SUC GASTRIQUE NORMAL

{Composition moyenne^ par litre).

Eau 992,58

Pepsine (cl autres substances azotées)

Acide chlorhydrique libre (ou non ani à des mcMaux)

Acide lactique

Chlorure de sodium

(ou autres chlorures métalliques)

Phosphates divers...

LIQUIDE GASTRIQUE (après repas d'épreuve).

Ce liquide renferme, par litre, les éléments suivants :

/ Chlorures métalliques exprimés en :

Chlorure de sodium.. .

Chlore combiné aux corps organiques :

Acide chlorhydrique libre (ou non uni à des métaux)

Acide lactique

Pepsine et peptones.. .

Obskrvatiors

Loin de nous la pensée de battre en brèche ou de iminuer Timportance des analyses chimiques dans étude de la pathologie gastrique. Mais il faut bien le ire, le médecin praticien doit pouvoir se passer de e mode d'exploration pour poser un diagnostic ; 'analyse chimique n'est réellement utile aux malades ue dans des cas forts restreints ; elle est de plus insuf- Lsante, dans les cas difficiles, pour imposer un dianostic.

C- Examen des matières vomies, — Lorsque le malade omit, on s'onquiert à quel moment de la journée .pparaît le vomissement, quels sont ses rapports avec es repas, s'il est abondant, unique, ou répété ; s'il est >récédé de douleurs, s'il les calme ou les exaspère : ^n même temps on s'enquiert si le malade a des éruc- . allons, si elles sont répétées, à quel moment elles 3fcpparaissent, quelle est leur odeur ?

Le vomissement du matin s'observe chez les alcooliques (pituite), chez les femmes enceintes, chez les malades atteints d'hypersécrétion intermittente ou permanente. Le vomissement peut apparaître au comxnencement ou à la fin du repas (névroses de la sensibilité ou de la motilité). Dans les affections organiques de l'estomac (ulcère simple, tuberculeux, spécifique), le -vomissement se produit une à deux heures après le Tepas. Quand il s'agit d'une dilatation gastrique, d'une gastrite chronique, d'un cancer de l'estomac, le yomissement est plus tardif. Enfin dans les cas de sténose pylorique avec ectasie gastrique considérable, dans la maladie de Reichmann, les vomissements peuvents survenir six heures après les repas, ou même s'espacer à la distance de deux à trois jours. Puis on passe à l'examen des matières vomies. I. Quelle est la quantité des matières vomies ? — Quand le vomissement se produit à jeun, il est ordinairement peu abondant et composé de mucus ou de suc gastrique plus ou moins pur (hypersécrétion). Quand il se produit après le repas, il est plus ou moins copieux, suivant

qu'il renferme les alinienls d'un ou de plusieurs repa^^ (dilatation stomacale), il est très abondant dans les cas^ de sténose pylorique ou duodénale, chez les grands dilatés avec hypersécrétion, dans la gastroplégie.

11. Quel est V aspect des matières vomies ? — Quelquefois les matières vomies peuvent être colorées par des aliments spéciaux tels que vin rouge, café noir, chocolat, etc. : il est bon d'en être prévenu.

Au point de vue de l'aspect, on divise les vomissements en plusieurs catégories :

a. Vomissements aqueux. — Us proviennent ordinairement d'un estomac à jeun et ont l'apparence d'un mucus très dilué; ils varient comme quantité entre quelques grammes et plusieurs litres.

Ont-ils une réaction alcaline, ils sont composés de mucus sécrété en excès par la muqueuse stomacale et de salive (catarrhe chronique de l'estomac, pituite des buveurs).

Ont-ils une réaction acide, et une saveur amère, y décèle-t-on de l'acide chlorhydrique et de la pepsine, alors il s'agit d'une hypersécrétion du suc gastrique (dysepsies nerveuses, ulcère rond).

b. Les vomissements muqueux ne diffèrent des précédents que par leur consistance plus filante. On les observe surtout dans la gastrite muqueuse, dans la gastrite alcoolique.

c. Vomissements bilieux. — Lorsque l'effort du vomissement est très énergique, la bile se trouve mélangée souvent aux matières vomies ou peut être vomie seule: on la décèle par sa couleur jaune verdàtre et ses réactions chimiques.

Le vomissement bilieux vert-pré, presque pur, se rencontre dans la péritonite et dans l'obstruction intestinale.

d. Vomissements sanguins (hématémèse). — Il faut être prévenu que le sang vomi peut provenir des fosses nasales, de la bouche, du poumon : l'examen de ces différentes parties est souvent lo seul moyen de recon-

naître Torigine du sang vomi. Dans rhématémèse les malades ont une sensation de plénitude du côté de l'estomac, avec malaise, nausées. Après une hématémèse les malades ont du melœna.

Lorsque le sang venant de Festomac, de l'œsophage CDU du duodénum est vomi, il est ordinairement très £iltéré, à moins que le vomissement ne suive immécJiatement l'hémorragie : rarement rouge vermeil, il devient, par suite de l'action des liquides de l'estomac sur les globules, brun noirâtre, couleur chocolat, ou xnarc de café. Dans les cas douteux, où le microscope xie permet plus de reconnaître les éléments trop altérés du sang, on a recours, pour vérifier l'existence d'héxnorragies stomacales, au procédé suivant, rapide et ;^ratique : on place une certaine quantité de liquide stomacal filtré dans un tube à essai, on y ajoute une cjuantité égale d'urine, on agite fortement le mélange ^▼ec une solution de potasse, et on chauffe ; les phos- ;()hates de l'urine, en se précipitant, entraînent la matière colorante du sang, qui se présente sous forme <ie dépôt d'un rouge brun.

