II. Tantôt la voix arrive à Voreille avec une intensité

pltis grande que normalement parce que les vibrations sont mieux transmises (bronchophonie) ; quelquefois elle est simplement renforcée ; d'autres fois, dans certaines circonstances déterminées, elle parvient à Toreille avec des caractères particuliers ; nous ne ferons qu'énumérer ces différentes modalités.

La bronchophonie s'observe à Tétat normal au niveau du larynx et à la bifurcation de la trachée ; à létat» morbide on la constate au niveau de portions de tissUpulmonaire condensé, dans lesquelles existent deô bronches ou des cavités de moyenne dimension ©"^^ communication avec Tair ; la bronchophonie peut êtf^ comparée à une voix bourdonnante qui parlerait ^ l'oreille: tantôt elle a un timbre métallique, tant chaque syllabe est suivie d'un petit souffle (voix so fiée dans la pneumonie ou dans la pleurésie).

Lorsque la bronchophonie acquiert une intensité, urT' ^ timbre éclatant et superficiel très considérables, ell -^ prend le nom de pectoriloquie ; on l'entend au nivea*^ "" des grandes cavernes tuberculeuses (voix cavemetise), o^^ des foyers d'hépatisation massive entourant une gross*^ ^ bronche. ^^

Quelquefois, en auscultant la voix pendant que 1^ g malade compte à voix basse, on perçoit une sorte d^^ chuchotement, semblable à celui que l'on entend lors — "^ qu'une personne parle tout bas à l'oreille : c'est, sui— — ^ vant ses caractères, la voix chuchoièe, ou la pectoriloqm^^ aphone : on la constate au niveau des grandes cavernes -"^^ ou des vastes épancbements pleurctiques.

Dans certains cas il semble qu'une voix plus aiguë, plus aigre que celle du malade, et en quelque sorte argentine, frémisse à la surface du poumon ; elle parait être un écho de la voix du malade plutôt que cette voix elle-même ; elle est tremblotante et saccadée comme le bêlement de la chèvre ; son timbre se rapproche de celui de la voix de cet animal : c'est Vœgophonie.

Lorsque l'œgophonie a lieu dans un point voisin d'un

gros tronc bronchique et surtout vers la racine du poumon, elle se joint souvent aune bronchoponie plus ou moins marquée. La combinaison des deux phénomènes présente des variétés nombreuses dont on peut se faire une idée exacte en se rappelant les eCFets que produisent : a. la transmission d'une voix grave à travers un porte-voix métallique ou un roseau fêlé ; b, Teffet d'un jeton placé entre les dents et les lèvres d'un homme qui parle (voix jetonnée) ; c. le bredouillement nasal des bateleurs qui font parler le personnage de tréteaux connu sous le nom de polichinelle (voix de polichinelle).

On observe Tœgophonie dans les cas de compression des bronches et du poumon par des épanchements pleuraux de volume moyen. En même temps que Ton ausculte la voix, on peut rechercher comment le bruit de la toux est transmis à Toreille : suivant des conditions de transmissibilité particulières, que nous n'énumérons plus, la toux peut prendre un caractère bronchique ou tubaire, caverneux, amphorique.

Dans certains cas, il peut être utile de rechercher comment des sons produits à la surface du thorax sont transmis à Toreille qui ausculte la paroi opposée. En percutant la clavicule avec le doigt, et en appliquant en même temps Toreille dans la fosse sus -épineuse du même côté, on constate, dans les cas d'induration du sommet du poumon, que le bruit de percussion est renforcé et prend un caractère éclatant. En tenant appliquée une pièce de monnaie à plat sur le thorax et en la frappant avec une autre pièce, on entend, en auscultant de l'autre côté, un bruit métallique semblable à celui que l'on provoquerait en frappant un vase de métal mince (bruit d'airain), lorsqu'il existe, interposée entre l'oreille et la pièce de monnaie, une masse d'air d'un certain volume limitée par une paroi mince (pneumothorax, grandes cavernes) ; on peut, par l'auscultation combinée à ce mode de percussion, déterminer les limites de ces collections gazeuses. '

3° Lauscultation permet-elle de constater Vexistence de bruits anormaux surajoutés ? — En même temps que par Tauscultation on recherche quels sont les caractères que présente le bruit respiratoire, on note s'il se passe dans Tappareil respiratoire des bruits anormaux surajoutés, et Ton détermine à quel moment de Tinspiration ils se produisent.

