INSPECTION GÉNÉRALE DU MALADE

1° Inspection de Vétat général, — D'un coup d'œil, le médecin juge quel est l'état de la nutrition générale du malade et quel est son état psychique (délire, agitation, torpeur, coma, gaieté, exubérance, mélancolie).

Quel est son tempérament ? Est-il blond, pâle, à peau fine; présente-t-il le cachet de la strume ou du lymphatisme? Ou bien au contraire a-l-il les attributs du tempérament sanguin ?

Quelle est sa constitution ? Est-il robuste, bien musclé;

son aspect est-il celui d'un individu de son âge ; est-il grêle, chétif ; a-t-il conservé dans sa jeune^sse le type infantile, comme le tuberculeux héréditaire, ou, homme adulte, a-t-il Taspect d'un jeune vieillard, comme Talcoolisé, le saturnin, Tarthritique artério-scléreux ?

2° Physionomie. — La peau de la face est-elle uniformément pâle ; les pommettes présentent-elles une couleur rouge tranchant sur la pâleur générale, comme chez les pneumoniques ou les phtisiques ? Le visage est-il pâle et boursouflé comme dans le mal de Bright, livide et grippé comme dans les affections péritonéales ou le choléra, cyanose comme dans l'intoxication carbonique ?

Le nez s'amincit, s'effile et se refroidit dans le cas de collapsus, dans Tasphyxie et aux approches de la mort. Chez les enfants atteints d'afiFections des voies respiratoires, les narines battent avec précipitation et sont agitées d'un mouvement rapide.

Les oreilles sont froides, pâles et cyanosées, dans les cas d'asphyxie, dans le choléra et dans l'agonie ; on peut y découvrir l'existence d'une otite récente ou chronique. On peut aussi rencontrer dans la pavillon de l'oreille des otolithes, signe pathognomonique de la goutte.

Les paupières sont-elles bouffies, comme dans la néphrite, dégarnies de cils, ulcérées, rouges sur les bords comme dans le lymphatisme ?

On constate si la cornée présente des taies ; si les mouvements du globe oculaire se font normalement, si l'œil est vif, éteint, injecté, projeté en avant, s'il existe du strabisme, de la déviation conjuguée des yeux, de la mydtiase ou du myosis.

Quel est l'état de la muqueuse buccale ; les gencives sont-elles pâles, comme chez les chlorotiques, fongueuses comme dans le scorbut, bordées d'un liséré grisâtre (saturnisme) ; les dents sont-elles cariées, mal plantées ?

Le médecin n'oublie pas de jeter un coup d'oeil sur

Diaguostic, 4« édit. 12

la chevelure ; est-elle blonde, fine (lymphatisme) ^ existe-t-îl une alopécie asymétrique, localisée, ou totale irrégulière, comme dans la syphilis ; ou comme cb-^ le jeune arthritique, l'alopécie occupe-t-elle le somiac^ du crâne ?

La forme du crdne doit être rapidement examinée : 3^^ dimensions sont-elles exagérées comme dans l'hydi*^' céphalie ou le rachitisme ; les bosses frontales socb.^' elles saillantes, en même temps que les dents sontno-^^ plantées, inégales (syphilis héréditaire) ?

Ce sont surtout les asymétries qu'il s'agit de rech^ ^" cher; elles sont d'autant plus importantes à étudm.^^ qu'elles passent souvent inaperçues. Vexamen vism>^^ portera tout d'abord sur la région frontale et sur 1* saillie des deux bosses frontales, sur la région tem]^ ^' raie ; la tête étant droite, on comparera la distance ^® la ligne médiane du front au point d'insertion de cl^i- *" que oreille ; sur la région sourcilière on examinera 1* position relative des deux sourcils, on verra si l'un ^^st plus élevé que l'autre, s'il est plus oblique; sur ^* région malaire on étudiera la saillie apparente ^^^^ deux pommettes. On examinera ensuite la bouche 1^»-^' gement ouverte pour examiner la direction oblique ^C^tt perpendiculaire du raphé médian, la conformation -^^ la voûte, la direction de l'arcade dentaire déviée * droite ou à gauche. Enfin on constatera l'écarteme^ ^* des oreilles à partir de l'angle externe de chacun 9^ ff deux yeux, pour voir si la distance est égale des côtés.

