OUVERTURE DU THORAX ET DE L ABDOMEN

Si

pouvant siéger à la face interne des parois abdominales, plaques caneéreuses, fistules, kystes, etc.

Ou pourra fMSser ensuite à l'étude sur place et à l'extraction des organes thoraeiques.

Appréciatim. — Ce procédé est bon, il est fréquemment employé : e'esl à pmi prèft le seul que recommaRdent les Mteurs ; il a cependant le tort de mutiler le sujet bentcoup plus que le troisième. Quand on en a l'habitude, il permet de faire rapidement roQverture du thorax et de l'abdomen, sans rencontrer de difficultés : il arrive quelquefois néanmoins, surtout chez les vieil*

lards, que les cartilages costaux soient passés à cet étal pierreux, calcaire , improprement appelé ossification ; dans ce cas , le second procédé serait préférable.

2* MÉTHODE. — Côtes coupées. — Le sujet est encore couché sur le dos. Avec le couteau à autopsîô, tenu de la main droite, on fait une Incision sur la partie tnédiane du sternum, partant de

32 OUVERTURE DES CAVITÉS SPLANCHtMQUES.

rextrémité supérieure de cet os, et allant un peu au-dessous de l'appendice xipboïde, puis deux incisions qui, de ce point, vont se rendre à chaque épine iliaque antérieure et supérieure.

Les parties molles recouvrant les côtes en avant sont détachées latéralement à Tincision ; on procède pour la paroi abdominale avec tout le soin prescrit dans la méthode précédente, et le lambeau ventral est rabattu sur les cuisses du sujet.

Les côles mises à nu, seront sciées près de leur articulation

Fig. 23.

Fig. 24.

chondrale, ou mieux coupées, comme on le pratique toujours dans les hôpitaux. Pour les couper, on se sert du costotome, dont les branches, d'une longueur de 16 centimètres, sont tail-

OUVERTURE DU THORAX ET DR L'aBDOMEN. 33

lées à lime ou à annegux (fig. 4 9, 20), cl peuvent être munies d*une vis excentrique A (fig. 21). Plus rarement on emploie les cisailles de Liston, droites (fig. 22) ou courbes, sans (fig. 22) ou avec vis excentrique (fig. 23, 24); et Ton ne fait guère également usage des cisailles de M. Longet, courbes ou droites (fig. 25). Ces divers instruments ressemblent plus ou moins à un sécateur : la figure dispense d(n donner la description.

La lame mousse du coslotome sera introduite sous la dernière côte : la pression sur l'instrument suffit pour diviser l'os au moyen de la lame tranchante. Les intercostaux seront sectionnés successivement, s'ils ne Font été déjà dans la dissection. Quand on aura terminé ainsi de chaque côté, jusqu'à la première côte, les clavicules seront désarticulées, et l'on enlèvera le sternum avec les parties cartilagineuses et osseuses qui y adhèrent, comme il a été dit dans le premier procédé.

Fig. 25.

Les précautions indiquées dans la première méthode s'appli^ quenl à cette seconde comme à la troisième, et réciproquement.

Appréciation. — Ce procédé est employé dans beaucoup d'hôpitaux : il permet d'ouvrir largement la cavité thoracique; il ménage un lambeau de peau suffisamment étendu pour être rabattu sur les côtes et éviter le danger des esquilles. Le cosiotome est d'ailleurs préférable au couteau quand les cartilages sont ossifiés.

Les auteurs de médecine légale prescrivent presque exclusivement cette seconde méthode (4), recommandant la scie et non le

(1) Cliaussier, Tableaux synoptiques ; Renard, loc. c//.;Orrila, t. II. p. 52; etc.

34 OUVEBTURE DES G4TITÉS SPLÂNGHttlQUES.

coslûtome : ils conseillent même de scier la claTîcule dans ses deux tiers internes, en môme temps que les côtes (Devergie, Dictionnaire cfe 4 821 ; Briand et Chaude, etc.), ce que C.homei ordonne également pour les hôpitaux (dernière édition^ 4 863), mais ce que nous désapprouvons pour notre part.

Dans certains cas de médecine légale, on doit ouvrir toute ia poitrine, en désarticulant chaque côte à son attache vertébrale.

Si l'un des côtés du thorax est le siège de fractures ou de plaies pénétrantes, les auteurs de médecine légale ordonnent de couper les côtes du côté sain d*abord, de manière à n'ouvrir le thorax que de ce côté, pour ne pas altérer les lésions qu'on a tant intérêt à bien suivre. Ce sont de ces circonstances où les méthodes habituelles doivent être modifiées, comme elles pourraient Tétre également par suite de plaies, de hernies, d anus contre nature, d'opérations chirurgicales faites à Tabdomçi.n ou. au^ thorax (épaiichôment pleural suppuré avec fistule intercostale, thoracenièse, paracentèse, ponctions ou incitons de kystes du foie, etc.).