Les bruits anormaux que Ton peut entendre sont les râles, les frottements, et le bruit de succussion hippocratique.

A. Les râles sont des bruits surajoutés au bruit respiratoire, qui sont provoqués par le mouvement respiratoire, lorsque dans les bronches (do quelque calibre qu'elles soient), dans les alvéoles, ou dans le tissu im-— teralvéolaire, se trouvent des produits liquides anoi*^ — maux; les caractères des râles diffèrent suivant le ^^ conditions qui en déterminent la production. Il ne suffis "^ pas de les constater à Tauscultatiôn, il faut encore le- ^ caractériser.

On distingue les râles en râles secs, et en r* humides.

Râles secs. — Les râles secs à timbre aigu, ou râles sib lants, se passent dans les petites bronches.

Les râles secs à timbre grave, ou râles ronflants, se pas sent dans les grosses bronches.

Les râles sibilants et les râles ronflants sont dus a passage de Tair à travers des bronches rétrécies o obstruées en partie par des mucosités visqueuses.

Le craquement sec se passe dans les bronches alvéo— -^ laires et s*entend surtout au sommet du poumon dans -^^ la tuberculose au début.

Le râle crépitant, appelé aussi râle de transition, parce que Ton ne peut dire s'il est sec ou humide, peut être comparé à la crépitation du sel sur le feu ; il ne se produit qu'à Tinspiration ou même à la fin de l'inspiration, et se passe dans les alvéoles pulmonaires au moment où celles-ci, agglutinées par un exsudât adhérent et visqueux, sont déplissées par les mouTements

inspiratoires ; le râle crépitant s'entend surtout dans la pneumonie.

Râles humideSf râles bullaires ou râles muqueux. — Les râles humides sont déterminés par des bulles d'air éclatant dans un liquide ; on les divise en râles à petites bulles, à moyennes bulles et à grosses bulles ; ils peuvent être sonores ou non sonores.

Les râles humides non sonores à petites, moyennes ou grosses bulles, se passent dans les petites, moyennes ou grosses bronches, ou dans des cavités analogues ; mais ils arrivent sans retentissement à l'oreille. Les râles humides sonores, à petites, moyennes ou à cosses bulles, se passent dans de petites, moyennes ou cosses bronches, ou dans de petites, moyennes, grandes cavités : ils arrivent à l'oreille avec un certain retentissement et s'entendent chaque fois que des râles humides sont transmis à l'oreille par un tissu pulmonaire vide d'air ou induré.

Le râle muqueux sonore, à fine bulle, est aussi appelé ■râle souS'Crépitant fin (râle de retour dans la pneumonie), ou craquement humide (tuberculose). Le râle l>ulleux sonore à moyenne bulle est appelé râle caverifiuleux lorsqu'on suppose qu'il se passe dans de petites cavités. Le râle huileux sonore à grosses huiles est appelé gargouillement, râle caverneux, lorsqu'il se passe dans une excavation étendue.

Dans certains cas, lorsque les râles éclatent dans une grande caverne ou qu'ils sont transmis par un pneumothorax, ils prennent un caractère amphorique ou un timbre métallique ; tel est le tintement métallique que l'on entend dans certains pneumothorax.

Les râles une fois constatés et caractérisés, on doit préciser leur nombre (sont-ils rares, nombreux?), les limites exactes de leur siège, leurs rapports avec l'inspiration et l'expiration, et l'on doit vérifier s'ils sont modiûés par la toux.

