IJI. — DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

A. — Affections nerveuses se manifestant par an symptdme local unique.

Certains symptômes nerveux isolés sont facilement constatés par le médecin, soit qu'il les observe immédiatement de visUy soit que le malade attire sur elles lattention ; tels sont :

i^ Les névralgies, névrites localisées, anesthésies, hyperesthésies limitées au domaine d'un nerf;

2* Les paralysies ou atrophies d'un groupe de muscles ;

3° Les spasmes, contractures (crampe des écrivains, torticolis, etc.)* les tics;

4<^ Des troubles trophiques ou vaso-moteurs localisés, tels que sclérodermi^, hémiatrophie faciale, asphyxie locale des extrémités, mal plantaire perforant, etc.

Ces symptômes isolés ne constituent pas une maladie : ils sont ordinairement la résultante d'états morbides variables; aussi, dans le but d'assurer un diagnostic, le médecin doit-il s'attacher à deux points :

i^ A bien observer le symptôme. — S'agit-il, par exemple, d'une névralgie, il détermine exactement quel est le nerf ou la branche nerveuse douloureuse, en recherchant tous les caractères de la névralgie enseignés par la pathologie interne; il note si cette affection douloureuse du nerf s'accompagne de lésions trophiques de la peau ou des muscles, de parésie, ou Diagnostic, 3« édit. 23

de contracture musculaire, de frémissements musculaires, tous signes qui doivent éveiller l'idée d'une névrite. — S'agit-il d'une paralysie ou de Tatrophie d'un groupe musculaire on recherche quel est le mode de distribution de la paralysie : correspond-elle au domaine d'un nerf donné (paralysie périphérique), ou le groupe des muscles paralysés ou atrophiés ne reçoitil pas une innervation déterminée (paralysie d'origine spinale ou corticale]. La même question se pose pour les contractures localisées, les trophonévroses ou les troubles vaso-moteurs cutanés.

2^ A rattacher U symptôme local à Vëtat morbide dont il est la manifestation ou au facteur étiologique dont il est V effet. — Par exemple, s'agit-il d'une névralgie, d'une névrite, le médecin recherche si elle est le résultat d'un trouble local (compression] ou d'un étai général (diabète, etc.); s'agit- il de l'atrophie d'un groupe de muscles, il récherche si elle résulte d'une névrite (réaction de dégénérescence) et iJ étudie les. causes de cette névrite, ou bien si elle provient d'une affection spinale localisée à un point limité des cornes antérieures (paralysie infantile par exemple) ; s'agit-ifc d'une paralysie faciale complète unilatérale, il recherche si elle est le résultat d'une affection locale du rocher ou la manifestation d'un état spécial du système nerveux (hystérie) ; s'agit-il de crampes de la main survenant au moment de l'action d'écrire, par exemple, il recherche si le malade est un nerveux,, et si cette crampe survient dans certaines condition» déterminées (fatigue, émotion, etc.).

Multiplier ces exemples serait sortir du cadre de net ouvrage, qui doit avant tout servir de guide. Ed

toat cas, Vexamen complet du malade, au point de vue général et au point de vue du système nerveux, permettra seul au médecin de rattacher à sa cause vraie le symptôme nerveux local constaté.

La connaissance complète de Finnervation périphérique est nécessaire pour résoudre toutes les questions qui se posent relativement aux troubles nerveux locaux. Nous croyons utile de rappeler, à ce sujet, les notions d'anatomie les plus importantes au * point de vue clinique.

Nerf oculo-moteur commun, — Il innerve Télévatenr de la paupière supérieure, le droit supérieur, le droit interne et le droit inférieur de Tœil, ainsi que le sphincter pupillaire ; sa paralysie amène le ptosis de la paupière supérieure, de la diplopie, la dilatation de la pupille (mydriase) ; chacun de ces symptômes peut exister seul, ou être prédominant.

Nerf pathétique. — Il innerve le muscle grand oblique : dans sa paralysie, qui est difficile à reconnaître, Tœil se porte difficilement en bas et en dedans; rimage ne se forme que dans la moitié inférieure du ' champ visuel, surtout quand le regard est dirigé en bas.

Nerf oculo-moteur externe, — Il innerve le muscle droit externe : dans sa paralysie, Vœi\ ne peut qulmparfaitement se tourner en dehors, au delà de la ligne médiane ; strabisme interne.

Nerf facial. — Il innerve tous les muscles qui président à la mimique de la face : dans la paralysie faciale d'origine périphérique, tout le nerf facial est intéressé; dans la paralysie faciale d'origine corticale, la moitié inférieure de la face seulement est intéres-

sée; de plus, le nerf facial est-il lésé en avant du ganglion génicalé, la moitié du voile du palais (grand nerf pétreux superficiel) du même côté est paralysée; est-il lésé entre le ganglion géniculé et le point d'émergence de la corde du tympan, il se produit des altérations du goût dans les deux tiers antérieurs de la langue du même côté, et une diminution de la sécrétion salivaire.

