La nutntion des articulations et des os» — Existe-t-il

des rétractions fibro-tendineuses autour des articulations dans le membre paralysé ou contracture (paralysie infantile, myopathie progressive, hystérie...)?

Existe-t-il surtout au niveau des grandes articulations des arthropathies, non douloureuses et sans réaction locale (tabès, hémiplégie) ?

Existe-t-il dans un membre paralysé un an'êt dt développement des os (paralysie infantile) ; la fragilité spéciale des os (clavicules, omoplates, os des membres), a-t-elle donné lieu à des fractures spontanées (tabès, paralysie générale) ?

3. La nutrition des muscles. — Existe-t-il des atrophies musculaires ; quel est leur siège, leur distribution ; les muscles atrophiés présentent-ils des frémissements; quelle est leur consistance? Existe -t-il au contraire des hypertrophies musculaires localisées (mollet, dans la myopathie progressive pseudo-hypertrophique) ?

60 Troubles sécrétoires. — Existe-t-il de la saliva* tion, de la suppression ou de l'exagération de la sécrétion sudorale, localisée ou généralisée ? Dans le cas de paralysie faciale, la réaction sudorale à lapilocarpine est égale du côté sain et du côté paralysé, quand la paralysie est d'origine centrale ; elle est retardée ducôté paralysé, quand la paralysie est périphérique.

Existe-t-il des troubles de la sécrétion urinaire : oWflftf* ne, anurie, ischurie, (hystérie), po/yurie (hystérie, malJtdie de Basedow, lésions bulbaires)?

Existe-t-il dans l'urine des produits anormaux, albumine ou sucre (altération du bulbe, dynamique ^" maladie de Basedow — ou organique — sclérose o** plaques, tabès supérieur, polioencéphalites) ?

Dans certains cas, la recherche des modiiicatiol^^ dans la quantité des éléments constitutifs de Turif^^ peut être utile au diagnostic ; le paroxysme hystérique quel qu'il soit, se juge par une diminution consid^' rable du résidu fixe de l'urée et des phosphates ; <J^ plus on observe une inversion de la formule des pho^'

phates, caractérisée par ce fait que la proportion des phosphates alcalins qui, normalement, est comme 1 est i 3, tend à devenir comme i est à 2 ou 1 à i (Gilles de a Tourette et Cathelineau) ; au contraire dans le paroxysme épileptique le taux des éléments constitutifs îe Turine et Furée sont augmentés (Lépine et Maire t).

§ II. — Exploration de l'appareil respiratoire.

L'exploration de Tappareil respiratoire se fait au moyen de plusieurs procédés d'investigation clinique lels que l'inspection, la percussion, Tauscultation, l'examen des produits d'expectoration et des liquides de ponction. Ces procédés doivent être appliqués sui- Tant un ordre et une méthode déterminés.

A. — Exploration de la voix et du larynx.

La voix est-elle rauque, éteinte, sifflante, entrecoupée, dysphone ou aphone, nasonnée ? N'existe-t-il pas à la voûte palatine, ou dans les fosses nasales, des altérations qui puissent expliquer cette modification ? La région laryngée est-elle, à l'inspection, déformée, douloureuse spontanément, douloureuse à la palpation? Le toucher pratiqué avec l'index ne révèle-t-il aucune modification de l'épiglotte ?

L'examen du larynx sera complet si l'on inspecte les cordes vocales à l'aide du laryngoscope.

L'outillage du laryngoscope se compose d'un réflecteur destiné à projeter la lumière au fond de la gorge, et d'un petit miroir spécial, destiné à recevoir l'image des parties profondes du larynx.

Le malade, dont on veut explorer le larynx au laryngoscope, doit être autant que possible à jeun, pour éviter les vomissements provoqués par le chatouille-

ment de la luette ; il faut faire incliner la tête en arrière, la bouche étant largement ouverte. Le malade tient lui-même sa langue abaissée à Faide d'un mouchoir ; quant au médecin, il se place en face du malade, assis ou debout. L'appareil d'éclairage doit être situé entre le malade et le médecin ; ce dernier pourra ainsi facilement diriger les rayons vers la cavité buccale.

Le miroir laryngoscopique que Ton a eu soin de plonger dans Teau chaude pour Temçêcher de se ternir, étant ensuite saisi de la main droite, le médecin l'introduit sans tâtonnements dans la cavité buccale, jusqu'au-dessous de la luette, qu'il soulève par ua mouvement de déplacement ; il cherche ensuite la position qui donne l'image la meilleure. Pendant l'examen^ on fait émettre au malade la voyelle a, par exemple.

Quelques sujets ont une sensibilité telle que l'examen devient très difficile ; on peut les préparer en leui faisant prendre pendant un ou deux jours un peu de bromure de potassium ou en badigeonnant l'arrièregorge avec une solution de cocaïne.

Pour comprendre une figure laryngoscopique, il faut se souvenir qu'elle ne représente pas l'objet réel» mais l'image de l'objet, telle qu'elle se trouve réfléchie sur le miroir d'inspection.

A l'état physiologique, on aperçoit au laryngoscope l'épiglotte, le bourrelet muqueux et cartilagineux qui borde supérieurement l'orifice du larynx, les corder vocales inférieures et supérieures, l'espace interaryténoïdien, et parfois même des anneaux de la trachée.

