IV. Malades présentant des symptômes d'aifections

intestinales.

A. — Affections aig^uës de rintestin.

Entérite aignê. — Coliques, borborygmes, diarrhée d'abord fécale, puis séro-muqueuse, glaireuse, bilieuse; perte d*appétit, soif vive, nausées, ballonnement du ventre, quelquefois fièvre légère. Durée quelques jours.

Choléra. — Début brusque, ou après quelques prodromes; vomissements violents, flux intestinal considérable : diarrhée d'abord fécaloïde, puis incolore et fluide avec grains riziformes ; sensation de constriction épigastrique ; douleurs musculaires, diminution de la diurèse, pouls petit, face froide; coUapsus suivi de mort ou d'une réaction qui se termine elle-même par la guérison ou la mort; la gastro-entérite cholériforme (choléra nostras) et le choléra vrai épidémique ne se distinguent guère que par le caractère d'épidémicité du choléra asiatique.

Dysenterie sporadiqne on épidémiqne; — Sellçs très fréquentes, très peu abondantes, constituées par des mucosités opalescentes, mélangées de sang ou de pus, de détritus membraneux fétides (raclure de chair), douleurs vives, paroxystiques, à maximum dans les flancs ; sensation de brûlure, de constriction rectale et anale; douleurs à la palpation des côlons ; symptômes généraux d'intensité variable.

B. ^ Affections chroniques de l'Intestin.

Entérite chronique. — Diarrhée stercorale diluée, Belles lientériques ; ou bien constipation habituelle alternant avec des selles glaireuses, contenant des débris membranif ormes {colite menbraneuse) \ coliques intermittentes, borborygmes; météorisme plus ou moins prononcé; apyrexie, amaigrissement progressif.

Rechercher si l'entérite chronique, à forme diarrhéique, n'est pas symplomatique d'un mal de Bright méconnu, ou d*une tuberculose intestinale (antécédents tuberculeux.)

Cancer de Tint^stin. — Constipation habituelle alternant avec des débâcles diarrhéiques ; selles quelquefois effilées, sanglantes, ichoreuses, dysentériforraes (cancer du rectum, ou du gros intestin), ou couleur marc de café; perte d'appétit, ballonnement du ventre ; cachexie progressive; le palper révèle quelquefois l'existence d'une tumeur mobile, plus ou moins douloureuse.

Dysenterie chronique. — Pesanteur abdominale; ventre ordinairement amaigri, plat, douloureux dans les fosses iliaques ; selles diarrhéiques puriformes ou purulentes, ou bien matières fécales enrobées de pus et de mucus opaque ; appétit souvent conservé, langue sèche, soif vive; apyrexie, émaciation, anémie rapide.

IV. Affections présentant les symptômes d'inflammation ou d'irritation péritonéale.

A. — Affections abdominales présentant les symptômes d'irritation aiguë ou d'Inflammation aig^uë du péritoine.

Péritonite aiguë. — Début par frisson violent et par douleur très vive (perforation). Douleur continue , intolérable, avec exacerbations, exagérée par tout mouvement; cuisses ramenées sur le ventre, respiration fréquente, pouls rapide, d'abord dur, puis filiforme; face grippée, nez effilé, yeux excavés; fièvre assez élevée au début; vomissements, hoquet, constipation, diminution de la diurèse; météorismé abdominal; collapsus progressif, mort habituelle et rapide.

Éviter de confondre la péritonite avec des entérites aiguës s'accompagnant de vomissements, de diarrhée, de météorismé, de douleur abdominale, de faciès grippé, d'accélération du pouls.

Colique de plomb. — Douleur abdominale, flexion des cuisses, vomissements porracés, constipation, faciès altéré, pouls dur, rétraction du ventre, diminution de la douleur par la pression, liséré gingival, antécédents professionnels.

