IV. Percussion du cœur et de l'aorte

I. Inspection de la région précordiale. — Pour examiner la région cardiaque, il faut coucher le malade bien d'aplomb, les deux bras placés le long du corps.

On commence par constater s'il existe une voussure précordiaie (épanchement péricardique, hypertrophie

du cœur), ou un retrait localisé à la région précordiale (symphise péricardique), si, à la région préaortique, ou bien dans les régions parasteriiales, il existe une voussure plus ou moins arrondie, animée ou non de mouvements d'expansion et de battements (anévrysmes); on note exactement le siège et le volume de ces voussures.

Puis on recherche le choc de la pointe du cœur : ce choc, qui correspond au soulèvement d'une petite partie de la paroi thoracique par la contraction ven- Iriculaire, s'observe chez fhomme sain dans le cinquième espace intercostal gauche environ, un peu en dedans de la ligne mamiliaire.

Quelquefois le choc cardiaque se voit facilement ; d'au Ires fois, pour le percevoir, il faut le rechercher par le- toucher, soit avec la pulpe des doigts, soit en appliquant la main à plat sur le thorax, en priant le malade de susprendre un instant sa respiration : le choc du cœur une fois perçu, on note son siège exact, son intensité, son étendue.

Le choc siège-t-il plus bas que normalement (hypertroprie du ventricule gauche, anévrysme de l'aorte), plus haut (ascite, météorisme, adhérences du péricarde) ? est-il dévié vers la droite (pleurésie gauche, pneumonie gauche), ou vei^s la gauche (dilatation du cœur, épanchement léger dans le péricarde)?

LHntensité du choc est-elle affaiblie, quelquefois au point de n'être plus perceptible (obésité, emphysème pulmonaire, dégénérescence graisseuse du cœur, épanchement péricardique)? Est-elle au contraire augmentée (émotion, fièvre, hypertrophie du ventricule gauche)?

Vétendue du choc, qui à l'état normal est d'^

deux centimètres, est-elle accrue [hypertrophie du ir]?

Existe-l-il à la région précordiale itn choc diffus {dilotation du ventricule droit en contact avec la paroi], DU au contraire le ctioc assez nettsment localisé comiDunique-t-il un ébranlement à toule la région précordiale (hypertrophie du ventricule gauche}?

Existe-t-il un retrait systotique de la paroi thoracique au niveau de la région où se produit d'habitude le choc (symphyse péricardique et adhérences du péricarde avec la paroi thoracique)?

II, Palpatian de la région frécordiale et de la région des gros vaisseaux. ^- Après avoir déterminé le choc du cœur et ses caractères, on applique la main successivement au devant de la région précordiale et de la région préaortique; on perçoit ainsi:

a. Les mouvements de battement et d'expamion qui se passent dans le cas de dilatation des gros vaisseaux (anévrysmes de l'aorte).

6. Les frottements, frôlements péricardiques (péricardites sèches], caractérisés par ce fait qu'ils sont superficiels, inégaux entre eux. quelquefois intermittents, plus nets dans la position assise.

c. Les frémissements cataires, dus au passage du sang par les orifices cardiaques altérés ; on note avec soin le moment du frémissement [est-il systolique, présj'stojique), sa durée, le point ou il a son maximum ; la frémissement perçu au-dessous du mamelon est ordinairement produit par une lésion mitrale ; au-dessus il indique plutdt une lésion aortique.

Les sensations provoquées par le frémissement et par le frottement sont généralement assez distinctes.

III. Exploration de la sensibilité cardiaque. — La palpation terminée, on recherche s'il existe le long des phréniques, â Tappendice xiphoîde ou au cou, des points douloureux; si la pression du deuxième espace intercostal gauche indique une sensibilité anormale du plexus cardiaque ; on recherche également si la pression des espaces intercostaux de la région précordiale provoque une douleur profonde, une douleur cardiaque.

IV. PerciLssion du cœur et de l'aorte, — a) Percussion du cœur. Mode de percussion. — Une portion très restreinte du cœur seulement est accessible à la percussion ; le reste étant recouvert par le poumon, les deux oreillettes et le segment supérieur des ventricules se trouvent complètement inaccessibles (fig. 77). Le segment cardiaque laissé à découvert par les bords pulmonaires antérieurs, qui se séparent en divergeant, se présente sous la forme d'un triangle irrégulier formé presque exclusivement par le ventricule droit et la pointe du ventricule gauche. 11 est évident que, dans ces conditions, il n'est pas possible d'apprécier par la percussion la grandeur réelle de l'organe ; aussi a-t-on distingué deux matités cardiaques : la matité proprement dite, matité absolue , formée par un triangle assez étroit, au niveau duquel la matité est à peu près complète, puis une autre, plus étendue, comprenant une zone de transition intermédiaire entre la matité franche du cœur et la sonorité des organes voisins, matité relative.

Un des procédés les plus exacts, capables de déter* miner la matité cardiaque^ est celui de M. Potain (fig. 78). Le malade étant placé toujours dans la môm^*

silion pour iilianue opération, on commence par déterminer la poinlfi du cœur; puis on cherche la limite supérieure du l'oie; pour cela on pratique Ja percussion suivant la ligne mamelonuaire droite, et comme repère du bord supérieur du loie on prend

l'inserlion slernale du cjutilagc costal correspondaut; on mène une ligne de ce repère h la pointe du cœur; cette ligne marque la limite inférieure du cœur; par la percussion forte pratiquée suivant des lignes convergentes vers le centre de raatité du cceur, on délimite le liord supérieur et le bord droit du cœur;

APPAREIL ClRCULATÔmE. 265

par la percussion forte sur le sleriiuiu on reconnaît le point où les gros vaisseaux cessent d^étre en contact avec la paroi ; c'est le point où se rejoignent les bords supérieurs et le bord» droit.