A l'état pathologique, l'examen laryngoscopique permet de reconnaître :

a. Les modifications de coloration de la muqueuse : à l'état normal les cordes vocales ont une teinte blanche tranchant sur la teinte rose clair du reste de la muqueuse ;

6. Les pertes de substance, les ulcérations du larynx ou de l'épiglotte : on note si elles sont superficielles, profondes, arrondies :

c. Les tumeurs du larynx ou de Tépiglotte, leur forme, leur aspect;

d. Les rétrécissements ;

e. Les corps étrangers ;

f. Les paralysies des différents muscles laryngés. Dans le cas de paralysie d'un seul récurrent, la

corde vocale correspondante reste complètement immobile pendant l'inspiration et Texpiration ; quand les deux récurrents sont paralysés, les cordes vocales présentent la même disposition que sur le cadavre et semblent absolument immobiles. Dans la paralysie du crico-aryténoïdien postérieur, la corde vocale du côté paralysé reste immobile dans une position médiane ; quand ces deux muscles sont paralysés, les deux cordes vocales se touchent et il se produit une dyspnée très vive à l'inspiration.

B. — Exploration du thorax et des org^anes

respiratoires.

Il faut tout d'abord recourir à l'inspection et à la mensuration.

I. Signes fournis par rinspection et par la mensuration. — L'inspection renseigne sur la forme du thorax et sur le mode des mouvements respiratoires.

1° Inspection et mensuration du thorax. — Inspection, — On examine si le cou est allongé, étroit, ou bien court, ramassé.

Puis on constate quelle est la forme du thorax ; pour cela on fait asseoir le malade, et, si rien ne s'y oppose, on examine le thorax à nu : existe-t-ii du côté de la colonne vertébrale de la cyphose ou de la scoliose ? la poignée du sternum forme-t-elle un angle avec le corps de cet os? la partie inférieure du sternum, inclinée en arrière, donne-t-eile au thorax une forme en entonnoir; le sternum projeté en avant donne-t-il au thorax la forme du thorax en carène ^ du thorax de

gallinacé ? Le thorax a-t-il la forme dite paralytiquey le thorax affaissé, allongé, creux sus et sous-claviculaires aplatis, espaces intercostaux larges, poignée du sternum déprimée, omoplates ailées? Le thorax est-il bombé, globuleux (emphysème) ; quelle est la forme des régions sus et sous-claviculaires, de la région scapulaire, de la partie inférieure du thorax ?

Les deux moitiés du thorax sont-elles bien symétriques ? L'une d'elles présente-t-elle dans sa totalité ou partiellement un affaissement (adhérences pleurales, cavernes pulmonaires) ou une dilatation (épanchementpleurétique,pneumonie)*? L'inspection dv^ thorax terminée, on passe à sa mensuration.

Mensuration. — La mensuration du thorax compret^^ la recherche du diamètre sterno-vertébral, du diamèt^ transverse de la circonférence thoracique, et ^^ volume de la capacité respiratoire.

Le diamètre sterno-vertébral chez l'homme sain mesu en moyenne, à sa partie supérieure, environ 16 cent^ mètres, à sa partie inférieure 19 centimètres ; diamètre transverse mesure 26 centimètres ; la circot^ férence, prise au niveau du mamelon, mesure 82 cen^ timètres après la plus forte expiration, 90 après 1^ plus forte inspiration ; la moitié gauche présente quel-"^ quefois, à l'état normal, 2 centimètres de plus que IC^ côté droit. Chez le malade, les chiffres obtenus seront soigneusement notés et comparés avec ceux fournis^ par la moyenne des individus sains.

La détermination de la capacité respiratoire, qui est plutôt une expérience de laboratoire qu'un procédé de recherche clinique, peut cependant, dans certains cas, offrir une certaine utilité.

On désigne sous le nom de capacité respiratoire vitale la quantité d'air qui peut être introduite dans le poumon par rinspiration la plus profonde possible. Elle ne doit pas être confondue avec la capacité pulmonaire absolue, qui est la somme de la capacité vitale et du résidu du gaz qui reste dans le poumon après une expiration forcée.

'état physiologique, la capacité respiratoire vitale de 2 litres 1 /2 à 4 litres ; elle présente des raodiana, variables avec le s<'xe, ,1a taille, lacircourêrcnce ilu ,x, le mouvement, et cers professions. CheEunhomme ireux, la capacité pulm I est en moyennede 3 700 Genres cubes; chei la femme, KHI centimètres culies.

jj" mesurer la capacité vitale aumon, on se sert d'instrus qui portent le nom de ■nètres. On emploie généralele spiromètre de Hutctiir losé d'une cloche plongée un réservoir d'eau g ! en équilibre au moyen de i ; cette cloche communique la poitrine du

par l'inlerïire d'un tube loulchouc. Au snt de l'inspi- 1, un index le, parcourant c bel le graduée atimètrescubes nexéeau réser-

indique la tité d'air inset expirée, idin a imaginé piromètre qu'il ]ait à l'esamen iunes conscrits. illonencaoutchoi l'intérieur d'un

Spiromètre de BuIcIudïod

ic est fixé par sa face inférieure cerceau de métal ; à l'état de

vacuité, il n'en occupe qu'un très petit espace, tandis qu'il le remplit plus ou moins à mesure qu'on a soufflé dans son intérieur. La face supérieure du ballon supporte une petite tige en bois léger, graduée, qui traverse le cerceau à sa partie supérieure; plus le ballon se gonfle, plus cette tige s'élève : on peut ainsi mesurer la quantité d'air expirée.

