TROMPES DE FALLOPE

Les lésions de ces organes sont plus fréquentes qu^on ne le croit généralement : elles exislent d*ailleurs rarement seules ; le

en kyste hématique : mon ancien et distingué interne M. Caresme en a publié btt cas IntéreMant dans les BuUei, éê la Soc. ahaî^j 1863.

(1) L'ovarite syphilitique a été lignalée pouf la première fois par M» Rifhet^ Traité (Fanât chirurg», 1857.

(2) Voyez Hein, Krevisch, Virchow, Hecker, et p. 230i

(3) Le kyste multiloculaire afilecte deux formes, dit Baker-Brown {De Vhydropisie de V ovaire). Il est multiple, si des kystes contigus naissent dans le même ovaire comme autant de tumeurs «séparées^ bien que cette juxtaposition de kystes éitnples forme en apparence une tumeur composée, surtout si leurs cloisons se sont perforées. Il est composé ou prolifère {cystoïde de Kiv^isch), s'il est formé par la réunion de productions secondaires d'un kyste primitif, que cette génération de kystes secondaires ou tertiaires provienne d'Un développement exogène ou endogène (voyes p. 220).

(4) Quelques-unes des tumeurs colloïdes et cysto-sarconuiteuses décrites pour l'ovaire rentrent dans les kystes aréolaires. — Sur le tissu colloïde, voyes Mamelles ^

(5) Plusieurs auteurs, notamment M. Piorryi tionsidèrettt Thystérie comme ayant son point de départ dans l'ovaire, faisant remarquer en outre qu'elle se présente rarement avant la puberté ou après la ménopause. Sur trente^neuf ouvertures de sujets hystériques^ on a trouvé trois fois des lésions encéphaliques, trois fols des altérations de Tap* pareil respiratoire et vingt^néuf cas de désordre dans l'utérus ou ses annexes. La guérison de l'hystérie s'obtiendrait, dans Tespèée bovine, par l'extirpation des ovaires. — Toutefois l'hystérie est, comme le diabète (p. 128 et chap. Vil), une maladie où bien des recherches anft'^ tomo-pathologiques nous semblent encore à faire, et souvent elle semble un pur phénomène nerveux dont la lésion encéphalique reste à trouver. -*- Voyes également, pour Thystérle, le chapitre consacré à l'encéphale et celui de la moelle épinièrCt

AI>t»AftEIL GéNtTAl; DE LA PËklMË. 235

plus souvent elles dcc^ompdgnenl quelques désordres de m6me nalure datis Tutôrus, Tovaire, ligaments larges.

Les trompes de Fallope sont dirigées transversalement en dehors et en naut, des cornes utérines aux ovaires, vers lesquels elles sM&Ûécbissent : elles sont situées dans Tépaisseur de i*ailcron moyen des ligaments larges, dont elles occupent le bord supérieur ou libre^ Tovaire étant en arrière d^elles, le ligament rond en avant (6g. OS^T].

Examen extérieur, — Les trompes peuvent se montrer adhérentes à Tutérus ou à Tovalre, par des néoplasmes de péritonite partielle notamment, de manière à former une tumeur unique proèminant dans le bassin , — tiraillées par un kysle de To* vaire, etc., flexueusés, finement injectées à leur surface, enroulées autour de Tovaireet distendues (par un kyste fœtal, par du sang menstruel reflué, p. 293, par un liquide quelconque). On les trouve parfois grosses comme le pouce et même plus : il faudrait alors en prendre le diamètre intérieur (4), qu^on a vu atteindre 8 centimètres dans certains cas d'hydropisie tubaire. D*autre8 fois elles donneront au toucher la sensation d'un cordon dur, fibreux, plein, etc. : c'est le cas de Tinflammation de la trompe, que nous avons eu notamment Toccâsion de constater chez deux femmes atteintes de vaginite (2).

Après avoir isolé ces canaux ovifères en partant de leur insertion utérine, on mesurera leur longueur, en général inversement proportionnelle au volume de Tovâtre ou de Tutéros, et qui dépasserait 35 centimètres dans certains cas de hernies de IV vaire (3). Souvent il sera bon de les sonder pour constater leur perméiabilité ou leur oblitération, susceptible d'expliquer notamment Tarrèt de Tovule dans sa progression vers la matrice. A cet effets il suffit d'un stylet fin, d'une longue aiguille à suture fixée sur une pince^ d'un orin ou d'une soie. On pourrait même insuf-^ fier les trompes par leur extrémité utérine, pour voir si elles ne

(i) Les dimensions normales sont ! à mililm. près de Tutérus^ 6 i la partie moyenne, 8 à rextrémité ovarienne.

(2) Morgac^i signalait d^à (épitre LXIX), comme conséquence de la vaginite, l'oblitération des trompes et l'adhérence des franges du pavillon.

S 3) Hawkins, Royal médical and chirurg. Society, 12 janvier lA. La longueur normale de la trompe est de iO à 14 centimètres, la gauche est généralement un peu plus longue. — M. Cruveilhier croit que les hernies de la trompe qu'il a observées avaient précédé celles de l'ovaire ; c'est une assertion contestée à vérifier à l'occasion,

sont pas perforées, si elles se gonflent sans laisser passer Tair.

lia été rencontré à la surface externe des conduits uteroovariques des kystes ovulaires, au nombre parfois de 40 à 4 5, gros chacun comme un pois, contenant un liquide séro-albumineux et résultant, soit des canalicules de Rosenmiilier (p. âS5), soit d'autant d*ovules égarés, fixés sur la partie postérieure de Toviducte, du pavillon ou de l'aileron de la trompe.

Examen intérieur, — La trompe fendue avec des ciseaux effilés ou avec le broncbiostome (fig. 42), sa muqueuse se montrera lisse ou tomenteuse, rouge, grise, lavée et décolorée, atteinte au microscope de desquamation épithéiiale, présentant des traces de placenta. On notera l'abondance et la nature du liquide contenu (Haller cite jusqu'à 150 livres de liquide). Ce liquide s'est montré épais, sirupeux, lie-de-vin, purulent, blanchâtre, mêlé de matières cancéreuses (cellules cylindriques, noyaux, etc.) ou tuberculeuses (4).

Les recherches nécroscopiques ont fait découvrir, outre Thydropisie de la trompe, des kystes tubaires provenant, soit de l'altération de vésicules ovariennes, et généralement alors muUiloculaires, soit uniloculaires et résultant de transrormations des canalicules du corps de Rosenmiilier, contenu dans l'épaisseur du ligament large (fig. 65).

Le pavillon (fig. 64, 5) peut, de son côté, se montrer hypertrophié, atrophié, adhérent à l'ovaire, à l'utérus, etc. Pour en mieux examiner les franges, il sera bon de mettre la trompe sous l'eau.

Tableau XXXVL

L'examen des trompes pourra faire reconnaître les altérations suivantes, et sera pratiqué dans les afifections indiquées ci-dessous :

Allongement; déplacement (dans le triyet inguinal^ etc.) ; inflammation, collections purulentes, nécrose, ouverture d'abcès tubaires dans le péritoine ; rétrécissement, oblitération par atrophie sénile ou par phlegmasie, dilatation ; hémorrhagie, rupture des veines tubaires ou

(1) Le tubercule de la trompe, non diagnosticable sur le vivant, est rare d'ailleurs, et, comme le plus souvent celui de l'ovaire, consécutif à un envahissement premier de l'utérus. Dans les Bull, de la Soc. anat. (1864), M. Négrié en cite un bel exemple : la trompe était dilatée, adhérente à l'ovaire, flexueuse, oblitérée aux deux extrémités, pleine d'une sérosité citrine, et ailleurs de tubercules friables, jaunjitrcs, caséoux. Le pavillon était recouvert des mêmes productions.

de la troiupc même ; dégénérescence cancéreuse, tuberculeuse ; hyclropisic ; kystes superficiels^ kystes entre l'ovaire et la trompe ; grossesse tubairc (intersUtielle),utéro-interstitiellc (?) (1) et tubo-ovarienne (2); vices de l'insertion utérine de la trompe (3). Adhérences vicieuses du pavillon ; orifices, abdominaux surnuméraires ; pavillons multiples

(1) M. Depaul ne l'admet pas {Àcad. de méd., 27 septembre 1865).

(2) Sur la grossesse extra-utérine, voyei p. 230, 233, note 5, et un article récent de M. Heckcr dans Annali univers, di medic, et Presse médic. belge (juillet 1864). Los grossesses inhaÏTCS peuvent être fort intéressantes à bien constater, car M. Goste, dans son ouvrage sur le développement des corps organisés, a établi que Timprc- ^nation s'opère toujours dans l'ovaire ou le pavillon, jamais dans l'oviducte, même quand l'oeuf rencontre le sperme dans la trompe : d'uprès ses expériences, le germe s'altère très-promptement dans l'œuf, après la rupture de la vésicule, si bien que la fécondation uc peut s'accomplir hors de l'ovaire ou du quart supérieur de son conduit à l'utérus. « La décomposition de la cicatricule ou du germe, quand l'élément mâle n'est pas intervenu à temps, est déjà commencée alors même qu'il n'a séjourné que quelques heures dans l'oviducte; la fécondation est donc un phénomène ovarien, et si parfois elle a lieu dans l'oviducte, ce ne peut être que près du pavillon. » (Goste, Revue des cours scientif., 15 juin 1864.) — Le docteur Maurer décrit, dans sa Thèse inaugurale, un cas de grossesse tubaire, dans lequel l'œuf paraissait être venu de l'ovaire gauche dans le pavillon de la trompe droite, non à travers l'utérus, mais par la cavité abdominale, ou immédiatement: de l'ovaire gauche à la trompe droite. « Gomme le corps jaune était à gauche, la grossesse tubaire à droite, il fallait, dit le professeur Kussmaul, que Vovule eût passé de l'ovaire gauche dans la trompe droite ; il y a eu transmigration extrautérine. » Oldham, Wharton Jones, Rokitansky, ont parlé de trajets semblables de l'œuf dans l'abdomen. Indépendamment de ces migrations extra-litérines de l'ovule sorti de l'ovaire, on connaît quelques cas de migrations intra-utérines, dans lesquels l'œuf, arrivé à la mutrice, poursuivit son chemin dans la trompe opposée {Monatsschr. fur Geburtok.y octobre 1862). Le même recueil (juillet 1863) contient le récit, d'après le professeur Luschka, de Tûbingcn, d'une grossesse dans la corne droite rudiraentaire d'un utérus unicorne, avec corps jaune ^rai dans l'ovaire gauche ; la migration a été extra-utérine, puisque le conduit de cotnmunication des deux corps était imperméable {Urdonméd., 10 août 1841). Enfin, M. Sadler vient de publier un cas de grossesse tubaire à gauche, avec corps jaune à droite {Gaz. hebdomadaire, 29 septembre 1865).

(3) On a mentionné, sans que le fait paraisse authentique, des oviductes parcourant l'épaisseur de la paroi latérale de la matrice et venant aboutir dans le col : la grossesse cervicale a quelquefois été expliquée de la sorte. — Les vices de conformation de la trompe sont rares sur une femme à utérus et ovaires normaux.

iZ% SPLANC;0»OTOMI£ IST fXÀMfiN PfeS QltGANES.

ou summuéraires greffés siir une uiêin^ trompe (1] ] kystes du pavillon] pavillon transfprmé en saç embrypnutiire, évasé^ retounié en haut vers la cavité pelvienne^ etc. — Hématocèle péri-utérine; t|éplaeements (le l'utérus et de Tovaire ; affections de ces de\x% organes^ et notamment cancer clo la roatricp ; stérilité.

8' CITÉKU9.

L*utéru9 (Rg. 6i,<), ce grand régulateur de la S9Pté, qui fait de la femme pe qu'elle est, aeloo rexpreatioq d'Hippocrate, devra loujoura â(re examiné et aveo fioia, Il est aasceptibie de devenir le siAge d'afiections oombreusea trèa-gravea, et d'une tell^ ooropldxiié, qu'il n'est pas toujoura aiaé de les diagnostiquer pendant la vie (9). Tous les traités d'hysléropathia bodI unanimes à déplorer te pçu d'autopalea cadavériques bien faites que possède la scienee pour établir Tanaiomie pathologique des lésions morbides du corps pu du col utérins, II est à remarquer également que trop aouvent on note comme morbides de simples transformations physiologiques de la matrice, faute de bien coo« nattre L'évolution des parois utérines pendant la menstruation et la grossesse. -^ Ce sont des points sur lesquels nous appelons TattentioR à dessein.

Examen ivr plQÇê, ^^ Il sera bon de ne pas enlever eq boolever le paquet intestinal avant de constater ses rapports avec l'utérus, qui peut, par exemple, présenter son bord supérieur relié à rintestin par des adhéffoices» les aoaes viscérales extraites et le péritoine voisin ménagé, on portera aon attention sur ie tissu eellttUiirs pési^ulérin, sur la partie correspondanta de la séreuso

(i) Voyei Bichard, Tlièse inaus^urale*

(2) Gomme exemple de ces problèmes complexes qu'on peut avoir à résoudra en pratiquant TexAmen nécroa^opique de l'utérus^ et géué* i*alement des organes aénito-urlnaires d^ la femme^ nous citerons la ^recherche de l'origine d'un^ hématocèle (p. 222)> de la stérilitci du défaut d'excrétion cataméniala. M. Bernutz (Cliniq, sur les malad. dti femmes^ par G. Bernutx et % Goupil^ 1862) rapporte à huit variétés les causes connues de rétention du flux menstruel : 1® impçrforation du canal yuWq- utérin congénitale ou acquise) 2° oblitération de ce canal par des cicatrices ; Z^ rétrécissements congénitaux ou acci^ dentels du vagin ou du çol de l'utérus; 4* augmentation pathologique du volume de ce coi amanant le rétrécissement de roriflpe \ 5° pro' ductions pathologiquâs sur le col développées en place ou dans T utérus; 6^ déviation utérine (surtout Ci^xion) ; 7® contraction spasmotlique du col ; 8<> état anormal^ congénital OU açquiSi des trompas dfi FttUope*

APt^ARElli GâMlTAi DK LA HUM. 239

abdominale domt la réOexio» ge fait plut ou moioi bas, aelon les 9i|jets fcula*de-sac utéro-reclal ei utérchvésioai, plus oa moins profoQds, présentant des kystss dermoïdes, etc., p. 230). Ainsi, il hnàr^ chercher si l'organe adhère, par des fausses membranes de péritonite partielle, à la vessie, au rectum, à Tovaire, s la trompe» 9tc, (4), si la séreuse qui le caiSfb se trouve décollée par un engorgement, un état cpngesUf» une infiltration du lissu cellulaire, soit des ligaments larges , soit de la cloison vagino-* rectale ou de la fosse iliaque (3).

