XXI. — Principales lésions du rectum et de l'a!(us

Tuniques muqueuse et musculeuse : amiDcies^ épaissies et hypertrophiées^ infiltrées de pus^ de sang^ de matière cancéreuse ; ulcérées. — Lésions diverses : hernie par Tanus d'une portion de la muqueuse rectale (chute du rectum), rectocèle vaginale, fistules et fissures, atrophie du sphincter, chancres du rectum et de l'anus, plaques muqueuses, éthiomène de la région ano-vulvaire, érythème anal ; hémorrhoïdes, raarisques à coupe charnue, dilatations veineuses en forme de bosselures, pédiculées ou non, complètement closes ou communiquant avec un rameau veineux voisin ; compression du rectum par des tumeurs voisines (hématocèles , etc.), rétrécissement organique du rectum, hypertrophie du rectum (par paralysie du gros intestin, etc.), imperforation ; rectum remplacé par un cordon fibreux, persistance de l'ampoule rectale, avec ou sans méconium, rétention du méconium, anus remplacé par un cul-de-sac imperforé, absence complète d'anus et de rectum, dilatation du rectum; abcès de la marge de l'anus; condylomes, polypes et végétations en choux-fleurs, de l'anus (1), hypertrophie des glandes muqueuses (polypes muqueux du rectum) (2) ; élcphantiasis de la marge de l'anus, cancer, épithélioma papillaire (3) ;

(1) On a cité des cas de végétations irrégulières développées sur la muqueuse rectale, même chez des sujets morts de diarrhée incoercible. — Les végétations, polypes, condylomcls de la marge de l'anus sont dus à l'hypertrophie des papilles, qui se montrent sèches ou remplies de nombreux vaisseaux cirsoïdes : ces tumeurs peuvent atteindre le volume du poing. — Rappelons cependant que M. Sappey nie l'existence des papilles à la partie inférieure comme dans toute la longueur de la muqueuse rectale {Anatomie^ t. III, p. 232).

(2) L'orifice des glandes devient visible à l'œil nu : ces glandes, quatre ou cinq fois plus grosses qu'à l'état normal se montrent souvent alors rameuses, digitées.

(3) Cellules épidermiques infiltrîint la substance même des papilles.

11 A SPLÂNCPNQTPMI^ BT EXAlfK|| DES QRGAI|ES«

cQrp$ étvwir^n rtU rectum (i), exist^nc'c jî |>nus cl'm» app^ujlife c^ï»d«l (2).

FPl«.

Examen extérieur, — Lp foie sera d'abord étudié siir pl9C^. On constatera, s'il y a lieu, ses adhérences anormales, par e^sudatioqç plastiquç§, § restorpac, au diaphragme, au bord supérieur du côlon transverse, etc. fpéri^épatite, péritonite hépatique ancienne ou récente], son abaissement au-dessous de la limite des fausses côtes (hydrothorax, empyème, cirrhose, etc.) ou son élévation (ascite, hydropisie de Tovaire), des rapports anormaux, les produits pseudo-membraneux au milieu desquels il peut être comice perdu et 4Qnt il est plu3 ou moins aisé de le décoller, etc.

On ^extrait ^nsuitei de l'abdomen, après avoir coupé, h l'aide du 9calpei, le ligament siispengepr et les adhérences de toutes sortes qui peuvent se présenter. Il est pourtant des cas où il faut enlever en même temps le foie et les organes environnants, tant leur union est devenu grande, soit dans certains cancers stomaco-hépatiques.

Le foie placé sur une table, on cpnst^tefa son état extérieur et les altérations de sa capsule fibreuse. Comme exemple de lésions de pette derpière, il n'est pas rare, chez les sujets atteints de cachei^ie syphilitique (péripde tertiaire), de la trouver chagrinée de productions miliaires. verruqueuses, parfois assez considérables (p. 4 4 9) : d'aulres fois, elle est épaissie, dure, calleuse, adhérente au diaphragme par de nombreux cordons ligamenteux ([arme périhépalique de ta syphilis du foie, Virchow).

L*organe lui-même peut se montrer changé de volume, déformé (par le corset, etc. ; Cruveilhier, Analomie pathologique, I. 7 16), ramassé, ratatiné, glQbuleqx ou demi-gphérique, aplati, atrophié ou hypertrophié. On prend souvent les dimensions du

(1) Parmi les corps étrangers^ on a cité des débris de fœtus, provenant de l'ouverture dans le rectum de kystes résultant de grossesse extra-utérine (Morgagni, Lettre XLVIII, A2). — Les corps étrangers ont quelquefois été introduits dans le rectum des nouveau-nés par des mains criminelles.

(2) Voyez, dans le Journal de médecine de Toute w^e (janvier 1864) et dans la France médicale (6 février 1864), un cas d'appendice caudal observé à l'anus, chez un nouveau-né, et présentant la forme et la dimension du pouce, la couleur et la consistance des tissus environnants.

APPAREIL OIGBSTIP KT SBS ANNEXES. 115

foie, aiiifti qae ton poids ; on l'a va aller jusqu'à 5 kilogrammes ai plus. Son bord libre pourra se montrer déformé, débordé par la vésicule. Chez d'autres sujets, ou concurremment, le foie sera jauni, soit par suite de dégénérescence, soit par la bile qui le teinte quelquefois en vert : en général sa couleur est susceptible de modifications nombreuses, dont nous réunirons les principales dans le tableau XXII. Sa consistance sous la pression des doigts variera également dans beaucoup d'autopsies cadavériques (4)- Bn6n, la glande hépatique peut se montrer granuleuse à la sqrface, bosselée, mamelonnée (dans la cirrhose, l'ongle suffit souvent à énucléer ces mamelons saillants) , couverte de papilles analogues à celles du péricarde (p. 70), de fausses membranes, de taches blanchâtres ou ecchymotiques (3), de plaques cancéreuses superficielles, de bosselures pouvant atteindre le volume

