U. Aitt-res bênioiTlioïdalof

APPAREIL GftNirVL DE L*HOMME. 195

M. Ricord a décrit des sutrasions de matière 6bro-pIastique dans certaines parties de l*enveloppe fibreuse et des corps cuvermil du pénis. Dans la syphilis tertiaire, les corps caverneux montrent quelquefois, en elfet, leur tissu fibreux induré et hyperlrophié, d*où la déformation consécutive de la verge.

La rupture des corps caverneux irest pas très- rare. Dans l'exstrophio de vessie, oo a vu ces corps ne se réunir qu*au niveau du 'gland ; Tépispadias les montre assez souvent écarlés.

4° ViHfwe.

Ce canal excréteur définitif du sperme et de l'urine devra être fréquemment l'objet de recherches r.écro?copiques dans les services de chirurgie, surtout chez les sujets morts à la suite de cystotomie, de litholritie, d'urélhroiomie (slricturolomie), de fièvre urélhrale , ou présentant des rétrécissements ; — et encore quand on soupçonne une disposition particulière qui rendait le cathétériime impossible : par exemple, une lacune dilatée constituant un \éritable canal sans issue pour la sonde. La section de Turètlire ne saurait ôlre prohibée : il se pourrait que les écoles do dissection se plaignissent si Ton fendait la verge sans raison, mais elles n'ont pas à interdire la constatation des lésions uréthrales. En tout cas, il serait permis d'ouvrir le conduit spermatico-urinaire sur les sujets réclamés (sans opposition): car lorsque la famille vient reconnaître le cadavre, il se trouve déjà dans la bière, la face et le cou seuls à découvert ; il est rare que les parents exigent de voir le corps entièrement nu (voyez ComidéraUons préliminaires).

Coupe du pubis, — Pour examiner l'urèthre dans toute sa longueur, il est nécessaire de pratiquer au préalable la coupe du pubis. Nous supposons Tabdomen ouvert (voy. première partie; : on placera le sujet de maiffère que ses jambes soient écartées et élevées. Si la rigidité cadavérique empêchait de donner cette position au cadavre, il faudrait faire pendre les jambes, de manière que le siège fût à l'extrémité de la table d'amphithéâtre. Avec un fort scalpel, ou avec un couteau à nécropsie, l'opérateur décrit une incision oblique, partant de la branche horizontale du pubis, en dehors de J'épine, et allant, au devant du trou sous pubien, rejoindre la branche descendante du pubis et ascendante de Tischion. Celte incision, répétée de l'autre côté, doit intéresser toutes les parties molles. Il ne reste plus qu'à sectionner avec la scie à main (fig. 64,55) les branches horizontale du pubis et ascendante de Tischion de chaque côté.

196 SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEIN DES ORGANES.

Cette ouverture sufût généralement : quelquefois, on la rend plus largo, en commençant supérieurement un peu plus en

dehors, presque au niveau de Tariiculation fémoro-itiaque.

L'opérateur sectionnera ensuite, au pubis, au milieu du tissu adipeux qui double la peau de celte région, le ligament suspenseur de la verge (fig. o3,!4;fig. 46, K)(liga.

ment quelquefois très- court, tendu au point de gêner le caihétérisme , etc.) S'aidant du scalpel pour détruire les dernières adhérences musculaires, on enlèvera enfin la portion antérieure du bassin circonscrite par la section.

Cette coupe met à nu la vessie; les racines du corps caverneux, entre lesquelles on aperçoit le canal uréthral ; la prostate, dans laquelle s'engage ce canal au sortir de la vessie ; enfin, le rectum et le cul-de sac recto-vésical . Elle permet de décoller avec soin tout le péritoine pelvien, et d'enlever du m^me coup, si l'examen sur place n'est pas possible, la vessie, l'urèlhre, la prostate, les vésicules séminales, etc.

Coupe peVt/i^ttte (fig. 56).— S'il était utile d'examiner sur ^''iî,.?Au'e'".ioiT^^^^ *''-'"^- «••1^^'^n-^J'^s place les parties profondes de cho qumViiirt''"rù "lanciie uui. l'urèthro, OU pourrait pratis""**'^'""- quer au périnée une incision

semblable à celle que nécessite la taille. Le sujet étant placé comme pour cette opération, et une sonde ayant été introduite dans la vessie au préalable, l'opérateur tend le périnée de la main gauche ; de la droite, et avec un scalpel, il fait au devant '> l'anus une incision courbe formant la base d'un triangle com-

FiG. 5/1.

FiG. 55.

APPAREIL GÉNITAI. DE L*HOIIME. 197

piété par deux incisions obliques. Le rectum repoussé en arrière on a sous les yeux le bulbe, la portion musculeuse de l'urèthre et la face inférieure de la prostate.

FiG. 56 (i).

•^,A, Rords de rinoision oblique. ~- 1], B. Bords île riiuision lioii/ontnle. — ('.. Bull'O nrétliral,— D. Portion musculeuse. — E. S|jliiiu"tpr île Innns. — . V, Orifice nnal.

Examen intérieur, — II faut fendre toule la longueur du canal (2), depuis le méat (fig. 46, M) jusqu'au col de la vessie (fig. 53,3), soit avec des ciseaux eifilés et une sonde cannelée,

(1) Cette figure est crapruntée au Traité des maladies des voies "^nnaires de M. Philips (p. 625), ainsi que les lip^res 52, 57, 58.

(2) 16 centimètres eu moyenne, dont 2 ù 3 pour la portion prostatique, 1 pour la portion membraneuse, 12 pour la portion spou-

Sioiisf.

198 SPLANCHNOTOMIE ET IXAMEN DÉS ORGANES.

soit avec lo bronchioloroe (fig. 42). Cette incision sera pratiquée sur la paroi supérieure de l'organe. Il sera souvent utile, comme le recommande M. Jarjavay, pour mieux étudier les altérations, d'épingler sur une plaque de liège les bords du conduit incisé, sans les tirailler d'ailleurs.