Nerf hypoglosse. — Nerf moteur de la langue : dans sa paralysie, la langue est déviée du côté paralysé.

Nerf spinal. — Il innerve le muscle sterno-cléidomastoïdien et le trapèze.

Trijumeau. — La portion motrice du trijumeau innerve les muscles masticateurs; la partie sensible innerve la peau de la face et du crâne jusqu'aux oreilles : la première branche donne la sensibilité au front, à la région pariétale, à la paupière supérieure, au dos du nez ; la seconde branche à la moitié supérieure de la joue et à la lèvre supérieure; la troisième branche à la moitié inférieure de la joue, à la tempe, au menton; enfin le trijumeau donne des filets sensitifs à la cornée, à la muqueuse buccale et nasale, à la dure-mère; le nerf lingual, issu du trijumeau, donne le goût aux deux tiers antérieurs de la langue.

Glosso-pharyngien. — Il donne des faisceaux seusitifs au pharynx, et la sensibilité gustatîve au tiers postérieur de la langue.

Plexus cervical (1-4 nerfs cervicaux). — 11 reçoit les filets sensitifs de la moitié postérieure de la tète, ceux du cou et des épaules ; il envoie des filets moteurs aux muscles profonds du cou et aux scalènes;

du quatrième nerf cervical part le phrénique, nerf moteur du diaphragme.

Plexus brachial (5-8 nerfs cervicaux, 1-2 nerfs dorsaux). — Les nerfs thoraciques donnent la motiiité aux muscles grand et petit pectoral, et au grand dentelé ; les nerfs dorsaux scapulaires innervent les muscles rhomboïde et élévateur de Tomoplate; les nerfs scapulaires innervent les muscles sus et sous-épineux, sous-scapulaire, grand rond, grand dorsal; le nerf axillaire innerve le muscle deltoïde, le petit rond et reçoit les filets sensitifs de la partie externe du bras; le nerf brachial culané interne reçoit les filets sensitifs de la face interne du bras et de la face antérieure de Favant-bras; le nerf musculo-cutané innerve le biceps, le coraco-brachial ; le brachial antérieur reçoit les filets sensitifs de la partie externe de Tavant-bras.

Le nerf médian innerve les muscles fléchisseurs radiaux du poignet sur Tavant-bras et le fléchisseur superficiel des doigts, tous les muscles thénar sauf Tabducteur du pouce, et les deux premiers lombricaux ; il donne la sensibilité à la paume de la main et à la face antérieure des doigts, depuis le pouce jusqu'à moitié du quatrième doigt, à la face postérieure du deuxième et du troisième doigt ; dans les paralysies dues à un trouble d'innervation du nerf médian, la pronation de Tavant-bras est supprimée; la main ne peut plus être fléchie que par le fléchisseur cubital; la flexion des deux dernières phalanges est impossible; mais la flexion de la première phalange se fait encore par les muscles interosseux; les malades peuvent encore saisir les objets & Taide des trois derniers doigts, dont la flexion est présidée par le nerf cubital (fléchisseur

profond des doigts] ; le ponce ne peut ni se fléchir, m se placer en oppsosition.

Le nerf cubital innerve les fléchisseurs cubitaux du poignet sur Tavant-bras, le fléchisseur profond des doigts pour les trois derniers doigts, les muscles hypothénar, les interosseux, les lombricaux, Fadducteur du pouce; il reçoit les filets sensitifs du bord cubital de la main, de la face antérieure des doigts depuis le petit doigt jusqu'au milieu de Tannulaire, et de la face dorsale des doigts depuis le petit doigt jusqu'au milieu du troisième. Dans la paralysie due au trouble d'innervation du cubital, il y a difficulté dans Ja flexion de la main sur le bord cubital et dans la flexion des trois derniers doigts ; par suite de la paralysie des interosseux, la flexion des premières phalanges et Tex tension des phalanges terminales des quatre derniers doigts est devenue impossible; les mouvements d'écartement et de rapprochement des doigts est très difficile, le pouce est en abduction ; la main, surtout si les muscles antagonistes se contracturent, prend une forme de grifle.

Nerf radial. — Il innerve le muscle triceps, le long et le court supinateur, le groupe externe et le groupe interne des muscles extenseurs du poignet, Fextenseur commun des doigts, Textenseur du pouce et Fabducteur du pouce : il donne la sensibilité à la face postérieure de Favant-bras, à la face dorsale des doigts depuis le pouce jusqu'à la moitié du troisième doigt.

