I. Malades présentant les symptômes d'affections de
r œsophage.
Rétrécissement de l'œsophage. — Difficulté dupassage des aliments solides; sensation d'arrêt des aliments;
régurgitation après le repas; symptômes d'inanition.
Le diagnostic de rétrécissement repose sur les symptômes fonctionnels, sur l'exploration avec la sonde, et sur l'auscultation de l'œsophage au moment de la déglutition.
Le niveau et le calibre du rétrécissement sontreconnus par la sonde.
La cause qui produit le rétrécissement siège-t-elle dans la paroi, ou bien siège-t-elle en dehors de la paroi œsophagienne (tumeurs du médiastin,anévrysme de l'aorte j *?
Quelle est la nature de cette cause ; cicatrices fibreuses (traumatisme antérieur), néoplasmes ou cicatrices d'origine syphilitique (antécédents spécifiques), cancer (âge du malade, hérédité, aspect), tumeurs du médias tin (auscultation, percussion, symptômes fonctionnels).
Spasmes de l'œsophage. — Sensation douloureuse de constriclion au cou ; obstacle à la déglutition ; la sonde heurte au début contre une résistance qui finit par céder si on la maintient un peu en place ; concomitance de symptômes nerveux multiples; intermittence du phénomène.
IL Malades présentant des symptômes d'affections
gastriques.
Embarras gastrique. — Anorexie, nausées, vomissements alimentaires, muqueux ou bilieux; sensation de tension à l'épigastre ; langue couverte d'un enduit épais ; haleine fétide, bouche amère ou fade ; courbature, céphalée; quelquefois mouvement fébrile.
A distinguer l'embarras gastrique, secondaire à des vices de régime ou primitif, de la fièvre typhoïde légère (fébricule, fièvre typhoïde abortive).
La gastrite toxique, consécutive à l'ingestion de toxiques, se diagnostique par los conditions qui l'ont amenée et l'acuité des symptômes.
Gastrite chronique catarrhale. — Perte d'appétit,éructations gaieuses, régurgitations acides ou muqueuses,
vomissements variables comme nature (aliments plus ou moins digérés ou fermentes, bile, imucus, etc.); constipation ou diarrhée, sensation de lourdeur, de plénitude à la région stomacale, digestions pénibles, langue souvent chargée, haleine fétide, désordres nerveux (céphalée, vertige, hypocondrie, palpitations, oppression) ; altération de la nutrition générale ; urine assez rare, riche en indican, peu acide ; éruptions d'origine toxique, durée longue. Cette durée longue, ainsi que l'absence d'apparition des signes du cancer, aide à distinguer la gastrite chronique du carcinome stomacal : de plus, dans la gastrite chronique, sauf dans la forme atrophique, très rare du reste, l'acide chlorhydrique peut diminuer, mais ne disparaît jamais, tandis que, dans le cancer, son absence est la règle; quelquefois dans le catarrhe gastrique alcoolique il y a hyperchlorhydrie.
Les gastropathies nerveuses peuvent en imposer pour un catarrhe chronique. Mais les signes morbides sont plus capricieux, plus mobiles dans le premier cas.
Le catarrhe chronique de l'estomac, dans sa forme légère, étaat souvent symptomatique de tuberculose latente, de mal de Bright,d'affection cardiaque, examiner attentivement tous les organes avant de poser le diagnostic de gastrite chronique primitive.
Névroses gastriques (dyspepsie). — Les névroses gastriques sont caractérisées par un ensemble de symptômes capricieux, et variables : les influences morales dépressives les exagèrent.
i'* Dyspepsie névro-motrice. — Pesanteur épigastrique ; ballonnement gastrique après les repas; malaise général, céphalée, paresse intellectuelle; constipation, distension gazeuse de l'intestin ; pas d'hyperacidité par acides de fermentation ; pas d'hyperchlorhydrie ; quelquefois hypochlorhydrie.
