XXVI. Principales lésions des calices et du bassinet

Dilatation, distension par de l'urine plus ou moins altérée (réteulion d'urine, hydronéphrose) , rétrécissement; inflammation (py élite); infiltration de pus (pyélo -néphrite), de matière tuberculeuse, de liquide cancéreux ; taches grises ou ardoisées (pyélite chronique), fausses membranes, ulcérations ; communication avec le péritoine, les intestins ; calculs de phosphate de chaux ou autres. Entozoaires.

Uretères. — Noos avons indiqué (p. HO) la direction qu'il faudrait suivre pour chercher les uretères (fig. 51 , n° 4 ) , si leur direction est restée normale : leur portion pelvienne est logée, chez la femme, dans l'épaisseur du ligament large.

Ils peuvent être, dans une étendue plus ou moins considérable de leur trajet (4) , bosselés, dilatés par de l'urine (S) ou par du sable urique, des calculs (urolitbes endo-urélériques , Piorry). Ces derniers sont même susceptibles de les oblitérer. On a vii Turetère admettre un ou deux doigts, ressembler à Tintestin grêle, au côlon (cancer deTutérus, exstrophie de vessie, etc.). M. Civiale a trouvé dans un de ces canaux une pierre du volume d*one grosse noisette (3). L'uretère de Colbert contenait plusieurs calculs superposés en chapelet ; Astley Cooper a compté jusqu à 4 42 petites concrétions dans un uretère.

Enfin Furetère s'est montré tiraillé par un déplacement de la vessie, dédoublé soit complètement, soit partiellement, soudé au canal urinaire opposé, disparu dans la plus grande partie de son

(1) I^ longueur normale de l'uretère est 25 à 30 centimètres.

(2) « Quand les urines deviennent rares, dit M. Wannebroucq {Bull, méd, du Nord, 1864), tout en conservant leurs caractères normaux ou même en étant plus aqueuses, quand la palpation et la percussion apprennent que ce n'est pas dans la vessie qu'elles sont retenues; s'il est possible de sentir, à la place du rein, quelque tumeur plus considérable que ces organes à l'état normal ; si, en même temps, le malade est en proie à quelque malaise général, si, dans son intelligence ou son caractère, il se fait quelque changement notable ; si des vomissements se montrent sans qu'on puisse en accuser l'état organiqur des voies digestives, — il y a lieu de croire à V oblitération d*un ou de deux uretères, et de se tenir averti que pourront éclater des phénomènes nerveux d'urémie. » « L'ammonémie, dit M. Jaksch, survient à la suite d'imperméabilité des uretères ou d'affections des reins (suppurations, tubercules, hydronéphrose) ou de paralvsie de lave?sio. (Voy. 3® part.. Recherches de Vurée dans le sang.)

(3) Cmnie, Affections cnlcuhmes.

APPARiilL IJRINAIRK. 155

parcours, croisé avec son congénère (exstrophio de vessie), dirigé ou inséré anormalement, etc.

Le canal urétéral sera ouvert avec des ciseaux fins sur une sonde cannelée passée dans l'ouverture vésicale. ou avec le bronchiotome (fig. 42). Ses parois peuvent être amincies (rétrécissement de Turèthre) épaissies au point d'offrir la rigidité d'une grosse artère, inâltrées de pus ou de matière tuberculeuse, cancéreuse , fistuleuses , sablées de grains d'acide urique (grave/le), etc.

On a mentionné quelques exemples d'hémorrbagie urétérale, um des causes les plus rares de l'hématurie.

Glandes sorrCnalcfl.

lues capsules surrénales, ou mieux les glandes surrénales (Virchow), sont des glandes vasculaires sanguines, coiffant chacune le rein correspondant , auquel elles se trouvent reliées par un tissu cellulaire Iftche. Leurs fonctions sDnt encore inconnues, malgré les expériences de MM. Brpwn-Séquard, Gratiolel, Phîlipeaux, Harley, Schiff, Marlin-Magron, Mattei, etc.

On a rencontré dans ces organes des altérations morbides diverses, encore incomplètement étudiées. Bien que comptant parmi les moins fréquentes de l'organisme, puisque M. Raphaël Maitei, professeur à l'université de Sienne, n'en a pas réuni 20 cas sur 34 0 autopsies cadavériques (4 ), ces lésions ne sont pas aussi rares qu'on le croit généralement en France, d'autant plus qu'on ignore encore les symptômes permettant de les reconnaître pendant la vie.

Les capsules surrénales seront d'abord étudiées sur place : adhérences avec les organes contigus, inflammation du tissu cellulaire environnant, etc.

L examen extérieur de ces glandes , après leur extraction , pourra montrer des variations dans leur forme, leurs diamè* très, leur poids (3), leur couleur superficielle, leur consistance. M. Mattei a signalé dans plusieurs observations i'inflammatioii de leur tunique fibreuse, leur atrophie, leur arr^t de développement.

(1) Académie des sciences^ 23 mars 1863.

(2) Le poids moyen, à l'état sain, chex l'adulte^ est 2 à 9 grammes, rraprè? Mt Sappey. M. I\. Mattei, qui s'occupe do ces glandes depuis

On coupera ensuite Torgane verticalement , du bord convexe au bord concave, pour constater l*état des deux substances (4). D*après M. Mattei, les lésions qu*ou peut rencontrer le plus souvent dans ces tissus sont : congestion et apoplexie, tumeurs adipeuses, transformation fibroïde avec matière caséeuse , cancer,

1858, a public dans lo Sperimentale (186&) un travail d'après lequel, sur 100 cadavres, depuis le troisième mois de la vie fœtale jusqu'à 193 ans, les poids moyens seraient les suivants :

3» mois fœtal 08',392 41 à 50 ans A«',697

«• — 28f,454 51 à 60 ans fi«^,90i

2 à 10 ans 28^194 61 à 70 ans 3k%5»6

11 à 20 ans 5K',000 81 à 90 ans 58%251

21 à 30 ans 4k%550 91 ù 100 ans 6»',184

31 à 40 ans 48',340

Ainsi, le poids moyen des capsules surrénales augmente jusqu'à rage adulte, preuve que ces organes ne se rattachent pas, comme on le dit, à la vie embryonnaire, à la manière du thymus : le maximum du poids se trouverait de quatre-vingts à cent ans.— Brown-Séquard, sur un nombre de nécropsies d'aiUeurs moindre, adoptait chez l'adulte, 7 à 12 grammes. Dans un cas d'apoplexie des capsules^ M. Mattei les a vues peser 16 grammes et demi l'une.