Dans quelques cas, il est également bon de fendre Turèthre transversalement. « Quand les lobes latéraux (de la prostate) sont hypertrophiés, une coupe transversale du canal fait voir une fente linéaire allongée près de la portion membraneuse, tandis que, si la coupe a été faite près du col de la vessie, la fente est bifurquée, en Y renversé : les parois de Turèthre sont en contact et elles ne laissent pas de vide (i). »

Dans tous les cas, on constatera les liquides pouvant exister dans le canal, et quMl sera bon de recueillir pour en faire l'examen ultérieurement : sang, muco-pus (uréthrite), sperme altéré (spermatorrhée), etc. (2).

La cystotomie n'intervient guère de nos jours qu'à titre d'n//ima ratio ; mais elle peut s'imposer comme une nécessité inévitable. Quand il y aura eu décès après cystotomie périnéale, il sera souvent utile de guivre le trajet de l'incision jusqu'au col vésical, variable selon qu'on a adopté la taille prérectaie de M. Nélaton, préférable pour ouvrir aux pierres volumineuses une voie large et brève ; la taille bilatérale de Dupuytren, la meilleure chez les enfants; la taille médiane, recto-vésicale de Sanson, latéralisée ou latérale; la taille médio-latérale, peu favorable à l'extraction des gros calculs, mais exposant moins aux fistules consécutives. 11 faudrait également se livrer aux recherches prescrites pour l'infection dite purulente et pour la fièvre uréthrale (p. 204-i!!06).

— Dans l'étude nécroscopique de l'urèthre, l'attention se portera surtout sur l'état des trois dilatations de la paroi inférîeure : fosse naviculaire (au niveau de la base du gland, ûg, 53,5), dilatations bulbeuse (fig. 53,6 et 4) et prostatique (fig. 57,2j. L'examen devra, d'ailleurs^ comprendre tous les points de la muqueuse t normalement très-mince, peu consistante, blanche,

(1) Philips, Mal. des voies urin., p. 324.

(2) Chez un homme de trente ans, atteint d'ictère, M. Aldcrson, médecin de l'hôpital West, à Londres, a observé, en 1863, un écoulement urcthral ahondant brunâtre, safrané comme l'urine, et dont l'apparition avait coïncidé avec celle de l'ictère : ce malade urinait librement, sans chaleur, ni douleur. L'écoulement disparut avec la jaunisse, sans traitement spécial. M. Rousse a constaté le même effet ç\\n \\W onfnnt do (pîoU|uos mois, — Voyez aussi fin de la paiçe 212.

APPAUËIL GÉNITAL DE L'HOMIIE.

dans la partie proHatique, — rose dang le reste de son parcours, sauf dans la fossa oaviculaire, où elle est plui foncée.

FiG. 57.

î*'irtioii8 prostatique ot mcrabranenso cmvertc's pur la face supiM-ioiirc, ù IV-lat sain. ■^ 1. Portion membraneuse. 2. Portion prostatique. 3. Portion suH-niontannIo. 4, Verumontanura. 5. Orifices des canaux éjacuiateurs. 6. Canaux défôrents. 7, V<''flicnle8 si^minales. 8. Coupe «le la paroi aiitéricuro de rnrv'tluc. 9. Faisceaux umsciilaires. 40. Tissu arùolaire diubulhe.

La portion prostatique (6g. 53,9 ; fig. 57,2-3 ; fig. 59, G et K) ost souvent rélrécie, déviée et déronnée par Thyperlrophie de la prostate ou des fibres vésicales ovalaires qtii pénètrent dans ceKo

glande, quelquefois par un tissu modulaire, comme à la suite des lésions traumatiques dont elle est fréquemment atteinte. Cette région est, avec la portion bulbeuse, le siège le plus commun des fausses routes. Aussi, quand il y a saillie de la prostate, notamment dans la partie sus-montanale (fig. 57,3), le bourrelet transversal résultant de ce soulèvement de la muqueuse, et constituant la barrière uréthro-vésicale (p. 212 et fig. 60, A), peut se montrer creusé , lacéré par un cathétérisme malheureux (fig. 58).

Fig, 58.

Ifypoiliopliie lie la prostate, aveo saillie du lobe inoyoïi au col vésieal (musée Dupuytren). — A. Lobe moyen, séparé îles lobes latéraux par deux sillons. — IIB. Lobes latéraux. — C. Parois de lu vessie. — 1). Sonde eu fausse route, ayant labouré le lobe moyen depuis le soumu-t de eelui-ci, correspondant au verumontanum, jusqu'ù la base située au uiveau du tri^one vésieal.

L'éminence médiane de cette origine du canal, nommée crête urélhrale, ou verumontanum (fig. 57,4; fig. 53,8; fig. 60, B), porte à son sommet une fente conduisant dans l'utricule prostatique, et sur les côtés de laquelle abouchent les canaux éjaculaleurs (fig. 57,5). On a renconiré des ulcérations du verumontanum. D'autre part, cette saillie affecte quelquefois des dimensions suffisantes, pour s'être opposée au passage des sondes; on bien ce sont les conduits s'ouvrant sur ses bords

APPAREIL GÉMTAL DE l/llOMME. 201

qui ont pris un dé?eloppement anormal (I); on encore, — la prosiate étant très-mince an miliea, dans sa partie qai répond au canal, mais ses faisceaux musculaires étant fort épais au niveau de l'anneau prostatique (valvule musculaire de Mercier, p. 4 61), — le bec de Tinstrument sera descendu au fond de l'ampoule prostatique, et arrivé dans la vessie en traversant la partie inférieure de Tanneau.

