IV. Percussion du cœur et de l'aorte

I. Inspection de la région précordiale. — Pour examiner la région cardiaque, il faut coucher le malade bien d'aplomb, les deux bras placés le long du corps.

La région cardiaque se divise en trois : a. région de la pointe ou région apexienne; 6. région mésocardiaque; c. région basilaire.

On commence par constater s'il existe une voussure précordiale (épanchementpéricardique, hypertrophie du cœur) ou un retrait localisé à la région précordiale (symphyse péricardique) ; si, à la région préaortique, ou bien dans les régions parasternales, il existe une voussure plus ou moins arrondie, animée ou non de mouvements d'expansion et de battements (anévrysmes) ; on note exactement le siège et le volume de ces voussures.

Puis on recherche le choc de la pointe du cœur : ce choc, qui correspond au soulèvement d'une petite partie de la paroi thoracique par la contraction ventriculaire, s'observe chez l'homme sain dans le cinquième espace intercostal gauche environ, un peu au dedans de la ligne mamillaire.

Quelquefois le choc cardiaque se voit facilement ; d'autres fois, pour le percevoir, il faut le rechercher par le toucher, soit avec la pulpe des doigts, soit en appliquant la main à plat sur le thorax, en priant le malade de suspendre un instant sa respiration : le choc du cœur une fois perçu, on note son siège exact, Sun intensité, son étendue.

Le choc siège-t-il plus bas que normalement (hypertrophie du ventricule gauche, anévrysme de l'aorte) ; plus haut (ascite, météorisme, adhérences du péricarde) ? est-il dévié vers la droite (pleurésie gauche, pneumonie gauche), ou vers la gauche (dilatation du cœur, épanchement léger dans le péricarde) ?

Vintensité du choc est -elle affaiblie, quelquefois au point de n'être plus perceptible (obésité, emphysème pulmonaire, dégénérescence graisseuse du cœur, épanchement péricardique)? Est-elle au contraire augmentée (émotion, fièvre, hypertrophie du ventricule gauche) ?

Vétendue du choc, qui à l'état normal est d'environ 2 centimètres, est-elle accrue (hypertrophie du cœur)?

Existe-t-il à la région précordiale un choc diffus (dilatation du ventricule droit en contact avec la paroi), ou au contraire le choc assez nettement localisé communique-t-il un ébranlement à toute la région précordiale (hypertrophie du ventricule gauche)?

Existe-t-il un retrait systolique de la paroi thoracique au niveau de la région où se produit d'habitude le choc (symphyse péricardique et adhérences du péricarde avec la paroi thoracique) ?

II. Palpation de la région précordiale et de la région des gros vaisseaux, — Après avoir déterminé le choc du cœur et ses caractères, on applique la main successivement au-devant de la région précordiale et de la région préaortique; on perçoit ainsi :

a. Les mouvements de battement et d'expansion, qui se passent dans le cas de dilatation des gros vaisseaux (anévrysmes de l'aorte).

6. Les frottements, frôlements péricardiques (péricardites sèches), caractérisés par ce fait qu'ils sont superficiels, inégaux entre eux, quelquefois intermittents, et plus nets dans la position assise.

c. Les frémissements cataires, dus au passage du sang par les orifices cardiaques altérés. On note avec soin le moment du frémissement (est-il systolique,

présystolique), sa durée, le point où il a son maximum; le frémissement perçu au-dessous du mamelon est ordinairement produit par une lésion mitrale : au-dessus il indique plutôt une lésion aortique.

Les sensations provoquées par le frémissement et par le frottement sont généralement assez distinctes.

Ilï. Exploration de la sensibilité cardiaque. — La palpation terminée, on recherche s'il existe le long des phréniques, à Tappendice xiphoïde ou au cou, des points douloureux; si la pression du deuxième espace intercostal gauche indique une sensibilité anormale du plexus cardiaque ; on recherche également si la pression des espaces intercostaux de la région précordiale provoque une douleur profonde, une douleur cardiaque .