Ces lignes limitent la matité relative. Reste à déterminer la matité absolue; pour cela on ne doit employer que la percussion légère. La percussion se pratique suivant des lignes divergentes, en partant du centre de matité; on passe ainsi de la matité absolue à la malité relative. On obtient ainsi une ligne presque verticale représentant le bord gauche du poumon droit, et une ligne courbe convexe vers la zone de matité, correspondant au bord du poumon gauche.

Chacun des points obtenus par la rencontre des lignes est marqué sur le thorax au crayon dermographique ; on obtient, en réunissant ces points, un dessin composé d'une ligne continue à forme plus ou moins triangulaire (matité relative), contenant un triangle plus petit (matité absolue).

On peut appliquer sur la paroi thoracique un papier souple transparent ou un morceau de tarlatane sur lequel on décalque le dessin ; pour que ce dessin soit comparable aux autres obtenus à des époques différentes, chez un même sujet, on prend des points de repère fixes sur le mamelon, sur la ligne médiane, sur la fourchette sternale ; en superposant deux de ces dessins, après avoir fait coïncider les points de repère, on voit nettement les changements de position et de volume du cœur.

Après avoir déterminé chez le malade les limites de la matité cardiaque, on note si celle-ci est plus res-

266 EXAMEN DES NAUDES.

treinte que normalement (emphysème pulmonaire] ou si elle est plus étendue; on note si cet accroissement s'est fait en largeur vers la droite [dilatation du cœur droit) ou vers la gauche (hypertrophie du ventricule

r«. 7S. HaDannlioD'du caut (Poluu). — <. UiUU *bMliu. -

gauche), on bien s'il s'est fait en largeur et en hauteur (épanchement péricardique, hypertrophie totale du cœur).

b) Percussion de Vaorie, — En percutant la région sternale immédiatement au-dessus de la base du cœur, on limite une surface de matitâ qui, chez l'adulte, mesure une longueur transversale de k ceutU mètres et demi environ et, chez la femme, de 3 centimètres et demi : cette malité correspond aux troncs de l'aorte et de l'artère pulmonaire accolés à ce

niveau; dans les cas d*aoriite chronique, de dilalation de Taorte, cette zone de matité est augmentée. On doit faire cet examen le malade étant assis.

3<» Aluciiltation da cœur. — Pour ausculter le cœur on applique successivement ToreiHe ou le stéthoscope au niveau des parties du thorax qui correspondent aux régions du cœur où prennent naissance* les bruit normaux ou anormaux que l'on veut analyser.

A chaque contraction cardiaque on perçoit, au niveau de la région du cœur, deux bruits distincts; le premier correspond à la systole du ventricule : c'est le premier bruit du cœur ou bruit systolique; le second correspond à la diastole, c'est le second bruit ou bruit diastolique; le premier bruit est plus prolongé que le second. Le premier et le second bruit sont séparés l'un de Tautre par une légère pause, et des deux bruits suivants par une pause plus prolongée; de là un certain rhythine suivant lequel les bruits se reproduisent successivement.

Ces deux bruits, que Ton perçoit dans toute la région du cœur, ont des origines différentes suivant le point précis que l'on ausculte (fig. 79) :

1® Au niveau de la pointe du cœur :

Le premier bmit est dû à la contraction du ventricule gauche et au claquement des valvules mitrales;

Le second bruit est dû au claquement diastolique des valvules sigmoîdes aortiques qui se propage à la pointe.

2° Au niveau de Vinsertion sternale des 5* et 6« côtes droites :

i EXAHBN DBS M^LADBS.

Le pivmici- bruit est dû à la contraction du ventricule droit et au claquement des valvules tricuspides;

Le seco'id bruit est dil au claquement des valvules sigrooldes pulmonaires.

3° Au niveau du deuxième espace intercostal droit :

». - Diigri

L'e premier bruit est dû à la propagation du premier bruit ventriculaire et à la dilatation brusque de i'aorle par le sang;

Le deuxième bruit est dû au claquement des valvules sigmoldes aorliques et au claquement des valvules pulmonaires.

4<* Au niveau du deuxième espace inte) costal gauche: Le premier bruit est dû à la propagation du premier bruit ventriculaire et à la dilatation brusque de Tartère pulmonaire par le sang; Le deuxième bruit est dû au claquement des valvules sigmoïdes pulmonaires et au claquement des valvules aortiques.

Par conséquent les bruits qui prennent naissance dans le ventricule gauche seront recherchés à la point du cœur, ceux du ventricule droit à droite du tiers inférieur du sternum, ceux de l'aorte dans le deuxième espace intercostal gauche, ceux de l'artère pulmonaire dans le deuxième espace intercostal gauche.

Chaque fois que Ton ausculte le cœur d'un malade, on doit délerminer :

a. Le rhythme des bruits du cœur; 6. Les caractères des bruits du cœur au niveau de

leurs différents points d'origine; c. Le siège, les caractères des bruits anormaux, le moment auquel ils se produisent.

a. Quel est le rhythme?

— Le rhythme est-il régulier ou irrégulier?

S'il est régulier, est-il accéléré (fièvre, hystérie, maladie de Basedow, tachychardie) ? ou bien ralenti (dégénérescence du cœur)?

