VL TABLEAU DES PRINCIPALES LÉSIONS DE LA PÉRICARDITE

A. Liquide (1). — Séreux (cas le plus fréquent), sanguin, albuminofibrcux, séro-purulent, louche, tenant en suspension des flocons fibrineux, des cellules d'épithélium pavimcntcux, des granulations graisseuses, des fausses membranes.

B. Fausses membranes. — Épaisses, cartilagineuses, adhérentes aux deux feuillets de la membrane séreuse ou à un seul, anciennes, récentes.

G. Rougeur. — Vive, uniforme, ponctuée.

D. Surface. — Sèche, rugueuse, poisseuse, dépolie, granulée; adhérence des deux feuillets du péricarde.

On notera enfin, comme conséquence de l'épanchement, si le cœur est refoulé en arrière, s'il surnage, la forme et le volume nouveaux qu'il a pu prendre, Tétat de son tissu pâle, macéré ses adhérences au péricarde, etc.

Cœur. — Pour étudier le cœur dans une nécropsie, il est nécessaire d'en connaître Tanatomie et un peu la physiologie normales. Nous renvoyons notamment aux travaux de Bizot {Mém, de la Soc, d'obs. médic, t. I, 1856) et de M. Bouillaud [Traité clinique des maladies du cœur) sur les mesures exactes des parois et des cavités du cœur, selon les sexes et les âges D'après le professeur Bouillaud (2), le cœur, à l'état normal, présente chez Tadulte :

(1) Indépendamment du liquide, on trou\e quelquefois des gaz plus ou moins fétides dans le péricarde. J'ai eu deux fois occasion de les analyser; ils étaient composés d'un mélange d'azote, avec 10 à 18 pour 100 d'acide carbonique et des traces d'oxygène (Goubert).

(2) Traité clinique des maladies du cœur^ 1841, excellent ouvrage, trop peu lu par les élèves r

Poids 250 à 280 grammes.

Circonférence, mesurée à la base des ventricules 228 millimètres.

Longueur , de l'origine de l'aorte à la

pointe 98 --^

Largeur, d'un bord à l'autre, à la base des

ventricules 107 —

Épaisseur à la base des ventricules et au

niveau du sillon interventriculaire 52 —

D'après les recherches de Laennec, Bouillaud, Cruveilhier» Sommering, Andral, l'épaisseur du yentricule droit est à celle du gauche comme 5 à 1 3 : les deux cavités offrent des dimensions

Examen extérieur. — On note les lésions de la surface externe : changement de coloration des fibres superficielles, ecchymoses, productions diverses (plaques laiteuses recouvertes de graisse, dans les cas d'alcoolisme par exemple, etc.), forme nouvelle (forme globuleuse des ventricules, etc.), airophie, hypertrophie, distension par du sang pouvant amincir les parois au point de les réduire à la seule épaisseur des 8éreu>es, etc. On prendra dans certains cas : 1° la hauteur des ventricules à leur face antérieure; 2° la hauteur, du sillon ventri-auricu'aire à la pointe» sur la face postérieure; 3° la circonférence de la base des ventricules.

Ouverture du cœur, — L'ouverture du cœur doit se faire par la face antérieure (l), avec des ciseaux plutôt qu'avec un scalpel : on tient souvent l'organe dans la main gauche pour l'ouvrir plus aisément.

Première méthode. — Avec la pointe des ciseaux, l'opérateur pratiquera au sommet du cœur et perpendiculnirement, une perforation suffisante ; il coupera, à partir de ce point, et de bas en haut, le bord du sillon antérieur, bord répondant à la cloison interventriculaire et à la limite des deux grandes cavités cardiaques. Cette incision devra ménager les artères ou veines cardiaques et ne sera pas prolongée jusqu'aux valvules.

(1) Nous rappellerons que la face antérieure, ou sternale^ ou supérieure, du cœur est convexe : la face opposée, diaphragmatiquc ou inférieure, est plane ; elle est moins haute que l'autre par suite de la disposition de la base du cœur, oblique de haut en bas, d'avant en arrière. Le ventricule droit est plus antérieur et plus inférieur que le gauche. A la rigueur, pour reconnaître l'un ou l'autre ventricule, on pourrait passer le doigt dans l'aorte ou dans l'artère pulmonaire.

Ili SPLANGÛNOTÔlilE ET EXAMEN DES ORCANËS.