IV. Percussion du cœur et de l'aorte, — a. Percussion du cœur. Mode de peixussion. — Une portion très restreinte du cœur seulement est accessible à la percussion ; le reste étant recouvert par le poumon, les deux oreillettes et le segment supérieur des ventricules se trouvent complètement inaccessibles (fig. 86).

Le segment cardiaque laissé à découvert par les bords pulmonaires antérieurs, qui se séparent en divergeant, se présente sous la forme d'un triangle irrégulier formé presque exclusivement par le ventricule droit et la pointe du ventricule gauche. Il est évident que, dans ces conditions, il n'est pas possible d'apprécier par la percussion la grandeur réelle de l'organe ; aussi a-t-on distingué deux matités cardiaques : la matité proprement dite, matité absolue, formée par un triangle assez étroit, au niveau duquel la matité est à peu près complète; puis une autre, plus étendue, comprenant une zone de transition intermédiaire entre la matité franche du cœur et la sonorité des organep voisins, matité relative.

Un des procédés les plus exacts, capables de déten nerla matité cardiaque, est celui de Potain (fig. 87]

Le malade étant placé toujours dans la môme

silion pour chaque opération, déterminer la pointe du cœur ; puis on cherche Is limite supérieure du foie ; pour cela on pratique h percussion suivant la ligne mamelonnaire droite, et comme repère du bord supérieur du foie on prend l'insertion sternale du cartilage costal correspondant;

Fig. M. — Rippocli

on mène une ligne de ce repère à la pointe du cœur ; cette ligne marque la limite inférieure du cœur; par la percussion forte, pratiquée suivant des lignes convergentes vers le centre de matité du cœur, on délimite le bord supérieur et le bord droit du cœur; par la percussion forte sur ie sternum on reconnaît le point où les gros vaisseaux cessent d'être en contact avec ta paroi ; c'est le point où se rejoignent les bords supérieur et le bord droit.

APPAREIL CIHCULATOIBE.

Ces lignes limitent la matité relative. Reste à délerrainer la matité absolue ; pour cela on ne doit employer que )a percussion légère. La percussion se pratique suivant des lignes divergentes, en partant du centre de matité : on passe ainsi delà matité absolue à la matité relative. On obtient par ce procédé une ligne presque verticale, représentant le bord gauche du poumon droit, et une ligne courbe convexe vers la zone

de matité, correspondant au bord du poumon gauche.

Chacun des points obtenus par la rencontre des lignes est marqué sur le tliorax au crayon dermographique ; on obtient, en réunissant ces points, un dessin composé d'une ligne continue, à forme plus ou moins triangulaire (matité relative), contenant un triangle plus petit (matité absolue).

On peut appliquer sur la paroi thoracique un papier souple transparent ou un morceau de tarlatane su' lequel on décalque le dessin ; pour que ce dessin so comparable aux autres, obtenus à des époques diO

renies, chez un même sujet, on prend des points d^ repère fixes sur le mamelon, sur la ligne médiane?^ sur la fourchette sternale; en superposant deux d^ ces dessins, après avoir fait coïncider les points d^^ repère, on voit nettement les changements de positioDret de volume du cœur.

Après avoir déterminé chez le malade les limites de la matité cardiaque, on note si celle-ci est plus restreinte que normalement (emphysème pulmonaire) ou si elle est plus étendue ; on note si cet accroissement s'est fait en largeur vers la droite (dilatation du cœur droit) où vers la gauche (hypertrophie du ventricule gauche), ou bien s'il s'est fait en largeur et en hauteur (épanchement péricardique, hypertrophie totale du cœur).

b. Percussion de r aorte, — En percutant la région sternale, immédiatement au-dessus de la base du cœur, on limite une surface de matité qui, chez l'adulte, mesure une longueur transversale de 4*^™, 5 environ et, chez la femme, de 3*^^,5 : cette matité correspond aux troncs de l'aortç et de l'artère pulmonaire accolés à ce niveau ; dans les cas d'aortite chronique, de dilatation de l'aorte, cette zone de matité est augmentée. On doit faire cet examen le malade étant assis.