Pseudo-péritonite hystérique. — Douleurs abdominales brusques, surtout dans les régions pelvienne et iliaques; météorismé, quelquefois vomissements, a^ccélération de la respiration et du pouls : température normale, faciès peu altéré, disparition rapide des accidents : le diagnostic, quelquefois délicat au début. Diagnostic, 3« édit. 29

doit reposer surtout sur Tabsence des signes généraux de la péritonite et sur la connaissance de l'état hystérique de la malade.

Accès intenses de coliqne hépatique par lithiase hiliaire. — Début par nausées, frissons. Douleur vive, débutant dans Vhypochondre droit, et s'irradianC dans le dos, Tabdomèn, le bras droit, le cou ; vomissements, état syncopal, face pâle, traits tirés, pouls petit, ordinairement accéléré, frissons répétés, température quelquefois élevée ; apparition (mais non constante) d'ictère; durée quelques heures ou quelques jours; le diagnostic est ordinairement facilité par la localisation de la douleur, l'apparition de l'ictère et la présence de calculs dans les selles.

Accès de colique néphrétique. — Début ordinairement brusque par douleur uni ou bilatérale d'une acuité excessive, s'irradiant de la région rénale jusque dans les flancs^ les testicules, les cuisses, le dos ; pouls petit, accéléré; état syncopal, sueurs, vomissements répétés; urine souvent diminuée, quelquefois frissons et fièvre. — Le diagnostic repose sur la localisation et les irradiations de la douleur, sur la connaissance des altérations de Turine, antérieures à l'accès (gravelles) ou postérieures (hématurie, émission de graviers).

Obstruction intestinale. — Début progressif ou brusque. — Douleur locale au début, irradiée en suite, exagérée par tout mouvement; après plusieurs selles, plus ou moins diarrhéiques, constipation et arrêt de Vémission de gaz par Vanus, hoquet, vomissements, d'abord alimentaires, puis muco-bilieux et fécaioîdes ; ballonnement abdominal partiel (péri-ombilical, obs- X^c\^ ds^T\s rii^testin grêle} ou généralisé; saillie deq

APPAREIL DIGESTIF. 45i

anses intestinales ;apyxerie, température souvent hypq* normale, pouls petit, fréquent; oollapsus, face grippée, yeux ^xcavés.

En présence de symptômes d*occlasion intestinale, examiner soigneusement s'il n'existe pas de hernies étranglées dans les régions où il pourrait s*en produire; constater par le toucher rectal s'il n'existe pas de rétrécissement du rectum ; chez la femme rechercher les tumeurs du petit hassin (corps fibreux) ; par l'examen de la température, dès le début de raffection, rechercher sî Ton n'est pas en face d'une péritonite aiguë générale ou kicale à forme d'occlusion intestinale (pseudo-étranglement); dans ces cas de péritonite k forme anormale, on coQstate toujours une élévation initiale de la température.

L'occlusion intestinale reconua^, rechercher sa cause : compression organique (lenteur du début^ débâcles et constipation alternatives), volvulm ou étranglement par brides (début subit, marche rapide), invagination (début lent, marche lente, évacuation par Tanus de pus, de sang, de lambeaux de muqueuse), accumulation de matières stercorales (constipation habi tu «elle, massesmoUes, pàteuses,peudouloureuses,danslafosse iliaque droite). Enfin il faut déterminer le siège de l'étranglement : les symptômes nerveux réflexes sont moins précoces et moins accusés, et la sécrétion urinaire moins diminuée lorsque l'obsUcle siège sur le gros intestin ; dans les rétrécissements de l'intestin grêle on trouve dans les urines des quantités considérables d'indican et de phénol; lorsque l'obstacle siège sur le côlon descendant et l'S iliaque, le ballonnement médian est encadré par les côlons distendus ; (|uand l'obstacle est

sur la partie moyenne de TintesUn grêle» le ballonnement occupe surtout la région ombilicale et hypo* gastrique» et les dépressions coliques persistent.