L'hématémèse s'observe surtout dans l'ulcère, dans le cancer, dans les autres affections ulcéreuses de l'estomac, dans la gastrite ulcéreuse, dans les érosions de la maladie deReichmann; elle peut s'observer quelquefois chez les alcooliques, les éclamptiques, les urémiques, les tuberculeux, les syphilitiques, chez les malades atteints d'anévrysmes miliaires de l'estomac, de troubles vaso-moteurs (crises gastriques du tabès), de maladies infectieuses graves (thrombus septiques des vaisseaux de l'estomac), chez les hépatiques (cirrhose), les cardiaques, les chlorotiques, les hystériques.

e. Yomissements purulents, — Ils sont fort rares (gastrite phlegmoneuse, ouverture de foyers purulents dans l'estomac) .

f. Vomissements fécaloïdes. — Ils sont composés de produits de l'estomac ou de l'intestin grêle; quelquefois ils ne rappellent les matières fécales que par leur odeur

ou bien ils contiennent des matières fécales proprement dites (péritonite grave, obstruction intestinale).

III. Quelle est l'odeur des matières vomies? — Ont-elles une odeur fade, nauséeuse (hyperchlorhydrie, catarrhe gastrique), l'odeur du vin blanc (hyperchlorhydrie, maladie de Reichmann), une odeur de beurre rance (fermentation butyrique des dilatés), de macération cadavérique (fermentation des albuminoïdes dans le carcinome ulcéré), une odeur fécale (obstruction intestinale) une odeur ammoniacale (certains cas d'urémie), de phosphore, d'acide cyanhydrique, d'alcool, etc. (ingestion de substances toxiques)?

IV. Quelle est la réaction des matières vomies ? — Estelle acide (présence d'acide chlorhydrique ou d'acides gras), est- elle neutre (gastrique atrophique), est-elle alcaline (vomissements muqueux, vomissements urémiques, mélange de bile, de suc pancréatique, de suc intestinal, etc.) ?

V. Quelle est la composition des matières vomies ? - On y distingue une partie solide et une partie liquide. 11 faut avant tout déterminer la proportion des aliments mal digérés. La prédominance du pain correspond à un arrêt de ramylolyseetàdel'hyperchlorhydrie. L'hypo ou l'anachlorhydrie se reconnaît à la persistance de la viande dans les vomissements. L'existence de cellulose, de pellicules de fruits, correspond à de la rétention gastrique.

VI.' Quel est, au point de vue microscopique, r aspect des matières vomies ? — On peut y rencontrer :

a. Des débris d'aliments^ plus ou moins modifiés, suivant le moment de la digestion ;

6. Des grains d'amidon : ils sont en excès dans les cas d'hyperacidité du suc gastrique, parce que la digestion des féculents est entravée.

c. Des corpuscules muqueux ;

d. Des cellules épithéliales de la bouche, de l'œsophage» de l'estomac ;

c. Des globules sanguins ;

\ \1>I'ARF.IL DlGESTlf. :lOn

/'. Des purusUei vOgelauJ:, luis (|ue sarcines, ferments de levure, des inicrocoques et des bacilles divers. ;énéralemenl non pathogènes.

6° Exploration de l'intCKlin.

On pratique succeesivemcnt l'inspection, la palpation, la percussion de l'abJomen dans les régions qui correspondent aux intestins ; puis on procède à l'eiamen du rectum et des maticrcs fécales.

A. Juspection. — L'abdomen est-il unilonnéinent distendu et globuleux dans sa région périombilicale et latérale (niétéorisme dans l'entérite chronique, dans la sténose intestinale à siège situé très bas, dans le typhus abdominal); ou bien est- il partiellement développé 7 Est-il au contraire rétracté (coliques de plomb, méningite, sténose pylorique et inanition) ï

Voit-on se dessiner les contractions péristaltiques de l'intestin ; sont-elles généralisées {hystérie, sténose intestinale) ou localisées ; ces contractions se font-elles toujours dans le même sens ; sont-elles accompagnées de borborygmes ?

Voit-on saillir sous la peau le gros intestin immobile (sténose au niveau de l'S iliaque)?

B. Palpation de Cinleslin. — On constate par la palpalion s'il existe de la douleur; la douleur est-etle sourde et diffuse (catharrhe intestinal, tuberculose intestinale) ; est-elle localisée à la région ciecale (typhlite, appendicite), au cûlon descendant (colite, dysenterie), à la région périombilicale"? On recherche en même temps s'il existe du gargouillement, du clapotement dans lo gros intestin et le ciecum.

On recherche si des matières fécales reconnaissables à leur forme arrondie, leur disposition en chapelet, leur mollesse, se trouvent accumulées dans le gros mteatin ; on explore le gros intestin ou l'intestin grêle K point de vue de l'existence d'une tumeur ; on déter- Diagnoetic, t° éiiit. 20

leur mou ^^^testin ; ^^Utt point <

mine si elle est fixe (])érityphlite), mobile (néoplasme), diffuse le long du canal intestinal, mal déterminée (invagination) .