La lacune prostatique peut renfermer de petits calculs (2) ; on Ta vue atteinte de sympexion (M. Robin, voy. p. 4 38, 9S}. Les glandules de la muqueuse prostatique (6g. 5 9, K) présentent également quelquefois de menues concrétions calculeuses ; elles se montrent alors dilatées, et leurs orifices agrandis se trouvent situés sur un plan obliquement ascendant, susceptible de devenir le point de départ de fausses routes dans un cathélérisme, surtout si le lobe moyen de la prostate est hypertrophié (p. 24 4). C'est le bord supérieur de ces orifices dilatés qu'on nomme trop souvent valvules de l'urèthre,

Bègle générale, c'est dans la portion prostatique que se rencontrent le plus souvent les calculs uréthraux.

La surface qui sépare le sommet du verumontanum et le col delà vessie (porlion susmontanale de M. Mercier) (fig. 57,3) est importante à considérer à Tétat pathologique (hypertrophie de la prostate). Elle peut faire assez saillie pour augmenter la courbe du canal au-dessous de Torifice vésical, de manière à simuler un obstacle (valvule prostatique, et luette vésicale d'Amussat, p. 212; et fig. 60, A). Quand Thyperlrophie des granulations prostatiques susmontanales est irrégulière, la partie en relief d'un côté déprime ou déjette celle qui lui correspond de l'autre, d'où déviation du canal parfois oblitéré par un mécanisme de

Lsi portion membraneuse (fig. 56,3 ; fig. 52, D, f, 4) présente plus rarement des altérations pathologiques. Elle est le siège exclusif des rélrécissemenls spasmodiques, dus à la contraction des fibres musculaires striées qui l'enlacent, et qui constituent le sphincter uréthral (Sappey) (3), souvent confondu avec le

(1) Chez les anorchides, le verumontanum et les canaux éjaculateurs manquent en général (voyez notamment Gazzetta medica provincie Veneie, 13 févr. 1864).

(2) Les glandulesde la tunique élastique de cette utricule contiennent toujours, d'après M. Sappey {Anat., t. IFI, p. 603 et 614), chez les Iiommcs de quarante à soixante-dix ans, des centaines de petites concrétions, la plupart microscopiques.

(3) Cet anneau musculaire de la portion membraneuse est le fnmvk'

'20 2 Sl>LA^(;HNOTOMlE ET EXAMCN DltS 0n(;AM:r.

muscle de Wilson (fig. 53,4 0). Celte portion membraneuse peut avoir été blessée, comme la partie prostatique» dans la taille périnéale, préférable chez les vieillards à la lithotrilie, — surtout s'il existe hypertrophie de la prostate, état fébrile, inflammation vive de la vessie, elc.

Enfin, celle région est le lieu d'élection des désordres conséculifs aux rétrécissements du bulbe (p. 206).

Les glandes muqueuses de la portion membraneuse» ou glandes do Littre (Bg. 59, I), sont rarement le siège d'altérations*

Dans la partie spongieuse (sponglo-vasculaire, Jarjavay), IfS tuniques muqueuse et musculaire sont doublées d'une gatno érectile, le corps spongieux, analogue, comme structure, aux corps caverneux (p. 4 93). Il est renflé en arrière, sur la paroi inférieure, pour constituer le bulbe (fig. 52,4 ; fig. 56, C ; f. 53,4 et 6], et en avant, sur la paroi supérieure, pour former le glaod [fig. 53^7) : entre ces deux renflements, il repose sur la gouttière que lui présente la paroi inférieure des corps caverneux. — On aura quelquefois à injecter ce tissu spongieux, ou à le préparer soit par corrosion (voyez troisième partie), soit par injection (tV.). Inutile de rappeler la gravité des suppurations de ce tissu érectile. Le cul- de-sac du bulbe, situé à rentrée de la portion membraneuse, à la face inférieure du canal (fîg. 63,4), dessous l'anneau du ligament triangulaire, est le siège de la majorité des fausses routes parce qu'il est plus large que lenlrée de l'isthme et qu'il constitue l'angle de reflexion du canal.

En arrière du bulbe, à droite et à gauche du raphé fibreux qui s'étend vers la prostate, s'ouvrent, sur la paroi inférieure du canal, et par un orifice normalement invisible, les deux glandes bulbo-uréthrales (ou de Méry, de Cowper), physiologiquemeut grosses commodes noyaux de cerise (Winslow) : l'inflammation de ces glandes n'est pas très-rare (abcès glandulaires de la blennorrhagie (4). Dans le reste de la région spongieuse, les orifices

orbiculaire de Vurèihre de quelques auteurs^ le muscle propre de la portion musculaire d'Araussat, le compresseur deVurèthre de Guthrio : il parait distinct du transverso-uréthral (Jarjavay), ou transverse profond, ou ischio'uréthral, qui embrasse rextrémité antérieure de la portion membraneuse. Dans certaines nécropsies d'épispadias, on a trouve le sphincter uréthral absent. — Sa constriction peut persister sur le cadavre, d'où encore résistance au cathctérisme (Richct, p. 737). (1) « Quand les glandes de Cowper sont enflammées, elles présentent, de chaque côte du raphé périnéal, une tuméfaction pouvant donner lieu à des abcès dont le pus vient généralement faire saillie '•ans la région pcrinéalo. » (Langlcbert, MaL vénër,, \u 43.)

APPAUEIL (iÉiMTAK DE MIOM.Mt.

FiG. 59.

Mnnbrauc muijiu'tisc </•• l'urèthie, à IVtat normal (d'upres M. Juijuvny). — A. Foramina. — H. Foraminxda. — C. Bec du calamu» «criptorius. — I»! Faisopaiix du cylindre sponginso-rasculairc se prolongenut pour constituer le içland. — E. ForamÏDula dans le fond de la paroi supérieure. — F. Plis longitudinaux de lu muqueuse, peu saillants, et séparés par des sillons également longitudinaux. — G. Sillon antérieur de la région prostatique. — R. Glaudes muqueuses de cette région. — I. Oritices des glandes muqueuses de la portion membraneuse, glandes de Littre (les Klandes bulbo-uréthrales, ou de Méry, se trouvent en avant, à l'origine de la partie Imlbeuse ; leurs orilices sont invisibles à l'o'il nu). — J. Vulvnlc anormale sur lu |iui'oi sjipérieure de l'urètlue.

