OUYERTURB DU THORAX ET OB L*ABD01IK1I

Noua décrirons ces deux ouvertures ensemble, parce qae l'ana entraîne généralement t'autré. On comprendra qu'il serait cependant possible de les isoler, surtout si l'on soupçonne des liquides dans les cavités , et si I on veut plus sûrement respecter le diaphragme. S'il était utile d'ouvrir la poitrine isolément et tout d'abord, il ne faudrait pas toucher à Tabdomen ; on aorait à ménager les deux dernières côtes, le diaphragme, les muscles abdominaux. A cela près, on pourrait user de la première méthode ci-de-sous indiquée et rabattre sur le ventre le lambeau slarnal, ou bien de la seconde et de la troisième méthode, qui ne différeraient pas ici quant à l'incision des téguments.

L'ouverture du thorax devra être précé<iée, comme on îe conseille aussi en mé<iecine légale, de l'ouverture du cou, dans les cas où le direcieur de l'hôpital trouverait cette dernière opération surfi>amment justifiée.

Trois mé.hodf's sont le plus souvent employées de no« jours, pour l'ouverture du thorax et de l'abdomen (1 ] ; nous les éiiumérerons successivement, bien que la dernière noua paraiise la meilleure,

4*^' MÉTHODE. — Cartilages costaux coupés, et incisions cutanées symétriques, — Le sujet est couché sur le dos; on lui étend les

Fig. 18.

bras, si la mère de la salle les a oroisés sar la poitrine. On prend un des gros scalpels indiqués plus haut (6g. I et 2), ou mieux un couteau à autopsie (fîg. 4 8).

(1) Nous renvoyons è^ ivoire seconde partie V ouverture du bassin.

28 OLVKRTURE DES CAVITÉS SPLANCHNIQUES.

Cet instrument a la forme d'un gros scalpel droit ; il est assez fort pour couper les cartilages et môme les os à Taide d'un marteau. La lame a d'ordinaire 12 centimètres de long. Le manche est d'ébène quadrillé. .

Ce couteau tenu de la main droite, on fait une incision oblique de haut en bas et d'avant en arrière, partant un peu au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, et suivant la ligne courbe à concavité externe formée par les articulations chondro- costales, jusqu'à Texlréraité interne de la dernière côte asternale. Jl est procédé de môme pour l'autre côté. Cette incision doit intéresser tous les tissus jusqu'aux côtes ; elle sera nette, à bords continus, non hachés. Il faut avoir soin de ne pas appuyer trop fort, et de ne pas tenir le couteau perpendiculairement, pour ne pas léser la plèvre ou le poumon .

Cette double incision est continuée de la dernière côte jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure ; puis elle vient se réfléchir, en se courbant, jusqu'à la symphyse pubienne. On la remonte alors symétriquement pour atteindre la dernière côte du côté opposé.

L'incision abdominale intéressera la peau, les aponévroses, les muscles : on la pratiquera couche par couche, en dédolant. Quand on sera près d'atteindre le péritoine, il sera bon détendre, avec les doigts, les parties encore intactes, dans la crainte de perforer l'intestin et d'amener ainsi l'issue de matières fécales, ce qui rendrait l'autopsie désagréable à. continuer, surtout dans ces cas où l'intestin semble faire hernie au dehors, aussitôt la cavité ouverte, comme s'il était trop à l'étroit dans l'abdomen. Il faudra également, dans certaines distensions de l'abdomen, attendre, avant de continuer l'incision, que les gaz contenus dans le ventre se soient échappés.

La paroi abdominale, — rendue libre depuis l'extrémité interne de la dernière côte sternale d'un côté jusqu'à la côte correspondante, en passant par la crôte iliaque et la symphyse pubienne, — est relevée sur le thorax de la main gauche, tandis que la droite coupe les adhérences pouvant encore exister. On sectionne avec le couteau les cartilages costaux, de dedans en dehors, à leur insertion costale, remontant jusqu'à la première côte inclusivement. On procède de môme de l'autre côté, en ayant soin de n» pas produire d'esquilles osseuses qui pourraient blesser. Les cartilages sont quelquefois coupés de dehors en dedans; mais, par le premier moyen, la cavité pleurale est plus sûrement respectée.