Il existe deux procédés d'examen spiromé trique. Le

premier donne la capacité respiratoire ordinaire et consiste à faire, dans le spiromètre, plusieurs expirations normales successives dont on prend la moyenne; il est très peu usité, en raison des causes d'erreur auxquelles il expose. Le second, le plus employé et le plus rigoureux, donne la capacité respiratoire vitale maximum ; il consiste à introduire dans la poitrine, par une profonde inspiration, la plus grande quantité d'air possible, pour le renvoyer ensuite dans le spiromètre par une expiration prolongée jusqu'à ses dernières limites. Il va de soi que les indications spiromé triques n'ont de valeur que si les personnes en expérience comprennent, veulent et peuvent exécuter ce qu'on leur demande. Il est évident qu'on n'usera pas du spiromètre dans les affections aiguës.

Trouve-t-on une capacité pulmonaire vitale au-dessus de la normale, elle ne peut que rassurer quant à l'éventualité prochaine d'affections pulmonaires chroniques. Quant à la diminution de la capacité pulmonaire vitale, elle peut tenir :

Fig. 68, — Spiromètre de Boudin.

1» A un défaut de dilatabilité de la cage thoracique résultant de causes plus ou moins passagères (névralgies intercostales, tympanite intestinale, etc.);

2® A un obstacle apporté à la pénétration de Tair dans l'appareil respiratoire ;

3® A un défaut de perméabilité du parenchyme pulmonaire.

Or, dans les deux premiers cas, Texamen spirométrique est inutile, car d'autres symptômes beaucoup plus importants permettent de reconnaître la nature de la maladie. Le spiromètre ne trouve donc d'applications utiles au diagnostic que dans les cas où, par suite d'une affection pulmonaire chronique^ le poumon cesse en partie d'être perméable à l'accès de l'air extérieur. Deux maladies chroniques surtout réalisent cette condition : l'emphysème et la tuberculisation pulmonaires au début.

2» Inspection des mouvements respiratoires et étude de la toux. — L'inspection et la mensuration du thorax terminées, le médecin passe à l'inspection des mouvements respiratoires.

a. 11 compte le nombre des respirations effectuées dans une minute par le malade, en se souvenant que la fréquence de la respiration varie chez l'adulte entre 14 et 20, et chez le nouveau-né entre 40 et 45, qu'elle est plus grande chez la femme, après un effort, sous l'influence d'une émotion. 11 constate si la respiration est accélérée (affection pulmonaire, affection cardiaque, troubles de l'innervation), ou si elle est ralentie.

6. Il note le type et le rythme respiratoire : la respiration est-elle abdominale, costale, abdomino-costale ; le thorax se soulève-t-il en masse, en totalité ; comment se font l'inspiration et l'expiration (normalement-elles sont d'égale durée et se succèdent sans intervalle) ; l'expiration est-elle prolongée (emphys^e); l'inspiration dure-t-elle plus longtemps (sténose des voied laryngées) ; existe-t-il une pause entre l'inspiration Qt l'expiration; une inspiration courte, suspirieusç.

Diagnostic, 4« édit. 15

^coîncide-t-e11e avec une expiration prolongée (inanition, coma); la respiration est-elle entrecoupée d'inspirations profondes (pleurésie diaphragmatique)? Quelle est Tamplitude du mouvement respiratoire?, La respiration est-elle brève, superficielle (douleur thoracique), ample, profonde?

l.e rythme respiratoire se reproduit-il toujours suivant le môme type, ou bien le nombre des inspirations et des expirations dans un temps donné, leur forme, sont-ils irréguliers (angine de poitrine, agonie); dans son irrégularité, la respiration reproduit-elle le type spécial de respiration connu sous le nom de respiration de Cheyne-Stokes (affections cérébrales, bulbaires, cardiaques, etc.)? Ce phénomène est caractérisé par un arrêt absolu de la respiration qui se reproduit à intervalles réguliers et peut durer près d'une minutCf ou bien être très court et passer presque inaperçu» Tarrêt respiratoire est précédé d'une respiration à'ahorA superficielle, puis plus profonde, et enfin fréquente et dyspnéique ; quand la dyspnée a atteint son maximum^ la respiration se ralentit, devient plus superficielle^ puis s'arrête d'une façon complète ; après un quart d^ minute ou une demi-minute, le cycle respiratoire se reproduit avec les caractères que nous venons d'indiquer. Ce phénomène respiratoire s'observe en règle générale dans les derniers jours ou môme dans les dernières heures de la vie des malades ; son apparition peut donc être considérée comme un signe pronostic fatal.

c. Se produit-il, au moment de l'inspiration, des saillies anormales (fosses sus-claviculaires dans l'emphysème), ou bien au contraire des dépressions à l'épigastre, dans le creux sus-stemal (croup), dans, les creux sus-claviculaires (phtisie), dans les espaces intercostaux (pneumothorax) ?

d. La respiration se fait-elle d'une façon égale des deux côtés du thorax : est-elle plus superficielle d'un côté (pleurésie)? L'inspiration dure-t-eJle plus longtemps dans le sommet (infiltration tuberculeuse) ?

e. Le malade présente-t-il de la dyspnée"! La dTSjtoi-e est cet état de la respiration dans lequel le mulade, éprouvant un vif besoin d'air, fait appel à tùus les muscleB auxiliaires de la respiration pour introduire dans la cag;e thoracique l'oxygène nécessaire : dans la dyspnée, les mouvements respiratoires peuvent être accélérés ou ralentis, réguliers ou irréguliers.