•(1) On sait que, dans l'empoisonnement par le phosphore, le foie devient çras presque immédiatement, fait que nous avons constaté égament dans un cas de mort par ingestion d'ammoniaque. Il est ramolli, d'un jaune uniforme. Au microscope, les cellules liépatiques m[ détruites ou méconnaissables : sur quelques points existent des niasses granuleuses constituées par des débris de cellules ; sur d'autres, on remarque une sorte d'émulsion formée de gouttelettes d'huile et de canules graisseux. L'état gras gagne de même beaucoup d'autres viscères, en sorte que l'action du métalloïde en question est adipo-plasti- W ' il agit par catalyse ou présence, comme la diastase ou les ferments. — Voyez Leudet {Arckiv., 1857), Hérard {Bull. Soc. méd. ffe« hàp., 4859), Brullé [Thèsey 4860), Constantin Paul {Gaz. det %., 1860), Rokitansky {Bull, de la Soc. imp. de méd. de Vienne, •12nov. 4862, p. 365),' Lancereaux {Gaz, hebdom., 20 mars 4863), Viglft (Gaz. des Mp., 30 juin 4863), etc.

On a prétendu que la stéatosc du foie pouvait se développer en de- •>ors (le toute influence toxique. Wunderlich {Archiv fur Heilkunde, ^863, 2® fasc, p. 445) cite un cas dans lequel il existait une dégéné- ••^scence graisseuse du foie, du rein, du cœur, et de nombreux points '1 eitravasation sanguine dans le tissu cellulaire; la marche, les symptômes, la terminaison s'étaient produites comme dans l'intoxication pliogphorique, et cependant l'analyse n'avait révélé aucune trace de métalloïde. L'auteur uomme cet état ictère pernicieux ioxicotde. Mais Rokitansky ne voit là qu'un empoisonnement, d'autant que le phosphore est loin d'être aussi facile à découvrir que ses caractères physiques le feraient croire. Ou n'a pas encore de réactifs qui lui soit propre. Son odeur caractéristique, sa luminosité, etc., peuvent être fomplétement masqués, les matières muqueuses qui enveloppent les poisons inorganiques s'opposSnt à l'effet des réactifs.

(2) La plus curieuse modification à ce point de vue, c'est l'ossilifation du foie. J'en ai vu en juin 4864 un cas tros-accusé sur un sujet

d'un œuf ou même d'un poing (encéphaloïde), et correspondant à d'énormes nodus blanchâtres , caséeux, énucléabies, enfin des vides, des cicatrices, des dépressions dues à des tumeurs voisines, etc. Une des transformations les plus curieuses et les plus fréquentes du foie, conslatabie souvent à Tœil nu, c'est la dégénérescence graisseuse, si commune chez les phthisiques, les buveurs de profession, les sujets ayant succombé à une longue suppuration, dans T empoisonnement par le phosphore [stéatose du foie) (1), par Tammoniaque, dans la 6èvre jaune, le pemphigus, etc. Pour vérifier si le foie est réellement gras, Topérateur, ne s'en rapportant pas seulement à la teinte jaune opaque , spéciale à celte transformation, cherchera s'il peut recueillir .un liquide huileux en effleurant la surface hépatique avec le dos du scalpel, ou bien il la touchera avec du papier à filtre. Il devra ensuite faire macérer une partie de Torgane dans Téther, ou mieux encore (p. 123, et 3® partie), examiner Je tissu au microscope, instrument qui permettra de voir les cellules hépatiques remplacées par des gouttelettes huileuses dans quelques affections où l'œil nu n'aurait pas dû soupçonner cette dégénérescence (atrophie jaune de Rokitansky, ictère grave, etc.) .

— Certains foies gras surnagent plus ou moins complètement.

— Nous insistons sur ces faits, parce que les meilleurs observateurs ont souvent tendance à voir de la graisse dans les foies qui n'en renferment pas : ainsi, pour l'affection nommée cancer grameux, le foie se présente sous la forme d'une masse blanche, molle, d'aspect adipeux, et il ne contient cependant pas de

graisse (4)*

Examen intérieur, — La capsule fibreuse enlevée, on constatera si le parenchyme hépatique se laisse déchirer par la pres-

atteint de cancer^ au n^ 5 de la salle des femmes de M. Trousseau : il fallut une scie à main pour ouvrir le centre de Torgane.

(1) Le foie peut présenter des taches livides dues à l'impression de rintescin, et qui ne devront pas être confondues avec les ecchymoses. — Dans certaines afifections thoraciques (pneumonie, etc.), les côtes forment souvent sur le foie des empreintes qui seront à noter.

(2) Nous rappellerons que les dimensions normales du foie sont :

Diamètre transversal moyen 28 ceittimètres .

— antero-postérieur moyen . 20 —

— vertical moyen 6 —

Le poids cadavérique moyen du foie est 1451 grammes. La longueur de la vésicule biliaire est normalement 25 à 30 millimètres : le canal cystique a une étendue moyenne de 2 à 3 centimètres; le cholédoque de 7 à 8.

sion, s'il parait friable sous les doigts, s'il tombe en déliquium, etc.

Le foie sera coupé en tranches minces, souvent même en copeaux, assulatim, selon l'expression de Morgagni. Il deviendra facile d'apprécier de la sorte l'aspect et la coloration de l'ensemble des lobules, coloration se modifiant quelquefois' sous un filet d*eau, la disparition ou Thypertrophie des substances rouge ou jaune, leurs granulations plus ou moins séparées par des trabécules fibreux, les points jaunes de la cirrhose disséminés sur un fond gris, lardacé, squirrheux, Tinjection graisseuse uniforme ou non du tissu glandulaire, les productions tuberculeuses, les abcès , soit métastatiques , soit résultant de la fonte des tubercules, abcès qui peuvent s'ouvrir dans la plèvre, le péritoine, l'intestin, ou dont le pus se serait déversé dans le duodénum par les voies biliaires, sans perforation des organes (Saunders), — l'auréole gris foncé qui entoure les lobules dans Taltération décrite par M. Frerichs sous le nom de foie pigmeri" taire des fièvres palustres (1 ).

