OUVERTURE DU CRANE

Les orgams Ihoraciques et abdominaux mis à jour^ puis examinés avec soirij on s'occupera du crâne. — Avant de procéder à cette opération, on a quelquefois, même en dehors des cas de médecine légale, à considérer l'état du cuir chevelu, son adhérence aux os, ses tumeurs (2), les ulcérations syphilitiques ou autres, etc,

Inslritments. — Les instruments nécessaire:^ à l'ouverture du crâne sont un scalpel, des ciseaux, le couteau à autopsie, tous instruments déjà connus, et entin un marteau.

Il faut ajouter le rachitome, dans les cas où Ton prend du môme coup l encéphale et la moelle : nous en parlerons au chapitre suivant.

Le marteau dont on se sert se distingue des autres, en ce que Texlrémité du manche est terminée par un crochet dont Taxe est perpendiculaire à la tôle du marteau. La longueur de l'instrument est de 19 à 28 centimôlres; il est d'acier, le manche est quadrillé de manière qu'il soit bien solide dans la main (fig 25, 26).

Opération. — En médecine légale, on coupe ou mieux on rase les cheveux (3), ce qu'il faudrait bien se garder de faire dans nos hôpitaux (voyez p. 3, Hèghment). Oilivier, d'Anger?, et Béclard (article CadavrCs du Dictionnaire^ en 30 vol.) font cependant cette recommandation pour les recherches de médecine pratique.

(1) Voyez notamment Bull. Soc. anat., 1852, p. àM,

(2) On a cité des productions cornées sur le derrière de lu tèto, sans adhérence avec le crâne {Bull. Soc. onat., 1853).

(3) Renard^ Chaussier, Devergie, etc.

OUTERTUKE OU CRANE.

Le sujet étant couché sur le dos, on place, sous la partio postérieure du cou, un de ces corps volumineux, plus ou moins cylindriques, qu'on nomme biUots, et qui se trouvent dans -tous les

Fig. 26.

Fig. 27.

amphithéâtres : ils sont souvent évidés de manière à loger le cou. L'opérateur se place à l'extrémité do la table.

Le couteau tenu de la main droite, on fait une incision circulaire allant de l'os temporal d'un côté "à celui du côté opposé, en passant par le vortex (1). Cette incision intéresse toutes les parties molles d*un même coup, téguments^ aponévroses, muscles.

(1) Si l'incision était faite d'avant en arrière, comme le conseille, par exemple, Ghorael ( « 2 centimètres au-dessus des sourcils, jusqu'à

38 OUVERTURE DES CAVITÉS SPLANCHNIQUESi

On ramène ensuite, sur la face, la partie antérieure incisée, pour bien découvrir le frontal : on déchire, à cet effet, les adhérences du tissu cellulaire à Taide du couteau, de J^on manche, ou même du crochet qui termine le marteau, -en prenant garde d'intéresser la peau du front pour ne pas s'attirer des désagréments. La région postérieure de Tincision sera abaissée de même sur la partie inférieure et postérieure du crâne.

Les téguments ainsi rabattus seront examinés, s'il y a lieu, notamment en médecine légale, (plaies, épanchements sanguins ou purulents, loupes, adhérences anormales avec les os, etc.); on note l'état du péricrâne ou des os et de leurs sutures, — décollement du péricrâne, céphalématome, épanchements, ramolhssement des os tel qu'ils se laissent facilement enfoncer par la pression des doigts (hydrocéphalie), état rugueux des os (ostéite), etc. (chap VII). — Pour reconnaître une fêlure du crâne, il suffit, d'après Devergie, d'enduire d'encre la région soupçonla bosse occipitale supérieure », dernière édition, 1863), et, avant lui, en cas médico-légal, l'auteur de l'art. Cadavre du Dictionnaire de 1821, le garçon pousserait les hauts cris, parce que la suture qu'il aurait à faire serait trop apparente pour la famille désireuse de voir une dernière fois la figure du sujet avant l'ensevelissement.

