I. États morbides caractérisés surtout par le

tremblement.

Paralysie agitante (maladie de Parkinson). — Tremblement : débute par la main; s'étend ensuite au bras et à la jambe du même côté, puis au côté opposé ; tremblement à oscillations rhythmiques, uniformes, précipitées, rappelant dans les doigts Faction de filer, avec flexion et extension alternative du poignet et de Tavant-bras; ne s'étendant que très rarement à la tète et à la face ; presque incessant au repos, mais s'arrétant, au moins au début de la maladie, pendant les mouvements intentionnels. — Rigidité spéciale des musdes : immobilité, fixité de la face; attitude et type de flexion, ou type d'extension (plus rare), raideur dans les membres, lenteur des mouvements; tendance à la rétropulsion ou à Fantépulsion ; sensation de chaleur excessive. Durée essentiellement chronique.

Quelquefois les symptômes de rigidité sont prédominants (forme fruste).

Sclérose en plaques disséminées. — Dans la forme type de sclérose en pjaques, le tremblement est le symptôme le plus manifeste. — Tremblemetit dans les membres, à rbytbme peu régulier, saccadé, ne se produisant que dans le mouvement intentionnel, s'exagérant à rapproche du but, nul au repos; tremblement de la parole (parole scandée), nystagmus. —

366 DUGHOGTIG DES MALADIES.

Troubles de la motilité : phénomènes spastiques, exagération des réflexes tendineazi rûdeor musculaire, contractures partielles (marche spastiqne). — Sym-ptâmes cérébraux : dépression intellectuelle, vertiges, attaques apoplectiformes.

Tremblement sénile (tremblement idiopathique, sans fondement anatomique connu). — Tremblement rhythmique, oscillatoire, existant au repos, s'exagérant pendant le mouvement ou ne se produisant quelquefois qu*à Toccasion d*un mouvement intentionnel ; diminuant d'autres fois dans le mouvement intentionnel. Débute fréquemment par la tête; s'étend aux membres, surtout aux membres supérieurs. Se distingue du tremblement de la paralysie agitante ou de la sclérose en plaques par Tabsence des autres signes de ces affections.

Dans la paralysie générale (pérlencéphalite diffuse), le tremblement — tremblement rbythmique intentionnel des membres, de la langue, des lèvres, à oscillationscourtes — peut présenter des oscillations plus larges, et constituer dans quelques cas et pendant quelque temps le symptôme dominant de la maladie; mais le diagnostic ne tarde pas à être posé, soit parce qu'il survient un symptôme caractéristique, soit parce que la maladie suit son évolution habituelle (Yoy. plus loin).

Dans certaines intoxicattons chroniques (alcoolisme, saturnisme, mercurialisme) on peut voir apparaître des tremblements rhythmiques, intentionnels, à oscillations plus ou moins courtes : Tétude des antécédents des malades, Texistence de symptômes d'intoxication, l'absence des signes propres aux autres maladies à

SYSrtME NERVEUX. 367

tremblement, permettent facilement de rattacher les tremblements toxiques à leur véritable origine.

Enûn dans les hémiplégies d'origine cérébrale^ on voit quelquefois apparaître dans les membres, du côté hémiplégie, des tremblements qui peuvent rappeler le tremblement de la paralysie agitante ou de la sclérose en plaques : ces tremblements symptomatiques seront reconnus par ce fait que Fhémiplégie les a précédés, et qu'elle les accompagne ; dans les cas d'hémiplégie double, accompagnée de tremblement de chaque côté du corps, le diagnostic repose sur révolution successive des accidents paralytiques antérieurs aux tremblements.

n. États morbides caractérisés par des mouvements

choréiques,

Chorée de Sydenham. — Phénomènes prodromiques constitués par des modifications de caractère. Mouvements choréiques : mouvements involontaires, désordonnés, illogiques, combinés de toute manière, persistants au repos, très variables comme intensité, limités à un groupe de muscles, à un membre, à une moitié du corps, ou généralisés (face, langue, yeux, larynx, membres, tronc). Irritabilité du caractère. Durée moyenne de six semaines à deux mois ; guérison habituelle ou prolongation possible pendant des années (chorée sénile). Rapports étiologiques avec la dialhèse nerveuse ou avec certaines maladies aiguës concomitantes ou antérieures (endocardite aiguë, rhumatisme articulaire aigu, maladies infectieuses).