Il sera généralement utile de presser les surfaces incisées pour examiner le liquide qui s'en échappe.

On peut encore rencontrer dans le foie, surtout dans le lobe droit, des hydatides ou acéphalocystes. Ils nagent dans une cavité arrondie, formée aux dépens de l'organe, et tapissée par un kyste {^kysle hydalique) composé d'un feuillet externe, — souvent trèS'épais, consistant, cellulo-fibreux, ou même fibreux, fibroctfrtilagineux, ossiforme, — et d'une tunique interne, friable,

(1) Nous ne saurions trop conseiller la lecture des Maladies du foie de M. Frerichs, l'illustre professeur de thérapeutique de la Charité de Berlin, le médecin le plus en vogue en Prusse. Cet ouvrage, qui a remporté un prix à l'Académie des sciences en 1862> est remarquable par l'exactitude des recherches nécroscopiques, que contrôlent des détails historiques très-précis, et par les figures du texte ou de l'atlas : on y trouvera d'utiles renseignements sur les investigations chimiques à faire au sujet du foie ou des liquides de l'économie dans les maladies hépatiques. En un mot, les recherches minutieuses de Frerichs restent comme un modèle; la simplicité, la netteté des descriptions, la clarté des divisions, la hauteur des vues où il s'élève, font de lui un des représentants les plus remarquables de l'école anatomo-micrographique de l'Allemagne. — Les notions sur le foie pigmenté des fièvres intermittentes appartiennent presque en propre à M. Frerichs ; c'est lui qui a le mieux étudié la mélanémie, ou altération du sang par des granulations pigmentiformes à la suite de certaines intoxications paludéenne^ (p. 15).

118 SPLANCHNQTOIll£ ET EXAMBII DES ORQ40i£S.

Uapchfttre, de structure bQmPg^e» re98eml[)|§9t ^ Ifi giembr£\i\e même des hydalides. L*adhérence du kyste au parencbyme du foie est tantôt lâche et filamentenae, t^intpt telle(»ent intime qu'on ne saurait l'énupléer. Le kyste se montre gorgé d*une ^^ rositô limpide, transparente, sans albumio^ en général et incolore, -r- parfois d'un jaune citron, l^fi^renaent Yerçiâtre, ctu contenant des granulations graisseuses, des cristaux de choles-r térine, d'bématoïdipe. Dans ce liquide pag^jnti soit un grandi nombre de vésicules transparentes, ^nement granuleuses, flpnt la grosseur varie du volume d'un pois à celui d'Mne Qpi>^ (açéphaloeystes encore vivants), soit des débris d^ crc^çhets, soit, enû^, des paquets de lamelles fibreuses, Ussbs, mêlées de granulations, huileuses (débris d'apépbalocystes morts) (1). Âvi pourtour dvi kyste, le tissu hépatique est plus dense, plus fonpé qu'fi Tétfii normal.

On a vu plusieurs kystes hydatiques dans qn môme fqie, et |a science possède même quelques exemples (]e foips c)ntièr^n|ent transformés en une vaste poche acéphalopysMq^e. r-^Hân, les tnnaeurs aeéphalocystes volumineuses de ta face eonye^e fie la glande pourraient avoir détruit le diapbragn)^ ^t s'être pqvertes dans la plèvre ou les bronches.

Je ne saurais, pa me semble, terminer cette excursion daps les doqiaines do l'anaton^ie patMogique sans rappeler qm l^^t-: tention des praticiens s'est portée, dfipuis quelques années, s^f la valeur des lésions du foie comme mnifestation dP l'ipf^ptiofi syphilitique à la période tertiaire. Ces altéi^ptions de 1^ c^pb^f ift vénérienne, dont les symptômes paraissent encore fort obscurs pendant la vie, se trouvjant à peine mentionnées dans les traités classiques^ et ^ foie étant le siège le plus fréquent de la sifphilis viscérqiff (2) , — conxfpe Ip poqmon du tubercule, — je crois devoir leur ppusaprier qqelques lignes. E|ies sont d'ailleurs les menées que celles du pounaon (p. 58), di| {.psUPulp (ph. Y) ot des

(1) Voyez notamment Leuckart, Parasites de Vhornme^ 1862, traduction avec annotations par MM. Wyroubof et Goubert.

(2) Les auteurs qui se sont occupés, dans ces derniers temps, de la syphilis viscérale sont notamment : MM. Ricord, Rayer, Depaul, Gubler, Dietrich (de Prague), Schutzenberger, LAUcereaux, Yvaren, Gibert, Virchow {Syphilis constitui.), Frerichs, Leudet, Zambaco, G. Lagneau, Pihan-Dufeillay, de Naux {Annales de la Soc. de méd. de Gand, janvier-mars i86â). J'ajouterai la note lue le 28 avril i8(>4 par M. Hérard à la Société médicale des hêpitaux (Union méd., 3i mai}, sur la syphilis du foie : nous reproduirons U relation nécroscopique dont elle était accompagnée.

autres organes atteinte de cette d^énérescence spécifique : elles S9 Heuinent, par le fait, en une byperplasie du tissu conjonctif des organes, suivie, plus tard seulement, de modifications des éléments fonctionnels.

La Burface du foie syphilitique a perdu son aspect lisse, elle est couleur café au lait taché de brun ; elle présente des dépressions ou des tumeurs, généralement les unes et les autres. Les dépressions (pseudo-cicatrices), sous-j^centes à la capsuie de Glisson, sont blanchâtres ou jaunâtres, froncées et plissées, soit linéaires et longitudinales, soit rayonnées, à trois ou plusieurs branches. Elles occupent une certaine profondeur dans le tissu hépatique, et peuvent, par exemple, cacher le bout du petit doigt. Des tractus 6br6ui( y aboutissent, et elles sont constituées par du tissu fibreux, dense, s'étendant de la capsule jusque dans rintérieur de Torgape (4). Elles sont plus communes, comme aussi les tumeurs, à la face convexe, surtout près du ligament suspenseur et sur le petit lobe devenu souvent méconnaissable.

