CHAPITRE II
EXAMEN DES MALADES PRÉSENTANT LES SYMP- TOMES DE MALADIES INFECTIEUSES AIGUËS. - SIGNES DISTINCTIFS DES MALADIES DIVERSES INFECTIEUSES.
La maladie a-t-elle débuté brusquement avec des symptômes fébriles, après une période prodromale de courte durée; a-t-elle une marche aiguë et Forganisme semble- t-il atteint tout entier, le médecin, jugeant qu'il a affaire à une maladie infectieuse aiguë, dirige son examen clinique et son interrogatoire comme nous allons indiquer.
§ I. — EXAMEN DES MALADES PRÉSENTANT DBS SIGNES DE MALADIES GÉNÉRALES INFECTIEUSES AIGUËS.
Ânamnestiques . — Les antécédents héréditaires n'ont que peu d'importance.
Antécédents personnels, — Quel était l'état de santé habituel du malade ? Quelles sont les maladies aiguës qu'ils a faites : a-t-il déjà été atteint d'une maladie semblable à celle dont il souffre actuellement?
Conditions dans lesquelles a débuté la maladie. — Où habitait-il quand la maladie s'est développée? A la ville, à la campagne ? Dans quel quartier de la ville? Depuis quand habite-t-il la ville, le quartier? Comment est situé et aménagé son logement? Est-il petit, humide, soumis à des émanations quelconques (fièvre typhoïde), placé contre une rivière, un égout, un marais {paludisme)^ un fumier?
Où le malade puisait-il Peau nécessaire à la boisson et à Talimentation ? à une source, à un puits ? les puits recevrait-ils des infiltrations quelconques (fièvre typhoïde, dysenterie) ?
Par suite des conditions de l'existence, ou de sa profession, le malade a-t-il été, avant sa maladie, en rapport avec des personnes atteintes de la même maladie que lui : cette maladie règne-t-elle en ce moment ou d'habitude, dans son quartier, dans sa maison?
Au moment où la maladie s'est déclarée, les conditions d'existence du malade étaient-elles modifiées, était-il surmené, affecté par des soucis, soumis à des privations ou fatigué par des excès?
Début de la maladie. — Quels ont été les premiers symptômes de la maladie : sont-ils survenus subitement en même temps qu'un frisson, ou bien se sontils développés graduellement; leur apparition a-t-elle été précédée d'une période de malaise, de troubles généraux plus ou moins définis?
Marche de la maladie. — Quels sont les symptômes
qu*a présentés la maladie depuis le débat jusqu*au moment présent?
Étade de l'état actnel. — État de la température. — Constitution du malade.
Aspect général — État de Tintelligence : délire, torpeur, adynamîe, agitation, etc.
Aspect de la face : face pâle, cyanosée, rouge, injectée, œil vitreux, éteint, lèvres fuligineuses, battement des ailes du nez. Position du malade dans son lit.
Ëtat de la peau examinée sur toutes la surface du corps: existe-t-ii une éruption, où siège-t-elle, quelle est sa morphologie? La peau est-elle sèche, brûlante, moite, baignée de sueurs ? Eschares.
Etat de la nutrition, amaigrissement, état des forces.
État des différents appareils. — Fréquence et état du pouls ; est-il rapide, ample, dépressible, petit, dicrote, etc.?
Auscultation du cœur: comment senties bruits normaux du cœur; sont-ils sourds, éloignés (collapsus)? Y a-t-il des bruits anormaux, des souffles?
Les extrémités sont-elles froides, pâles, cyanosées (collapsus, forme cardiaque des pyrexies)?
Y a-t-il de la dyspnée?
Quel est le caractère de l'expectoration ?
Fréquence des respirations.
Percussion et auscultation du thorax (bronchite, broncho-pneumonie, pneumonie infectieuse).
Tube digestif et abdomen: état de la langue; estelle humide, sèche, chargée, fendillée, fuligineuse, couverte d'un enduit quelconque? État des gencives
et du pharynx. L'haleine a-l-elle une odeur spéciale?
Le malade a-t-il de Tinappétence, une soif vive, des nausées, des vomissements? Tabdomen esl*il météorisé, rétracté, douloureux? y a-t-il du gargouillement dans la fosse iliaque ? fréquence des selles ; examen des selles.
Comment se fait la miction? Percussion de la vessie. Quelle est la quantité d'urine des vingt-quatre heures, leur couleur, la nature de leur dépôt? contiennent-elles de V albumine (albuminurie fébrile ou néphrite infectieuse secondaire)? Dans les maladies aiguës, l'examen des urines devrait être pratiqué tous les jours aux différents points de vue que nous venons d'indiquer.