Cet examen visuel du crâne sera complété par Te: men tactile. Pour l'examen de la région frontale il fa.-'**' se servir simultanément des deux mains. On ne doitj^ ^^ oublier qu'à côté de la bosse la plus saillante exis^^> au centre du front, une dépression plus accusée; c'^^* le plus souvent du côté droit que la saillie fronti^'^ s'exagère. La région temporale peut présenter u^*^ asymétrie caractérisée par la saillie d'une des do*ï^ tempes. Pour étudier la région malaire, on prend detf^

points de repère, Tun sur la face, l'autre sur Tapophyse mastoïde. En appliquant le pouce sur la dépression malaire P, à la limite supérieure de Tapophyse montante du maxillaire, et Tindex sur Tapophyse mastoïde I, on détermine un écart qui, s'il est reconnu égal des deux côtés, permet de rejeter l'idée d'asymétrie. L'écart entre l'apophyse montante du maxillaire et l'apophyse mastoïde correspondante peut augmenter d'un côté et diminuer de l'autre. Il peut ainsi se produire des asymétries considérables dont on pourra encore déterminer

Fig. 55. — Uesure de Tasymélrie crânienne, d'après Lasègue.

l'étendue en appliquant le pouce sur la bosse frontale P' et l'index au niveau de l'apophyse mastoïde I. Les déformations extrêmes ont seules une signification pathologique, aucun crâne n'étant d'une symétrie irréprochable ; l'asymétrie se rencontre assez souvent chez les cérébraux héréditaires et dans la forme la plus commune et la plus franche de l'épilepsie, celle qui apparaît vers l'âge de la puberté ou après sa première évolution. On constate aussi l'asymétrie dans certaines espèces d'imbécillité ou d'idiotie, dans certains cas d'arrêt de développement intellectuel, dans quelques formes de perversion et de folie morale.

3» Marche, position du malade. — Lorsque le malade est levé, ne pas omettre dans l'inspection d'observer sa marche.

Si le malade est couché, on note quelle est sa situa^

tion au lit: est-il assis, en état de dyspnée où d'orihopnée ; est-il dans le décubitus dorsal, plongé dans un état de stupeur et d'affaissement (affections fébriles graves), ou dans un état comateux, avec résolution ou raideur dans les membres (état apoplectique)? Dans les affections abdominales douloureuses» le malade est, ou bien couché sur le ventre, ou bien replié sur luimême ; Tcnfant atteint de méningite se jette de côté et d'autre dans son lit en gémissant.

Quand les malades se couchent sur le côté, ils s'appuient généralement sur le côté correspondant au poumon lésé, pour permettre à la respiration supplémentaire de se faire plus facilement dans le poumon resté sain.

En môme temps, le médecin remarque si la respiration se fait suivant un type anormal quelconque, s'il existe des râles trachéaux, si le malade tousse, a du hoquet, etc.

Cette inspection sommaire^ que nous venons d'esquisser, le médecin la fait rapidement, à Vinsu du malade.

Mais là ne doit pas en général s'arrêter l'inspection ; pour être utile, elle doit, à moins que des conditions spéciales ne s'y opposent, porter sur les différentes régions du corps, qui seront successivement découvertes.

4° Inspection de la peau. — La peau peut présenter des colorations variées : elle est d'un blanc cireux chez les chlorotiques ou les anémiques; d'un blanc gris sale chez les hydrémiques; d'un blanc jaune sale chez les carcinomateux ou les individus atteints de pyémie chronique ; d'un jaune-citron ou d'un vert-olive chez les ictériques ; d'un bleu gris chez les emphysémateux et les cardiaques, surtout aux extrémités ; brune dans la maladie d'Addison ou la cachexie paludéenne, grise après la médication argyrique prolongée.

Les colorations partielles anormales seront notées avec soin; dans la tuberculose, on note quelquefois des pigmentations anormales qu'il ne faut pas confondre avec les plaques parasitaires du Pityriasis versicolor;

des pigmentations passagères, surtcmt au visage, se montrent fréquemment chez les femmes enceintes.