Les tumeurs ou nodua. ou gommes^ ressemblent à celles de rintérieur de la glande, Un examen attentif montre qu'elles ont souvent pour point de départ un d08 canalicules biliaires, dilaté ou atrophié à leur contact : aussi leur centre est-il souvent une tache jaune ou verdâtre,

A la coupe, le foie syphilitique crie généralement sous le scalpel. La surface des sections est. fréquemment très-nette, et présente une teinte jaune (dégénération graisseuse des lobules), striée de traînées blanches (tractus fibreux ) ; l'élément sécréteur presque totalement disparu. On trouve souvent çàet là des nodus fibreux [gommes), blanchâtres ou jaunâtres, arrondis, analogues à ceux du poumon (page 58).

M. Prerichs a décrit trois états d'hépatite syphilitique: Virchow admet aussi trois formes. M. Lancereaux, qui s'occupe avec persévérance de la syphilis viscérale, reconnaît également {Etudes snries iéaions susceptibles de se rattacher à la s\fphiHs constitutionnelh, Acad. de méd.^ janv. 1864), plusieurs formes distinctes pouvant d'ailleurs exister simultanément. Dans sa forme inflammatoire [képatite interstitidle de Frerichs et de

(4) Sur les cicatrices syphilitiques du foic^ voyez notamment M. Lancereaux {Buli. Soc, anat., 1862, et Gaz. hebd., août et septembre 1804). Nous donnerons une des observations rapportées dans ce journal {Exemples d'oui, cadav.) ; )a Vli(6M) est plusbeUe encore, maia trop longue {Mxur notre Manueè : elle contient les trois figr^res qne nous reproduisons ci-dessous.

Virchow ; cirrhose lobulaire ou syphilitique de Gubler), il y a dépôt, au milieu de la trame hépatique, d'éléments nouveaux (noyaux» cellules et fibres de lissu conjonctif, p. 4 24), d'où une augmentation première dans le volume de la glande constatée par Budd, Leberl, MM. Gubler, FoUin, etc., suivie, par le fait

Fig. 48.

a. Lobe droit» a. 1. gauche, b. Tésicule biliaire, c. cicatrice avec dépression de la fiirface, d. cicatrice de la surface hépatique, e. ligament suspenseur.

même des propriétés rétractiles de ces tissus de nouvelle formation, d'atrophie avec apparition à la surface de Torgane de nombreux sillons sinueux et de dépressions plus ou moins profondes. Le parenchyme de la glande est labouré par des bandes de tissu cellulaire dense, d'un blanc mat ou chatoyant, suivant le trajet des vaisseaux qui sont atrophiés par compression ainsi que les canaux biliaires. — Dans la forme gommeuse (liépaiiie gjmmeuse de Frerichs et de Virchow), le foie contient des tumeurs du volume d'un grain de chènevis, d'un pois, d'une noisette, d'une noix, gris ardoisé, jaunâtres ou blanchâtres, se montrant, — suivant la période de leur évolution et la proportion relative de leurs éléments nucléaires, cellulaires ou fibreux, — ou fermes, uniformes et sèches à la coupe, sans suc appréciable, ou ramollies et caséeuses surtout au centre, sans arriver cependant à Tétat

suppuré du tubercule (4 ) ou ulcéré des gommes de la peau. Ces nodus sont ordinairement plongés au sein d'un tissu dense, fibreux, grisâtre, vasculaire, très- résistant sous le doigt. Ce tissu, qui forme pour ces productions une sorte d'enveloppe où elles sont enkystées, mais dont il est quelquefois possible de les

Fig. 49. Fig. 50.

Coupe verticale de la dépression cicatri- hh\ Dépressions cicatricielles avec

cielle vne en c sur le lobe droit : on remarane «tries dans l'épaisseur du tissu du

une production pisifornie d'où divergent cies même foie (lobe droit), ti*actus fibreux radiés.

énucléer, constitue, par sa disposition, un de leurs meilleurs caractères ; souvent même son existence suffit pour les différencier des lésions tuberculeuses, cancéreuses, et, en définitive, de la plupart des néoplasmes non syphilitiques.

M. Lancereaux signale encore deux autres formes de syphilis viscérale : la forme ciealncielle (2), la plus fréquente pour

(1) «Par suite de la métamorphose graisseuse qu'elles subissent, les gommes finissent souvent, surtout dans le poumon, par engendrer une substance blanche^ laiteuse^ véritable émulsion , mais qu'on ne peut confondre avec le liquide purulent des abcès. » (Lancereaux, Gaz. hebd., 23 septembre 1864).

(2) « Laissant de côté la question de savoir si elles proviennent d'un blastème extravasé ou d'une prolifération des cellules plasmatiques , ainsi que le prétend Virchow, les tumeurs gommcuses n'en sont pas moins constituées, dans les premiers temps de leur existence, par des éléments embryonnaires du tissu conjonctif. Parvenus à un degré de développement plus ou moins complet, ces éléments subissent peu à peu les phases diverses de l'évolution régressive ou graisseuse. De là résulte la possibilité de la résorption spontanée de ces produits, terminaison favorable sans doute, mais susceptible de laisser à sa suite, au sein même de l'organe, des brides fibreuses, des cicatrices qui, alors

