CHAPITRE VI

APPAneiL Oé!<ITAL D2 LA KKMMC.

Les organes g>^nitaux de la femme se composent : <<» des ovaires; 2® des trompes utérines ou de Fàllope ; 3** do ruléru? ; 4« du vagin (!}; o^ de la vulve, à roccasion do laquelle nons dirons quelques mots du périnée ; 6" des mamelles — Nous rattacherons aux premiers de ces organes Tctude des ligaments pérîlonéaux du bassin.

L*étudo nécroscopique de^ organes génitaux internes de la femme sera d'autant plus utile que, pondant la vie, ils offrent, pour caractériser leur état de souffrance, des symptômes encore fort obscurs : ainsi, le diagnostic porté au lit des malades aura pu accorder la première place à de? signes secondaires, fiuto d'élre à même do remonter à la lésion primitive.

Extraelion en général. — Après un examen snr place, dont je parierai spécialement au sujet de chaque organe, Tuiérus et ses annexes seront enlevés en masse avec le péritoine pelvien, sans le rectum. Il suffît de rappeler qn*il est situé au centre de Tcxcavalion pelvienne, sir la ligne médiane ; séparant ainsi la vcss'o du rectum, il est recouvert par le péritoine et Tinlestin grôlc.

A l'aide d'un f jrt scalpel, on détachera les ligaments, en ayant

(1) 11 ne nous parait pas inutile^ au point de \uc de la comparaison philosophique des a(Tcctioiis des orjçancs génitaux^ chci rhoniiiic et chez la fcinmC; de rappeler raiialogic qui existe entre rappnrcjl génital dans les deux scxes^ rapprochements intéressants, fondes sur le principe des connexions du à Et. Geoffroy Saiiit*HUaire, et guidés par la tératologie.

Les ovaires {testes muUebres de Galicu^ qui les croyait le siège d'une sécrétion génératrice femelle) ont depuis longtemps été assimilés aux testicules : analogie de développement^ de fonction, de connexions. Vers la fin de l'époque de Tindifférencc sexuelle, au milieu du deuxième mois fœtal, on distingue sur le côté interne du corps de Wolff une ligne blanchâtre, qui ne permet pos encore (Le dire s'il se fera là un ovaire ou un testicule. L'embryon ne cesse d'être neutre qu'à l'atrophie du corps de Wolff (Kouget, etc.).

En étudiant le sperme dans le testicule^ &!• Robin a montré que chaque spermatozoïde est contenu dans une cellule comparable à celte vésicule que Galien, Aiolnn, Fallope, Stcnon, avaient entrevue, mais dont de Graaf établit le premier le rôle. C'est un ovule mâle , dnns rintéricur duquel existe, comme dans le corpuscule ovarien, une ma-

21 (> SPLAiNCHKOrOMlE ET EXAMEN DES OKGAKES.

soin de ménager les trompes de Fallope, et le vagin i sera coupé au-dessous du col utérin, si toutefois il n'est pas nécessaire de Texaminer en continuité avec celui-ci.

Pour cette extraction, on pourra se contenter de ronverturc de Tabdomen (première partie, chap. P^). Cependant il est bon de pratiquer la coupe du pubis, au moyen de deux traits de scie passant par les trous obturateurs, surtout s'il faut amener à soi ou examiner simultanément le vagin et l'utérus. Cette coupe (p. 4 95), facile d'ailleurs, permet dVnlever plus aisément Tcnsemble des viscères du petit bassin et de décoller largement tout le péritoine de cette cavité.

Ccintare osscase du bassin {V.

Chez la femme, avant d'aborder les organes pelviens, ou mieux après l'extraclion de ces parties molles, il pourrait être utile, par exemple dans le cas de gravidité ou à la suite d'accouchement, déconsidérer la forme et la direction du petit bassin : irrégularités, aplatissement, obliquité, conicilé ; rétrécissement ou angustie du détroit supéri^jur ou inférieur ; faible ouverture de l'ar-

tière graimlcusc semblable au cumulus ou disque proligèrc : la sogmentation s'opère plus tard de même daus les ovules mâle et fenicUc

La trompe, dite de Faliope, mais décrite par Hérophile et dont Galien a\ait entrevu les fonctions, — correspond au canal déférent. Son indépendance de la glande ovarienne cesse au moment où elle va remplir la fonction qui lui est dévolue.

L'utérus est une dilatation de l'oviducte, — comme les vésicules séminales, du canal déférent. Dans quelques Rongeurs, il existe deu\ renflements, deux matrices, comme on a vu chez la femme, anormalement, l'utérus bilobé (tableau XXXIX). C'est donc à tort cjue la philosophie allemande a nommé utérus muliebris la vésicule prostatique (p. 200, 201), simple diverticule de la muqueuse uréthrale.

Le vagin a pour analogues les conduits éjaculateurs. En effet, en arrière, l'un répond à l'utérus, les autres aux vésicules séminales ; eu avant, le vagin, comme les conduits éjaculateurs, se termine dans i'urèthre. tour établir ce point délicat, qui n'est pas évident à première vue, il faut comparer I'urèthre de la femme et celui de l'homme, ce que nous avons fait page 168, note (1).

L'assimilation du clitoris et de la verge, des grandes lèvres et du scrotum, est admise par tous les anatomistes.

(1) Nous avons déjà parlé des principales tumeurs non osseuses dn bassin (p. 100) ; nous citerons plus loin celles qui résultent des aflVctions de l'ovaire ou de l'utérus.

cade pabienne, etc. ; — vices de conformation tonjoars importants à noter, ne fût-ce qae pour la grande qaeslion de Femhryotomie et des accouchements prémalorés artiGciels (I).

Le ramollissement des ligaments ou des os, l'érosion des cartilages, le relâchement ou la rupture des articulations pelviennes, chez les femmes mortes à la suite d'accouchement ou

(i) Rappelons que chez la femme adulte^ a Tétat noruial, on constate les dimensions suivantes :

Détroit scpbribcr {cirœnférence super, du petit bassin).

Diamètre antéro-postér. (sacro-pubien) il centim.

— transversai (bi-iliaque) 13 à 14

Les deux diam. obliq. (de Témin. ilio-pectincc à la

symph. sacro-illaque.) 12 centim.

Diumètre sacro-cotyioîdicn 9 —

Détroit inférieur {circonf. infér. du petit bassin).