L'exploration du système nerveux dans les maladies infectieuses ne porte que sur certains points: le malade délire-t-il, est-il agité ou prostré, présentet-il des mouvements ataxiques, des soubresauts de tendon, de la raideur dans les muscles, des tremblements fibrillaires des muscles de la langue, de la paralysie delà vessie ou du rectum? a-t-il de la céphalalgie, de la photophobie, des bourdonnements d'oseille, de la surdité, de la céphalalgie, des vertiges?
§11. — Symptômes caractéristiquks des maladies
infectieuses aiguës.
Pour poser le diagnostic précis d'une maladie générale infectieuse, il faut tenir compte et des anamnestiques et des symptômes: souvent, en effet, lorsque le médecin se trouve en présence d'une maladie générale aiguë, les symptômes pathognomoniques de
raffection ont disparu, et il ne lui reste plus, pour asseoir le diagnostic, que les renseignements sur les symptômes antérieurs ou bien l'observation attentive de révolution de la mialadie.
Au milieu des manifestations communes à tout état infectieux (fièvre, anorexie, délire, abolition des forces, bronchite, broncho-pneumonie, néphrite, endocardite, etc., etc.) parfois se montrent dans le cours de chacune des maladies infectieuses, des symptômes caractéristiques : en groupant ces signes distinctifs, nous voulons donner à l'étudiant un fil conducteur qui Taidera & les rechercher.
Maladies infectieuses à exanthèmes.
Variole. ~ Incubation: 6-15 jours.
Après 3-5 jours de prodromes (malaise, frissons, fièvre, vomissements y douleurs lombaires, rachialgiey céphalée), survient Téruption caractéristique, précédée quelquefois pendant six à vingt-quatre heures d'un rash scarlatiniforme ou rubéolique.
Éruption : macules rouges, qui se transforment en papules, sur lesquelles s'élèvent au bout de 24 heures des vésicules, qui deviennent pustuleuses en s'ombiliquant; au moment de l'éruption la température tombe, pour remonter environ vers le neuvième jour de l'éruption, au moment de la pustulation; vers le douzième jour, début de dessiccation des pus- Iules, formation des croules, et chute de la température.
La variole est discrète lorsque les papulo-pustules sont disséminées, continente lorsqu'elles se confondent
par places ; dans la varioloide les papules n'arrivent pas à suppuration.
Pas de récidive.
Varicelle. — Incubation 13-17 jours.
Prodromes: ordinairement nuls ou insignifiants.
Éruption : poussée de vésicules lenticulaires entourées d'une auréole rouge avec léger mouvement fébrile; l'éruption dure 2-3 jours, puis commence la dessiccation sans stade depuslulation. La durée totale de la maladie est d'environ une semaine.
Pas de récidive.
Scarlatine. — Incubation : 4-8 jours.
Prodromes de 1-2 jours: frissons, fièvre, nausées, céphalée. Angine^ douleur à la déglutition.
Éruption débutant au cou, à la poitrine: petits pointillés rouges vineux, très rapprochés, qui finissent par se confondre en larges taches couleur framboise, ou par envahir toute la surface du corps; quelquefois petites vésicules, ou petites pétéchies réunies ou disséminées ; Texanthème dure en moyenne 3-4 jours ; la défervescence se fait du 5" au ?• jour au moment où Texanthème pâlit ; à ce moment commence la desquamation par larges lambeaux épidermiques ; langue rouge dépapillée.
Pas de récidive.
Rougeole. — Incubation: 7-15 jours.
Prodromes : 1-3 jours; symptômes fébriles peu intenses, catarrhe conjonctival, nmal, trachéal^ 6ronchique.
Éruption : Apparition, d'abord à la face, puis, au bout de quarante-huit heures, sur le reste du corps, de macules rouges de la dimension d*une lentille, un
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peu surélevées, et qui, par leur agglomération ou leur confluence, forment des dessins irréguliers: persistance du catarrhe des muqueuses; l'éruption dure 1-3 jours ; la fièvre tombe vers le 6-8* jour de la maladie ; desquamation furfuracée.
Pas de récidive.
Roséole. — Incubation : 15-20 jours.
Prodromes : nuls ou insignifiants.
Éruption: poussée rapide d'un exanthème analogue à celui de la rougeole; durée de réruption,l-2 jours; pas de catarrhe de la muqueuse ^ peu de fièvre. Desquamation à peine appréciable.
On doit distinguer avec soin la roséole primitive des roséoles qui se montrent quelquefois dans le cours d^états infectieux (syphilis, rhumatisme articulaire, septicémies), ou après l'administration de certains médicaments (copahu, cubèbe, antipyrine, iode, brome, arsenic, mercure),
Érysipéle. — Incubation : 1-8 jours.
Prodromes : 1-2 jours; début par frisson et température élevée, et symptômes fébriles.