122 SPLAKCHfllOTPMi^ ET EI^AMfiV D£S ORGAKES.

h ^ie H^ p^$ 9ur %%)j soit S9}»9 gpmmefi (7 cas), sait encore ayçp gomqoe^ (4 1 cas) ; et la forme hypertrophigu», quelquefois s^ns transformatiQ|i d|9S é|émfi|i|», plus spéciale àa% glandes va^culaires sanguii^es, F.ate, corps thyroïde , atc. « L'altération cicatricielle des yisQères^ dans 1^ syphilis, n'est en réalité qu'un des modes de terminaison des formes précédentes : elle se trouve caractérisée par la présence, à la surface des organes, de sillons cicatriciels uniques ou multiples, simples ou étoiles, de d^p^^$$|ons plus ou moins profonde^ ^t par desb4)[)d^s ou des toiles ubreuses à Tintérieur des parenchymes. D^ pes lésions, les premières diffèrent des atropl^ies co^sépu(.iy^^ aux oblitéraijppi yaçculaires par Texistence ^'qq tissii fibreux en général ^(ipndgnt au niveau du point déprimé, et par une disposition qui j[Çf^^. nullement en rapport, comme (ians les lésions consécutives à ces oblitérations, avec la distribution des vaisseaux. p|lea se distinguent des cicatrices tràumatiques par Tabsence de la matière colorante du sang. Les secondes sedifférencient de^ foyers purulents , résorbés ou cicatrisés , par leur multiplicité et aussi par Tabsence de détritus purulents au voisinage et dans l'épaisseur de la membrane cicatricielle. » [Lancereaux, lac. cit.)

Enfin, citons avec M. Frerichs, pour la syphilis tertiaire, la dégénf^rpscence pjreuae pp aipyloïde du fpie, trèsrVQisine de la transformation graisseuse : elle n'appartiept d'ailleurs pas en propice à 1^ ^ypl^ilis, et peut s'être produite également sous Tinfluence d'autres cachexies (phthisip, fipvres intermittentes).

— L'état syphilitique 4^ ^oie pp rencontre également chez les enf^pts, cpmme l'a bien établi M. Gubler, dans son No^veau traité des maladies vénériennes^ et dans son mémoire intitulé : Affliction df4 foie liée à la syphilis constitutionnelle chez l^pi}[ants dtj\ pr^î>r (\ge (Union médiçcklÇy 3i août ISÇî). L'orgape offre alqrs qne teinte japne générale, rappelant souvent la nuance de certains silex blonds, et au milieu de laquelle se remarque, à la coupe, un semis de petites granulations miliaires blanches (tissu conjonctif), entourées de fines arborisations exsangues. H est sensiblement hypertrophié, arrondi et durci ; son tissu est en même temps élastique, demi-transparent. En pressant les surmême que le néoplasme gommeux a disparu^ sont encore comme des témoins de son existence passée. Dans quelques cas pourtant {Gaz. hebd.y 26 août 1864), au lieu d'une métamorphose grj^isseuse, c'est une transformation calcaire qui advient aux tumeurs syphilitiques. » (Lancereaux^ loc. cit.)

AmREIX Dïti«;§TJF ET S^^ ^CjI^IPI^piS. 123

1^%% ¥^^ 9^!)d.$IP(P] Qui «@ ppaguip cofpmp les dissolutions albun^jf^oviçes : Of) ii*y a pas| pQ(^§taté ^o $)icf^. Pes injections faites avec soi(i ont d^mpqtré que |es réseau^ p^pillaireg $pnt oblit^rés^ et. m^im que le c^jjbfe de^ vais^^£|ux f}'i^n prdre plu^ élev^ ^^t ppp^idéraWeffî^n| rétr^pj.

Exan^çiiH micrç^Kopiqve, -r le résultat dp§ r^chefphe§ faileç sur le jfpie. ^ura ^uv^n). bei^pin d'être contrôlé par l'e^arp^Q mipro^copiqpe. \.^ pfiiproscppe prouvera, p;^r p^emple, que certaippç augi^çi^tatipi^ç ()^ vpjqmpdeja glande np sont fl^p^qu'à l'Wp^^^'^QpWp f^^ nombre et en grpsjseqf de ses plémeù^s npr-. maqx, qu^. ^^lle^ tumeurs hépatjqpp^ çpnt pxclusjvefneni ibrmpe^ de tis.s^ fibroï^Q, d'épithéjium cylindriqup, etp. i| permettra d'apprécier l'g^rophip (i^^ cellule^ l^^pfitiques (pelluie^i nôri^ale-: m«^nt pQly^dfiqueç, § npy^i) sphéciquQ npcléol^/ pâlissant par r^ci^Q acétjqpe), \ hnpef^^\iè^e du ti^su cellulaire pp fibrp-plastiqpp ^^^s la cirrhosQ (l). )p$ gr^numion^ bujlei^gég jiéppgéieg d'^liqrd dfif)s \^ ^m^ (ou grpqppg pqlyédpqup^ ou çft^lef, ou mmux hépatiques) (2), plps q^ i|^pin3 bfi^és ou ^ét'i^uits par cettei surpf^stfgp (le ^rajssq, pqjs ()an^ les lobules (pu réunion^ d'acijji), qui sg c|^fac}^pot pomjpp j^e^ grain^ japnps sur un fqnd