OU non passer et repasser le liquide, etc. On peut également verser de Teau dans la cavité ventriculaire pour voir si le liquide pénètre jusque dans l'oreillette (4 ).

Second temps, — Ces épreuves faites, il faut continuer, avec les ciseaux, la section du ventricule droit, en passant le doigt comme conducteur, à travers la valvule sigmoïde,de façon à bien sectionner Tartère pulmonaire à son origine.

On en fait autant pour Taorte; les quatre orifices du cœur examinés successivement.

L'aorte fendue des valvules sigmoïdes à la portion horizontale de la crosse, est étalée de façon à présenter une valvule sigmoïde droite, une gauche, une intermédiaire, un bord droit de l'aorte, un bord gauche.

Oreilletles, — Ces diverses manœuvres pratiquées et toute rétendue du ventricule incisé, on passe à Tétude des oreillettes et de leurs appendices, dans lesquels il n'est pas rare d'avoir à enlever des caillots fibrineux ou mollasses (fièvre puerpérale, etc.). Pour les ouvrir, il faudra faire sur chaque face une incision courbe, qui devra ménager les orifices vasculaires et ne pas intéresser le trou de Botal.

On examine trop rarement les oreillettes et leurs appendices. Beaucoup d'embolies pulmonaires ou aortiques y prennent naissance : M. Lancereaux nous a montré plusieurs lésions nouvelles intéressantes de l'oreillette, notamment Toblilération par phlébite de deux des quatre ou cinq veines pulmonaires.

Deuxième méthode. — Plus expéditive que la précédente, elle consiste à verser de Feau dans laorte et l'artère pulmonaire, avant l'ouverture du cœur, pour voir s'il y a insuffisance sigmoïde (2} ; puis à fendre simplement, avec un scalpel, le bord de

(1) « n faut, avant d'inciser les valvules, s'assurer si elles préscn- » tent un écarteraent, et si elles s'opposent à l'introduction d'un filet » d'eau dans les cavités qu'elles sont destinées à protéger. Ainsi les » sigmoïdes aortiques sont-elles devenues insuffisantes, elles ne peu- » vent plus retenir l'eau qu'on verse dans l'aorte; aussi le liquide » pénètre-t-il alors dans le ventricule, ce qui n'a pas Heu lorsque les » valvules sont saines : dans Tinsuffisance de la valvule tricuspide » ou mitrale, si, renversant le cœur et plaçant la pointe en haut, on » met de l'eau dans le ventricule, le liquide pénètre également dans » l'oreillette correspondante.» (Grisolle, Pathologie, t. Il, p. 277, 8^ édition.)

(2) On pourrait également attendre que le ventricule soit ouvert dans sa partie inférieure, pour voir si l'eau, versée dans l'aorte ou l'artère pulmonaire encore intactes, n'y pénètre pas.

la cloison interventriculaire, de sa partie médiane vers la pointe, en prolongeant sur la face postérieure cette incision unique com-

Ji^. 43. — Ventricule droit.

i . Cavité du ventricule droit. — â. Valvule tricuspide. — 3. Colonne charnue dont les tendons sMnsèrent au bord libre de la valvule tricuspide. — 4. Colonne charnue qui, de la cloison interventriculaire, se rend à la valvule tricuspide. ~- 6. Orifice auriculo-ventriculaire droit. — 6. Cloison interventriculaire. — 7. Artère pulmonaire. — 8. Valvules sigmoïdes. — 9. Portion du cordon qui résulte de Toblitération du canal artériel. — 10. Aorte. — ii . Extrémité de l'auricnlo gauche. — 12. Auricule droite. — 43. Veine cave supérieure.

76 SPL\INCHINOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

mencée sur l'antérieure. Les caillots enlevés, on verse de Teau dans le ventricule droit, qui vient d'être ouvert, pour s'assurer

Fi^. 44. — VCNIRICULE GAUCUE,

1 . Cavité yenlriculaire gauche. — 2. Valvule mitrale. — 3. Colonno charnue du côte gauche. — 4. Colonne charnue du côté droit. — 5. Orifice auriculo-ventriculairo gauche. — 6. Orifice ventriculo-aortique. — 7,7. Valvules sigmoïdes. — 8. Aorte. — 9,9. Origine des artères cardiaques. — 10. Cloison interventriculaire, — H. Cavité du ventricule droit. — i2. Oreillette gauche. — 13,43. Veines pulmonaires gauches. — 14. Auricule du cOlé droit.

de l'intégrité de la valvule tricuspide. Le veniricule gauche est également sectionné le long de la cloison, ponr répéter la môme épreuve.