Le mieux, en tous cas, pour éviter les esquilles, est do scinder

OUVERTURE DU THORAX ET DE l/ ABDOMEN. 29

les cartilages à 4 ou 2 centimèlres de la côte : on n'a de la sorte aucun danger à courir, Textrémité de Tos n'étant pas mise à nu. — Ces recommandations s'appliquent également à la troisième méthode.

Pour diviser les cartilages, dans cette première et dans la troisième méthode, ou bien, dans la seconde, pour diviser les côtes elles-mêmes, il faut éviter de tenir le couteau perpendiculairement, pour qu'il ne s'enfonce pas dans la plèvre ou le péricarde. Avant d'aborder la côte ou le cartilage suivant, on devra donc mettre son couteau horizontalement, c'est-à-dire qu'ayant scindé le premier cartilage avec le tiers supérieur, il faut que les deux tiers inférieurs de l'instrument reposent sur le cartilage suivant, et que le couteau puisse à la rigueur couper les deux cartilages sans se déplacer.On évite ainsi, dans bon nombre de cas, d'intéresser les organes thoraciques.

La première côte divisée, il fauGJra chercher avec le doigt l'articulation sterno-claviculaire : pour la désarticuler, on place le couteau perpendiculairement; le forçant à suivre les inégalités des deux facettes, on lui fait décrire une concavité externe, et on le meut de droite à gauche, en prenant soin d'ailleurs de ne pas blesser les veines cave supérieure et sousclavières (1).

Il ne reste plus qu'à enlever d'une seule pièce le sternum, les cartilages costaux et la paroi abdominale antérieure : de la main gauche on soulève la partie inférieure du sternum, en coupant, de la droite, les adhérences de l'os avec la portion antérieure du médiastin et avec le diaphragme. On prend bien soin de ne pas léser le péricarde, et, à cet effet, il faut raser le plus près possible la face interne du sternum. Enfin cet os sera détaché avec le couteau des téguments du cou auxquels il adhère, cl l'on se débarrassera de ce grand lambeau, mi-osseux, mi-membraneux, formé par le sternum, les cartilages costaux, la paroi abdominale» — Quelquefois on se contente de le rejeter sur la face du sujet.

Dans certains cas, le sternum ne sera enlevé qu'avec grande précaution, par exemple s'il y avait cancer et trajet Bstuleuxdu sternum, adhérence à l'os d'un anévrysme de l'aorte. — Il est également des autopsies cadavériques où l'on aura à constater

(1) Si la clavicule n'était pas suffisamment désarticulée et la première côte bien coupée, on pourrait luxer le sternum, et produire des esquilles. Quelques chefs de service font luxer le sternum sur les clavicules, ou le redressant ; uiais nous dcsapprouNoiis ce procédé dani^ereux.

30 OUVERTURE DES GATITÊS SPLANCHNIQUES.

rétat dos cèt^s, rapprochées, aplaties, fracturées, ayant changé dedireetion (ma]ddPottj,présentantdes ostéophytes, etc., si toatefois on n'a déjà procédé à cet examen avant d'enlever le ster*

Fig. 19. Fig. 20.

num (4). Enfin, il sera quelquefois bon de noter les altérations

(1) Il est rare qu'on trouve à l'autopsie des altérations des cartilages costaux : cependant nous avons vu^ dans deux cas^ des fractures de ces cartilages passées inaperçues sur le vivant. Ces fractures portent 3ur un ou sur plusieurs cartilages costaux : il y a souvent chevauchement et écartement entre les fragments^ écartement comblé par (les tissus fibreux ou osseux sécrétés par le périchondre, et qui, selon une expression heureuse de M. Malgaigne, séparent et unissent à la fois les fragments opposés. On a cité des ulcérations des cartilages costaux.