ORGANES ABDOMINAUX

L'exploration du tube digestif et des organes abdominaux doit se faire dans Tordre suivant : io Exploration de la bouche.

2° — du pharynx.

3° — de l'œsophage.

4° Exploration générale de l'abdomen et du péritoine. 5° Exploration de l'estomac.

6*» — de l'intestin.

7° — du foie.

8o — de la rate.

1<^ Exploration delà bouche.

Dans l'exploration de la bouche, on notera principalement les signes morbides dont l'existence peut être une cause de trouble dans l'accomplissement des fonctions de la nutrition : les autres auront été déterminés déjà, au moment de l'inspection générale du malade.

La bouche exhale-t-elle une odeur spéciale, odeur fétide (carie dentaire, dyspepsie), une odeur d'alcool, d'acétone (diabète) ?

Les lèvres présentent-elles des fissures, des rhagades à leurs angles (syphilis), des croûtes, des tumeurs, etc. sont-elles recouvertes de vésicules d'herpès?

Les dents sont-elles au «omplet? sont-elles cari^

EXAMEM DES MALADES.

douloureuses? sonl-elles mal formées, mal plantées, échancrées (syphilis héréditaire) (fig. 89)? les genciTSt sont-elles saignantes, fongueuses ou édentées (loules causes de dyspepsie)? présentenUelles sur leur boni libre un liséré d'un gris bleuâtre (saturnins) ?

Eiiste-t-il à la [ace interne des joues ou sur les gencives des lésions caractéristiques d'une slomalil*

■yjJjJJ

Fig.8

quelconque, des taches ardoisées {maladie d'AddisMi)* ^ En faisant tirer la tangue au malade, on noie ii^^ \ présente des lésions ulcéreuses ou néoplasiqaes. cicatrices, des déformations, si elle est sèche, fuligineuse [fièvres aiiynamiquBs) ou humide, recouverla il'"" enduit blanc, limoneux ([lèvres, embarras gastriqut. état bilieui), de plaques de muguet, etc.

Malgré l'intégrito des dents, les dyspeptiques o vent la langue chargée. Dans le catarrhe aigu ou chronique de l'eslomac, la langue est tapissée d'un enduit saturé jaunâtre. Che» les hyperchlorhydriques, chei I» malades atteints d'ulcère simple, la langue a un asped | normal; chez les urinaires, la langue a quelijuelois un aspect rouge vif, vernissé.

La salivation est-elle augmentée (salivation merctt- I rielle)? au contraire la salive est-elle pâteuse, amèn, (catarrhe gastrique, ulcère rond de l'estomac)?

2° Exploration do pharynx.

Pour examiner le pharyni, après avoir placé le malade en pleine lumière, on abaisse la langue avec le

manche d'une cuiller ou un abaisse-langue ; cet examen peut-être complété par le toucher. On note si le voile du palais est flasque d'un côté ou des deux côtés, si la voix est nasonnée (tous signes de la paralysie du voile du palais), si les amygdales ojit leur volume normal, si l'une d'elles est plus développée et douloureuse (abcès de l'amygdale), si elles sont hypertrophiées, si la xnuqueuse du pharynx présente les signes d'une angine chronique (granulations, varicosités, mucosités), ou <;eux d'une inflammation aiguë, si elle est ulcérée, xecouverte de fausses membranes, si elle offre des arides cicatricielles (syphilis), etc. On s'enquiert si les liquides avalés régurgitent par le nez.

3<* Exploration de Tcesophag^e.

Le malade éprouve-t-il des sensations de constriction "^u cou, des spasmes de l'œsophage (hystérie) ; une sensation de brûlure au moment du passage des aliments ^érosions de la muqueuse)?

A-t-il la sensation que les aliments subissent un ^rrêt avant d'arriver à l'estomac ? avale-t-il plus facile- :xnent les liquides que les aliments solides? vomit-il :immédiatement après avoir mangé? vomit-il plutôt les substances solides ou incomplètement mâchées? Ces symptômes indiquent un rétrécissement de l'œsophage.

Uexamen direct de Vœsophage ne peut se faire que par l'exploration au moyen de la sonde et par l'auscul- ^tlon.

Quand on veut explorer Vœsophage par la sonde , on se sert ou bien de l'explorateur de Trousseau, tige en l)aleine à l'extrémité de laquelle on peut visser des olives en ivoire de volume variable, ou bien de la sonde cesophagienne en caoutchouc.

On introduit généralement la sonde par la bouche. Le malade est assis, la tête renversée en arrière; on lui fait ouvrir largement la bouche et tirer la langue.