D'après M. Sappey {Anatomié), ces glandes présentent comme dimensions : diamètre antéro-postérieur, 55 millimètres; hauteur de la face antérieure, 35; de la postérieure, 25.

(1) La substance méduUaire est blanc perle ou grisâtre. Quant a la substance corticale, certains anatomistes la dédoublent en deux couches : l'externe, plus ferme, jaunâtre; l'interne, brun jaunâtre. M. Mattei ne lui donne qu'un seul tout, normalement jaunâtre. Il attribue, comme M. Sappey, la teinte noire qu'on lui observe souvent à un ramollissement post mortem facilité par sa grande vascularité. En un mot, la prétendue couche noire, livide, brune, des capsules surrénales, n'est pas un de leur élément anatomique ; elle résulte de la putréfaction cadavérique, du mélange des sucs propres de la glande avec le sang veineux. Les mêmes altérations cadavériques peuvent transformer le centre des capsules en ui^e bouillie seni-fluide, amener la séparation des deux substances, et créer même une cavité pleine de liquides viciés. Ce sont là des faits importants à noter. Il faut aussi savoir que la teinte brune sera d'autant plus marquée que la mort est plus ancienne, la température plus élevée, le siget plus sanguin; les fièvres putrides prédisposent enfin à la coloration noire et au ramollissement.

Ainsi, distinction importante entre les ramollissements cadavérique et pathologique des glandes surrénales. Dans leur apoplexie , on peut les trouver d'ailleurs transformées en une poche, ici réellement morbide, comme l'attestent les caillots de sang qu'elle contient.

APPABEIL URINAIRE. 157

tobercales, kystes séreax. On a vu la capsule disparae par fonte purulente (Daga, Bull, méd. du nord de la France^ 4 864). Chez les sujets atteints de cachexie syphilitique, la glande surrénale souvent hypertrophiée, contient parfois des dépôts de matière, jaunâtre, de la grosseur d'un grain de millet, les uns durs, les autres ramollis (Lancereaux, Gaz. hebd,^ 26 août 4864). Ajou« tons les dégénérescences amyloïde et graisseuse.

L'affection qui réclamera le plus de soin dans Texamen des capsules surrénales, c'est la maladie d'Addison. En 4 855, Addisoo décrivit pour la première fois une cachexie spéciale, caractérisée par une teinte bronzée de la peau, avec alanguissement et état anémique général. Or, il crut pouvoir établir qu'elle s'accompagne d'une augmentation de volume et d'un ramollissement des capsules du rein. Quelques faits cliniques observés depuis, tant en Angleterre qu'en France , seraient venus confirmer la relation ou plutôt la coïncidence établie par Addison. Le ramollissement a été attribué par les uns à une altération tuberculeuse, par d'autres à une dégénérescence cancéreuse. La désorganisation porte, soit sur la substance corticale, soit sur la médullaire, tantôt sur les deux à la fois. A la coupe, on trouve des granulations réunies en masse, d'aspect de tubercule cru, et d'autres fois aussi, de véritables collections purulentes (4).

(1) Nous extrayons le passage suivant de la thèse de M. Pouchet fils, i^lativement à un siget atteint de maladie d'Addison et mort, le i3 août 1861^ à l'Hôtel-Dieu de Rouen :

« Capsule surrénale gauche, — Son yolume excède peu le volume normal. Elle est constituée par un tissu compacte sans traces de subiitancc corticale ou de, substance médullaire. Les artères et les veines (ie la glande sont largement perméables. Contre la capsule même se trouve une glande lymphatique de la grosseur d'un haricot^ ofTrant^ <lans un tiers de son étendue environ, un pigment noir abondant. La capsule, peu déformée, seulement très-épaissie, présente a la coupe l'aspect de certaines masses fibroïdes. On y voit de petites cavités pouvant loger une lentille ou un pois. Celles-ci sont remplies de pus jaune verdàtre, tantôt louable, coulant en gouttelettes, tantôt moins liquide, moins coulant. Les parois de ces cavités se boursouflent au contact (le Teaa et laissent alors voir des anses vasculaires dont la disposition prouve que ces cavités sont limitées par une membrane d'une structure déterminée, et ne résultent nullement d'un travail d'ulcération. Le liquide, d'aspect purulent, contenu dans ces cavités, tient en suspension différents éléments plus ou moins infiltrés de granulations. Ni (ians ce liquide, ni dans le tissu, ni dans les expansions fibreuses qu'il envoie autour de Torgane altéré, on ne trouve aucune masse d'hématosine ni cristaux d'hématoïdine.

» Capsule droite.-^ La capsule du côté droit offre exactement le même

La question intéressait autant la pathogénie que )a physiologie. M. Brown-Séquard , pour qui l'intégrité des capsules surrénales serait indispensable à la vie, pense que Tune de leurs fonctions est d'empêcher la formation du pigment, son accumulation dans la peau. MM. Gratiolet, Philipeaux, Harley, Chatelin , Schiff Martin-Magron , leur refusent ces deux propriéiés : d'une part, elles n'auraient aucune participation aux phénomènes de la vie autrement que par leurs relations si multipliées avec Je système nerveux ; de l'autre, elles ne pourraient modifier la substance destinée à se transformer en pigment. De sérieuses expériences nous paraissent avoir justifié celte dernière opinion. Qu'a élab/i d'ailleurs la clinique ? M. Antoine de Martini et M. Spender ont vu les capsules surrénales manquer complètement chez l'adulte (1). De toutes les lésions qu'il a observées sur ces glandes, M. R. Mattei n'en a trouvé qu'une uniquement, l'apoplexie, capable de déterminer à elle seule la maladie et la mort (2). Et comment d'ailleurs la mort se produit-elle alors? Par" la compression des ganglions semi- lunaires et du plexus solaire. On sait que les premiers, dont l'examen devra compléter la plupart des recherches sur les capsules surrénales, se trouvent derrière celles-ci, devant les piliers du diaphragme ; toute hypertrophie des glandes en question pourra donc les comprimer, .et M. Mattei mentionne un cas où l'un des ganglions s'était comme creusé un lit danS'la face postérieure de la capsule correspondante. Quant au plexus solaire, point central où convergent et d où partent les nerfs des viscères abdominaux, sa compression détermine la syncope, t'arrôt des mouvements du cœur, par défaut d'innervation.