G. Percussion de rintestin. — Le son dé percussion de rintestin est un son tympanique, à caractères variables suivant l'état de tension des parois intestinales: da reste, il est impossible par la percussion de distinguer le gros intestin de l'intestin grêle, et difficile de distinguer la masse intestinale de l'estomac, sans employer un des procédés que nous avons indiqués au sujet de la percussion de l'estomac.

Dans le météorisme intestinal, la percussion donne un son clair non tympanique ; dans la sténose intes^ tinale, siégeant à la partie moyenne de l'intestin grêle 9 la tympanite existe surtout autour de l'ombilic ; le sot», de percussion à ce niveau peut alors différer dû soi» de percussion des parties latérales qui sont déprimées*

Rarement les tumeurs de l'iiilestin donnent lieu à do la matité : tout au plus à leur niveau peut-il exister ois. peu d'obscurité du son.

D. Exploration du rectum. — On commence par ins — pecter la région anale : existe-t-il des hémorroïdes * des fistules, des fissures, des syphilides, des ulcérations tuberculeuses?

Puis, après avoir vidé le rectum au moyen d'un 01» de plusieurs lavements, on pratique le toucher recto/, 1» malade étant dans le décubitus dorsal, ou bien dans le? le décubitus latéral, la cuisse inférieure étendue, 1^ cuisse supérieure fléchie sur l'abdomen ; l'index huilé introduit dans le rectum, on recherche s'il existe des hémorroïdes internes, on note l'état de la muqueuse i on examine si elle est bourgeonnante, ulcérée, douloureuse. Existe-t-il des épaississements, des néoplasmes"? quels sont leur forme, leur étendue, leur siège? le rec-* tum est-il rétréci? à quelle hauteur siège le rétrécisse-' ment, quel est son diamètre ? On ne termine pas avant d'avoir exploré à travers la paroi rectale la prostate chez l'homme, l'utérus chez la femme. — Le doigt sorti

du rectum, on note s'il est couvert de pus ou de sang, si ce pus a une odeur sanieuse (carcinome). On peut, dans le but de rechercher dans le rectum des rétrécissements siégeant à une hauteur supérieure à la longueur du doigt, employer des bougies rectales de calibres variables.

Nous ne parlerons pas de l'introduction dans le rectum, après chloroformisation, de la main tout entière : ce procédé est pratiqué surtout par les chirurgiens.

Le spéculum anal peut, dans quelques cas, être employé ; mais il ne peut suppléer au toucher.

E . Examen des matières fécales. — On s'enquiert si les selles sont régulières, augmentées ou diminuées de fréquence, et quelle est leur fréquence; si la défécation est précédée, accompagnée ou suivie de douleur; où siège la douleur, s'il existe du ténesme rectal, des épreintes. Puis on examine l'état des selles à différents points de vue.

l*» Quantité des matières fécales. — Si le nombre des selles est accru par vingt-quatre heures, on note si la quantité de chacune d'elles est faible (comme dans la dysenterie), ou considérable (diarrhée, débâcle, etc.) ; si les selles sont régulières, on note si elles sont diminuées ou augmentées comme quantité.

2^ Consistance. — Les selles sont-elles moulées : et étant moulées, sont-elles formées de scy baies, ou bien cylindriques, effilées, rubanées (sténose rectale) ; sontelles plus ou moins liquides, pâteuses ou absolument diffluentes?

3« Odeur et réaction, — Ont-elles une odeur de macération cadavérique (carcinome intestinal, ulcérations dysentériques), une odeur fade (diarrhée séreuse du choléra), une odeur fétide et repoussante (obstacle à l'écoulement de la bile, fermentations anormales).

La recherche de la réaction des matières est de peu d'importance au point de vue du diagnostic: une réaction très acide ou très alcaline indique en général des fermentations anormales .

4° Examen macroscopique des matières fécales. — Couleur, — Il faut être prévenu que la couleur normale de ^ selles peut varier avec Talimentation ou sousTinfluenc^^ de certaines médications : elles sont pâles dans le régim^^^ lacté, noires dans la médication par le bismuth ou 1^^^ fer, après Tingestion de mûres, etc.

En dehors de ces conditions, les selles pâles, blanches, décolorées, indiquent un obtacle à Técoulement de 1ï bile dans l'intestin ; des selles noires indiquent la présence de sang plus ou moins modiQé.

a. Présence d'aliments non digérés. — Reconnaît-on dans les selles des particules d'aliments, telles que fragments de viande, fruits, légumes, pain (lientérie dans le cas de catarrhe de l'intestin grêle, de fièvre, etc.)?

b. Présence de fragments d'organes ou de tissus, — Existet-il dans les selles des lambeaux de muqueuse plus ou moins altérée (dysenterie, colite), des portions d'intestin nécrosé (invagination), des fragments de néoplasme?

c. Présence de calculs. — Trouve-t-on dans les matières fécales des calculs intestinaux (noyaux de fruits agglomérés par des matières fécales durcies, calculs de sels de chaux ou de magnésie) ?