Diagnostic, 4« édit. V%

Pour éviter de se faire mordre, le médecin fera bien de placer un gros morceau de liège entre les dernières molaires. Il déprime ensuite la langue avec l'indicateur de la main gauche, qu'il porte jusqu'à l'épiglotte; il conduit la sonde le lopg de ce doigt, jusqu'à la paroi postérieure du pharynx, en évitant le larynx. Il pousse ensuite vivement, mais avec prudence, la sonde dans Tœsophage. En cas d'obstacle, on retire un peu U sonde et on la pousse à nouveau, mais avec douceur. La sonde provoque parfois un spasme œsophagien: dans ce cas elle se trouve subitement serrée et ne peut avancer; on attend alors pendant quelques secondes avant de continuer l'opération.

Quand le cathétérisme par la bouche est impossible, on introduit la sonde par les fosses nasales. Dans ce dernier cas on fait coucher le malade et renverser la tête fortement en arrière. La sonde est introduite daos Tune des narines et poussée jusqu'à la paroi postérieure du pharynx. On se sert parfois d'un mandrin recourbé qui contourne le voile du palais : on le retire dès que la sonde apparaît dans Tarrière-bouche.

Quand on veut explorer l'œsophage avec une sonde, il faut s'assurer qu'il n'existe pas de tumeurs anévrysmaies de l'aorte thoracique ; enfin on ne doit jamais introduire la sonde avec trop de force afin d'éviter toute fausse route.

• En explorant l'œsophage à l'aide de la sonde, on peut provoquer de la douleur ; quand cette douleur se reproduit à chaque exploration, et toujours au même niveau, il faut redouter l'existence d'une lésion de la muqueuse. Ce diagnostic sera d'autant plus probable que la sonde ramènera des mucosités sanguinolentes.

La sonde peut se trouver arrêtée par des diverticuks] on a alors la sensation d'un espace vide dans lequel l'extrémité de la sonde peut se mouvoir librement. Cependant on ne peut affirmer l'existence d'un diverticule que dans le cas où, chez un même malade, tantôt la sonde franchit, parcourt tout l'œsophage et anire

dans l'eatomac, tantôt pénètre par l'oTiQce dans lapoche (flg. 00].

L'exploration à l'aide de la sonde permet enfin de diagnostiquer Is siège et quelquefois la cause d'un rétrécissement. Pour déterminer le siège d'un rétrécissement, il faut se aouvenir que, depuis les incisives jusqu'à l'origine de 1 œso phage, ilya lii centimètres, de l'origine de l'œsophage au i.ar dia, environ 25 centimètres Dans le cas d'épithélioma, on peut ramener dans l'œil de 1 ins trament des débris dont 1 p\a nien microscopique aura une grande valeur.

L'auscttUation fie Cd'sop liage ae p. ^g — DiïorinTjies doiœ pratique à gauche, contre la sopiiat-e. iniradurLiDn ia u Bolonne vertébrale, dans l'es- 6onde. — a. u diterUcuio pace interscapulaire ; à l'état diiiiepardesjubsiancBs »iinorraal, quand on fait avaler py[, ^^j^ ' une gorgée de liquide, on perçoit une sorte de glouglou; quand il existe un rétrécissement de l'œsophage, le bruit de déglutition s'arrête au niveau de la lésion ou bien se transforme en une sorte de bruit de frottement ; quand il existe une dilatation au-dessus du rétrécissement, on perçoit souvent une sorte de gargouillement.

Exploration génëi-ale de I et du pcrïtolne.

Avant de passer à l'examen particulier de chacun des organes de la cavité abdominale, le médecin doitpratiipier une inipeetion et une palpation générales de l' ' ' a général le renseignera sur l'existence

de douleurs, de tumeurs, d'affections péritonéales, elc- L'examen suppose une connaissance exacte de la topO' graphie des différentes régions de Tabdomen, dot^^ nous nous contenterons de rappeler la description.

L'épigastre recouvre le lobe gauche du foie, une pa-"^' tie de Testomac, le pylore, une partie du côi*^ transverse, le duodénum et le pancréas ; à la perc"*^^' sion, on constate au niveau du foie une matité un {> 5^. tympanique, au niveau de Testomac vide de la sonor^ ^ tym panique aiguë.

L'hypocondre droit recouvre le lobe droit du i^^^^ sous lequel le côlon ascendant se continue avec :^ côlon transverse. L'hypocondre gauche recouvre grande courbure de Testomac et le coude gauche ^

côlon ascendant : le son de percussion est tympaniqu:^::^®'

La région ombilicale recouvre une partie du côl* transverse, et surtout le jéjunum et une partie riléon, et dans sa partie inférieure Taorte abdomins qu'on peut sentir par la palpation chez les sujets m< grès.

L*hypogastre recouvre la vessie, le rectum, Tatér»--^^ chez la femme, et ordinairement quelques anses d'i^^" testin grêle.