D'autre part, on a cité bien des faits de maladie bronzée sans lésion aucune des glandes surrénales, et» par contre, des lésions

asporct que la gauche; elle est seulement adhérente à la fois à la glande hépatique en dessus et au rein en dessous. Le tissu pathologique qui caractérise l'altération de Torgane se continue de ces deux côtés sans transition dans les deux parenchymes voisins, en sorte que le foie offre une partie de lui-même grosse comme une petite noix, présentant une altération identique ; et on la retrouve encore à la partie supérieure du rein, surtout en avant, où la structure de celui-ci n'est plus reconnaissable au microscope.» (Voyez la pièce anatomique déposée dans la collection de l'Ecole de médecine de Rouen.) Nous trouvons, par contre {Joum, de méd, de Lyon, 1864) , une observation de M. Perret où il y avait sclérose des capsules.

{i) Institut (1856), et thèse de M. Martineau sur lu maladie d'Addison (1864).

(2) LoSpc^imerifah, et Galette hebdomadaire, 27 m\\ 4864,

APPARK1L URINATRE. 159

de ces organes sans tuélanodermie : ainsi, sur seize observalions, M. R. Mattei n'a pas une seule fois trouvé la coloration caractéristique des téguments. Rokitansky, sur plus de cent altérations surrénales, n'a trouvé qu'une fois la peau bronzée. Aussi M. Martin -Magron croit que la teinte de la peau est due à une cachexie tuberculeuse ; M . Bazin opine pour la cachexie scrofuleose; MM. Mattei et Habershon placent la lésion déterminante dans les ganglions semi-lunaires et tout le grand sympathique abdominal (on a trouvé quelquefois l'atrophie de ce nerf dans la maladie d'Âddison) (l). Nous pensons que la coloration peut souvent être due à une lésion, produite par la cachexie, des organes d'hématopoèse, c est-à-dire d'élaboration sanguine (rate, foie, ganglions lymphatiques).

Cependant il ne faut pas aller prématurément trop loin dans ces conclusions, sur losquelles nous appelons toute l'attention des recherches de nos jeunes lecteurs. D'après la statistique de M. Chavanne, sur quarante-quatre cas de pmu 5ro/u^e, on aurait eu trente-quatre fois altération des capsules. 11 y a peutêtre quelque relation ; mais est-ce un rapport de cause à effet, ou plutôt la même cause n'est-elle pas commune aux deux modifications , peau et capsule ? La coloration bronzée ayant été observée indépendamment des lésions de glande surrénale, et, d'autre part, celles-ci pouvant exister sur un sujet à peau normale, il parait évident que l'un des deux phénomènes ne peut seul engendrer l'autre. M. Mattei l'a compris. Il croit à une cachexie spéciale entraînant une imperfection dans l'assimilation et , comme conséquence, apparition de la teinte bronzée ; d'un autre côté, il admet l'influence de la pigmentation sur Taltération des organes, et notamment des nerfs ganglionnaires, les phénomènes nerveux de la maladie d'Addison lui paraissant indiquer une névrose dont le siège est le grand sympathique ou le ganglion semi-lunaire. L'altération des capsules coopérerait à la manifestation de la maladie, à cause des nerfs que ces glandes reçoivent du grand sympathique, par la relation étroite qu'elle? ont avec les ganglions semi-lunaires et le plexus solaire.

Yes»ie.

Dans la généralité des autopsies cadavériques, on se dispense d'examiner la vessie (fig. X du chap. VI). Cependant cet examen est quelquefois nécessaire, par exemple à la suite de

(1) Ou possède déjà trois observations, deux anglaises et une de M. Sc|iTni(jt (de Rotterdam), avec altération des ganglions lombaires.

160 SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES, mort par opération de la taille, par lithotritie, par cystite, chez les sujets présentant des maladies de Turèthre oa de la prostate, des fistules vésico-vaginales, entéro-vésicales, ou autres, etc. , On étudiera d'abord le réservoir urinaire extérieurement et sur place, pour constater son état de vacuité, de réduction ou d'amplification, de rétraction ou de distension (4); s'il dépasse le pubis ou se trouve (cystocèle vaginale) entraîné dans le vagin avec Tutérus ; son changement de forme, ses adhérences pathologiques (utérus, intestin), ses rapports anormaux (anses intestinales situées en avant, en arrière ; compression sur le pubis par un utérus prolabé ou par des tumeurs utérines , etc.) ; sa coloration superficielle, l'excès de vitalité et Taltération des organes voisins (fausses membranes du péritoine qui le recouvre ; cloison recto-vaginale épaissie, à tissu cellulaire noir, dense, cancéreux ou tuberculeux; induration ou dégénérescence' des ganglions lombaires et sacrés ; altération du plexus lombaire) ; rindnration ou le ramollissement du tissu cellulaire sous-péritonéal environnant, qui contiendra parfois du pus communiquant ou non avec la vessie, la cavité péritonéale, etc. Il n'est pas très-rare de rencontrer des hernies de la muqueuse j qui, n*étant pas doublées de la couche musculeuse , ne pouvaient expulser l'urine pendant la vie : ces poches contiennent parfois des calculs de phosphate de chaux. L'examen sur place permettra également, — en cas de plaie traumatique ou bien de rupture pathologique à la suite dMnQammation gangreneuse , consécutive par exemple à la rétention d'urine (2), — de constater si la lésion siège sur les faces antérieure, postérieure ou latérales, et quelle a été la marche, dans le tissu cellulaire lâche du bassin, de Tinfiltration urineuse (poche urineuse du bassin) , — épanchement

(1) Normalement^ la vessie en moyenne dilatation présente les dimensions suivantes :

Diamètre vertical 12àl3 centimètres.