S'il s*agit d'un cancer de Tutéros (p. 269 et »q.), on pourra conslaiter renvahissement du tissu cellulaire situé entre la vessie et le co], entre ce dernier et le rectum, ou bien dans le ligament large, — décrire les pertes de substance irréguliôres, ou anfrac* tueuses, fongueuses, qui en résulteraient» -<- la tuméfaction et la dégénérescence des ganglions lymphatiques pelviens, inguinaux, looibaires, présentant au microscope, soit directement, soit dans le suc laiteux qu'on en extrait, les cellules et les globes épidermiques caractéristiques (p. 259), — la compression des nerfs sacrés, de Torigine du sciatique. de la veine iliaque, -« Tétat de la muqueuse rectale, recouverte souvent de granulations et de bourgeons vasculaires, communiquant parfois, comme la vessie, aveo rulçération utéro*vaginale, *>»>* Taspect des tuniques fibro-mos*culaire et muqueuse de la vessie, la distension des uretères (p. \ 65), la pyélo-néphrite suppurée, l'urémie (Wannebroucq, Gazelle médic,^ 1364), r-* une pelvi-péritonite (p. 224) reoonnai3sable à Tinjeciion dei vaisseaux de la surfaoe péritonéale,

' (1) On a des exemples d'utérus adhérant à l'estomac et communiquant avec lui par une perforation. Rappeloni qu'à l'état normal, l'utérus est mobile par la nature même des liens qui le soutiennent dans le bassin.

(2) U existe très^pçu de tissu cellulaire sou^périionéal en avant et en arrière de l'utérus^ aussi les recherches nécroscopiques ont-elles souvent démontré qu'on avait nommé phlegmon péri'utérin des mé* trites chroniquaSf l<e vrai phlegmon péri-utérin intéressa les mailles cQujonctiyes , qui constituent le canevas du ligament large (p. 224) « Telle n'est pas au reste la théorie de M. Nonat, pour qui la plupart des lésions clironiques observées entre la matrice et ses annexes ont pout^ point de départ l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, et qui a décrit un phlegmon latéral (droit ou gauche), un rétro^ un anti-utérin^ un péri«reetal> enfin un phlegmon du ligament large. MM. Bernuti et Goupil ne voient psrtaut^ au contraire^ que péritonite du bassin avec adhérence des yiseères pelviens. Enfin, selon la doctrine miita d'Aran, les petites tumeurs péri-utérines siégeraiant dans le tissu cellulaire^ le« grosses relfvant de la pelvi-péritonite.

aux fausses membranes faisant adhérer la trompe aux organes voisins, elc. (4). M. Gornil a signalé (2), dans le cylindroma du col utérin (p. 264], à la surface périlonéale du corps de la matrice, des lignes sinueuses dues au réseau des lymphatiques dégénéré ; à la coupe des parois utérines , elles répondent à des lumières desquelles la pression fait sourdre un liquide contenant, au microscope, des cellules épithéliales cylindriques ou rondes, à noyau et nucléoles.

Une des nécropsies les plus délicates à pratiquer est certainement le cas û'anhystérie ou absence de Tutérus (3). Trop souvent ceux qui ont eu la bonne fortune de rencontrer ce vice de conformation, aussi rare qu'intéressant, ont, ne trouvant rien entre la vessie et le rectum, saccagé sans précaution cet espace vésico-rectal, au lieu de constater soigneusement les lamelles cellulaires ou cellulo-musculaires qui peuvent tenir la place de la matrice. Il faudrait, dans ces cas d'utérus deficiens^ disséquer en outre soigneusement les nerfs honteux internes et les muscles du périnée.

Parmi les constatations à faire sur place, je dois encore citer rallongement, le refoulement (kystes de Tovaire, p. 227, sq.), la saillie dans le bassin , Télévation, l'abaissement, le prolapsus dans le vagin ou à la vulve (4), l'enclavement dans la cavité pel-

(1) Ajoutons^ comme recherches consécutives au cancer utérin^ les oblitérations veineuses ou artérielles (vaisseaux des membres^ du cerveau, etc.) attribuées à cette modification du sang que Vogel a nommée inopexie.

(2) Comptes rendus de la Soc. de bioL, 1863.

(3) Lefort^ Thèse (1863). — Les cas d'absence de Tutcrus (p. 223, note 2) sont assez communs dans la science : Legendre (Soc. biol., 1839, p. 96, ni matrice^ ni vagin^ ni trompes^ ni rein droit; existence de l'ovaire) ; Food (absence de l'otaire, de l'utérus, du vagin) ; Gintrac [Gaz. méd., 1861, absence de l'utérus et du vagin) ; Goote (Royal médical and chirurg. Society, 12 janvier 1864) ; Elleaume {Soc. de méd. prat., 1*' septembre 1864, et Gaz. des hôpit., 14 janv. 1865, ni utérus, ni vagin, deux ovaires).

(4) Voyez Legendre, Chute de rutétnts (1860). « Pour qu'il y ait chute (prolapsus, abaissement, métrocèle), dit mon excellent ami M. Legendre, il faut que l'organe soit complètement ou en partie au dehors des organes génitaux externes ; c'est une vraie hernie de l'utérus à travers l'anneau vulvaire... La chute est complète (chute du corps ; rien dans le bassin entre le rectum et la vessie) ou incomplète (chute du col allongé ou non)... Quand l'utérus est allongé, il a 11 à 24 centimètres de longueur totale. » La chute vraie de l'utérus est

APPAJIËIL GÉNITAL DE Lk F£MMI£. 2/il

vienne (en cas de gravidité) et le renversement (4) ; enfin, comme beaucoup plus communs encore, les déplacements simples de Tutérns (versions et flexions). Le tableau XXXIX résume les diverses variétés de ces derniers, en ayant égard à la position du corps et en envisageant la situation du col comme la conséquence de celle du corps (Valleix, Becquerel). Ces déviations peuvent être restées inaperçues pendant la vie, si elles ne se sont pas accompagnées de liions organiques graves : en effet, Tantéversion , fréquente chez les nullipares, la rétroversion, peu commune en l'absence des polypes ou de pelvi-péritonite, enfin la latéroversion, très-rare chez les nullipares, n'ont guère d'influence sur les fonctions de la matrice, quand elles ne sont pas compliquées. Abstraction faite des latéroflexions, Tutérus enlevé du bassin conserve au contraire généralement, quand il y a flexion, la forme et la courbure qu'il présentait dans le bassin, preuve qu'ici sa déviation est liée à une modiflcation dans les tissus, à une atrophie d'un côté, à une hypertrophie de l'autre. Lésante- et rétroflexions, les anté- et rétroversions seront surtout importantes à considérer. — Ces recherches ne sont pas d'ailleurs sans être délicates. Il faudra, par exemple, songer que les variations dans la forme et la position de l'utérus peuvent, n'étant dès lors plus pathologiques , s'être produites posl mortem (2) .

excessivement rare ; ce qu'on nomme aiasi^ dans la gi*ande migorilé des cas, est le simple allongement du col (tableau du col utérin, et p. 253).

(1) Comte, Bull, Soc, anat., 1826, p. 49. La Gazette des hôpit., du 27 septembre 1864, contient aussi un cas intéressant d'enclavement de Tutcrus dans le petit bassin, chez une femme enceinte de quatre

' mois.

(2) M. Depaul a spécialement, peut-être même un peu trop, insisté sur les déformations cadavériques de l'utérus : « Les nombreuses recherches que j'ai faites sur le cadavre, m'ont prouvé que l'expansion intestinale agissait avec beaucoup plus de force lorsque, après la cessation de la vie, les organes n'obéissent plus qu'aux lois de la Matière. J'ai fait voir que les empreintes profondes laissées sur l'utérus par les circonvolutions de l'intestin, que l'abaissement presque constant de cet organe, que son refoulement, soit en avant soit en arrière, îiussi bien que ses diverses flexions, étaient ordinairement un effet cadavérique... J'ai naturellement conclu des investigations auxquelles je me suis livi'é, que la position qu'affectait cet organe au moment de l'autopsie pouvait, dans beaucoup de cas, être toute différente de celle qui avait existé pendant la vie. » (Depaul, Rapport sur le traitement des déviations utérines f dans Bulletin de l'Académie de médecine^ 1854, t. XIX,

243 St^LANCâJSOTOMlË fit £tillËN OiS OB^ANëS*

D'gair^ pufti op ft cité daa Qeuoas GcmgéBitaias qu(» nou^ nô saurions vraimanl admettre : il eftt noroial que le cd soit boau^ coup plus long que le Cûrp9 jusqu'après la pubertâ (voy. p. 253 et ik%, not^ 4 et 2), «t la légère iiicurvalioQ a owcavité antérieure dQ l'ai^Q de Tutéros (aolôfleiion) cîkw les jeunes filles, doit être considérée (Aran) comme piiysiologiquef puisqu'elle disparaît, dans la majorité des cas, au mon>ent de la menstruation ou tout au moins de la parturitiop. Enfin, la grossesse et certaines distensions de l'utérus qui la simulent impriment à l'organe des modifications de forme, de position et de structure qui restent généralement temporaires (4). La permanence est le sdul signe pathognomonique d^s déviations paUiologiqoes qu oa sait encore si peu limiter d'avec les physiologiques. M.Ch. Robin, notamment, a montré des altérations histologiques dans les inr flexions anciennes (granules graisseux entre les fibros devenues rares, pftl^S» décolorées, etc.).

L'utérus offrira d'autres fois des tumeurs fibreuses soos-péritonéalei (p. 3â(), comblant en partie le petit bassin, comprimant le rectum, ot6« Ces fibromes, sessiles ou pédicules, parfois volumineux {Àik9 de Becquerei, pi» Yl), criant à la coupa sous le scalpel, font saillio sous le péritoitte ou Hotteutdans sa eavité.

Exam$n extérieur, -^ L'utérus ei^Urait avec ou sans le vagin et les organes avoisinants, il faudra chercher s'il est ramolli et fluctuant à la pression, induré, atrophié (compression par des tiimeiirft, insénescence), ou bien augmenté de Yoluœe (grosaeaae, eongestion sanguine, déviations, métrites puerpérale et chroni^ que), distendu par du sang menstruel, par du liquide cancéreux, , par une hydromélrie^ une tympanite, etc. Dans ce9 derniers cas, il sergi bon de prendre la dfstanc© d'un ligament large à l'autre, la hauteur verticale de Forgane (du fond au museau de tanche)»

il. fiaa). ^ « L'uiérusi dit M. aaoOius {Med, Times and Gai., 7 janvi iftôô), est i^ul^iiiani dans sa poûtîoa ttoruiale quand, «ve<; Le Ugament large, ii toudie la («roi poster ieure du bassin et ie rectum. Il est td<yours m antévejrsi&H eu antéâexioa quand on trouve des anses intes* tiaalas entre les leplU de Douglas (p. '%^0)y dans le cul-de-sac utéro^ reetal. k

(i) On ne devra même ium perdve de vue que la positien diuuiée au cadavre peut cbanger la posilinn d'un organe aussi mobile que l' utérus, c()nune aussi TéUt de plémtude ou de vacuilé des viscères avoisinants (vessie, reetum et méfnelalestinflr). ^ar le M, Teiainen néejposcopique né devra intervenir ici que pour confirmer l'observation relevée sur le vivant.

AP^AHSIL ÛÉnttAL DE hk nilllB« SftS

son épaisseur, son poids , le diamèire de son oflAce externe (4), et, quand la cavité sera ouverte, l'épaisseur des parois du oofpe et du col, la longueur intérieure totale, la hauteur de la cavité cervicale et de la Cavité du corps proprement dite (S), la circon* férence de Torifice interne, ou utérine du coL Les recherches de M. Httguier ont prouvé que les modiRcations de volume peuvent porter sur les différents segments de Torgane isolément, et un observateur attentif ne saurait se dispenser au]ourd*bui de mentionner avec soin et la longueur totale de la matrice prolabée ou hypertrophiée, et la longueur des diverses parties en particulier. Enfin, Tutérus peut être perforé, rompu (à la suite de gros** ses«e, d'accouchement, d*ef!brt8 violents, ou par travail morbide) < Dans le cancer du col, il se montrera tantôt piriformef fluctuent comme une vessie pleine, tantôt réduit h sa seule partie supé^ Heure, elle-même dégénérée en un ti^sn blanchâtre, mou^ d'où la pression fait sortir comme d'une éponge un liquide blanc, épais, bien caractérisé au microscope. Ces pertes de substance

(1) D'après M. Sappey (Ànatomtêi t. III^ p. 659), les dimension» normales de Tutérus sont i

Vierges.

Nullipares.

Multipares.

Longueur. .

Largeur. . .

Epaisseur* .

©"joaa

o»,oa6

Le poids moyen est de 42 grammes ; au neuvième mois il atteint 900 à 950 grammesi-^ Becquerel (Maiad, de l'utéruê, 1. 1) donne des ehimfes asseK différents pour l'adulte :

Longueur^ 70 à 80 millimètres; largeur^ 40 à 55 millimètres; épaisseur, 23 à 27 millimètres.' Poids chez les vierges^ 80 à 40 grammes; chez les femmes enceintes, 1000 à 1500 grammes; chez lès femmes ayant eu deux enfants, 100 à 125 granmies. --• Le corps de l'utérus représente, à la naissance^ le quart de l'organe ; à la puberté^ le tiers ; plus tard il égale le col ou lui devient supérieur.

(2) D'après M. Sappey (loc. cit.), la longueur de la cavité utérine chez les femmes multipares est 52 millimètres (22 pour la cavité du corps, 25 pour la cavité du coU 5 pour la cavité intermédiaire) ; chez les femmes multipares^ 57 à 56 millimètres (27 pour la cavité du corps, 24 pour la cavité du col, 5 pour la cavité intermédiaire).

La tunique musculeuse mesure O'^'i^tOOd avant la gestation; au neuvième mois, elle atteint 0""»,015 à 0»*, 20.

Becquerel (/oc» cit.) indique pour l'épaisseur des parois utérines, chez les adultes non gravides; niveau du corps^ 12 millimètres; des trompes, 4 ; du col> 9,

2Uk SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

élabliront la communication de Torgane avec la vessie, Tintestin, etc.

Examen intérieur. — La matrice sera fendue avec un fort scalpel, selon son axe longitudinal, du fond vers le col. Il faudrait commencer par le col, s'il est le siège des principales lésions. Quelquefois, et non sans raison, on ouvre Torgane crucialement.

A la coupe, les sinus compris dans la couche musculaire peuvent se trouver gorgés de sang et laisser écouler une grande quantité de ce liquide plus ou moins coagulé (hémorrhagie utérine interstitielle, congestion sanguine par proximité des règles, par polypes, cancer, etc.) ; un filet d'eau suffira souvent pour l'enlever, et le tissu paraîtra alors plus ou moins normal. Pendant la grossesse, les sinus sont fort développés; il en est de même des artères, et les lymphatiques peuvent acquérir le volume d'une plume de corbeau. < J*ai constamment trouvé, dit M. Cruveilhier, chez les femmes mortes dans les premiers jours qui suivent Taccouchement, les sinus utérins pleins de caillots sanguins adhérents que j*ai souvent vus se prolonger jusque dans les veines hypogastriques », remarque confirmée , pour les veines utérines, souvent iliaques, caves, pulmonaires, par Yirchow, Rob. Lee, Simpson, etc. (4) (p. 59, note 4, 82, note 4).