2° Dyspepsie avec hyper chlorhydrie (névrose sécrétoire). — Quand le travail de la digestion donne lieu à la production d'un suc gastrique très abondant et très
riche en acide chlorhydrique et en ferments, on dit qu'il y a hyperacidité onhyperchlorhydrie. Si la sécrétion dii suc gastrique se produit d'une façon intense, môme dans Testomac vide, cette hypersécrétion est désignée sous le nom de gastrosucorrhée ou de maladie de Beichmann.
Les signes sont les suivants : douleurs s'irradiant jusque dans le dos au moment de la digestion; contractions spasmodiques du pylore et du cardia. Accumulation de gaz. Pyrosis. Parfois vomissements très acides. Soif vive. L*ingestion fréquente d'aliments, de lait, d'eau bicarbonatée surtout, calme la douleur. Appétit exagéré ; amaigrissement; irritabilité.
Le diagnostic différentiel doit être fait avec l'ulcère simple (caractérisé par des hémorragies, des douleurs nettement localisées) et la colique hépatique, dont les douleurs sont beaucoup plus vives, souvent suivies d'ictère, avec urines riches en urobiline.
3° Dyspepsie avec fermentations acides et hypochlorhydrie, — Symptômes de la dyspepsie nervo-motrice avec pyrosis, aigreurs, vomissements, clapotage stomacal.
4° Dyspepsie nerveuse, à forme de vomissement. — Les vomissements répétés constituent le seul symptôme.
Le diagnostic des dyspepsies nerveuses avec le catarrhe gastrique se fait surtout par la connaissance des antécédents du malade, l'absence de mucus dans les vomissements ou le contenu stomacal, l'analyse du contenu stomacal, la physionomie des symptômes, etc.
Ulcère rond de restomac. — Sensation de pression épigastrique, accès de gastralgie térébran te, lancinante, à irradiation dans le dos : douleurs localisées et quelquefois sensibilité à la pression en un endroit p*écis ; vomissements alimentaires après le repas ; vomissement de sang en caillots ordinairement foncés, mêlés d'aliments ou de mucus, de réaction acide (distinction avec la pneumorragie), ou bien melœna.
L'uleère rond peut ne se manifester, pendant un
certain temps, que par une gastralgie paroxystique, et le diagnostic avec la gastralgie nerveuse ou avec les crises gastralgiques tabétiques peut, dans certains cas, se poser; outre cette douleur de nature subjective, on provoque par la pression de la région dorsale, à gauche de la colonne vertébrale, entre les huitième et douzième vertèbres thoraciques, une douleur très vive qui s'observe dans la moitié des cas. L'ulcère rond peut s'accompagner de symptômes de catarrhe gastrique. La douleur peut faire complètement défaut ; tant qu'il n'y a pas eu d'hématémèse, le diagnostic peut rester en suspens ; si Tulcère rond ne se manifeste que par des hématémèses sans gastralgie, le diagnostic, avec le carcinome, repose sur les antécédents, la durée et la marche de l'affection. Quant à la gastrique chronique ulcéreuse (alcooliqpie) elle se distinguera par l'absence des signes de la cachexie cancéreuse. De plus, dans L'ulcère rond, l'hyperchlorhydrie est habituelle, tandis que dans le cancer, l'anachlorhydrie est presque constante.
L'ulcère simple peut évoluer d'une façon atypique, sans donner lieu à aucun symptôme ; sa présence se manifeste un beau jour par une complication (hémorragie ou perforation).
Dans Vulcère simple du duodénum, la [douleur ou les vomissements se produisent trois à quatre heures après ringestion des aliments. Les matières vomies contiennent souvent de la bile. Quand il y a hémorragie, le sang est rendu sous forme de melœna.