On distingue plusieurs variétés de dyspnée, suivant qu'elle se produit au moment de l'inspiration ou de Veipiration. La dyspnée inspiratoire s'observe en cas d'obstacle considérable à l'accès de l'atr; dans ce cas, les muscles respirateurs accessoires entrent en activité; le scalène antérieur élève la première cAte et le scalène postérieur la deuxième; les muscles sterno-cléîilo- •oastoldiens, la tSte étant fixée, élèvent leur point '''insertion iotérieur, la clavicule et le sternum, et par '"ite le thorax; les pectoraux élèvent les côtes depuis '* deuxième Jusqu'à la sixième, quand le bras et l'é- 'S'ile sont fixés ; quand la clavicule est fixée, le muscle ''**is-clavîer soulève la première côte; les muscles "''costaux longs et courts attirent les extrémités pos- '■"leures des côtes vers la colonne vertébrale ; les '^scles petits dentelés élèvent les côtes supérieures; •■«ïtion de l'angulaire de l'omoplate et du faisceau 'I>^neur du trapèze est analogue. Le grand dentelé *ire les côtes moyennes et inférieures en haut et on 'l^^ors quand l'épaule est Qxe. Enfin, dans les accès de 'T<>cation intense, analogues à ceux qui survieniieut '■**s !e croup et le spasme de la glotte, par exemple, * muscles eitenseurs de la tête et de la colonne '^^ébrale agissent également comme inspirateurs. Un ***« groupe de muscles facilitent l'inspiration en ren- *-**t plus facile l'entrée de l'air par les orifices ; lois '***.t les élévateurs de l'aile du neï et du voile du •*-laiB, les muscles sterno-hyoidiens et steruo-thy ^î^iiens, et les omo-lijoïdiens, enfin, et surtout, leL ™*co-aryténoîdiens postérieurs, qui sont les véritables *'ia.tateurs de la glotte.

Gliniquement la dyspnée inspiratoire la plus grave est la dyspnée foudroyante. On en distingue plusieurs variétés.

Une première forme concerne le pneumothorax perforant, caractérisé par une douleur intense, accompagnée de signes stéthoscopiques faciles à reconnaître. Une deuxième est Vangor pectoris dyspnéique, avec ou sans douleur. Une troisième est la dyspnée asphyxiante due à Tœdème aigu du poumon brightique ou non ; elle se distinguera par Fexpectoration spumeuse, albumineuse, rosée, et par la pluie de râles crépitants dans la poitrine.

Une quatrième est la grande dyspnée urémiqae. Celle-ci ne revêt pas toujours le rythme Cheyne-Stokes, et elle peut constituer le premier grand symptéme apparent d'un mal de Bright latent. Ses petits signes recherchés avec soin assurent le diagnostic.

Une cinquième est Taccès d'asthme violent, dans lequel Tasphyxie paraît imminente. Les respirations sont té tani formes, caractéristiques et leur nombre diminué.

Une sixième enfin est la congestion primitine suraiguë du poumon, se produisant chez les surmenés, généralement sous TinOuence du froid (Dieulafoy).

La dyspnée eocpiratoire^ qui se produit quand il existe un obstacle à la sortie de Tair, se distingue de la précédente parce que l'expiration est prolongée et dUfi' cile; les muscles transverses et droits de rabdomen agissent comme muscles expirateurs; ils compriment les organes abdominaux, les refoulent vers i^ diaphragme qu'ils élèvent; la cavité abdominale se rétrécit dans son diamètre transversal et longitudinal» Les muscles obliques internes, ainsi que le triangulaire du sternum, en abaissant les côtes dans leurs parties postérieures, favorisent Texpiration; enfin les dentelés postérieur et inférieur, qui abaissent les quatre dernières côtes dans leur partie postérieure, et le carré des lombes, qui abaisse les dernières côtes, agissent dans le même sens.

Dans certaines affections des voies respiratoires et des organes de la circulation, les deux variétés de dyspnée sont associées : c'est la dyspnée mixte ou associée ; la dyspnée arrivée à son maximum amène Vorthopnée. Après avoir constaté s'il existe de la dyspnée et de rorthopnée, on s'enquiert si le malade se couche aussi facilement d'un côté que de l'autre , ou si le décubitus sur un côté amène des symptômes quelconques.

En même temps que Ton inspecte du regard la forme du thorax et le mode des mouvements respiratoires, on observe si le malade tousse, et on note tous les caractères que peut présenter la toux.