(1) J*insistcrai, comme à la page 238, pour qu'on s'habitue à discerner les transformations physiologiques d'avec les lésions morbides. Aux périodes interraenstnielles, l'utérus est petit, rétracté, sans souplesse ; la muqueuse, décolorée, non plissée, est à peine appréciable. Ouvrez au contraire la matrice, alors plus volumineuse, d'une jeune fille morte à l'époque cataméniale ou au moment de son imminence, vous trouverez le tissu musculaire plus vivement coloré, plus spongieux, plus souple. La muqueuse a augmenté d'épaisseur (6 à 10 millim.]; elle est boursouflée et présente des plis saillants, surtout à la face ' antérieure. Ses vaisseaux veineux forment sous l'épidcrme un riche ' réseau à mailles losangiques dont chacun encadre l'orifice d'un tube ' glandulaire. Cette réticulatiou est assez prononcée pour donner^ chez I certains sujets , à la face interne de la matrice, la coloration i violacée que la pathologie reconnaît aux muqueuses enflammées: I souvent même, sur les femmes mortes pendant leurs règles, ces mailles vasculaires superficielles produisent une hémorrhagie par de petites gerçures analogues à celles de la pituitaire dans Tépistaxis. Les glandes participent à cet éréthisme des vaisseaux, criblent la muqueuse de pertuis AÎsibles à l'œil nu, et Ton aperçoit sourdre de leurs orifices un mucus facilement coagulable, au contact des acides, en filaments vermiformes.

IjTS mo<lifications imprimées à la muqueuse par chaque ovulation.

Chez les sujets morts à la période puerpérale, il sera donc bon de noter les caillots qui existeraient dans les veines uté-

' sa tuméfaction due au développement des glandes^ ses plis rappelant les valvules conniventes^ ont fait croire qu'elle sécrétait alors une pseudo-membrane caduque (Hunter, Moreau, Velpeau, Pouchet), dite deddua par M. Pouchet {Théorie posit. deVovuL spont,, p. 274 et 467), coiffant l'ovule, et se détachant pour être expulsée avec les règles. MM. Coste et Robin ont montré qu*il ne se produit rien de semblable. L'ovule est reçu dans les plis de la muqueuse hypertrophiée : s'il n'est pas fécondé, l'hypertrophie disparait après l'écoulement menstruel ; s'il l'est, la muqueuse se replie autour de lui pour former la caduque réfléchie, en vertu d'un mécanisme encore mal connu.

L'état de stimulation produit sur l'utérus par le travail de la menstruation s'exagère pendant la gestation, où les fibres musculaires sont plus accusées (voy. Recherches du prof. Hélie de Nantes, sur la disposif. des fihr, musc, de Vutér. pendant la grossesse, dans Joum. de la Soc, de la Loire-Infér.j 1864), et où les parois sont parcourues de grands sinus, de lacunes destinées à recevoir les houppes choriales. On reconnaît alors trois portions à la muqueuse. La portion soulevée autour de l'œuf est la caduque réfléchie ou ovulaire, ou épichorion ; dès le troisième mois, elle s'atrophie, devient anhiste et perd ses glandules. La partie en contact avec le placenta {caduque sét^otine de Bojanus, ou inter-ntéroplacentaire , ou utéro^ichoriale) s'atrophiera également par la compression résultant de l'exagération des villosités placentaires. Enfin la muqueuse des parois extérieures {caduque utérine ou pariétale) s'amoindrit, elle aussi, mais dans les derniers temps ; elle est mince et friable au moment de l'accouchement, où elle laisse béants les orifices des sinus, et le tissu musculaire, ainsi mis à nu lors de l'expulsion du fœtus et de ses annexes, se recouvre d'une nouvelle muqueuse (muqueuse de remplacement) qui a paru dès le huitième mois. — Voyez Gillet de Grandmont {Thèse, 1864).

La sérotine, fort vasculaire, présente d'énormes lacs veineux, reliés aux sinus de la paroi musculaire, mais nullement aux vaisseaux du placenta fœtal, puisque la circulation de la mère communique seulement par endosmose avec celle de l'enfant. Néanmoins le placenta est si bien accolé à la sérotine, qu'il ne peut s'en séparer sans la déchirer, laissant ainsi ouverts les lymphatiques et les sinus, baignés par les liquides contenus dans la matrice, — d'où les théories de la phlébite puerpérale infectieuse. Si la rétraction de la matrice est normale, une phlébite adhésive, physiologique, empêche, et l'hémorrhagie, et la pénétration des liquides utérins dans les sinus. Mais si cette phlébite se propage, soit vers l'hypogastrique, l'iliaque, soit, par marche rétrograde, vers la crurale et la saphène interne, il y a phlegmatia alba dolens (Robert Lee) ; s'il s'en détache quelque parcelle, il y a embolie (p. 247).

11 ne faut pas négliger ces détails, et pour l'interprétation des lésions vraiment morbides, et dans l'intérêt de l'étude des modifica-

W) SPUNCHNOTOMIE ET EXAIIEH DES OB^ANES.

rioes, ovariennes (p. 2^5) et aatres que nous venons de citef (1). Si le sang ne s* échappe pas à rincision, la pression avec les doigts sera fréquemment susceptible de Texpulser des sinus (métrorrhagie); d'autres foiâ, la pression ou la section persévérante en nombreux morceaux fera découvrir» dans les lymphatiques, les veines ou les sinus, notamment près du col ou des cornes utérines « un liquide d'aspect poriforme (infillration dite purulente des métrites aiguë et puerpérale, phlébite et lym« phangile utérines). Ces sinus et veines peuvent^ls donc con« tenir des détritus altérés et du pas? Les auteurs francalê Tadmettent dans les infections dites putride et purulente (p. 87, 88). M. Dumontpaliier notamment, dans sa thèse inaugurale, aurait surpris plusieurs fois dans les veines utérines de femmes mortes en couobea la matière putréfiée, absorbée dans Tutérus et passée dans le iang. Vircbow croit que ce prétendu pus est un amas de leucocytes (roy. Tsoisiéhb Put», Micr.).

Enfin, on a signalé dans les sinus utérins Tesistence de bulles de gaz (2). Ces gaz se rencontrent d^aiiieurs plus souvent, chez les nouvelles accouchées, dans le cœur et la veine cave inférieure, parfois dans les artères. Moreau croyait à une décomposition du sang post mortem ; mais, dans la plupart des cas relatés, il n'y avait aucun indice de putréfaction. M. liervieux, dans rintéreisant mémoire qoç nous avons cité page 89, pense que ces fluides proviennent du sang. Plus récemment, If. Demarquay (3) professait également qn'ils se développent spontanément par suite d'une altération du sang. Pour M. Bouchaud cependant, si Ton compare la composition chimique de ces gaz d'une part (4), de l'autre la nature des gaz du sang, — les prêtions, encore discutées^ imprimées à l'utérus par ses évolutions physiologiques.

(1) En Fronce, M. Bouchut {fiiaz* médé, 18A5) a cité quelques observations de phlegmatia alla dolens sans existence de phlébite à la nécropsie. Mais il s'agissait, au lieu d'accouchées^ de phthisiques, de cancéreuses, dont les veines avaient été simplement comprimées ; la maladie datait de longtemps et le caillot avait pu disparaître .

!2) Moynier, Des morts subites , 1856, et mémoires cités ci-après. 3) Gaz> hebd.^ 29 septembre et 6 octobre 1865. (&) M. Bouchaud {Gaz, des hàpit., 28 septembre 1865) lie les vaisseaux du cœur, les coupe en arrière de la ligature, met l'organe dans l'eau au-dessous d'un verre à expérience renversé et plein d'eau. Les cavités cardiaques étant ouvertes, il s'en échappe des gaz, surtout du cœur droit, gaz qui donnent à l'analyse :

Oxygène, 7; acide carbonique^ 11 \ azote, 82,

A1Pt»ARCIL GtlflTAL DE LA PBMIK. ihl

miers ne dérivent pas plad do sang que (p. 8S) des peumoiig. Le tissu cellulaire oontenant des gaz analogues à ceux qui nous occo* pent, ces derniers, d'après M. Boucbaud, sortiraient des tissas ambiants pour pénétrer par endosmose dans les capillaires, et cette perspiration coïnciderait toujours avec leshémorrhagies (4). Enfin, on a voulu que ces gaz provinssent d*une aspiration d'air par les vaisseaux béants de la matrice (p. S45, note). Mais, sans invoquer Tobjection de la différence de composition entre ces fluides et Pair, la pneumatose sanguine a été assez souvent observée sur des femmes succombées huit ou dix jours après raccouchement, alors que Tutérus est rétracté, et généralement les gaz se voient partout ailleurs que dans les sinus utérins.

Cette curieuse injection de gaz dans le système circulatoire a été, dans la majorité des cas, remarquée sur les sujets morts subitement, surtout chez les accouchées. On a donc voulu, dans ces derniers temps, expliquer par la pneumatose sanguine ces décès inopinés dans Tétat puerpéral, question mise au concours

(1) Effectivement la science possède des cas de pneumatose sanguine en dehors de l'état puerpéral et de la métrorrliagie des accouchées^ la plupart ebes des indiyidus sujets, soit à des taémorrbagies répétées, soit à des dyspnées. M. Bouchaud fait d'ailleurs observer qu'un fœtus inclus dans l'utérus^ c'est-à-dire n'ayant pu respirer, offre son cœur, sa veine cave ascendante , parfois ses artères, injectés de bulles de gaz séparées par des gouttelettes de sang et discernables par transparence, — quand il est mort d'iiémorrbagie. Sur neuf cas de céphalotripsie, le môme auteur a noté six fois ce phénomène.

— Soit dit à l'occasion , et pour compléter fructueusement ce que nous avons écrit pages 19 et 20, cette absence absolue de gas sur le fœtus mort dans la cavité utérine doit être prise en sérieuse considération pour les expertises médico-légales. Le professeur Breslau (de Zurich), à la suite de nombreuses nécropsies de nouveau-nés, vient d'établir {Journ, de méd. de Bruxelles, 1865) :

1° Que les enfants mort-nés, qu'ils aient succombé pendant le travail ou qu'ils soient entrés en décomposition avant la parturition, ne présentent jamais de gaz dans l'intestin.

2*" Qu'en raison de ces faits, leur canal intestinal, soit partiellement, soit en totalité, ne surnage jamais dans l'eau, mais gagne immédiatement le fond .

3" Que le développement de gaz dans les intestins commence seulement avec les premières inspirations, de haut en bas, dans l'estomac en premier lieu, et en dehors de toute ingestion de nourriture.

à^ Que toutes les anses intestinales sont plus ou moins distendues par des gaz, suivant que la respiration a été plus ou moins complète ou s'est exercée plus ou moins longtemps.

par un grand nombre de sociétés depuis la mort de la duchesse de Nemours. En Tabsence de celte existence de gaz, d*autres ont invoqué et plus ou moins constaté lembolie issue ou non de phlébite adhésive (4). Sans parler des théories un peu vagues de répuiseroent nerveux ou autres semblables, mentionnons eDcore le cas de M. Lebon (2), qui, chez une femme morte subitement plusieurs jours après raccouchement, ne put observer qu'un vaste ramollissement cérébral resté sans aucun symptôme sur le vivant.

Le tissu propre OM musculaire, normalement ferme, sera souvent moins dense, moins serré, mollasse, spongieux, friable, facile à déchirer ou à allonger entre les doigts, rouge, semblable au parenchyme d'une rate engorgée et ramollie (hémorrhagie utérine, métrite puerpérale), fongueux et détruit par places (cancer, métrite chronique), réductible en bouillie sous la pression (les doigts (certaines métrites puerpérales) , hypertrophié et vascularisé (métrite, grossesse). Dans sa trame, on constatera d'autres fois une inBltration séreuse (inflammation aiguë), ou bien une exsudation interstitielle séro-sanguinolente, fibrineuse (métrite chronique), purulente (métrite puerpérale).

Dans le cas de tumeur épithéliale, une coupe longitudinale des parois utérines les montre transformées en un tissu blanchâtre (p. 259 et 260), d'où sortent à la pression des gouttelettes d*un suc laiteux, muco-pus jaunâtre contenant, au microscope, des cellules épithéliales cylindriques et des cellules vésiculeuses : les fibres musculaires sont elles-mêmes en transformation granulograisseuse.

La tunique muqueuse de l'utérus, normalement rose, est, de son côté, susceptible de se montrer rouge foncé (congestion sanguine), anémiée et décolorée (métrorrhagie), recouverte de plaques gangreneuses (métrite aiguë), piquetée de noir, ardoisée, grisâtre, etc. En la grattant avec le dos du scalpel, on constatera si elle est ramollie, désorganisée, et l'on pourra ramener une sécrétion sanguinolente, sanieuse, puriforme, dont le microscope dira la nature.

D'autre part, cette muqueuse s'hypertrophie, se plisse, devient cadugt/e pendant la grossesse (p. 244, note), et cette caduque présentera parfois, comme la surface ou le parenchyme placentaire, des désordres intéressants à noter (épaississement; inflammation des membranes de l'œuf ; hémorrhagie ou hydro-

(!) Voyez Comptes rendus du Congrès méd. de Bordeaux, 1865. (2) Bulletins de In Soc. de méd. de Besançon, 1865..

pisie entre la caduque et le chorion ou Tamnios ; caillots fibri- Deux du placenta ou du cordon ; dégénérescence graisseuse, calcaire, tuberculeuse, des cotylédons ou lobes placentaires ; sténose du cordon ; phlébite de la veine ombilicale, etc.) Mais nous ne saurions parler ici des affections susceptibles d*ètre rencontrées dans l'utérus avant ou après raccoochement, affections intéressant, soit la matrice, soit le produit do la conception et pouvant expliquer la mort de la mère ou de Tenfant, Nous nous sommes peu arrêtés dans cet ouvrage, sur le fœtus, dont Tétude à part appartient plutôt à la physiologie embryogénique. Cependant j'ai déjà effleuré le côté médico-légal des recherches à faire sur le fœtus (p. 4 6-20, et autres); j'ajoute ici qu'il faudra étudier à Toccasion la constitution de l'œuf, la longueur et Fétat du fœtus, de son cordon ombilical, se demander à combien de semaines il correspond, si le cordon a été sectionné ou arraché ou rompu (4), si Tulérus présente des traces d'insertion placentaire anciennes ou récentes.

Je résumerai les principales lésions du placenta au tableau XXXIX, et, ci-dessous, les plus communes anomalies ou monstruosités fœtales. Dans les cas de monstruosités, il serait utile d'étudier les causes de ces transformations tératologiques (2) ; quelques-unes paraissent déjà connues : ainsi Tarrét de développement de Famnios (3).

Tablbau XXXVII.

Résumé synoptique des principaux vices de conformation du nouveau-né (4).