Fig. d5. — Oreillette droite.

. Ventricule droit. — 2. Cloison interventriculaire. — 3. Colonnes charnues dont les tendons s'insèrent au bord libre de la valvule tricuspide. — 4>. Artère pulmonaire. — 5. Cavité de l'oreillette droite. — 6. Veine cave inférieure.— 7. Valvule d'Eustachi. — 8. Oriflce delà grande veine coronaire. — 9. Valvule deThébésius.

— 10. Fosse ovale. — 11. Anneau de Vieusscns. — 12. Veine cave supérieure.

— 13. Auricule droite coupée. — 14. Aorte.

78 SPLAKCHNOTOMIE ET EXAMEN DES OBGANES.

L'incision sera continuée ensuite sur la face antérieure comme sur la postérieure, de manière à intéresser celte fois les valvules aottique et pulmonaire. Les oreillettes sont ensuite divisées crucialement.

Troisième méthode. — Souvent, dans nos hôpitaux, se dispensant de Texpérience des valvules auriculo-ventriculaires, et après avoir essayé les valvules^ sigmoïdes comme il a été dit dans la seconde méthode, on fait une première incision le long du bord de la cloison interveniriculaire, en commençant par le sommet : de la pointe également, et avec les ciseaux, on pratique une nouvelle incision allant en s' écartant successivement de la première, et se dirigeant vers le niveau de l'orifice artériel. En relevant ce lambeau triangulaire en forme de V à base supérieure, on mettra à nu toute la cavité du ventricule, et du même coup les orifices artériel et auriculo-ventriculaire.

Après avoir procédé de même pour l'autre ventricule (fig. 42 et 43), il faut passer à la section des oreillettes (fig. 44).

M.Sappey {Amtomie, 1. 1, 1 847) prescrit également les coupes suivantes : « Pour le ventricule droit, faites au cœur une incision en V, à base supérieure, dont une branche intéresse le bord droit de Torgane, tandis que l'autre suivra le sillon antérieur. Agissez de^même pour le ventricule gauche. Pour Toreillette droite, pratiquez deux incisions Tune transversale, de l'auricule à la veine cave inférieure, Taulre verticale, partant de la veine cave supérieure et tombant sur la partie moyenne de la première (1). »

Ces trois méthodes suffisent à la constatation de toutes les

(1) Nous trouvons dans quelques Traités d'anatomie des modes d'ouverture du cœur qui ne différent guère des précédents, mais qui ne sauraient s'appliquer entièrement à l'examen des lésions pathologiques.—Lautli, dans son Manuel de Vanatomiste (2® édition, p. 321, 1835), écrit : « On incise l'oreillette droite entre les deux veines caves et dans la direction des vaisseaux, la gauche entre les deux veines pulmonaires. On ouvre le ventricule droit par deux incisions réunies en V, à base supérieure : pour ces incisions, on introduit d'abord un doigt dans ledit ventricule, à travers l'orifice auriculo-ventriculaire, et l'on incise le cœur le long de son bord aigu ou droit ; puis deux doigts dans le ventricule à travers l'ouverture qu'on vient de pratiquer pour faire la seconde incision le long du côté droit de la cloison interventriculaire, en se guidant d'après le sillon longitudinal supérieur, à la droite duquel on doit toujours rester. Le ventricule gauche sera de même ouvert par deux incisions en V se rejoignant à la pointe du cœur, la première le long du bord mousse ou gauche de l'organe, la

altérations connues. Nous ne décrirons pas dès lors les procédés de certains chefs de service, qui fendent d'abord le sillon interauriculaire, puis ouvrent isolément chacune des quatre cavités du cœur. D'autres incisent les deux cœurs par une portion quelconque des pourtours du sillon antérieur, ou bien divisent transversalement les cavités ventriculaires, etc. Quelques-uns enfin prescrivent d'introduire le doigt dans l'artère pulmonaire ; puis dans Taorte, pour sectionner les ventricules de haut en bas.