Pour rechercher ces calculs, surtout s'ils sont petits, il est bon de lamiser les matières fécales sous un courant d'eau, à travers un tamis plus ou moins étroit.

d. Présence d'organismes parasites reconnaissables âTcBU nUf à la loupe ou à grossissement faible. — Gonstate-t-on dans les matières fécales la présence de taenias ou de bothriocéphales, de lombrics, d'oxyures, d'anchylostomes, de trichocéphales : nous avons indiqué dans la première partie de ce manuel les caractères de ces différents vers.

e. Aspect général des selles. — D'après leur aspect et leur composition générale, on divise les selles en plusieurs variétés, capables du reste de se confondre les unes dans les autres : dans chaque cas on note quelle est la variété que l'on a sous les yeux.

a. Selles bilieuses. — Elles soûl de couleur jaune ver-

dâtre ou verte, et contiennent de la bile non modifiée (catarrhe aigu de Tintestin, diarrhée prof use).

p. Selles muqueuses, — Le mucus peut entourer les matières fécales sous forme d'enduit transparent, ou être mêlé à elles sous Taspect de pelotons ou de ruban muqueux ou être rendu à Tétat de pureté (catarrhe du ^ros intestin), ou se présenter sous forme de petits crains analogues à des grains de riz ou de sagou mélangés aux selles diarrhéiques ^catarrhe de la partie supérieure du gros intestin et de Tintestin grêle); enfin il peut être mêlé à du pus et du sang (ulcérations du gros intestin), ou être éliminé sous forme de mem- Iz^ranes cylindriques en forme de tube creux, de doigts de gant, etc. (entéro-cojite muco-membraneuse).

Y. Selles séreuseSy aqueuses ; diarrhée séreuse, — Lorsque l*intestin a été nettoyé par le flux diarrhéique, les selles séreuses ont Taspect d'eau plus ou moins limpide (catarrhe aigu de Tintestin, choléra, etc.); elles sont quelquefois colorées par la bile, ou cont^iennent des grains rizif ormes de mucus, ou des part,icules alimentaires non digérées (lientérie); souvent Xe liquide diarrhéique est plus ou moins mélangé aux matières fécales.

8. Selles graisseuses. — Elles présentent un aspect luisant, onctueux et brillant; quelquefois les matières fécales semblent avoir été délayées avec de Thuile (tumeurs du pancréas, arrêt de Técoulement biliaire dans rintestin).

£. Selles sanglantes, — Elles peuvent présenter des aspects variés.

Du sang rouge entourant les matières fécales provient du gros intestin ou du rectum.

Du sang rouge mélangé à des selles diarrhéiques provient avec grande probabilité du gros intestin ou du rectum (hémorroïdes, carcinome du rectum, dysenterie, ulcérations).

Du sang altéré, variant du brun au noir, et intimement mélangé aux matières fécales, provient ordi-

nairement de Tintestin grêle ou de restomac; Taltération du sang dans les selles est en rapport avec la durée de son séjour dans l'intestin et avec son lien d'origine {melœna),

Ç. Selles purulentes. — Le pus peut enrober les selles, être mélangé à elles (dysenterie, carcinome du rectum), être mêlé à du mucus ou du sang, ou constituer à lui seul presque toute la masse de la selle (ouverture d'un abcès dans l'intestin).

7). Lithiase intestinale. — Elle peut se présenter sous forme de sable intestinal (entérite muco-membraneuse) ou de calculs.

50 Examen microscopique des matières fécales. — Pour la recherche des bactéries, on se sert de l'objectif à immersion : pour étudier les selles compactes, il faut en délayer une parcelle avec de l'eau.

A l'aide du microscope on constate dans les selles des éléments divers, variables suivant les cas, les uns normaux, les autres anormaux :

a. Des débris alimentaires non digestibles, tels qu'enveloppes de certaines cellules végétales, fibres élastiques, etc. ;

b. Des débris d'aliments digestibles, tels que fibres musculaires, cristaux de graisse polygonaux ou en forme d'aiguille, gouttes de graisse; ces éléments existent en certaine quantité dans les selles normales ; une grande quantité de fibres musculaires dans les selles indique une dyspepsie de cause quelconque; une augmentation notable des aiguilles graisseuses et des gouttes de graisse indique ou un défaut d'absorption des graisses (entérite, tuberculose intestinale, etc.), ou l'absence de l'écoulement de la bile ou du suc pancréatique dans l'intestin;

c. Des globules muqueux; ils existent dans toute selle, mais augmentent de nombre dans les selles muqueuses;

d. Des cellules cylindriques ; en quantité considérable, elles indiquent un catarrhe intestinal;

e. Des débris de tissus, lambeaux de muqueuse sphacélée, parcelles de néoplasmes;

/. Des globules blancs et des globules rouges, dans les lies purulentes ou sanglantes;

g. Des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, îs sels de chaux, des cristaux de Charcot (entérite î toute nature) ; nous en avons indiqué la forme Heurs ;

h. Des parasites végétaux ; dans les selles on peut ncontrer deux grandes classes de parasites végétaux : l® Des parasites indifférents, ou à fonctions mal déterinées, moisissures, levures, ou microbes à formes de icrocoques ou de bacilles, que Ton rencontre en •ande quantité dans toute selle normale ou patholoqu.e ; nous ne pouvons évidemment ici ni les passer i revue, ni énumérer les rôles qu'on leur attribue 3ins les digestions ou les fermentations intestinales; 2° Des microbes pathogènes, tels que le bacille du iioléra, de la fièvre Ihyphoïde, de la tuberculose, de i diarrhée verte, les microbes de la suppuration : our les découvrir et les différencier dans les selles, il st nécessaire de mettre en usage les différents proédés de ciilture dont les traités de bactériologie lonnent la technique.

i. Des parasites animaux : les selles peuvent contenir e taenia, les lombrics, Toxyure ou bien encore des inkylostomes.