A. Ordre de l'agénésie (anomalie de nombre par diminution, ou absence, d'un ou de plusieurs organes). — l**" genre : Agénésie PROPREMENT DITE. Acéphalie (absence de la tête, avec manque des membres, ou du cœur, des poumons, de la partie supérieure du tronc) ;

(1) Négrier, Annal, d'hygiène, 1841 ; Union médic, 24 novembre

(2) Indépendamment des causes non anatomiques ; consanguinité, émotions morales pendant la grossesse, alcoolisme, âge peu avancé des parents, etc.

(3) Dareste, Acad, des se, 21 septembre 1863.

(4) En partie, d'après Devergie, Traité de méd, iég,, 3® édit., 1852, t. I, p. 230, — et abstraction faite des cas d'hermaphrodisme (p. 182, note 2), d'hétérotaxie (changements dans la situation des organes sans altération des connexions), et d'hémitérie (anomalie organique simple ou peu grave).

250 SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DHi QfftGAliES.

ancncéphalic (absence du cerveau et de la moelle épln.), atéleticéptaalie (chap. VU, tabl. du cerveau) ; hydropisic congpénitnle des tcntricotes cérébraux (avec développement complet ou incomplet de l'encépliale) ou de Textérieur du cerveau ; aprosopie (absence de là (kce) ; aték»proBopie (imperforat. de la f.) ; absence des : yeux^ panpièrea^ irii> bouche, lèvres, langue, pavillon de l'oreille, épiglotte, pénû (p. 103, note 2), scrotum (p. 171, note 2), testicules (p. 173, note 2), véii> cules scmiuales (p. 190, note 1), ovaires (p. 233), utérus (p. S39, note 3), vagin (p. 266), quelques côtes ou vertèbres, une partie ^d'im membre, maiq, vessie (p. 166, note 1), œsophage, estomac,* foie (p. 130, note 1), cœur (p. 81, note à), poumons, cloison ventriculaire ou auriculaire du cœur, diaphragme (p. 109, note &; 132), pancréas (p. 132), rate (p. 133, note 4), moelle épinière (amyencéphalie), etc. — 2^ genre : Diesténasib (défaut d'union des partiel similaires). Fissure, sur la ligue médiane, intéressant le crâne (avec encéphalocèlc, chap. Vil), le rachis (spina-bifîda avec hydrorachii, chap. ViU), les lèvres, l'os maxillaire, la langue, le voile du palais, la vessie (p. 166), la verge (p. 193, note 4), l'urèthre (p. 208, note 4), la matrice ou le vagin (tab. XXXIX), la rate (p. 133), la ligne blanche abdominale (avec hernie des organes abdoiilinaux) ; exomphalie (avec hernie des viscères abdominaux ou même thoradques, p. 132); exstrophie vésicale (p. 166, note 2). — 3* genib: Atrésie. Imperforation de l'iris, des paupières, de la bouche, de l'anus, de l'urèthre (p. 208 , note à) , du vagin (tab. XLII), de l'utérus (tab. XXXIX), des intestins, de l'œsophage, des valvules du cœur (p. 82), etc. — à^ GENRE : Symphysies (réunion, confusion d'organes), intéressant les diverses parties du corps, notamment les yeux (mouopsie et cyclopie), les membres abdominaux fusionnés sur le plan médian ^^symélic, avec renversement du pied en général), les doigts (syndactylie), etc. — 5® geîîre : Atrophie, par exemple arrêt de développement des membres : phocomélie (pieds ou mains insérés sur le tronc), hcmimélic (membres incomplets, terminés en moignons) (1).

B. Ordre de l'hypergénésie (anomalies par augmentation, monstruosités par excès de la force formative). 1*' genre : GÉAimsiH (géants). — 2® gexre : Hypergéîîie propremeitt dite. Organes doubles ou accrus en nombre (polymélie ou membres surnuméraires, etc.) ; ' excès de parties isolées (le tronc et la tête restant simples).

G. Ordre de l'hétérogénésie (2). — Albinisme et chacrelats. Fœtus extra-utérins (p. 236, note 2), Plus de trois fœtus à la fois. Fœtus

(1) Gomme exemple récent d'hémimélie thoracique, voyez Debout, Bull, de thérap,, 15 mai 1864. — Les divers monstres unitaires de ce premier ordre sont, ou autosites (capables de vivre), ou omphaiosites (incapables de vivre hors de la mère), ou parasites,

(2) Anomalies relatives, soit à la situation ou & la couleur des organes, soit au nombre ou ù la situation du fœtus, soit h la position dos organes de ceux-ci.

kPHï^m G^iSITAI, DE LU Hmï.. 251

avec changement dans la situation ordinaire des organes : hernie dtt cœur (fissure du sternum), des viscères abdominaux (Jaus le thorax (p. 109, note 4; p. 132 ; p. 133, note 4),. etc. Eclopic (déplacement; du cœur (p. 82), transposition des yiscères en général (i).

D. Obdrb db la DiPLOGÉNisiE (monsirea doublea) (2). -i~ i^ omis : Pàb FusiOH. Fcettt» aceolés par quelque point du corpa ; aoudéa avec fusion de§ [parties j développés également (autoaitaires) ou inégaler ment (bétéromorphes et parasitaires); réunis par le tronc avei; deux rachis et deux meml^res supérieurs, deux inférieurs (dérodymes); offrant sur un même tronc et pour un seul cou deux têtes distincte^ (atlodynies) , ou continue? en arrière par les occipitaux (miodymes)j réunis par l'ombilic et la région hypogastrique (ischiopages), rçnnië par les extrémités inférieures et séparés à partir de la région lom« balre (psodymes), réunis par les parties supérieures et libres par les inférieurea. <-m2« gbnbe ; Pab PiNtiBATiosi bbciproque (embottement, inclusion fœtale; p, 170) note i). L'un contenant Vautre eu partie ou en totalité.

Enfin , !a eavUé utérine pourra se présenter agrandie (métrito chronique, grossesse, etc,), en communication avec le col par un orifice élargi (métrite chronique), confondue avec le conduit vaginal en un cloaque profondément ulcéré (épithétioma), etc. On y trouvera des accumulations de sang liquide ou coagulé, qu'un filet d*eau montrera plus oa moin^ adhérent aux parois (métrorrhagie), des collections de sérosité avec débris de fœtus (hydrométrie par sérosité), des ainas de mucosité (hydrométrie des femmes âgées) (3), une certaine quantité de gaz (physo« méirie, grossesse venteuse, tympanite ou pneumatose utérines), des fragments de placenta ou de fœtus décomposés (métrite puei^* pérale}, du détritus patrilagineux^ teintant de vert la surface

(i) Uâd. 6eoffro| &9iaUfli\ùH, Traité de HraUJogie. La plupért de ces transpositioittj que Wind^w attribue à une dispositMii (kriuiUve du germe, rCont été découvertes qu'à la nécropsie; à peine ont-elles été soupçonnées pendant la vie; M. Bouillaud (Traité des maladies du caêur) en cite notamment un cas.

(2) Duplication plu» ou moins complète du êorpft par réunion dé dèu^ foétua à diTera états de développemeut, <^ qu'il y ait eu, soit grosMsae gémellaire (deux taches embryonnaire»)» soit groupement rai^iple des organes embryonnaires d'uu seul ofule^ aoià tumeur organop&iétique (Mûckel, Rindileisch)^ c'est-à-dire développement dam un fœtus simple d'un néoplasme deruloide (p. 2à0)> reproduisaot des organes du des tissus (peut-être faut^il rapporter ici la note i de la page 470 : voyea tableau XLYil).

(3) Gruveilhier, Anat» pathol., t. II, p. 349.

interne, da liquide cancéreux, épais, pariforme, composé d'éléments épithéliaux altérés ou arrondis.

Il n*est pas rare d'apercevoir, saillants sous la muqueuse, surtout dans le segment supérieur de la matrice, des corps fibreux sotM-mugueux, ou polypes fibreux, analogues, pour la structure, aux fibromes sous-péritonéaux (p. 242). Uniques ou multiples, sessiles et interstitiels, ou bien suspendus à un pédicule dont on devra noter la longueur, le point d'implantation, la mobilité, les adhérences accidentelles , — situés sur les parois antérieure, postérieure, latérale, ou sur le fond, parfois saillants dans le vagin ou ayant formé empreinte sur la muqueuse utérine, — ils se montrent sphériques ou polyédriques, blancs, fauves, rouges, noir ardoisé. Leur volume varie d'un grain de millet à une tête de nouveau-né (4); ils sont résistants, élastiques, et crient sous le scalpel. Leur surface de section, blanc matou nacrée, tantôt se compose de fibres entrelacées, tantôt parait soit granuleuse, soit homogène. En la raclant avec le dos d'un scalpel, on en ramène quelquefois un suc jaunâtre, filant. Ces produits fibreux sont souvent encroûtés de carbonate de chaux, ou surmontés de plaques calcaires, parsemés de lamelles ou filaments de même nature. Leur envahissement par le carbonate terreux est même un de leurs états constatés le plus fréquemment à Tautopsie cadavérique, et constitue les tumeurs utérines calcaires ou osseuses de quelques auteurs.

Le tissu des polypes fibreux peut se montrer autrement altéré : on Fa vu œdématié, anormalement vascularisé, enflammé, gan grené, transformé en kystes séreux, sanguins, purulents : certaines hémorrhagies utérines, fort graves à cause de leur siège, de leur abondance et de leurs récidives ; ne reconnaîtront pas d'autre origine. Enfin, quelquefois, an lieu d'un fibrome isolé, on trouve une transformation en masse de l'organe, une véritable hyperlrophie fibreuse (2) , montrant également au microscope

(1) Quand ces tumeurs seront un peu volumineuses , il sera bou d'en prendre les diamètres yertical^ transyerse, antéro-postérieur, de comparer la longueur de leur pédicule à la hauteur de la cavité utérine, etc. — Sur les corps fibreux ou polypes de Tutérus, voyez Gruveilhier^ Anat, pathol. génér,, 1849-1856, t. III, p. 585-770; Lebert, Traité de physiologie, et Soc. biol,, 1852 ; Guyon, Thèse d^ agrégation, 1860.

(2) Voyez comme exemple, Demarquay, Gaz, des hôpit.y 21 septembre 1865.

APt^ARElL GÉNITAL DE LA PEMIIB. 25S

des fibres enlrecroisées, avec quelques cellules musculaires (fibres lisses).

Col utérin en particulier. — Le col de Tulérus (fig. 64,2) présente une certaine autonomie sous le rapport pathologique comme aux points de vue anatoroique (4 ), physiologique et obstétrical (2). Cest le canal de sortie de la matrice, comme la trompe est le conduit d 'introduclion de ce réservoir. On lui reconnaît deux segments, l'inférieur ou sous- (intra) vaginal, le supérieur ou sus-vaginal, ce dernier souvent hypertrophié, allongé (Huguier) et constituant alors une tumeur trop souvent nommée chute de Tutérus (p. 240, note h).

Son orifice externe, diversement tuméfié et visible, parfois en infundibulum, et dont la forme varie normalement, rappelonsle, avec le nombre des enfants (3}, — pourra laisser suinter un

(1) La muqueuse du col, continue avec celle du vagin, est lisse^ polie, ni rouge ni veloutée comme celle de l'utérus proprement dit (au-dessus de l'orifice cervico-utcrin)^ plus épaisse que celle-ci, plus riche en follicules ; le mucus qu'elle sécrète est plus visqueux, plus adhérent. En général, le col est blanc rosé ; sa consistance est ferme, quoiqu'il ne soit pas dépourvu d'élasticité. Sa forme varie avec l'âge : conique et très-étroit chez l'impubère^ cylindrique vers vingt-cinq ans^ élargi plus tard en deux lèvres distinctes, il s'efface après la ménopause.

(2) On sait que le col est rarement le siège de l'exhalation cataméniale. Dans l'état de gravidité, sa muqueuse ne subit pas la modification qui fait devenir caduque celle de l'utérus : bien que se gonflant pendant la grossesse, devenant rouge vineux, il garde un volume presque normal, par rapport à l'amplification du reste de l'utérus, surtout chez les primipares ; il ne s'efface guère que pendant l'accouchement, pour se reformer aussitôt après. — De même, le col, dont les lésions sont plus fréquentes chez les femmes mères, reste souvent étranger aux travaux pathologiques s'accomplissant dans le corps, les affections de l'un respectant l'autre. Rokitansky, d'accord avec les faits gynacoliques, a notamment insisté sur la séparation entre l'ovoïde de l'utérus et la portion cervico-vaginale : le traumatisme, par exemple, peut difficilement étendre la déchirure de l'orifice externe à l'interne, et les causes internes n'amènent qu'une rupture de l'utérus sans affecter les parties inférieures. Les irritations du col se révèlent le plus souvent par des douleurs de reins, celles du corps et spécialement du fond par des vomissements, etc. Voyez aussi Forgct : Étude pratique et phi'losoph, du col de la matrice : Anatomie normale et tératol. physiol, etpathoL,iSb9.

(3) «11 faudra se garder de prendre pour des lésions pathologiques, les laciniures plus ou moins profondes qu'on trouve, surtout a la commissure gauche, chez les femmes ayant eu des enfant&. n (Robert,

^54 SPLANGHNOTOliiE ET ElAlfEN DBS ORGANES*

mucus plus ou moins opaque (mOammalion aiguë, ramollissement chronique), ou se montrer couvert d*exsudats plastiques (induration chronique), de glaires visqueuses, de muco-pus (ulcérations diverses du c^l), de sanie ichoreuse, fétide, souvent brunâtre (pertes de substance phagédéniques du carcinome, dans lesquelles le col détruit n'offre plus souvent qu*une ulcération indurée, inégale, couverte de papilles hypertrophiées, p. 262).

A rétat squirrheux, les lèvres de cet oridce, à peine entr'ouvertes, sont grosses, bosselées, irrégulières, comme dans leur transformation encéphaloide ou colloïde ; mais la palpation les trouve dures, non ramollies, et elles ne présentent pas les ulcères profonds de ces deux dégénérescences.

Le col est assez souvent le siège d'inûammatlon aiguë, catarrhale, chronique (avec induration ou ramollissement) ; on le rencontrera, selon ces différentes affections, plus volumineux, plus compacte, plus saillant dans le vagin (inflammation aiguë), ramolli (inQ. catarrhale) ou induré (inû. chronique), couvert de granulations résultant d'une phlegmasie des follicules muqueax (infl. catarrhale), avec coloration très-rouge au voisinage.