S'il est irrégulier, existe-^t-il simplement une pause plus longue, après une série de bruits bien rhylhmés (intermittence)? ou bien les bruits succèdent-ils sans ordre aucun (endocardite, myocardite, fièvres adynamiques)? ces bruits sont-ils de plus inégaux entre eux comme intensité (asystolie)?

b. Quels sont les earadères des bi*uits du cœur ?

i^ Les deux bruits sont-ils d'une façon générale plus accentués que normalement (excitabilité nerveuse, palpitations, chlorose, fièvres)?

2*^ Sont-iis au contraire tous deux plus faibles (fièvres adynamiques, état syncopal, dégénérescence graisseuse du myocarde) au point de devenir quelquefois imperceptibles (épanchement péricardique, emphysème pulmonaire)?

3*^ Un seul bruit est-il accentué ou affaibli?

L'accentuation du premier bruit à la pointe se rencontre lorsque la contraction du ventricule gauche est accrue (hypertrophie ventriculaire) ; Taffaiblissement du premier bruit se rencontre lorsqu'un obstacle se trouve entre Toreilie et le cœur (emphysème), ou lorsque la contraction veutriculaire est diminuée (dégénérescence du muscle cardiaque).

L'accentuation du deuxième bruit de Taorte se rencontre lorsque la tension est accrue dans le système aortique (hypertrophie du ventricule gauche, artériosclérose, néphrite interstitielle); le deuxième bruit aortique est affaibli lorsque la tension sanguine est diminuée dans le système artériel (affaiblissement du myocarde, sténose deTorifice niitral, sténose de Taorte).

Le premierbruît à l'appendice xiphoïde est accentué lorsque la contraction du ventricule droit est plus énergique (hypertrophie, augmentation de tension dans le système pulmonaire).

Le deuxième bruit de l'artère pulmonaire est accru lorsqu'il existe une augmentation de tension dans la petite circulation, en même temps qu'une contraction énergique du ventricule droit (rétrécissement mitral.

spasme réflexe des vaisseaux du poumon dans certaines affections gastro-hépathiques (Potain).

On note si les bruits du cœur ont un éclat, spécial, éclat métallique du premier bruit lorsque le cœur se contracte au voisinage d'une caverne pulmonaire, d'un pneumothorax, de Testomac rempli de gaz, renforcement dangereux du deuxième bruit de Taorte dansTathérome aortique, la calciAcation de Taorte, etc.

4^ Existe-t-il un dédoublement d'un des bruits du cœur?

Ce dédoublement porte-t-il sur le premier bruit (deux brèves et une longue, bruit de galop), on cherche s'il a son maximum à la pointe (bruit de galop mitral, dans l'hypertrophie du ventricule gauche, dans la tension considérable du système aortique, dans la néphrite interstitielle], ou au-dessus du creux épigastrique, bruit de galop tncuspidien (augmentation de tension de l'artère pulmonaire, hypertrophie du cœur droit, affections hépatiques ou stomacales).

Le dédoublement qui porte sur le deuxième bruit, avec maximum sous-mamelonnaire (une longue et deux brèves, bruit de caille, bruit de rappel), se rencontre dans le rétrécissement mitral.

c. Existe- t-il des bruits anormaux?

Perçoil-on à Tauscultation du cœur un bruit anormal ou plusieurs bruits anormaux, on en détermine le caractère : est-ce un souffle, un piaulement, un bruit de scie, un frottement? Quelle est l'intensité de ces bruits? est-ce un souffle doux, râpeux, en jet de vapeur, etc.?

A quel moment de la révolution cardiaque se passe ce bruit : est-il systolique, c'est-à-dire se passe-t-il

pendant la systole, avant le deuxième bruit? est-il diastolique, c'est-à-dire se passe-t-il pendant la diastole, avant le premier bruit? est-il présystoli(jlie, c'est-à-dire se produil-il pendant la diastole, immédiatement avant le premier bruil? est-il présystolique et systolique?

Ce bruit anormal est-il perçu en même temps qu'un des bruits normaux ou bien après un bruit normal ; ou bien remplace-t-il un des bruits normaux?

Quelle est la durée de ce bruit? couvre-t-il le grand silence, ou le petit silence, partiellement ou complètement?

Dans quelle région du cœur a-t-il son intensité maximum? Dans quelle direction semble-t-il se propager ?

Toutes ces questions résolues, le médecin pourra déterminer quelle est l'origine des différents bruits anormaux qu'il entend.

D'une façon générale, les souffles systoliques sousmamelonnaires, dont le maodmum est au niveau de la pointe, et dont la propagation se fait vers l'aisselle, indiquent une insuflîsance mitrale; à droite du sternum, ils indiquent une insuffisance tricuspide; les souffles diastoliques ou présystoliques indiquent un rétrécissement des mêmes orifices. Les souffles systoliques sus-mamelonnaires, dont le maximum est dans le deuxième espace intercostal droit, indiquent un rétrécissement aortique; perçus dans le deuxième espace intercostal droit, ils piouvent une modification de l'artère pulmonaire; les souffles diastoliques aux mêmes sièges indiquent une insuffisance des valvules sigraoïdes.

n peut exister des souffles dynamiques, sans lésions orificielles, en particulier dans les états anémiques ; ces souffles ordinairement systoliques et très doux, siègent principalement à Torifice de Tartère pulmonaire ou de l'aorte. Ils s'accompagnent d'habitude de souffles artériels ou veineux.

Les bruits anormaux qui se passent dans le péricarde, bruits de frottement péricardique (bruits de cuir neuf, bruit de râpe), sont en général rudes ; ils ne sont pas toujours synchrones à la systole ou à la diastole, et empiètent un peu sur i*une ou Tautre ; ils se propagent peu ; leur siège ne correspond pas toujours aux orifices cardiaques; ils sont accentués lorsqu'on appuie fortement le stéthoscope sur le thorax ou quand le malade se penche en avant.