(^) puelfipeç fiHfpurs ^^raipiijt (jit |{forf?^c^fp?i et aoiï hyp^^r^fnèsç, a^Xft^iimi (^uç le stcpm^ du foie pe co|i(ienj, apcune i|*ace de tis^u cellulaire à l'état normal (v()y§i i|()tan|^eï^t iiiilL$oc. qnat.j^i^bh, p. ^8R, |np]iipjçç de M. *Bcpc^ svir ja strûctiire du f^je) ; inj|îs nous péuîsops (|ûe le f()ie, cpipi^p [pus les ocgjanèg, ypire le cerVeap, refjferp^fi rélé(i)ent conjonc^if. « Entre les lobules passent d^ mipc^s ploisous lamiueHseg, eu contini^ité ^yec ja papsple de GUs§on ou tissif ijjL^iinepix enfpuranf ïa veine porte ej }es conduits bepatiques.» (Robju, Joum. (fanât, septembre 1864.) — Les altérations de la cirrhose peuvent s'pbseryer également dans le gpître e:^opbtali][iiquc ; « Le foie s'hypertrophie, il y a accroissement considérable c|u tissu conjonptif qu j étrangle Ips ^cinidu fpic^ cpname 4^ns la cirrhose, j (Trousseau^ Gàz. dçs /^^jî./lB m^p 1864.) parfois l'hépatite ?:jippiaf jsjnajp a jjfés^pté a,^ niiproscope des Ipsions presg}^e identiques ; « La supstancç rouge "a disparu, on ne voit plus quq jlf s||bstance ja^ne étranglée pijr l'épâi^chement f}brin,eu^ : il semble qpë les yaissp^i^x soippt djspj^ps sojis la fibrine qui envahit inius et exira. » (Gaz. deshôp., 1^ [Ipc. î^fi^^ M. P^roziçî.)

(2) Rappelons qu'à l'éfat ijpFmal, tojfje^ les pellujes juxtaposées da^s chaque acïnus Jjépjatique rpnferfn^iji lii^j^ Qif dejifx g^i^itelettes adipeuses, d'où l'antique 5tt6*/awcjçyaj<«^. Pans ïèfôie gras, Jjîs acihi sQnt cp^plétemen^ F^fBPl^^ 4^ c^lïule.s graisseuses, qui peuvent mê^e les ^jf^t^t, d\ou l\^iJ^fn,epfaiion ^éif^éraie jù ypÏJffpe .ijpla gia^^de.

rouge correspondant au système interlobulaire , enfin dans tout le stroma de lorgane (stéatose et dégénérescence graisseuse, p. Me). — On ne saurait également bien constater qu'au microscope le contenu des kystes hyda tiques, les modifications des cellules hépatiques (destruction avec substitution de globules graisseux) dans l'ictère grave, la fièvre jaune (1), Tatrophie jaune aiguë du foie (2), les altérations du foie pigmentaire dont nous parlions page 117. Enfin, si les gommes syphilitiques peuvent être distinguées à Tœil nu du tubercule, du cancer, des tumeurs fibreuses ou fibro-plastiques (3), des athéromes vasculaires, du tubercule farcineux ou morveux, tant par leur vascularité peu riche ou nulle qu'en ayant égard à la disposition anatomique du tissu fibreux environnant, à Texamen attentif de tous les organes, enfin aux commémoratifs, — leur constitution historique sera néanmoins souvent d*un grand secours pour la certitude du diagnostic. Ces nodus paraissent formés, pour le foie comme pour le poumon (p. 58), le testicule (ch. v), le périoste et le tissu cellulaire sous-cutané, de matière amorphe granuleuse, de corpuscules ou noyaux de tissu conjonclif (cytoblas" lions), de quelques cellules fusiformes, de granulations graisseuses (4) : les cellules hépatiques environnantes contiennent

(1) Dans la fièvre jaune et dans l'ictère grave ou hémorrhagique, deux affections si voisines, une des lésions les plus fréquentes c'est l'existence, dans les cellules du foie ou à leur place, de gouttelettes huileuses avec détritus de matière colorante : il existe quelquefois îiussi hypergenèse ou formation exagérée de tissu conjonctif (voyez Thèses de MM. Ozanam (1849), Verdet (1851), Siphnaïos (1852), Genou ville (1859), Blachez; Dusch {Pathogenesis des Icterus, 1854) ; Frerichs (Klinik der Leberkrankheiten, 1858) ; Monneret, Progrès, t. III); Garville {Archiv, de méd.^ août 1864), etc. — Il est curieux de voir combien l'altération du foie dans la fièvre jaune rappelle celle de l'empoisonnement phosphorique.

(2) Rokitansky {Manuel d'anat.paOi,, t. III, p. 313, 1843). Affection toxhémique mal classée encore dans le cadre nosologique, et dont les désordres hépatiques sont fréquemment ceux de l'ictère grave : cependant ce dernier, s'accompagnant en général d'hypertrophie du foie, ne saurait, même actuellement, être confondu avec l'atrophie jaune aiguë.

(3) Elles n'atteignent généralement pas le volume de ces trois sortes de productions; elles se montrent plus jaunes que les dernières, et généralement plus molles, leur apparence caséeuse ayant pu les faire comparer au mastic dans certains cas.

(4) Le docteur Wagner prétend qu'il existe un néoplasme propre à la syphilis constitutionnelle. Ce tissu de nouvelle formation serait doué

elles-mêmes des globules graisseux parfois mêlés à des cristaux de margarine et à de la matière amyloîde ; elles sont toujours plus rétractées, plus brunes, plus granuleuses qu a Tétat normal.

Dans le foie syphilitique des enfants, c'est également Texamen microscopique qui fera reconnaître la présence d*éléments fibroplastiques infiltrant le parenchyme de la glande, dissociant, étouffant même ses éléments propres ; lésions d'où résultent Taugmentation de volume de Torgane, sa forme globuleuse, la substitution de la nuance jaune foncée à la coloration rouge brun, ainsi que la plus grande facilité pour Forgane à se laisser traverser par la lumière (1).