La peau peut être sèche (mal de Bright, diabète) ou couverte de sueur.

Toutes les cicatrices de la peau seront examinées et interprétées.

L'examen de la peau dévoilera enfin Texistence d'exanthèmes aigus, comme la rougeole, la scarlatine, ou d'affections cutanées chroniques dont Ténumération n'est pas à faire ici.

On notera, s'il y a lieu, les différences de consistance et d'élasticité, telles que la sclérodermie, indiquant un trouble trophique de la peau.

Enfin on n'oubliera pas de rechercher s'il existe de Vcedème du tissu cellulaire sous-cutané. Quand l'œdème se produit dans une région, la peau est généralement tendue, pâle et à reflets blanchâtres; de plus, en çléprimant les tissus avec le doigt, on éprouve une sensation d'empâtement, et le point déprimé conserve pendant plus ou moins longtemps l'empreinte du doigt. Les caractères mêmes de cette dépression ont une importance clinique ; dans certains œdèmes, la dépression est fugace, dans d'autres au contraire elle persiste pendant longtemps.

L'œdème peut être produit, soit par une stase veineuse, soit par de l'hydrémie. Dans le premier cas, il atteint tout d'abord les membres inférieurs de préférence les malléoles, et gagne ensuite les jambes et les cuisses. On observe généralement cette forme d'œdème à la période de rupture de la compensation des afl'ections du cœur, dans la dernière période de l'emphysème pulmonaire, compliqué de catarrhe chronique des bronches et de dilatation du cœur droit.

Enfin, dansun certain nombre de maladies de l'abdomen, il se produit également une stase veineuse qui n'atteint, au début, que le système de la veine porto. On observe donc en premier lieu de l'ascite, et, dans la grande majorité des cas, ce symptôme est lié à l'exis-

tence d'une cirrhose hépatique, d'une tuberculose ou d'un cancer péritonéal.

L'œdème peut être provoqué également par de l'hydrémie ; on l'observe notamment dans les maladies aiguës et chroniques des reins. A l'encontre de ce qui se produit dans les affections du cœur, des poumons et de l'abdomen, l'œdème apparaît dans ces cas à la face et principalement aux paupières, pour, de là, s'étendre à d'autres régions du corps, aux jambes, à la main, etc. En résumé, l'œdème d'origine cardiaque ou pulmonaire débute par les membres intérieurs, l'œdème d'origine abdominale et surtout hépatique par l'abdomen et l'œdème d'origine rénal par la face.

5<* Inspection des régions. — Colonne vertébrale. — On observe s'il existe des déviations congénitales ou acquises, scoliose, cyphose ou lordose.

Articulations, — On examine si les articulations sont tuméfiées, rouges, tendues, en quel point de l'article siège la tuméfaction (culs-de-sac synoviaux, bourses séreuses, gaines tendineuses).

On notera le sens et l'aspect des déformations articulaires, qui sont quelquefois caractéristiques (déformations des mains dans le rhumatisme noueux ou la paralysie agitante, des genoux dans l'arthropathie tabétique) ; on remarquera si autour des articulations existent des dépôts, comme les tophus de la goutte, comme les nodosités de Bouchard au niveau des articulations phalangiennes (dilatation de l'estomac).

Membres, — 11 peuvent être déformés par des lésions du squelette, rhumatisme chronique, rachitisme, ostéomalacie, parles troubles trophiques de la paralysie infantile, par des paralysies ou des contractures.

Us peuvent être augmentés de volume sous l'influence de l'œdème, de varices, d'éléphantiasis, ou au contraire diminués dans leur masse comme dans l'émaciation, ou les atrophies musculaires d'origines diverses.

On termine l'examen des membres par les ongles. Ils changent souvent de forme dans les affections puU

monaires et cardiaques chroniques. Chez les tuberculeux, chez les malades atteints de cachexie cardiaque, Texlrémité des ongles se recourbe sur Textrémité des phalanges à la façon d*un bec d'oiseau, en même temps que la pulpe du doigt semble augmenter de volume et s'élargit {doigts hippocratiques).

