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La détermination des matières solides totales et des matières albuminoides des liquides de ponction, peut
être faite d*après les procédés décrits au chapitre des urines ; quant à leur analyse, c*est une opération de longue haleine qui ne peut être pratiquée que par un chimiste.
2° Liquides d'inflammation. Pns. — Ces liquides, plus ou moins épais, de coloration jaunâtre, transparents ou opaques, onctueux^ de saveur fade, sont constitués par un sérum albumineux dans lequel nagent, en proportion plus ou moins grande, des corpuscules de pus, faciles à reconnaître au microscope. Les méthodes de coloration appropriées permettent d'y déceler les microbes pyogènes qui ont produit la suppuration.
Le sérum du pus contient des matières albuminoïdesy des matières extractives telles que la leucinSf de Vurée^ du sucre, et quelquefois des éléments spéciaux tels que la pyocyanine du pus bleu, sécrétée par des microbes spéciaux, de la gélatine j de la chondrine.
Examen microscopique et bactériologique des liquides
de ponction.
L^examen microscopique des liquides obtenus par ponction exploratrice peut permettre de reconnaître dans ces liquides des éléments utiles au diagnostic, tels que cellules de pus, globules sanguins, cellules épithéliales diverses, microbes, crochets d'hydatides, etc.
Dans les liquides séreux l'existence ou la prédominance de certaines formes de leucocytes parait, dans certains cas, être en rapport avec la nature de Taffection qui a déterminé Tépanchement (cytodiagnostic) ; ainsi lorsque les éléments anatomiques se trouvent dans les liquides en quantité très faible, ils peuvent être au préalable séparés et concentrés par centrifugation : les appareils qui servent à cette opération ne peuvent d'ailleurs être d'un usage courant dans la pratique.
L'examen microscopique des liquides peut être fait à rétat frais sans coloration, une goutte de liquide étant placée sur une lame et recouverte d'une lamelle. Ou
bien ils peuvent être examinés après fixation et coloration, suivant des procédés qui seront indiqués plus loin.
Les liquides retirés aseptiquement par ponction peuvent enfin, dans un but de diagnostic, servir à faire des ensemencements sur les milieux employés pour les cultures microbiennes, ou être utilisés pour des inoculations aux animaux.
Mode d'emploi de la ponction exploratrice.
Pratiquée avec prudence, ^t avec toute Fantisepsie désirable, la ponction exploratrice est absolument inoffensive ; deux grandes règles doivent guider le médecin qui veut l'employer : i° éviter de blesser des vaisseaux ou des troncs nerveux importants ; par conséquent ne pas pratiquer indistinctement la ponction dans toutes les régions, dans le creux sus-claviculaire, par exemple ; 2° ne se servir que d'instruments parfaitement propres, flambés ou stérilisés par ébullition ; laver la peau à l'endroit de la ponction, d'abord avec du savon, de Talcool, de Téther, puis avec du sublimé.
Lorsqu'on pratique une ponction exploratrice dans un kyste de Tabdomen, principalement dans un kyste hydatique, il faut avoir soin de vider complètement la poche, afin que, Taiguille une fois enlevée, le liquide ne s'épanche pas dans la cavité péritonéale.
La ponction lombaire, préconisée par Quincke et entrée depuis quelque temps dans la pratique, peut dans certains cas éclairer le diaf2;nostic, surtout lorsqu'il s'agit de décider si Ton a affaire à la méningite ou à la pseudo-méningite, au méningisme. Pour pratiquer cette ponction, on se sert d'un trocart de 40 centimètres de long et de 1 à 2 millimètres de diamètre ; le malade est couché sur le côté, les jambes repliées sous le corps, la colonne vertébrale aussi infléchie que possible. L'instrument guidé sur le bord latéral de la première
apophyse sacrée, ou sur le bord supérieur, oblique en haut et en avant, de Tune des lames de cette vertèbre, est dirigé en haut et en dedans vers la ligne médiane. Il pénètre ainsi sans difficulté dans le cinquième espace et ponctionne le sac arachnoïdien à une profondeur de 1 centimèlre el demi, à 3 centimètres chez Tenfant ; de 4 à 6 centimètres chez Tadulte.
Il se peut que la ponction ne donne issue à aucun liquide.