1i)U SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

{foramina et foraminula) des grandes et des petites lacunes de Morgagni (ûg. 59, A, B, E), situés sur la paroi supérieure, peuvent s'être dilatés au point d'avoir arrêté Textrémité fixe d'une bougie : on cherchera dès lors s'il n'y a pas à leur niveau des déchirures, des excoriations, des incisions, ayant pu devenir la cause d'une intoxication urineuse (4). Il existe aussi, dans cette portion, des replis de la muqueuse, improprement nommés valvules (fig. 59, F), et dont le plus saillant comme aussi le plus constant est le calamus scriplorius de M. Alphonse Guérin (2), situé à 2 centimètres environ en arrière du méat (Bg. 59, C), à la paroi supérieure du canal. Ces replis peuvent également recevoir le bec des soudes ou des bougies, et Ton devra constater s'il s'est produit des éraillures consécutives..

Dans la blennorrhagie aiguë, affection qu'il faudra d*autant mieux étudier qu'il est rare de la rencontrer sur le cadavre, l'inflammation phlegmoneuse de la muqueuse pénienne ou du tissu cellulaire péri-urétbral gagne fréquemment les sinus de Morgagni (abcès glandulaires), et l'hypertrophie de ces cryptes peut donner à la muqueuse un aspect granulé tout spécial.

La partie spongieuse est le siège exclusif des rétrécissements pathologiques proprement dits (3), soit simples, soit multiples. Les mieux étudiés, les plus fréquents, les mieux accusés et les plus éloignés du méat, se trouvent à l'extrémité du bulbe et de son cul-de-sac (vers l'union des parties bulbeuse et niem-

(1) Ces infiltrations uriueuses se produisent égalemcui, et plus souvent peut-être, à la suite de plaies des régions plus profondes du canal. En général, les plaies sont d'autant plus graves qu'elles s'éloignent plus du gland, c'est-à-dire que l'urèthre est entouré de couches plus nombreuses. Enveloppé seulement d'abord de sa gaine érectile, d'une trame cellulaire lâche et de la peau, l'urèthre vient ensuite en rapport avec les bourses, puis il traverse l'épaisse cloison périuéalc, Taponc- \rose superficielle et la moyenne : c'est là que l'infiltration urineuse se montre souvent de préférence. — Voyez p. 204.

(2) Eléments de chirurgie opératoire, 1855, p. 356.

(3) « Diminution permanente de circonférence par suite d un cliaugeuient de texture qui a plus ou moins aboli la souplesse des tissus » (Mercier, p. 370). — Pour ne pas altérer le calibre intérieur de l'urèthre, en cas de rétrécissement, on pourrait, au lieu de fendre le canal, y pousser une injection solidifiablc, par un des canaux déférents, après avoir jeté une suture entortillée sur le méat urinairc, et une ligature sur le col vésical. En divisant ensuite transversalement l'urèthre, après la dcssication de l'injection, on obtient ainsi un moule

^produit la forme et toutes les dimensions du conduit.

APPAREIL GÉNITAL Dli l'iIOMMK. 205

braneuse), où existent une inflexion et un reserremeni normaux; les autres se montrent derrière la fosse naviculairo (fig. 53,5), — on bien entre celle-ci et le bulbe (à la courbure sous-pobienne ou angle de la portion spongieuse, à la racine de la verge), — ou enfin près du méat, les trois points les plus étroits du canal après le bulbe.

Ces rétrécissements proprement dits se développent presque uniquement sous l'influence d'une inflammation antérieure, de blennorrliagie notamment, et peut-être d*injections aborlives. La muqueuse y resU étrangère. Il y a dépôt de lymphe plastique dans le tissu cellulaire sous-muqueux tuméfié, formation de tissa inodulaire (Lallemand, Reybard) ; — ou, bien plus souvent, les exsudations inflammatoires albumineuses siègent dans les aréoles vasculaires du tissu spongieux, sur un segment plus ou moins grand du canal, et ce tissu subit un raccourcissement avec transformation fibreuse [Mercier (1), Alphonse Guérin (2)]. « Dans la blennorrhagie aiguë même, les mailles les plus rapprochées de la muqueuse contiennent de la fibrine décolorée, semblable aux caillots des veines enflammées. » (A. Guérin, loc. cit., p. 4 27.) Les aréoles s'oblitèrent peu à peu. La muqueuse se trouve étranglée circulairement (stricture), ou en longueur.

Dans l'ouverture d'un cadavre atteint de rétrécissement, il serait quelquefois bon d'injecter au mercure le tissu érectile, à quelques centimètres en avant de la coarctation, pour chercher si le liquide peut passer outre (3) : quand le temps manque pour cette injection, on doit tout au moins inciser le corps spongieux pour en constater la vascularité.

Les rétrécissements proprement dits, — qu'il ne faudra pas confondre (4) avec les valvules ou brides, produits également d'inflammation, de la courbure sous-pubienne, ni avec les végétations observées quelquefois près de la fosse naviculaire, ni avec les indurations de Turèihre dues à Tépaississement et à la perte d'élasticité de. ses parois (surtout du tissu spongieux), ni enfin

(1) Thèse, iSZ9; Gazette méd., 1839, 1845.

(2) Mém, Soc. chirurgie, t. IV, p. 122, sq.

(3) Sur les injections au mercure, voyez ///« partie.