La région iliaque droite recouvre le cœcum et qjieM-^" ques anses d'intestin grêle ; la région iliaque gaacb. ^ recouvre TS iliaque et quelques anses dlntestin grôl^ -*

L'examen général de l'abdomen se fait par l'inspea^ — tion, la palpation et la percussion.

A. Inspection générale de V abdomen, — On observe s*^ l'abdomen est rétracté (méningite, inanition), augmenta de volume d'une façon régulière (météorisme, ascite^ ou irrégulière (tumeurs, kystes), si la peau présente de^ vergetures, de la circulation veineuse collatérale, s'il existe des hernies, si les anses intestinales font saillie sous la peau.

B. Palpation générale de r abdomen. — La palpation superOcielle ou profonde, toujours douce, est pratiquée méthodiquement dans toutes les régions, simultanément

avec les deux mains. On demande au malade, commodément étendu dans son lit, de ne point raidir ses muscles, de relâcher, autant que possible, les parois abdominales, d'entr'ouvrir la bouche, de façon à respirer sans effort. Quelquefois la palpation est plus facile lorsque le malade fléchit les cuisses (jambes en chapelle) ; dans certains cas où il existe des tumeurs profondes, éloignées de la paroi et difflcilement accessibles, il est utile de pratiquer la palpation de Tabdomen, le malade étant accroupi sur les coudes et sur les genoux.

Par la palpation de l'abdomen :

d 0 On reconnaît s'il existe de la douleur : on note si cette douleur est généralisée (comme dans la péritonite par exemple), ou localisée, superficielle ou profonde, légère ou très vive.

2° On reconnaît quel est le degré de résistance de la paroi abdominale : est-elle souple, rénitente (ascite), tendue et donnant la sensation d'un coussin à air (météorisme) ? est-elle, quoique les parois soient relâchées, dure et rigide (péritonite chronique) ? cette résistance particulière est-elle généralisée, ou localisée à certaines régions, sous forme de plaques (péritonite tuberculeuse), localisée aux fosses iliaques (phlegmon), à la région cœcale (typhlite, appendicite)?

3° On reconnaît s'il existe en une région^ quelconque des tumeurs, des nodosités, etc. (cancer, sarcome du péritoine, etc.), ou bien si un organe comme le foie, la rate, présente un volume ou une forme anormale.

4o Enfin, par la palpation modifiée comme nous l'avons indiqué au chapitre Palpation du livre premier, on recherche s'il existe de la fluctuation ; on note dans quelles limites se rencontre cette fluctuation, si ces limites sont modifiées suivant que le malade est dans le décubitus dorsal ou le dé cubitus latéral, si le liquide semble occuper dans la cavité péritonéale les parties déclives, ou s'il est enkysté.

5» On perçoit en palpant doucement ou en appliquant

la main sur Tabdomen pendant que le malade tousse ou respire prof ondémment, les frottements péritonéaus-t les sensations de crépitation neigeuse (péritoni^^ chronique).

C. Percussion générale de V abdomen. — Lorsqu-"^^ existe une accumulation de gaz dans le tube digest: ^^^ la percussion donne un son clair tympanique, oubi^^^

Fig. 91. — Caractères différentiels des kystes de l'ovaire et du péritoine dans la position verticale (Bames).

un son clair et non tympanique, suivant que le gaz està faible tension ou à forte tension.

Lorsque, par la palpation, on a constaté rexistence de liquide dans le péritoine, la percussion permet de reconnaître les limites exactes de ce liquide ; dans Tascite, la limite supérieure de matité se présente sous forme d'une courbe à concavité supérieure (fig. 91). Dans Tascite, le son est mat dans les parties latérales et inférieures et clair au niveau de la région ombilicale quand le malade est couché sur le dos ; dans le cas de

Lyate ovarique, la malade élaot dans la même position, >D constate de la matité à la région ombilicale et de a sonorité au niveau des parties latérales (flg. 92);dBn9 e kyste ovarique, si le liquide est abondant, la ligne le matité présente une convexité supérieure; si le iquide ascitique est peu abondant, il s'infiltre, dans le décubitus dorsal, entre les anses intestinales, et sa imite supérieure est difficile à déterminer. Enfin, en

percutant l'abdomen du malade placé successivement dans le décubitus dorsal et le décubitus latéral droit et gauche, on constate si ta matité due à la présence du liquide se déplace, si, en d'autres termes, le liquide se trouve dans la grande cavité péritonéale ou s'il est enkysté (péritonite enkystée, kystes ovariques) : il faut fttre prévenu cependant, que les exsudais inllammatoires de la csTité péritonéale se déplacent plus difficilement par le changement de position que le liquide ascitique. L'exploration générale de l'abdomen terminée, le médecin passe à l'exploration spéciale de chacun des organes qui y sont contenus.

5o Exploration de restomac.

L'exploration de Uestomac se fait par Vinspectm de la région stomacale, lapalpation, la percussion, Vintroduetion de la sonde, Vétude des sécrétions stomacales et des vomissements.