Diamètre antéro-postér. (coccy-pubien) Ilàl2c.

— transverse (bi-ischia tique) 11 centim.

Les deux diamètres obliques (le g^auche souvent plus

grand). , 11 —

ExcAYATiO!f comprise e.^tre LES DEUX DÉTROITS {petit bossin).

Diamètre vertical 12 centim.

— transTerse 10 c. 1/2

Les deux diamètres obliques / 10 centim.

MM. Jacquemier {Manuel d'accouch,, t. 11^ p. 744), Gazeaux^ Ghailly \(Traité d'accouch.), s'accordent à dire qu'un bassin inférieur à 8 cent, de diamètre antéro-postérieur exige l'intervention de l'art (la tête du fœtus ayant 7 cent, à sept mois en diamètre bipariétnl^ 8 1/2 à huit mois). Un bassin de 6 centimètres et demi d'angustie réclame^ soit l'avortement ou accouchement artificiel provoqué avant le 210® jour (sept mois)^ soit l'embryotomie. L'accouchement spontané, à terme^ est possible^ au moins avec le forceps, quand le rétrécissement varie de 80 à 95 millimètres. 5 cent, et demi sont une dimension telle que les manœuvres nécessaires pour extraire le fœtus après lui avoir broyé la tête font courir de grands dangers a la mère^ même de la part de mains expérimentées^ même avec l'emploi du forcepsscie des Belges, beaucoup moins volumineux que notre céphalotribe.

En Angleterre, les docteurs Aitkins^ Alph. Leroi, Joseph Clarke^ Burns^ Busch, etc.^ disent également que la mesure de 3 à 3 pouces et demi est, pour le plan antéro-postérieur, la plus petite qui puisse permettre le passage de l'enfant vivant. Le docteur Dcwcl écrit : «Quand le diamètre anléro-postérieur a moins de 2 pouces, il est impossible d'en retirer un enfant, même déjà mutilé. »

218 SPLANGH^OTOMIE l^T HXAAtSf^ D£S ORGANES.

dans les derniers mois de la gestation, sont des faits rares, mais utiles à constater. On a vu, à Tautopsie cadavérique (1), la syoïphyse pubienne déchirée, baignée de pus, et en can^mnnicaliaq soii avec l'urèthre et l'air atmosphérique, soit avec des foyers purulents de la fosse iliaque situés entre le muscle iliaque H son aponévrose. L'a rlhrodie. sacro-iliaque droite peut de même être rompue, dépouillée de cartilage, envahie par la suppuration.

PiG. 63.

Coupe longitudinale antéro-postérieure du périnée sur un cadavre congelé, pour

rappeler les rapports normaux des organes pelviens de la femme.

i. Sacrum. — 2. Rectum. — 3. Cul-de-sac recto-vaginal. -- 4. Vagin — 5. Vessie.

^ 6. Artère iliaque primitive. — 7. Veine de même nom.

Quand il y a chute de l'utérus, il sera bon également de considérer la profondeur et la forme de la cavité pelvienne avant d'en aborder les orgapes, soit isolément, soit dans leurs rapports pathologiques nouveaux.

(1) M. Ghassagay, Gazette médic, de Lyorit jaiiv. 1864; G. de Gor* requerde Griffith, The médical Circular, 1864 (Mouvement médical), p. 118j etc. Ces lésions des symphyses pelviennes sont encore awei fréquentes dans \sl phlegmatia alba dolem (p. %kb)i

At»^ÀRlii fttMITAL DE LÀ PfiMME. i{9

Enfin, diverses affections réclament Pexamen du bassin, soit chez rhomme, §oi( çbw Ift femme. Aiiisi, dans l'exstrophie de vessie (p. 466), il y a souvent écartement des pubis, dépression du sacrum porté en avant. Les os du bassin présentent des altératlons de forme chez les rachitiques (rétrécissement bilatéral ou en croissant, KiBgele; déviation des angles sacro-vertébraux, ete.). La cavité pelvienne peut être asymétrique par suite de eyphose ou de lordose de la colonne lombaire (f ), Dans la scoliose lombaire sinistro-convexe, Tilium droit, plus élevé, dépasse les fausses côtes inférieures, le gauche restant moins développé. L'ostéomalacie essentielle (chop. IX) frappe d'abord le bassin de déformation, surtout au niveau des cotyles et des branches horizontales dp pubis, qui s^ montrent déprimées de dehors en dedans, en sorie qu'ejlQS foi}| saillir en avant la symphyse (saillie rostrale du pubis). Notons encore les apophyses osseuses anomales ou exosloses inifirpelviennes, soit racbiliques, soit scrofuleuses , soit syphilitiques, obstruant plus ou moins le bassin (2), — les ostéopnytef placés devant les arliculaiions pelviennes ou sur le promontoiro, — les exosloses fausses ou cartilagineuses, ou enchondf^me^ du bassin (3), — Texcavation des os par des tumeuff voisigts, — les viciations du bassin par luxations coxalgiqaes, -^ |«a pstéosarcomes (4). — Nous renvoyons, en outre, au chapitre des 0$,

(1) M. Breisly {Medizinische Jahrbûcher, 1865, 1*^« livr.) fait remarquer que la cyphose peut modifier le bassin à la fois dans sa forme et son inclinaison : le sacrum bascule en tournant sur un arc ouvert d'une symphyse sacro-iliaque à l'autre, de telle sorte que sa base est portée en arrière et le coecyi en AVftBl. Les os iliaques^ écartés l'un de l'aiilre att|ié#ieur^iieat, iont rapproi^s inférieurement, au niveau é« détroit inférieur. La cyphose peut d^ailleurs se compliquer de sco'lioscj etc» — Sur ces déviations^ voyez chàp. VIII, Hachis,

(2) Henckel, Specim. obs. Acad., Leyde, 1765, cap* xil; fineauj Thèêê de Montpellier, 4fti7 1 Yelpeau, Jraité de l'art des wxoinehi^ iSâ5^ Pi 68; OaeauY, Tmté de Vart des accoucha, 1862, p4 607; OittlIUeti ÈulL de la Facullé, t, VU, p. 248 ; RuJbeau, Opén césan, dh; 9 ; Sandifort, Ànat paih., lib. II, p. 169; Leydig, Edinb. Journ,^ VoL XXXV, p. 449; Madame Boivin, Accouch.y p. 55, pi. 8; Moreau> Accoueh»y 1888, t. I, p. 74 ; Desormeaux, Dtc/tonn. en 21 voL, t. III^ ft 999; Ghaiily, Traité des accoueh,, 1853, p. 555; PucheH, Tumeurs eht béàsein ftUsaut obst* à tm:etmch.f Heidelberg, 1839; Rognetta, Exosloses f dans Gaz. méd* de Paris, 1835 ;Delatlre, Traité des accouch*, 1863, p. 760 ; Marchant, Journ» de méd. de Bruxelles, nov. 1864*

(8) Leneir, Atlas des traités d'accouch», 1852,

(h) Voyes un cas récent dans la Gaz, méd, de Lyon, 1** octobre 1865;

220 âFLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

a* Ligaments pérltonéaox da bassin.