(fi) On ne s'astreint cependant pas toujours à cette distinction, plus facile sur le cadavre que pendant la vie, comme le prouve le passage suivant d'un cours de M. Civialc sur les rctrccissemcnts places en avant de la courbure sous-pubiennc. o A rcj^^itc externe de la ^crge, la plupart des rétrécissements sont ^^^^Hés par des brides minces, quelquefois circulaires, le piuAMf ^^B^unnircs, ci «ccu-

206 SPLVMCnXOTuMiE Kl 1-\A.M1-N DliS Or.GANLS.

uvec les déforma lions par lissu inodulaire (à la suite do Iranmiji* lisme, dans la portion proslalîqne, par exemple), ou par productions cancéreuses, tuberculeuses, — entraînent au-devant et surtout en arrière d*eu)L des lésions importantes, qu'on devra, sur le cadavre, distinguer de celles qu^auraient amenées des opérations chirurgicales ou une simple rétention d'urino. Derrière le rétrécissement, la muqueuse est rouge, ramollie, crevassée, détruite en partie ; elle peut présenter des ulcérations, des abcès, des plaques gangreneuses, ayant quelquefois déterminé des perforations, des ruptures. Dans tous les cas, il y a dilatation ampullairc du canal en arrière des parties rétrécies, et 1 on a vu de ces dilatations acquérir un volume tel, qu elles ont été prises pour la vessie.

Cesléàions consécutives seront principalemcntr observées dans la région membraneuse, la plus dilatable de toutes les régions uréthrales.

La partie spongieuse étant le siège exclusif des coarctations (ibreuses nommées rétrécissements, c'est elle qui reçoit le plus souvent les bougies, les sondes, les uréthrolomes, inciseurs urc- Ihraux, scarificateurs, etc. On aura donc quelquefois à y reclierther les éraillures qu'aurait pu entraîner le cathétérisme même le mieux pratiqué en apparence, exccwialîons qui, en laissant passer de Turine altérée dans le lissu spongieux, deviennent l'occasion de ces fièvres dites pernicieuses uréthrales, ou empoisonnements urineux, qui enlèvent souvent les malades d'une façon si imprévue (p. 204).

XXXtt. Tableau des i»rixcipales altéhatîoxs de la srftfACE 1!«tir>e

DE L'im^TURE.

A. Membrane muqueuse : injectée, rouge, bleuâtre, brunfttre, ramollie, épaissie et tuméfiée, indurée, friable, sèche, inextensible; présentant des brides, des replis valvuliformes, des cicatrices (trauma-

pant la face inférieure du canal, soit à son orifice, soit aux doux extrémités de la fosse naviculairc... Les coarctations de la partie pénicnuo. depuis la fosse naviculairc jusqu'au bulbe, ont tantôt la forme de hru\v^ ou de bandes librcuses peu dilatables, tantôt l'ospect de rétrécissements longs, paraissant résulter du racornissement des parois uréthrales dans une grande étendue ; mais ce sont, le plus souvent, des f'Hrécissements circonscrits, avec épaississement, induration et trans *ation plus ou moins complète des tissus qui recouvrent la mue. » {GazcUe des hop., 20 Ï6\\\ 1863.)

APPAHtIL (iÉNITAl. DE L*HOMME. 207

tkpics; (le caiilérisAtion), dc« cxcroUsanccs Tong^ucu^o», (lcfi(li\crUcuIo.s où Turiiie s'est collectée ; des craillurcs, des plaques gau^neuscs ou abcédéesj des ulcérations syphilitiques ; des calculs uréthraux ou des fragments de calculs vésicaux ; des incrustations produites par le coutact d'une sonde à demeure; de la sanie tuberculeuse.

B. Follicules muqueux : dilatés^ indurés, oblitérés, iigectés, Kuppurés, lésés par un cathétérisme.

C. Tùsu cellulaire sous-muqueux, et tissu spongieux : injectés de snnpr, de Abrine, de pus, inextensibles, rétractés.

XXXllL Tableau des principales affections de l'urêtiire

ET DU GLAND CHEZ L'hOUME.

InUaramation aiguë (urétbritc aiguë) et chronique (goutte militaire). Rétréciiiseniont proprement dit ou pathologique; vahulcs et brides, carnoaités, végétations, fongosités, excroissances ; induration, épaississcment et gonflement, oblitération pathologique de Turèthre (1) ou du méat, dilatation ampullairc; rétrécissement traumatique. Altération des muscles de la pai'tio profonde (contracture et valvules du col vcsical. Mercier) (2) ; calculs (3) et graviers de Turothre, fragments de calculs vésicaux arrêtés dans le canal; polypes de l'urèthre (à); corps étrangers venus du dehors (5) ; ascarides (6) ; hémorrhagic uré-

(1) Voyex Philips, Maladies des voies urin., p. 196, sq.; Guyon, Thèse, 18G4.

(2) Mercier, Bêcher ehes sur les valvules du col de la vessie, 1848. Voycx chap. IV, p. 161.

(9) Ou a vu dans l'urèthre dos calculs gros comme une noisette ou une ehAtaignc. Les calculs se creusent asses souvent une loge dans les parois de l urôthro et s'y arrêtent alors, presque à l'abri de l'investigation des sondes.

(à) Ce sont dos excroissances charnues, rouges, lisses, adhérentes A la muqueuse par une base large ou par un pédicule. On les observe ù la paroi postérieure du canal, dans la fosse naviculairo, aux portions prostatique et membraneuse. Chez la femme, elles siègent surtout au méat urinairo. M. Vorncuil a démontré {Mém, de la Soc. de hiolo- (fie, oct. 1863) qu'elles sont dues à l'hypertrophie des papilles.