A Tétat normal le liquide rachidien est incolore, légèrement albumineux, contenant très peu d'éléments cellulaires et aucun élément microbien.
C'est dans la méningite tuberculeuse et surtout dans la méningite cérébro-spinale, principalement dans ses formes frustes ou atténuées, que la ponction lombaire fournit les résultats les plus utiles. Dans ce liquide on trouve, suivant le cas, ou du pus franc, du pus fibrineux, ou des éléments cellulaires décelables seulement au microscope et variés, leucocytes polynucléaires (méningite non tuberculeuse), petits lymphocytes (méningite tuberculeuse) ; on peut découvrir par le microscope, la culture ou l'inoculation, le pneumocoque, le méningocoque, le streptocoque, et le bacille de Koch.
La ponction lombaire, qui a été très généralisée, reste un procédé d'exploration délicat, qui doit être réservé dans la pratique aux cas spéciaux et obscurs.
Il est évident que la ponction sera faite avec des instruments d'un calibre étroit, mais suffisant cependant pour laisser passer des grumeaux de pus ou de petits caillots fibrineux; le trocart ordinaire, qui laisse une libre communication entre l'air extérieur et l'organisme, est à rejeter; on emploiera exclusivement des aiguilles adaptées à des instruments capables de faire le vide et à l'aide desquels on peut recueillir de petites quantités de liquide par aspiration ; à la rigueur la seringue de Pravaz, de modèle ordinaire, peut servir lorsque l'épaisseur des parois à traverser est peu considérable ; mais, d'une façon générale, nous préférons une seringue d'un
modèle un peu supérieur, dont l'aiguille a le diamètre de Taiguille n° 0 de l'appareil de Dieulafoy, et dont le cylindre a une capacité de 6 centimètres cubes environ ; l'appareil de Dieulafoy lui-même peut être employé dans le même but.
On a imaginé dans ces derniers temps des seringues exploratrices stérilisabies ; les aiguilles sont en platine iridié ; le piston est en sureau ou en amiante (seringues de Straus, de Roux, de Debove, etc.). Ces instruments doivent être employés quand on veut pratiquer .l'examen bactériologique des liquides aspirés.
La ponction pratiquée, on applique sur la petite plaie un tampon de coton enduit de coUodion.
B. — Exploration par le harponnagre.
Ce procédé d'exploration, mis en usage quand on veut recueillir une parcelle d'un tissu compact, est bien moins employé que le précédent : il semble cependant être inofifensif et fort peu douloureux ; en tout cas il réclame les mêmes précautions antiseptiques.
On a recours à ce procédé lorsqu'il est utile, au point de vue du diagnostic, de connaître les altérations d'un tissu ou d'un parenchyme ou la nature d'un néoplasme ; hésite -t-on à ranger un cas d'atrophie musculaire à marche progressive dans le groupe des atrophies d'origine myopathique ou dans celui des atrophies myélopathiques, on se procure un petit fragment de muscle que l'on étudie au microscope : les altérations diffèrent dans les deux ordres de cas ; de la même façon on peut s'assurer de la structure histologique et, par le fait, de la nature grave ou bénigne de certaines tumeurs hépatiques, spléniques et même pulmonaires, etc.
L'instrument à l'aide duquel se pratique le harponnage est un simple emporte-pièce histologique auquel on fait traverser la peau et qu'on ouvre quand il est arrivé à la profondeur voulue ; le petit morceau de
tissu qui s'est engagé entre le crochet de la pointe de rinstrument et Textrémité libre de Tautre moitié de la tige, est divisé par ses bords tranchants, et se trouve ainsi enfermé dans la cavité de la pointe ; on retire ensuite Femporte-pièce fermé sans accrocher les tissus qu'il traverse. L'instrument doit être introduit perpendiculairement à la direction du tissu à explorer, et son crochet doit prendre le fragment transversalement sous peine de ne rien ramener. Afin de diminuer la douleur que l'instrument peut occasionner, il faut tendre fortement la peau, puis faire pénétrer l'instrument en ayant soin de le retirer fermé et rapidement : le sujet n'accuse alors que la sensation d'un petit choc; on peut encore, pour empêcher toute douleur, faire préalablement sous la peau une injection de cocaïne.