3* MÉTHODB. — Incision» sur la Hgne médiane exclusivement^ et section des cartilages costaux, — Dans quelques hôpitaux de Paris, à la Charité par exemple, et depuis quelque temps à TBÔtel- Dieu, on a coutume de frtire une seule incision sur la ligne médiane ^ partitnt du creux qui surmonte la fourchette sternale pcftir se continuer jusqu'à la symphyse iliaque.

La peau tendue de la main gauche plutôt qu'avec une pince, on dissèque les parties molles de chaque côté de Tincision (1 ), avec le eoateau à autopsie tenu presque horizontalement, et en rasant le plus possible les côtes.

Comnie dans la première méthode, on appuie ensuite rin.«trument horizontalement sur les cartilages costaux, et Ton incise ceux-ci à un centimètre de leur articulation costale, soit de haut en bas, soit plutôt de bas en haut. Il ne se produira de la sorte aucune esquille.

La première côte, abordée en général la dernière, présente seule quelques difficultés, parce que son cartilage est souvent ossiBé chez les vieillards ; on pourra, s'il y a lieu, frapper sur le dos du couteau avec un marteau.

Ao moyen du couteau, la clavicule sera désarticulée d*avee le

(1) L'ouverture n'est guère un peu difficile qu'au niveau du muscle droite à la gatne duquel la séreuse adhère assez intimement. On respecte^ en général^ l'ombilic, en passant à sa gauche; on conserve aussi fréquemment les cordons ligamenteux formés par les vaisseaux ombU;caux et l'ouraque oblitérés, ^

OuVERtURE bu THORAX ET DE L'ABDOMEIH. 55

Sternum : on soulève celui-ci de la main gauche en rasant le plus près possible sa face interne avec le couteau tenu de la main droite, ejt par un mouvement de torsion, on ramène à soi, avec les cartilages costaux qui s'y attachent, en achevant avec un scalpel de détruire les adhérences à la partie inférieure du cou.

Appréciation. — Ce procérlé ncus paraît le plus commode et le plus rapide. Il permet, comme le second, de rabattre la peau sur 1 ouverture thoracique. ce qui est d'ailleurs ici inutile quand les cartilages costaux ne sont pas ossifiés. L'ouverture qu'il fait au thorax est suffisante, dans la grande majorité des cas, même en médecine légale (1). Cette méthode est d'ailjeurs celle qui mutile le moins le cadavre, et le garçon a. par suite, bien moins de sutures à faire. Ajoutons enfin qu'elle permet, plus facilement que les autres, de n'ouvrir d'abord qu'un côté de l'abdomen, dans les expertises judiciaires où il y aurait intérêt à ménager le côté où siège une plaie, une blessure, et dans les recherches à faire sur les hernies, recherches qui nécessitent en général les mêmes manœuvres que dans l'opération de la hernie étranglée (2* partie, chap. 111).

Âemarque. — Dans quelques hôpitaux, les trois méthodes que nous indiquons snnt modihées d'une manière ou d'une autre, Ainsi, certains chefs de service font pratiquer sur le thorax une double incision symétrique prolongée jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure, ei le grand lambeau mi-0:seux, mi-tégumenleux circonscrit deia sorte est rejeiée sur le ventre, après désarticulation des clavicules. D'autres modifient notre troisième méthode

(1) Le § 13 du règlement prussien du 15 noTembre 1863 prescrit exclusivement notre troisième méthode.

« § 13. Pour ouvrir le cou^ la poitrine et le ventre, il suffit de fair^f ime longue incision allant du menton au pénil et passant à gauche dé rombiiic. Dans le cou, on doit regarder le larynx et la trachée, le phaj*ynx et l'œsophage» les grands vaisseaux, les nerfs et les vertèbres: Pour examiner le contenu des ramifications de la trachée-artère, on exercera une légère pression sur les poumons et Von verra s'il y a des liquides qui montent dans la trachée. Dans les cas où un examen exact du larynx est nécessaire, on devra le retirer et l'ouvrir par sa partie postérieure. Pour ouvrir la cavité tboracique, on coupe les cartilages des côtes, on sépare le diaphragme des côtes inférieures et de l'os xiphoïde, on renverse le sternum en haut et l'on sépare la partie supé* rieure des deux articulations claviculaires. On aura soin, dans cette opération^ de laisser les vaisseaux intacts, on examine ensuite le thymus, les poumons, les bronches^ la plèvre, le péricarde et son contenu liquide, puis le cœur que l'on 4oit laisser, autant que possible^ dans «a situation normale, ainsi que les gros vaisseaux. »

en faisant tomber sur la section médiane une incision transversale étendue de Tune à l'autre des épines iliaques anléro-supérieures, et passant au-dessus de Tombilic (1), ou bien deux incisions obliques rejoignant, vers l'appendice xiphoïde, Tincision Ihoracique unique. Dans quelques services, on pratique la section des tégumenls décrite dans noire première méthode, du pubis vers la fourchette slernale.