(5) Tuyaux de pipe, aiguilles, épingles à cheveux, épingles & této do verre (Delorc, Soc. intpér. de niéd. de Lyon, 18 janv. 1864), portcphimo métallique (Demarquay), branche do sapin (Roche, de Bloiti, Soc. de chirurgie), épi de seigle (Jobcrt, 4865), etc. — Vo)ez notamment Domapquay et Parmentier, Mém. sur les corps étrangers introduit.i dnns l'urèthre {(Inzeite hebdom., 23 janv. 1857).

ii\) Voyez un oxomple rccont (rnscnridos dnns ^u^^tlll'e, dans AttPiUo tih'dk',, 7 mars i8<)/i 'M. Stmdol .

{foramina et foraminula) des grandes et des petites lacunes de Morgagni (flg. 59, A, B, E), situés sur la paroi supérieure, peuvent s'être dilatés au point d*avoir arrêté Textrémité fixe d'une bougie : on cherchera dès lors s'il n'y a pas à leur niveau des déchirures, des excoriations, des incisions, ayant pu devenir la cause d'une intoxication urineuse (4). II existe aussi, dans cette portion, des replis de la muqueuse, improprement nommés valvules (fig. 59, F), et dont le plus saillant comme aussi le plus constant est le calamus scriplorius de M. Alphonse Guérin (2), situé à 2 centimètres environ en arrière du méal (fig. 69, C), à la paroi supérieure du canal. Ces replis peuvent également recevoir le bec des sondes ou des bougies, el l'on devra constater s'il s'est produit des éraillures consécutives..

Dans la blennorrhagie aiguë, affeclion qu'il faudra d*aulant mieux étudier qu'il est rare de la rencontrer sur le cadavre, l'inflammation phlegmoneuse de la muqueuse pénienne ou du tissu cellulaire péri-uréthral gagne fréquemment les sinus de Morgagni (abcès glandulaires), et l'hypertrophie de ces cryptes peut donner à la muqueuse un aspect granulé tout spécial.

La partie spongieuse est le siège exclusif des rétrécissements pathologiques proprement dits (3) , soit simples, soit multiples. Les mieux étudiés, les plus fréquents, les mieux accusés et les plus éloignés du méat, se trouvent à l'extrémité du bulbe et de son cul-de-sac (vers l'union des parties bulbeuse et mem-

(1) Ces infiltrations urineuses se produisent également, et plus souvent peut-être, à la suite de plaies des régions plus profondes du cannl. En général, les plaies sont d'autant plus graves qu'elles s'éloignent plus du gland, c'est-à-dire que l'urèthre est entouré de couches plus nombreuses. Enveloppé seulement d'abord de sa gaine érectile, d'une trame cellulaire lâche et de la peau, l'urèthre vient ensuite en rapport avec les bourses, puis il traverse l'épaisse cloison périnéale, Taponc- \rose superficielle et la moyenne : c'est là que l'infiltration urineuse se montre souvent de préférence. — Voyez p. 204.

(2) Eléments de chirurgie opératoire, 1855, p. 356.

(3) « Diminution permanente de circonférence par suite d un changement de texture qui a plus ou moins aboli la souplesse des tissus » (Mercier, p. 370). — Pour ne pas altérer le calibre intérieur de l'urèthre, en cas de rétrécissement, on pourrait, au lieu de fendre le canal, y pousser une injection solidifiable, par un des canaux déférents, après avoir jeté une suture entortillée sur le méat urinaire, et une ligature sur le col vésical. En divisant ensuite transversalement l'urèthre, après la dessication de l'injection, on obtient ainsi uu moule

lui reproduit la forme et toutes les dimensions du conduit. ,

APPARI-IL GÉNITAL Dli L'HOMMK. 205

braneuse), où existent une inflexion et un reserrement normaux; les autres se montrent derrière la fosse naviculairo (fig. 53,5), — ou bien entre celle-ci et le bulbe (à la courbure sous-pubienne ou angle de la portion spongieuse, à la racine do la verge), — ou enfin près du méat, les trois points les plus étroits du canal après le bulbe.

Ces rétrécissements proprement dits se développent presque uniquement sous l'influence d'une inflammation antérieure, de blennorrhagie notamment, et peut-être d'injections abortives. La muqueuse y reste étrangère. 11 y a dépôt de lymphe plastique dans le tissu cellulaire sous-muqueax tuméfié, formation de tissu inodulaire (Lallemand, Reybard) ; — ou, bien plus souvent, les exsudations inflammatoires albumineuses siègent dans les aréoles vasculaires du tissu spongieux, sur un segment plus ou moins grand du canal, et ce tissu mhit un raccourcissement avec transformation fibreuse [Mercier (4), Alphonse Guérin (2)]. a Dans la blennorrhagie aiguë même, les mailles les plus rapprochées de la muqueuse contiennent de la fibrine décolorée, semblable aux caillots des veines enflammées. » (A. Guérin, toc. cit., p. 4 27.) Les aréoles s'oblitèrent peu à peu. La muqueuse se trouve étranglée circulairement (stricture), ou en longueur.

Les rétrécissements proprement dits, — qu'il ne faudra pas confondre (4) avec les valvules ou brides, produits également d'inflammation, de la courbure sous-pubienne, ni avec les végétations observées quelquefois près de la fosse naviculaire, ni avec les indurations de Turèibre dues à Tépaississement et à la perte d'élasticité de. ses parois (surtout du tissu spongieux), ni enfin

(1) Thèse, iS^Q; Gazette méd., 1839, 1845.

(2) Mém. Soc. chirurgie, t. IV, p. 122, sq.

(3) Sur les injections au raercurc, voyez ///® partie.