7<> Exploration du foie.

L'exploration du foie comprend l'inspection de la région hépatique, la percussion du foie et la palpation du foie.

A. Inspection de la région hépatique. — On observe si la région hépatique est augmentée de volume, si la région hypocondriaque droite et la région épigastrique sont saillantes (augmentation de volume du foie), si cette sailie est limitée à une portion de 1» région hépatique (tumeurs), s'il existe des battements

B. Percussion du foie. — Pour délimiter l'étendu® du foie par la percussion, on percute de haut en ba^ suivant les lignes qui partagent le thorax dans le sea^ vertical, en ayant soin de commencer la percussion e: pleine sonorité pulmonaire, de manière à saisir li transition entre le son ample que donne le poumon e le son obscur que rend le foie dans sa partie recou^— ' verte par le bord inférieur du poumon ; en bas, oc^ continue la percussion jusqu'au moment où Ton ren-^" contre le son clair tympanique de la masse intestinale ^ pour contrôler l'exactitude des limites ainsi obtenues^ on peut ensuite percuter de bas en haut, en commen — çant la percussion en pleine sonorité intestinale.

A l'état normal, les limites du foie déterminées par "^ la percussion sont :

/ au niveau de la ligne médiane du thorax, la \ base de l'appendice xiphoïde ; Pour le bord supérieur < *" TiivefiVL de la ligne mamUlaire. la 6« côte;

j au niveau de la ligne azillaire, la 8« côte ; \ au niveau de la ligne scapulaire, la 10* côle. / au niveau de la ligne parastemale gauche, la 6« côte ; au niveau de la ligne médiane, un point situé

entre l'appendice xiphoïde et rombilic ; au niveau de la ligne mamillaire, le bord inférieur du thorax ; au uiveau de la ligne axillaire, la 10* côte ; au niveau de la ligne scapulaire, la 11* côte.

On ne peut séparer la limite du foie de celle du cœur par la percussion seule : mais on y arrive en employant un des procédés que nous avons indiqués pour trouver la limite inférieure du cœur.

Quand on percute la région hépatique d'un malade , on doit rechercher.

1° Si la zone de matité de cette région s'élève plus haut que normalement. — Ce fait s'observe dans les cas d'épanchements pleurétiques abondants, de pneumonie massive du lobe inférieur du poumon droit, dans le cas de refoulement du foie et du diaphragme vers la

Pour le bord inférieur

cavité thoracique (météorisme), dans les cas de tumeurs, d*abcès, de kystes de la face convexe, dans l'hypertrophie du foie.

2° Si la limite supérieure de la matité est abaissée. — Le fait s'observe dans Tsèmeemphy pulmonaire, le refoulement du diaphragme vers la cavité abdominale par un pneumothorax, et dans l'atrophie du foie.

3® Si to limite inférieure de la matité de la région est dbaissée, — Ce fait se produit lorsque la matité hépa- 'tique se confond avec la matité de tumeurs de l'abdomen contiguës au foie, lorsque le foie est abaissé (emphysème pulmonaire, pneumothorax, épanchement pleurétique), lorsqu'il est augmenté de volume.

4° Si la limite inférieure de la matité est plus élevée que normalement. — Ce fait se produit dans les cas de Tnétéorisme intense, de refoulement de l'intestin par ■une ascite considérable, et lorsque le foie est atrophié. Dans le cas de tumeurs de la face inférieure du foie, ou de dilatation de la vésicule biliaire, la limite inférieure de la matité prend une forme plus ou moins irrégulière.

II résulte des faits précédents que l'étendue de la matité de la région hépatique est loin d'être toujours en rapport avec le volume du foie : aussi, avant d'affirmer, en se fondant sur la percussion, que le foie est augmenté ou diminué de volume, faut-il être certain qu'il n'existe aucune cause d'erreur provenant de modifications dans l'état des régions sus ou sous-hépatiques. C. Palpation du foie. — La palpation du foie donne des renseignements plus précieux que la percussion ; on la pratique, le malade étant dans le décubitus dorsal et respirant doucement, la bouche entr'ouverto et la paroi abdominale relâchée; dans certains cas, pour atteindre plus facilement le bord inférieur, on fait faire au malade une inspiration profonde ; lorsque le foie est séparé de la paroi abdominale par le côlon ou l'estomac, ou quand on veut explorer sa face inférieure, on pratique la palpation en enfonçant, sans violence,

la pulpe des doigts dans la région hypocondriaque, sous les fausses côtes. A Tétat normal, on ne parvient guère à palper le foie qu'à la région épigastrique, dans les profondes inspirations surtout.