3° Âascultation du cœur. — Pour ausculter le cœur, on applique successivement l'oreille ou le stéthoscope au niveau des parties du thorax qui correspondent aux régions du cœur où prennent naissance les bruits normaux ou anormaux que l'on veut analyser.

A chaque contraction cardiaque, on perçoit, au niveau de la région du cœur, deux bruits distincts : le premier correspond à la systole du ventricule : c'est le premier bruit du cœur ou bruit s y statique ; le second correspond à la diastole, c'est le second bruit ou bruit diustolique ; le premier bruit est plus prolongé que le second. Le premier et le second bruit sont séparés l'un de l'autre par une légère pause, et des deux bruits suivants par une pause plus prolongée; de là un certain

rythme suivant lequel les bruits se reproduisent siiccessivement.

Cea deux bruits, que l'on perçoit dans toute la ■^gion du cœur, ont des origines différentes suivaut le point précis que l'on ausculte (fig. ?~"

■»" Au niveau de !a pointe du cœur :

*--e premier bruit est dû à la contraction du veatricule

gauche et au claquement des valvules mitrates ;

Le second bruit est dû au claquement diastolique

des valvules sigmoïdes aortiques qui se propage à

La pointe.

2° Au niïeau de Vinsertion slernak des 5" el 6" côtes

droites :

Lb premier bruit est dû à la contraction du ventricule droit et au claquement des valvules Iricuspides;

Le second bruit est dû au claquement des valvules

sigmoïdes pulmonaires.

3^ Au niveau du deuxième espace intercostal droit : Le premier bruit est dû à la propagation du premier bruit ventriculaire et à la dilatation brusque de Taorte par le sang ; Le deuxième bruit est dû au claquement des vai' vules sigmoïdes aortiques et au claquement d^^ valvules pulmonaires.

4^ Au niveau du deuxième espace intercostal gauche : Le premier bruit est dû à la propagation du premi bruit ventriculaire et à la dilatation brusque Tarière pulmonaire par le sang ; Le deuxième bruit est dû au claquement des sigmoïdes pulmonaires et |au claquement d valvules aortiques.

Par conséquent les bruits qui prennent naissance le ventricule gauche sero7it recherchés à la pointe du cœ ceux du ventricule droit à droite du tiers inférieur sternumy ceux de Vaorte dans le deuxième espace in costal droit y ceux de V artère pulmonaire dans le deuxièm espace intercostal gauche.

Chaque fois que Ton ausculte le cœur d'un malade on doit déterminer :

a. Le rythme des bruits du cœur ;

b. Les caractères des bruits du cœur au niveau leurs différents points d'origine ;

c. Le siègCy les caractères des bruits anormaux^ ynoment auquel ils se produisent,

a. Quel est le rythme ?

Le rythme est-il régulier ou irrégulier ?

S'il est régulier, est-il accéléré (fièvre, hystérie,, maladie de Basedow, tachycardie)? ou bien ralenlL (dégénérescence du cœur, bradycardie) ?

S'il est irrégulier y existe- t-il simplement une pause plus longue, après une série de bruits bien rythmés [intermittence)1 ou bien les bruits se succèdent-ils

ins ordre aucun (endocardite, myocardite, fièvres dynamiques) ? ces bruits sont-ils de plus inégaux ntre eux comme intensité (asystolie) ?

b. Quels sont les caractères des bruits du cœur ?

1° Les deux'bruits sont-ils, d'une façon générale, plus scentués que normalement (excitabilité nerveuse, pal- Ltations, chlorose, lièvres)?

2° Sont-ils, au contraire, tous deux plus faibles (fièvres dynamiques, état syncopal, dégénérescence graisseuse OL myocarde) au point de devenir quelquefois imperiptibles (épanchement péricardique, emphysème pul-

onaire) ?

3° Un seul bruit est-iî accentué ou affaibli?