Rappelons avant tout que la grosse portion de restomac se trouve dans l'hypocondre gauche, que la région pylorique et la petite courbure sont recouvertes, en partie, à Tépigastre, par le lobe gauche du foie; en haut Testomac s*étend environ jusqu'au niveau de la septième côte gauche.

A. Inspection de la région stomacale. — La région épigastrique et la région de la grande courbure sont-elles régulièrement saillantes? sont-elles le siège de battements ; voit-on s*y dessiner les mouvements péristaltiques de la paroi stomacale (dilatation stomacale) ?

Pour être complète, l'inspection doit se faire successivement de face et de proQl.

De face, on peut constater l'évasement du ventre en haut, un évasement en bas, une saillie médiane ou un aplatissement épigastrique avec ballonnement hypogastrique. L'évasement sus-ombilical se produit chez les malades atteints de tympanisme gastrique et chez les gros mangeurs. L'évasement sous-ombilical s'observe dans l'entéroptose, chez les obèses amaigris et chez les femmes amaigries, multipares. La saillie médiane se voit chez les dilatés. Enfin l'aplatissement épigastrique, avec ballonnement hypogastrique, caractérise la dilatation d'estomac avec ptôse.

De profil, on peut constater l'enfoncement sous-stemal, la saillie ou l'aplatissement de la région sous-ombilicale avec ballonnement hypogastrique. L'enfoncement sous-slernal correspond à la vacuité ou à la rétraction de l'estomac. L'aplatissement sus-ombilical, avec ballonnement liypogastrique, correspond à la dilatation avec ptôse.

L'inspection seule permet parfois de reconnaître la forme ou les dimensions de Testomac. En même temps qu'une tumeur, on observe parfois un estomac dilaté (cancer du pylore, sténose pylorique). On peut, enfin, observer des mouvements péristaltiques de Testomac ou des intestins.

B. Palpation de la région stomacale. — Pour bien palper Tabdomen, il faut placer le malade dans le décubitus dorsal, les jambes et les cuisses en extension chez les malades à petit ventre, légèrement fléchies chez les individus à gros ventre. On pratique cette palpation avec l'extrémité des deuxième, troisième, quatrième doigts appliqués bien aplat; la palpation peut se faire avec une seule ou avec les deux mains : pendant qu'une main fixe la partie à explorer, Tautre recherche la forme ou la consistance de la tumeur ou de l'organe malade. Par la palpation, on peut reconnaître l'existence de douleurs, de dilatation stomacale, de tumeurs siégeant sur les parois de l'estomac. A l'état normal, la palpation n'est pas douloureuse. La douleur superficielle peut être due à de Thyperesthésie cutanée (hystérie, névroses de Testomac). Si les douleurs sont profondes, il est difficile d*en localiser exactement le siège (estomac, foie, pancréas, côlon). Les points douloureux s'observent surtout dans Tulcère de l'estomac, dans la lithiase biliaire, dans les névroses de l'estomac. On observe aussi des douleurs dorsales. Dans l'ulcère de l'estomac, le point douloureux dorsal est situé à gauche de la colonne vertébrale près du corps de la douzième vertèbre dorsale. Dans l'ulcère du pylore ou du duodéum, la douleur siège à droite du rachis.

Lorsque la grande courbure de l'estomac descend d'une façon permanente au-dessous de l'ombilic, l'estomac peut être considéré comme dilaté ; mais il est impossible, à moins que l'estomac ne soit distendu par de grandes quantités d'aliments, de déterminer les limites de l'estomac par la palpation ordinaire ; lorsque l'estomac dilaté contient des liquides, en déprimant

ëx\më\ des malades.

brusquement la région stomacale avec la pointe des doigts une fais ou plusieurs fais de suite, on perçoil une sorte de clapotement produit par le conflit des gu et des lipides de l'estomac; le clapotement stomacil peut se rencontrer à l'élat normal, pendant la digestion, mais si on le constate six à sept heures apr^le

repas, il indique un trouble certain des fonction) de l'estomac et presque toujours une dilatation de l'organe.

Le bruit de clapotage peut être perçu chez les gïD'

bien portants après le repas, mais au-dessus d'une

e lictive passant par la base du cartilage des dcul

neuvièmes cdtcs. Si le clapotage s'entend plus de deux

heures après le repas ou au-dessous de la ligne donl

ons de parler, il prend un caractère palliolo-

Bîque et indique la distension, la dilatation ou rabaissement de Testomac.