M. Glénard a préconisé la méthode de l'exploration bimanuelle qu'il a perfectionnée. Appliquée au foie elle porte le nom de procédé du pouce. Elle comprend quatre temps : 4<> le médecin, assis à demi sur le rebord du lit, insinue sous la région lombaire droite les quatre derniers doigts juxtaposés de la main gauche. 11 maintient la région lombaire solidement soulevée, le pouce gauche restant en avant et conservant sa mobilité; 2° avec la main droite, paume sur la ligne médiane, un peu au-dessous de Tombilic, extrémités dirigées obliquement en dedans et en bas, on appuie à Taide des doigts sur le flanc droit dans sa région la plus déclive et on la maintient déprimée ; 3» appliquer la pulpe du pouce gauche sur la région lombaire droite, un peu plus haut que les doigts de la main droite et dans le sillon supérieur de la zone de dépression qu'ils forment sur le flanc; maintenir le pouce appuyé ; 4° le pouce gauche étant à Taffût, on fait faire au malade un profond mouvement d'inspiration et on cherche à étudier la consistance, la profondeur, la forme, le volume, la sensibilité du foie et cela en changeant, pendant trois ou quatre mouvements d'expiration, la place du pouce gauche et de la main droite, jusqu'à ce que le pouce soit arrivé en arrière du rebord costal et successivement dans les divers points de ce rebord.

A l'état morbide, la palpation du foie renseigne le médecin sur plusieurs points importants :

1° La palpation révèle si le foie est douloureux (cirrhose au début, stase biliaire, stase veineuse, ca^ cinome hépatique, abcès du foie), ou bien s'il est insensible ou bien sensible à la pression (cirrhose atrophique, foie gras, foie amyloïde, foie à kystes hydatiques, foie syphilitique) ;

2^ Par la palpation, on reconnaît si le foie dépasse les fausses côtes, et de combien il les dépasse ; s'il est mobile (déplacement, luxation du foie) ; on reconnaît quel est rétat du bord antérieur, s'il est tranchant, mousse (cirrhose hypertrophique), arrondi et échancré (^ cirrhose atrophique).

On note si le foie a conservé sa forme normale (dégénérescence graisseuse, stase veineuse, cirrhose liypertrophique), s'il est déformé, plus développé par X)laces (tumeurs ou kystes intrahépatiques).

Lorsqu'une partie de la face convexe du foie est en eontact avec la paroi abdominale, on l'explore en déprimant un peu la paroi avec la pulpe des doigts : on Yiote si la surface est lisse, unie (foie gras, stase veineuse, foie amyloïde, cirrhose hypertrophique), si «lie est granuleuse, cloutée (cirrhose atrophique à la première période), creusée de sillons en divers sens (cirrhose syphilitique), couverte de petites tumeurs saillantes (cancer du foie) ou de saillies arrondies, régulières, d'un certain volume (kystes, abcès).

En même temps on détermine le degré de résistance du tissu hépatique ; on note s'il est ferme, élastique (foie amyloïde, stase veineuse), dur (cirrhose), mou et fluctuant par places (abcès, kystes), si l'on y constate le frémissement hydatique (kystes à échinocoques).

Existe-t-il des néoplasmes, on recherche s'ils proviennent du foie, ou si, développés dans d'autres organes, ils ont contracté des adhérences avec lui.

On termine le palper du foie, en explorant la région de la vésicule: la vésicule, à l'état normal, se trouve environ à 5 centimètres à droite de la ligne sternale, au niveau du bord inférieur du foie ; impossible à saisir à l'état normal, elle se présente, dans les cas d'hydropisie • de la vésicule ou de stase biliaire, sous forme d'une petite tumeur mollasse ; quand elle contient des calculs, ou qu'elle a subi une transformation cancéreuse, elle constitue une tumeur dure, résistante : quelquefois.

316 EXAMBN DES MALADES.

dans les cas de lithiasie, elle donne la sensation d'nn sac bourré de petites pierres.

Le foie peut être diminué ou augmenté de Tolume. Il est diminué dans la cirrhose atrophique de Laënnec, dans la syphilis (foie ficelé), dans le stade de rétractioii du foie cardiaque, dans le cas de cirrhose atrophique graisseuse. 11 est augmenté dans la cirrhose hypertrophique biliaire, dans l'hypertrophie par rétention biliaire, dans la cirrhose hypertrophique des buvenn de vin, dans la cirrhose hypertrophique graisseuse de la tuberculose, dans le paludisme, chez les diabétiques, chez les leucémiques, dans le cas de dégénérescence amyloïde, dans le cas de cancer en amande.

L'examen du foie se complète par la recherche de rictère à la peau, de la matière colorante biliaire, de rhémpiphéine ou du sucre alimentaire (Voy. plus hant) dans l'urine, et par la recherche de Tascite et de la ci^ culation collatérale de l'abdomen.

8<> Exploration de la rate.

La rate, à l'état normal, est située dans l*hypocondre gauche, entre la neuvième et la onzième côte ; elle s'étend en arrière jusque vers la dixième verlèbre dorsale, en avant jusque vers la ligne axillaire.

On explore la rate au moyen de l'inspection, de la percussion, de la palpation.

Vinspection ne révèle de modifications de la région hypocondriaque que si la rate a pris un Tolume énorme, comme dans la leucémie splénique ou la cachexie palustre.

