CHAPITRE m

EXAMEN DES MALADES PRÉSENTANT DES SIGNES D'AFFECTION DU SYSTÈME NERVEUX. - SIGNES DISTINCTIFS DES DIFFÉRENTES AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX.

Si les récits du malade ou de son entourage, son attitude, sa démarche, l'état de son intelligence, etc., éveillent la pensée d'une affection du système nerveux,

il faut le soumettre à un interrogatoire et à un examen spécial : dans un premier paragraphe nous indiquerons ce mode d'examen.

Certaines parties du système nerveux possèdent des fonctions propres, et les altérations de ces parties amènent des troubles dans la fonction.

Dans un deuxième paragraphe, nous indiquerons quels sont, dans le système nerveux, les régions et les parties dont la lésion provoque des symptômes particuliers nettement définis. Quand il s'agit d'affections nerveuses, l'étudiant doit s'attacher, chaque fois qu'il le peut, à établir successivement le diagnostic symptomatique, le diagnostic analomique, et le diagnostic étiologique.

Enfin, dans un troisième paragraphe, nous énumérerons les signes distinctifs de chacune des affections nerveuses prise en particulier.

§ !«'. — Mode d'examen des malades atteints d'affections du système nerveux.

Anamnestiques. — Hérédité. — Y a-t-il ou y a-l-il eu parmi les ascendants du malade ou parmi ses collatéraux, éloignés ou rapprochés, des personnes atteintes d'affections du système nerveux : hémiplégie, aliénation mentale, nervosisme, épilepsie, chorée : les parents du malade sont-ils tuberculeux, syphilitiques, alcooliques, saturnins, goutteux?

Antécédents personnels. — Tempérament. — Le malade a-t-il eu dans son enfance des convulsions, la chorée, etc. ? était-il irritable, excitable, mélancolique, sujet à la migraine, aux névralgies?

Genre de vie. — Le malade a-t-il fait des excès de régime, des excès vénériens? s'est-il alcoolisé? a-t-il été sujet à l'intoxication plombique ou mercurielle? a-t il été soumis à des fatigues intellectuelles considérables, à des chagrins, à des émotions morales, à de grands traumatismes?

Antécédents morbides. — Le malade est-il syphilitique? depuis quand l'esl-il? comment a-t-il traité sa syphilis?

Quelles sont les maladies aiguës qu'il a faites depuis son enfance?

Quelles sont les circonstances qui ont précédé^ accompagné ou provoqué Tapparition de la maladie actuelle : surmenage, excès inaccoutumés, traumatisme, maladie aiguë, etc.?

Histoire de la maladie actaelle. — Quels ont été les premiers symptômes de la maladie actuelle : à quelle date remontent-ils? Depuis cette époque, jusqu'au moment présent, quels sont les symptômes qui se sont succédé? Le médecin laisse parler le malade, puis, suivant les besoins, pose certaines questions sur lesquelles il insiste spécialement?

Depuis le début, le malade a-t-il présenté des symptômes cérébraux, tels que céphalée, vertiges, troubles de la mémoire, de la vue, du langage, vomissements, parésie hémilatérale; des symptômes médullaires ^ tels que douleurs en ceinture, troubles urinaires, incontinence ou rétention d'urine, troubles * géni'taux, paraplégie; des troubles moteurs, paralysies, contractures, tremblements; des troubles sensitifs, douleurs, fourmillements, anesthésie, etc., sensations de froid; des troubles trophiques, modiflcations de la peau, atrophie musculaire?

Puis, après s'être enquis de Téiat des autres fonctions depuis le début de la maladie, le médecin passe à Texamen de Tétat actuel.

£tat actael. — L'exploration du système nerveux doit se faire avec une grande attention suivant la méthode indiquée dans le livre II; tous les symptômes sont notés avec ordre. Cet examen terminé, l'étudiant passe en revue les signes observés et s'efforce, en se basant sur ses connaissances physiologiques, de poser le diagnostic anatomique; il arrive par l'étude de la pathologie à poser le diagnostic nosologique; les anamnestiques le conduisent au diagnostic étiologique et pathogénique.

Les autres appareils seront soigneusement passés en revue.