Chorée héréditaire (chorée chronique progressive)

— Début dans Page adulte ; symptômes analogues à ceux de la chorée vulgaire arhythmique, avec cette différence que la volonté fait temporairement cesser les mouvements; marche essentiellement chronique; symptômes psychiques; incurabilité ; terminaison par la mort ; hérédité constante.

Maladies des tics convnlsifs. — AfTection chronique souvent héréditaire et familiale; contraction brusque, involontaire, habituelle, ordinairement consciente, d'un ou de plusieurs muscles, figurant un mouvement coordonné se reproduisant par séries pour cesser quelque temps; troubles psychiques caractérisés surtout par la présence d'idées fixes.

Chorée hémiplégique symptomatique. — Hémichorée symptomatique pouvant survenir dans les membres atteints d'hémiplégie motrice et sensilive d'origine cérébrale (lésions de la capsule interne à sa partie postérieure). La lésion cérébrale étant double, rhémichoréepeutse présenter des deux côtés du corps.

Athétose idiopatique. — Mouvements involontaires incessants, ordinairement limités aux doigts et aux orteils ou aux membres, caractérisés par' des contractions lentes, successives (flexion, extension, torsion), produisant des déplacements à grande amplitude et n'ayant pas la brusquerie et Tincoordination des mouvements choréiques, cessant pendant le sommeil, augmentant dans le repos (mouvements de reptation, récarquillement des doigts, etc, etc.). Durée variable.

Athétose symptomatique d'une affection cérébrale. — Hemiathétose accompagnant une hémiplégie d'origine cérébrale.

AtMtose généralisée aux membres et à la face, débutant dans Tenfance, durant toute la vie, s'accompagnant d*asymétrie crânienne, d'idiotie, de troubles moteurs, et consécutive ordinairement à une encéphalite aiguë infantile (sclérose cérébrable).

E. ^ Maladies du système nerveux présentant des symptômes d*airectlons de l'encéphale ou de ses enveloppes.

Les symptômes qui doivent mettre sur la voie •d'une afTection de Tencéphale ou de ses enveloppes £ont les suivants:

i^ Céphalée, vertiges, obnubilation, coma, torpeur, •troubles intellectuels, troubles de la mémoire, du langage.

2<* Diplopie, ptosis, strabisme, mydriase, myosis, etc.

3» Symptômes parétiques, tremblements, secousses, contractures musculaires occupant les muscles de la tète et des membres, surtout d'un côté, hémiplégie motrice et seusitive.

On peut, au point de vue clinique, diviser les maladies de Tencéphale en deux groupes, suivant que les symptômes observés sont multiples et diiîus ou que, plus nets et plus circonscrits, ils peuvent être rapportés à une lésion en foyer.

I. Affections encéphaliques se manifestant par des symptômes diffus.

Les symptômes diffus peuvent résulter de deux «auses : ou bien les lésions qui les provoquent sont Diagnostic, 3« édit. 24

retentit ^ 13 céré- 1

dilTtises, ou bien la lésion, quoique localisée, dynamiquement sur la plupart des fondions braies.

Troubles de circnlation cérébrale. — Somnolence, bounlonnements d'oreille, vertiges, nausées, troubles de la mémoire. Tous ces symptômes ne seront rattachés à des troubles circulatoires passagers que si Tort a éliminé toutes les autres causes capables de les produire et que si en même temps on constule les condilions capables do les amener (alhérome artériel, pléthore, anémie, affections cardiaques).

Tumeurs cérébrales. — Une partie des sympLdnies dépend de la localisation de la lésion, l'autre partie est constituée par des symptômes diffus:

i' Symptômes résultantdê la localisalion de la tumeur [cancer, exostose, hémalome de la dure-mère, abcès, gomme syphilitique, etc.).

A. Tumeurs intÉressant les zones psycko-motrices. — Monoplégies, hémiplégies, aphasie, convulsions.

B. Tumeurs inléressant la base. — Troubles dan» le domaine des nerfs crâniens, combinés avec diverses paralysies des membres (hémiplégie simple, ou hémiplégie croisée, parésie dans les membres).