Les ligaments utéro-sacrés (sacrés- hmbaires de M. Huguier, plis de Douglas) nous arrêteront peu. On sait que ce sont des plis du péritoine fixant le col de la matrice, se réfléchissant sur les parties latérales et antérieures du sacrum, de manière

FiG. U.

Organes génitaux de la femme (adulte), à l'état normal. 1. Utérus. — 2, Son col. — 3. Vagin (fendu et montrant la lyre ou rugosités transversales se détachant de la colonne médiane). — 4. Vulve. — 5. Pavillon de la trompe. — 6. Ovaire. — 7. Ligament rond. — 8. Ligament lai-ge.

à borner en avant le cul-de-sac recto-utérin. Ces ailes péritonéales du rectum, qui contiennent les vaisseaux et nerfs utérins, forment deux cordons réguliers faisant saillie sur les côtés du rectum, et descendent en arrière des ovaires pour se prolonger jusqu'à la partie supérieure du bassin dans la région sacro-lombaire, où ils s'étalent en éventail. Elles sont doublées de fibres musculaires (4 ]. Relâchés sur les femmes gravides, ces

(1) (( Ces li^^amcnts sont faits en partie par des fibres ovalaires qui, abandonnant la vessie, se portent sur les parois du rectum^ la face

ligaments sont souvent tendus, ramollis, friables dans les déplacements et la chute de Tutérus (1) ; le tiraillement consécutif des nerfs peut même alors expliquer la douleur.

Ugaments ronds (fig. 64, 7). — Ces bandelettes, étendues des parties antérieure et latérale de Tutérus à Torifice externe du canal inguinal, sur une longueur moyenne de 4 5 centimètres, contiennent dans leur intérieur une artère (branche de la crémastérine en général] et plusieurs veines très-développées dans la grossesse, le tout relié par du tissu cellulaire. Chez le fœtus, elles sont accompagnées jusqu'aux grandes lèvres par une gaine péritonéale, dont la portion intra-inguinale, ou canal de Nuck^ si elle ne d*obIitère pas à la naissance, peut devenir l'origine de hernies inguinales congénitales (voyez Exemples d'aulopsie cadav.), ou d'hydrocèles enkystées (9). Je pourrais répéter ici les lésions dn canal inguinal (p. 4 02 et 1 86) se retrouvant aussi chez la femme : hernies, tumeurs kystiques, hygromas, kystes hydatiques, kystes herniaires (anciens sacs oblitérés) susceptibles de compliquer une hernie, etc. (p. 233, note 4).

Les affections du ligament rond, peu connues, paraissent plus rares que celles du ligament large. Les plus communes sont rhypertrophie, et rallongement avec substitution d*un trajet direct à la direction flexueuse normale (chute de Tulérus, etc.) : chez les jeunes sujets, la tension des ligaments ronds et l'intimité des adhérences de Tutérus à la vessie sont des causes d*antéversion ou d'antéQexion. On sait combien ces ligaments deviennent actifs pendant la grossesse : ils se relâchent chez les femmes ayant eu plusieurs enfants.

Ligaments larges, — Ces replis du péritoine(fig. 64,8; 6g. 65, L),

antérieure du sacrum^ le bord de l'ccliancrure sciatique^ constituant une lame analogue à l'aponévrose latérale de la prostate. » (Sabatier, /oc. cit., p. 33.)

(1) Legendre, Chute de Putérus, 1860.

(2) Ces hydrocèles du canal de Nuck ou du ligament rond, qu'on a observées jusqu'à soixante et un ans (Regnoli), siègent, ou dans le triyet inguinal (Velpeau, Rech. sur les cavités closes; Monteggia), ou entre l'anneau interne et la grande lèvre (Desault, Journ, de chir,, 1791, t. I, p. 252 ; Paletta ; Morpain, Études anat, et path. des gr, lèvres^ 1852). — Tout récemment encore (M. Verneuil), on plaçait, chez l'homme, l'origine des kystes (ou hydrocèles enkystées) du cordon (p. 1 56, note 2) dans le canal de Nuck. M. Giraldès a montré qu'ils prennent naissance aux dépens de l'organe nommé par lui (1861) corps innominé, et représentant chez l'homme les débris du corps de Wolff(p. 215, note 1).

222 SPLANGBNOTOMIB ET BXiMBN MS OMANBS.

s*étendant transvertalement de Tutéras ans parties latérales da bassin, divisent Texcavation pelvienne en deux parties. Leur bord supérieur est découpé en trois ailerons, contenant : rantérieur^ le ligament rond ; le moyens la trompe de Fallope; le postérieur, rovaire. Entre les deux lames séreuses qui composent le ligament large existe du tissu cellulaire lâche et riche en vaisseaux, se continuant avec celui de Tutérus et des parois latérales, soit du vagin, soit du rectum : ce tissu conjonotif est fréquemment Is siège d'épancbemenls sanguins ou purulents, comme noua allons le rappeler»

Le ligament large peut affecter une direction rectiligne, os qui indique une certaine tension de sa part (chute de l'utérus)) être irrégulier, plissé sur lui-même ou autour des annexes de la matrice, retenu par des brides^ tiraillé ou soulevé par dee tumeurs de l'ovaire (ainsi il constituera. le pédicule d un kyste ovarien), des trompes, asseï épaissi et engorgé pour ne plus laisser distinguer le ligament rond, la trompe et Tovaire»