Examen intérieur, — Les lésions les plus fréquentes du cœur siègent dans le ventricule gauche. Elles consistent dans la dilatation ouïe rétrécissement des cavités, et les affections des orifices ou de leurs valvules [lésions cavitaires, valvulaires et des orifices).

Tour les premières notamment, il sera bon de mesurer l'épaisseur des parois ventriculaires ou auriculaires et de la cloison, ainsi que la distance des valvules sigmoïdes à la pointe du cœur. Le relevé des diamètres des quatre cavités permettra de conclure si le changement de volume est vertical, antéro postérieur ou transversal. On devra constater, en outre, la couleur (rouge intense, violacée, pâle, jaune, etc.), la fermeté du tissu du cœur, sa friabilité, la facilité avec laquelle il se déchire, l'état granuleux de ses fibres, leur transformation lardacée, fibreuse (1), grais-

secondc du côté gauche du sillon longitudinal supérieur. Pour voir les valvules sigmoïdes^ on incise l'aorte et l'artère pulmonaire. »

VAnatomie de Jamain (2® édition, 1861, p. 326) dit également ; « Pour le ventricule droite on fera une incision parallèle au sillon antérieur du cœur, à un centimètre de ce sillon ; cette incision sera prolongée jusque sur l'artère pulmonaire, où elle joindra une seconde incision demi-circulaire pratiquée sur la face antérieure de ce vaisseau ; enfin, dé la pointe du cœur on pratiquera sur le bord droit de cet organe une autre incision qui joindra la seconde à sa partie moyenne. Le lambeau qui résultera de ces diverses incisions sera enlevé avec soin de la pointe du cœur vers la base, en ménageant les colonnes charnues dont les tendons se rendent à la valvule. Pour conserver les valvules sigmoïdes, on coupera le lambeau au niveau de la partie inférieure de l'infundibulum. Pour le ventricule gauche, on fera des incisions semblables, mais sur la face postérieure du cœur. Pour voir l'oreillette droite y on fera sur la face antérieure du cœur une incision qui partira de la veine cave supérieure et sera conduite sur le milieu de la valvule auriculo-ventriculaire. L'incision faite à V oreillette gauche sera verticale et portera sur la face postérieure de l'oreillette, dans le milieu de l'espace compris entre les veines pulmonaires du côte droit et les veines pulmonaires du côté gauche.

(1) Dans la myocardite gommeuse (syphilis tertiaire), la plupart des fibres musculaires sont remplacées par du tissi; fibreux avec tumeur

seuse, — cette dernière dans Talcoolisme, dans quelques pleurésies (Stokes) et péricardites (Virchow), dans Tempoisonnennent par le phosphore, où les 6bres musculaires ont perdu toute apparence de striation et sont remplacées par des gouttelettes huileuses (4 ). — Parfois, si l'une seulement des cavités est hypertrophiée, le ventricule gauche peut paraître inclus dans le droit, à rinverse de ce qui a lieu à Tétat normal : il ne faudra pas négliger celte recherche.

Les altérations des valvules sont le plus souvent des indurations et des végétations. Elles commencent fréquemment par les tubercules de Morgagni et d^Arantius, surmontés, dans ce cas, de petites saillies inégales, empêchant le rapprochement complet des lèvres val vulaires (insuffisance). Elles envahissent ensuite lo bord et la partie libre des valvules, qui, perdant leur transparence et leur élasticité, se montrent alors épaissies, racornies, garnies de dentelures fines comparées aux dents de certains poissons, rugueuses sur leurs deux faces, déformées, en un mot, par des aspérités, des incrustations ou végétations pierreuses, des plaques ossiformes (insuffisance). Le bord et la portion libre.des valves peuvent môme être soudés, détruits, perforés, rompus. Les muscles des valvules présenteront également des altérations diverses (rhumatisme, M.Monneret).

D'autres fois il existe plus spécialement un rétrécissement des orifices artériels ; induration, cartilaginificalion, ossification de la partie adhérente des valvules ; réduction de Torifice en un anneau dur, déchiqueté, ou en un perluis irrégulier, à bords crispés et chagrinés, affectant des formes diverses. Quelquefois le rétrécissement est porté au point de n'admettre qu'un petit pois, une plume de corbeau, un stylet, un crin.