Gancar de restomac. — Troubles dyspeptiques vulgaires : perte d'appétit, pesanteur gastrique ; quelquefois gastralgie, vomissements alimentaires ou muqueux ; vomissements, quelquefois répétés, de sang altéré, en quantité plus ou moins grande, mêlé aux aliments (vomissements marc de café ou couleur chocolat ; le sang peut être décelé par la réaction de l'hémine que nous avons indiquée au livre II, ou par du melœna). A l'examen objectif de l'estomac par la palpation, on découvre quelquefois une tumeur gastrique, dure et
inégale, ou diffuse, étendue en nappe, de siège varia^ ble. Eu général, absence d'acide chiorhydrique dan» le suc gastrique, ou abondance d'acide lactique. D'un^ façon constante, troubles de la nutrition générale, amaigrissement progressif et rapide, anémie considérable, teint jaune gris de la peau^ état cachectique ; durée de la maladie de un à deux ans ; terminaison toujours mortelle.
Le diagnostic est tantôt des plus faciles (cas typiques), tantôt des plus difficiles (cas atypiques). Le cancer de l'estomac peut être confondu avec un ulcère chronique de l'estomac, avec une gastrite chronique, une gastrite nerveuse (neurasthénie), avec la tuberculose, l'anémie pernicieuse, l'atrophie du parenchyme glandulaire de l'estomac et de l'intestin.
Linite plastique. — Maladie rare, caractérisée par un épaississement scléreux des tuniques de l'estomap, avec péritonite calleuse. C'est une maladie de l'âge adulte, à début insidieux, caractérisée par des troubles dyspeptiques, avec douleur aprèsles repas, éructations, nausées, vomissements alimentaires peu abondants. La douleur a son maximum à l'épigastre et dans l'hypocondre gauche ; elle est augmentée par la palpation et tient probablement à la péritonite sous-diaphragmatique. Amaigrissement, pâleur, cachexie. Parfois ascite. Durée moyenne dix-huit mois à neuf ans Diagnostic impossible pendant la vie. Confusion avec le cancer de l'estomac.
Dilatation de restomac. — Appétit nui ou conservé, sensations gastriques douloureuses, variables comme intensité et comme apparition ; digestions longues et pénibles ; vomissements souvent très abondants d'aliments non digérés ou mal digérés et en voie de fermentation; haleine fétide, constipation habituelle, urines diminuées, souvent neutres ou alcalines ; symptômes généraux et nerveux accentués. En retirant le contenu stomacal avec la sonde, à des intervalles différents après le repas, on constate que la digestion est
ralentie et prolongée bien au delà des limites habituelles, que le contenu stomacal renferme des acides anormaux de fermentation et présente une odeur fétide, que Facide chlorhydrique est diminué ; on constate de la voussure épigastrique, du clapotement stomacal ; par les procédés indiqués au livre II, on trouve les limites très agrandies.
La dilatation stomacale n'est qu'un symptôme, dont il faut rechercher la cause ; elle peut tenir :
4® A une sténose pyiorique, résultat :
a. D^n néoplasme cancéreux (signes habituels du carcinome stomacal) ;
b. D'une rétraction cicatricielle, suite d'un ancien ulcère rond (signes antérieurs d'ulcère perforant) ;
c. D'une adhérence du pylore au niveau du foie (rare, diagnostic difficile) ;
d. D'une compression du pylore par un néoplasme extérieur à lui ou par un rein flottant (rare) ;
2^ D'influences mécaniques, telles qu'ingurgitation de quantité considérable d'aliments et surtout de liquides ;
3^ D'une altération de la paroi de l'estomac consécutive au catarrhe chronique ;
4« D'une laxité de la tunique musculeuse, secondaire à un état nerveux (dyspepsie nervo-motrice, dyspepsie nerveuse avec hypochlorhydrie), à la chlorose.
Ne pas oublier que la dilatation stomacale n'est qu'un symptôme, et que diagnostiquer purement et simplement une dilatation est insuffisant.
A côté de la dilatation, il faut faire une place à la ptôse gastrique (gastroptose) qui existe d'ordinaire avec d'autres ptôses viscérales : la gastroptose est caractérisée par des signes généraux et des signes locaux ; signes généraux, tels que sensations de fatigue, dépression psychique, amaigrissement; signes locaux, tels que nausées, pyrosis, vomissements, douleurs dans la région de l'estomac, constipation alternant avec de la diarrhée, dislocation des reins, abaissement du côlon, etc.
Diagnostic, 4« édit. %^