V accentuation du premier bruit à la pointe se rencontre •-rsque la contraction du ventricule gauche est accrue »-ypertrophie ventriculaire) ; V affaiblissement du premier '*uH s'observe lorsqu'un obstacle se trouve entre oreille et le cœur (emphysème), ou lorsque la con- "action ventriculaire est diminuée (dégénérescence du muscle cardiaque).

Vaccentuation du deuxième bruit de l'aorte se renontre lorsque la tension est accrue dans le système ortique (hypertrophie du ventricule gauche, artérioclérose, néphrite interstitielle); le deuxième bruit ortique est affaibli lorsque la tension sanguine est iminuéedans le système artériel (affaiblissement du lyocarde, sténose de Torifice mitral, sténose de aorte).

Le premier bruit à l* appendice xiphoide est accentué ^rsque la contraction du ventricule droit est plus lergique (hypertrophie, augmentation de tension dans ! système pulmonaire).

Le deuxième bruit de l'artère pulmonaire est accru ►rsqu'il existe une augmentation de tension dans la etite circulation, en même temps qu'une contraction aergique du ventricule droit (rétrécissement mitral, )asme réflexe des vaisseaux du poumon dans certaines Sections gastro-hépatiques) (Potain).

On note si les bruits du cœur ont un éclat spécial : éclat métallique du premier bruit lorsque le cœur se contracte au voisinage d'une caverne pulmonaire, d'un pneumothorax, de Testomac rempli de gaz; renforcement clangoreux du deuxième bruit de Taorte dans Tathérome aortique, la calcification de Taorte, etc. 1 -^fA

4° Existe-t-il un dédoublement d'un des bruits du I iii(> cœur? I *

Le dédoublement porte-t-il sur le premier bruit (deux I^ brèves et une longue, bruit de galop), on cherche s'il a 1^'^^^ son maximum à la pointe (bruit de galop mitral, dans ■ rhypertrophie du ventricule gauche, dans la tension 1 ^^ considérable du système aortique, dans la néphrit* interstitielle); ou bien au-dessus du creux épig»^ trique, bruit de galop tricuspidien (augmentation ^® tension de Tartère pulmonaire, hypertrophie du coB^ droit, affections hépatiques ou stomacales).

Le dédoublement qui porte sur le deuxième bn^ * avec maximum sous-mamelonnaire (une longue et d^^ brèves, bruit de cailles, bruit de rappel), se rencoiE "^ dans le rétrécissement mitraL

c. Existe-t-il des bruits anormaux? i

Perçoit-on à Tauscultation du cœur un bruit anorn^^, ou plusieurs bruits anormaux, on en détermine ^

caractère : est-ce un souffle, un piaulement, un bruit ^

scie, un frottement'? Quelle est Tintensité de ces bruit-^-^i est-ce un souffle doux, râpeux, en jet de vapeur, etc..

A quel moment de la révolution cardiaque se pi ce bruit : est-il systolique, c'est-à-dire se passe-l-il dant la systole, avant le deuxième bruit? est-il diasi lique, c'est-à-dire se passe -t-il pendant la diastole, av< le premier bruit? est-il prés^s^o/it/wc, c'est-à-dire se pi duit-il pendant la diastole, immédiatement avant premier bruit / est-il présystolique et systolique?

Ce bruit anormal est-il perçu en même temps qu'u--^ des bruits anormaux ou bien après un bruit normal- ' ou bien remplace-t-il un des bruits normaux?

Quelle est la durée de ce bruit? couvre- t-il le grand

silence, ou le petit silence, partiellement ou complètement ?

Dans quelle région du cœur a-t-il son intensité maxima? Dans quelle direction semble-t-il se propager?

Toutes ces questions résolues, le médecin pourra déterminer quelle est Torigine des différents bruits anormaux qu'il entend.

D'une façon générale, les souffles systoliques sousmamelonnaires, dont le maximum est au niveau de la pointe, et dont la propagation se fait vers l'aisselle, indiquent une insuffisance mitrale; à droite du sternum, ils indiquent une insuffisance tricuspide; les souffles diastoliques ou présystoliques indiquent un rétrécissement des mêmes orifices.