B. Les hruits de frottement, que l'on attribue au mouvement de va-et-vient des deux feuillets de la plèvre atteints

En appliquant la main sur le thorax, au niveau d« I* région où se produisent ces frottements, on peut percevoir une sorte de froissement.

G. Bruit de suceussiûtt hippocrati<ine. — Quand i" liiiuide est accumulé dans la cavité pleurale cl qn* celle-ci contient en même temps du gaz {hïdropneufflCf- Ihorai), de mflme dans le cas de grandes cavernes cou-

;enant du liquide, on entend, à l'auscultation, lorsjue le malade remue, un bruit de clapotement ; quelquefois on le perçoit à distance, quand on secoue un peu vivement le malade ; en appliquant la main sur le :horax on peut avoir dans ces cas la perception du choc l'un liquide contre la paroi thoracique.

§ III. — Exploration de l'appareil circulatoire.

L'exploration de l'appareil circulatoire doit comprendre l'exploration des vaisseaux et l'exploration du cœur ; on pourra procéder à l'examen du malade dans l'ordre suivant :

i^ Inspection et palpation des vaisseaux périphériques, et étude du pouls ;

2** Inspection de la région précordiale ; percussion du cœur et de l'aorte ; palpation de la région précordiale ;

3o Auscultation du cœur et des gros vaisseaux qui en partent ;

4<* Auscultation des vaisseaux superficiels.

i^ Inspection et palpation des vaisseaux, étude du ponls. — Circulation capillaire, — Existe-t-il, aux membres inférieurs, de l'œdème ; aux extrémités, aux lèvres, aux oreilles, une teinte cyanique? les urines sont-elles rares, sédimenteuses, denses? Ces signes, dont le médecin doit avant tout rechercher l'existence, indiquent un ralentissement de la circulation capillaire .

Veines superficielles, — Existe-t-il une distension manifeste du réseau veineux cutané? Cette distension est-elle généralisée à toute la surface du corps (dilatation du cœur droit) ; est-elle localisée (circulation veineuse supplémentaire de la paroi abdominale dans la cirrhose du foie : stase veineuse dans le domaine de la veine cave supérieure dans les cas de tumeurs du médiastin)?

Lorsque les veines du cou sont distendues^ il faut avoir soin d'examiner si elles présentent des mouve-

ments pulsatiles ; ces mouyements peuvent être communiqués aux jugulaires par les battements de la carotide, ou bien ils prennent naissance dans les veines elles-mêmes.

Dans le premier cas, si Ton applique le doigt sur le milieu de la jugulaire externe, le segment inférieur du vaisseau se vide dans le cœur droit et s'affaisse, tandis que le segment situé au-dessus de la compression continue à être animé du mouvement communi' que par la carotide.

Les mouvements pulsatiles qui se passent dans 1^^ veines du cou elles-mêmes, sont ou bien de simpl^-^ ondulations, ou bien elles constituent le pouls veine proprement dit.

Lorsque par suite de gène de la circulation pul monaire, par exemple, il existe de la stase dans lu système de la veine cave supérieure, la contraction d^^ .

roreillelte droite, distendue par le sang, ainsi que

mouvements d'expiration, impriment à la colonn^^ ^^

sanguine, dans les veines les plus voisines du cœur, d légers mouvements qui se manifestent sous forme d'ondulations presque continues.

Quant au pouls veineux proprement dit, il est dû au reflux de Fondée sanguine qui, dans les cas d'insuffisance tricuspide, passe, au moment de la systole ventriculaire, dans Toreillette droite et de là dans la veine cave supérieure ; mais le pouls veineux de la veine jugulaire suppose en même temps une insuffisance des valvules veineuses. Le pouls veineux est systolique; quelquefois il présente une pulsation présystolique due à la contraction de l'oreillette droite.

Pour vérifier si la pulsation veineuse que l'on constate est bien due à une insuffisance des valvules veineuses et de la valvule tricuspide, on comprime la veine jugulaire à sa partie médiane avec un doigt, tandis qu'avec l'index de l'autre main on refoule de haut en bas le sang du segment inférieur dans le cœur droit: si le segment que l'on a vidé par cette manœuvre se

je

remplit à la systole, c'est que le phénomène constaté est bien le pouls veineux proprement dit.