B. — Affections abdominales présentant les symptômes de lésions partielles et subaigvës du péritoine.

Périhépatite et périsplénite. — Douleurs superficielles de rhypochondre droit ou gauche, exaspérées par les mouvements respiratoires ; an palper, sensation de frottement, de crépitement, analogue à celle que Ton obtient en pressant de Tamidon ou de la neige ; ce dernier signe seul permet de faire le diagnostic de périhépatique ou de périsplénite exsudative subaiguë.

Péritypblite (et typhlitè on appendicite). — Douleurs sourdes dans la région iléo-cœcale, à irradiation dans la jambe droite, constipation, vomissements ; fièvre ; météorisme abdominal; tuméfaction douloureuse de la région cœcale, qui offre à la palpation uue résistance diffuse ou nettement limitée.

Le phlegmon iliaque droit primitif et le psoitis se distinguent de la typhlitè par Tabsence de coliques et de symptômes intestinaux, par Firradiation de la douleur dans la cuisse, qui ne peut être étendue, par le caractère de la tumeur qui est moins limitée ; Taccumulation de matières fécales se distingue de la typhlitè par Tabsence de douleurs locales, Fabsence de phénomènes généraux.

Pelyipéritonite. — Début brusque ou progressif. Pesanteur dans les lombes, difficulté de la miction et de la défécation, douleur plus ou moins vive dans le

bà9-venire, symptômes abdominaux (météorisme^ constipation, vomissements), symptômes nerveux (pouls petit, face grippée, prostration, etc.) et fièvre plus ou moins marquée, suivant la marche aiguë ou subaiguê et lente de l'affection ; par le toucher vaginal, combiné au palper, on constate, dans un ou plusieurs des culs-de-sac, une induration juxtaposée à l'utérus, ne faisant pas corps avec lui, mais lui imprimant quelquefois des changements de direction; résolution du noyau inflammatoire ou ouverture en des points qui peuvent varier.

Il sortirait des limites de cet ouvrage d'indiquer les signes différentiels (souvent obscurs du reste) entre la pelvipéritonite, la pyosaipyngite et Thématocèle rétroutérine.

G. — Affections abdominales présentant les symptômes d'une inflammation g^énérale subaiguê ou chronique du péritoine.

Péritonite tuberculeuse. — Début lent et insidieux, ou bien fébrile et subaigu. Augmentation de volume du ventre; peau lisse, distendue; développement du réseau veineux; abdomen plus ou moins douloureux ; tympanite généralisée ou localisée par places, avec zones submates ou mates ; quelquefois, existence d'une ascite enkystée ou généralisée ; à la palpation, sensation de tension, de dureté, de résistance généralisée ou localisée (gâteaux épiploîques). Diarrhée habituelle, vomissements, cachexie et amaigrissement progressifs, teinte gris sale de la peau, accès de fièvre: phthisle pulmonaire concomitante ou consécutive. Les

454 DIAGNOSTIC DBS MALADIES.

symptômes généraux aident à distingaer la péritonite Inbercoleuse à forme ascitique de la tympanite sîm-<> pie et des kystes de rovaire ; il est presque impossible, chez les enfants, de différencier la tuberculose mésenlérique (carreau) de la péritonite tuberculeuse.

Péritonite cancérease. — Signes physiques analo* gués à ceux de la péritonite tuberculeuse ; douleurs vives ; existence antérieure d'un carcinome viscéral de Tabdomen; cachexie cancéreuse rapide.

V. Maladies abdominales présentant les symptômes d'une affection du foie ou de ses annexes.

A. — Affections du foie à marche aigraë.

Ictère catarrhal, catarrhe gastro-duodénal. —

Début par lassitude, anorexie, nausées, vomissements, iclère plus ou moins prononcé, urines bilieuses, selles blanchâtres, argileuses, graisseuses, fétides; effets habituels de Tictère (ralentissement du pouls, démangeaisons, tendance aux hémorrhagies, céphalée, etc.) ; augmentation passagère du volume du foie. Durée : quelques jours ou quelques semaines (forme subaiguë, prolongée). Quelquefois les symptômes existent à leur minimum : c^est Tictère catarrhal léger; d'autres fois, l'état général est plus atteint, la température présente des oscillations plus ou moins élevées : c'est Victére catarrhal infectieux.