Les souffles extracardiaques ordinairement mésosys" toliques, dus à un appel d'air dans une languette pulmonaire, voisine du cœur, appel se faisant pendant rinspiration, au moment de la diastole (Potain), siègent ordinairement à gauche du sternum, ne se propagent pas dans iesYoiesde propagation des souf fies orificiels; ils sont doux, voilés; s'exagèrent dans l'inspiration; ils sont irréguliers, variables, sujets à disparaître.

40 Auscultation des vaisseaux superficiels. — L'auscultalion du cœur terminée, on pratique Tauscultation des vaisseaux.

A l'état normal, en appliquant le stéthoscope très légèrement sur la carotide ou la sous-clavière, on entend deux bruits; le premier, synchrone avec la systole ventriculaire, est dû à la dilatation des parois artérielles, le second est la propagation du claque^ ment des valvules sigmoîdes; dans le rétrécissement

Diagnostic, 3« édit. 18

^4 EXAMEN t)ES MaUDES.

aortiqne, dans rathérome des gro6 vaisseau x, dans i*insaffisance mitrale, on entend dans la carotide on soaffle correspondant à la systole Tentricolaire ; dans rinsnfflsance aortique le second ton normal de la carotide ne se produit pas ou bien est remplacé par nn souffle : il faut avoir soin en général d*appuyer fort peu le stéthoscope, sans qnoi, en rétrécissant par la pression le calibre de la carotide, on risque de produire la naissance de souffles qui n^ont aucune signification morbide.

Dans les artères éloignées du cœur, la crurale par exemple, on n^entend à Tétat normal aucun bruit en appliquant légèrement le stéthoscope; mais si Ton augmente un peu la pression exercée sur Fartère on provoque la production d'un souffle synchrone de la systole ventriculaire ; dans l'insuffisance aortique on entend un second souffle synchrone de la diastole cardiaque : le double souffle crura/ est presque constant dans l'insuffisance aortique, mais il n*est pas pathognomonique, car on peut l'observer dans la fièvre, Tanémie, la grossesse.

En auscultant à Taide du stéthoscope les veines du cou^ dans tous les cas où elles sont incomplètement remplies de sang (anémie grave, chlorose, hydrémie), on perçoit souvent une sorte de murmure continu, bruit de rouet, bruit de ron-ron; ce bruit est renforcé quand le malade tourne la tète du côté opposé et au moment de la systole ventriculaire.

§ IV. — EXPLORATION DE l'aPPAREIL DIGESTIF ET DES ORGANES ABDOMINAUX.

L'exploration du tube digestif et des organes abdominaux doit se faire dans Tordre suivant :

1<* Exploration de la bouche»

2** — du pharynx.

3<> — de Tœsophage.

4° Exploration générale de l'abdomen et du péritoine.

5° Exploration de Testomac.

6^ — de Tinteslin.

7" — du foie.

S** — de la rate*

Dans Texploration de la bouche on notera principalement les signes morbides dont l'existence peut être une cause de trouble dans l'accomplissement des fonctions de la nutrition : les autres auront été déterminés déjà, au moment de Tinspection générale du malade.

1° Exploration de la bonche.

La bouche exhale-t-elle une odeur spéciale, odeur fétide (carie dentaire, dyspepsie), une odeur d'alcool d'acétone (diabète)?

Les lèvres présentent-elles des fissures, des rha-« gades à leurs angles (syphilis), des croûtes, des tumeurs, etc.? sont-elles recouvertes de vésicules d*herpès ?

Les dents sonl-elies au complet? sont-elles cariées, douloureuses? sont-elles mal formées, mal plant*^'-

216 EKAHBN DBS MALADES.

échancrées (syphilis héréditaire)? (tig. 80) les gencives sont-elles saignantes, fongueuses ou édentées (toutes causes de dyspepsie)? présentent-elles sur leur bord libre un liséré d'un gris bleuâtre (saturnins)?

Existe-t-il â la face interne des joues ou sur les gencives des lésions caractéristiques d'une sloniatile quelconque, des taches ardoisées (Maladie d'Addison)?

En faisant tirer la langue au malade, on note si elle

présente des lésions ulcéreuses ou néoplasiques, des cicatrices, des dérormations, si elle est sèche, fuligineuse (fièvres adynamiques) ou humide, recouverte d'un enduit blanc, limoneux (fièvres, dyspepsie, embarras gastrique, état bilieux), de plaques de muguet, elc.

La salivation est-elle augmentée (salivation mercurielle)?au contraire la salive est-elle pâteuse, amère, (catarrhe gastrique, ulcère rond de l'estomac)?

2° Exploration du pharynx.

Pour examiner le pharynx, après avoir placé le malade en pleine lumière, on abaisse la langue avec le manched'une cuiller ou un abaisse-langue; cet examen

peut être complété par le toucher. On note si le voile du palais est flasque d'un côté ou des deux côtés, si la voix est nasonnée (tous signes de la paralysie du voile du palais), si les amygdales ont leur volume normal, si Tune d'elles est plus développée et douloureuse (abcès de l'amygdale), si elles sont hypertrophiées, si la muqueuse du pharynx présente les signes d'une angine chronique (granulations, varicosités, mucosités), ou ceux d'une inflammation aiguë, si^lle est ulcérée, recouverte de fausses membranes, si elle offre des brides cicatricielles (syphilis), etc. On s'enquiert si les liquides avalés régurgitent par le nez.