En pratiquant méthodiquement la palpation, au niveau ^ela grande courbure, du creux épigastrique, de la ^^gîon pylorique, on constate s'il existe en un de ces joints une zone d'induration (carcinome en nappe, ssiis cicatriciels consécutifs à un ulcère rond), ou bien ae tumeur : on note le volume et le siège exacts de

tximeur, et on recherche si elle a contracté des ^ërences avec le foie ou la rate. Percoit-on, en -■^^ant, des battements dans la profondeur de la 5'ion stomacale, on recherche s'ils sont transmis ^^^ doigts directement par l'aorte ou bien par Tin- "Xïiédiaire d'une tumeur de la face postérieure de ^tomac.

^ . Percussion de l'estomac. — La percussion de Tes- ^^ac est destinée à en déterminer les limites et à '^elerles tumeurs solides non accessibles à la palpa- • ^ ; elle peut se faire de trois façons : •- * On détermine la distension de l'estomac par des gaz, *-li en faisant avaler au malade un peu d'eau dans Quelle on a fait dissoudre une cuillerée à café de Carbonate de soude et d'acide tartrique, mélange '^tiné à produire de l'acide carbonique, soit en injec- ^t avec une poire de caoutchouc, ou avec l'appareil de Xîhardson, de l'air dans la cavité stomacale par Finter- ^diaire d'une sonde œsophagienne : en percutant estomac ainsi distendu par les gaz, on obtient une ^norité tympanique aiguë, facile à distinguer de la ^norité pulmonaire et intestinale.

2® On percute Vestomac, le malade étant debout, après ti avoir fait avaler une certaine quantité d'eau : cette iu s'accumulant à la partie inférieure de l'estomac, on btient par la percussion à ce niveau une zone de sublatité qui précède la sonorité intestinale et marque la mite inférieure de l'estomac : fait-on coucher le lalade, cette zone de matité se déplace ou disparaît : e procédé permet de reconnaître en particulier la

forme de la limite inférieure de Testomac, et par là de diagnostiquer l'estomac en bissac.

3° On peut encore déterminer les limites de Testomac en combinant la percussion et Tauscultation d'après un procédé indiqué par Bouchard, Pour cela, après avoir placé le malade dans le décubitus dorssd, tout au bord du lit, et s'être mis à genoux la tête tournée vers le pied du lit, le médecin applique l'oreille sur la région stomacale, tandis qu'avec un doigt il percute doucement cette région en procédant de haut en bas : l'oreille perçoit facilement la différence du son produit par 1* percussion de l'estomac et celle de l'intestin ; tenant un crayon dermographique dans la main qui percute» le médecin peut marquer un petit trait sur la peau aU niveau des limites de Testomac, sans qu'il soit nécessaire de cesser l'auscultation.

Si l'estomac est distendu normalement par des gax, il est évident qu'on peut en pratiquer simplement la percussion suivant les procédés ordinaires. Enfin la percussion de la région stomacale, outre qu'elle sert à délimiter l'estomac, permet de constater si l'espace semi-lunaire de Traube est sonore ou mal (épan chôment pleurétique), si le lobe gauche du foie est augmenté de volume.

Il faut toujours dans la percussion de l'estomac cherchera délimiter la limite inférieure, la limite supérieure, les limites latérales et le volume de l'estomac.

La limite inférieure de l'estomac est située, le plus souvent, de 3 à 6 centimètres au-dessus de l'ombilic, rarement plus bas. Si la limite s'étend plus bas, il y a état pathologique. Au delà de cinquante ane, chez les femmes qui ont eu des grossesses répétées, chez les emphysémateux, chez les malades atteints d'emphysème ou de pneumothorax, de tuméfactions du foie ou de la rate, la limite inférieure de l'estomac est abaissée.

La limite supérieure de l'estomac se trouve au niveau de la ligne parasternale, au bord inférieur de la cinquième côte gauche; sur la ligne mamillaire, elle va du

cinquième espace à la sixième ou à la septième côte gauche ; à la ligne axillaire antérieure, elleest au bord inférieur de la septième ou de la huitième côte. Cette limite peut être abaissée par le lobe gauche hypertrophié du foi«, par la rate ou le cœur, par un épanchement pleural gauche, par la gastroptose. La limite peut être élevée par la distension des gaz.

La limite gauche est constituée par la ligne de séparation de la matité splénique et de la sonorité gastrique. La limite droite s'obtient par la ligne de séparation de la matité hépatique et de la sonorité gastrique.

La figure obtenue par la percussion de Testomac nlndique que la surface de cet organe immédiatement en contact avec la paroi abdominale. Elle ne permet donc de juger que d'une façon approximative du volume de l'estomac. La plus grande hauteur de l'estomac varie chez l'homme de il à 14 centimètres : chez la femme elle est en moyenne de 10 centimètres. La plus grande largeur est, chez l'homme, en moyenne, de 20 centimètres ; chez la femme de 18 centimètres.

La diminution du volume apparent de l'estomac peut s'observer dans l'hypertrophie du lobe gauche du foie, dansla pleurésie gauche, l'emphysème, lasplénomégalie, l'hypertrophie du cœur.