Il n'est pas rare d'observer, à l'examen du museau Hle tanche, des corps fibreux (composés de fibres musculaires organiques et de tissu conjonctif : Vogel, Oldham, Rob, Barnes, Bristow) analogues à ceux que nous avons mentionnés ci-dessus (p. 212 et 262), flottant plus ou moins dans le conduit utéro-vuivaire, et qui ont pu faire croire, pendant la vie, soit à un prolapsus de la matrice, soit à des végétations carcinomaleuses en chouxfleurs (4), — ou bien de ces concrétions globuleuses, gluantes,

Affections du col de V utérus y 1848). Chez les vierges, Torifice se montre arrondi et très-petit, il s'agrandit et s'allonge chez les nullipares mariées; il devient une fente chez les femmes-mères. Chez iQ^ \ vierges^ il est un peu conique. Le col est d'autant plus long que la i femme est plus jeune (p. 242^ et page 243^ note 1 et 2). Il diminue de i volume dans tous les sens après la ménopause et devient à peine per- | ceptible chez les vieillards. A l'état pathologique^ la cavité cei'vicale ^ peut être comprimée , effacée^ etc. i

— La consistance normale du col, chez les vierges au moinS; rap- i pelle celle de l'ivoire ramolli, flexible. Elle dimmue chez les femmesmères. , I

(i) Les corps fibreux^ et en général les tumeurs de l'utérus ont été i rapprochés des tumeurs de la prostate : cette comparaison est un des ^ arguments qu'allèguent les auteurs établissant l'analogie de la ma- | Irice^ non pas avec les vésicules séminales^(p. 216, Qote)^ mais avec | la prostate. On lira sur ce rapprochement^ avancé déjà par M. Velpeao |

APPAREIL GÉNITAL DE LA ffillME. 255

pleîftes de mooos épais et nommées ceufi de NaMh, kystes formés par la distension des glandes de Nabotb, ou follicules de la muqueuse, entourant Toriâce vaginal. On sait que ces glandes acquièrent jusqu'à 3 et 4 millim. de longueur après la fécondation et qu'elles sécrètent un liquide abondant, constituant le bouchon gélatineux destiné à oblitérer la cavité cervicale pen« dant la grossesse.

Le col sera fendu transversalement ou crucialement pour être examiné de nouveau avec soin, surtout près du museau de tanche (portion vaginale du col).

A la coupé ^ son tissu pourra se montrer mollasse et vasculaire (engorgement fongueux du col), ou bien dur, résistant, presque sans vaisseaux, blanc, grisÀtre ou jaun&lre (induration fibrineose du col), etc. La muqueuse qui le recouvre sera rouge, boursouflée, tomenteuse, ramollie (inflammation aiguë de la mu* queuse), atteinte de desquamation épithéliale, couverte de petites saillies rouges dues à la tuméfaction des follicules muqueux (fblliculite granuleuse de M. Haguier), d'ulcérations diverses, superficielles ou profondes, à fbnd tomenteux ou saillant, gris ou rouge, granuleux ou bourgeonné, fongueux, calleux, etc. Les ulcérations si variées du col, dont je vais précisément parler, siègent en général autour de i*onfice externe; elles sont loin de toujours gagner beaucoup en hauteur et même en profondeur.

d'après l'identité d'origine fœtale : Thompson's Diseases of ihe pro* State (p. 113^ sq.) ou YUnion méd, delà Seine-Infér. (16 oct. 1865). L'équivalence morphologique des deux organes est fondée : 1<* sur les travaux les plus récents d'anatomie philosophique [Bimbaum^ Leuekhart, Simpson veulent que l'utricule prostatique (p. 200) soit la représentation de tout le sinus génital (utérus et vagin) ; Huscbkê^ Leydigj Prathke, BischofiT, Arnold, Wahlgrew, Weher, KoUiker, Duvernoy, Goodsir et Allen Thompson arrivent à la même conclusion : pour Meckel seul, cette vésicule, qu'on trouve souvent développée anormalement chez certains sujets «atteints d'hypospadias ou d'hermaphrodisme, serait l'analogue du vagin exclusivement]; &<* la prostate et l'utérus sont des organes dont la masse se montre constituée par le même tissu (couche épaisse de fibves musculaires organiques ; 3<* et 4* iU sont le siège de tumeurs identiques extérieurement et histologiqueuient, isolées ou en continuité de tissu avec l'organe vecteur (polypiformcs), ceUes de la prostate contenant plus de tubes glandulaires parce que les fibromes tendent toujours à imiter jusqu'à un certain point le tissu au milieu duquel ils sont placés ; 5^ et 6** les deux corps en question sont également sujets à l'hypertrophie, générale ou partielle, portant spécialement sur leur élément fibreux^ et après la première moitié de la vie.

Examen microscopique. — Nous avons fait comprendre, dans le cours de ce paragraphe, que le microscope, aide indispensable de toute nécropsie complète, devra servir souvent à constater les modifications de tissu dans les lésions utérines soupçonnées à Tceil nu. Si Ton ne pouvait se livrer de suite à ces recherches * de cabinet, il serait bon de faire durcir dans Tacide chromique un fragment bien choisi des parties affectées pour en extraire ensuite des coupes fines, parallèles et perpendiculaires.

J'appellerai surtout les recherches nécroscopiques sur les ulcérations de la muqueuse cervicale, dont le diagnostic est encore assez obscur, même posi mortem, pour justifier les détails cidessous, et dans l'appréciation desquelles on ne devra négliger aucun adjuvant : commémora tifs, symptômes relevés pendant la maladie, traitement, dissection, microscope. Il parait y avoir Jieu de distinguer ces ulcérations en diphthériliques (voy. Addenda)y syphilitiques (voy. p. 265, note 4), tuberculeuses, carcinomateuses, phlegmasiques (4).

Ces dernières pourraicnl affecter soit la forme rongeante simple (phagédénique), avec bords à pic, fond inégal, bosselé, contenant un putrilage verdâtreet fétide, soit la forme végétante, soit Tune et Tautre réunies : elles sont susceptibles de s'être propagées au vagin, au tissu musculaire sous-jacent, à Fespace uterorectal, au tissu cellulaire péri-utérin, à la vassie, à l'ovaire, au rectum. — Pour ce qui est du tubercule (p. 258, note I ), il n'est pas toujours aisé de le reconnaître, puisque les micrographes même le déclarent souvent méconnaissable du cancer. Il nous semble donc utile de rappeler ici les caractères histologiques de ces deux dégénérescences.

. Quant à la première, trois opinions sont en présence, celle de Lebert, celle de Yirchow et celle de M. Robin que nous adoptons. Laennec établit (pour le poumon) deux formes: la granulation (p. 56, note 3, et chap. VII, Exam, micr, du cerveau) et Tinfiltration. On considéra longtemps Tétat caséeux comme un caractère commun aux tubercules ; Lebert pensait que ces productions n'avaient aucune analogie avec les formes connues, qu'elles n'étaient ni cellules ni noyaux , mais des corpuscules arrondis, solides, contenant quelquefois des particules graisseuses. Or^ en étudiant leur développement, on voit qu'elles proviennent d'anciens éléments organiques précocement ratatinés,

(1) Je ne parle pas de l'ulcère sénile du col, dont M. Ellis (The Lancet, iS6à) a donné récemment la description, ni de Tulcère de la grossesse (Bennet, Traité prat, de Vinflam, de l'utérus).

qu'elles ne sont pas des produits avor^éâ, mais d'anciennes cellules ou d*anciens noyaux, comme le pus caséeux. La tuberculose est dès lors, pour Reinbard et beaucoup d'auteurs français, le résultat de la transformation de produits inflammatoires; c'est du pus épaissi, à éléments ratatina par résorption incomplète (fîg. 66). Mais poor Yirchow, Reinhard se tronripait en croyant p ^g

examiner du tubercule (voy.

Exam. micr. du cerveau, et TrOI- pus épaUsi par l'inspissation 00 pus ca- SIÈMB Partie , micrOSC. ) ; ces PrO- ^'^'®"^. ^^^® productions eo^-euses 80U-

.... - ' . . ' ,^ vent dites tuberculeuses (8). Grossis-

duits mflammatoires ne sont pas sèment de soo diamètres).

du tubercule l ^' Corpnsoules irrêgiilicrs, ratatinés, ra-

- * . petissés, comme anguleux, serrés les

« Presque tout ce qui se prO- uns contre les autres, par suite de la

duit dans le cours de la tuberCU- résorption du liauide interstitiel; ils

, 1. • « I r j' ^^^ ' opporence plus homogène et plus

José et qui n a pas la forme a un solide (corpcscules tubkrculbcx de

nodule est, suivant moi, un ^^'^)' *; corpuscules semblables

- .. . i . . ... arec granules graisseux, c. Leur ar-

prodUlt mflammatOire épaissi. rangement ordinaire.

II existe, ajoute le célèbre micrographe (1), une cellule tuberculeuse, provenant du tissu conjonctif, — non spéciale (comme le croyait Lebert), car elle a la plus grande analogie avec les éléments des ganglions lymphatiques, — caractérisée par sa richesse en très-petits noyaux, si bien que, si on la considère dans la surface du tissu, on ne voit presque que des noyaux petits, honnogènes, d*aspect un peu luisant. Cette production qui, diaprés son développement, se rap proche beaucoup du pus, dont elle possède les petits noyaux et les petites cellules, se distingue du cancer, du cancroïde, du sarcome (tumeurs fibro-plastiques), parce que les éléments de ces dernières néoplasies sont gros, volumineux, colossaux même, et possèdent des noyaux et des nucléoles fort développés.

> Dès son début, le tubercule est une production pauvre en sucs.

(1) Pathologie cellulaire^ 20® leçon. Nous citons cette phrase de M.Virchow, tout en croyant, comme M. Robin {Dict. de Nysten yi2^cd,^ art. TuBERc), que la multiplication des noyaux, dans le tubercule, «n'a jamais ^té démontrée » et pèche même contre les lois de l'embryogénie. — Pour l'opinion de M. Robin, voy. chap. VII, et Troisième partie.

(2) Cette figure, la précédente et les deux suivantes, nous les devons à l'obligeance de M. Virchow, qui a bien voulu autoriser son éditeur M. Hirschwald a les extraire de la Pathologie cellulaire.

Ordinairement) il se manifeste très-promptement nne métamorphose graisseuse incomplète, au centre de la nodosité résultant de la dégénérescence d un groupe de tissu conjonctif » dans le point occupé par les plus anciens éléments. Alors il n'y a plus de liquide ; les éléments se ratatinent, le centre deyient jaune et perd sa transparence ; c'est la métamorphose caséeuse qui caraetérisera plus tard le tubercule. Cette modification s'étend en dehors, de cellule à cellule, et il peut se faire que tous les nodules la subissent. La transformation caséeuse est la terminaison régulière, mais non nécessaire, du tubercule, qui peut être ré-

FiG. 67.

Développement du tubercule provenant du tissu cenjonctif de !a plèvre (300 diam.). On verrait ici la série du développement, depuis les corpuscules simples du tissu cenjonctif, la division des noyaux et des cellules, jusqu'à l'apparition du grain tuberculeux dont les cellules se transforment en détritus à granules graisseux occupant le centre de la figure. — Cette figure de M. Yirchow est complètement fausse cour M. Robin (p. 257, note 1) : les corps étoiles du tubercule n'existent pas, et jamais on n'a vu la scission des noyaux.

sorbe à la suite d'une métamorphose graisseuse complète ; d'un autre côté, d'autres formes de néoplasies cellulaires peuvent aboutir à cette métamorphose caséeuse; le pus, le cancer, le sarcome. Lé mode de terminaison ne saurait dohc être proposé pour caractériser le ttibercule. Qu'on vous présente Uh poumon farci de masses caséeuses, et vous serez souvent embarrassé pour dire s'il s'agit de tubercule, quelle a été l'origine. Au milieu des tumeurs cancéreuses, on pourrait voir des points easéeux ayant l'aspect du tubercule, si nous ne siavions que le ttibercule ne se développe jamais au milieu du cancer (t). i

(1) Les ulcérations dites tuberculeuses^ résultant de la fonte des tubercules du col, sont recouvertes d'une matière caséeuse spéciale (p. 256), et s'accompagnent de tumeurs blanchâtres^ fluctuantes, molles. Si le iu col peut à la ri^eur être diagnostiqué sur le vivant^

APPAREIL GÊIflTAL DE LA FEMME.

Pour ce qui est des tameurs épithéliales (cancer et cancroTde)» au sujet desquelles je renvoie aussi à la classification des tumeurs (Troisième PaAtie, Micv,), on sait que le mot générique cancer ou carcinome, — appliqué aux pro-

ductionsmalignes tendant à s'ac croître et à s'ulcérer indéfiniment, envahissantes et récidivantes, — ne désigne pasune classe naturelle de tissus morbides au point de vue anatomique^ bien des tumeurs bénignes pouvant récidiver (p. 4 79, note 2). Les auteurs ne s'accordent même pas sur ses variétés, « faute de rattacher, écrit M. Robin {Dict, de Nysten) , l'élude de la nature anatomique élémentaire de la tumeur à celle, préalablement connue, du tissu normal au sein duquel elle est née > . On peut cependant dire que le cancer est caractérisé, terme général, par son suc laiteux miscible à Veau^ la présence d'un slroma (d'une trame) de tissu conjonctif de nouvelle formation , dont les fibres circonscrivent en s'entrecroisani des alvéoles microscopiques , contenant les cellules (fig. 68) et noyaux volumineux autrefois dits cancéreux etspé-

il n'en est pas de même du tubercule du corps pas plus que de celui de l'ovaire on des trompes. Le docteur Tomlinson de Londres a rapporté on cas de tubercule utérin assez intéressant^ oîî la face interne de l'organe^ après ablation des masses caséeuses^ ressemblait à un rayon de miel {Gaz, des hôp,, i^^ octobre 1863). — Sur la tuberculatiou des organes gestateur de la femme, voy. Dufour, {Thèse précitée) et Brouardel (r^è^ff, 1865). M. Brouardel, adoptant les idées de Virchow et de Villemiu, réserve le mot tubercule à la granulation embryoplastique et regarde comme de nature scrofuleuse l'infiltration caséeuse et le dépôt tuberculeux en nappe à la surface des muqueuses, cette forme la plus fréquente dans les voies génitales de la femme. A ce point de vue, le terme scrofulisation serait moins impropre que tuherculisation» Mais ces idées de M. Villemin sont entièrement fausses pour M. Robin. — Quoi qu'il en soit, l'utérus est, plus rarement que le testicule, atteint de ce qu'on nomme encore tubercule, avec intégrité des autres organes.

Fig. 68.

Diverses cellules de cancer (300 diam.), d'après Virchow. Une partie subit la métamorphose graisseuse ; d'autres sont polymorphes et présentent celte multiplication des noyaux (niée par M. Robin pour le tubercule comme pour le cancer) .

cifiques. En outre, comme Fa fait remarquer M. Robin (4), ces cellules, noyaux et nucléoles offrent souvent un arrangement réciproque particulier sous Taspect de filaments pleins ou creox, ramifiés, terminés en doigt de gant, texture présentant quelques détails spéciaux selon Torgane envahi, parce que la tumeur tend à affecter le type de Tépithélium de la région où elle se développe. Si bien que les variétés mal définies du cancer rentrent en grande partie dans l'expression de M. Robin, tumeurs héléradéniques (hétéradénomes] , impliquant l'idée d'une genèse spontanée d'éléments épithéliaux, nucléaires d'abord, puis pavimenteux et disposés sous forme de cylindres ressemblant en général aux acini des glandes, de manière à reproduire pathologiquement, chez l'adulte, ce qui se passe à l'état physiologique dans l'embryon. Il y a, dans les régions dépourvues le plus souvent de glandes, apparition d'un tissu morbide qui se rapproche des glandes en grappe par sa configuration histologique, ses caractères extérieurs de lobes et lobules, sa couleur, sa consistance.