C. Tumeurs intéressant te cervekt. — Marche titubante, vertiges , céphalée occipitale, ments, troubles visuels.

2° SympldmeK diffus. — Céphalée opiniâtre, stupeur, perte de la mémoire, état d'imbécillité, attaques apoplecti formes ou convulsives, vertiges, vomîss ments, œdème de la papille, ambliopie ou hémiopi

Le diagnostic de la tumeur une fois porté, une

dernière question doit encore se poser : Quelle est la nature de la tumeur ? Cette question sera résolue eu étudiant attentivement les antécédents du malade (caucer, syphilis, par exemple), les conditions dans lesquelles 8*est développée la maladie (par exemple abcès intracraniens dans le cas d'otite suppurée) ou les circonstances qui raccompagnent (p. ex. fièvre dans Faboès, gommes de la peau dans le cas de tumeurs syphilitiques du cerveau).

Maladies de Méniére. — Gomplexus symptomatique se produisant dans les affections auriculaires chroniques, surtout celles de Toreille interne : au début, accès de vertiges avec sensations auditives subjectives, quelquefois vomissements; plus tard, état vertigineux continu (rotation, glissement, tournoiement, etc.) avec troubles de l'équilibre, sensations auditives. Durée indéterminée ; la maladie guérit souvent lorsque la surdité est constituée.

Méningite aigué. -* Méningite tuberculeuse. — Période prodromique : céphalée, modifications du caractère, amaigrissement. — Symptômes de la maladie : Céphalée opiniâtre, délire, cris, vomissements, constipation, contracture de la nuque, rétrécissement pupillaire. — Troubles dans le domaine des nerfs crâniens (ptosis, paralysies oculaires), inégalité pupillaire, parésies monoplégiques, convulsions généralisées ou localisées, hyperesthésie cutanée ; température 38 à 39<^, à rémissions profondes ; pouls ralenti au début (40 à SO*'), plus tard accéléré et irrégulier; type respiratoire de Cheyne-Stokes. — Stade paralytique, et coma terminal. — Durée, quelques semaines.

La méningite aiguë purulente simple se distingue

de la précédente par son étiologie (otite ou ophthalm purulente, pneiimonie, pyhémie), le déhut quelquefois brusque, la marche rapide et l'absence de tubercules sur la choroïde.

Iféningo- encéphalite diffuse (périencéphalite diffuse, paralysie générale).

Période prudromique. Modiflcalions du caractère, perlersioii des facultés morales et aFTectives, délire ambîlicux,inélancoliqueoumaniaque,troubles de mémoire.

Période initiale. Exagération des troubles inlel- >ectuels. Pbénomènes moteurs : parole lente, embarrassée, bredouillée, — tremblements rhythmiques des muscles, — maladresse musculaire. —■ Phénomènes serisitifs : anesthësie incomplète, fourmillements, illégalité pupillaire.

Période d't'tut. Mêmes symptâmes plus accentués,

— parésie et iiibabileté musculaire, ictus apoplectiques, accès de manie.

Période levminaU. Parésies musculaires, selles et urines inconscientes, démence, gâtisme.

Durée de quelques mois à plusieurs années: rémissions fréquentes.

Héningite chronique (syphilitique, alcoolique, etc.)

— Symplùraes vaRues, diffus : céphalées, Tertigea, troubles sensoriels, diminution de la mémoire, hallucinations. — Paralysies simultanées de plusieurs nerfs crâniens éloignés par leur point d'émergence, parésie des membres, quelquefois à forme hémiplégique, et à rémissions, tremblemeuts musculaires, incertitude des mouvements. — Quelquefois troubles vaso-moteurs ou trophiques. — Iclus apoplectiques ou épileptiques. — Démence terminale.

SYSTÈME NERV£UX. 371

La méningite chronique présente des symptômes communs avec les tumeuts cérébrales el avec la paralysie générale (pseudo-^paralysies générale, syphilitique, alcoolique, saturnine); Tétude de la marche de la maladie et Télude de la succession des symptômes permettent seules de la distinguer de ces deux ordres d'affections.

Sclérose cérébrale, atrophie cérébrale, porencéphalie. — Ces lésions, qui remontent en général à la vie fœtale ou à la première enfance et résultent d'embolie, d'hémorrhagie ou d'encéphalite, sont variables par leur siège et par leur étendue, et par conséquent par leur symptomatologie.