Pour pratiquer la percussion de la rate, on place le malade obliquement sur le côté droit, le bras gaache relevé sur la tête ; on contrôle les résultats ainal obtenus en percutant ensuite dans la station droite. On commence la percussion un peu à gauche de la ligne axillaire antérieure, en pleine sonorité pulmonaire :

APPAREIL DIGESTIF. 3n

la matité splénique est limitée en haut par la zone de son obscur correspondant à la languette de poumon placée en avant de sa partie supérieure, en bas par la sonorité tympanique de Tinstestin; puis on percute d'avant en arrière, en commençant en pleine sonorité stomacale, dansTespace semi-lunaire, jusqu'au moment où Ton rencontre la zone de matité splénique ; en arrière, la matité splénique se confondant avec la matité de la région lombaire, il est impossible de déterminer ses limites postérieures. La zone de matité splénique correspond uniquement à la partie de la rate qui est en contact avec la paroi abdominale ; la hauteur de la rate est d'environ 12«",5, mais par la percussion on ne peut guère, à Tétat normal, déterminer qu'une zone de matité de 5 à 7 centimètres de hauteur ; en largeur cette zone ne peut être limitée qu'en avant.

La zone de matité de la région splénique peut être diminuée au point de disparaître (emphysème pulmonaire, soulèvement du diaphragme par suite d'adhérences pleurales ou de rétraction du poumon, météorisme abdominal ; atrophie de la rate) ; on peut la trouver augmentée lorsque la rate est augmentée de volume (malaria, leucémie, cirrhose hépatique), ou quand il existe dans le thorax ou dans la région lombaire des néoformations qui refoulent la rate ou confondent leur zone de matité avec la sienne ; si la zone de matité obtenue par la percussion reproduit bien la forme de la rate, on a le droit de supposer qu'elle correspond à la rate hypertrophiée.

Vonr palper la rate, on place le malade dans le décubitus latéral oblique droit : la rate est rarement perceptible chez l'homme sain ; par la palpation à l'état morbide, on reconnaît si elle est augmentée de volume (maladies infectieuses, cirrhose du foie, stase veineuse, leucémie, infarctus, tumeurs), si elle est douloureuse (abcès, infarctus, périsplénite).

Quand la rate est augmentée de volume, on s'efforce d'apprécier ses dimensions ; on note si elle est résis-

tante, dure (cirrhose hépatique, stase veineuse) ou si elle est rénitente, si elle est déformée, bosselée (tumeurs), élastique par places (kystes, abcès).

La splénomégalie s'observe dans la leucocythémie, dans i'impaludisme, dans le typhus à rechutes, dans la dothiénentérie,dans les cirrhoses deLaënnec etdeHanot, dans la cirrhose hypertrophique graisseuse.

Quand on hésite sur le siège d'une tumeur de la région hypocondriaque, il faut examiner ses rapports avec le côlon descendant, dilaté, s'il est nécessaire, par un lavement gazeux. La rate augmentée de volume se trouve toujours en avant du côlon.

Ne pas omettre, surtout chez la femme, de rechercher si la rate n'a pas une mobilité anormale et prend, suivant la position du malade, des situations variées (rate mobile).

Par la palpation de la rate, on constate les frottements péritonéaux qui se passent à sa surface, on perçoit les sensations de neige, de crépitement, de cuir neuf (périsplénite), ou le frémissement spécial aux kystes à échinocoques.

60 Exploration du pancréas.

Le pancréas n'est accessible à l'exploration que s'il est le siège de néoformations ; on le sent alors, en déprimant la paroi abdominale, dans la portion gauche du creux épigastrique, entre l'ombilic et l'appendice xipholde, sous le rebord du lobe gauche du foie, sous forme d'un corps dur, allongé, arrondi : certaines tumeurs rétro-péritonéales peuvent du reste donner lieu à la même sensation ; mais dans les tumeurs du pancréas, le canal cholédoque est ordinairement comprimé, d'où ictère chronique avec modification de la nature des selles (selles graisseuses).

APPAREIL URliNAIRE. 319

§ V. — Exploration de l'appareil urinaire.

L'exploration de Tappareil urinaire comprend Texploration des reins, des uretères et de la vessie, et Tétude des urines.

1*» Exploration des reins. — Les reins se trouvent situés de chaque côté de la colonne vertébrale, entre la douzième dorsale et la troisième lombaire ; le rein droit touche en haut le foie, le rein gauche la rate ; à l'état normal, il est impossible de limiter les reins par la percussion ou par la palpation. A Tétat morbide, l'inspection, la palpation et la percussion peuvent, mais dans des cas très rares, fournir quelques renseignements.

Dans les cas de tumeurs rénales, d'hydronéphrose, d'abcès périnéphrétiques, Vinspection permet quelquelois de reconnaître dans la région rénale une voussure prédominant souvent vers les flancs ; ces voussures ne sont pas modifiées par les mouvements respiratoires. On n'arrive pas à déterminer le volume des reins par la perciÀSsion : elle n'a de valeur que lorsqu'il s'agit de marquer les limites de certaines tumeurs solides ou liquides des reins, des calices ou bassinets, qui proéminent dans les flancs où les régions latérales de Tabdomen ; la percussion permet de reconnaître que le côlon ascendant ou descendant se trouve toujours en avant des tumeurs rénales d'un certain volume.