Une des affections les plus fréquentes du ligament large, et sur laquellej'appellerai spécialement les recherches, c*eitrMma- (oeèie (Nélaton, 4864), ou tumeur tanguine du petit dauftn, ou hématocèlerétrO'Utérinê (GsHard), péri-utérine (Nonat). c ti faudra saisir toutes les occasions de faire la nécropsie dea femmes mortes d'une maladie quelconque chez lesquelles rhémalocéle ulérine sera venue compliquer la situation (4). « L'origine et le siège de celte intéressante affection, sujet de tant de diacuasions, paraissent loin d'être uniques. Elle peut être symptomatique des accidents suivants: hémorrhagie ou apoplexie ovarienne (rupture de kystes sanguins ovariques, hémorrhagie par orgasme vasculaire de l'ovulation et déchirure d'une vésicule de de Graaf, rupture d'une veine ovarienne ou d'un varicocèle ovarien, — Richet, Devafô) ; hémorrhagie des trompes, des vaisseaux du ligament large, rupture d'une grossesse extra-utérine au moment de sa production (Gallard, Goupil) (3)} reflux ou migra-

(1) Duncan (d'Edimbourg), De Vhématocèfy» *-* « Dans Thémorrbagie péri-utérine, on doit rechercher lo siège primitif ott l'origine du sang, le siège oonsécuiif, c'est-à-dire le lieu ou s'est rendu le sang provenant de sources différentes. » (Becquerel, Mahdiês (k rutéruSf t. Il, p. 38.)

(2) Goupil {Traité des hémorrh» intra-pelv, dan» les gross» eattrê* utér,) reconnaît pour origine de ces hémorrhagie» : l** la rupture des veines ùtéro-ovariennes dilatées ; 2^ la rupture de l'ovaire ; ft« une solution de continuité des trompes $ d<* une rupture d'un kyste fœtal ; 5*» une hémorrhagie fœtale enkystée*

tion rétrograde du sang menatruel, de l^utérus dans les trompes et le péritoine (Puech, Bernutz)(l) ; exhalation sanguine (2) dans un point quelconque du tissu cellulaire périrulérin ou dans le cu!-de-sac utéro-rectal (fig. 63, 3). A l'autopsie cadavérique, répauchement hémalique existe hors de la cavilé abdominale» dans le tissu lamelleux péri-utérin et du ligament large (Nonat, Gallard) (3) : la séreuse abdominale se montre alors décollée entre le rectum et la matrice, celle-ci se trouvant plus ou moins déplacée. II peut être également intra-péntonéal, et notamment contenu dans Tespace recto-utérin distendu souvent outre mesure, les anses intestinales étant repoussées en haut (Nélaton, Bernutz). Ce dernier cas est le plus fréquent, au moins sur le cadavre, peut-être à cause de la gravité moindre des collections sanguines du tissu cellulaire des parties supérieures du bassin.

Les hématomes situés derrière et dessous Tulérus {rétroutérines proprement dites) ont éié notamment presque toujours rencontrés ihtra-péritonéaux. Quand rbématocèle est intrapérilonéale, le bassin se montre, à la nécropsie, occupé généra-

(1) M. Gosselin a même admis {Gat, des hôpit,t 10 avril 1862) que du sang anormalement versé de l'ovaire ou du pavillon de la trompe peut être arrêté par des adhérences ou d'autres obstaclesi dans sa migration vers la cavité pelvienne). — M. Bernutz (B. et Goupil, i^' vol. de la Cliniq, méd, sur les affect. des femmes) refuse le nom d'héma»locèle vraie : 1^ aut sUQUstous sanguines du ligament large et du tissu cellulaire quMl nomme sous-^vaginai (en comparant le péritoine pérU ovarien à la tunique vaginale du testicttle> p. 215^ note 1)^ suffùsion qu'il rapproche des infiltrations hématiques du scrotum ; 2o aux extravasations sanguines contenues dans cette portion même de la séreuse abdominale qu'il appelle tunique vaginale commune aux deux ovaires (pelvi-pértfoniie hémorrhagique de M. Bernutz), épanchements qu'il assimile à la pleurésie hcmorrhagiqiie ; 3° aux collections résultant d'une rupture de varicocèlo Utéro-ovarien ; h^ aux hémorrhagies symptomaliqucs de grossesse extra-utérine.

M. Bernutz divise l'hématocfele en : 1* hém. symptomatique d'une rupture de la trompe ou de l'ovaire ; 2° hém. liée à un vice de l'ctctétion menstruelle; 3*> épanchements sanguins péritonéaux dus à une erreur de Heu du flux métrorrhagiquc (métrorrhttgles consécutives aux avortementB^ aux fièvres éruptives, aux émotions morales)» Il est à remarquer en efibt que la grande majorité des hématocèles vraies résulte d'un dérangement quelcon()Uc dans les menstrues.

(iî) M. Tardieu, Annales d'hygiène, juillet 1854.

(3) Gallard, Bull. Soc, anat., 1855, p. 381 etsq.; voye« aussi Laugier, Acnd, des se. y 26 févr. 1855, Origine de Vhémat, rètro-utir.

lement par une tumeur volumineuse, molle, pâteuse, limitée en avant par Tulérus, en arrière par le rectum, formée par des adhérences de rinleslin grêle et du caecum : après avoir détaché Tinlestin et Tépiploon, on trouve une cavité plus ou moins vaste, représentant le cuUde-sac utéro-reclal ; les ligameols larges, qui forment les parois de la tumeur, sont infiltrés de sérosité et vascularisés.

L*épanchement sanguin dans la séreuse abdominale est susceptible d*ailleurs de s*étre établi une communication avec le tissu cellulaire sous-séreux par une perforation du cul>de-sac rectovaginal ; ou, inversement, le sang contenu dans les liganr)ents larges peut, par rupture, soit de ceux-ci, soit du sac bématique, avoir pénétré dans le péritoine.

Le sang se montre sirupeux, brun foncé, granuleux comme du marc de café, parsemé, au microscope, de cristaux écailleux et brillants de cholestérine, de tyrosine, mêlés de leucocytes pris en général pour des globules purulents (voy. Troisième Partie, Micr,). S'il est coagulé et enkysté, il peut avoir subi toutes les transformations des kystes hématiques qui se résorbent (voyez Exameii intérieur du cerveau), M. Aug. Voisin {\) prétend cependant qu*il forme toujours une tumeur très-dure.