Exanthème : localisé en une plaque rouge, tendue, luisante, œdémateuse, saillante, circonscrite par un bourrelet dur qui limite la peau saine; durée deTexan-* thème, unà quinze jours, élévation de la température pendant la durée de Texanthème, défervescence critique ou en lysis.
Récidive fréquente.
Morve aigaê. -— Début par phénomènes généraux (frissons, céphalée, etc., etc.), arthralgies, myodynieSi
Éruption : rougeur érysipélateuse à la face, avec phlyctènes noirâtres; apparition sur la face ou le corps
de pustules pemphigoîdes irrégulièrement distribuées; formation de croûtes ; jetage ichoreux par les narines ; ulcérations du pharynx, des amygdales ; symptômes typhoïdes. Durée très variable.
Le diagnostic repose surtout sur la connaissance de Vétiologie (contagion par cheval morveux), puis sur la forme huileuse des pustules et sur la marche de Faffection.
Suette milialre. — Début par malaise, céphalée, frissons, dyspnée, palpitations, constriction épigastrique, swewrs; du 3® au 7® jour, éruption.
Éruption : vésicules miliaires, quelquefois entourées d'une auréole rouge (miliaire rouge), plus ou moins confluentes; diminution de la fièvre, vers le 3® jour de Téruption, opacification des vésicules, puis desquamation furfuracée.
Diagnostic fondé sur Tépidémicité, les sueurs, l'éruption.
Typhus exanthématiqae. — Incubation 3 à 10 jours. Prodromes analogues à ceux de toute maladie infectieuse.
Symptômes caractéristiques : élévation rapide de la température avec frissons; état stationnaire de la température (40<'-41^) jusqu'à la fin du premier septénaire, où apparaît une rémission, à laquelle succède un nouveau stade fébrile d'un septénaire: dans les cas graves, la première rémisson manque et la défervescence n'a lieu qu'au troisième septénaire; symptômes nerveux; catarrhe bronchique et conjonctival, tuméfaction de la rate; éruption au milieu du premier septénaire d'un exanthème semblable à celui de la rougeole, qui persiste durant toute la maladie;
dans le second septénaire , éruption de pétéchies. Le diagnostic se fonde sur la marche de la température, réruption, et le caractère épidémique de la maladie.
Maladies infectieuses pouvantprésenter un type périodique.
Fièvre intermittente. — Incubation, 7 à 21 jours.
Prodromes inappréciables.
La maladie est caractérisée par des accès fébriles revenant plus ou moins périodiquement (fièvre quotidienne, fièvre tierce, quarte); chaque accès est marqué 1» par un stade de frisson avec sensation de froid et élévation de la température centrale, de trois heures de durée environ ; 2° par un stade de chaleur, de deux à huit heures de durée ; 3o puis par un stade de sueur de trois à cinq heures de durée ; la durée totale de Faccès est de huit à seize heures; quelquefois cependant la fièvre prend une forme rémittente ou continue ; pendant l'accès la rate est augmentée de volume.
Le diagnostic est fondé sur les caractères de Faccès elsurles conditions étiologiques de la maladie (Marais).
Typhus récurrent. — Il est caractérisé par une marche spéciale dans la succession des symptômes : 1* État général grave, avec température montant rapidement à 40o, 41°, où elle se maintient avec de légères rémissions pendant environ sept j ours, époque à laquelle la défervescence se fait jusqu'au-dessous de la normale au milieu de symptômes critiques. 2° Stade apyrétique de quatre à dix jpurs, bien-être relatif, rate volumineuse. 3° Nouvelle période pyrélique de trois à quatre jours de durée.
Cette succession de stades pyrétiques et apyrétiques peut se présenter trois séries de fois.
Le diagnostic, difficile au début, se fonde sur la marche de Taffection, sur son caractère épidémiqueet sur la présence de spirilles spéciaux dans le sang.
Maladies infectieuses présentant ordinairement un
type continu.
Fièvre typhoïde, typhus abdominal. — Incubation en moyenne de 2 à 3 semaines.
Prodromes : fatigue, courbature, inappétence, céphalée.
Symptômes principaux : fièvre continue ou faiblement rémittente, pouls dicrote. Céphalée, vertiges, insomnie, délire. Gargouillement et douleur dans la fosse iliaque, diarrhée habituelle (couleur purée de pois) ; langue chargée, souvent fuligineuse. Catarrhe la ryngotrachéo-bronchique. Apparition, dans la deuxième ou la troisième semaine, de taches rosées lenticulaires, surtout surFabdomen. Tuméfaction de la raie. La durée de la maladie varie de 10 jours à plusieurs semaines.
Le diagnostic, souvent incertain au début, est fondé sur la forme de la courbe de température, les symptômes intestinaux, Tapparition des taches rosées et les phénomènes nerveux sur Tétat épidémique ou endémique de la maladie.