Les auteurs de médecine légnle sont presque tous d'accord pour prescrire une incision cruciale du cuir chevelu, allant de la racine du nez à la protubérance occipitale externe, ou un peu au-dessous, et d'autre part d'une oreille à l'oreille opposée : on renverse ensuite les quatre lambeaux (Devergie, 1829, Dictionni de méd. et de chir.; Devergie, Méd. lég.'y Renard, 1819; Ghomel; Briand et Chaude). — OUivier (d'Angers) et Béclard (art. Cadavre du Dictionnaire en 30 vol.), dont l'opinion vient d'être remise au jour par l'auteur de l'art. Cadavre du Nouveau Dictionnaire lexicographique et descriptif des sciences médi^ cales ^ 1863, ordonnent même pour les hôpitaux cette incisiou cruciale qu'il faudrait bien se garder d'y faire.

Le procédé suivi dans nos hôpitaux est de rigueur en Prusse, dans les expertises médico-légales, et nous ne voyons pas pourquoi on s'en écarterait jamais en France i

« L'ouverture du crâne, dit la loi prussienne ( § 12 du règlement du 12 nov. 1858; Gasper, traduct., t. II, p. 70), se fait en traçant une incision des téguments d'une oreille à l'autre, et, lorsqu'il n'y a pas de blessure à ménager, oH découvre ces téguments à la partie antérieure, puis postérieure, et on les examine. Ensuite on examinera la surface osseuse mise à nu; on scie horizontalement, on regarde la surface interne de la voûte osseuse, on coupe les hémisphères par tranches ; on examine la consistance du cerveau, les ventricules, les réseaux vasculaires, le pont de Varole, le bulbe; on dissèque le cervelet, la base du crâne et les sinus. »

OtrVERTURE on CRANE. 39

née, puis de l'essilyef : la fêlure, si elle existe, se trouvera tracée par rintroduclion de la matière colorée. — Dans les recherches judiciaires, il faudra parfois modifier Touverture du crâne telle que nous Tindiquons : ainsi, existe-t-il une blessure sur le côté gauche de la tête, ou soupçonne-t-on un épanchement de ce côté, on n'ouvrirait d'abord que la partie opposée du crâne.

Deuxième temps. — Les os mis à nu, les muscles temporaux coupés, on dessinera, avec la pointe du couteau, sur le péricrâne, une calotte sphérique circonscrivant la portion osseuse qu'il y aura à enlever ultérieurement. Ce tracé conducteur commence, en général, au milieu du frontal, un peu au-dessus des bosses sourcilières, et il s'étend circulairement autou. du crâne, en passant sur roccipital au niveau de la ligne courbe supérieure : beaucoup d* opérateurs se dispensent de le pratiquer.

On commençait autrefois, en cas d'expertise judiciaire (Renard , Chaussier), par appliquer des couronnes de trépan, de distance en distance, afin de décoller préalablement la dure-mère : cette précaution est, non sans raison, abandonnée de nos jours. Les auteurs de médecine légale (4 ) conseillent, après avoir fait soulever la tête, de scier les os en suivant le tracé que nous avons indiqué : ils insistent sur l'usage de la scie, qui donne une coupe beaucoup plus nette, et font observer que les ébranlements, les secousses produites par le marteau pourraient altérer le cerveau, étendre les fractures, modifier les lésions qu'on a intérêt a bien constater. Mais les avantages de la scie sont assez peu réels pour que nouB lui préférions le marteau, pour l'adulte du moins, voire dans les recherches nécroscopiques prescrites par les tribunaux : il est d'un emploi plus commode ; il permet d'ouvrir le crâne plus rapidement ; les secousses qu'il peut produire sont minimes au fond, enfin il n'expose pas, comme la scie, à déchirer la duremère OQ même la substance cérébrale. — La hachette anatomiquo de Bichat (6g. 28) n'est plus employée, à notre connaissance.

Le marteau ainsi préféré il faudra frapper successivement sur Umt le trajet de la ligne indiquée. De la main droite, on prend, à cet effet, l'instrument par l'extrémité du manche, sans trop le serrer ; et l'on donne, perpendiculairement aux os, un certain nombre de coups secs, rapides, assez forts pour casser complètement, chaque fois, une portion d'os aussi étendue que le bord tranchant du marteau. Ces coups doivent être plus violents en avant et en arrière, parce que les os sont plus résistants à ces

(1) Et, d'après eut, le Nouveau Dictionnaire lexicographique et ^scriptifdes sciences médicales et vétérinaires, 1863.

Fig. 28.