— Les phlegmonn j)éri-utérins, ou inflammation du tissa cellulaire du petit bassin (p. 238, note 2], intéressent le plus souvent le ligament large (2). Us peuvent du reste s'étendre, du pourtour de la matrice à la fosse iliaque (3), aux mailles lamineuses qui séparent le péritoine du vagin, au tissu cellulo-graisseux périnéphrique. S*il y a suppuration, le pus sera infiltré bu en collection, faisant saillie sous le rectum, dans l'utérus, ie vagin, etc., tous organes à travers lesquels il aurait pu s*étre frayé issue. Les tissus environnants, y compris la séreuse qui

(1) Thèse sur Vhématocèle rétro-utér., 1858.

(2) La pathologie offre encore les mêmes hésitations pour l'abcès pelvien, ou péritonite pelvienne^ que pour Thématocèle utérine : M. Nonat veut que le siège de la phlegmasie soit cxtra-péritonéal ; M. Bernutz {loc, cit., page 223, note 1) soutient qu'il est intrapéritonéal. L'une et l'autre opinion sont probablement véritables; c'est à la multiplicité des nécropsies qu'il faudra demander la solution de ces controverses sur l'hématocèle et le phlegmon péri-utérins.

(3) On pourra rencontrer d'ailleurs (psottis) des phlegmons et abcès de la fosse iliaque indépendants du tissu cellulaire des ligaments larges, enkystés ou non, susceptibles de s'être évacués dans l'intestin, à la peau, etc. (chap. IX.)

bride les deux replis péritonéaux (pelvi-périlonite, p. 223, note 4), seront ramollis, blanc jaunâtre, verdâtres, etc.

— Les kystes séreux des ligaments larges ne dépassent guère le volume d'une orange. Ils résultent de Thypertrophie des vésicules extra-ovariennes formées aux dépens des canalicules, visibles à l'œil nu chez tous les sujets, qui constituent Torgane de Rosenmiillor, vestige du corps de VVolff (fig. 65,1). Ils sont sessiles ou pédicules, attachés au pavillon ou à la trompe.

— On a cité des exemples de tumeurs fibreuses des ligaments larges, recouvertes ou non d'une coque calcaire, — de dégénérescence encéphaloïde (voy. p. 258, sq.) de ces mômes replis, — d'infiltration tuberculeuse (tubercules de l'utérus, p 256).

Les veines du ligament large {ntéro -ovariennes) se mon-

FiG. 65.

Organe de Rosemnilller (d'après une préparation de M. FoUin). 4. Les canalicules normaux de l'organe, — L. Ligament large. — 0. Ovaire. T. Trompe utérine.

trent parfois très-dilatées, notamment dans les cas de varicocèle ovarien : en les disséquant avec soin, on peut les trouver rompues, atteintes de phlébite, — surtout dans l'infection dite purulente (p. 87 et 245), où souvent leur contenu est un liquide puriforme que vous prendrez pour du pus ou pour des leucocytes, selon que vous admettez ou non la pyohémie. (Voyez Troisième Partib, Micr.; voyez aussi p. 88).

Puisque nous avons parlé dans ce paragraphe du septum recto-vaginal, ajoutons ici aux maladies déjà mentionnées ailleurs (p. 4 00) l'hydrocèle de cette cloison. M. Péan en a communiqué

226 SPLANCHNOTOMIE ET IXAMBN DBS ORGANES.

un exemple intérepsant à la Société de chtr. (44 février 4809) ; M. Huguier a observé un fait semblable, contrôlé par Texamen nécroscopique. M. Péan pense que l'épanchement, qui passait en arrière du ligament large, et proéminait dans les grandes lèvres, s'était formé dans on sac herniaire abandonné, provenant d*une bemie vaginale ancienne. ^- On a cité également des kystes de cette cloison, pouvant s*étre ouvert dans le péritoine, des perforations par tumeurs encéphaloldes, etc.

3* OVAIBCS.

Examen sur place, — Chaque ovaire (fig. 64,6 ; fig. 65,0] se montre, à la région iliaque, contenu dans Paileron postérieur do ligament large, en arrière de la trompe et du ligament rond qui le sépare de la vessie, en avant du rectum, dont il est parfois isolé par quelques anses intestinales.

// sera souvent utile d^exurniner kê wganeê génitaua internes même avant Cablation de Vintestin --Ce serait le seul moyen de constater les adhérences de Tépiploon h un ovaire congestionné, noir, adhérences sous lesquelles a pu passer, coiAïae sous un pont, une anse intestinale ainsi étranglée (p. 407) et qui, en tout cas, expliqueraient l'origine des tiraillements, des douleurs, des vomissementâ observés chex la malade avant la mort. On constaterait encore les déplacements de l'organe, quelle que soit la difficulté de bien leâ préciser à cause du peu de fixité, à Tétat normal, des annexes de la matrice, — ses hernies, ses relations avec Tutérus, la trompe, le cul-de-sac utérovaginal, les adhérences qui Tempècheraient de flotter dans le bassin, le fixeraient à la paroi postérieure de l'utérus, etc., les rapports des kystes dont il serait affecté, ses connexions avec les épanchements sanguins ou purulents du petit bassin, etc. S'il y a abcès ovarique, le pus pourra s'être épanché dans le tissu cellulaire du ligament large, dans les cavités abdominale, utérine, vaginale^ intestinale, enfin au dehors à travers les parois vésicales. D'autres fois, une péritonite reconnaîtra pour origine la transformation de l'ovaire en poche purulente. Dans les héniorrhagies de l'ovaire (p. 222), il faudrait également constater les infiltrations sanguines dans le tissu cellulaire ou les cavités du voisinage (p. 233, note 3).

Examen extérieur. — L'ovaire enlevé avec l'utérus, et parfois aussi avec le vagin (p. 246), on notera s'il est aplati, ratolioé

en longueur ou en hauteur (1), globuleux, ridé, recouvert d*excroissances filiformes celluleuses, de flocons pseudo-membraneux, de cicatrices étoilées, etc. Il peut être plus friable qu*à Tétat normal, mollasse, rouge et congeslionné (ovarite), noir, couvert de taches gangreneuses (infection dite septique), luisant^ crépitante la pression, etc.