Pour pratiquer la palpation des reins, on couche le malade sur l'un des côtés, les cuisses fléchies sur le ventre pour explorer le rein du côté opposé : la palpation se fait à Taide des deux mains, l'une étant appliquée à la région lombaire, l'autre déprimant la région latérale de Tabdomen.

La palpation permet de reconnaître l'existence de douleurs (néphrite aiguë, calculs rénaux, infarctus, périnéphrite) ; quelquefois elle permet de constater, surtout par comparaison, l'existence d'une augmenta-

tif

320 EXAÏiEN DES MALADES.

lion dans le volume ou la forme de Tun des reins (hydronéphrose, périnéphrite, néoplasmes) ; enfin elle permet d'explorer, de limiter les tumeurs rénales volumineuses, d'en apprécier la forme, la consistance, la mobilité.

Dans le cas de tumeurs de la région latérale postérieure de Tabdomen, ne pas omettre de rechercher par la palpation la situation du côlon : le côlon, dans la tumeur rénale, est refoulé en avant de la tumeur ; la rate hypertrophiée se trouve au contraire ordinairement en avant du côlon descendant. Dans le cas de tumeur rénale, si avec la main placée à la région lombaire, on repousse légèrement et brusquement la tumeur vers la main placée sur Tabdomen, on perçoit le ballottement rénal (signe de Guyon).

La palpation permet enfin de reconnaître s*il existe un rein flottant (qui est presque toujours le rein droit); pour rechercher le rein fiottant, on peut opérer de la façon suivante ; on étreint largement et solidement de la main gauche (pouce en avant, les quatre autres doigts en arrière), la masse des parties molles situées au-dessous du rebord costal, la main droite étant appliquée au niveau de Tombilic, le bord cubital un peu en haut. Pendant ce temps, on fait inspirer plusieurs fois le malade : normalement on ne doit rien sentir descendre entre les doigts ; si, pendant plusieurs inspirations répétées, on sent un corps dur fuir entre les doigts, on le retient entre le médius et le pouce gauche; pour apprécier la forme, le volume de l'organe fiottant, le degré de sa mobilité, on le laisse glisser à plusieurs reprises entre les doigts. Ce mode de palpation peut être employé dans tous les cas où l'on veut pratiquer la palpation profonde des hypocondres. Le rein flottant se distingue de la rate, à gauche, et d'une dilatation de la vésicule biliaire ou d'un kyste hépatique à droite, par sa grande mobilité et par sa forme de haricot.

2° Exploration des uretères, — L'exploration des uretères n'est possible pratiquement que par la palpa-

lion : encore la palpation profonde ne peut-elle guère révéler que la douleur le long de leur trajet (calculs), ou une augmentation de leur volume (obstruction par calcul, compression, accumulation d'urine en deçà de l'obstacle). On peut explorer directement Turetère par la vessie et savoir ainsi, à l'aide de la cystoscopiCy quel est, par exemple, le rein, qui fournit du pus ou du sang. Ce procédé rend parfois des services inapréciables.

3o Exploration de la vessie, — La vessie qui, à l'état de vacuité, est cachée derrière le pubis, peut arriver à l'état de distension jusqu'à l'ombilic ; quand elle est [*eniplie d'urine, il est possible de l'explorer par la percussion et la palpation; le cathétérisme vésical peut servir à explorer la face interne de la vessie, ou à rechercher si elle contient des corps étrangers ; cet examen sera aidé par le toucher rectal ou le toucher u^aginal et^ dans les cas douteux, par la cystoscopie.

L'exploration de l'appareil urinaire sera complétée par l'étude des urines : un examen clinique rapide des urines devra porter :

lo Sur la quantité des urines émises en vingt-quatre heures ;

2*» Sur leur couleur et leur aspecl ;

3« Sur leur densité ;

40 Sur les dépôts urinaires ;

5® Sur la présence de l'albumine, du sucre ou du pus.

Dans certains cas, on pourra avoir recours à la recherche de la perméabilité rénale, réalisée au moyen de l'introduction dans l'organisme du bleu de méthylène et de son élimination par le rein et les urines (Achard et Castaigne).

Pour cette recherche, après avoir fait vider au malade sa vessie, on injecte à la fesse, en plein muscle, un centimètre cube d'une solution au 1/20 de bleu de méthylène. Puis on fait uriner le malade au bout d'une demi-heure, puis toutes les heures ou les deux heures. On recherche le moment auquel est apparu le bleu dans

Diagnostic, 4^ édit. 21

rurine, le moment où la coloration est à son maximunvle moment de la disparition du bleu dans Turine ; O' recherchera enfin s'il n'y a pas d'intermittence dai»l'élimination du bleu. Cette recherche doit dans cecr tains cas se prolonger durant plusieurs jours.

Le passage du bleu dans l'urine se traduit ordina rement à l'œil; pour plus de sûreté, on peut le décèle en ajoutant de l'urine dans un tube à essai avec d chloroforme, qui entraîne la moindre trace du bleu.

L'épreuve du bleu de méthylène peut montrer u retard dans l'élimination du bleu (diminution de 1 perméabilité rénale), une élimination prolongée au delà des limites habituelles (néphrites), et la diminutio de la quantité de bleu éliminé.

Nous avons indiqué dans le livre l^''les procédés le plus simples pour déceler l'albumine, reconndtre 1 nature des dépôts urinaires ; nous n'y reviendront^ -*^ pas.