Enfin, dans certains cas le canal cholédoque reste perméable, la bile est sécrétée en plus grande quan-* tité, et colore fortement les matières fécales et les vomissements : c'est Victère infectieux avec polycholie»

APPARSIl DlâBSTIF, 4!(S

Ictère tnlacUenz à rechnteft (maladie de Well). —

Début généralement brusque, céphalée,, myodynies; fièvre élevée, diarrhée^ tuméfaction du foie et de la rate, ictère survenant vers le quatrième jour, albnmir nurie, herpès labial; rémission habituelle vers le hui-* tième jour; rechutes fréquentes ; convalescence longue.'

Dans toutes ces formes dMctère, on voil survenir souvent, au moment de la crise, de la polyurie avec azoturîe.

Atrophie Jaune aiguè du foie (Ictère grave primir tif, ou secondaire à une affection chroniqu<e du foie, éancer, cirrhose hypertrophique, etc.). — i*' stade: troubles de Tétai général, troubles gastro-intestinaux, ictèf*e, —2* stade: céphalée, agitation, délire, quelquefois attaques épileptiformes, somnolence, coma; ictère progressif; diminution de la matité hépatique; vomissements, selles argileuses ; pas de fièvre ; hyperthermie post mortem.

Dans le premier stade infectieux bénin, la maladie ne peut être distinguée de Fictère que par ce fait qu^elle s'accompagne habituellement, dès le début, d'hypoazoturie et de glycosurie alimentaire, symptômes indiquant Faltération profonde de la cellule hépa^ tique ; dans le second stade, elle ne peut être confondue qu'avec Tempoisonnement aigu par le phosphore (augmentation de volume du foie, anamnestiques). -

Congestion active passagère du foie (Buveurs^ goutteux). — Pesanteur dans l'hypochondre droit, augmentation de volume du foie, coloration subicté-* rique légère de la peau ou des conjonctives, troubles dyspeptiques; le diagnostic se fait surtout par la con-^ naissance de Téliologie.

Hèpatalgie passagère arec on sans ictère. — Avec oa sans symptômes gastriques: ordinairement sympto^ matiqae de la lithiase biliaire et accompagnant la migration d'un calcul. Ces accès doivent être distingués de Tictère catarrhal, en raison de l'existence de la douleur et de la gastralgie, en raison de la localisation de la douleur au niveau de la vésicule sous Thypochondre droit ou dans la partie droite de Tépigastre; l'apparition d'accès francs de colique hépatique (voir plus haut) vient ordinairement confirmer le diagnostic.

Hépatite snppnrée (Abcès du foie). — Augmentation de volume du foie, douleurs plus ou moins accentuées dans la région hépatique avec irradiation dans Tépauîe droite, teinte ictérique ou subictérique de la peau (non constante), gène respiratoire, toux sèche, vomissements, fièvre intermittente à grandes oscillations; marasme progressif. — Si Tabcès est volumineux et proémine vers le thorax, ne pas le confondre avec un épanchement pleurétique.

Cholécystite. — Douleurs exacerbantes, limitées à la région de la vésicule, avec irradiation à Fépigastre et à Tépaule droite, vomissements, frissons, poussées fébriles; pas d'ic^ére; quelquefois on constate à la palpation, au niveau de la vésicule, une tumeur piriforme, douloureuse.

Vangéiocholite infectieuse^ sans rétention biliaire préalable, ne se manifeste guère que par de la fièvre, fièvre intermittente hépatique^ et des symptômes généraux: le diagnostic est difficile s'il ne survient un ictère léger.