(4) On ne s'astreint cependant pas toujours à cette distinction, plus facile sur le cadavre que pendant la vie, comme le prouve le passage suivant d'un cours de M. Giviale sur les rétrécissements placés en avant de la courbure sous-pubiennc. o A l'extrémité externe de la > crge, la plupart des rétrécissements sont constitués par des brides minces, quelquefois circulaires, le plus souvent semi-lunaires, et occu-

{foramina et foraminula) des grandes et des petites lacunes de Morgagni (flg. 59, A, B, E), situés sur la paroi supérieure, peuvent s'être dilatés au point d*avoir arrêté l'extrémité fixe d'une bougie : on cherchera dès lors s'il n'y a pas à leur niveau des déchirures, des excoriations, des incisions, ayant pu devenir la cause d'une intoxication urineuse (4). II existe aussi, dans cette portion, des replis de la muqueuse, improprement nommés valvules (fig. 59, F), et dont le plus saillant comme aussi le plus constant est le calamus scriplorius de M. Alphonse Guérin (2), situé à 2 centimètres environ en arrière du méat (fig. 59, C), à la paroi supérieure du canal. Ces replis peuvent également recevoir le bec des sondes ou des bougies, et l'on devra constater s'il s'est produit des érailiures consécutives..

Dans la blennorrhagie aiguë, affection qu'il faudra d'autant mieux étudier qu'il est rare de la rencontrer sur le cadavre, l'inflammation phlegmoneuse de la muqueuse pénienne ou du tissu cellulaire péri-uréthral gagne fréquemment les sinus de Morgagni (abcès glandulaires), et l'hypertrophie de ces cryptes peut donner à la muqueuse un aspect granulé tout spécial.

(1) Ces infiltrations uriueuses se produisent également, et plus souvent peut-être, à la suite de plaies des régions plus profondes du canal. En général, les plaies sont d'autant plus graves qu'elles s'éloignent plus du gland, c'est-à-dire que l'urèthre est entouré de couches plus nombreuses. Enveloppé seulement d'abord de sa gaînc érectile, d'une trame cellulaire lâche et de la peau, l'urèthre vient ensuite eu rapport avec les bourses, puis il traverse l'épaisse cloison périnéale, raponcvrose superficielle et la moyenne : c'est là que l'infiltration urineuse se montre souvent de préférence. — Voyez p. 20 II.

(2) Elémentff (k^ chmirgtc opératoire, 1855, p. 356.

(3) « Diminution perniinicnte de circonférence par suite d un chauac^El (le tetlurc qui a plu& ou moins aboli la souplesse des tissus »

p* 370). " Pour ne pas altérer le calibre intérieur de

I, en cas de rétréci sscment, on pourrait, au lieu de fendre le

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braneuse), où existent une inflexion et un reserrement normaux; les autres se montrent derrière la fosse naviculairo (fig. 53,5), — ou bien entre celle-ci et le bulbe (à la courbure sous-pubienne ou angle de la portion spongieuse, à la racine de la verge), — ou enfin près du méat, les Irois points les plus étroits du canal après le bulbe.

Ces rétrécissements proprement dits se développent presque uniquement sous l'influence d'une inflammation antérieure, de blennorrhagie notamment, et peut-être d'injections aborlives. La muqueuse y reste étrangère. Il y a dépôt de lymphe plastique dans le tissu cellulaire sous-muqueux tuméfié, formation de tissu inodulaire (Lallemand, Reybard) ; — ou, bien plus souvent, les exsudations inflammatoires albumineuses siègent dans les aréoles vasculaires du tissu spongieux, sur un segment plus ou moins grand du canal, et ce tissu mhit un raccourcissement avec transformation fibreuse [Mercier (4), Alphonse Guérin (2)]. a Dans la blennorrhagie aiguë même, les mailles les plus rapprochées de la muqueuse contiennent de la fibrine décolorée, semblable aux caillots des veines enflammées. » (A. Guérin, toc. cit., p. 4 27.) Les aréoles s'oblitèrent peu à peu. La muqueuse se trouve étranglée circulairemenl (stricture), ou en longueur.

Les rôirécissements proprement dits, — qu'il ne faudra pas confondre (4) avec les valvules ou brides, produits également d'infliammalion, de la courbure sous-pubienne, ni avec les végétations observées quelquefois près de la fosse naviculaire, ni avec les indurations de Turèibre dues à répaississement et à la perte d'élasticité de. ses parois (surtout du tissu spongieux), ni enfin

(1) Thèse, iS^9; Gazette méd., 1839, 1845.

(2) Mém, Soc. chirurgie, t. IV, p. 122, sq.

(3) Sur les injections au mercure, voyez III^ partie.

(4) On ne s'astreint cependant pas toujours à cette distinction, plus facile sur le cadavre que pendant la vie, comme le prouve le passage suivant d'un cours de M. Giviale sur les rétrécissements placés eu avant de la courbure sous-pubiennc. « A l'extrémité externe de la Ncrjçc, la plupart des rétrécissements sont constitués par des brides minces, quelquefois circulaires, le plus souvent semi-lunaires, et occu-

couches musculaires, certaines granulations glandulaires, isolément ou simultanément : la glande présente dôs bosselures inégales, plus molles que dans le squirrhe. Ce gonflement [\) e&i, d'ailleurs, dur ou mou : dans le premier cas, la coupe du tissu est blanc mat, dense et comme lardacée; dans le second, elle cède à la pression des doigis. Les canaux prostatiques sont généralement élargis.

Quand il y a hypertrophie, les rapports de la prostate changent ou s'étendent : ainsi, l'organe peut recouvrir le canal uré- Ihral, au lieu de rester en arrière de celui-ci ; il peut dépasser la symphyse pubienne, occuper une grande portion du petit bassin, se montrer coiffé parle péritoine, remplir en partie la vessie, etc.

— On ouvrira la prOîtale avec un scalpel, par sa face pubienne ou antéro-supérieure, souvent après avoir enlevé la vessie (2). A rincision, le tissu glandulaire, normalement gris blanchâtre et assez ferme pour qu'on puisse difficilement le déchirer, peut se montrer diversement coloré, induré (sqninhe), ou bien ramolli, plein do liquides altérés, mêlés de matières cancéreuses (3) ou tuberculeuses, que la pression avec les doigts suffit pour faire sortir.

