, etc.

Étude du pouls. — Cette inspection générale des vaisseaux rapidement pratiquée, le médecin passe à Texamen du pouls ; pour étudier le pouls on applique Textrémité de Tindicateur et du médius de la main droite sur Tartère radiale du malade, en évitant toute pression qui pourrait modifier les caractères de la pulsation. Puis on détermine soigneusement la fréquence, le rhjthme, la vitesse, Tamplitude et la tension du pouls.

i** Pour apprécier la fréquence du pouls, on compte te nombre de pulsations ctUi sô passent dans une minute : mais il faut bien être préveilu qu'à rétatnotmal la fréquence du pouls varie avec Tàge dans des proportions qu*indique le tableau suivant :

Pulsations.

Nouveau-né 120

Première à quatrième année 100*110,

Cinquième année. . . , 90-100

Pnlsatioos.

Septième aonée 80-90

• De 15 à 20 ans 70-80

Adulte 70-80

Vieillard 60-70

A Téiat morbide le pouls peut être ralenti {pouls rare) et tomber à 50, 40, 30, 20 pulsations (ictère, dégénérescence graisseuse du cœur, sténose de l'orifice aortique, bradycardie d'origine nerveuse); il peut être accéléré (pouls fréquent) au point de devenir incomptable (convalescence de maladies graves, maladie de Basedow, myocardites et endocardites aiguës, période terminale de la méningite, tachycardie essentielle paroxystique) ; dans la fièvre le pouls est ordinairement accéléré : à une élévation de 1 degré correspond à peu près une accélération de 8 pulsations.

2» Pour apprécier le rhythme du pouls, on observe si les pulsations se suivent à intervalles réguliers.

Existe-t-il de Tarbythmie (myocardite, affections mitrales, etc.)? On note si elle est très accentuée, ou bien si, après une série de quelques pulsations régulières, il se produit simplement un arrêt (intermittente vraie), ou une pulsation plus faible (intermittente fausse) : ou observe si tout en étant arhytbmique le pouls présente dans la succession des pulsations une sorte de régularité ; tel est le pouls bigéminé (intermittence après chaque deux pulsations), le pouls trigéminé (intermittence après trois pulsations), le pouls alternant (après chaque pulsation franche, pulsation faible, séparée de la pulsation franche qui suit par une pause plus courte que celle qui précède) ; le pouls paradoxal (pulsation plus faible au moment de chaque inspiration).

Tout en constatant si le pouls est régulier dans son rhylhme, on recherche si les deux radiales battent en même temps ; s'il y a asynchronisme dans les deux pulsations, on note soigneusement le côté où se produit le retard.

3^ Puis on recherche quelle est la vitesse du pouls : par vitesse du pouls on comprend le temps que met l'artère, à chaque systole, pour atteindre son maximum d'expansion, et pour revenir ensuite sur ellemême ; il faut une certaine habitude pour apprécier la vitesse du pouls par le toucher ; le pouls vile se rencontre lorsque la contraction cardiaque est très énergique (maladie de Basedow, néphrite interstitielle, insuffisance aortique); le pouls lent se rencontre dans les cas où la contraction ventriculaire est paresseuse, où les artères sont dures, où l'orifice aortique est rétréci.

4^ Après ]a vitesse de la pulsation on doit toujours noter avec soin son amplitudey c'est-à-dire la hauteur maximum de son expansion ; le pouls est d'autant plus aynple que la contraction cardiaque est plus énergique, la masse de sang lancée à chaque systole plus grande, et la tension artérielle moins marquée (hypertrophie du cœur insuffisance aortique, parésie artérielle dans la fièvre) : dans les conditions contraires le pouls diminue d'amplitude, et peut devenir petit (insuffisance mitrale, rétrécissement aortique).

Que le pouls soit ample ou qu'il soit petil, il ne

faut pas omettre d'examiner si dans la même artère

toutes les pulsations sont égales entre elles, ou si

elles diffèrent d'amplitude (pouls inégal) ; enfin, dans

es artères symétriques et homologues, les deux ra-

diales par exemple, il faut rechercher si les deux __ pouls sont égaux entre eux.