3** Exploration de l'œsophag^e.

Le malade éprouve-t-il des sensations de constriction au cou, des spasmes de Tœsophage (hystérie ; une sensation de brûlure au moment du passage des aliments (érosions de la muqueuse)?

A-t-il la sensation que les aliments subissent un arrêt avant d'arriver à l'estomac? avale-t-il plus facilement les liquides que les aliments solides? vomit-il immédiatement après avoir mangé? vomit-il plutôt les substances solides ou incomplètement mâchées ? Ces symptômes indiquent un rétrécissement de l'œsophage.

L'examen direct de l'œsophage ne peut se faire que par l'exploration au moyen de la sonde et par l'auscultation.

Quand on veut explorer l'œsophage par la sonde, on se sert ou bien de l'explorateur de Trousseau, tige en baleine à l'extrémité de laquelle on peut visser

olives en ivoire de volume variable, ou bien de la sonde

œsopbagienue en caoutchouc.

On iiitroduil ^éiiérulement la sonde par la bouche. La malade est assis, la tète renversée en arrière j on lui l'ait ouvrir largement la bouche et tirer la langue. Pour éviter de se faire mordre, le médecin fera bien de placer un gros morceau de liège eulre les dernières molaires. 11 déprime ensuite la langue avec l'indicaleur de laniain^aucbe, qu'il porte jusqu'à l'épiglotte; il conduit la sonde le long de ce doigt, jusqu'à la paroi postérieure du pharynx, en évitant le larynx. 11 pousse ensuite vivement, mais avec prudence, la sonde dans l'œsophage. En cas d'obstacle, on retire un peu la sonde et on la pousse à nouveau, mais avec douceur. La sonde provoque parl'ois un spasme œsophagien; dans ce cas elle se trouve subitement serrée et ne peutavancer; on attend alors pendant quelques secondes avant de continuer l'opération.

Quand le cathétérisme par la bouche est impossible, on introduit la sonde par les fosses nasales. Dana ce dernier cas on fait coucher le malade et renverser la télé fortement en arriére. La soude est introduite dans l'une des narines et poussée jusqu'à la paroi postérieure du pharynx. On se sert parfois d'un mandrin recourbé qui contourne le voile du palais ; on le relire dès que la sonde apparaît dans l'arrière-bouche.

Quand on veut explorer l'œsophage avec une sonde, il faut s'assurer qu'il n'existe pas de tumeurs anévryamalcs de l'aorte thoracique; enlin on ne doit jamais introduire la sonde avec trop de force alln d'évller toute fausse route.

En explorant l'u'sophage a l'aide de la sonde, on

APPAKEIL DIGESTIF. 211»

peut provoquer de la douleur ; quaad cette douleur se reproduit à chaque exploration, et toujours au même niveau, il faut redouter l'eiistence d'une lésion de la muqueuse. Ce dia^^ostic sera d'autant plus probable que la sonde ramènera des mucosités sanguinolentes.

La sonde peut se trouver arrêtée par des diveriieuks ; on a alors ta sensation d'un espace vide dans lequel l'extrémité de la sonde peutse mouvoir librement. Cependant on ne peut affirmer l'existence d'un diverticule que dans le cas oii, chez un même malade, tantAt la sonde franchit, parcourt tout l'œsophage et arrive dans l'estomac, tantôt pénètre par l'orifice dans la poche (fig. SI).

L'exploration à l'aide de la sonde permetenfindediagnos- ^' tiquer le siège et quelquefois

la cause d'un rétrécissement, diiiié pu d« >ub9iiDcas aii- Pour déterminer le siège d'un ^1" ^™' ~ '■ •* *'«'''rétrécissement il faut se souvenir que depuis les incisives jusqu'à l'origine de l'œsophage il y a 15 centimètres; de l'origine de l'œsophage au cardia, environ 2S centimètres. Dans le cas d'épithélioma, on peut ramener dans l'œil de l'instrument des débris dont l'examen microscopique aura une grande valeur.

L'auscultation de l'œsophage se pratique à gauche contre la colonne vertébrale, dans l'espace interscap'

Mpliage. lulroductioi

S80 lîXAMEN DES MALADES,

laire : à l'état normol, quand on fait avaler une gée de liquide, on perçoit une sorte de glouglou; quand il existe un rétrécissement de l'œsophage, le bruit de déglulition s'arrête au niveau de la lësion, ou bien se transforme en une sorte de bruit de frottement; quand il existe une dilalalion au-dessus du rétrécisaemenl, on perçoit souvent une sorte de gargouillement.

4° ExploratlOD générale de l'abdomen et du péritoine.

Avant de passer à l'examen particulier de chacun des organes de la cavité abdominale, le médecin doit pratiquer une inspection et nue palpalion générale de l'abdomen; cet examen général le renseignera sur l'existence de douleurs, de tumeurs, d'affections péritonéales, etc. L'examen suppose une connaissance exacte de la lopograpbie des différentes régions de l'abdomen, dont nous nous contenterons de rappeler la description.

L'épigastre recouvre le lobe gaucbe du foie, une partie de l'estomac, le pylore, une partie du côlon transverse, le duodénum et le pancréas; à la percussion, on constate au niveau du foie une matité un peu tympanique, au niveau de l'estomac vide de la sonorité tympanique aigué,

L'hypochondre droit recouvre le lobe droit du foie, BOUS lequel le c6lon ascendant se continue avec le côlon transverse. L'hypochondre gauche recouvre la grande courbure de l'estomac et le coude gauche du cOlon ascendant : le son de percussion est tympanique.