— transversai 9 à 1 0 —

— antéro-postérieur. . 8 —

La capacifé moyenne de ce réservoir est de 500 à 600 centimètres cubes. On l'a vu renfermer 9 et même (Sabatier) 40 kilogr. de liquide. Il n'est pas très-rare de trouver la vessie réduite au volume d*une pomme ou ne pouvant plus guère contenir qu'une grosse noix.

(2) « Je ne connais aucun exemple positif de rupture de la vessie^ par le seul fait de la distension excessive de cet organe. » — Gruveilhier^ Ançt. path. génér,, t. I, p. 118, et Houel, Des plaies et ruptures de la vessie, thèse d'agrégation, 1857, p. 58.

décollant quelquefois îe péritoine, ou le perforant même, remontant jusqu'au rein, à Tombilic, et transformé souvent en pus mêlé d'urine altérée.

Chez les calculeux, çn a signalé des tumeurs de la surface vésicale externe, dues à une induration des parois de Torgane. Enfin , dans les abcès de la vessie, si le pus s*est collecté en foyer, il se montrera souvent accumulé sous les tuniques externe et masculeuse : il aura pu d*allleurs s*étre ouvert dans le rectum, la vagin, Tutérus , le péritoine, ou bien la peau [fistules vésicotégiimentaires).

Cette inspection extérieure faite, et après avoir jeté une ligature au-dessous de Tembouchure uréthrale, on extraira l'organe, soit seul, soit, plus souvent, avec la verge, et môme, en cas . d'adhérence, avec le rectum, l'utérus, les pubis. Il sera ouvert longitudinalement avec des ciseaux, par sa partie antérieure et supérieure. LMncision devra s*arrèler, soit près du bas-fond, s'il se présente une fistule, soit près de Torifice uréthral, 8*il y a valvule musculeuse du col vésical (1), c'est-à-dire appli-

(1) Mercier, Recherches sur les valvules du col de la vessie^ 1848. L'existence de cette valvule peut expliquer rincontinencc ou la rétention d'urine observées pendant la vie.

M. Mercier admet que cette valvule se produit par le soulèvement des fibres musculaires antérieures du trigone. Pour lui, il n'y aurait pas de fibres circulaires propres autour du col vésical : cet orifice ne se fermerait que par l'entraînement des fibres musculaires transversales (existant entre les ouvertures urétérales , sur le bord postérieur ou rectal du trigone) vers les fibres antérieures ou uréthrales de ce triangle; il y aurait en outre rapprochement des lobes prostatiques par la contraction des fibres inférieures des plans musculaires de la vessie. M. Gaudmont admet aussi une disposition en valvule de la lèvre antérieure de l'orifice uréthral. Hancock et W\ss (Transact. méd.-chtrurg. de Londres), MM. Broca, Giraldès {Soc. de chirurgie, 16 juillet 1862), Sabatier et bien d'autres, nient également le sphincter vésical de Lauth^ qui n'aurait été décrit que par déduction physiologique ; ils n'ont pas trouvé autour du col des fibres circulaires, plus ou moins analogues à celles de la portion membraneuse de l'urèthre. Cependant M. Dolbeau {Soc. chir.y 16 juillet 1862) persiste à reconiïaître à l'orifice uréthral interne un anneau musculaire, constitué par des fibres lisses spéciales, bien nettes pour la femme, mais en connexion intime, chez l'homme, avec la prostate. M. Sappey {Anatomie, t. III, p. 513) affirme également que le sphincter vésical est constant quand on sait bien le préparer, et que ce « muscle puissant appartient plutôt à la portion prostatique de l'urèthre. » En Allemagne, MM. Kolliker et Ludwig admettent aussi que l'ouverture vésicnle est fermée par un muscle circulaire.

cation de son bord postériear saillant contre Tantérieur, rouverture uréthro-vésical étant alors fermée comme par une soupape. Quand cette lésion existe, les fibres musculaires du col se montrent fréquemment noires ; elles ont perdu leur élasticité pour prendre Taspect fibreux (Mercier); elles peuvent avoir été labourées par un cathétérisme malheureux. — Le col vésical, surtout sa face inférieure ou son pourtour, est quelquefois aussi le siège de tumeurs ou productions morbides, molles, irrégulières, en lobules ou en éventail, dont le volume aura pu exercer une influence marquée sur la miction, le cathétérisme, etc. ; c'est là qu'on rencontre les plus grands désordres produits par les manœuvres téméraires ou inhabiles. Enfin le col peut être dévié par l'hypertrophie de la prostate, évasé, rétréci au point d'admettre à peine un stylet, oblitéré par un calcul conoïde , piriforme, en bissac ou calebasse ^Civiale, Bull, de thèrap.y 15 juin 4 864). Virchov^' et M. Cornil parlent de petits kystes dus à l'hypertrophie des glandes du col (niées par M. Sappey).

Lés liquides contenus (urines altérées ou sanguinolentes, mucosités gluantes, suc cancéreux à grosses cellules à noyau, etc.)* devront souvent être recueillis : nous en renvoyons l'examen à notre Troisième partie . Quand il y a fistule entéro-vésicale, soit visible, soit à l'état de pertuls presque inaccessible, on peut trouver dans la vessie des gaz intestinaux (4), des matières stercorales délayées, etc. — Pour rechercher la fistule, il serait bon d'injecter de l'eau dans la vessie par une ouverture artificielle, après ligature de l'urèthre.

TABLEAr XXVIl.

La muqueuse vêsicale peut être : dépolie, décolorée (catarrhes anciens) (2) ; gris verdâtre, rouge vif (uniforme ou par plaques) ; mouchetée de petites ecchymoses, marbrée, granitée (catarrhe de la vessie), ardoisée, lie-de-vin, injectée de sang veineux, de pus; œdémateuse; boursouflée (cystite chronique) ; mamelonnée, soulevée en forme »U' cellules limitées par des colonnes saillantes, ou de valvules (3) ; exfo-

(1) Les gaz vésicaux peuvent provenir également de la décomposition du sang mélangé à l'urine, même pendant la vie (Soc, méd. des hôpii*> 27 juillet 1864).