Quelquefois au début, malaise, fièvre, stupeur, convulsions pendant quelques jours, puis établissement progressif des symptômes définitifs : hémiplégie avec contracture (hémiplégie infantile spasraoïdique) ou paralysies multiples diffuses avec contractures; arrêt de développement dans les parties frappées; atrophies musculaires, attaques convulsives; mouvements anormaux à forme hémiplégique ou bilatérale, tels que chorée, athétose, mouvements associés, tics ; troubles oculaires, amaurose, strabisme ou surdité; quelquefois déformation et asymétrie crânienne, troubles du langage; troubles de Tinteiligence, imbécillité ou idiotie.

Hydrocéphalie chronique infantile. — Augmentation du volume du crâne ; arrêt habituel du développement de rintelligence ; anomalies de la motilité telles que : parésies dans les membres, incertitude des mouvements, quelquefois convulsions, exagérations des réflexes tendineux; œdème de la papille.

374 DIAGNOSTIC DBS MALADIES.

alrophie da nerf optique, amaorosey strabisme; lenteur da déyeloppement oiiganiqae.

Apoplexie. — L'apoplexie est on syndrome constitué par un groupe de symptômes : elle est caractérisée par :

i^ La soudaineté des accidents : attaque, ictus ;

2* La généralité des phénomènes :

Perte de connaissance ;

Résolution musculaire complète (quelquefois convulsions intermittentes) ;

Abolition des mouvements réflexes;

Abolition des perceptions sensitires;

lotégrité reiatiTe de la respiration et de la circulation.

L'apoplexie peut se rencontrer dans l'hémorrhagie ou l'embolie cérébrale, quelquefois dans la thrombose, dans l'hémorrhagie méningée, la congestion cérébrale, dans le cours d'affections déterminées du système nerveux, telles que tumeurs cérébrales, paralysie générale, méningite chronique, sclérose en plaques, hystérie.

On doit distinguer l'apoplexie de la syncope (arrêt du cœur), de l'asphyxie (cyanose, refroidissement des extrémités), des petites attaques d'épilepsie, du coma urémiqtie (examen des urines, antécédents du malade, abaissement de la température), du coma diabétique (antécédents du malade, examen des urines, odeur d'acétone de l'haleine), de l'alcoolisme aigu.

II. Symptômes nerveux localisés ^ pouvant être rapportés à des lésions encéphaliques en foyer,

Hémiplégie oommnne. — L'hémiplégie commune, complète ou incomplète, c'est-à«dire la paralysie des membres et de la moitié inférieure de la face d'un «été correspond ordinairement à la lésion des deux tiers antérieurs du segment postérieur de la capsule interne du côté opposé ou plus rarement de la lésion <ie tonte la région psycho-motrice du côté opposé.

Hémiplégie commune aTOC hémianesthésie. — Elle indique ordinairement une lésion des deux tiers antérieurs et du tiers postérieur du segment postérieur de la capsule interne du côté opposé.

Hémiplégie avec contracture des membres et de la face. — Elle indique une dégénérescence secondaire des cordons pyramidaux à partir de la lésion qui produit Thémiplégie.

Hémiplégie aTOC hémichorée ou hémiathétose. » Elle indique une irritation de la partie toute postérieure de la capsule interne ou de la couche optique.

paralysies monoplégiques ou isolées (paralysie faciale inférieure et paralysie linguale, paralysie faciale •et brachiale, etc.). — Elles dépendent ordinairement •d'affections localisées de la zone psychomotrice de la •couche corticale.

Les paralysies hémiplégiques ou monoplégiques, .accompagnées de convulsions épileptiformes, monoplégiques, unilatérales, hémiplégiques ou générali- .-sées, dépendent d'une affection des zones psycho- •motrices.

Ces mêmes symptômes convulsifs {en dehors de l'épitepsie vraie et de rurémie) existant sans paralysie, résultent ordinairement d'une excitation des zones corticales motrices.

L'hémiplégie avec paralysie croisée de l'ocolometeur comman indique une alTeclion siégeant au niveau des pédoncules cérébraux.

L'hémiplégie avec paralysie faciale totale du côté opposé résulte ordinairement d'une lésion siégeant au niveau de la protubérance.