La région ombilicale recouvre une partie du côlon transverse, et surtout le jéjunum et une partie de Tiléon, et dans sa partie inférieure Taorte abdominale, qu'on peut sentir par la palpation cbez les sujets maigres.

L'bypogastre recouvre la vessie, le rectum, Tutérus chez la femme, et ordinairement quelques anses d'intestin grêle.

La région iliaque droite recouvre le cœcum et quelques anses d'intestin gréle ;. la région iliaque gauche recouvre l'S iliaque et quelques anses d'intestin gréle.

L'examen général de l'abdomen se fait par l'inspection, la palpation et la percussion.

A. Inspection générale de Vahdomen, — On observe si l'abdomen est rétracté (méningite, inanition), augmenté de volume d'une façon régulière (météorisme, ascite) ou irrégulière (tumeurs, kystes), si la peau présent» des vergetures, de la circulation veineuse collatérale, s'il existe des hernies, si les anses intestinales font saillie sous la peau.

B. Palpation générale de V abdomen. — La palpation superficielle ou profonde, toujours douce, est pratiquée méthodiquement dans toutes les régions, simultanément avec les deux mains : on demande au malade, commodément étendu dans son lit, de ne point raidir ses muscles, de relâcher, autant que possible, les parois abdominales, d'entr'ouvrir la bouche, de façon à respirer sans effort : quelquefois la palpation est plus facile lorsque le malade fléchit les cuisses sur le bassin et les jambes sur les cuisses (jambes en chapelle) ; dans certains cas où il existe des tumeurs profondes, éloignées de la paroi et difficilement aco

si blés, il est utile de pratiquer la palpation de Tabdomen, le malade étant accroupi sur les coudes et sur les genoux.

Par la palpation de l'abdomen,

1^ On reconnaît s'il existe de la douleur : on note si cet douleur est généralisée (comme dans la péritonite par exemple), ou localisée, superficielle ou profonde, légère ou très vive.

2^ On reconnaît quel est le degré de résistance de la paroi abdominale : est-elle souple, rénitente (ascite), tendue et donnant la sensation d'un coussin à air (météorisme) ? est-elle, quoique les parois soient relâchées, dure et rigide (péritonite chronique) ? cette résistance particulière est-elle généralisée, ou localisée à ceri aines régions, sous forme de plaques (péritonite tuberculeuse), localisée aux fosses iliaques (phlegmon), à la région caecale (typhlite)?

3° On reconnaît s'il existe en une région quelconque des tumeurs, des nodosités, etc. (cancer, sarcome du péritoine, etc.), ou bien si un organe comme le foie, la rate, présente un volume ou une forme anormale.

4® Enfin, par la palpation modifiée comme nous l'avons indiquée au chapitre Palpation du livre I", on recherche s'il existe de la fluctuation; on note dans quelles limites se rencontre cette fluctuation, si ces limites sont modifiées suivant que le malade est dans le décubitus dorsal ou le décubitus latéral, si le liquide semble occuper dans la grande cavité péritonéale les parties déclives, ou s'il est enkysté.

^^ On perçoit en palpant doucement ou en appliquant la main sur l'abdomen pendant que le malade

tousse ou respire profondément, les frottements péritonéaux, les sensations de crépitation neigeuse (péritonite chronique).

C. Percussion généi^ale de l'abdomen. — Lorsqu'il existe une accumulation de gaz dans le tube digestif, la percussion donne un son clair tympanique, ou bien

Fig. 82. — Caractères différentiels des hydropisies de l'ovaire et du péritoine dans la position verticale (Bamea).

un son clair et non tympanique, suivant que le gaz est à faible tension ou à forte tension.

Lorsque par la palpation on a constaté l'existence de liquide dans le péritoine, la percussion permet de reconnaître les limites exactes de ce liquide; dans Tascite, la limite supérieure de matité se présente sous forme d'une courbe à concavité supérieure (fig. 82). Dans Fascite, le son est mat dans les parties

284 ttkUty DES MALADES.

latérales et inférieures et clair au Diveaa de U région ombilicale quand le malade est couché sur le dos; dans le cas de kyste ovarique, la malade étant dans la même position, on constate de la matité à la région ombilicale et de la sonorité au niveau des parties latérales (fig. 83); dans te kyste ovarique, si le liquide

iig. SI. — ReprdepUnl le uèg« <1> li umatilê al > |rar Li pembjoa dam dei eu tj pes d'sscile et d'hydrO|H)iï de rovÙR. Icnubdi! A>nl dm! le déenbiLuadoru] (Wpllt).

est aboadanl, la ligne de matité présente une convexité supérieure; si te liquide ascitique est peu abondant, il s'inGltre, dans le décubitus dorsal, entre les anses intestinales, et sa limite supérieure est difllcite à déterminer. Enfin, en percutant l'abdomen du malade placé successivement dans le décubilus dorsal et le décubitus latéral droit et gaucbe, on constate si la matité due à la présence du liquide se déplace, si en d'autres termes le liquide se trouve dans la

grande cavité péritonéale ou s'il est enkysté (péritonite enkystée, kystes oyariq.ues)T il faut être prévenu cependant, que les exsudais inflammatoires de la cavité péritonéale se déplacent plus difficilement par le changement de position que le liquide ascitique.

L'exploration générale de Fabdomen terminée, le médecin passe à l'exploration spéciale de chacun des organes qui y sont contenus.

o^ Exploration de restoinac.

L'exploration de l'estomac se fait par Tiuspection de la région stomacale, la palpation, la percussion, l'introduction de la sonde, l'étude des sécrétions stomacales et des vomissements.