(2) La muqueuse vésicale est normalement très-polie, blanc grisutro chez Vadulte, blanc bleuâtre chez l'enfant, rosée chez le vieillard.

(3) Notamment au niveau du trigone. Sur le soulèvement du trigone, voyez Lieutaud, Hawkins, Civiale, Mercier [Valvides du eoJ vé- .ft'rnf, 1848), Vornouil (Bnif, Sor, annf., 4852\

APPABEIL URINAIBE. 163

liée; benûtée (hernies taniqiuùret) ; atrophiée; épaissie, avec hypertrophie de la tonique moscnlaire (cystite chronique, cakuleux, etc.); friable, rugueuse (par dépôt de sable urique, cic); indurée et racornie; ramoUie (cystite chronique), chargée de granulations blanchâtres, de plaques U vides gan^n'éncuses ; ulcérée» a>ec foyers purulents ; détruite, la tunique musculaire étant à nu (catarrhe ^ésical , contact d'un calcul, etc.); en communication avec Tombilic, le petit bassin, ie périnée, le va^, l'utérus, le rectum, présentant des traces de fausses rouies; couverte de végétations (papiUoraes, productions villeuses), de concrétinus pscudo- membraneuses grisâtres, blanchâtres (1), ou purulentes, d'incrustations de phosphate de chaux (cystite chronique, caiculeux) (2} ; infiltration cancéreuse et tubercules <le In muqueuse (3); varices des veines de la muqueuse.

Les lésions qu^on pourrait constater, lésions assez souvent négligées pour justifier notre insistance, sont loin de se borner toajoars à la muqueuse. Prenons quelques exemples. U peut s'infiltrer da pus dans le tissu cellulaire comme entre les plans charnus de la tunique musculeuse devenus plus manifestes (abcès de la vessie, cystite suppurée), et souvent eux-mêmes ulcérés (catarrhes de la vessie, etc.) : le pus dissèque quelquefois alors les diverses couches de Torgane en lamelles distinctes. Que trouverons-nous également dans la cystite aiguë? Les toniques de la vessie sont épaissies ou indurées, comme elles le sont aussi chez les calculeux (4) -, leurs veines se montrent

(1) Dans l'empoisonnement par les cantharides, on a cité des fausses membranes de 1 à 2 millim. d'épaisseur , et atteignant presque les dimensions d'une petite carte à jouer : leurs bords sont frangés; elles sont fibrineuses, résistantes, élastiques, blanc mat d'un côté, roses de l'autre. (Voy. Path, chirur. de M. Nélaton, t. V, p. 267.)

(2) M. Mercier (Recherches, 1856) a signalé ce placage phosphatique de la muqueuse quand l'urine est alcaline, les phosphates calcaires n'étant solubles dans l'eau qu'à la faveur des acides. On comprend que ces incrustations , en se détachant, aient pu devenir le noyau de calculs : M. Mercier pense qu'elles sont la cause fréquente de la récidive des calculs, et en effet les pierres vésicales, quand elles récidivent, n'ont généralement pas la même composition qu'avant l'extraction ; elles sont formées le plus souvent de phosphate de chaux (voyez Acad, de méd.^ 8 mars i864). Les tumeurs polypeuses (fongus) peuvent aussi se recouvrir de phosphates.

(3) Voyez Bull. Soc. anat», p. 92 et 113, mém. de MM. Mignon et Caudmont; Dufour, thèse de 1854. — L'envahissement épithélial est le plus souvent consécutif au cancer de l'utérus (chap. VI).

(4) Chopart, Maladies des voies urin., t. I, p. 358; Giviale, etc.

1f)'t .SPr.ANCHNOTOMlË ET EXAMEN DES OBGANES.

vut iquouHOH. Si la mort est arrivée à une période plus avancée, il «xihtiîra du pus, des ulcérations à fond gris verdfttre, des pliqu«H Kîni preneuses, des perforations susceptibles d'avoir amené dCH i'|i!iiir.homonts urinaires dans le bassin. Les sujets attdnlB de c.yHliUî chronicjuo (catarrhe) offrent souvent le Inôlneboa^ HoufloiiKuiL dos vaisseaux de leur muqueuse vésicale (4); celleri, livide, ramollie, se trouve en contact d'une urine louche, mnquuum^ {{lairouso, puriforme ; elle est comme macérée et n iiiontro pnrfïns tapissée d'une couche grise, épaisse, interromi» i.ù ol là par des élévations noirâtres. Quand Tinfluence désoigiiiiHiilriro H*oKt étendue à la couche musculaire, il peut existerdi uln^nili(uis avor fistules et épanchement d*urine.

Dans lo n'irôoissement do Turèthre, les divers plans deU MiHHio s'aniinrissont et se distendent, ou bien s'épaississent ci M« nuMtrnissiMit ; les libres musculaires sont réunies en faisceanz t'*|miM, siùllanis, nommes ro/oniies c/iarnufs (vessie à colonnes], laiMHiuU passer iMitro eu\ la muqueuse qui décrit des ceUuki, (Ui |HvheH. eommo si la vessie était divisée en compartiments.