Dans la paralysie résultant d'un trouble d'innervation du nerf radial, il y a impossibilité d'étendre la main, qui tombe vers la face dorsale de Favant-bras, d'étendre les doigts ainsi que le pouce, et de le porter

en abduction; lorsque le bras est en extension, la main ne peut être portée en supination; lorsqu'il est fléchi, la main peut être portée en supination par Je biceps ; dans la paralysie radiale d'origine saturnine, le supinateur est ordinairement intact.

^erfs dorsaux. — Us reçoivent les filets sensitifs de la peau du tronc, et innervent les muscles thora* cîques et abdominaux.

Plexus lombaire (4 2* nerf dorsal, 1-4 nerfs lombaires). — Il envoie des filets moteurs aux muscles internes du bassin, au carré crural, au pectine (nerf crural), aux adducteurs ; il donne la sensibilité à la peau de la région inférieure de Thypogastre à la face antérieure de la cuisse et à la face interne de la jambe.

Plexus sacré (5' nerf lombaire, 1-5 nerfs sacrés). — 11 préside aux fonctions de la vessie, du rectum, des organes génitaux, et leur envoie des filets sensitifs et moteurs.

Par le nerf scîalique, il donne la sensibilité à la face postérieure de la cuisse, à la partie externe de la jambe et au pied ; il innerve les muscles poslérieurs de la cuisse; à la jambe, une de ses divisions, le tibial, innerve les muscles du mollet ; l'autre division innerve les muscles de la région antérieure ; la paralysie des péroniers et des extenseurs du pied, qui s'observe dans certaines intoxications, surtout dans l'alcoolisme, amène au repos l'attitude du pied-bot paralytique, et produit une démarche spéciale (steppage).

B. — Maladies caractérisées surtout par des. atropliies musculaires plus ou moins disséminées.

Certaines maladies se caractérisent principalement par des atrophies musculaires, se reproduisant suivant certains types donnés, et procédant d'une façon progressive.

Atrophie musculaire progressire, type Aran- Duchenue (atrophie myélopathique, myélite systématisée des cornes antérieures). — Début de Tatrophie dans rage adulte par les muscles thénar, plus rarement par les muscles du tronc ; envahissement diffus, sans ordre réglé, de Tatrophie ; les muscles similaires des deux côtés sont pris en général simultanément; parésie relative dans les muscles atrophiés; tremblements fibrillaires dans les muscles en voie d'atrophie;, diminution et abolition des réflexes tendineux; réaction de dégénérescence; durée essentiellement chro* nique; terminaison fréquente par paralysie bulbaire progressive.

Amyotrophies progressives d'origine myopatique.

a. Paralysie pseudo-hypertrophique. — Début dans l'enfance; parésie des membres inférieurs qui prennent un relief énorme ; la maladie peut aboutir & l'atrophie ; elle présente toutes les transitions avec la :

b. Forme juvénile de l'atrophie musculaire de: Erb. — Début dans l'adolescence, par les muscles de \a ceinture scapulaire; marche de l'atrophie de 1&

racine du membre à la périphérie^ quelquefois hypertrophie de certains muscles (deltoïde, mollet). Absence de secousses (ibrillaires, et de réaction de dégénérescence; durée très longue.

c. Forme héréditaire de l'atrophie mnscnlaire de Leyden-Moebius. — Début par les membres inférieurs ; absence de réaction de dégénérescence, pas de secousses fibrillaires.

d. Forme iniantile de l'atrophie mnscnlaire progressive, myopathie progressive à type Landonzy- Déjérine. — Début par la face et surtout Torbiculaire des lèvres; puis atrophie des bras et des membres inférieurs, avec conservation relative des muscles radiaux et des mollets ; absence de frémissements musculaires et de réaction de dégénérescence, conservation partielle des réflexes tendineux.

11 existe d'autres types de transition dans les formes myopathiques.

Ces formes d'atrophie musculaire sont ordinairement héréditaires et familiales, débutent dans le jeune âge, ont une marche très lente; les muscles atteints ne présentent pas de contractions fibrillaires ni de réaction de dégénérescence ; les réflexes sont conservés.

Dans les rhumatismes polyarticulaires chroniques, il existe des atrophies musculaires plus ou moins généralisées, de même que dans certaines affections médullaires ou névritiques à symptômes multiples ou dans certains intoxications (type antibrachial, type scapulo-huméral, et type Aran-Duchenne deTatrophie saturnine); ces atrophies musculaires seront distinguées facilement du groupe des amyotrophies progrès-

sives dont nous venons d'énoncer les symptômes pathognomoniques en raison des symptômes concomitants oa de Fétiologie.