Se produit-elle isolément ou par accès? Ces quintes présentent-elles le caractère coqueluchant ; la toux estelle bruyante (laryngite striduleuse), éteinte (croup), rauque, aboyante (laryngite chronique), sèche et brève (pleurésie), éructante (phtisie laryngée), sourde (toux des emphysémateux)?

Est- elle suivie d'expectoration? Cette expectoration est-elle facile ou difficile ; les matières arrivent-elles en petite quantité, ou par flot (vomique); la toux est-elle suivie de vomissements ?

II. Examen des crachats. — L'inspection terminée on examine les crachats; on doit être prévenu que les crachats peuvent contenir des produits venant des fosses nasales, du pharynx, ou de la cavité buccale.

Autant que possible, l'examen doit porter sur les crachats des vingt-quatre heures, que Ton recueille, s'il est possible, dans les crachoirs en verre gradués; on note :

40 LevLT quantité ;

2° Leur aspect : d'après leur aspect on distingue les crachats en crachats muqueux, crachais purulents, crachats muco-purulents, crachats séreux, crachats sanguinolents, et crachats gangreneux.

A. Crachats muqueux, — Ils s'observent généralement au début d'un catarrhe des voies respiratoires. Ils sont transparents, vitreux, filants, et sont constitués en

grande partie par de Teau. Ils contiennent presque toujours des bulles d*air. Au microscope, on y observe des cellules épithéliales polygonales et quelques rares globules.

B. Crachats purulents. — Le crachat purulent peut présenter plusieurs variétés.

Quelquefois Texpectoration est franchement purulente et se présente sous Taspect du pus d'un abcès avec une teinte d'un vert jaunâtre ; quand on laisse déposer le liquide il se divise en deux couches : l'une supérieure, séreuse, l'autre inférieure, grisâtre, épaisse et composée de globules de pus (abcès du poumon, empyème ouvert dans les bronches, et plus rarement la bronchite aiguë).

Parfois l'expectoration purulente se divise en trois couches. La couche supérieure est muco-purulente, spumeuse, d'un vert jaunâtre; elle envahit la couche moyenne sous forme de filaments plus ou moins allongés ; la couche moyenne est assez liquide et présente une consistance sirupeuse ; quant à la couche profonde, épaisse et sédimenteuse, elle est constituée presque uniquement par des globules de pus (catarrhes chroniques des bronches, les dilatations bronchiques et parfois les cavernes).

C. Crachats muco-puru lents. — Ils sont homogènes et ont à peu près les mêmes caractères que les crachats muqueux ; seulement ils ne sont pas transparents et ont une teinte jaunâtre ou d'un gris sale ressemblant au petit lait ; cette teinte spéciale provient du mélange d'une certaine quantité de globules de pus (deuxième stade des affections catarrhales).

D. Crachats séreux . — Ils s'observent presque uniquement dans l'œdème pulmonaire : ils sont constitués par un liquide abondant, transparent, spumeux, renfermant beaucoup d'albumine ; on les compare à des blancs d'œufs battus en neige ou à l'eau de savon.

E. Crachats sanguinolents. — Les crachais sanguinolents peuvent présenter dififérentes variétés : 1 » les cra-

chats séro-sanguinolents, tantôt très liquides, tantôt épais, ressemblant à du jus de pruneaux ; quand ils se produisent dans les pneumonies graves ils sont souvent rindice du passage de Thépatisation rouge à Thépatisation grise; 2<^ les crachats muco- sanguinolents, etc. sont filants, adhèrent a.u vase, ressemblent à de la gelée, et offrent des nuances très variées allant de la teinte rouge ou rouillée au jaune et même au vert : ces cra-. chats sont pour ainsi dire pathognomoniques de la pneunomie ; ils constituent, dans certains cas, le seul élément de diagnostic ; 3<^ les crachats teints de sang :.dans ces cas, les crachats sont parsemés, de petits points ou de petites stries sanguinolentes; on les observe souvent au début de la tuberculose, dans la bronchite aiguë et dans la bronchite capillaire à la suite de quintes de toux; 4<^ les crachats franchement sanguinolents, hémoptoîques; ces crachats ont une coloration rouge ou rouge brun tout à fait spéciale et caractéristique.

On ne confondra pas Vhémoptisie avec une hématémèse. Dans Thémoptysie, le sang est mêlé d'air, rouge ; il est rendu à la suite d'un accès de toux. Les malades ont une sensation de chatouillement à la gorge, de chaleur dans la poitrine. Après une hémoptysie, les malades crachent longtemps du sang. Les crachats sont nummulaires, bruns ou brun rouge.

F. Crachats gangreneux. — Ils sont bruns ou d'un vert noirâtre ; ils ont généralement une réaction acide ; leur odeur est pénétrante et repoussante (gangrènes circonscrites ou diffuses du poumon).

3** On note ensuite la coloratioji exacte des crachats ; elle varie avec les produits qu'ils renferment : cette coloration peut être franchement rouge (sang) ; d'un jaune verdâtre (pus); brun rouge (sang altéré dans l'infarctus pulmonaire) ; ambrée (pneumonie) ; noire (pneumokoniose).

4» Quelle est la consistance des crachats : sont-ils liquides, diffluents ou bien visqueux, adhérents au vase (crachats ûbrineux).