Fièvre gastrique, embarras gastrique fébrile, synoque. — Maladie générale fébrile quelquefois épidémique et saisonnière, présentant comme symptômes i lassitude générale, céphalée, fièvre subcontinue ou rémittente, langue saburrale, catarrhe gastrique^
constipation ou diarrhée, quelquefois légère teinte subictérique. Durée trois à dix jours.
La ûévre gastrique semble dans certains cas pouvoir être distinguée de la fièvre typhoïde abortive, ou de la forme la plus bénigne de la Aèvre typhoïde {typhus levissimus) avec laquelle elle est ordinairement confondue.
Elle doit être distinguée en tout cas des états gastriques, fébriles, passagers, succédant ordinairement à des excès de régime.
La fièvre gastrique s'accompagne quelquefois d'un ictère plus ou moins accentué (fièvre gastrique bilieuse).
Grippe. — Symptômes généraux très accentués, céphalée, abattement, lassitude, dépression du système nerveux; combinaison de catatrhe nasalj laryngé^ bronchique, stomacal et intestinal; fièvre rémittente à grandes oscillations ; durée de une à. trois semaines.
La grippe, difficile quelquefois à distinguer des ma ladies éruptives au début, de la granulose aiguë, est éminemment épidémique ; ce caractère est d'une grande utilité pour le diagnostic.
Taberculose miliaire aigué et tuberculose aigué localisée à symptômes tsrpholdes (Typho-bacillose). — Symptômes généraux graduellement envahissants, prostration, céphalée, fièvre élevée, continue ou irrégulièrement rémittente, pouls rapide, pâleur et cyanose de la peau ; respiration rapide, dyspnéique, pas de symptômes stéthoscopiques nets, toux non constante; quelquefois production de symptômes cérébraux dominant la scène (Yoy. Méningite tuber^ culeuse) : le diagnostic avec la fièvre typhoïde, la Diagnostic, 3« édit. 22
grippe, est souvent difficile ; les antécédents du malade, Tétude de révolution de la maladie, la découverte de tubercules sur la rétine, permettent quelquefois de résoudre le problème.
Diphthôrie infectante. — Début par affection locale du pharynx passant quelquefois inaperçue, et accompagnée de symptômes généraux très marqués et de fièvre; tuméfaction et rougeur des amygdales, du voile du palais, de la muqueuse pharyngée, avec famses membranes, plus ou moins étendues, d'un gris sale, adhérentes à la muqueuse sous-jacente: difficulté de déglutition; tuméfaction des ganglions sous-maxillaires; propagation fréquente au larynx, à la trachée, aux bronches; symptômes d'infection générale de Forganisme (diarrhée, albuminurie, adynamie, coUapsus, etc.). Durée variable (un jour à plusieurs semaines), convalescence longue, souvent accidenté de paralysies musculaires.
Pyohémieet septicémies médicales ouchinirgicales. — Fièvre élevée à poussées irrégulières et grandes rémissions; frissons; état général déprimé, dénutrition rapide, peau terreuse, diarrhée, tuméfaction de la rate et du foie, albuminurie; quelquefois apparition de foyers de suppuration à la peau, dans les articulations, les viscères, érythèmes divers, purpura, etc.
L'existence de ces symptômes * éveillera toujours, chez le médecin, Tidée de foyers purulents ou septiques latents (abcès profonds, endocardites, etc.), qu'il doit, par une recherche minutieuse de tous les organes, s'efforcer de découvrir.
Qiarbon bactérien. — Il présente deux formes : ou bien il débute par une lésion locale (pustule maligne)
au point où s'est fait rinoculatioii : infection consécutive de l'organisme, frissons, fièvre élevée, délire, coma, état asphyxique, coUapsus; durée quatre à dix jours (mort habituelle) ; ou bien, plus rarement, l'infection se fait par le tube digestif, avec symptômes nerveux et gastro-intestinaux, collapsus et mort rapide.
Le diagnostic repose sur la constatation de la pustule maligne, la recherche du bacille du charbon dans le sang, et la connaissance des conditions où s'est développée la maladie (infection par bêtes charbonneuses, travail dans les tanneries, corroieries, dans les ateliers de triage de laine, etc.).
Trichinose. — Début par vomissements et diarrhée; fièvre irrégulièrement rémittente (40°-4l°), dyspnée, pneumonie hypostatique, sueurs profuses, douleurs musculaires intenses à pression ou pendant le mouvemeni; tuméfaction de quelques muscles avec œdème de la peau circonvoisine.
Le diagnostic repose sur la constatation des symptômes musculaires et sur la recherche, dans les selles, de trichines et d'œufs de trichine.