La marche titubante et l'état rertigineux dépendent d'affections cérébelleuses ; les positions forcées et les mouvements impulsifs se rencontrent ordinairement dans les affections du pédoncule cérébelleux

L'aphasie motrice résulte d'une lésion de la troisième circonvolution frontale gauche, la surdité Terhaie d'une lésion de la première temporale gauche, la cécité verbale d'une lésion du lobule pariétal inférieur gauche, l'agrapbie d'une lésion de la deuxième frontale gauche.

Les symptdmes que nons venons d'énumérer étant bien caractérisés et rapportés à l'altération d'une tone déterminée du cerveau, il s'agit pour le médecin derecher64ier quelle est la nature de la lésion : l'étude des antécédents du malade, et du mode de début de l'affection, permet seule de résoudre cette dernière question.

S'agit-il d'une lésion locale occupant la périphérie du cerveau, on doit se demander si l'on a affaire k une lésion cérébrale d'origine vasculaire, ou bien t la compression ou la destruction d'une portion de Ja substance cérébrale par des néoplasies osseuses, mé-

ningées, cérébrales, ou par des abcès, des kystes, etc. La même question se pose pour les lésions supposées de la capsule interne. A ce point de vue on doit établir une distinction entre les symptômes à foyer se développant brusquement et ceux qui apparaissent graduellement.

1<^ Syn^iémes à foyer se développant brusque' ment. — a. Hémorrkagxe cérébrale. — Iclus apoplectique ou attaque légère (vertige, perte de connaissance) au début; Tétat apoplectique passé, on voit persister des symptômes paralytiques affectant ordi* nairement la forme hémiplégique vulgaire, d*origine capsulaire; ces symptômes sont capables de s'amender en partie, ou bien ils persistent et Fliémiplégie suit la marche classique.

b. Embolie cérébrale. — Début par ictus apoplec* tique grave, moyen, ou par ictus vertigineux, nausées» ébloutssement, etc.; les symptômes à foyer les plus fréquents, résultant de Tembolie cérébrale, sont l'hémiplégie vulgaire d'origine capsulaire ou les paralysies hémi ou monoplégiques (quelquefois avec aphasie) d'origine corticale. Disposition possible des symptômes^ formation d'un foyer de ramollissement et persistance des symptômes.

Les signes initiaux et les symptômes à foyer sont semblables dans lliémorrhagie et l'embolie cérébrale : les raisons qui permettent de supposer plutôt l'existence de l'embolie sont H« la découverte d'une source d'embolies (endocardite); 2« la découverte d'embolies, dans d'autres organes; Z^ le jeune âge du malade, rhémorrhagie étant plus rare dans la jeunesse; 4^ ua ictus léger, de courte durée.

c. Hématome de la dure-mère. — Qaelqnefois Fhématome de la dure-mère se manifeste par un ictus, puis par des symptômes à foyer lorsqu'il occupe une région voisine d'un des centres indiqués plus hant. Les symptômes, dans ce cas, se confondent avec ceux de Fembolie.

2® Symptômes à foyer se développant graduellement,

— a. Bamollissement cérébral d'origine thrombosique,

— Apparition graduelle, et ordinairement sans ictus, de symptômes à foyer correspondant ordinairement à l'altération des centres corticaux : cette affection, résultat habituel de Talhérome des artères cérébrales, se rencontre dans les cas d'artériosclérose (sénilité, syphilis, alcoolisme, etc.)-

b. Les néoplasies de quelque origine (méninges, crâne, substance cérébrale) ou de quelque nature qu'elles soient (gomme, carcinome, abcès, néo formations membraneuses de la pachyméningite), peuvent, lorsqu'elles sont limitées et localisées au niveau d'un centre, donner lieu à des symptômes à foyer, qui apparaissent et se développent progressivement, et peuvent être semblables aux symptômes à foyer produits par Thémorrhagie ou le ramollissement ; dans ces cas le diagnostic se fonde sur le mode de début et la marche de l'affection.

Dans rhémorrhagie et l'embolie, le début est brusque; les symptômes à foyers se modifiant peu dans la suite de la maladie; quelquefois survient de la démence paralytique terminale.