§ II. — Parties les plus importantes du système nerveux AU POINT DE vue DU DIAGNOSTIC ANATOMIQUE.

Appareil moteur. — Les centres moteurs occupent la circonvolution frontale ascendante, la circonvolution pariétale ascendante, et le lobule paracentral de chaque hémisphère: les centres du facial inférieur et de la langue occupent la partie toute inférieure de la frontale ascendante ; le centre du bras est situé au niveau du tiers moyen de la frontale ascendante; le centre de la jambe occupe le lobule paracentral et la partie toute supérieure de la frontale et de la pariétale ascendante.

Partant de ces centres, les faisceaux moteurs s'épanouissent de chaque côté dans la couronne rayonnante de Reil, puis convergent pour se grouper dans

le segment postérieur de la capsule interne entre le noyau lenticulaire et la couche optique ; de là, le cordon moteur se dirige vers le pédoncule cérébral, dont il occupe la partie moyenne, puis traverse la protubérance où il est dissocié par des fibres transversales ; il se resserre de nouveau en arrivant à la moelle allongée, où il prend le nom de pyramide; les deux pyramides, s'adossant exactement à la partie antérieure du bulbe, subissent à ce niveau un entre-croisement tel, que la pyramide droite va dans la moitié gauche de la moelle constituer le faisceau pyramidal, et la pyramide droite dans la moitié gauche ; une petite portion des pyramides cependant ne subit pas Tentre-croisement et va du même côté de la moelle former le cordon de Tûrck.

Des cordons pyramidaux dans la moelle sortent, à différentes hauteurs, des petits faisceaux de fibres qui SQ rendent du même côté dans les cellules des cornes antérieures; de ces cellules partent les racines antérieures des nerfs qui, se réunissant aux racines postérieures, vont constituer les nerfs mixtes périphériques; les filets moteurs qui aboutissent aux muscles arrivent aux nerfs par les racines antérieures.

Les filets nerveux destinés à former les nerfs moteurs crâniens quittent les conducteurs de la motilité au niveau de la protubérance et du bulbe, et vont se jeter dans les noyaux gris du plancher du quatrième ventricule, d'où partent les différents nerfs moteurs crâniens.

Les centres psychomoteurs de Técorce cérébrale sont les centres des mouvements volontaires ; quant aux centres gris des cornes antérieures de la moelle,

d'une part ils transmettent aux nerfs périphériques les incitations motrices venues de l'écorce cérébrale ; d*autre part, étant en communication avec les cornes postérieures, qui reçoivent les impressions périphériques, ils sont les centres des mouvements réflexes que provoquent ces impressions extérieures.

Enfin les centres corticaux et les centres médullaires jouissent de propriétés trophiques : les centres corticaux commandent la nutrition des filets moteurs jusqu'à leur entrée dans les cornes antérieures de la moelle; les centres gris de la moelle commandent la nutrition des nerfs périphériques et des muscles.

De ces données anatomiques et physiologiques résultent les faits suivants:

lo Lorsqu'une lésion siège en un point quelconque de l'appareil moteur, au-dessus de Pentre-croisement des pyramides, il en résulte une paralysie siégeant dans la moitié du corps opposée à la lésion ;

2^ Lorsque la lésion siège sur un point de l'appareil moteur situé au-dessous de Tentre-croisemenl, la paralysie se produit du même côté ;

8° Lorsque la lésion siège au niveau de la protubérance, il peut arriver qu'elle intéresse une pyramide avant son entre-croisement, et les filets nerveux du facial après leur entre-croisement : il en résulte une paralysie altei'ne : la face est paralysée du côté de la lésion, les membres du côté opposé ;

4° Lorsque la lésion siège sur les centres psychomoteurs, ou en un point quelconque d'un faisceau moteur situé au-dessus de son entrée dans les cellules grises motrices de la moelle allongée ou de la moelle

rachidienne, toute la partie du faisceau situé audessous de la lésion dégénère jusqu'aux cellules des cornes antérieures coiTespondantes ;

^^ Lorsque la lésion siège au niveau des cornes antérieures ou dans les filets nerveux qui en partent, la dégénérescence atteint le nerf et les muscles cor-

Fig. 85. — Schéma explicatif de la paralysie alterne (Blocq).