La pulsation peut quelquefois rétrograder jusqu'aux veines hépatiques : dans ce cas, on peut constater des soulèvements systoliques de la paroi abdominale audessous des fausses côtes droites; ou bien, en appliquant la main sur la portion droite du foie, on perçoit les battements qui se passent dans l'organe.

Quelquefois, au moment de la diastole ventriculaire, on constate un affaissement bruscfue des veines du cou ; :;et affaissement diastolique est amené par un mouvecaent d'aspiration qui se produit dans les veines du Dou, au moment de la diastole, dans les cas d'adhérences péricardiques.

Artères superficielles. — Les artères périphériques présentent-elles quelques signes morbides spéciaux, tels qu'ondulations superficielles dans les carotides (asystolie), battements systoliques des gros troncs ou des troncs moyens, carotides, sous-clavières, fémorales, épigastriques, temporales, etc. (insuffisance aortique, maladie de Basedow) ?

Existe-t-il dans la région épigastrique des battements ? On reconnaît par le palper si ces battements sont dus à la pulsation de l'aorte ou du tronc cœliaque ou bien au choc cardiaque transmis à la paroi abdominale par le diaphragme abaissé ; les battements dus au reflux du sang veineux dans le foie sont plus marqués dans l'hypocondre droit.

En promenant le doigt sur les artères temporales, radiales, fémorales, on constate si elles sont rigides, inégales, sinueuses, c'est-à-dire atteintes d'artérite chronique, si elles sont dilatées par segment, par places, etc.

Élude du pouls. — Cette inspection générale des vaisseaux rapidement pratiquée, le médecin passe à l'examen du pouls ; pour étudier le pouls on applique l'extrémité de l'indicateur et du médius de la main droite sur l'artère radiale du malade, en évitant toute

pression qui pourrait modifier les caractères de la pulsation. Puis on détermine soigneusement la fréquence^ le rythme^ la vitesse^ Vamplitude et la tension du 'pouls,

1° Pour apprécier la fréquence du pouls, on compte le nombre de pulsations qui se passent dans une minute : mais il faut bien être prévenu qu'à Tétat normal la fréquence du pouls varie avec Tâge dans des proportions qu'indique le tableau suivant :

Paltationt à la minute.

Nouvoau-nô 120

Première à quatrième aimée 100-iiO

Cinquième année 90-100

Septième année 80-90

De 15 à 20 ans • 70-80

Adulte 70-80

Vieillard 60-70

A rétat morbide le pouls peut être ralenti {pouls rar0^\^^ et tomber à 50, 40, 30, 20 pulsations (ictère, dégéné^^^,^^ rescence graisseuse du cœur, sténose de Torifice aor' tique, bradycardie d'origine nerveuse). Il peut ôtr^' accéléré (pouls fréquent) au point de devenir incomptable (convalescence de maladies graves, maladie Basedow, myocardites et endocardites aiguës, période terminale de la méningite, tachycardie essentielle paroxystique) ; dans la fièvre le pouls est ordinairement accéléré : une élévation de 1** correspond à peu près à une accélération de huit pulsations.

2* Pour apprécier le rythme du pouls, on observe si les pulsations se suivent à intervalles réguliers.

Existo-t-il de V arythmie (myocardite, affections mitrales, etc.) ? On note si elle est très accentuée, ou bien si, après une série de quelques pulsations régulières, il se produit simplement un arrêt (intermittence vraie), ou une pulsation plus faible {intermittence fausse). On ohserye si tout en étant arythmique le pouls présente dans la succession des pulsations une sorte de régularité ; tel est le pouls bigéminé (in-

LermïttËDce après uhaq^uc deus pulsatioDs] ; le pouls '.rigémini (intermiUence après trois pulsations) ; lapouls xltemant [après chaque pulsation franche, pulsation faible, séparée de la pulsation tranche qui suit par une pause plus courte que celle qui précède) ; le pouls paradoxal (pulsation plus faible au moment de chaque inspiration).