Dans les cas de tubercules, — tubercules pouvant exister sans dégénération des autres organes (Robin, dans Béraud, Mal. de la prouL, p. 52), — il s'échappe, des conduits excréteurs dans l'urèthre, une humeur blanc jaunâtre, crémeuse, visqueuse, se gonflant sous Teau, analogue au pus concret que contient la glande chez certains sujets atteints de pertes séminales involontaires.

S'il y a prostatite aiguë, les follicules se montrent injectés de sang, secs ou plein de mucus purulent. A une période plus avancée, la glande coupée par tranches, présente Taspect de l'hépaiisation grise du poumon ; elle se laisse facilement déchirer. Dans la prostatite chronique, les orifices dilatés des canaux excréteurs laissent écouler un liquide épais, souvent purulent (4).

(1) Mercier, Recherches anat.y patholog, et théraji,, 1841, p. 147.

(2) Cette incision rencontre, à l'état normal, de dedans en dehors, dit M. Sabatier {Rech. sur la vessie) : i° la muqueuse uro-gcnitalc ; 2° des fibres musculaires longitudinales et surtout circulaires, entre lesquelles se trouvent les glandules (dont l'ensemble ne constitue que le 1/15^ de l'orpfane); 3<* l'enveloppe fibreuse entourée des plexus veineux prostatiques.

(3) Sur le cancer de la prostate, Béraud, loc. cit., p. 116.

(4) Voyez Hospisar, thèse, Paris, 1865 : De In prostatite chro-

2ia

Les abcès do la prostate, ot les cavernes qui les renferment, sont quelquefois nombreux : Lallemand en a trouvé plus de trente dans une autopsie cadavérique; ils n'avaient pas été diagnostiqués. Quand la prostate donne du pus à l*incision, il se peut qu'après l'avoir détergée et nettoyée sous i*eau, on la trouve constituée par une enveloppe épaisse, tomenteuse à sa surface interne, envoyant dans son intérieur des prolongements qui cloisonnent incomplètement la poche purulente : le li^su delà glande a totalement disparu ou à peu près.

'aloul prismatique de la prostate (grossissement de 300 diamètres), — A. Couclies concentriques. — B. .Sommet du prisme. — C, C, <-". Faces de la pyramide.

FiG. 62.

Calcul (juadraiigulaire de la prostate (même grossissement), — A. Noyau et çranulations du centre, ~B, B'. Couches concentriques régulières.

— Il n'est pas rare de rencontrer des calculs dans la prostate, ou plutôt dans ses canalicules (1), notamment en cas d'hypertrophie. Ils sont généralement vert foncé, parfois noirs, prismatiques ou quadrangulaires ; leur volume peut atteindre celui d'un ^wf de poule: à la coupe, on les trouve formés de couches concentriques, régulièrement disposées autour d'un noyau central. L'analyse les montre composés de phosphate de chaux (Wollas-

(1) M. Sappey {Anat., i. III, p. 605) a établi que, de vingt-cinq 'i cinquante ans, les culs-de-sac des glandules prostatiques se chargent toujours de calculs microscopiques, qui s'accroissent de cinquante il quatre-vingts ans, de manière à déterminer cette augmentation de volume delà glande, improprement nommée hypertrophie prostatique des vieillards, ot trop souvent confondue avec l'hypertrophie patho- 'ogiqno.

2U SPUiNC]INOTOMl£ £T EXAMEN DES OKGÂNES.

ton, 185?) ou, plus souvent, de matières organiques azolces, combustib'es sans résidu, se gonflaot par les acides (1),

XXXIV, PrIXCIPAUS AFFKCTlOXi m U PROSTATE.

A. Lésions iraumatiques : Flaio», conlusiou«^ perforations.

B. Lésions pathologiques \ Atrophie^ hypertrophie ; engorgement syphilitique^ squirrbeux; inflammation (prostatite) ' aiguë ou chronique (2;; adhérences aux tissus ambiants; abcès superficiels ou profonds, avec ou sans destruction de la glunde , dans l'enveloppe fibreuse ou dans la glande mémo; varices des voiuos; cavernes urineuics: ulcératloni (8) ; gangrène; fistules; calculs; kystes; tubercules crétacés, rAmolUs, en infiltration (Godard) ; dégénérescences encépbaloûlr, colloïde (h), molanique, fibro-plastique ; tumeurs adénoïdes (5).

C. Vices de conformation ; Absence (p. 190), duplicité, Inversion.

(1) LModo les colore en brun ou en jaune. — H n'est pas rore de trouver dans la protitato dos concrétions que Tiode teint presque en bleu. Go n'est pas une dégénérescence amyloïde, car l'iodo seul ne donne pas cette couleur avec les parenchymes cireuK (p. i 35, \ 52 (i), et 3* partie). Virchow [PathoL celluL) voit là des corpuscules amylacés, et il* ajoute que la prostate normale des adultes contient des corps arrondis ou ovales, ayant le \olumc des granules d'ainidon végétal, et en présentant la composition d'après leur réaction bleue avec l'iodo, quand ils sont purs, non môles d'albumine (celle-ci tendrait à les foire virer au jauno ou au brun). Mais M. Robin {Dict, (h' Nysten, art. Corpuscule), s'appuyant sur les recherches de Schmidt (1859), assure que les corpuscules amylacés de Valentin cl de Virchow sont quaternaires, azotés.

(2) La plupart des blennorrhées ou plutôt des prostator rhées sont la conséquence de la prostatite chronique,

(3) Voy. Béraudj Mal. de la prostate, Velpcau, Divtionn, en 30 vol., art. Prostatk.

(4) Sur les tumeurs colloïdes, \oy, chap. VII, Mamelles,

(5) Elles ressemblent à celles de la glande thyroïde, du foie, du sein (chap. Vil) et sont composées des éléments propres au paronch>me de la glande.