Rappelons avant tout que la grosse portion de l'estomac se trouve dans l'hypochondre gauche, que la région pylorique et la petite courbure sont recouvertes en partie à l'épigastre par le lobe gauche du foie ; en haut l'estomac s'étend environ jusqu'au niveau de la septième côte gauche.

B. Inspection de la région stomacale. — La région épigastrique, et la région de la grande courbure sont elles régulièrement saillantes? sont-elles le siège de battements ; voit-on s'y dessiner les mouvements péristalsiques de la paroi stomacale (dilatation stomacal) ?

A. Palpation de la région stomacale, — On pratique cette palpation avec l'extrémité des deuxième, troisième, quatrième doigts appliqués bien à plat; par la palpation on peut reconnatlre l'existence de douleurs, de dilatation stomacale, de tumeurs siéf'

sur les parois de l'estomac. Si la palpation provoque de la douleur, on note en quel point cette douleur présente te raaxirouni d'intensité, si elle est superllcielle (gastralgie nerveuse), sourde, diffuse (gastrite

Ki". 8t. — BippdtU de renloioM.

aiguË ou chronique), limitée (cancer), très vive et s'irradiant jusque dans le dos (ulcère rond).

Loraque la grande courbure de l'estomac descend d'une façon permanente au -dessous de l'ombilic, l'estomac peut être considéré comme dilaté ; mais il est impossible, & moins que l'estomac ne aoit distendu par de grandes quantités d'aliments, de déterminer

APPAREIL DIGESTIF*. t^l

les limites de Testomac par la palpation ordinaire ; lorsque restomac dilaté contient des liquides, en déprimant brusquement la région stomacale avec la pointe des doigls une fois ou plusieurs fois de suite, on perçoit une sorte de clapotement produit par le conflit des gaz et des liquides de Testomac; le clapotement stomacal peut se rencontrer à Tétat normal, pendant la digestion, mais si on le constate six à sept heures après le repas, il indique un trouble certain des fonctions de Testomac, et presque toujours une dilatation de Torgane.

En pratiquant méthodiquement la palpation au niveau de la grande courbure, du creux épigastrique, de la région pylorique, on constate s'il existe en un de ces points une zone d'induration (carcinome en nappe, tissus cicatriciels consécutifs à un ulcère rond)) ou bien une tumeur : on note le volume et le siè^e exacts de la tumeur, et on recherche si elle a contracté des adhérences avec le foie ou la rate : perçoiton en palpant des battements dans la profondeur de la région stomacale, on recherche s'ils sont transmis aux doigts directement par l'aorte ou bien par Fintermédiaire d'une tumeur de la face postérieure de l'estomac.

C. Percussion de Vestomac. — La percussion de l'estomac est destinée à en déterminer les limites; elle peut se faire de trois façons:

i° On détermine la distension de Testomac par des gaz, soit en faisant avaler au malade un peu d'eau dans laquelle on a fait dissoudre une cuillerée à café de bicarbonate de soude et d'acide tartrique, mélange destiné à produire de l'acide carbonique, soit en

injectant avec une poire de caoutchouc de Pair dans la cavité stomacale par Tintermédiaire d'une sonde œsophagienne : en percutant Testomac ainsi distendu par les gaz, on obtient une sonorité tympanique aiguë, facile à distinguer de la sonorité pulmonaire et intestinale.

2<* On percute l'estomac, le malade étant debout, après lui avoir fait avaler une certaine quantité d'eau: cette eau s'accumulant à la partie inférieure de Festomac, on obtient par la percussion à ce niveau une zone de submatitéqui précède la sonorité intestinale et marque la limite inférieure de Testomac : fait-on coucher le malade, cette zone de matité se déplace ou disparaît: ce procédé permet de reconnaître en particulier la forme de la limite inférieure de Testomac, et par là de diagnostiquer Festomac en bissac.

3° On peut encore déterminer les limites de l'estomac en combinant la percussion et l'auscultation d'après un procédé indiqué par Bouchard. Pour cela, après avoir placé le malade dans le décubitus dorsal, tout au bord du lit, et s'être mis à genoux la tête tournée vers le pied du lit, le médecin applique l'oreille sui la région stomacale, tandis qu'avec un doigt il percute doucement cette région en procédant de haut en bas: l'oreille perçoit facilement la différence du son produit par la percussion de l'estomac et celle de l'intestin; tenant un crayon dermographique dans la main qui percute, le médecin peut marquer un petit trait sur la peau au niveau des limites de l'estomac, sans qu'il soit nécessaire de cesser l'auscultation.

Si l'estomac est distendu normalement par des gaas, il est évident qu'on peut en pratiquer simplement la

APPAREIL DIOESTIF. 289

percussion suivant les procédés ordinaires : quoi qu*il en soit, un estomac distendu, qui descend au-dessous de Tombilic, est un estomac dilaté. Enfin la percussion de la région stomacale, outre qu'elle sert à délimiter Testomac, permet de constater si l'espace semi-lunaire de Traube est sonore ou mat (épanchement pleurétique), si le lobe gauche du foie est augmenté de \olume.

D. Exploration de Vestomac au moyen de la sonde. — Avec Texplorateur à olive de Trousseau on peut reconnaître Texistence de rétrécissements au niveau du cardia.

Avec la sonde ordinaire en caoutchouc on peut déterminer également le degré relatif de dilatation de Festomac. Pour cela la sonde est poussée avec pré* cautions dans l'estomac, jusqu'au moment où elle vient buter contre la grande courbure. La palpation permet de reconnaître à quel point de la paroi abdominale correspond l'intensité de la sonde. Les renseignements fournis par ce procédé peuvent être exercés soit que l'estomac, non dilaté, ait simplement subi un déplacement, par abaissement du pylore, soit que la sonde, glissant le long de la grande courbure ne s'arrête qu'après avoir suivi toute la paroi stomacale jusqu'à l'orifice intestinal. En outre on fera bien de s'abstenir lorsque Ton soupçonne un cancer, un ulcère rond.