Fig. 29,

OUVERTURE DU CRANE. l\i

niveaux; on aura égard, au contraire, au peu d'épaisseur de la légion temporale, pour ne pas blesser la dure-mère. Les coups seront portés à intervalles égaux, jusqu'à ce que le crâne soit fractaré dans toute l'étendue du contour dont nous avons parlé. On commence ordinairement par le fronlai. Il faudra, d'ailleurs, ne pas frapper trop brusquement, dans la crainte d'ébranler ou d'altérer le cerveau, surtout si un ramollissement avait été diagnostiqué, et pour éviter de projeter autour de soi des esquilles ou des liquides.

On achève avec le couteau de sectionner les portions du péricràne qui font adhérer encore la calotte crânienne. Reprenant le marteau de la main droite, on introduit son crochet sur le frontal entre les parties divisées, la tète de Tinstrument étant tenue dans la paume de la main, le manche situé entre l'index et le médius. Le marteau sert ainsi de levier pour agrandir Touverture par des tractions et des mouvements obliques : il devient dès lors facile, en tirant avec une force suffisante, de détacher et de renverser sur soi la calotte crânienne (1).

Il ne faut pas agir trop brusquement en arrachant cette voûte du crâne, car, entre les os et la dure- mère, il peut exister des adhérences, des épanchements, des décollements, des corps étrangers, dont il serait nécessaire de constater soigneusement la nature, comme nous le dirons à nouveau dans notre Seconde partie, chapitre Vil.

Avant de mettre de côté la calotte ciânienne, il y aura parfois à envisager l'épaisseur et Tétat des os, le nombre et la disposition des os wormiens, leur enfoncement avec ou sans fissures, les fractures, les points nécrosés, les perforations (2), etc. Dans

(1) Après la séparation de la voûte du cràiic, Chaussicr et Renard^ OllWier (d'Angers) et Béclard, enfin jusqu'au Nouveau dictionnaire kxicographique des se. méd., 1863, conseillent de faire une autre soction osseuse, allant des apophyses mastokles aux premières lames vertébrales, pour mettre à nu T origine de la moelle et le cervelet. Cette incision nouvelle, en V, difficile à exécuter, nous paraît inutile.

Dans certains cas, cependant, il sera bon d'extraire en bloc l'encéphale et le cordon rachidien. Il deviendrait alors indispensable de pratiquer cette secti«>n osseuse en V pour enlever l'occipital, et de la relier à la coupe du rachis (p. 147 et suiv.). (Voyez Sappey, Anatom., t. II, p. 42.)

(2) Ces perforations, quand elles sont patholofçiques, siègent surtout au niveau de l'artère méningée moyenne : elles peuvent être devenues le siège d'encéphalocèles. — Quant à l'amincissement partiel, des pariétaux par exemple, on aura à rechercher s'il est dû à l'absorption de la table externe ou interne, et du diploé (voy. chap. VU).

certains cas, il serait également bon de mesurer (fig. 46) l'augmentalion de la cavité crânienne (hydrocéphalie) ou son rétrécissement , variations portant très-peu sur la base , presque exclusivement sur la voûle.

Nouveau'nég et fœtu$, — Le crâne une fois dénudé, on introduit la pointe d'une paire de ciseaux ou d'un sécateur entre la commissure du frontal avec le pariétal, évitant de blesser la duremère. Il faudra couper ensuite les os ou mieux leur articulation, en évitant d'ouvrir les sinus latéraux et longitudinaux.

Quelquefois il n'est pas possible, par suite de l'adhérence des téguments au niveau des fontanelles , de pratiquer Tincision préalable de la peau ; il faudra scier téguments et os, en suivant la ligne courbe indiquée chez Tadulte.

Chez les nouveau-nés, il sera indispensable, dans les expertises judiciaires, de rechercher si la mort n'est pas la suite de Tintroduction d'une aiguille dans l'encéphale par les fontanelles, les sutures des os crâniens en général, Foreille, les narines.

Rocher, — L'examen du rocher ne peut se faire qu'après l'extraction de l'encéphale (voy. chap.VII) et le décollement de la dure-mère à la base du crâne. Pour enlever le rocher, ou plutôt le temporal, on le circonscrirait par deux traits de scie venant se rejoindre au trou occipital. — Nous reparlerons du rocher au chapitre VU,