M. Robin reconnaît pour ces tumeurs à marche envahissante et qui tendent k devenir multiples, à récidiver ailleurs ou sur place, trois variétés distinctes : 4*^ tubes creux, terminés en caecums disposés comme ceux des glandes grappiformes; 2^ filaments tubuleux pleins^ repliés sur eux-mêmes et présentant dei appendices arborescents, dont la structure rappelle la première variété, mais qui contiennent des concrétions transparentes {corpi oviformes), élastiques, azotées, ovoïdes, isolées ou soudées, homogènes ou à contenu granuleux ; 3° filaments pleins réunis en masse, ramifiés d'espace en espace, composés d'épilhélium nucléaire presque partout, prismatique ou pavimenteux çà et là, à noyaux sans nucléoles, plus gros et plus granuleux que dans les précédents. M. Cornil n'a observé que cette dernière variété au col utérin^ et il la prend pour synonyme du cancroïde des auteurs.

Quant au cancrùïde d'Alibert et des auteurs, considéré comme espèce nosologique à part, — et embrassant toutes les tumeurs épithéliales de la peau ou des muqueuses, beaucoup plus lentes à s'ulcérer et à envahir les tissus, à suc laiteux avec grumeaux, — il tend à être remplacé par le mot épithélioma (Hannover), comprenant les productions morbides composées de g^oss^s cellules épithéliales déformées {cellules en raquette, c.fusi formes, c. excavées), visibles souvent à l'œil nu, avec gros noyaux,—

"^umeurs héléradéniques, Gaz. hebdom., 1856 : et Diction. *

cellules contennes dans de grandes yacQoIes irrégniières creusées directement dans le lissu envahi, enfin agglomérées fréquemment en corps sphéroïdaux ou polyédriques, à couches concentriques comme les tuniques d*un oignon, nommés perles ou globes épi^ dermiques.

Ces notions d'anatomie pathologique générale rappelées , pourra-t-on toujours distinguer un cancer d'un épitbélioma ? On le croirait en voyant beancoup d'auteurs caractériser simplement Tencéphaloïde utérin par ses dehors physiques, teinte blanche, mollesse, surfaces de section imbibées d'un suc laiteux, — le squirrhe par sa dureté élastique, sa résistance sous le doigt, — et diviser le cancroïde du col en : l"* tumeurs fibro-nucléennes (Bennett), 2° tumeurs épilhéliales (Bennett), ou ulcère rongeant (corroding ulcer de Clarke), ou excroissances en chou-fleur, ou ulcérations épidermiques phymatoïdes (Leberl); 3° tumeurs fibreuses (sarcomateuses, dermoldes, chondroïdes graisseuses). Cependant (4), s*ilest toujours facile de reconnaître, même à la vue, un cancroïde des lèvres ou de la peau d'avec un cancer, il n'en est plus de même quand il s'agit d'une tumeur épilhéliale de l'estomac, du rectum, de Tutérus. Une grande partie des tumeurs dites cancéreuses au point de vue clinique, sur les muqueuses précitées, se rangent dans la classe des cancroïdes par leurs alvéoles visibles à Tœil nu, leur absence de tissu conjonctif : comme dans l'encéphaloïde, nous avons ici blancheur de la section, mollesse, richesse en suc laiteux, rapidité de développement, extension au voisinage, généralisation. La distinction, inutile d'ailleurs pour le clinicien, mais intéressante pour l'anatomo-pathologiste, serait-elle plus possible au microscope? Oui dans le squirrhe où les mailles serrées du tissu conjonctif do nouvelle formation circonscrivent de fort petits alvéoles avec cellules rudimentaires ; mais dans les autres variétés de cancer, les alvéoles peuvent être aussi volumineux que ceux réputés caractéristiques du cancroïde, notamment dans le cancer alvéolaire, et, d'autre part, on ne peut toujours affirmer si le tissu conjonctif est de nouvelle formation, comme Virchow le veut dans le cancer. Si bien qu'en Allemagne, Virchow nomme , avec Foerster, cancroïdes les tumeurs du col que Wagner prétend encéphaloïdes.

Le mieux serait donc de supprimer les mots cancer et can-

(1) Ce qui suit est Tanalyse du dernier travail de M. Cornil sur les tumeurs éptthéiiales du col de l'utérus (Joum. de VAnat. de M. Robin, septembre et novembre 1864), en grande partie admis par M. Robin.

Id.

262 SPLANGHNOTOMfE ET EXAMEN DES OttéANES.

croîde. M. Cortiil le propose, dirisatit les tamettrB épithAMIes du col en trois groupes, dont je résumerai les caractères. 4* 1\(meurt hétéradéniques de la troisième variété de M. ttàbin (p. 260) [cancrdïde des auteurs ou épithélioma glandulaire) (4). Elles sont { blanchâtres, assez friables parfois pour être pénétrées par le bout i du doigt. Leur surface de section, sèche, donne au scalpel qui la racle des grumeaux ou des filaments vermiculàires. Ceux-ci^ portés avec une aiguille sous le microscope, se montrent formés I d'une réunion de tubes anastomosés, noueux (grossissement de 1 4 2 diam« à la lumière réfléchie), contenant (grossissement de 200 diam.) un noyau ovoïde granuleux, logés dans un tissu conjonctif à noyaux sphériques ou dans la trame musculaire de Tutéros*, ' dont les fibres sont granulo-graisseuses. Les cellules des tubedi I eh se désagrégeant, constituent le suc ichoreux de l*ulcère« I et le tissu conjonctif présente des saillies vasculaires d*aspect i bourgeonnant et papillaire. — La textdre glandnliforme peut i 8*observer dans des granulations isolées ou agglomérées des or- , ganes voisins (ganglions, vessie, péritoine). — Les cellules épithéliales de la tumeur sont enfin susceptibles de s*aUéref (dégénérescences vésiculeuse, graisseuse ou épidermique), les tubes de se détruire, les capillaires ou veinules participant à la néo-* plasie de tomber en putrilage et de déterminer une gangrène humide, partielle, du cancro!de, telle qu*on Tobserve f^équem-^ ment dans les épitbéliomas anciens. — Après avoir débuté à la lèvre antérieure ou postérieure, dans la couche profonde delà muqueuse de la portion vaginale du col, la tumeur, en se déve* loppant, y détermine la chute de Tépithélium et proémine à la place de Térosion sous forme de bourgeons blanchâtres, vascu-^ larisés à leur surface. Les lèvres du col et la portion vaginale voisine se tuméfient, s*endurcissent au point de paraître squirrheuses à l'œil nu ; la cavité du corps se détend par accumulation des produits sécrétés, le col s*ef!^ce et peut être détruit. 2° Tarn. épHhél, à alvéoles sphériques, souvent visibles à l^asil nu^ et contenant des cellules d'épithélium cylindrique ( cylindroma , p. 240), de 0"",02 à 0"",008, à noyaux ovoTdes. Elles difièrent des précédentes par leur liquide miscible à Tedu, Tabsence de globes épidermiques et d^acini glanduliformes , leur mollesse; elles présentent ainsi les caractères de Tencéphalolde dont elles se distinguent, au microscope seul, par des cellules cylindriques implantées sur la paroi de gros alvéoles. Le col ofifire à sa

(1) M. Cornil rapproche ces tumeurs hétéradëniques du cancroïde, parce qu^elles lui ont souveht fourni des globes ëpidertniqùés (1). 201).

surface des bourgeons blanchâtres et des franges vasculaires : la coupe en e^t moUe et montre de petites anfraetuosilés d*où suinte un suc épais, blanc, conslilué par des cellules épithéliales cylindriques. 3° Tum» ép, possédant une Irame à mailles fines et des cellules diverses où la forme prismatique domine [eneépkahïde ou carcinome médullaire des auteurs). C'est la variété la plus cornnoune. Le tissu est blanchâtre, mou, bourgeonnant, couvert, s'il s'ulcère, d'un liquide laiteux abondant, miscible à l'eau» Au microscope, il y a eu formation nouvelle d'une trame conjonctive en forme de petits alvéoles (p. 259), pleines de cellules épithéliales inconstantes dans leur aspect, leurs diamètres, leurs aberrations. Le suc contient lui-même des cellules généralement prismatiques, de gros noyaux ovoïdes (anciens noyaux spécifiques), des leucocytes, etc. La tumeur commence dans le tissu cellulaire sous-muqueux du museau de tanche. Quand son ramollissement ulcéreux et sa destruction sont très -avancés, il peut être difficile de savoir sUl s*agit d'une production épithéliale^ mais on se guidera par l'examen des organes envahis : ganglions, tissu cellulaire des ligaments larges ou du bassin, muqueuses vésicale et rectale. Le mal est susceptible de s'élre généralisé, par granulations secondaires, dans le foie, le rein, la plèvre, le poumon. Hn outre on constatera quelquefois : péritonile, phlegmon de la fosse iliaque ou des ligaments larges, pyélo-néphrite, hydronéphrose, cystite, hypérémie du rectum, splénomégalie, foie gras, thrombose des veines hypogastrique, iliaque et crurale, bour^* geons fibro- vasculaires du vagin.

Tableau XXXVIII. — * Principales lésions des pahois utérines.

A. Parois de l'utérus, — Pâles, rouges, hypertrophiées et turgescentes, noires et putrilagineuses, ratatinées, friables, indurées, carti- Jaginifiées, ossiformes (1), flasques et spongieuses, ramollies, atteintes de desquamation épithéliale (voy. Addenda), partiellement détruites, chargées d'ulcérations, de pus infiltré, de sanie fétide, de fausses membranes, de fongosités et polypes, de plaques gangreneuses ; couvertes d'une caduque dont les replis végétants enchalonnent un ovule diversement altéré, etc,

B. Veines et sinus veineux du tissu musculaire : béants, gorgés de sang^ contenant des caillots, du liquide puriforme, du gaz.

(1) La pétrification partielle ou générale de la surface interne de l'organe gestateur est un fait fort rare. Louis {Mém,Acad, de chir., t. Il, Concret, calcul, de la matrice) dit que Mayr trouva un utérus du Volume d'une boule à jouer aux quilles dont les parois étaient ossifiées ; Verdier et La Fitte ont chacun observé un cas semblable (Lieutaud, Historia anat. méd., 1767).

Tableau XXXIX. •— Prinopales lésions de l'ctébus ei( général. ff

Â. Vices de conformation (1) et déplacements. Utérus rndimentaire^ double^ cordiforme^ bicorne (2), bifide^ cloisonné (3), unicorne {^), occlusion des orifices utérins. Changements de position : 1° Déviations : û. versions (antérersion, rétroversion, latéroversion), h. flexions, simples ou avec adhérences (antéflexion, rétroflexion, latéroflexion) ; 2° élévation; 3° abaissement et prolapsus dans le vagin ou à la vulve, sans ou avec allongement, sans ou avec hypertrophie sous-vaginalo ou sus-vaginale du col; 4* renversement et enclavement de l'utérus. Hernies de Tutérus en général.

B. Plaies traumatiques ou chirurgicales (opération césarienne, etc.); plaies pathologiques (rupture, perforation).

G. Lésions diverses : Inflammation (métrite) aiguë, puerpérale » chronique; phlébite et lymphangite (voy. Addenda); ramollissement; congestion sanguine, hémorrhagie (métrorrhagie) ; ulcères variqueux et phlegmasiques ; hydropisie (hydrométrie) ; physométrie ; cancer et cancroïde; môles charnue et proprement dite (hypertrophie polypiforme du tissu musculaire), fœtale (5), hydatiforme; hydatides et

(1) Pouvant notamment expliquer la stérilité.

(2) Si les canaux de MûUer ne s'accolent pas au-dessous des trompes, l'utérus est double {uter, diductus), ainsi que son col (page 216, note), ce qui coïncide souvent avec la duplicité du vagin et l'exstrophie de la vessie (voy. Kresz, et un exemple récent dans le numéro d'octobre 1864 du Monatsschrift fur Geburtskunde), — Si les conduits de MùUer se sont accolés avec persistance de la cloison médiane, il y a deux corps distincts avec un col unique (utertis bicorne), le vagin étant double ou simple. — Enfin, bien que les canaux de Mûller se soient fusionnés, l'utérus peut présenter à l'extérieur une légère échancrure {uter, cordiforme), ou être cloisonné intérieurement.

(3) Sur le cloisonnement de l'utérus, voyez : Thèse de M. Gassan, 1826; Gaz* hebd.y 1856; Soc, des se, médic, de Lyon, observ. de M. Horand, novembre 1863, etc. La superfétation s'explique facilement par les exemples connus de bifidité ou de cloisonnement.

(4) Une seule trompe, un seul ovaire (l'un des canaux de Mûller ne s'étant pas creusé). Ce n'est pas là une cause de stérilité ; on cite une femme qui, présentant ce vice de conformation, eut dix-sept enfants des deux sexes, ce qui prouve, soit dit à l'occasion, que les deux ovaires produisent indifférenunent des germes des deux sexes. — Voyez fin de la note 2 do la page 237.

(5) Notre ami le docteur Guichard (de Troyes) en a publié, dans les Archives de méd, (janvier 1864), une observation intéressante complétée par l'examen histologique du professeur Robin. Il s'échappa de la vulve, à la suite de douleurs .expulsives rappelant celles de

corps étrangers; fongosités; polypes cellulo-vasculaires^ folliculairef ou muqueux, placentaires (Braun) (1) ; polypes (ou corps) fibreux (sous-muqueux^ sous-péritonéaux)^ pouvant être envahis de calcaire (tumeurs osseuses, en coque, en noyaux), ou transformés en kystes (séreux, sanguins ou purulents, gangreneux, etc.) , corps étrangers (2); gangrène de l'utérus (voy. Addenda), rétention du placenta.

D. Affections placentaires et fœtales en particulier : Vices d'insertion du placenta (sur le col, à Tembouchure de la trompe) ; cnchatonnement, atrophie, hypertrophie, congestion et apoplexie, altération graisseuse, induration fibreuse, incrustation calcaire — du placenta ;

Tavortement, une tumeur d'un décimètre, sous l'aspect d'une «masse grisâtre, molle, épaisse, gangrenée, exhalant une odeur très-fétide, qui se déplie, s'étale sur la main et semble roulée sur elle-même comme un cordon épais, en remontant dans le vagin qu'elle remplit, ainsi que le col, où elle passe comme dans une filière. Elle offre l'aspect d'anses membraneuses aboutissant à des masses charnues. Sa sur- face est lisse, presque séreuse, humectée et liquide. Quoique trèsfriable, on en extrait la plus grande partie avec les mains, et, à mesure de l'extraction, l'odeur gangreneuse disparaît et est remplacée par celle du placenta » .