APPAREIL DIGESTIF. 4St

B. — AfTectioïKi du foie à marche chronique,

l"* Affections chroniques du foie accompagnées d'ictère. — Dans toutes ces afTeclions il existe des symptômes communs résultant de Timprégna* tien de réconomie par la bile : ralentissement du pouls, troubles digestifs (dyspepsie, selles putrides, stéarrhée), symptômes nerveux (céphalée, démangeaisons), tendance aux hémorrhagies, accès passagers de fièvre intermittente; toutes ces affections peuvent, à un moment donné, se terminer par les symptômes de riclère grave secondaire (convulsions, délire, coma, hémorrhagies, etc.). Le diagnostic des symptômes de rictère chronique une fois porté, il faut en discuter la cause :

a. Obstruction permanente des gros canaux par un calcul. — Augmentation de volume du foie, au moins au début : existence antérieure de signes de lilhiase biliaire (coliques hépatiques, atteintes d'ictères passagers et intermittents.)

b. Cancer des voies biliaires ou cancer du foie gênant le cours de la bile. — Tuméfaction du foie ; à la palpation on peut constater une tumeur unique siégeant à la face inférieure (cancer des voies biliaires) ou à la face supérieure, ou des tumeurs multiples de volume variable (cancer secondaire) ; marasme progressif, mort en six mois ou en un an.

c. Compression du canal cholédoque par un cancer du pancréas. — Tuméfaction du foie ; douleurs sourdes à Fépigastre avec crises paroxystiques;- selles grasses et huileuses, élaboration défectueuse des albu*

498 DIAGNOSTIC DBS MALADIES,

minoldes, quelquefois glycosurie; quelquefois la paU pation profonde permet de découvrir le néoplasme siégeant profondément à droite de la région épigastrique ; cachexie rapide.

d. L'ictère chronique, avec tuméfaction du foie (cirrhose biliaire), peut être provoqué encore par toute une série de cause» extrahépatiques ou intrahépaliques déterminant la compression des gros troncs biliaires : rein flottant, kyste hydatique, sarcome. Dans ces cas, fort rares du reste, le néoplasme est en général accessible à la palpatioh de la face inférieure du foie : en comprimant les canaux biliaires, il comprime ordinairement la veine porte, d'où ascite concomitante.

e. Cirrhose hyperirophiqae biliaire primitive. — Début par poussées decongestion hépatique avec ictère et fîèvre; tuméfaction progressive du foie, ictère, pas d*ascite ; durée de TafTection, un à huit ans ; le diagnostic avec la cirrhose biliaire d'origine calculeusé est souvent difficile et ne repose que sur les antécédents du malade et le mode de début de TafTectioni

2^ Affections chroniques du foie se développant ou pouvant exister sans ictère.

a. Affections chroniques du fo'e sans ictère et avec augmentation de volume de V organe, — Il peut exister des hypertrophies considérables du foie sans modifications notables de la forme de l'organe, dans Vimpa-^ ludisme^ etc., le diabète ^ la leucémie^ la dégénérescence amyloïdCy les affections cardiaques de longue durée : ces affections secondaires du foie seront rattachées aisément à la cause générale qui les produit et qui attire d*emblée Tattention.

Cirrhoses hsrpertrophiqnes du foie sans ictère

(Cirrhose hypertrophique graisseuse, hépatile inters^ titieUe diffuse). — Début par troubles digestifs^ aoorexie, vomisseinentSy etc.; tuméfnction du foiCi perceptible par la percussion et par la palpation; aggravation des troubles digestifs : vomissenients, diarrhée ; quelquefois ascite légère, et veines abdominales un peu développées ; amaigrissement progressif, teint gris sale de la peau, diminution de la dia?rèse, œdème des membres inférieurs, mort dans le «oraa ou état typhoïde.

Marche ordinairement rapide de ces formes de cirrhose.

Cirrhose commune du foie (Cirrhose de Laénnec, cirrhose reineuse) avec hypertrophie de Torgane. *— Troubles dyspeptiques, amaigrissement; peau bis** trée, sèche ; élargissement du foid dont la surface paraît inégale et bosselée à la palpation; troubles de circulation de la. veine porte; circulation collatérale, ascite, gonflement de la rate^ hématémèse, diarrhée persistante.