L'augmentation a lieu, en cas de cirrhose atrophique, chez les gastroptosiques, les dilatés.

D. Auscultation de l'estomac. — L'auscultation de l'estomac se pratique au niveau de la région épigastrique ou au dos. Ce dernier procédé est utilisé pour déceler les rétrécissements de l'œsophage et du cardia. Quand on fait avaler du liquide à un sujet sain, on perçoit deux bruits : le premier est dû à ce que le liquide est chassé dans l'œsophage. Le second se produit dix à douze secondes après. Il est sonore ; il est dû au passage du liquide à travers le cardia et à sa pénétration dans l'estomac. Dans la sténose du cardia, le deuxième bruit est retardé. Ce retard peut aller jusqu'à soixante secondes.

E. Exploration de Vesiomac au moyen de la sonde, — Avec l'explorateur à olive de Trousseau, on peut reconnaître l'existence de rétrécissements au niveau du cardia.

Avec la sonde ordinaire en caoutchouc, on peut déterminer également le degré relatif de dilatation de Testomac. Pour cela, la sonde est poussée avec précautions dans l'estomac, jusqu'au moment où elle vient buter contre la grande courbure. La palpation permet de reconnaître à quel point de la paroi abdominale correspond l'extrémité de la sonde. Les renseignements fournis par ce procédé peuvent être erronés, soit que l'estomac, non dilaté, ait simplement subi un déplacement, par abaissement du pylore, soit que la sonde, glissant le long de la grande courbure, ne s'arrête qu'après avoir suivi toute la paroi stomacale jusqu'à l'orifice intestinal. En outre, on fera bien de s'abstenir lorsque l'on soupçonne un cancer, un ulcère rond.

Enfin l'introduction dans l'estomac de la sonde molle, ajustée à un entonnoir à son extrémité supérieure, puis amorcée ou non avec un peu d'eau tiède et adaptée en forme de siphon, permet de recueillir le contenu de l'estomac. C'est le procédé d'expression. MM. Mathieu et Laboulais ont intercalé dans la sonde une poire en caoutchouc qui permet d'évacuer le contenu gastrique soit par expression, soit par aspiration, la sonde pouvant s'amorcer elle-même.

Cette manœuvre donnera des renseignements sur l'état des glandes, et en mùme temps sur l'intégrité plus ou moins complète des (ibros musculaires de la paroi.

F. Étude des fonctions gastriques en tant que fonctions motrices, — I/estomac peut présenter une exagération ou au contraire une diminution dans sa contractilité.

D'une façon générale, on peut considérer que les fonctions motrices d'un estomac sont insuflisantes, quand, sept heures après le repas de midi« on retire encore par lavage des débris alimentairos de la ca\ité gastrique.

Si en examinant par le procédé que nous venons

d'indiquer (siphon) le contenu stomacal, le matin, à jeun, on constate que l'eau employée pour le lavage ramème des débris d'aliments, on pourra affirmer que l'estomac est dilaté.

Si après avoir fait prendre au malade un repas composé par exemple de 60 grammes de pain et de 250 centimètres cubes de thé léger, on constate qu'au bout d'une heure l'estomac est vide, on dira qu'il y a exagération de la motricité.

Entre ces deux extrêmes, et pour avoir des renseignements plus précis, on pourra employer le procédé do Klemperer. On introduit dans l'estomac par la sonde iOO centimètre cubes d'huile. Deux heures après on retire, par la manœuvre du siphon ce qu'il reste de cette huile dans la cavité gastrique. A l'état normal, l'estomac chasse dans l'intestin de 70 à 80 grammes d'huile. S'il en manque d'avantage c'est que l'on aura affaire à une motilité exagérée, s'il en manque moins, c'est qu'il y aura atonie des fibres musculaires.

Pour étudier les fonctions motrices de l'estomac on peut aussi se servir de l'épreuve du saloL Le salol traverse l'estomac sans y subir d'altération ; sous l'influence du milieu alcalin de l'intestin il se sépare en acide salicylique et en phénol. La présence d'acide salicylique dans l'urine (coloration violette avec le perchlorure de fer) prouve que le salol a pénétré dans l'intestin. On donne 2 grammes de salol dans un cachet au moment du repas. Chez Thomme sain, l'urine donne au bout de trois quarts d'heure à une heure la réaction violette avec le perchlorure de fer. Quand les fonctions motrices sont affaiblies, la réaction de l'acide salicylique ne se montre qu'au bout de deux à cinq heures. De plus, dans le cas de motricité normale, la réaction salicylique disparaît au bout de vingt-quatre heures ; dans le cas de faiblesse motrice, elle persiste pendant plus de deux jours.