Quand il y a |K)ralysie de la vessie, ce réservoir, plus spt* l'iouN quo de coutume, sort souvent du bassin, et on Fan toutonier jusqu'à Topix'ndioe xiphoïde; ses parois sont alon r'M< ^'î* ♦'t'!'i.< »p':î'i.*;;s, s;i surface interne étant entièrement l»*HO 11 sor,ui nivUv dans ce cas, d^insuftler Tort^ane pour en o\,mniîoi Kw iuu\*jUos. l. insuf.lation permettra d'autres fois de i%»n^i.aor >i: 1\\m;IvV.îo e>: encore normalement perméable (3) ,

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AI^PABKIL URlNAtR£. 165

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Il ne faudra pas oublier Torifice des uretères, dilaté, rétréci, nmialement situé, très-éloigné Tun de l'autre (exstrophio) , etc. ^hpr entrée dans la vessie, les uretères peuvent être pleins B'WSy présenter des bourgeons d'encéphaloido (cancer uléro-

Ê), être assez oblitérés pour avoir amené une hydronéphroso I), ces distensions urétbrales si fréquentes dans les tumalignes du bassin. — 11 ne faut d'ailleurs se prononcer sur iCte oblitération qu'après avoir bien examiné et insufflé l'uretère. - Bnfin, les faisceaux musculaires placés entre les deux orifices léléraax et formant le côté postérieur du trigone de Lieutaud, nvent être assez courts ou hypertrophiés, pour former une vaille contre laquelle le cathéter aurait eu à lutter et qui serait ainsi nrenne la cause d'une cystite chez certains malades au moins. La vessie est le siège le plus fréquent des calculs urinaires. Ces iDcrétions, généralement ovalaires ou sphériques, lisses ou ru« BBOSes, dont nous examinerons la composition dans notre Troièm§ partie j offrent un volume variant de celui d'une amande à Md^un œuf de perdrix ; leur grosseur moyenne est de 2 à 3 cenbièlres de diamètre (1). Elles ne sont pas toujours uniques ; fees l'adulte surtout, on peut en trouver cinq , six. Hibes Monte que, chez un homme ayant subi deux fois la taille, et lort longtemps après la dernière opération^ il existait trois cents élites pierres dans la vessie. — Ces corps étrangers se creusent ssez souvent une excavation, où ils se montrent immobiles, uhatonnés, enkystés, soit par toutes les couches vésicales, plus réquemment dans les poches dont nous parlions plus haut. «ei calculs se rencontrent plus spécialement au col , d*où les Moomènes de rétention ou d'incontinence d'urine et d'hémanrie observés sur le vivant. Souvent ils se logent dans le bas- Md, qui alors, au lieu d'être sur le même plan que le trigone, ■t plus déclive, plus déprimé, forme une excavation vers le ectum, le bord postérieur du trigono paraissant soulevé.

(1) C'est la dimension ordinaire des calculs susceptibles (rétro Ktrtits par la taille pcriuéale. Les mesures de Senn et celles de • Malgaig^nc ont montre qu'on ne peut enlever sans danger une erre de plus de A centimètres par une incision cystotomiquc limitée 1* prostate. M. Dolbeau (De la piètre dans la vessie, 1864) s'est 'Hie arrête au diamètre maximum de 3 centimètres.

16& SPCANGHNOTOHIË £1 EXAMEN DES ORGANES, variqueuses. Si la mort est arrivée à une période plus avancée, il existera du pus, des ulcérations à fond gris verdâtre, des plaques gangreneuses, des perforations susceptibles d'avoir amené des épanchements urinaires dans le bassin. Les sujets atteints de cystite chronique (catarrhe) offrent souvent le même boursouflement des vaisseaux de leur muqueuse vésicale (4) ; celleci, livide, ramollie, se trouve en contact d'une urine louche, muqueuse, glaireuse, puriforme ; elle est comme macérée et se montre parfois tapissée d'une couche grise , épaisse, interrompue çà et là par des élévations noirâtres. Quand Tinfluence désorganisatrice s'est étendue à la couche musculaire, il peut exister des ulcérations avec fistules et épanchement d'urine.

Dans le rétrécissement de Turèthre, les divers plans de la vessie s'amincissent et se distendent, ou bien s'épaississent et se racornissent ; les fibres musculaires sont réunies en faisceaux épais, saillants, nommés co/onn^s c/mrnues (vessie à colonnes), laissant passer entre eux la muqueuse qui décrit des celluleSy ou poches, comme si la vessie était divisée en compartiments.

Quand il y a paralysie de la vessie, ce réservoir, plus spacieux que de coutume, sort souvent du bassin , et on Ta vu remonter jusqu'à l'appendice xiphoïde; ses parois sont alors plus ou moins amincies^ sa surface interne étant entièrement lisse. 11 serait utile, dans ce cas, d'insuffler l'organe pour en examiner les tuniques. L'insufflation permettra d'autres fois de constater si l'ouraque est encore normalement perméable (2) ,

(1) Ces varices des veines de la muqueuse siègent surtout au col ; elles se présentent sous forme d'arborisations^ ou bien elles donnent à toute la surface un aspect ecchymotique. Sur les varices du col vésical (hémorrhoïdes vésicales, Caelius Aurelianus) , voyez notamment le mém. de M. Duclos {Bull, de thérap., 15 et 30 juin 1864). Ce sont de gros cordons veineux entrecroisés en tous sens, noueux, de la grosseur d'une plume ordinaire, soit sous le péritoine, soit incrustés dans les parois vésicales. A la face vésicale interne , ces veines dilatées sont moins volumineuses qu'à l'externe, mais plus nombreuses. Au niveau de l'orifice uréthral, elles constituent parfois de petites tumeurs, grosses comme une noisette ou une noix, origine possible de la rétention d'urine chez les vieillards. Dans les affections chroniques de la vessie on de la prostate, il n'est pas rare de voir ainsi des rides ou colonnes veineuses dont les intervalles forment des espaces celluleux ; d'autres fois, se sont les veines superficielles qui se montrent noires, gorgées de sang, pelotonnées, variqueuses.

(2) On a cité des sujets chez lesquels les urines passaient de la vessie dans l'ouraque pour s'écouler par l'ombilic (Littre , Mfhn. àe '*4cad, des sciences, 4704, p. 94); Dupuytren, J, L. Petit,

AI^PARKlt URlNAlRK. 165

et de disséquer les différentes couches des parois vésicales. On facilitera cette dissection en plongeant préalablement la vessie daos de Teaa étendue d'acide azotique d*abord, puis d*alcool. Si elk ne devait être faite qu'après plusieurs jours, il serait bon d'aiguiser Teau d*acide chromique.