de caractères spéciaux et formé, pour le foie comme pour les os, le périoste, la peau, la rate, etc., d'une trame grise, rosée, molle, à peine succulente ou contenant un suc trouble, peu abondant. Il se montrerait à l'état, soit d'infiltration diffuse, soit de tumeurs irrégulières. Il se composerait de cellules ressemblant aux globules blancs du sang, sphériques ou polyédriques, et de noyaux; ceux-ci, au nombre de un ou deux dans les cellules , arrondis ou allongés, abonderaient surtout dans les productions récentes ou à la périphérie de celles qui ont une date reculée. Ces cellules et noyaux seraient contenus dans des vacuoles formées par du tissu connectif à trabécules délicats {Arch. derJIeilkunde, livres I, II, IIÏ, 186?, et Gaz. des hôp,, 10 mai 1864). — Pour notre part, nous restons dans le doute, comme sur l'ancienne cellule cancéreuse ruinée par Vogel, Bennett Virchow, Gubler, Robin, Luys. M. Richet disait récemment à la Société de chirurgie (25 mai 1864) : a La présence de cellules fusiformes et de noyaux embryoplastiques ne suffit pas pour établir le diagnostic des tumeurs syphilitiques, qui se reconnaissent mieux à la disposition générale des éléments. » De même, l'arrangement des éléments fait discerner les productions de nature tuberculeuse ; de même encore, à la disposition d'ensemble, l'œil exercé distinguera presque toujours un cancer vrai, une des productions qui n'accordent jamais plus de cinq ans de vie, et dont les gros noyaux oviformes n'existent jamais dans le cancroïde. — M. Broca ajoutait à la même séance : « Les noyaux embryoplastiques, dont on voudrait faire un caractère dos tumeurs syphilitiques, appartiennent à un grand nombre de tumeurs de nature différente; on les rencontre partout, jusque dans les plaies en cicatrisation. Quant aux cellules graisseuses, on les trouve dans toutes sortes de tumeurs ; elles ont donné naissance à la théorie de la régression, » nullement prouvée d'ailleurs, ajoute M. Broca, éloigne ici des idées de notre ami M. Lancereaux.

(i) Cette transparence relative de la glande se retrouve dans l'affection dite foie cireux ^ oii le foie, moins vasculaire qu'à l'état normal, présente un tissu presque aussi facile à déprimer que les parties œdématiées.

136 SPLANCfifiiûTOMie £T EXAMEN DEjS ORGANES.

Voie» biliaires. — (^«li invei^tiggtioQg doivent porter ^fl^I^meot $ur |eg Oiiafmii hépaUqpe, aysUque, otiolédoqu^, et 9ur la vésiculd biiiairç. Cette dernjère peut être enflammée (cystite hépatique) , eptQurô^ ou masquée par des adhérences péritenéalea lui formant comme UPP poche ; elle contiendra d'autres fois des concrétions ou calculs, jaunes, vert-o)ive, noirs, etc. (4 j, libres ou enchâssés dans Id muqueuse (colique biliaire ou pévralgie hépatique), ou à demi-engfigés dan^ le canal cystique que leurs facettes ont d'ailleurs pu perforer ainsi que le canal cholédoque. H y aura souvent à constater la couleur, la sérosité ou la viscosité, Todeur, la miscibilité avec Teau, Tacidité ou laloalinité, la nature chimique, Tabondance (on en a extrait jusqu'à 4 kilogrammes, Cruveilhier) du liquide renfermé dans ce réservoir.

Il n'est pas très-rare d'observer dilatées la vésicule ou les voies biliaires en général (on a vu, dans certains cas de rétention de la bile, le canal cholédoque atteindre le cplibre de l'intestin grêle, et les conduits hépatiques devenir gros comme les ramifications de la veine porte, Cruveilhier). D'autres fois, il y a oblitération partielle d'un des canaux biliaires, et c'est en vain qu'on cherche h introduire un slylet du canal cholédoque dans la vésicule.

Quand il y a inflammation des conduits hépatique, cystique et cholédoque, ces canaux, plus volumineux, présentent à )a coupe leur tunique interne ou muqueuse, rouge, gonflée, friable , opaque, quelquefois ulcérée, etc. — On a cité des ascarides dans les voies biliaires : Guersant rapporte que deux de ces vers ayant pénétré daps le canal^ cholédoque d'un enfant , il en résulta des convulsions promptement suivies de mort.

Rappelons que M. Beau, reprenant l'opinion de Galien, de Stoll [Méd. prat.), de M. Delarroque {Fièvre typh., p. 106), attribue la pathogénie de la fièvre typhoïde à l'acrimonie de la bile, théorie qui entraîne l'emploi du tartre stibié jusqu'à saturation du malade (choléra antimonial) : nous ne sachions pas qu'on se soit encore occupé de recherches sur les altérations de la bile, notamment dans la fièvre typhoïde. C'est un point à élucider.

(1) Pans un cas de colique hépatique^ qui se termina par la mort, M. le doct. Walker Wood {the Lancet, avril 1844) trouva dans la vésicule biliaire 98 calculs^ dont 15 ou 16 étaient gros comme des féveroles ; les autres avaient le volume de petits pois. Aucun de ces calculs n'était engagé dans les voies biliaires. — On possède quelques exemples de calculs biliaires se frayant passage au dehors par les parois abdominales et même par l'ombilic {Gaz. des hdpit., 29 janvier 1863),

4m mi<^ro9cop§, « rorganQ i;>iliaire est sQuv^nt l^sé uidép^iidammeut (Je l'prg^ne glycogène, ^t vicç v^rs^ » (Rçt^w, Journal d'amtomie, septembre 4 864) : qq pomine ^ios} « \q% palg-d^-sap sécréteurs, plongés dans la capsule de Glisson, épars le loqg des conduits hépatiques, cpntigus aux lp()ules glycogènes ; leur épitb^lium est prismatique, cilié, i»

Système porte. — L'examen de I^ veine porte sera aussi fréquemment indispensable qu'il le deviendrait d^ns certains c<)s 4'ascite, et il complétera avfgc fruit lep rechercher nécroscopi^ ques eptr^pri^^s sur Ip foip. |l faucjra examiner aqssi bien je tronc pnéipe que ses branches 4'origine et ses moindres ramiQcgtions : leur oblitération, leur inflammation peu.vent être visibl^n à rœil nu. On cherchera également si Tinjection de la veiqe porte et 4© Tartère hépatique réussit complétepaent,

Il y ^ près de deux siècles que Stahl (4) appelait Tatt^ntion sur ringuence 4es lésions de ce tronc unique, sâni^ anastomo§^, résumant à lui seul toute la circulation veineuse de la portion SQus-diaphragipatique du tube digestif et de )a r^te, — sur |^ effets de la pléthore du systèpie veineux abdominal pour le foie, la rate, etc. Depuis, plusieurs publications ont pnrichi la pathologie de ce systènte (2), et la science possède d'assez nombreuses observçitipns de phlébite porte (pyléphlébite) chez des auj^ts atteints d'ascitp, d'ipduration du foie, d'abcès ou de tubercules hépatiques, de cachexie syphilitique, etc. (3). On a mentionné uotamment» dans une étepdue plus ou moins grande de la veine, des paijlots pi^pus, tamponnant le vaisseau , ou des caillols fibri*

(1) stahl. De vena porta, porta malorum hypochondriaco-spleniticosuffocativifhysterico-coKco hemorrhoidarum, 1698.