232 EXÀMBN DES MALADES.

50 Présentent-ils une odeur spéciale, fade comme dans certaines bronchites chroniques, fétide comme dans la gangrène pulmonaire ?

60 Pour être complet, Fexamen des crachats doit encore porter sur les éléments microscopiques qu'ils renferment.

Sans artifices de préparation, et avec un grossissement moyen, on peut déceler dans les crachats les éléments suivants, dont les uns ont une valeur diagnostique, dont les autres n'ont aucune signification morbide.

a. Des leucocytes : ils sont surtout nombreux dans la bronchite fétide, dans la gangrène pulmonaire; ils existent dans tout crachat : leur nombre seul a de la signification.

6. Des cellules épithéliales plates, provenant de l* cavité buccale et des cordes vocales.

c. Des cellules épithéliales cylindriques ^ provenant de 1 cavité nasale, de la partie supérieure du pharynx, d larynx ou des bronches.

d. De grandes cellules aplaties, rondes ou ovoïdes, noyau arrondi, granuleux, provenant de Tépithélian^ des alvéoles pulmonaires.

e. Des globules rouges, de provenances diverses.

f. Des petits moules bronchiques, provenant des fines ^ ramifications bronchiques (bronchite capillaire, pneu- " monie flbrineuse).

g. Des filaments en spirale de Curschmann, que Ton reconnaît quelquefois à Tœil nu sous forme d'un fil très fin : on les trouve dans les petites boules de mucus, semblables à des grains de sagou, dans les cas de bronchite capillaire ou d'asthme bronchique.

h. Des fibres élastiques : avec un peu d'habitude on reconnaît, même à l'œil nu, la présence des fibres élastiques qui se présentent sous l'aspect de points ou de stries foncées, jaunâtres. Quand on veut examiner ces fibres au microscope, on saisit la portion suspecte et on la porte sur le porte-objet. On peut également

verser les matières expectorées dans une éprouvette, y ajouter de Teau et secouer fortement le mélange : les parties les plus lourdes, et qui renferment des fibres élastiques, tombent au fond du vase et on peut les séparer facilement en décantant. Les fibres élastiques se présentent au microscope sous Taspect de filaments foncés, allongés ou arrondis, à double contour ; pour les apercevoir nettement on ajoute à la préparation un peu d'acide

acétique, qui rend toutes les pig. 69. - Fibre, élastiques et

autres parties plus transpa- globules de pus.

rentes, tandis qu'il laisse les

fibres élastiques intactes (tuberculose, abcès du

poumon).

i. Des lambeaux de parenchyme pulmonaire: abcès, gangrène pulmonaire.

j. Des cristaux de cholestérine, caractérisés par des tablettes rhomboédriques à arêtes aiguës, des cristaux de margarine, qui se montrent sous Taspect d'aiguilles ou de lances fines recourbées, et sont soiubies dans l'éther et Talcool, ce qui les différencie des fibres élastiques (bronchite putride, abcès du poumon); des cristaux octaédriques, allongés et pointus, brillants, visibles seulement à un grossissement de 600 diamètres (cristaux de Leyden et Gharcot) dans Tasthme.

k. De Vhématoïdinef sous forme de grains d'un brun jaune ou de tablettes rhomboédriques (infarctus pulmonaire, abcès pulmonaires).

/. Des débris d'échinocoques dans les kystes hydatiques du poumon.

m. Des éléments parasitaires : les uns, tels que le bacille de la tuberculose, les microbes de la pneumonie, les microbes du charbon, l'actinomycose, ont une action pathogène connue et peuvent être recherchés par les procédés que nous avons indiqués, dans le but

E\AHEN DES MALADES.

d éclairer un diagnostic, les autres, tels que le Micrococcus tetragenus dans les crachats des phtisiques, certains lûtusoires {Monas, Cireotncmas), et certaiM chdmpigaons {Leptothrae buecalis) dans les crachats de

la gangrène pulmonaire, n'ont aucune signiQcatian pathogénique. Dans les crachats de la bronchite chronique, de la bronchite fétide, des excavations pulmonaires, on trouve des microbes (microcoquei et bacilles) do toutes espèces, microbes indifférents,

microbes de la putréfaction, microbes de la suppuration.

m. Percassion da thorax. — Nous ne rappellerons pas les régies générales de la percussion énoncées dans la première partie du Manuel ; nous n'indiquerons que les principes particuliers destinés à guider l'étudiant dans la percussion du thorax :

1° Pour percuter la région antérieure du thorax; on met le malade dans le décubitus dorsal, les deux épaules bien également appuyées, les bras placés librement le long du corps ; pour percuter la partie postérieure du thorax, on fait asseoir le malade bien d'aplomb, les deux bras croisés.

2° Pour percuter la région antérieure, se placer de préférence à gauche du malade et un peu en face.

3° Percuter comparativement les parties symétriques du thorax : creux sus-claviculaires, régions claviculaires, creux sous-claviculaires,espaces intercostaux antérieurs, fosses sus-épineuses, fosses interscapulaires, fosses sousépineuses, espaces intercostaux de la base du thorax.

4° Percuter avec une force égale les parties symétriques, en graduant l'intensité de la percussion sur l'épaisseur des parois dans les régions percutées.