Tout en constatant si le pouls est régulier dans son t-ytbme, on recherche si les deux radiales b;ittent en même temps ; s'il y a asynchronisiw dans les deux pulsations, on note soigneusement le côtiS où se produit le retard.

3" Puis on recherche quelle est la «ifeMe du pouls. Par vitesse du pouls on comprend le temps que met l'artfere, à chaque systole, pour atteindre son maaimum d'e:x pans ion, et pour revenir ensuite sur elle-même ; il faut une certaine habitude pour apprécier la vitesse an pouls par le toucher. Le poul vile se rencontre lorsque lii contraction cardiaque est très énergiijue (maladie de Basedow, néphrite interstitielle, insuffisance aortique) ; le pouls lont se rencontre dans les cas ofi la contraction ventriculaire est paresseuse, où les artères sont dures, où l'orilice aortique est rétréci.

4° Après la vitesse de la pulsation, on doit toujours noter avec soin son amplitude, c'est -à-ilirn la hauteur maxiraa de son expansion. Le pouls est d'autant plus ample que la contraction cardiaque est plus énergique, la masse de sang lancée à chaque stystole plus grande, et la tension artérielle moins marquée (hypertrophie du cœur, insufnsance aortique, parésio artérielle dans la fièvre) ; dans les conditions contraires le pouls diminue d'amplitude, et peut devenir petit (insuffisance mitrale, rétrécissement aortique).

Que le pouls soit ample ou qu'il soit pelil, il ne faut pas omettre d'examiner si, dans la niâmc artère, toutes les pulsations sont égales entre elles, ou si elles diffèrent d'amplitude {pouls ineflai); enfin, dans les artères symétriques et homologues, les deux radiales par

exemple, il faut rechercher si les deux pouls sont égaux entre eux.

5<* La résistance que présente Tarière au doigt qui essaye, par la compression, d'y arrêter les pulsations, permet d'apprécier la tension du pouls.

Le pouls très tendu, pouls dur, s'obserre lorsque la force de contraction cardiaque est accrue ou lorsque les artères sontàTétat de spasme (coliques de ploi^); dans l'athérome artériel le pouls semble dur parce ^ les artères sont rigides. Le pouls peu tendu, pouls mon, se rencontre dans Tinsuffisance mitrale, dans ranémlAy dans la ûèvrc ; quelquefois, dans la fièvre, on obflerf6 une autre variété de pouls résultant également de Ifr diminution de tension des artères, et caractérisée par une seconde pulsation plus faible, se produisant ayant la fin de la systole artérielle : c*est le pouls dicrote*

En clinique, on se sert encore, pour caractériser lea qualités du pouls, d'autres termes : le pouls fort et plein équivalant au pouls ample ; le poul$ vide, la jxmll filiforme, le pouls onduleux, sont des variétés de pouls petit, de pouls mou.

Pour apprécier l'état do la pression vulgaire, on possède un manomètre inventé pour cet usage par Basch et modiQé par Potain ; c'est le sphygmomanomèire.

Le sphygmomanomèire repose sur le principe d'après lequel, si un tube élastique est parcouru par un courant liquide sous pression, il faut pour interrompre ce courant, une pression extérieure donnée, augmentée de la pression nécessaire pour aplatir le tube s'il était vide; pour les artères, cette dernière pression est négligeable, et on peut évaluer à peu près la pression intérieure par la pression extérieure nécessaire pour interrompre le courant. L'appareil de Potain se compose d'une pelote élastique remplie d'air, reliée par un tube de caoutchouc à un manomètre; on donne à l'air de la pelote une pression que l'on règle soi-même avant l'expérience, et qu'on détruit après; la pelote est appliquée sur l'artère, et comprimée doucement et progressivement, jusqu'au

APPAREIL ClRCULATOinE.