5° La résistance que présente l'artère au doi{;t qui essave, par la compression, dy arrêter les pulsations, permet d apprécier la fens on d pouls. Le pouls très tendu pouls dur., s'observe lorsque la Force de contrac-

yl ^^ 1 t on card aque est accrue

I nll il I ou lorsque les artères sont rLifWj ' ^ à 1 état de spasme (coliques y||*(7^ '/ ^ de plomb) dans l'athérome ^ artérel le pouls semble dur g" parce que les artères sont K r g des Le pouls peu tendu, ^ pouls mou, se rencontre dans I l'insufAsance mitrale, dans ^ l'anémie, dans la fièvre ; tï quelquefois, dans la (lèvre, *■ on observe une autre variélé de pouls résultant égale* ment de la diminution de tension des artères, et caractérisée par une seconde pulsation plus faible, se pro- '■ duisaut avant la fln de la systole artérielle : c'est le poaU iierote.

Pour apprécier l'état de la pression vulgaire, on possède un manomètre inventé

APPAREIL ClRCUUTOiaK.

pourcetnsa^e par Bascb et modifié parpotaia (sphygmomanomètre).

Ed clinique, OQ se sert encore, pour caractériser les qualités du pouls, d'autres termes : le pouls fort «t plein équivaut au pouls ample ; le pouls vide, le pouls

Figp 6V. — ^ïjflijgiDo^raplifl de Dudfconi.

filiforme, le pouls onduleux, sont des variétés de pouls petit, de pouls mon.

Sphygmographei. — Veiit-on analyser plus exactement les caractères du pouls, soit dans un but d'étude, soit pour mieu.i assurer un dia^uosiic, on se sert des instruments conatruils dans le but d'enregistrer, lorsqu'on les applique sur une artère, la pulsation avec toutes ses qualités: ces instruments sont les spkijgmO' graphes de Marey et de Dudgeons. (Fiy. tiS et 69.) Diapnontic, 3» M». il

L'instrotniint de Marey t

â'un ressort lîïé par des \ libre une surface anondif

e compose etseiitiellement

s, portant à

qui repose sur Ip lai&'ieaii

jment ■

émilé I

i&'ieaii I

& esplorer et le déprime ; obaque fois que le pouls de l'artère soulève le ressort, le

plan vertical, et son extrémité libre, munie me plume, trace ses mouvements sur une plaque )bile, comme sur un appareil enregistreur.

L'appareil enregistreur de Dudgeons esl, comme dans le sphygmo^rapUe de Marey, coDstUué pa.r une série de ressorts et de leviers actionnés parles pulsations artérielles; une aiguille nK^liillique fine, longue d'environ deux centimélres. oscillant dans un

Kig. U. — Paul» leni.

plan horizontal, trace ses mouvements sur une bande de papier noircie, horizontalement couchée sur un

cylindre tournant, et pressée sur Toi par deux an- 1

neaux|métalliques qu'entraîne la rotation du cylindre; I

un mouvement d'horlogerie meut ce cylindre, sur le- I

quel peut se dévider indéfiniment, comme dans un la- I

minoir, la bande de papier. L'appareil remonté marche près de deux minutes ; on conçoit qu'on puisse, avec lui, obtenir des tracés d'une longueur indéterminée, en le remontant plusieurs fois au cours de l'expérience. Le tracé du pouls obtenu et fixé par un vernis

Fis. 76- — Pouls dicrolc.

spécial, le médecin étudie attentivement la li^ne d'ascension, la ligne de descente, le point d'union des deux lignes, et il cherche à interpréter toutes les particularités qu'elles peuvent présenter: il nous suffira ici de reproduire quelques types de tracés du pouls obtenus parle sphy^mographe. (Voy. fig. "70 à 76.)

2^" Inspection de la région précordiale, percassion dn cœnr et de l'aorte, palpation de la région précordiale. — L'inspection des vaisseaux superficiels terminée, le médecin continue son examen dans l'ordre suivant :

I. Inspection de la région précordiale et de la région préaortique, et recherche du choc du cœur.

IL Palpation de la région précordiale et de la région des gros vaisseaux.