G. Étiide des fonctions gastriques en tant que fonctions de sécrétion. — Les résultats de l'examen différeront

selon que Ton étudiera le contenu de Testomac à jeun ou après llngestion d'un repas.

a. Â jeun Festomac ne renferme normalement que peu ou pas de liquide. S'il existe dans sa cavité une grande quantité (100 grammes et plus) de liquide acide on fera le diagnostic d'hypersécrétion. Nous verrons, tout à rheure, comment on reconnaît la nature des acides qui entrent dans la composition des sucs de Testomac; s'il y a du mucus en grande quantité (précipité par l'acide acétique) on aura affaire a un catarrhe muqueux; le plus souvent ce catarrhe s'accompagne de dilatation et le mucus sera mélangé à des débris alimentaires; s'il existait seul il faudrait, avant de se prononcer, s'assurer qu'il n'existe pas de causes de ptyalisme (stomatite, pharyngite, amygdalite, etc.).

La bile se rencontre presque toujours en petite quantité dans Tcstomac à jeun ; elle colore les liquides en jaune verdâtre.

S'il en existait en grandes quantités, et si en même temps on trouvait du suc pancréatique dans Testomac, on serait en droit de supposer la présence d'un obstacle au cours des matières siégeant sur le duodénum. Le suc pancréatique se reconnaît en abandonnant à une température de 35° environ le liquide retiré de l'estomac et rendu alcaliriy en présence d'un peu de blanc d'œuf. La digestion ne s'effectue que s'il y a des ferments pancréatiques dans le liquide.

La présence du sang est, abstraction faite des altérations des premières voies qui peuvent le laisser suinter et déglutir, caractéristique d'une ulcération de la muqueuse. Celle-ci peut d'ailleurs être insignifiante, et il n'est pas rare de trouver un peu de sang dans les estomacs atteints de catarrhe. Beaucoup de sang noir, digéré, altéré, devrait faire penser à un cancer. L'hématémèse, le rejet de sang rouge par les vomissements, sera une raison suffisante pour que l'on n'emploie pas la sonde dans les cas d*ulcère.

h. On n'aura de renseignements complets sur l'état

de la muqueuse qu'en faisant prendre à son malade un repas de composition connue; un déjeuner ordinaire, soupe, heefsteak, pain, vin, peut suffire. Mais il faut attendre alors au moins six ou sept heures avant de laver Testomac. Il est plus simple et plus rapide de faire prendre le repas d'épreuve.

On a imaginé un grand nombre de formules pour ces repas d'épreuve. Le repas d'Ewald se compose de 35 à 70 grammes de pain blanc et d'une tasse de thé sans sucre, ou bien de 300 à 400 centimètres cubes d'eau. L'évacuation de l'estomac a lieu au bout d'une heure. Ce repas est le plus pratique ; il se prend le matin à jeun.

Le repas d'épreuve de Riegel se compose d'une assiette de bouillon, d'un beefsteack de 1 50 à 200 grammes, de 50 grammes de purée de pommes et d'un petit pain de 35 grammes. Le repas est administré à l'heure du dîner; l'extraction a lieu au bout de trois à quatre heures. Ce repas est difficile à faire absorber par certains malades.

Le repas de G. Sée se compose de 60 à 80 grammes de viande finement hachée, de 100 à 150 grammes de pain et d'un grand verre d'eau. L'extraction a lieu au bout de deux heures.

Klemperer fait boire à ses malades, le matin à jeun, un demi-litre de lait et manger deux petits pains blancs. L'extraction a lieu au bout de deux heures.

Bourget donne le matin, à jeun, 20 grammes de pain grillé et 150 grammes de thé léger, sans sucre, additionné de 4 centimètres cubes d'alcool de menthe. L'extraction lieu au bout d'une heure à une heure et demie.

Hayem conseille un repas composé de 60 grammes de pain et d'un quart de thé sans lait ni soupe.

A. Robin donne le repas suivant : la moitié d'un œut cuit au dur, avec le jaune qui contient une assez grande quantité de corps gras ; 60 grammes de pain blanc ; 200 centimètres cubes d'eau à la température de la chambre.

11 est bien plus simple de faire prendre un œuf dur,

Diagnostic, 4® édit, Vh

avec un demi-verre d*eau, ou bien une tranche de bœuf rôti ou du poulet avec du jus, parce que la nature du suc gastrique sécrète est toujours normalement en rapport avec celle de l'aliment ingéré.

Au bout d'une heure on retire les matières en voie de digeslion, soit en amorçant le siphon avec un peu d'eau distillée, soit, ce qui vaut mieux, par expression. On fait tousser le malade, en lui appliquant fortement une main au creux épigastrique et en faisant faire, de l'autre, à la sonde, de très légers mouvements de va-etvient. Le malade « vomit » ainsi à travers le tube, le contenu de son estomac, le siphon s'amorce tout seul et on peut examiner le suc gastrique tel qu'il existait réellement dans l'estomac.