11 ne faudra pas oublier Torifice des uretères, dilaté, rétréci, anormalement situé, très-éloigné Tun de l'autre (exstrophie) , etc. A leur entrée dans la vessie, les uretères peuvent èire pleins de paS| présenter des bourgeons d'encéphaloide (cancer uterovésical), être assez oblitérés pour avoir amené une bydronéphroso (p. 153), ces distensions urétbrales si fréquentes dans les tumeurs malignes du bassin. — 11 ne faut d*ailieurs se prononcer sur cette oblitération qu'après avoir bien examiné et insufQé l'uretère. — Enfin, les faisceaux musculaires placés entre les deux orifices urétéraux et formant le côté postérieur du trigone de Lieutaud, peuvent être assez courts ou hypertrophiés, pour former une valvule contre laquelle le cathéter aurait eu k lutter et qui serait ainsi devenue la cause d'une cystite chez certains malades au moins.

La vessie est le siège le plus fréquent des calculs urinaires. Ces concrétions, généralement ovalaires ou sphériques, lisses ou ru« gueuses, dont nous examinerons la composition dans notre Troiiième partie, offrent un volume variant de celui d'une amande à celui d*an œuf de perdrix ; leur grosseur moyenne est de 2 à 3 cen limélres de diamètre (I). Elles ne sont pas toujours uniques ; chez l'adulte surtout, on peut en trouver cinq , six. Hibes raconte que, chez un homme ayant subi deux fois la taille, et mort longtemps après la dernière opération^ il existait trois cents petites pierres dans la vessie. — Ces corps étrangers se creusent assez souvent une excavation, où ils se montrent immobiles, mchatonnés, enkystés, soit par toutes les couches vésicales, plus fréquemment dans les poches dont nous parlions plus haut. Les calculs se rencontrent plus spécialement au col , d'où les phénomènes de rétention ou d'incontinence d'urine et d'hématurie observés sur le vivant. Souvent ils se logent dans le basfond , qui alors, au lieu d'être sur le même plan que le trigone, est plus déclive, plus déprimé, forme une excavation vers le rectum, le bord postérieur du trigono paraissant soulevé.

(1) C'est la dimension ordinaire des calculs susceptibles d'être extraits par la taille périnéale. Les mesures de Senn et celles de M. Malgaigne out montré qu'on ne peut enlever sans danger une pierre de plus de à centimètres par une incision cystotomique limitée à la prostate. M. Dolbeau {De la pietTc dans la vessie, 1864) s'est même arrête au diamètre maximum de 3 centimètres.

166 SPLANCHNOTOMIE ET K?^AMBN DKS ORGANKS.

L'oxamen nécroscopique devra être pratiqué dans le» afPac- UoDg et pourra faire reconnaître les lésions suivantes :

Tableau XXVIII.

Plaies chirurgicales ou trauinatiques^ pénétrantes ou non, intéressant une des parois pu les deux parois opposées; rupture, perforations, communication avec le rectum^ l'utérus et autres lis* tules. Absence (1); perméabilité de Touraque; exstrophie (2); déplacement en général; prolapsus de l'urèthro dans la vessie (3); bilobement et cloisonnement (vessies multiples de quelques auteurs). Hypertrophie ou atrophie; diverticules de la vessie (hernies tuniquaires ( Gruveilhier) ; cystocèle (vaginale , ingninale, crurale, périnéale) ; corps étrangers venus du dehors, soît par l'urèthre (4), soit

(1) On a cité des cas d'absence de la vessie chez des fœtus et chez des enfants venus à terme. (Voy. Bull. Soc. anat., 1853; Breschct, Dictionn. des sciences méd,, etc.)

(2) 11 eût été trop long d'exposer les recherches à faire en cas d'extroversion vésicalc (organes urinaires et génitaux, anus, pubis, cicatricfi ombilicale plus apparente en arrière qu'en avants Je renvoie à la thèse de mon regrettable ami Jaraain (1845) : l'observation 1 est un modèle à suivre. (Voyez aussi p. 154» chap* V et VI.)

(3) Voyez Gaz. des fiôpit., 6 février 1864.

(4) Ces corps étrangers peuvent être divisés en mous et durs ; nous préférons les classer d'après leur forme, en mentionnant quelques observations parmi les plus récentes seulement.

A. Corps i&ngs : fi*agments de sonde, d'instruments UtbrotriteurS) aiguilles, épinglei (voye? un cas récent àamtheLaneet^ 2B nov. 1863)> dents de peigne, poinçon, fil d'arcfaal , tuyau de pipe (M* DGSgrangeSj Sqc. imp. de méd. de Lyon, 18 janvier 1864) , porte-plume, tiges de bois, tube de baromètre (Giviale), cire à cacheter (Thompson, Lithotr., p* 256; Leroy, d'Étiolles, Soc. chir.^ 14 décembre 1864), etc. Ces divers corps peuvent exister chez la femme : M. Rames notamment a communiqué à la Soc. chir., 23 juillet 1862, le cas d'une épingle à cheveux dans la vessie d'une jeune fille (voyex aussi Gaz. des hôpit., 23 avril 1864, M. Lamarre). La Société impériale de médecine de Lyon citait récemment comme extraits do la vessie d'une femme une plume d'oie (25 janvier 1864, M. Rodet), un bâton de bois (19 jain. 1864, M. Gayet) (voyez aussi Gaz. des hôpit., 13 mai 1862, M, Nélulon, 18 octobre 1864, M. Monteil; Soc. chirur., 30 mars 1864, M.Aubry, 6 avril 1864, M. Marjolin, 3 août 1864,M.Foucher,etc.).