Une des afifections ici les plus fréquentes, c'est le kyète de V ovaire (Vidal, de Cassis), ou kysle hydropique (Velpeau), ou hydropisie enkystée de V ovaire (Nélalon), ou At/cfrouarte (Labalbary) (2), etc., si bien étudié dans ces derniers temps, depuis les opérations d'ovariotomie de MM. Baker Brown (de Londres) , Spincer Wells, Clay (de Manchester), Nélalon, Kœberlé (de Strasbourg), Ollier, etc. S'il y a kyste ovarique, avant de l'ouvrir, il faudra soigneusement en constaler sur place la friabilité, — les rapports avec la paroi abdominale, les intestins, Tépiploon, Tutérus et ses annexes (3), le cui-de-sac recto-utérin, -^ les adhérences vasculaires ou filaments irréguliers qui le relient à ces organes voisins en avant, en arrière, sur les côtés, et qui auraient été susceptibles de Tétrangler (4) ou de présenter de grandes difficultés pour Tovariotomie (5), -* les pelotons graisseux contenus

(1) A l'état sain^ chez une femme adulte, sans enfants, l'otaire pèse 7 à iO gn^ammes^ et présente les dimensions suivantes i

Diamètre transversal^ ou longueur 38 millim.

— vertical, ou hauteur iS —

— antéro-postérieur, ou épaisseur. 15 — D'après M. Béraud (Becquerel, Traité clin, des malad» de tutér. et

de ses annexes, 1859), l'ovaire de la femme qui vient d'accoucher ft pour diamètres ;

Diamètre transversal ». &7 millim.

— vertical ....... 63 —

— antéro^^postérieur*. •. .• 20 —

A l'état normal, l'ovaire est blanc grisAtre ; il devient dur et fibreux chex les femmes âgées.

(2) Labalbary, De Vhydrovarie et de Vovariotomie,

(3) Les intestins sont généralement refoulés en haut et comprimés contre le diaphragme, si le kyste est volumineux : l'utérus est en avant de la tumeur, rarement en arrière. Les kystes de l'ovaire font quelquefois saillie dans le vagin.

(A) Sur r étranglement et la torsion des tumeurs ovariques^ voy. Rokilansky, Wochenblatt der Zeitschrift der Gesellsch. der Mriie in Wien, 1865, n" 6 et 7.

(5) Cependant les adhérences nous semblent moins défavorables qu'on ne le croit généralement, parce (qu'elles supposent modifiée la nature séreuse du péritoine.

dans la séreuse qui enveloppe la tumeur, — Tétai de perméabilité de la trompe, — la longueur du pédicule, etc. Ce pédicule contient souvent l'ovaire, devenu un maigre appendice, atrophié, endurci jusqu'à présenter une consistance fibro-cartiiagineuse qui, parfois, a été considérée à tort comme sqnirrheuse.

La surface externe des kystes peut être lisse {kystes unilocuîaires)y bosselée (kystes composés, les plus fréquents et les plus volumineux), inégale, fibro-carlilagineuse en certains points, très-mince sur d'autres, sillonnée de veines volumineuses constituant des espèces de sinus, marquée des traces des ponctions pratiquées pendant la vie et qui sont souvent devenues rorigine des adhérences.

Le volume des kystes est très-variable : on les trouve fréquemment réduits aux dimensions d'un pois ou d'une noix ; d'autres contiennent 4 0, 20 litres et jusqu'à plus de 50 kilogrammes de liquide. Un gros kyste d'un ovaire droit s'accompagne quelquefois d*une petite éminence de même nature dans l'organe symétrique.

La tumeur ovarique peut s*étre ouverte dans le péritoine, soit par inflammation, soit à la suite de ponctions malheureuses: cette cause de mort nécessitera de soigneuses recherches. Elle peut aussi communiquer avec la vessie (Michon d*Essoyes, Bermond).

Je résumerai dans le tableau XXXV les principales variétés des kystes ovariens.

Après ravoir attentivement disséqué, de manière à saisir notamment son indépendance de la trompe , on ouvrira avec des ciseaux le kyste, ^— en constatant s'il s'affaisse sur lui-même {kyste unitoculaire), — et ensuite les poches secondaires qu'il offrirait dans son épaisseur ou à sa base [kyste compose). Celles-ci, souvent glomérées en grappe» du volume d'une noisette ou d'une orange, à parois plus ou moins friables, renferment fréquemment un liquide variable de Tune à l'autre, pomme aussi les loges des kystes multiples offrent un liquide les unes limpide, les autres visqueux et filant.

Le contenu se montrera, d'ailleurs, différent selon la date de la maladie et le nombre de ponctions. On peut le trouver transparent, clair, hyalin, fluide comme de l'eau, peu albumineux, citrin ou ambré (kystes uniloc. récents], trouble et lactescent (par globules de graisse). D*autres fois, il est épais, mucilagineux, gélatiniforme, floconneux, brunâtre, couleur d'eau d'orge, café ou chocolat (sang décomposé ou ramollissement gangreneux des cloisons). On l'a va atteindre la consistance du miel, de la colle,

du suif. Au microscope, il conliendra des cellules granuleuses, des vésicules adipeuses, des pailleltes de cliolestérine lui donnant Taspect miroitant. Sa fétidité sera notée sMl y a lieu.

La face externe du kyste, séreuse (péritonéale), est, nous Tavons dit, généralement lisse. La tunique interne, séreuse plutôt que muqueuse^ peut se confondre avec Tenveloppe moyenne (fibreuse avec quelques fibres musculaires pâles, blanc jaunâtre), paraître opaline et blanchâtre, ridée comme la muqueuse stomacale, lardacée. Elle présente chez certains sujets des granulations, une va scolarisation portée jusqu'à Théirorrhagie, des végétations dites en cboux-fleurs, des excroissances villeuses et glandulaires pouvant devenir des kystes secondaires (nés aux dépens de la paroi du kyste formateur ou parent cyst de W. Fox) [\], — des plaques dures, d'aspect fibro-cartilagineux ou osseux : on Ta trouvée, dans quelques nécropsies, presque entièrement cornée,{ cartilaginifiée, ossiforme.

Parmi les vaisseaux du kyste (dérivant de ceux de l'ovaire et cbemioant dans la tunique moyenne), les veines peuvent acquérir sur cette face interne le volume d'une plume de corbeau, — les artères étant généralement, au contraire, rares et trèspetites.