Py. pyramide. — F, noyau du facial. •— N/, uerf facial. — L, lésion intéressant le facial avant son entre-croisement (ne produisant pas la paralysie alterne). — L, lésion du facial après son entre-croisement (déterminant Thémiplégie alterne).

respondants : de plus les muscles s'atrophient ; les nerfs et les muscles présentent la réaction électrique de dégénérescence.

L'aspect, la disposition, l'étendue de la paralysie résultent encore de la localisation de la lésion :

a. Lorsque la lésion siège au niveau des circonvolutions fronto-parié taies, elle peut, comme les différents centres sont assez éloignés Tun de Taulre, n'atteindre qu'un ou deux de ces centres : dans ce cas, on observe assez souvent des paralysies limitées, moiioplégie brachiale, raonoplégie brachiale et para-

lysie faciale inférieure, accompagnées quelquefois de

coniracture ou de convulsions clontques (épilepsie

jacksonnienne ou corticale).

b. Lorsque la lésion occupe la capsule interne, la

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paralysie est limitée à toute k moitié opposée du corps, c. Lorsque la lésion occupe, à la base de l'encéphale, la région bulbo-protubérantielle elle intéresse facilement, suivantson siège, un ou plusieurs nerfs crâniens, et trouble par le fait leur fonction (nerfs facial, oculomoteur, hypoglosse, spinal, etc.).

348 DIAGNOSTIC DES MAUDIBS.

Les pédoncules étant voisins de Têmergence des nerfs moteurs oculaires communs, une même lésion peut intéresser en même temps le pédoncule et le moteur-oculaire: on observe alors une forme d'hémiplégie alterne caractérisée parla paralysie des muscles innervés par la troisième paire d'un côté et la paralysie des membres de l'autre côté (syndrome deWeber).

d. Lorsque la lésion occupe à la face supérieure de la protubérance les noyaux du moteur oculaire commun, elle produit la paralysie dissociée du nerf, ophthalmoplégie nucléaire ; lorsque la lésion, à la région inférieure de la protubérance , occupe les noyaux communs du nerf moteur oculaire externe et du facial, 'elle produit la paralysie faciale avec paralysie de la sixième paire, associée ordinairement à une hémiplégie des membres du côté opposé; dans la lésion du noyau de la sixième paire on observe une paralysie conjuguée des yeux: ils sont tous deux déviés dans le même sens : en effet, les noyaux du moteur oculaire externe envoient un filet aux noyaux des moteurs oculaires internes du côté opposé ; ces filets agissent dans les mouvements latéraux d'ensemble des yeux. Dans le cas de lésion des filets du moteur oculaire externe, on observe une paralysie associée de la sixième paire. Les lésions des noyaux du bulbe inférieur (spinaux , pneumogastriques, glosso-pharyngiens , hypoglosse, trijumeaux) produisent des troubles des muscles de la déglutition, de la parole, de la mastication, de la respiration, de la circulation avec quelquefois polyurie, glycosurie , albuminurie (syndrome de la paralysie lahio-glosso-laryngée).

e. Lorsque la lésion occupe les faisceaux moteurs

de la moelle, elle produit la paralysie de la moitié du corps sous-jacenle à la lésion, quand celle-ci est unilatérale (hémiparaplégie), ou des deux moitiés du corps [paraplégie), quand la lésion intéresse les deux moitiés latérales de la moelle.

f. Lorsque la lésioa occupe les cellules ganglionnaires des cornes antérieures, les racines antérieures ou les nerfs, elle produit la paralysie dans les muscles correspondants; les paralysies résultant de lésions des cornes antérieures ou des nerfs sont quelquefois isolées, ou limitées à des groupes musculaires.

Appareil de la sensibilité. — Les filets nerveux sensitifs partant des organes de sensibilité situés à Ja périphérie, se dirigent à travers les troncs des nerfs mixtes jusque dans les racines postérieures de la moelle, pénètrent en grande partie dans les cornes postérieures, après s'être entre-croisés dès leur entrée dans la moelle avec ceux venant du côté opposé du corps ; dans la capsule interne le faisceau sensitif occupe le tiers postérieur du segment postérieur ; de là, il se dissocie pour aller aboutir peut-être dans le lobe occipital et la partie postérieure des lobes temporo-sphnéoïdal et pariétal.