5° La percussion symétrique terminée, percuter successivement chaque moitié du thorax en avant et en arrière, en procédant de haut en bas.

6*» Caractériser par le nom qui leur convient les sons obtenus par la percussion ; comparer entre eux les sons obtenus dans les parties symétriques du thorax, ou aux différentes hauteurs dans chaque moitié du thorax.

7° Noter exactement ou marquer au crayon de couleur les limites d'un son anormal (son mat par exemple) ; observer si les limites de ce son affectent une forme spéciale (forme en S, ou forme parabolique dans Tépanchement pleuré tique), si ces limites ou ces formes se modifient suivant que le malade est assis ou couché (déplacement d'un épanchemcnt dans la plèvre, du liquide dans une caverne pulmonaire), si le son anormal est modifié suivant que le malade a la

bouche ouverte ou fermée (à la percussion de certaine^ cavernes pulmonaires, le son est plus clair, plu^ élevé, plus tympanique lorsque le malade a la boucha ouverte), suivant que Ton percute au moment de Tins piration ou de l'expiration (à la percussion des caverne! pulmonaires le son est quelquefois plus élevé ai moment d'une profonde inspiration, par suite de h tension de la paroi thoracique et du tissu pulmonaire)--^

Mais pour que l'étudiant puisse apprécier exactement:^ les sons anormaux, il est nécessaire qu'il connaisse les ré — sultats que fournit la percussion du thorax chez l'homme ^ sain : nous croyons utile de les énumérer rapidement. -

D'une façon générale le son de percussion est plus clair chez les enfants et les veillards que chez l'adulte. Chez le ' même individu il subit, suivant la région percutée, des variations que nous indiquons dans le tableau, page 237 :

Par la percussion du thorax chez le malade on peut constater deux ordres de symptômes : une altération du son normal, et des modifications dans les limites des poumons : nous avons donné dans le livre I une classification et une interprétation des sons anormaux de percussion, ainsi qu'une énumération des conditions dans lesquelles ils se produisent; nous n'y reviendrons pas et nous nous bornerons à donner un tableau {Voy. p. 237) résumant l'ensemble de ces conditions.

Quant aux limites du poumon, on ne peut les rechercher par la percussion qu'autant que les bords des poumons ne sont pas recouverts par un épanchement ou profondément modifiés par des altérations morbides (tubercules). Par la percussion des poumons sur leurs bords à l'inspiration et à l'expiration, on constate si leurs mouvements d'expansion et de retrait sont normaux, ou bien s'ils sont limités en deçà de leurs formes habituelles (adhérences pleurales, faiblesse de la respiration), ou au delà (emphysème).

IV. Auscultation de Tappareil respiratoire. — Palpation du thorax — La percussion terminée, le mé-

APPARBIL RESPIRATOIRE. 237

Son de peroussion du thorax chez l'homme sain.

Région stemale supérieure Son un peu obscur.

Région stemale inférieure Son un peu obscur.

Régions sus-claviculaires (languette pulmonaire de quelques centimètres) Son clair, non tympanique.

Régions claviculaires Son clair à timbre spécial.

Régions sous-claviculaires Son clair» ample, non tympanique.

Région mammaire droite jusqu'à

la 6* côte (foie) Son clair, ample.

An niveau de la 6* côle droite

(languette pulmonaire) Son un peu obscur.

Région mammaire gauche entre la ligne mamillaire et la ligne para-

sternale jusqu'à la 4' côte Son clair, ample, non tympanique.

Entre la 4* côte gauche et la pointe

du cœur Son obscur.

Au-dessous de la poialo du cœur. Son stomacal dans l'espace semilunaire de Traube ; il est limité en dedans par le bord gauche du sternum, en dehors par une ligne oblique, à concavité inférieure, commençant au niveau du 6' cartilage costal et descendant jusqu'aux fausses côtes.

Région axillaire droite, jusqu'à la 7* côte (foie) Son clair, plein, non tympanique.

R^ion axillaire gauche jusqu'à la 7* côte (estomac) Id.

Région 8us-épineuse Son clair, bref, non tympanique.

Région sous-épineuse Son moins ample, plus bref, plus

sourd que dans la région antérieure du thorax.

Région interscapulaire Son ample, plein, non tympanique.

Région sous-scapulaire, jusqu'à la

9« ou 10* côte à droite (foie)

jusqu'à la 9« à gauche (rate). . . . Son clair, ample, non tympanique.

S3g EXAMEN DES HAUDBS.

Fig. 71. — Ji'aM pnsIMeurf itespoumor

Fig. 71. — Rapport des poumons tiec Li rite, let reini, l'i

decin pratique rauscultation de l'appareil respiratoire en saiyanty dans la façon de procéder, la méthode que nous avons indiquée pour la percussion.

Par rauscultation, il cherche à entendre tous les sons anormaux qui prennent naissance dans les organes de la respiration, et, pour arriver à ce but, il doit, chaque fois qu'il ausculte, se poser les trois questions suivantes :

1® Comment se fait le bruit respiratoire?

2° Comment la voix ou la toux du malade est-elle transmise à Voreille qui ausculte?