Souvent, les môles semblent fœtales ; c'est un œuf altéré par suite de maladies à lui propres : lavées à grande eau, elles paraissent alors généralement sous formes de masses grosses comme un ou deux poingts, blanc sale ou jaunâtres, denses, grenues, peu vasculaires. — Dans la môle hydatiforme ou vésiculeuse, on a des vésicules de grosseur variable, depuis les plus petites dimensions jusqu'au volume d'un grain de Malaga, simulant une grosse grappe de raisin : avec MM. Yelpeau, P. Dubois, Robin, on les considère comme l'hypertrophie des . villosités du chorion, dépourvues de vaisseaux par suite de la destruction précoce de l'embryon, et dilatées en ampoules pleines de sérosité claire, à parois souvent granulo-graisseuses. Yoy. aussi p. 265, note 2.

(1) Le professeur Braun nomme ainsi les polypes dus à la rétention de débris placentaires et confondus généralement, dans nos traités français, avec les granulations ou fongosités intra-utérines. Voyez Stadfeld, Union méd., 22 septembre 1864, et Beale, Lancet, avril

(2) 1» Nés dans rutérus, ou calculs utérins : concrétions tophacées, calculcuses (assez analogues alors à celles de la prostate, p. 213), ossiformes (nés aux dépens des polypes fibreux, p. 263, note 1), dermoïdes ou hétérotopiques (p. 251, note 2, p. 230). — 2« Venus de Vintérieur : vestige d'une grossesse (gr. à enveloppe ossifiée, Velpeau ; fœtus pétrifiés, J. Bérovicius, Morand ; môle ossifiée, Boivin et Dugès); calculs provenant des voies urinaires dans les cas de fistule (Huguier, pour le col). — 3® Venus de l'extérieur et souvent point de départ de calculs : os de poulet (Brugnatelli, in Hystérotomie de M. Huguier, 1865) ; fragment de sonde (Lisfranc) ou de rose?au (iV/.), cailloux (Nélaton), etc.

266 SPLANCHNOtOUHE ET EXAMEN DES ORGANES.

placentite (1) ; kystes et polypes dn placenta; hydramnios^ tumeurs fœtales en général ; décomposition gangreneuse du fœtus; œuf blanc ou abortif, sans embryon ni Yésicule ombilicale (ces productions ayant été résorbées); anomalies et monstruosités de rœuf» de Tembryon, du fœtus (tableau lUmvil) ; bémorrhagie des membranes de Vœuf. -^ Yoy. Addenda,

Tableau XL. — Pbincipales lésions du col UTèRW bn PARTicuLtBi,

Gol rouge^ granulé, inégal et bosselé^ f^iable^ induré^ saillant et hypertropbié, atrophié, rétréci, ramolli et fongueux, ulcéreux, carcinomateux (eneéphaloïde, tquirrbe» hématode, cancer alvéolaire» colloïde, p. S73)f atteint d'épithélioma et couvert de bourgeons charnus (de papillomes ou végétations eu chou-fleur) (2); adhérent à la paroi postérieure ou antérieure du vagin, rapproché du pubis; allongement du col siégeant sur les deux lèvres ou sur une seule (3), avec hyper* trophie sous* (intra) vaginale (Huguier)> prolapsus dans le Yagin et à la vulve^ déchirure» Gol présentant le produit ou les débris d'une grossesse (grossesse cervicale et implantation du placenta sur le col), des veines variqueuses^ des fausses membranes (Oldham), des polypes, des granulations ou des kystes folliculaires, des ulcérations syphili* tiques (4)> des tumeurs gommeuses (5), des ulcérations ou des masses

(i) Mauriceau, Portai, Brachot, Strattfbrd) Dance, Vilde, MM, Cru* veilhier, Simpson, Geoffroy (Thèse^ 1858), Mattei {Gai, dçsMp, 23 avril 186 A).

(2) « Ces tumeurs du col donnent des sécrétions hémorrhagiques, un liquide ressemblant à de la lavure de chair ou d'un aspect rouge et sanguinolent » (Virchow, Path, eelluiaire, 20* leçon)* Les condylomes en ohoux-fieurs (p. 192, note 1) ou papUloma ne sont souvent ici qu'une variété de l'épithélioma , caractérisée par l'hypertrophie das cônes papilleux avec induration et épaississement du tissu sousjacent (page 261),

(3) G. Simon a décrit récemment un allongement de la lèvre antérieure du col sous forme d'une grande aile [Gixtk hehdom., décembre 1864).

(4) Le chancre est rare au col; il attaque surtout la lèvre antérieure, au^ssus du museau de tanche; les ulcérations non syphilitiques siègent au contraire en général sur le museau do tanche, et entourent le méat cervical d'une auréole qui intéresse plus ou moins l'une et l'autre lèvre. Le chancre du col affecte souvent la forme d'une plaque grisâtre ou blanche, ayant quelque analogie avec les plaques (liphthéritiques : en général il est arrondi, non induré; ses bords, taillés à pic, légèrement gonflés, sont enceints d'un liséré rougo caractéristique.

(5) On peut rattacher à ces tumeurs les engorgements syphiUtiques du col, non squirrheux, sans ulcérations ni écoulement sanieux ou purulents, aflfectibn rare, qu'on a confondue plus d'une fois avec le cancer. M. Montanmer en a cité un exemple" intéressant dans la 6at.

>s hôpiU, 27 septembre 1862.

APPAREIL feÊNîTAL bË LA FfeMMR 267

tuberculeuses (1); réirécissement de l'orifice interne, occlasion du col par un corps fibreux pédicule ou sessile^ par un boucbon plastique organisé pendant la prestation; rupture spontanée du col pendant Taccoucbement^ etc. Vices de conformation du col^ duplicité et col biforé, multiplicité^ oblitération (atrésie de TorifiCe inférieur ou du supérieuif ou des deux à la fois) ; absence du col; col conique (2).

Oii devra examiner également Tutérus dans les cas suivants :

Phlêgmatia atba âoîens , avortement ; grossesse extra-utérine ; infection purulente; affections des annexes de l'ûtcrus; stérilité; irrégularités ihenstruelles (p. 238, note 2); constipation opiniâtre; vomissements incoercibles de la grossesse (voy. Addenda),

r VAam.

On fait trop rarement Texamen et surtout Touverture du vagin, môme dans les services de chirurgie.

Le conduit vulvo-utérin (fig. 64,3), — dont la longueur normale, sur Ib cadavre couché, est 6 centimètres en moyenne (3), ~ offre cependant quelquefois des altérations intéressantes à constater) soit primitives, soit consécutives à des affections ou de la matrice ou des oi^anes voisins*

Tableau XLI.

La muqueuse vaginale peut se mmirer f rouge vif (vaginite)^ bru • nâtre> tuméBée, œdémateuse; couverte de granulations dues à une hypertrophie foUiculaire on papillaire ; superficiellement érodée (vaginite) « ulcérée, gangrenée, flstuleuse : présenter des polypes, dtt tissu inodulaire* Le liquide qui la tapisse sera jaune verdfttre (vaginite], saniettx, fétide, purulent, sanguinolent, mêlé de caillots. Les parois se montrent d'autres fois renversées , soulevées jusqu'au contact par des tumeurs diverses (hernies vaginales, cystocèle vaginale, rectocèle, etc.), la paroi antérieure peut être prolabée (femmes ftgées), etc.

(1) Voyez page 256 et surtout note de la page 258.

(2) Nous avons vu d'ailleurs que le col est un peu conique cbei les impubères (p. 253, note 3^. Sur la conicité et les vices de conformation ou de nutrition (hypertrophie, atrophie) du col, voy. Bertet, Pathologie et chintrgie du col utérin (Union méd. de la Gironde^ 1865, p. 306 sq. et 354). Cette conicité peut être une des causes de rhêmatocèle, de la péritonite, de la stérilité (Barnes) .

(3) Legendre {Joe, cit.), 0 au maximum, 3 au minimum. M. Sappcy {Anat.) dit 74 miUimètres pour la paroi antérieure, 96 pour la postérieure.

268 SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES. Tableau XLII. — Pbi:^cipales affections du yagiv.

A. Vices de conformation (1) : ouverture anormale ; rétrécissement congénital; absence complète^ oblitération et imperforation (atrésie), imperméabilité^ cloisonnement^ biâdité (avec ou sans dédoublement de l'utérus).

B. Lésions iraumatiques et chirurgicales : Déchirures, cicatrices^ rupture du constricteur du vagin après l'accouchement, etc.

G. Lésions diverses : Inflammation (vaginite); fistules vésicales, uréthrales, rectales ; rétrécissement consécutif; brides phlegmasiques; corps étrangers ; kystes folliculaires, superficiels ou profonds ; polypes (2) et excroissances fibreuses ou sarcomateuses, pédiculées ou non, cncéphîiloïde et cancroïde (3) ; ulcérations syphilitiques (4) ; renversement du vagin (dans les chutes de Tutérus) et prolapsus à la vulve ; épanchement sanguin sous les parois du vagin ; saillie dans le vagin de tumeurs internes diverses (chute de l'utérus^ en général accompagné de ses culs-de-sac péritonéaux et d'un diverticulum de la vessie ou du

(1) Susceptibles souvent d'expliquer l'irrégularité de la menstruation, la stérilité^ etc. Sur l'absence du vagin, voy. Puech, de VÂirésie des voies génitales de la^ femme. — Sur l'absence du vagin avec existence de l'utérus : Meyer, Fodéré {London medico-chirurg , Transact-, U VI) ; Lenoir (Soc. anat.). — Avec absence simultanée de l'utérus (p. 240, note 3). — Deux vagins et deux cols, voy. Gallard (Union méd.^ 25nov. 1865), et Lefort (Thèse dagrég.).

(2) Sur les polypes du vagin, et spécialement sur ceux du bulbe, V. notamment Letenneur, de Nantes (Moniteur des hôpitaux, 1859; p. 587 et sq.).

(3) Dans les tumeurs épithéllales du col utérin (p. 262), on trouve souvent des bourgeons fibro-vasculaires dus à l'hypertrophie des papilles par un processus analogue à celui des choux- fleurs non carcinomateux du pénis (p. 192, note 1). Lavez à l'eau et vous verrez, en général, les papilles végétantes et des linéaments blanchâtres, flottantSy qui sont des vaisseaux très-fins incrustés de corps granuleux, parfois avec phosphate ammoniaco-magnésien. Nous avons dit, en outre (p. 2 A 3), que le col utérin et la partie supérieure du vagin sont souvent alors transformés en un cloaque, en une ulcération bourgeonnante, pouvant communiquer avec la vessie, et couverte de détritus gris, sanieux.

(d) Le plus souvent à bords déchiquetés, irrégulièrement arrondis, à fond grisâtre, moins fréquemment indurées (l'induration est tout au moins plus difficilement appréciable) que chez l'homme, mais toujours avec la pléiade ganglionnaire pathognomonique. MM. Martin et Belhomme, dans leur ouvrage sur la syphilis, ont nommé diphthérite syphilitique l'aspect que prennent les plaques muqueuses de la vulve notamment, quand elles se recouvrent d'exsudations blanchâtres, d'apparence couenneuse : mais cet état, déjà connu, n'a rien de commun avec la vraie diphthérite.

rectum ; hématocèles^ fibromes utérins^ hernies^ cystocële, rectocèle, uréthrocèle). Abcès, hypertrophie fibreuse^ végétations — de la glande de Bartholin (vulvo-vaginale) (Huguier, Mém. sur la gl, vulvo-vag.^ 1846).

7* VULVB ET PËBIMÉfi.

Vul%)e. La position superficielle de la vulve (fîg. 63, D, fig. 64, 4) en permet facilement Texamen sans préparation préalable. Inutile d'insister sur l'importance de ces recherches en médecine légale.

Tableau XLIII. — Principales affections de l*anneau tulvaim.

A, Vices de conformation (1). — Atrophie des parties génitales externes (grandes lèvres effacées, pénil nul ou glabre, etc.), adhérence des grandes ou des petites lèvres par de fausses membranes (2) ; persistance de l'hymen chez une femme -mère, imperforation (atrésie) de l'hymen et de l'orifice vaginal (3) ; présence, au fond du vestibule, de deux orifices vaginaux distincts, d'une cloison membraneuse incomplète (&) ou perforée d'un petit pertuis ; grandes lèvres se terminant à l'anus sans existence de la fourchette. Clitoris confondu avec les grandes lèvres, fendu (5), développé d'une manière exagérée (6).

(1) Morpain, Études anat, etpath, des grandes lèvres, 1852.

(2) Il est cependant très-rare que l'adhérence des petites lèvres soit congénitale (p. 169, note). Elle se montre assez souvent consécutive à la vaginite des jeunes enfants ; nous l'avons vue quelquefois suivre la convalescence de la fièvre typhoïde et de la variole.

(3) Puech, De V atrésie des voies génitales de la femme, 1864. ' (H) Cette cloison a pu mettre obstacle à l'écoulement du sang menstruel, qu'on a parfois trouvé accumulé derrière en plus ou moins grande quantité (p. 238, note 2).

(5) Par exemple, dans l'observation d'exstrophie vésicale due & M. Bemarquay.

(6) Hermaphrodisme faux et vrai (p. 169, note). On connaît les curieuses préparations humides, exposées au musée Dupuytreu, d'hermaphrodisme masculin (p. 182, note 2), féminin, neutre, mâle et femelle à la fois (herm. bisexuel imparfait). On consultera aussi l'excellent ouvrage du docteur Simpson : Hermaphrodisme et anomalies des orga/ies sexuels en général. Le Jottrn, de méd. de Bruxelles (septembre 1865) contient un cas remarquable d'hypertrophie du prépuce et du clitoris, avec dégénérescence ; le clitoris démesuré offrait des proéminences bleu noir, couvertes d'un liquide gris fétide et d'ulcères : ia tumeur enlevée et pesant 3 kilog., était squirrheuse, composée d'un tissu fibroïde, blanc, luisant, en mailles serrées, avec vaisseaux artériels et veineux. Yoy. aussi le cas de M. de Grecchio {Addenda).

itO SPLANCâfrOTOMTE ET EXÀKlM DES 0E6ANES.

absent (1). Méat urinatre bifurqué^ obstrué, sittté au sommet du clitoris (p. 169, note).

B. Lésions diverses, — Plaies de la vulve, rupture de la fourchette, déchirure de l'hymen, du méat. Thrombus et œdème de la vulve ; eczéma et érythème; noma des enfants; abcès et vulvitc des petites filles (simple, ulcéreuse, diphthéritique, gangreneuse), ulcérations non syphilitiques^ plaques muqueuses (2) etsyphilides; kystes folliculaires (surtout au pourtour de Turèthre) et foUiculite vulvaire ; loupes (3) ; végétations en chou-fleur (p. 192, note 1); cancer; corps fibreux, esthiomène (Huguier) ; lichen hypertrophique (mycosis de M. Bazin), intertrigo ; oxyures venus du rectum ; éléphantiasis ; effacement de la commissure postérieure et écartement des grandes lèvres par la proéminence de tumeurs vaginales ou utérines (p. 2&0 note 4^ p. 252, p. 226, p. 221, note 2, etc.); hernies vésico-labiales (Stoltz),

Le périnée (fig. 63,4), que Doug rattacbons ici aux organes génitaux externes de la femme, présentera parfois des lésions bonnes à étudier. Nous eit^rons les suivantes :

Tableau XLIV. — PBfirciPALES affectioks du PÉamés.