Chez les goutteux, les ongles deviennent cannelés ou striés ; ces striations surviennent parfois à chaque accès de goutte qui laisse pour ainsi dire son empreinte sur les ongles.

Cou. — Le cou est une région de passage dans laquelle on rencontre des vaisseaux, des nerfs, le larynx et la trachée, Tœsophage, etc.

Le cou varie de forme selon Tâge et le sexe. Il est anguleux chez Fhomme, généralement arrondi chez la femme et chez Tenfant ; il est large chez les individus robustes, dont le développement musculaire est très accentué ; étroit et mince au contraire chez les individus à constitution faible et délicate ; court et ramassé chez les emphysémateux, les obèses.

Le cou peut être déformé par la présence de tumeurs, par les adénopathies de la syphilis, de la strume ou de Tadénie, par les lésions du corps thyroïde, par des cicatrices d'abcès froids ; les veines des parties latérales du cou peuvent être dilatées et présenter des ondulations ou des battements, ce qui indique en général une gêne de circulation dans le système de la veine cave supérieure.

Inspection de la cage thoracique et de la région abdominale, — Quand on veut explorer avec fruit la cage thoracique et Tabdomen, il faut examiner attentivement les différentes régions qui s'y trouvent situées et dont les deux figures ci-jointes font comprendre la disposition.

La cage thoracique se partage en trois grandes régions : régions antérieure, latérale et postérieure.

La région antérieure se subdivise en plusieurs régions secondaires : les régions sus-claviculaireSf sous-claviculaires, stemales et mammaires ; ces régions sont divisées

EXAMEN DBS MALADES.

par les lignes verticales suivantes : lignes sternale, parasternale, mammaire et axillaire.

Latéralement, on observe la région axillaire limitée

Fig. 56. — 1. région sus-claviculaire . — 2, région sous-clavicoltire. — 3, région sternale. — 4, région mammaire. — 5, région épigastrique. — 6, les hypocondres. — 7, région ombilicale. — 8, région iliaque. — 9, région inguinale. — 10, — région hypogastrique. — 11, région pubienBe.

en avant par la ligne axillaire antérieure et en arrière par la ligne axillaire postérieure ; elle se subdivise à son tour en deux régions : la région axillaire supérieure et la région axillaire inférieure.

rrière, on distingue la région sus-épineme, la

\capulavre et la région interscapuUiire.

lomen peut être divisé en neuf régions, qu'on

— 1, région sas-épineuse. — 2, région interscapulaire. >- 3, région tineuse. — 4, région sous'scapalaire. — 5, région iléo-lombaire. •^ion lombaire. — 7, région sacrée.

t en traçant deux lignes perpendiculaires, par- 3 la portion moyenne du ligament de Poupart, iirigeant vers le thorax, et deux lignes transverperpendiculaires aux premières ; la première,

située à environ 2«™,5 au-dessus do Tombilic, l'autre réunissant les deux crêtes iliaques : on obtient ainsi la région épigastrique, la région ombilicale et la régUm hypogastrique, qui occupent la ligne médiane, puis, latéralement, les hypocondres droit et gauche, les flancs droit et gauche, et les régions inguinales.

L'inspection des régions thoraciques et abdominales suppose une connaissance exacte des organes qui répoD* dent à ces régions : Tinspection en sera faite arec détail, suivant que Ton aura à examiner plus spéciale* ment tel ou tel appareil malade ; nous n'indiquons icL que les règles d'une inspection sommaire, pour ains^ dire provisoire.

Les deux régions sus-claviculaireSf abritent les soi»*^ mets des jioumons qui y pénètrent dans l'étendue d^ plusieurs centimètres ; la saillie du poumon droit 0^^ généralement plus grande que celle du poumon gauche ^ les artères carotides et sous-clavières, les veines jugt^-'' laires et sous-clavières traversent la môme région. C^ ^ régions sont déprimées en salière dans la tubercules^ '^ effacées dans l'emphysème, œdématiées et bleuâtre ^ dans les compressions de la veine cave inférieure : dat^ ^ l'insufAsance aortique on y constate la dilatation bru^^"*' que, le saut des artères carotides.