G. — Maladies dont les manirestations dominantes sont constituées par des états convulsifs.

Épilepsie vraie (maladie sans fondement anatomique connu). — Début de la maladie avant trente ans. Répétition plus ou moins fréquente d*accès convulsifs caractérisés de la façon suivante : i* aura prémonitoire à formes variables; 2^ stade eonvulsif : début brusque, perte de connaissance complète, pâleur de la face; spasme musculaire tonique généralisé avec cyanose, arrêt de la respiration (1/2 minute), puis convulsions chniques généralisées, dilatation pupillaire, morsure de la langue (plusieurs minutes) ; 3® coma postépileptique (plusieurs heures).

dutre celte attaque convulsive, ou la remplaçant quelquefois, on note chez les épileptiques des troubles variés, équivalents cliniques des accès épileptiques complets, tels que vertiges, évanouissement, absences, automatisme, exaltation, délire.

Épilepsie sjrmptomatiqoe. — Des accès épileptiques complets, ou bien monoplégiques ou hémiplégiques, avec équivalents cliniques passagers tels que phénomènes sensitifs (engourdissements, éblouissements), phénomènes sensoriels (hallucinations), phénomènes psychiques (manie, impulsions), phénomènes paralytiques, peuvent se présenter comme symptômes d'affections organiques cérébrales (tumeurs, abcès,

lésions corticales, syphilis cérébrale). Le diagnostic différentiel de Tépilepsie essentielle et de Tépilepsie symptomatique est quelquefois difficile : l'épilepsie symptomatique est plus souvent monoplégique ou hémiplégique; dans Tintervalle des accès persistent souvent des troubles moteurs ou psychiques dépendant de la lésion; des symptômes nouveaux apparaissent pendant révolution delà maladie ; enftnFépilepsie idiopathique n'apparaît presque jamais après trente ans.

Hystérie conTolsiTe. — Certaines formes d'hystérie sont surtout caractérisées par des accès convulsifs quelquefois précédés d'aura, non toujours accompagnées de perte de connaissance complète ; spasmes laryngés, suffocation, mouvements convulsifs à grande amplitude, désordonnés, se succédant d*une façon irrégulière, plus gesticulatoires que dans Tépiiepsie; face exprimant souvent un sentiment passionnel quelconque (frayeur, fureur); opisthotonos ; pas <ie coma après Faccès. Quelquefois prédominance des convulsions toniques, rappelant Fépilepsie vraie {hystéro-épilepsie). En dehors des accès, les malades présentent ordinairement quelques-uns des stigmates multiples et caractéristiques de Thystérie.

L'édampsie urémiqne dans les affections rénales, constituée par des convulsions cloniques avec perte de connaissance, sera caractérisée par Texistence des symptômes concomitants du mal de Bright; Vaccès de delirium tremens à forme convulsive se recon* naît par Tétat d'excitation, et les tremblements existant entre les accès ainsi que par les antécédents alcooliques du malade.

Tétanos idiopatique. -^ Début par raideur de la

nuque et des muscles masticateurs, conlraclure doi louceuae des muscles de la nuque mâchoire (Irlsmus], du diaphragme, des mascles respiratoires, ded membres, de la face (rictus sardonique) : lièvre élevée, sueurs abondantes, augmenlation dp l'excitabilité réflexe; intelligence intacte. Suivant la prédominance des muscles atteinla. l'altitude est celle de l'opislhotonos, de l'emprostholonos, dn pleurosthotonos; la contracture subit des pauses et des exucerbations. Durée de quelques Jours à deux mois; lorsque la mort arrive, il se produit souvent un accroissement considérable de température (43°-44°].

Tétanie. — Maladie caractérisée par des excès de convulsions Ioniques, se reproduisant pendant quelque temps et se terminant presque toujours par guérison. Forme de l'accès : contracture symétrique des extrémités supérieures (les doigts se ramassent le» uns sur les autres), des membres supérieurs et des membres inférieurs surtout dans le groupe des fléchisseurs; l'excilabilité électrique des nec/s et des muscles est accrue; la pression des gros troncs nerveuît et vasculaire du membre peut ramener raccés. Durée de l'accès : quelques minutes à plusieurs jours.

Bage. — Incubation de durée variable (quelques joui's à plusieurs mois). Début par des spasmes du pliarynx; stade Mmmlsif, caractérisé par des accès de convulsions Ioniques des muscles de la déglutition, puis des muscles respiratoires, des muscles du tronc et des membres : durée des accès deux minutes à une demi-heure; angoisse, salivation, byperesthésie généralisée ; après une répétition de plus en plus fréquente des accèg couvulsifs, stade paralytique et mort.

D. — États morbides caractérisés surtout par l'existence de mouvements anormaux.