B. Corps ronds : noix, noisette, haricot, pomme d'api (Morand), etCé

Ces corps se montrent encroûtés de calcaire, s'ils ont séjourné suffisamment dans la vessie, et ils deviennent ainsi l'origine de calculs. — ^ Voy. Devergie, Des corps étrangers introduits accidentellement dam

APPARblL UHIMAIHË. 167

par pluies ( 1 j, uu plus rareiiieut veuus du dedans (2;; nikiiU ; vularrhe vésical ; inflammation aijifuîi ou chronique (cystite); ulccrnt Jon> ; •îifes; gangrène ; végétations, fongus ou polypes fongueux (pédirulé> , sessiles) ; dilatation variqueuse des veines vésicales (cystite chronique) ; (léjrénérescences cancéreuse, tuberculeuse des parois; hémorrhagie te«icale (3) ; incontinence d'urine ; inertie simple de la vessie (avec stagnation de l'urine) (à) ; paralysie de la vessie et de son iphineter ; rétention de Turine par obstacle mécanique; rétrécissement de* Turètlire; uréthrite (cystite hémorrhagique du col^ etc.); goutte, rhumatisme chronique ; injection dans la vessie de liquides irritunlH ; métrite et cancer de rutérus ; maladies de la prostate (surtout hypertrophie) ; empoisonnement par les cantharidcs (cystite cantharidienno; , parle phosphore, etc.; ataxie locomotrice, myélite, hypochondrie.

CrMbre de la femme.

Ce canal, long de 3 à 4 centimètres, ne présente pas de lésions bien importantes à considérer sur le cadavre.

On peut le trouver allongé, incurvé (grossesse , divers étatg pathologiques), dilaté (5) : à la suite d'accouchement laborieux, son méat est quelquefois déchiré, anormalement situé au sommet

la vessie par VurHhre, thèse de Montpellier, 1850, n* 77. — Deimcé, Aféwi. sur les corps étrangers introduits dans la vessie {Journ. de médecine de Bordeaux, 1856), etc.

(1) Fragments d'armes ou de projectiles, pessairc entré par une fis* Iule vésico-vaginale {Soc, imp. de méd, de Lyon, 18 janvier 1864, M. Bouchacourt), etc.

(2) Débris osseux ou pileux de fœtus plus ou moins encroûtés de calcaire (Josephi, Uber die Schwangerschaft Àusserhalb der Gebar* mutter, Rostock, 1803; Bull, Soc. anat,, 1853; the Lancet^ 28 nov. 1863, clinique de M. Thompson, etc.). Daus ce cas, il y a eu rupture dans la vessie d'un kyste résultant de grossesse extra-utérine.

(3) M. Harley avançait récemment (Medico^chirurg . Society) qUe l'héniaturie endémique des enfants, au cap do Bonne-Espérance ot en Egypte, résulte de la présence de Distoma dans les parois vésicules. GhcK nous, rhématuric vésicale est duc à des productions papii- Iciises, des fongus, descalculs^ des obstacles à la miction» etc.

(4) La paresse de la vessie, la perte de conti'afitilité de cet organe, peut provenir non-seulement de vieillesse, mais aussi sous l'influence d'un rétrécissement uréthral de longue date. — La stagnation de Tu- Hne reconnaît beaucoup d'autres causes , par exemple une paralysie vésicale incomplète ( la paralysie complète entraine plutôt l'incontinence).

(5) L'urèthre de la femme est plus dilatable que celui de l'homme^ En 1833, Ph; Boyer avait dans son service, à l'hôpital du Midi, Une ftlle publique de trente-cinq ans qui faisait servir son urèthre au rap^i

da clitoris, etc. (chap. YI, tableau de la vulve, et fin de la

note 4 ci -après).

L*urèthre sera, si les recherches de ce côté paraissent utiles, incisé d*avant en arrière, sur toute son étendue, et ses parois seront étalées sur une plaque de liège au moyen d*épingles. Elles peuvent se présenter congestionnées, suppurées, fistuleuses, montrer des polypes, des fongosités (Benoit, de Montpellier), une hypertrophie de leurs glandes contenant de la matière colloïde, des ulcérations syphilitiques ou autres , une infiltration urineuse (comme on en observait trop souvent après la taille veslibulaire de Lisfranc^ aujourd'hui abandonnée avec raison), du tissu cicatriciel à la suite d'incisions pratiquées pendant la vie, de taille vésico-vaginale, des varices de la cloison uréthrovaginale» etc. Beaucoup de lésions de Turèthre de Thomme (chap. V) se rencontrent également chez la femme (1).

procbcmeut sexuel. — Le rétrécissement flbreux est très-rare, eu dehors des polypes du canal ou des tumeurs yoisines (Démarquai, Gaz. deshôpit,, 7 février 1865).

(1) Les anatomistes s'accordent à voir dans l'urèthre de la femme deux portions , l'une analogue de la portion prostatique « l'autre comparable à la portion membraneuse de l'urèthre de l'homme. Pour M. Sappey {Cours à VÉcole pratique^ 1863-186&), l'assimilation est plus absolue encore, et il y a dans l'urèthre de la femme une troisième portion, antérieure ou terminale^ spongieuse comme chez l'homme. Cette portion est constituée par les organes érectiles désignés sous le nom de bulbes du vagin, par le yestibule et les petites lèvres, que nous n'étudierons cependant qu'au chapitre VI pour nous conformer aux usages. En examinant en effet ce prétendu bulbe du vagin^ on voit qu'il est bien plutôt une dépendance de l'urèthre : situé autour de l'orifice antérieur de ce canal, il embrasse en même temps les trois quarts antérieurs du conduit vulvo-utérin, et affecte la forme d'un ovoïde divisé en deux portions. Entre les deux sexes, il existe seulement cette différence que le bulbe, unique pour l'un, a été dédoublé chez l'autre ; mais dans celui où il est unique il offre une cloison médiane, et cette cloison n'est autre chose qu'un vestige de dédoublement. Si, dans celui où il se trouve dédoublé nous- rapprochons les deux moitiés pour les juxtaposer, nous aurons aussi un bulbe unique avec une cloison médiane. Que nous partagions au contraire, en deux moitiés symétriques le bulbe de l'urèthre^ nous reproduirons la disposition qu'on remarque à l'entrée du vagin.

En théorie, cette hypothèse est admissible; mais la nature citemême nous fournit des preuves nouvelles par quelques-uns de sci^ écarts. Dans quelques cas d'hypospadias, la fissure uréthrale ne s'arrête pas à la racine de la verge ; elle divise le bulbe en deux parties «^t s'étend quelquefois jusqu'à la portion prostatique. Par contre, on a

AI>t^AR£tL <;ÉNHAL DE L*HOMMIû lf>9