Dans la région sous-hyoïdienne^ comprise entre l'hyoïde le sternum et les deux sterno-mastoïdiens, on rencontr'* la trachée et, dans certains cas pathologiques, on y ol^ ^ serve des battements énergiques (anévrysme de l'aorte^ '*'

La région stemale peut se diviser en deux régions ^ sternale supérieure ou inférieure. Dans la région star ^ nale supérieure, on rencontre le tronc brachio-côpha-*^ lique gauche et une partie du tronc brachio-céphaliqu^ droit (la veine cave supérieure longe son bord droit) ^ la portion ascendante et transversale de la crosse dj^ l'aorte, la trachée et sa bifurcation, ainsi que des gan^ glions bronchiques ; au niveau de la deuxième côte^ on trouve une partie de l'oreillette droite, les restes di» thymus et la partie supérieure du médiastin. Dans

m, et à droite de la poignée du sternum, I constate un soulèvement en masse de la région rl'apparîtion d'une tumeur pulsatile dans les cas ■évrjsme du tronc brachio-céphalique droit ou de 5e de l'aorte. La région aternale inférieure e la moitié du cœur, une portion du foie et par- If même de l'estomac, t région claviculaire recouvre une bande de tissu Snonaire, d'environ 2 i;eiitimêlres de large, la bifur- ■on du tronc brachio-cépbalique à droite, à e^^'^l's nrotide et l'artère Bous-clavière.

région sous-claviculatre correspond aux lobes ïérieurs des poumons : elle est déprimée dans la

rculose pulmonaire, a région mammaire droite correspond à la base du mon et à la partie convexe du foie ; au niveau de MgioD mammaire gauche on aperçoit le choc du coeur ~ a constate s'il est dévié en dedans ou en dehors de j[ne mamillaire.

1 région axiUaire correspond au poumon ; au'desi on rencontre à droite le foie et à gauche l'esto-

ft région su& et sous-épineme, la région ^oas-ieaipun, 'couvrent les poumons; la région interseapulaire iite de chaque cété de la colonne vertébrale une ^ette de poumon, plus bas l'œsophage et l'aorte : 1 la phtisie pulmonaire ou dans l'atrophie des pcics de la ceinture scapulatre, les omoplates sont ichées du thorax, saillantes, ailées.

D examinant l'abdomen, on note s'il est rétracté en |eau (méningite, péritonite); s'il est gonflé d'une n générale (pneumatose), distendu et retombant r les cuisses (ascite), si le gonllement est limité à r^pigaslre (dilatation stomacale), si les anses intestinales se dessinent à la surface autour de l'ombilic ou sur les flancs; s'il existe des hernies; si l'abdomen est symétrique ou asymétrique, en quelle région se trouvent les voussures ou dépressions ; d'un coup d'œil, on

188 EXAMEN DBS MALADES.

constate s'il existe des vergetures, de la circulation collatérale, des battements épigastriques.

L'inspection terminée, le médecin constate si le malade a de la fièvre, note le degré de la température. (Voy. Thermométrie), jette un coup d'œil sur les urine$ dont il observe la quantité, la coloration; se fait présenter les vomissements, les selles, V expectoration^ dont il constate les caractères spéciaux. Puis il passe à Fexplpration détaillée de son malade^ commençant son examen par l'appareil ou Torgane qui lui semble le plus gravement atteint, et dont Taltération parait constituer toute la maladie.

§ I**". — Exploration du système nsrveux. Exploration des organes et appareils.

Le système nerveux commande à quatre grandes fonctions : Tintelligence, la motilité, la sensibilité, la nutrition des différentes parties de l'organisme : la symptomatologie des affections du système nerveux comporte Tétude des troubles intellectuels» moteurs, sensitifs, trophiques. La faculté du langage, fonction complexe, peut subir, par des modes pathogéniques variés, des altérations multiples : les troubles de la faculté du langage seront recherchés à part, s'il y a lieu.

1"* Troubles de rintelligence. — £xiste-t-il de Tobnubilation des facultés intellectuelles, de la torpeur, de rhébétude, du coma?