Dans son évolution ultérieure, Taffection hépatique peut aboutira Fatrophie de l'organe et constituer le type classique de la cirrhose atrophiquc.

Le diagnostic entre la cirrhose commune (ordinairement alcoolique) et certaines formes de cirrhose syphilitique ne peut guère se faire que par Téludé des commémoratifs et par la discussion des conditions étiologiques ; par la palpation on peut constater dans le foie syphilitique de grandes inégalités delà surface, des dépressions profondes, des échancrures du bord antérieur.

Cancer du foie. — Quand le cancer du foie entraîne une augmentation de volame de Torgane, on peut constater, par la palpation à travers la paroi abdominale, des saillies mamelonnées (noyaux multiples), assez nombreuses, de la surface, ou bien une tumeur plus ou moins \)olumineuse, dure^ souvent, bosselée, se continuant sans interruption avec la surface du foie, faisant corps avec lui et subissant avec lui le mouvement de va-et-vient dû à la respiration ; dans le cancer massif central (cancer en amande), le volume de l'organe seul est augmenté, sans que la forme soit moditiée; quelquefois dans ces cas, il y a arrêt de formation biliaire, acholie, selles décolorées, sans ictère. Cachexie et amaigrissement rapides; concomitance, dans d'autres organes, de tumeurs cancéreuses primitives ou secondaires; mort en quelques mois ou un an.

Kystes échinocoques du foie (produisant une augmentation de volume de Torgane). — Parla palpation on constate Texistence d'éminences plus ou moins globuleuses, élevées au-dessus du foie, à surface régulière, de consistance ferme et quelquefois élastique : en imprimant un choc rapide et sec à la tumeur avec la main appliquée à plat, on perçoit quelquefois le frémissement hydatique.

Lorsque le kyste siège à la partie inférieure du foie, il peut-être confondu avec Thydropisie de la vésicule biliaire ; lorsqu'il siège à la face convexe, on peut le confondre avec un épanchement pleurétique.

Dans tous les cas douteux, le diagnostic peut être vérifié par la ponction exploratrice (si Ton reconnaît Texistence de liquide, vider séance tenante la poche,

de façon qu^elle ne se vide pas par la plaie de la piqûre dans le péritoine).

L*apparition d'urticaires fugaces, de démangeaison, la longue durée de la tumeur sans qu'il y ait de retentissement sur Tétat général, plaident en fave«ir de Tezistence de kystes bydatiques.

Abcès yoluminenz du foie à marche chronique. — Éminences surélevées au-dessus du foie, plus ou moins élastiques et fluctuantes; le diagnostic avec les tumeurs du foie et avec le kyste hydatique est fondé sur Tétiologie de Taffeclion (dysenterie, diarrhée des pays chauds), sur les phénomènes inflammatoires qui ont précédé l'apparition de la tumeur, sur Tétat gêné* rai (amaigrissement progressif, poussées fébriles) et sur la ponction exploratrice.

b. Affections chroniques du foie^ sans ictère, avec diminution de Vorgane.

Cirrhose atrophique. — Ascite, circulation collatérale des veines pariétales de Tabdomen, œdème des membres inférieurs, diminution de Turine et de Furée, diminution de volume du foie (diminution de la matité hépatique), augmentation de volume de la rate; troubles gastro-intestinaux, hémorrhagies stomacales ou intestinales, amaigrissement, teinle gris sale de la peau.

Certaines formes de syphilis hépatique, avec atrophie du foie, peuvent donner lieu aux mêmes sy^nptômes.

La thrombose ou la compression de la veine porte produit en grande partie les mêmes symptômes que la cirrhose atrophique ; elle est souvent d'un diagnostic difficile.

402 DIA6N06TIG DES VàLADIBS.