Enfin, l'insuffisance peut ne pas dépendre de Taltération des valvules : on les trouve saines, mobiles, ayant conservé leurs proportions normales. Mais Taorte étant fortement dilatée en sinus dès son origine, elles ne sont plus aptes à fermer complètement l'ouverture; il y a insuffisance par dilatation de Ç aorte,

gommeuses disséminées. Pour étudier ces transformations^ il sera bon d'étudier les parois du cœur au microscope, et, à cet effet, de le faire préalablement macérer dans Tacide azotique étendu ou dans l'alcool.

(1) Voyez sur la transformation graisseuse des organes, dans l'empoisonnement par le phosphore, le mémoire de M. Lancereaux, inséré dans les Mémoires de la Société de biologie y 7 mars 1863, et Rokitansky, Wochenhlatt der Zeitschrift der k, h. der Aei^tze in Kten, 12 novembre 1862. Voyez aussi notre note au chapitre du Foie.

Dans le rétrécissement mitral, les lames cartilaginifiées de la valvule se soudent par leurs bords voisins, ne laissant plus au passage du sang qu'une ouverture très-étroite, qui permet à peine l'introduction de Textrémité du petit doigt, ou d'une plume à écrire : leurs ligaments fibreux et les colonnes cbarnues d'où ceux-ci parlent sont épaissis, rigides, racornis. L'oriQce auriculo-ventriculaire droit peut également présenter des végétations verruqueuses faisant saillie dans l'oreillette ou le ventricule, et cntouréeB de quelques caillots dont il faudra noter la nature.

Il pourrait être bon de mesurer les ouvertures ventricule • auriculaires : la droite atteint normalement 104 millimètres de circonférence, la gauche 96 (1).

VII. Tableau des principales altérations du coevu en général (indépendamment des cas de traumatisme ) (2).

A. Modifications extérieures. — a. Changements dans la forme, la situation, la direction, les rapports, le poids, l'épaisseur des parois. — b. Hypertrophie : générale, bornée ; concentrique (Bertin), avec contraction des cavités; excentrique (Bertin), avec dilatation des cavités; ampoules anévrysraales. — c. Atrophie : simple, avec dilatation, avec contraction. — d. Coloration des fibres : décolorées, rouge violacé, grisâtres, pâles, jaunâtres, feuille-morte.

B. Lésions diverses. — Adhérence au péricarde, caillots blancs ou noirs ; productions cartilagineuses (souvent en plaques) , productions ossiformes (dites à tort osseuses) ; végétations verruqueuses, globuleuses, etc. ; induration ; dégénérescence graisseuse, lardacée ; myocardite simple, gommeuse ; ramollissement rouge, blanchâtre, jaune, gélatiniforme ; rupture du cœur, des colonnes cbarnues, des valvules ; perforations ; ulcérations ; cancer ; insuffisance simple ou avec rétrécissement; al)cès; tubercules; présence de cysticerques.dans les parois du cœur, gaz dans les cavités cardiaques (3).

C. Vices de conformation (4). — Persistance du trou de Botal, du

(1) Pour l'examen microscopique du cœur, voyez troisième partie. Du microscope,

(2) Sur les lésions traumatiques du cœur, voyez Jamain, Plaies du cœur, 1857.

(3) Dans une analyse qui a été faite de ces gaz, à notre connaissance, on a constaté --^^ d'acide carbonique. — La présence de ces gaz est pathologique : le cœur n'en contient pas, vingt-quatre heures après la mort, même pendant l'été.

(4) Voyez Gruveilbier, Anatomie pathologique; Peacock, Malform of the heart ; Gintrac, Cyanose; Heilly, thèse, 1864, etc.

82 SPLA^CHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

canal artériel (1) ; communication des deux ventricules; transposition ; ectopie du cœur; absence de l'artère pulmonaire (2); duplicité, oblitération et rétrécissement congénitaux de cette artère ; son origine à l'aorte, au ventricule gauche; imperfection des appareils valvulaires, etc.

VIII. Tableau spécial des altérations principales des valvules DU coeur.

A. Orifice auriculo-ventriculaire, droit ou gauche (3).— Arrondi en un anneau inextensible, circulaire, infundibuliforme, etc.; transversal, froncé. Valves soudées, ramollies, perforées, contenant des foyers purulents.

B. Valvules sigmoïdes, droites ou gauches. — Adhérentes, roulées, épaissies, indurées ; bords libres rugueux, cartilagineux ou ossiformes; végétations verruqueuses ; percées de petits pertuis.

On examinera le cœur notamment dans les affections suivantes :