L'épaisseur totale des parois est très-inconstante : elle atteint souvent plusieurs centimètres. Leur consistance varie jusqu'à la perforation.

Dans les rechercbes cadavériques au sujet d'un kyste de Tovaire, il faudra constater, autant que possible, son origine. 11 est admis, en général, que ces tumeurs proviennent d'une vésicule de de Graaf hypertrophiée. M. Baker Brown, comme M. Paget, croit que les tumeurs secondaires et tertiaires des kystes composés naissent de germes déposés dans les parois du kyste primitif (?).

Enfin, si la mort avait suivi Tovariotomie, il faudrait exa-

(i) On the origtn, structure and mode of development ofthe ci/stic tumours of the ovaiy, 1864; et Journ, d*anat. de M. Robin, mai 1 a65. — M. Fox conseille des sections faites à l'état frais avec le couteau de Valentin (voyez Troisième Partie, Microsc), et menées perpendiculairement en travers de la paroi interne. On peut aussi, dit-il, examiner avec exactitude les productions glandulaires et les kystes secondaires après un durcissement de quelques semaines dans une solution de 2 pour 100 d'acide chr<Tmique : les coupes très-fines sont ainsi faciles; parTaddition de potasse et de glycérine, on voit bien les noyaux des cellules épithéliales de la paroi interne. La même méthodo convient à l'étude des excroissances papillaires (en choux-fleurs).

230 SPLANGBNOTOMIE ET fiXAMBN DKB ORGâNES.

miner la face postérieure des parois abdominales, voir si les lèvres de la plaie sont réunies, suppurées, constater l'étal du pédicule, etc.

Indépendamment des kystes séreux sur lesquels nous venons d'appeler rattention, l'ovaire est susceptible de présenter des kystes hydatiques, des kystes purulents, — renfermant du pus souvent brunâtre, fétide et mêlé de gaz sulfhydrique, -^ des kystes dermoïdes, des kystes pileux. Les kystes dermoîdes résul* teraient d'une fonction spontanée, nouvelle, d'une aberration nutritive des organes, nommée hétéroiopîe plastique, d*après laquelle des organes complexes (dents, éléments delà peau, cheveux, os) peuvent se former dans des parties du corps où Ton ne les rencontre pas normalement (p. 250, note 3). Quant aux tumeurs pileuses (4), qui contiennent des poils, de la peau, des os plus ou moins méconnaissables (côtes, clavicules, etc.), des plaques osseuses irrégulières, elles proviennent, soit d'une conception ovarique extra-utérine présentant les restes d'un fœtus résorbé, soit d'une inclusion fœtale, c'est-à-dire de confusion de deux germes par emboîtement ou pénétration réciproque (2).

-— Quelques chefs de service conseillent d'appliquer à l'autopsie des kystes ovariques les règles de Tovariotomie. On pratiquera dès lors une incision bypogastrique sur la ligne médiane, entre le pubis et Tombilic : les téguments seront coupés d'un seul tennps, puis les fibres de la ligne blanche divisées avec ménagement. Le péritoine soulevé par une pince à griffe, on y fera avec un scalpel une petite incision par laquelle une sonde cannelée sera glissée pour faciliter la section de la séreuse de bas en haut. Le kyste, se présentant de lui*méme au bord de l'ouverture, sera ponctionné avec un trocart, et attaché sur la canule au moyen d'un fil ciré, pour éviter qu'en se rétractant, il ne donne lieu à un écoulement péritonéal. Il sera saisi par des pinces érignes de Museux ou deux pinces plates de Charrière, si toutefois ces instruments se trouvent à la disposition de l'opérateur. Les doigts

(i) Voy. Cazeaux, Kystes de Vovaire, 1844, thèse d'agrégation; Demarquay, Soc, chirurg., 19 nov. 1862.

(2) Voy. tableau XXXVII. — Ces kystes peuvent s'être ouverts dans l'intestin (p. 114, note 1). La France médic. du 11 juin 1864 cite un kyste dermoïde rendu par l'anus pendant l'accouchement, et composé de deux poches, la première pleine de cheveux, la seconde renfermant deux fausses molaires, et dont la face interne portait des poils de même couleur que les cheveux : dans la cloison séparant les deux loges, existait un os ressemblant à une moitié de maxillaire inférieur,

APPAREIL CÊNITAL DE LA PEMME. 2S1

introduits dans l*abdomen détruiront les adhérences, la masse sera extraite par une traction méthodique, et le pédicule recevra une ligature remplaçant avantageusement, comme sur le vivant, le clamp des Anglais. — Ce simulacre de médecine opératoire ne laisse pas apprécier les rapports anatomiques du kysle, et nous ne saurions encourager celte méthode.

Examen intéHeur, — L*ovaire Sera divisé perpendiculairement à sa surface, et dans toute son épaisseur.

Cette coupe rencontrera d*abord la tunique fbreuM ou a\buginëe des auteurs, blanche, résistanle : c^est la tunique ovigène ou portion glandulaire deM. Sappey(4), contenant seule, pour cet anatomiste, les vésicules de de Graaf, enveloppes grosses comme des têtes d'épingles et au centre de chacune desquelles est un ovule (2). Cette membrane, atrophiée après Tâge critique, entoure la partie centrale de la glande [bulbe ^ Sappey ; slroma de Baer et des auteurs) , normalement rouge , vasculaire , spongieuseï érectile, sans ovules.

L*ovaire présente souvent des cicatrisations qu^une incision longitudinale fera reconnattre pour des corps jaunes. Or, il y aura quelquefois à s*arréter sur Texistence de ces cicatrices jaunes des capsules ovariennes antérieurement rompues pour laisser échapper leur ovule {corpui luteum de Malpighi). On sait qu*aprè8 cette déhiscence, les parois de la vésicule se contractent, rinterne surtout se plisse, et elle sécrète une lymphe plastique se coagulant bientôt pour combler ainsi le vide au moyen de granulations mi-solides, graisseuses, jaunâtres (3). Au point de vue de la médecine légale et du développement de la grossesse, il pourrait être utile de distinguer les corps jaunes menstruels et ceux de la grossesse. Le microscope sera d un grand secours pour ces recherches.