Les fonctions des cordons de Goll, qui sont également des faisceaux centripètes, ne sont pas élucidées, pas plus que celles de la colonne vésiculeuse de Glarke .

Quoi qu'il en soit, une lésion des conducteurs de la sensibilité soit dans les nerfs, soit dans la moelle, soit dans la capsule interne, provoque, suivant son intensité, ou suivant d'autres conditions peu connues, ou bien de Fanesthésie, ou bien une diminution, ou bien

une perversion de la sensibililé (doalenr, hyperesthésie, etc.) ; Tanesthésie qui résulte d*une lésion uni* latérale de la moelle ou de la capsule interne existe du côté opposé à la lésion.

Appareil des sens. — Vision, — Les filets ner* veux partant de la rétine vont par le nerf optique j usqu'au chiasma : au niveau du chiasma ils subissent un entre-croisement partiel (semi-décussation) ; les fibres venant de la moitié externe de la rétine ne s'entrecroisent pas, tandis que celles qui arrivent de la moitié interne de la rétine s'entre-croisent avec celles du côté opposé ; au delà du chiasma, les fibres optiques passent dans les bandelettes optiques, traversent les tubercules quadrijumeaux antérieurs, le tiers postérieur du segment postérieur de la capsule interne, se mettent en communication avec le pulvinar de la couche optique du même côté, et vont aboutir dans les circonvolutions occipitales.

De ces dispositions anatomiques résultent les faits suivants :

a. La lésion des circonvolutions occipitales ou de la bandelette optique d'un côté, amène la cécité de la moitié externe de Tœil du même côté de la lésion, et de la moitié interne de Tautre œil (hémianopsie).

6. La lésion de la partie moyenne du chiasma amène rhémianopsie de la moitié interne des deux rétines.

c. La lésion du nerf optique à partir du chiasma amène Tamblyopie ou Tamaurose dans tout Tœil du même côlé.

D'une façon générale les lésions de la base du cerveau, de la partie postérieure de la capsule interne, du pulvinar de la couche optique et des circon-

volutions occipitales amènent des troubles visuels. Audition. — Les filets du nerf auditif partant de

Fig. 88. — Figure schématique destinée à faire comprendre l'entrecroisement des fibres des nerfs optiques, d'après Charcot.

NO,N'0', nerfs optiques. — 0,0', globes oculaires. — Bo,B'o', bandelettes optiques. — GG,û'G', corps genouillés. — La marche des fibres dans les bandelettes optiques est figurée d'un côté par des traits pleins, de l'autre côté par un pointillé ; on voit que les fibres qui ne s'entre-croisent pas en avant au point G s'entre-croi9 ent on arriére au point H.

Foreille, après avoir traversé les noyaux de Tauditif dans le bulbe, entrent en rapport avec le cervelet,

puis, après avoir traversé la partie postérieure de la capsule interne, vont aboutir dans les circonvolutions temporales.

Goût, — Les impressions gustatîves sont transmises à Tencéphale, pour le tiers postérieure de la langue et le pharynx, par le glosso-pharyngien, et pour les deux tiers antérieurs de la langue, par la corde du tympan.

Cenrelet. — Le cervelet préside en partie au maintien de l'équilibre et à la coordination des mouvements : ses lésions amènent de l'ataxie dans les mouvements, des vertiges, de la titubation, des vomissements.

Centres corticaux de quelques mémoires partielles concourant à la fonction du langage. — Le centre de la mémoire visuelle des mots siège dans le lobule pariétal inférieur du côté gauche : sa lésion produit la cécité verbale (peut-être quelquefois la cécité psychique).

Le centre de la mémoire auditive des mots siège dans la première circonvolution temporale du côté gauche : sa lésion produit la surdité verbale et la surdité psychique.

Le centre de la mémoire motrice d'articulation des mots siège dans le pied de la troisième circonvolution frontale gauche : sa lésion amène Taphasie motrice.

Le centre de la mémoire motrice graphique des mots siège dans le pied de la deuxième circonvolution frontale gauche : sa'lésion amène Tagraphie.