3** Se produit-il des bruits anormaux surajoutés au bruit respiratoire?

i^ Comment se fait le bruit respiratoire? — Avant de pouvoir distinguer les modalités du bruit respiratoire dans les maladies, Fétudiant doit connaître les diverses formes de bruit qui se passent à l'état normal dans les différentes parties de l'appareil respiratoire :

a. Au niveau du cou et de la trachée, on entend, à l'inspiration et à l'expiration, un souffle analogue à celui que l'on obtiendrait en soufflant dans un tube large : c'est le souffle trachéal,

b. Au niveau du bile du poumon, c'est-à-dire au niveau de l'insertion des deuxième, troisième et quatrième côtes à la colonne vertébrale, on entend un souffle analogue au précédenti mais plus aigu : c'est le souffle bronchique,

c. Au niveau du poumon, on entend à l'inspiration un bruit doux, moelleux, aspiratif, à l'expiration un bruit faible, à peine perceptible, trois fois plus court que le précédent : c'est le mwmure vesiculaire. Chez les enfants ce murmure, surtout à l'inspiration, est plus rude que chez les adultes {respiration puérile).

Ces bruits peuvent être modifiés dans leur intensité, leur durée respective^ leur qualité : c'est sur ces trois points que l'étudiant doit porter son attention, chaque fois qu'il ausculte; les principales variétés de bruit respiratoire anormal se réduisent à cinq.

Diagnostic, i^ édit. \^

242 EXAMBN DES MALADES.

I . Le murmure vésiculaire peut être affaibli, à peine perceptible, lorsque Tair circule difûcilement (emphysème, compression d'une grosse bronche, etc.).

l\. Le murmure vésiculaire peut être renforcé^ prendre un timbre rude, le bruit inspiratoire et le bruit expiratoire conservant leur durée respective (respiration puérile, respiration supplémentaire). Ce renforcement se produit dans Teffort, la dyspnée, ou chaque fois que le tissu pulmonaire est un peu condensé.

m. Le bruit expiratoire peut être prolongé comme durée, chaque fois que la sortie de Fair des alvéoles se fait plus lentement, à la suite, par exemple, d'une diminution d'élasticité du tissu pulmonaire (emphy* sème, infitration tuberculeuse au début).

Cette prolongation du bruit expiratoire peut coïncider, tantôt avec un renforcement ou une diminution d'intensité de ce bruit seul, tantôt avec le renforcement ou la diminution des deux bruits.

IV. L'inspiration peut être saccadée, lorsque l'entrée de l'air dans certaines bronches terminales est retardée par une altération à ce niveau (infitration tuberculeuse au début).

V. Le bruit respiratoire peut prendre le caractère de la respiration bronchique : on lui donne dans ce cas le nom de souffle bronchique.

Le souffle bronchique peut exister à l'expiration seule (expiration soufflée), ou aux deux temps de la respiration; il n'existe jamais à Tinspiration seule.

Ce souffle s'entend lorsque le bruit qui se passe normalement dans les bronches est transmis, à l'oreille qui ausculte, par du tissu pulmonaire condensé (par la pneumonie, une infiltration tuberculeuse, un exudat pleurétique, etc.); la condition nécessaire de sa production est la circulation libre de l'air dans les tuyaux bronchiques. *

On peut entendre un souffle identique au souffle bronchique en auscultant une cavité creusée dans le tissu pulmonaire induré et communiquant libre-

ment avec une bronche (çayernes tuberculeuses).

Le souffle bronchique peut présenter des modifications comme qualités et comme timbre, suivant Tétat des parties où il se produit et Tétat des tissus qui le transmettent à Foreille : il peut être profond^ bas^ analogue à celui que Ton produirait en soufflant avec la bouche disposée pour prononcer les voyelles 0, OU {s ouffle tuhairSf pneumonie) ; ou bien il est aigu, c'est le souffle en A, en Ë; ou bien il est très élevé,, très aigu, à timbre nasonné, c'est le souffle en I ou en Ch (souffle pleurétique) ; ou bien il affecte un caractère éclatant, ressemblant au bruit que Ton produirait en soufflant dans une bouteille vide, c'est le souffle amphorique (grandes cavernes pulmonaires) ; ce souffle ampjhorique lui-même peut prendre un timbi^e cristallin ou métallique.

2** Comment les vibrations vocales sont-elles transmises à Voreille qui ausculte ou à la main appliquée sur le thorax? — - Pour percevoir les vibrations vocales, on fait compter le malade, ou bien on lui fait prononcer toujours un même chiffre, par exemple, 33, qui est riche en consonnes vibrantes.

Si l'on applique les deux mains symétriquement sur les différentes régions du thorax pendant que le malade compte, on peut constater que les vibrations thoraciques perçues par la main sont dimitîues ou augmentées : elles sont diminuées ou abolies quand les bronches sont diminuées de calibre ou obstruées, lorsqu'il existe un exudat pleurétique qui comprime le poumon; elles sont renforcées lorsque le tissu pulmonaire est condensé autour des bronches.

Si l'on ausculte le thorax d'un individu sain pendant qu'il parle, on n'entend qu'un murmure confus. Dans les états morbides du poumon deux faits peuvent se produire :

I. Tantôt la voix est à peine perçue ou ne l'est plus du tout (obstruction des bronches, épanchement pleurétique considérable).