Les souffles systoliques sus-mamelonnaires, dont le Tnaximum est dans le deuxième espace intercostal droit. Indiquent un rétrécissement aortique ; perçus dans le deuxième espace intercostal droit, ils prouvent une modiflcation de l'artère pulmonaire ; les souffles diastoliques aux mêmes sièges indiquent une insuffisance des valvules sigmoïdes.

Il peut exister des souffles dynamiques, sans lésions orificielles, en particulier dans les états anémiques; ces souffles ordinairement systoliques et très doux, siègent principalement à l'orifice de l'artère pulmonaire ou de l'aorte. Il s'accompagnent d'habitude de souffles artériels ou veineux.

Les bruits anormaux qui se passent dans le péricarde, bruits de frottement péricardique (bruits de cuir neuf, bruit de râpe), sont en général rudes ; ils ne sont pas toujours synchrones à la systole ou à la diastole, et empiètent un peu sur l'une ou l'autre ; ils se propagent peu ; leur siège ne correspond pas toujours aux orifices cardiaques; ils sont accentués lorsqu'on appuie fortement le stéthoscope sur le thorax ou quand le malade se penche en avant.

Les souffles extracardiaques, ordinairement mésosystoliques, dus à un appel d'air dans une languette pul-

monaire, voisine du cœur,, appel se faisant pendant Tinspiration, au moment de la diastole (Potain), siègent ordinairement à gauche du sternum, dans la région mésocardiaque ; ils ne se propagent pas dans les Yoies de propagation des souffles orificiels; ils sont doux, voilés ; s'exagèrent dans Tinspiration ; ils sont irréguliers, variables, sujets à disparaître.

On les entend fréquemment dans la chlorose, datis les lièvres éruptives, le rhumatisme, la fièvre typhoid^i le saturnisme.

4» Auscultation des vaisseaux superficiels. — L av»^' cultation du cœur terminée, on pratique Tauscultati*^ des vaisseaux.

A Vétat normal y en appliquant le stéthoscope très l^ ^^' rement sur la carotide ou la sous-clavière, on ent^ ^ deux bruits; le premier, synchrone avec la systole v^^^ triculaire, est dû à la dilatation des parois artériell^^' le second est dû à la propagation du claquem^ ^ des valvules sigmoïdes. Dans le rétrécissement aortiqi^ dans Tathérome des gros vaisseaux, dans Tinsuffisani mitrale, on entend dans la carotide un souffle correî pondant à la systole ventriculaire ; dans Tinsuffisanc^^ aortique, le second ton normal de la carotide ne se prC^ duit pas, ou bien est remplacé par un soufÛe : il fai^^ avoir soin en général d'appuyer fort peu le stéthos cope, sans quoi , en rétrécissant par la pressioi le calibre de la carotide, on risque de produire h naissance de souffles qui n'ont aucune significatioii^ morbide.

Dans les artères éloignées du cœur, la crurale par exemple, on n'entend à l'état normal aucun bruit en appliquant légèrement le stéthoscope ; mais si Ton augmente un peu la pression exercée sur l'artère, on provoque la production d'un souffle synchrone de la systole ventriculaire; dans l'insuffisance aortique, on entend un second souffle synchrone de la diastole cardiaque : le double souffle crural est presque constant dans l'insuffisance aortique, mais il n*est pas pathogno-

monique, car on peut Tobserver dans la fièvre, l'anémie, la grossesse.

En auscultant, à l'aide du stéthoscope, les veines du cou, dans tous les cas où elles sont incomplètement remplies de sang (anémie grave, chlorose, hydrémie), on perçoit souvent une sorte de murmure continu, bruit de rouet, bruit de ronron ; ce bruit est renforcé quand le malade tourne la tête du côté opposé et au moment de la systole ventriculaire.

§ IV. — EXPLORATION DE l'aPPAREIL DIGESTIF ET DES