(2) Baczinski, De venœ portarum inflammatione , Turici, 1838; Raether, même titre, Berolini, 1840 ; Sander, même titre et date"; Bouillaud, Archives de méd., t. II, p. 198; Gendrin, Traité de méd. prat., 1. 1, p. 233; Giatrac, Oblitération de laveine porte, etc., 1856.

(3) Ribes a trouvé, dans la fièvre typhoïde, les branches de la veine porte abdominale et hépatique rouges et enflammées (Mém. d*anat. et de physiol., p. 72); kl. Bouiflaud a constaté les mêmes résultats (Nosogr., p. 106). — Chez un syphilitique, M. Lancereaux {Gaz. kebd,, 23 septembre 1864, obs. vu bis) vit « le tronc porte presque entièrement oblitéré à la fois par un dépôt fibrineux et par des prPduits pseudo-membrane^ix : une petite partie de la lumière du vaisseau est restée Ubre et permet le passage du sang charrié par la veine splénique. Les branches qui se rendent au foie sont plus ou moius pblitérées par du tissu fibreux à mesure qu'elles s'enfoncent dans le tissu hépatique. Les parois de la vefne sont épaissies et vt^pulaires x> ,

128 SPCANCHNOTOMIE £T ËXÀMBN DES ORGANES.

neux, polypeux, l'oblitérant partiellement — oblitération souvent saivie de cirrhose, le foie ne pouvant plus s'approprier pour sa propre nutrition les éléments que doit lui apporter la veine porte, — du pus, des fausses membranes* (4), des ossifications (2), des dépôts colloïdes et encéphaloïdes (3), etc.

La veine cave devra être également examinée : elle peut être oblitérée ou simplement comprimée par le foie. Les recherches sur les veines sus-hépatiques seront moins fréquemment utiles : on sait que ces veines où la température est la plus élevée du corps , et où la fibrine molle du sang porto -splénique devient cohérente, reçoivent le produit des élaborations chimiques du foie.

Enfin, pour en terminer avec cet organe, nous conseillerons de rétudier soigneusement dans les cas de diabète. Il est prouvé aujourd'hui que, dans ce merveilleux appareil de sanguification, il y a dédoublement d'une part en résidus azotés (cholates et choléates de soude], de l'autre en graisse et en sucre. Au fond des cellules hépatiques, le grand physiologiste de l'époque, M. Claude Bernard (4], a trouvé en outre une matière analogue à l'amidon (matière glycogène), résultat de la désassimilatîon des éléments an atomiques de la glande, et se transformant incessamment en glycose (5). Â l'état normal, en dehors de la digestion, le sucre, amené dans la veine cave par les vaisseaux sus-hépatiques, est en grande partie détruit à son arrivée dans le cœur, et il n'existe plus à la sortie du poumon, où il s'est entièrement transformé en acide lactique ; mais il se retrouve, pendant la durée des actes physiologiques du système digestif, sur toute l'étendue du système circulatoire, qu'il ne franchit du reste pas à l'état normal. Quand il existe un trouble dans la nutrition sous l'inQuence du système nerveux , une exagération morbide dans la fonction glycogénique, une

(1) Andral, Clinique, t. IV, p. 64. On a cité {Bull. Soc. anat., 1853) un cas où, du niveau des veines rénales jusqu'au foie, le calibre de la veine porte était fractionné en deux parties longitudinales par des adhérences ccUuleuses de la face interne de la paroi, en sorte qu'une moitié de la veine était oblitérée, l'autre restant libre, sans autres traces d'ailleurs d'une phlébite ancienne ou récente.

(2) Frisson, Gazette des hôp., 1848, p. 460; Gintrac, loc. cit., etc.

(3) Pressât, Bull. Soc. anat., 1836, p. 60.

(4) Nouvelles fonctions du foie. Paris, 1853.

(5) La sécrétion du sucre est, dit M. Oré {Fonctions de la veine porte^ 1861), indépendante de l'alimentation : il se produit peut-être pendant la digestion, aux dépens des ingesta azotés, mais toujours aux dépens de l'olbuminc du sang de l'artère hépatique.

existence anormale de glycose dans loot le système circulatoire (diabète sucré), il est possible qu'indépendamment des désordres reconnus dans la moelle au-dessus des filets du trisplanchnique et des troubles du cervelet ('ch. yii), il y ait une allération histologique du foie, bien que le diabète soit cerUinement une maladie générale du sang, une sorte de diathèse, dont la glycosurie n'est peut-être qu'un symptôme (4 ). — Cette altération hépatique chez les glycosurrhéiques est d'ailleurs inconnue, et c'est par cela même que nous appelons les investigations à ce sujet.

Le sucre disparaît dans le foie (Claude Bernard) quand il y a état fébrile aigu ou lésion hépatique.

Nous parlerons dans notre troisième partie (Examen chimique) de la recherche de la glycose dans les liquides de l'économie, et de la constatation dans le sang de la cholestérine chez les sujets atteints de cholestérémie (Flint) ou achoHe (Frerichs) (ictère grave, cirrhose).