Le ramollissement thrombosique et les néoplasies donnent lieu à des symptômes à foyer, et débutent progressivement; à un moment donné, une période

SYSTÈME NERVBUX. 379

d*arrét se prodait dans le ramollissement ; des symptômes cérébraux diffus, que nous avons indiqués plus haut, apparaissent ultérieurement dans les néoplasies.

F. — Maladies du système nerveux présentant les symptômes d'une afltoetlon de la moelle allongée.

I. Maladies nerveuses caractérisées surtout par des symptômes bulbaires progressifs et chroniques.

Paralysie labio-glosso-laryngée (Paralysie bulbaire progressiTO polioencépbalite progressive). — Au

début, dif Acuité dans rémission de la parole (alalie), atrophie et contractions flbrillaires de la langue, difficulté de mastication et de déglutition. Raideur, puis atrophie et contractions ilbrillaires des lèvres et des muscles mimiques de la face, dépendant de la zone inférieure d'innervation du facial ; immobilité de la moitié inférieure de la face. Plus tard, parésie du voile du palais (dysphagie, nasonnement de Ja voix), et des muscles du larynx (monotonie de la voix, difficulté de la toux) ; quelquefois inertie des muscles masticateurs ; accélération du pouls. Sensibilité intacte ; durée de deux à cinq ans.

Forme atypique de la paralysie bulbaire. — Avec la paralysie labio-gloBSO-pharyngo-laryngée, il se produit quelquefois une diplégie faciale complète avec ophthalmoplégie progressive (polioencéphalite bulboprotubèrantielle, ou totale); dans certains cas la paralysie protubérantielle débute, la paralysie bulbaire suit (polioencéphalite descendante).

DIACNOSTIC DES MALADIES.

syndrome de la polioencéphalila est associée quel' qoerois à ceux de la scléroNe latérale amyotrophiqae, du tabès (tabès supérieur), ou de la syringomjélie ( p ol i oe n ce phalo myélite s) (IJ.

La paralysie bulbaire progressive doit être distinguée de la paralysie pseudo-bulbaire ; symplâmes analogues k ceuï de la paralysie laliio-glosao-laryngée, dus à des lésions bilatérales siégeant à la partie externe du noyau lenticulaire : mais début ordinairement brusque par ictus; paralysie simultanée de ta langue, des lèvres, du voile du palais; hébétude.

Compression lente de la moelle allongés. — Douleurs névralgiques dans le domaine du trijumeau, des muscles de la face, troubles de la déglutition et de la parole, paralysie de la langue, troubles circulatoires (ralentissement ou accélération du pouls), troubles respiratoires, puis symptdmes parétiques ou spastiques deins les membres; vertiges, céphalée, vomissements.

II. Maladies caractérisées surtout par des symptômes bulbaires aigus. — Paralysies bulbaires aiguës et apoplecti formes.

Hàmorrhagie ou ombolie bulbaire. — Ictus apoplectique, puis paralysie de la kii^'ue, troubles de \a. déglutition, paralysie du facial, du trijumeau, etc. ; quelquefois paralysie des quatre membres; lorsque l'hémorrbagie ou l'embolie se font dans la protubérance, il peut se produire, suivant le siège, une paralysie alterne de la face et des membres. Enlin troubles

SYSTÈME NERVEUJ:. 381

ta respiration; accélération de la respiration ou

respiration de Cbeyne-Stokos, accélération et irrégu-

riLé du pouls, troubles vaso- moteurs, albuminurie et

glycosurie passagères. Mort ordluairement rapide.

Hyélite bulbaire dillasâ aignê. — SynipLûmes bulbaires analogues ; troubles dans l'ordre de? nerfs crans, parésie des quaire membres, troubles circulatoires et respiratoires, Bèvre, mort au bout de quelques

îébut moins brusque que dans l'hémorrbagie bulbaire; développement progressif mais rapide des

Hyélita bulbaire aigué systèmatiBée. — Polioencéphalite totale aiguë, hulbO'protubérantielle avec ■ ophlhalmoplégie.

Polioencépbalite descendante : début par paralysie protubérant! elle, ophlhalmoplégie, puis paralysie bulbaire.

l,c syndrome de la paralysie bulbaire aiguë peut élre simulée par les paralysies d'origine névritique de certaines maladies infectieuses (diphthériej.

li. — Maladies caractérisées par des syniptdincs d'afTectlons mëdullfilres.