(1) Sappey^ Hecherches eur la structure de l'ovaire, et Anatomie, t. IIL M. Grohe, professeur à Greifswald, considère aussi la partie corticale comme formée presque exclusivement des ovisacs de Barry, enchâssés dans des fibres déliées^ tandis que la partie centrale est surtout riche en fibres et en vaisseaux. Otto Schrôn^ Pflùger avaient fait antérieurement la même observation chez les mammifères.

(2) M. Lancereaux {Gaz. hebd., septembre 1864, obs. X], a cité une femme de quarante et un ans, syphilitique par hérédité, qui n'était pas réglée et dont l'ovaire ne contenait aucune vésicule.

(3) Cette coloration jaune des éléments ayant subi la métamorphose graisseuse est due à la réflexion de la lumière par les particules adipeuses ; ce n'est pas une teinte véritable, mais un phénomène d'interférence.

Aux époques cataméniales , la vésicule intéressée renferme une masse rouge intense, un caillot, un tbrombus d^extravasalion. Plus tard « Fhématine du sang épanché se transforme en hématoïdine, qui indique le lieu où s*est passé le phénomène de Tovulation. On peut de cette manière compter combien de fois une jeune femme a été réglée, les cristaux une fois formés restant dans Torgane (0- » Dans les corps jaunes puerpéraux, la couche jaunâtre entourant le follicule récemment vidé est plus grande, moins nettement limitée en dedans que pour le corpus luteum menstruel. Pendant les deux premiers mois de gravidité, le dernier ovisac flétri acquiert quelquefois le volume de Tovaire, notamment chez les primipares : il continue d ailleurs son évolution jusqu'après l'accouchement, et Ton peut môme, sur une femme ayant eu plusieurs enfants , constater plusieurs corps jaunes, tandis que, s*il n'y a pas eu fécondation, toute trace extérieure de cicatrice disparaît au trentième jour après la rupture du follicule. — Ces notions et cette distinction, l'aspect lugueux,

FiG. 66.

Kormation du corps jaune de l'ovaire (fçrandeur naturelle). A. r.oupe tli» l'ovaire, a, follicule récemment vidé, rempli de sang {thrombus d'cilrn' vasation), entouré par une couche jaune et mince; 6, follicule vidé antérieurement, plissé, avec un tbrombus plus petit et une paroi plus épaisse ; c d, métamorphose régressive plus avancée. — B, surface extérieure de l'ovaire et point où s'est faitt' la rupture récente du follicule ; le tbrombus fait saillie au debors.

crevassé, que Tovaire est susceptible de présenter à la nécropsie, permettront d'affirmer qu une femme a eu plusieurs enfants ; de môme, sur une femme qu'on croit victime de menées abortives, on pourrait, en Tabsence d'autres preuves, conclure à la grossesse et approximer Tépoque de la gestation.

(1) Virchow, Pathologie ceUulnire, p. 121. Ces cristaux seront 'urés chap. VII.

La coque Bbreuse de l'ovaire est assez souvent épaissie (ovarite).

Le tissu propre (stroma) peut se montrer atrophié , hypertrophié, induré, mou et de consistance butyreuse. En cas de kyste, il est fréquemment remplacé par une poche à parois minces et membraneuses. Dans l'ovarite au premier degré, le bulbe est rouge ou même lie de vin à la coupe; plus tard, — comme dans Ilpvarite chronique , si commune chez les jeunes femmes , et origine fréquente de la métro-péritonite des femmes en couches, — il est mollasse, inSltré d*une sorte de gelée rougeâtreou d'une sérosité sanguinolente ou même de pus, converti en une pulpe grise et sanieuse.

Examen microscopique, — J*ai déjà montré le secours que pourra rendre le microscope (>our Texamen du corpus luteum. Dans répithélioma de Tutérus, Fovaire, s*il est dégénéré également, sera blanchâtre à la coupe, et laissera suinter un liquide laiteux fait de gros noyaux ovoïdes à nucléoles brillants, volumineux, et de cellules sphériques. Sans prendre d'autres exemples, ajoutons que l'alcool rectifié convient pour durcir Tovaire des enfants, l'acide chromique pour celui des adultes; la soude, Tacide acétique, la glycérine, serviront à rendre ensuite les coupes transparentes.

Tableau XXXV.

L'examen de T ovaire fera reconnaître, — ou se pratiquera notamment^ — dans les affections suivantes :

Déplacement^ hernies (inguinale (1)^ crurale^ ombilicale, hem. d'un kyste de l'oYaire), vices de conformation (2). Transformation fibreuse atrophique (sénile quelquefois) ou hypertrophique ; apoplexie veineuse et hémorrhagie ovarienne, thrombus de l'ovaire (Desneux) ; varicocèle ou dilatation variqueuse des veines de l'ovaire, hématocèle (3) ; inflammation simple (vaginite, métrite, etc.) ou syphili-

(1) Voyez, dans Royal médical and chirurg. Society, 12 janvier 186 A, quelques observations récentes de MM. Holmes Coote, Hawkins, Lawson, sur cette hernie de l'ovaire dans le trajet inguinal, pour laquelle Percival Polt pratiqua sa fameuse double ovariotomie.

(2) La science possède des cas d'absence de l'ovaire, généralement avec atrophie de l'utérus (qui peut manquer), du bassin et des mamelles. Par contre, les ovaires peuvent exister sur une femme sans utérus (p. 239, note 3).

(3) J'appellerai notaramentrattentionsurla communication possible entre une hématocèlc intra-péritonéale (p. 223) et l'ovaire transformé

33& SPLANCËffOtOMlE BT EXAMEN DÈS ORGANES.

tiittte (1), ttbcès; kystêS pttfttlêhts, hydallques, dei'tnoïdes, pileux; grossesse ovarique (2) ; kyste séreux, — soit uniloculaire ott stMle {simple i fiasqwSi devenant cioùonné ou végétnnti et alofB), tnuitilocuiaire (aréolaire ou véiiculaire ott multiple) (3)^ toit convpùsé; cfitosarcome (Scanioni) (A); dégéaérescetiee colloïde, encéphaloîde, tuber^ culeuse ; rupture de l'ovaire \ gangrène de Tovaire \ enveloppement de l'ovaire par rallongement et le gonflement de la trompe. — Phkgmaîia aîba dolens ; affections organiques de l'utérus; hystérie (5); nymphomanie; stérilité.