Amincissement^ étroitesse, grande largeur, absence. Contusion, plaies, rupture et déchirure, fistules. Excoriations, intertrigo, eczéma, tubercules urinaires; hernies périnéales (Scarpa) et saillie du périnée par des tumeur§ internes diverses (hématocèle, cyslocèle, etc.).

(1) Notamment dans un cas d*exstro version de vessie, dû à Meckel {ÂnaL path.).

(2) P. 268, note A. — La Gazzetta medica italiana lomhardia publie (1864) un travail de G. B. Soresina (de Milan), confirmatif des théories de M. Thiry (de Bruxelles), et d'après lequel « les tubercules muqueux des organes génitaux externes des prostituées : l^' constituent une afiection simple^ produite par la malpropreté associée à Tabus du coït, guérissable par un traitement purement local; 2® nfi sont ni contagieux ni virulents à moins qu'ils ne coexistent avec des chancres ; 3° ne produisent de manifestations syphilitiques que si le chancre superposé se termine par induration »• J'ai voulu relever en passant ces trois propositions, si contraires aux opinions classiques : si les plaques muqueuses ont l'origine précitée, pourquoi ne les observe-t-on que chez les syphilisés ? Je pourrais rappeler en outre tous les cas de chancre papuleux (p. 208 note 2) produits par la plaque muqueuse ordinaire, etc., etc.

(3) La Gaz, méd, de Strasbourg (janv. 1864) mentionne une loupe vulvaire du poids de 1200 grammes et plus volumineuse qu'une tête d'enfant à terme.

kf^kmi GlUtTàL DE LA ^ËMlM. 271

•' MAlIBLLfifl (fig. tO, page 290).

Examen extérieur. — Nous ne nous y arrêterons pas, par cela même quil est le plus souyent déjà fait sar le Tivant. On notera, s'il y a lieu, la consistance, la mobilité, les bosseluret^ la vascularité de la peau, Tadhérence ou la rétraction du mame-^ Ion, l'état des ganglions axillaires.

La pression sur le mamelon pourra faire écouler ce suc laiteux dit pus rouillé, fréquent dans les afiéctions nommées cancé* reuses, du lait, etc.

Eœamen intérieur^ *— La peau divisée, on pratiquera sur les seins, tantôt des incisions verticales et transversales dans tous les sens, tantétune dissection attentive des groupes glandulaires plus ou moins hypertrophiés. Ainsi, dans le galactocèle, il faudra constater si quelques lobules (ou réunions de craduitg galactopho* res) ne sont pas hypertrof^iés, dilatés en kystes; dans lea affections adénoïdes^ il y aurait à noter les rapports, les adhérences de» tumeurs avec les éléments glanduleux ou avec le iistu adipeux» la fadlité selon laquelle on peut les énucléer, etc. Quelques tumeurs du sein contiendront un suc crémeux, grumeleux ou miscible à Teau» parfois coloré en jaune par la graisse dite xan* those de Lebert, et qu'on recueillera pour les recherches au mi* crescope: les gommes syphilitiques de la mamelle donneront également à la pression un liquide lactescent, renfermé dans la trame du tissu cellulaire, et dont on devra étudier la nature, etc.

Inutile de remarquer que les sujets présentant une affection maligne de la région considérée pourront offrir des collections analogues sur d'autres points, par exemple, dans les ganglions voisins (ganglions axiliaires atteints d'une hypergenèse de Tépithélium de leurs culs-de-sac glandulaires, identique avec celle du sein), sur le trajet des nerfs ambiants (névromes par hétérotopie consécutive, ch. VIH), des infillrations dans le tissu spongieux des vertèbres lombaires (4), dans les cèles voisines de la tumeur, etc.

Examen mieroseopique. — Le microscope sera l'adjuvant indispensable pour reconnatlrô la plupart des altérations Constatées soit après la mort, soit sur le vivant à la suite d'amputation do la mamelle, — bien qu'ici, il faut le confesser comme au sujet des lumeurs perlées du testicule (p. 179, noie 1), l'anatomle histologique ne sdt peut-être pas toujours susceptible de prononcer seule* sans le secours de la clinique, par la simple constatation

(1) Gharcot, Gazette hebdomadaire, 16 juin 1865.

272 SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DBS ORGANES.

de certains éléments, sur le caractère bénin ou malin des tumeurs observées (1 ) , — opinion contraire d'ailleurs aux théories des histologistes, à celles notamment que Virchow émet dans son Traité des tumeurs.

Les coupes pour le microscope devront être menées perpendiculairement à la peau et passer par le mamelon ; elles seront étudiées et à Tétat frais et après durcissement dans racide chromique. S*il y avait eu ablation d'une tumeur cancéreuse, on devrait examiner aussi les limites de la partie enlevée, où existe presque toujours, au milieu du tissu cellulo-graisseox, des lobules souvent normaux mais qui, si le malade avait survécu, auraient reformé une nouvelle glande capable, surtout au centre, de dégénérer à nouveau (repullulation, récidive). Enfin le ra* ciage seul des tumeurs avec le dos du scalpel pourra mettre sor la voie des recherches à faire ; ainsi il y a cancer, quand on ramène des filaments vermiformes composés de gatnes épithéjiales à cellules en dégénérescence graisseuse.

Prenons quelques exemples. La trame fibreuse des conduits galactophores pourra se montrer hypertrophiée, les culs-de-sac glandulaires étant atrophiés par du tissu conjonctif ou bien au contraire hypertrophiés (adénomes) (2). Le tissu cellulaire qoi sépare les follicules sera remplacé d'autres fois par une matière amorphe, homogène, demi-transparente, tremblotante, gélatiniforme Imat, collcUdé)^ mêlée de quelques éléments fibro-piastiques, les culs-de-sac ét^nt encore atrophiés dans une partie de leur étendue, et formant des amas composés d*une accumu«-

(1) D'après Rokitaiisky, quelques auteurs ont voulu établir une ressemblance de structure entre les tumeurs de la mameUe et celles de la prostate. Ces deux glandes seraient, pour eux, morphologiquement analogues (p. 216 note, et p. 25/i, note 1); mais la prostate est un organe musculaire autant que glanduleux.

(2) Les adénomes sont des tumenrs homologues reconnaissant deux types principaux : 1® Thypertrophie existe surtout pour les éléments ghmdulaires normaux d'un des lobules, le stroma cellule-fibreux de la mamelle subissant presque, au contraire, une atrophie ; la tumeur, assez volumineuse, bosselée, souvent mollasse, tend à s'ulcérer, peut être écrasée sous la pression de l'ongle, ou déchirée par une traction un peu forte ; 2* l'hypertrophie et l'hypergenèse portent spécialement sur le tissu fibreux des lobules, et la tumeur, bien circonscrite, dense, indurée, ne présente que de rares groupes de culs-de-sac ou d'acini. La première variété est l'adénoïde proprement dit, expression impropre d'ailleurs, comme le remarque M. Robin (art. Glandulaibe, Dict. de Nysten, 1864).

Ar^Atat GisniL se u woêêêl m

latkm de œllales ^èpBibSmm gbwflabnrR, tna^kmém en cb- Yilé pldoe d'un fiqnife Bmpmrml ^rmrûkmi svbc mnînnwwnaul de la paroi. C'est le c» d« r— cirr coQoiâf wm lunoar iynoâv JkjfdffCi/brme d'AsUef Coopo* (I ).

Dans d*aQtres cas, les bmeois ^èDéntietoad déâgnes du biq: vagae de cancer, présentenmt, conne n cd nléris ji. S€r ei sç ,, des cylindres ranûte, temânés a ôcàgt de gwit. Fvec Offi cellules ou des noyanx juxtaposés phs m sxmifiTDjaiiiinBDx [^ . Ces produelions hètéraéémqma ut sodI oepeDdaai pa§ des 1}1KTirophies mammaires oïdinaiics ("adôaiDes. p. 571, une f . ct Je Yolome, la forme, rarrangemeLl (jes ci<ls-de-sac e: ck: jeisépitbélium, dans le cas d'hTperLxipiiJe âir.jiîe. hic: oifËziai^

(1) Yirchowlait remarquer' Pczltol. i^v^l, îf jeccœ qac !».■>pression eoUoide de LaeiBiec, eaipjcvé^ R-ulf. es: «nsi uBore qc'tijstolo^quement vide de seas. EDe b mdigike qis'^K tuneiir «yam Taspect et la coosisUBce de la cM*lie de mesuififter à desm cvapiHf*». amorphe en appsfBoe. Hais «■ ^nt Are cmuaer, laiuMiu flbwme coUotdes. Bon Bombre des tsmeim ovlaîdes, iijwitf Tiitlivv, «at k structure du cordon omhîlîrily c'est-à-dire cipn*i( — f ■! da ■■»■§ dMK leur trame de tissa Umiiiem entracroîsé, dam k^ir ndisiancr i^cr* cellulaire. Ausâ Vircboir propose k non de iuMueun wmfmatê» «■ myxomes. Une antre de leurs Cmnes, appelée fxdlomwm ym JetM llûUery offre dn ttasu conjondif (fibren, «adéuntesx ; TîrclMrv ta nomme tumemrg fibnmwe gHatimemat mm.méémmtaeK on Btiurmita^JTu.^, Enfin, quand le tissn conjonctîf csntioii dn tûsn nMfMniy Vjrdivn dit cancer muquauc on cUUÀde on ^aiw:itx.

(2) M. Robin (Dic/ûMii. <fe S^^, 1861) reçvde k cnKtf dv sein comme une modîfirafion dn pirrnchyme ^fanénâaire, et n çàaé^ ralisation comme une gen^ héiér^Aapiqwt ait ^:laMk. fii, es JlJk^ magne^ les micrographes crotoitqBe tonte Béo|j&asie a ifOBr pont de départ les cellules dn tissa cenjoBctîf, cette doctiiiie Msnôi ujoait, 11 est vrai que^ dans k sqnînhe mammaire Imcs déTelof»|«é, de§ ceilnks naissent au sein dn tissn conjonctif des adni ; mais 11. Gmûi 'J€mrtud de fanaU de M, Robin, mai 1865) a montré qa*an déi»at de celte affection même, une production sembUbk se passe dans rintérienr des culs-de-sac glandulaires. M. Comil se résume ainsi (p. à94). c 1* Dans certains squirrfaes dn sein, les cnk-de-sac présentent d^abord une hypergenèse et une hypertrophie de leurs noyaux épithéliauT, et leur passage à Tétat de cellules paTimenteuses, spbériqnes, Tésiculenses, de volume considérable. — 2^ Ces phénomènes se passent dans les culs-de-sac dont la membrane propre est épaissie^ et ils sont suivis de la disparition de cette membrane. *— 3^ Une genèse analogue de noyaux et de cellules a en même temps lieu dans le tissu conjonctif

ambiant et les cellules nées dans ces deux parties so * ' -'^'\

libres dans une trame de tissu lamineux. »

274 SPLANGBNOTOMIE ET EXAMEN 0ii5 ORGANES.

de ces mêmes culs-de-sac envisagés dans les néoplasmes dits malins. Pour ces derniers, dont le suc jssu à la pression contient des cellules pavimenteuses à noyaux ovoïdes et à nucléoles considérables, les conduits galactophores sont remplis de cellules épitbéliales végétant sur la paroi ou bien desquamées : ces culsde-sac se montrent augmentés de volume à cause de 1 hypertrophie et de rhypergenèse de leur épithélium, constitué par de volumineux noyaux ovoïdes à nucléoles oy par des cellules polyédriques et sphériques. Le canal excréteur, quand il est détruit, a perdu sa membrane propre (hyaline), comme dans les tumeurs hétérotopiques de la peau (chap. IXj et de la muqueuse inleslinale (voy. Tboisièmb Pabtie, Microsc»)^ tandis que Tadénome ne montre jamais de cellules épithéliales dans une trame de tissu cellulaire sans membrane glandulaire limitante. On observe enfin les alvéoles de tissu conjonctif, caractéristiques des tumeurs épithéliales squirrheuses, pleins de noyaux et de cellules trèsgrosses.

Vii\iecHon au mercure des artères et des veines du sein pourra faciliter les recherches du microscope, notamment dans le cas d^hypertrophie des acini : TinjecUon, avec un liquide gras, des conduits galactophores montrerait également la dilatation variqueuse de ces canaux dans Tadénolde.

Tableau XLV. — Paingipalbs apffctioks des hambllss csbi u

VXlfMB (tNDÉPBNDAMllENT DBS CAS DE TRAUMATISME).

A. Vices cfe con formation, Trimammie (voy, Addenda), absencfi dtt mamelon^ mamelons surnuméraires, anomalie de position des mamelles^ etc.

B. Lésions diverses* Eczéma; induration syphilitique, syphilideset gommes syphilitiques ; phlegmons et abcès extra, iutra> ou sous-mamlilaircs; fistules; hypertrophie générale (1); hypertrophie partielle (tumeurs adénoïdes); enchondromes {2)[ tumeurs fibro-plastiques (sarcomes de Vif cho^) (3) ; tumeurs laiteuses (galactocèle), kystiques,

(1) Yotez> pour éiemple^ le cas cle Manec relevé à U Gharitéj oii des ganglions lymphatiques gros comme des haricots se trbuYaient ab milieu du tissu glandulaire hypertrophié <

(2) Cette affection est fort rare ) le aeia se niontre dhr, paraemé de saillies élastiques^ etc*

(â) La figure 1Â4 de la Pathologie cellulaire de Yirchow donne exemple d'un sarcome de lamamellet tumeur de tissu cbigonctif pontant répùUuler quand son tissu intercellulaire devient li^uide^ s'infiltre de matière coUoïde (p. ii% note SI).

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hjdatiçjues^ tuberculeuses, calcaires^ squirrheuscs , encéphaloidcf, vertes (1); cancer vésicant (2), en cuirasse ou en plaque (p. 15), colloïde (p. 273), ostéoïde (Heurtaux, Soc. de c*ir., 27 dcc. 1865).

— Chez C homme ^ les maladies de la mamelle sont Irës- rares, surtout celles qui peuvent donner lieu avec intérêt à des recherches cadavériques; les tumeurs cancéreuses et fibro-muscnlairee du sein se rencontrent cependant quelquefois. Chez les sujets atteint s de polysarcie, d'obésité monstrueuse, les mamelles sont fort développées, mais elles restent sans tissu glandulaire (Addenda),

Pour les maladies du sein chez Thomme, l'enfant, le nouveaO" né, nous ne saurions mieux faire que de renvoyer à l'excellent Traité des maladies du 9ein de M. Velpeau (9'' édition, i 858).