Enfin Tin troduction dans l'estomac de la sonde molle, ajustée à un entonnoir à son extrémité supérieure puis amorcée ou non avec un peu d'eau tiède et adaptée en forme de siphon permet de recueillir le contenu de l'estomac.

Cette manœuvre donnera des renseignements sur Diagnostic, 3«édit, 19

290 BXAMKN DBS MàLABES.

Tétai des glandes, et en même temps sur Fintégrité plus ou moins complète des fibres muscolaires de la paroi.

E. Étude de$ fonctions gastriques en tant que fonetûms m/otrices, — L'estomac peut présenter une exagération on au contraire une diminution dans sa c^ntractilité.

Si en examinant par le procédé que nons venons

d'indiquer (siphon) le contenu stomacal, le matin, à

jeun, on constate que Tean employée pour le lavage

, ramène des débris d'aliments, on pourra affirmer que

Testomac est dilaté.

Si après avoir fait prendre au malade un rep^s composé par exemple de 60 grammes de pain et de 250 gr^m- ,mes de thé léger on constate qu'au bont d'une heure l'estomac est vide on dira qu'il y a exagération de ta motricité.

Entre ces deux [extrêmes, et pour avoir des renseignements plus 'précis on pourra employer le procédé deKlemperer, On introduit dans l'estomac parla sonde i05 grammes d'huile. Deux heures après on retire, par la manœuvre du siphon ce qu*il reste de cette huile dans la cavité gastrique. A. Télat normal il en manque 70 grammes environ. S'il en manque d'avantage c'est que Ton aura affaire à une motilité exagérée, s'il en manque moins c'est^qu'iljy aura atonie jàes fibres musculaires.

F. Étude des fonctions gastriques en tant que fonctions de sécrétion, — Les résultats de l'examen différeront selon que Ton étudiera le contenu de l'estomac à jeun ou après l'ingestion d'un repas.

a. A jeun l'estomac ne renferme normalement que peu ou pas de liquide. S'il existe dans sa cavité une

grande quantité (iOO grammes et plus) de liquide acide on fera le diagnostic d'hypersécrétion. Nous verrons, tout à Theure comment on reconnaît la nature des acides qui entrent dans la composition de Testomac, sUl y a du mucus en grande quantité (précipité par Tacideacétique) on aura affaire aun catarrhe muqueux; le plus souvent ce catarrhe s'accompagne de dilatation et le mucus sera mélangé à des débris alimentaires; s'il existait seul il faudrait, avant de se prononcer, s'assurer qu'il n'existe pas de causes de ptyalisme (stomatite, pharyngite, amygdalite, etc.).

La bile se rencontre presque toujours en petite quantité dans l'estomac à jeun; elle colore lesliquitles en jaune verdâtre.

S'il en existait de grandes quantités, et si en même temps on trouvait du suc pancréatique dans l'estomac, on serait en droit de supposer la présence d'un obstacle au cours des malières siégeant sur le duodénum. Le suc pancréatique se reconnaît en abandonnant à une température de 35 degrés environ le liquide retiré de l'estomac et rendu alcaliriy en présence d'un peu de blanc d*œnf. La digestion ne s'effectue que s'il y a des ferments pancréatiques dans le liquide.

La présence du sang est, abstraction faite des altéra-^ tions des premières voies qui peuvent le laisser suinter et déglutir, caractéristique d'une ulcération de la muqueuse. Celle-ci peut d'ailleurs être insignifiante et il n'est pas rare de trouver un peu de sang dans les estomacs atteints de catarrhe. Beaucoup de sang noir, digéré, altéré, devrait faire penser à un cancer. L'hématémèse, le rejet de sang rouge par les vomissements, sera une raison suffisante pour que

292 BXAMEll DBS MAUB8S.

Ton n^mploie pas la sonde dans les cas d'sleère.

6. On n'aura de renseignements complets sur Tétai de la muqaease qu*en faisant prendre à son malade nn repas de composition connue; on déjenner ordinaire, sonpe, beefsteak, pain, vin, peut suffire. Mais il faut attendre alors au moins six ou sept heures avant de laver Testomac. Il est plus simple et plus rapide de faire prendre le repas éTépreuve^ auquel nous avons déjà fait allusion, et dont la digestion est complète an bout d'une heure.

Ce repas se compose de 60 grammes de pain blanc et de 250 grammes de thé léger sucré K On le fera ingérer le matin à jeun, après s'être assuré, soit les jours précédents, soit le jour même, que l'esUmiac est vide à cette heure. Sinon il faudrait le laver avant le repas.

An bout d'une heure on retire les matières en voie de digestion, soit en amorçant le siphon avec un peu d'eau distUlée^ soit, ce qui vaut mieux, par expression. On fait tousser le malade, en lui appliquant fortement une main au creux épigastrique et en faisant faire, de l'autre, à la sonde, de très légers mouvements de va-et-vient. Le malade « vomit » ainsi à travers le tube, le contenu de son estomac, le siphon s'amorce tout seul et on peut examiner le suc gastrique tel qu'il existait réellement dans Testomac.

Normalement le suc gastrique doit contenir de l'acide chlorhjdrique libre, de l'acide chlorhydrique combiné aux matières albuminoîdes, des acides organiques en petite quantité, et des ferments.