Dans le coma, le malade, couché dans le décubitus dorsal, présente une perte plus ou moins complète de Uintelligence avec résolution musculaire et obtusion de la sensibilité ; il y a un affaissement, une cessation presque absolue de Faction cérébrale; seules la respiration et la circulation persistent avec des modifications plus ou moins prononcées. Parfois on observe quelques

SYSTÈME iNERVEUX. 189

mouvements spontanés dans les muscles; quand on excite le malade, il pousse quelques cris inintelligibles ; Turine et les matières fécales s'accumulent dans leurs réservoirs où s'en échappent d'une façon involontaire ; la déglutition est presque impossible et une salive mousseuse s'écoule incessamment par les commissures des lèvres. Les battements du cœur persistent seuls d'ordinaire avec leurs caractères naturels, tandis que la respiration s'accompagne d'un ronflement dû aux vibrations du voile du palais ou à un mouvement de liquides visqueux accumulés dans le larynx ou le pharynx; parfois lente ou profonde elle peut être, dans d'autres cas, fréquente, stertoreuse.

Le coma se distingue delà syncope par la persistance de la respiration et de la circulation; de l'asphyxie, par l'absence de teinte cyanique et de refroidissement des extrémités.

Existe-t-il une pei'version quelconque des sens, hallucinations ou vertige? quels sont les phénomènes qui accompagnent ce vertige (troubles de l'audition, de la vision, troubles gastriques, etc.) ?

Le malade est-il sujet à Vinsomnie ? Est-il au contraire somnolent? Son sommeil est-il entrecoupé de rêves (rêves effrayants, vision d'animaux fantastiques ou repoussants, comme dans l'alcoolisme chronique) ?

Le malade délire-t-il ? quel est le caractère de ce délire : aigu, chronique, continu, intermittent ? est-ce de l'exaltation intellectuelle, de la mégalomanie, de la lypémanie, de la démence ? le diagnostic des formes chroniques de délire est du ressort de la médecine mentale ; Tétudiant peut se borner à en constater les grands traits.

Quelle que soit la forme d'affection nerveuse, on observe souvent des symptômes mentaux particuliers et habituels, tels qu'obsession, impulsion, manies diverses, esprit de doute {stigmates psychiques de la dégénérescence héréditaire) : ces stigmates devront être observés avec soin.

Enfin on recherchera si le malade présente, en même temps que d'autres symptômes nerveux, une modification du caractère^ s'il est devenu fantasque, irritable, triste, sombre, vaniteux, etc.

2<> Troubles de la parole. — Existe-t-il des troubles de la parole, en quoi consistent-ils ?

i° Sont-ce des Iroublesdela voca/isation, résultant d'un exercice défectueux de la parole (zézaiement, grasseyement) ; d'une lésion, de l'appareil extérieur de la parole (langue, lèvre, dents, voile du palais, larynx ; chuchotement, nasonnement) ; d'une altération dans rarticulation, bégaiement, parole scandée (sclérose en plaques), parole nasonnante, traînante, pâteuse (lésions bulbaires nucléaires), parole bredouillante, avec achoppements (paralysie générale), parole tremblante?

2° Sont-ce des troubles de l'utilisation des mots (pariés ou écrits) comme signes des idées ? Le malade répètet-il toujours le même mot, la même syllabe; cherch'et-il, en parlant ou en écrivant, certains mots qull semble avoir oubliés; emploie-t-il un mot pour ub autre?

Après avoir constaté ces troubles apparents et grossiers de la parole, on recherche d'une façon méthodique s'il existe des altérations de la faculté du langage en même temps que des troubles des mémoires pa^ tielles qui concourent à l'acquisition delà parole età Ui fonction du langage ; cette étude clinique ne peut se. faire que chez des malades dont l'intelligence semble intacte d'une façon générale.

Voici, du reste, quand on pratique l'examen d'un individu atteint de troubles du langage, i'énumération des questions à résoudre :

a. Le malade a-t-il perdu la compréhension des mots parlés {surdité verbale) ?

A-t-il perdu la notion des sons, de leur signification (surdité psychique) : par exemple, entendant le bruit d'une sonnette, a-t-il oublié à quoi il faut l'attribuer?