Cette méthode, dite d'expression, peut-être remplacée par l'aspiration à l'aide de la poire de Frémont adaptée au tube de Debove.

Normalement, le suc gastrique doit contenir de l'acide chlorhydrique combiné aux matières albuminoïdes, des acides organiques en petite quantité, et des ferments.

Son acidité totale doit être la môme que celle d'un litre d'eau contenant I8r,50 à 28'-,o0 d'acide chlorhydrique.

On peut se contenter d'apprécier qualitativement la composition du liquide retiré de l'estomac. Mais il vaut toujours mieux se rendre compte, quand on le peut, de la quantité des divers facteurs qu'il renferme. Cette étude doit toujours se faire sur le liquide filtré.

Cliniquement et pratiquement, on ne peut exiger du médecin de pouvoir exécuter les analyses chimiques, souvent difficiles et fort longues, enseignées dans les livres. Il doit cependant, dans certains cas d'un diagnostic difficile, savoir :

a. Si le suc gastrique contient de l'acide chlorhydrique libre, si cet acide est en quantité normale ou exagérée, s'il fait défaut, s'il est remplacé par d'autjres acides tels que l'acide lactique, l'acide butyrique ou l'acide acétique.

h. Gomment ce suc digère les matières albuminoïdes, comment il se comporte en présence des féculents, du sucre?

e. Enfin, si le suc gastrique contient ses ferments, la pepsine et le lab.

En un mot, le médecin doit savoir si le suc gastrique renferme les principes nécessaires à la digestion.

A. Recherclte qualitative,

a. De Tacidité.

Le suc gastrique acide colore en rouge un papier de tournesol bleu.

b. De V acide chlorhydrique.

Le meilleur procédé est celui de Gunzburg ou de Boas. On verse dans une capsule de porcelaine V à VI gouttes d'un liquide contenant :

Phloroglucine 2 grammes.

Yanilline 1 —

Alcool absolu 30 —

OU bien :

Résorcine redistillée 5 —

Sacre blanc 3 —

Alcool à 90» Q. S. p 100 cent, cubes.

On y ajoute V à VI gouttes du liquide à examiner et on chauffe doucement au-dessus d'une ilamme courte, sans aller jusqu'à Tébullition. S'il y a de l'acide chlorhydrique, il se produit une coloration rouge intense sur les parois de la capsule. Cette réaction, sensible à 0,05 p. 1 000 d'acide chlorhydrique, ne se produit qu'avec cet acide.

On peut encore employer, pour caractériser l'acide chlorhydrique, la tropéoline 00 (ou orangé Poirriern° 4) (Boas). On fait dissoudre ce corps, à saturation^ dans l'alcool et on plonge dans la solution des bandes de papier à filtre qu'on laisse ensuite sécher. Au contact d'un suc gastrique contenant de l'acide chlorhydrique, il se produit une tache brune qui, chauffée légèrement, devient lilas puis bleue. Les acides organiques peu-

vent provoquer la coloration brune, mais jamais alors elle ne vire au bleu.

Cette réaction est suffisamment sensible pour rendre inutile toute autre recherche lorsqu'on la constate*.

Le vert brillant donne des solutions aqueuses, qui paraissent bleues lorsqu'elles sont suffisamment étendues (08%50 par litre).

En présence de l'acide chlorhydrique libre, la couleur bleue devient vert-pré, puis le liquide se décolore après avoir passé par des teintes qui se rapprochent plus du jaune que du vert.

S'il existe de l'acide chlorhydrique combiné le virage au vert-pré se reproduit lentement, mais la décoloration reste alors dans les teintes sombres.

Ce réactif est, par conséquent, déjà moins précis que les deux précédents, ou tout au moins exige une certaine habitude.

Le violet de méthyle, rouge violet en solution aqueuse devient bleu-ciel en présence de l'acide chlorhydrique. Le vert d'èmeraude passe du bleu verdâtre au vert-mousse. Le rouge de Congo donne avec les acides une coloration bleue. Celle-ci est plus intense à chaud.

Mais ces matières colorantes réagissent d'une façon analogue avec les acides organiques. En outre, leur virage est empêché ou modifié par les matières albuminoîdes, par la pepsine, par les sels; on ne peut accorder à ces procédés la même confiance qu'à ceux de la phioroglucine vanillinée, de la résorcine ou de la tropéoline.

On peut utiliser aussi le diméthylamidoazobenzol en solution alcoolique à 1 p. 100. Quand le suc gastrique contient de l'HCl libre, on obtient, en ajoutant une seule goutte de cette solution, une magnifique coloration rouge-groseille, tandis que les acides de fermentation donnent une teinte rouge orangé.

c. Acide lactique.

On fait tomber quelques gouttes de perchlorure de