X^IIL — I*RINCIPALÈS LÉSIONS DE LA VÉSICULE BILIAIRE
(indépendamment des cas de traumatisme).
Atrophiée^ oblitérée^ distendue par le i^uide, vide> contetiant des ealculs de cholestérine ou autres, des ascarides; ulcérations (fièvre typhoïde^ rétention d'ttrine> etc.); perforation (avec épancheitient dans le péritoine) etc.);
Parois. — Amincies, hypertrophiées, fibro-cartilaglnetises;
(1) Notanlment dans la poitrine. — On a bien rarement vu le foie olanquer, méifie cheÉ les monstres : dans ces cas d'abseilce, il peut être remplacé par un plexus veineux émané des veinëft embilicalês (Acad., des tcienoes, il avril IB6A4 ebservaUoA d'un aeépMe).
Ai^PAHElL DlGËfttlP ET SfeS ANNEXES. ISi
Muqueuse et tissu sous-huoueux (4). *--• EhnAMiMiéfe (ejstUc hépatiqtte^ ou cholécystite)^ gonflés, opaques, friables, atniticis j ulcérations (à bords noirâtres, etc<] ; gangrène | infiltrés de liquides altérés, de pus.
Bile. — Coloration Jaune, vert foncé, brune, blanc sale, trouble, ^anuleux; cOnsistAnce épaisse, poisseuse, fluide.
Pancréas.
La pathologie de celte glande n'est guère connue ; elle a été peu étudiée, surtout en France (2). L'examen nécioscopique du pancréas est en eiTet trop souvent négligé; c*est quand il existe quelque désordre splénique qu'il faudrait notamment en reconnaître Futilité) la rate^ indépendamment de ses autres fonctions encore mystérieuses, paraissant un siège de préparation pour ]e sang qui s'élaborera dans le pancréas pour produire un suc apte à transformer les substances nutritives. On a cependant signalé des changements assez notables dans le poids ou les dimensions du pancréas (3), dans sa couleur, sa direction et ses rapports. 11 a été vu adhérent au duodénum, à la rate, au côlon, nageant dans une poche purulente (péritonite, BulL méd. du Nordy septembre 4 864), ratatiné et perdu au milieu de fausses membranes (syphilis, Lancereaux, Gaz, hebd,^ S3 septembre 1 864). Notons également les variations de ses conduits excréteurs.
Le pancréas a été trouvé induré (syphilis tertiaire, maladies du cœur, etc.)j ramolli (fièvre typhoïde, etc.), tuberculeux, cancéreux (Blancard, Hertod, Botenfeld), infiltré de pus, de tumeurs gommeuses.
(1) Rappelons que la muqueuse des voies biliaires est normalement jaune et criblée de petites vacuoles, visibles à l'œil nu, qu'on a considérées à tort comme les orifices d'autant de glandes muqueuses i quant à la muqueuse de la vésicule biliaire en particulier, elle présente, à l'état sain, de nombre u Besvillosités lamelliformes^
(2) Voyei, pour la France : écourt. Recherches sur le pancréas^ thèse de Strasbourg, 1830; M ondière, Rech. pour servir à Phisf» path, du pancréas {Archiv, gén, de méd., 1836); Moyse, Études histor, et crit. sur les fonctions et lei malad, du pancréas y thèse de Paris, 1852; Fauconneau-Dufresne, Malad. du foie et du pûncréas^ 1856; Ancelet, Essat sur Vanat. path. du pancréas, thèse, 1856, et Études sur les malad. du pancréas {Gaz. méd, de Lyon, 15 févr. 186A).
(3) Son poids moyeii normal est de 70 gMltnmes che* l'homme, 60 grammes chez la femme. Sa longueur, à l'étal sain, est 13 ù l8 centim. ; sou épaisseur moyenne 10 à 15 itiilUm.
L'examen microscopique de ses acini a permis , dans quelques cas, de constater certaines modifications dont il reste en général à établir les rapports avec les maladies des autres organes. Comme exemples, ces granulations sont quelquefois congestionnées dans la péritonite : Yirchow a observé, chez un enfant affecté de syphilis congénitale, une dégénérescence graisseuse du pancréas, avec rétrécissement du conduit de Wirsung, qui était rempli de mucus gélatineux.
Mellet a cité des cas d'apancréatie : chez un fœtus bicéphale (4 ) , chez deux enfants morts d'exomphalie (2). Aubery a constaté, sur un mort-né, Tabsence du canal pancréatique (3). La dipancréatie ne serait pas rare chez les monstres bicéphales (4) : on Ta confondue parfois avec le développement exagéré du petit pancréas de W inslow (3).
Le docteur Ancelet distingue divers déplacements du pancréas. Dans les déplacements intra-abdominaux, le pancréas peut descendre jusqu'à la quatrième vertèbre lombaire, être repoussé dans Thypochondre gauche par le foie hypertrophié, adhérer à la rate et étrangler le côlon transverse. Les déplacements par invagination intra-intestinale sont fort rares (6) ; dans les déplacements intra-thoraciques, le pancréas pénètre dans le thorax à travers le diaphragme atteint d'ulcération, de rupture, de vice de conformation congénitale. Les déplacements extra-abdominaux ont été signalés par Geoffroy Saint-Hilaire chez les monstres aspalasomes (7), et par Marrigues (8), dans une hernie ombilicale contenant le foie, la rate, Testomac, le pancréas, les intestins.
Les lésions traumatiques du pancréas sont fort rares.
Les dyspepsies s*accompagnant de graisse dans les selles devront souvent faire chercher, surtout s'il n'y a pas altération des voies biliaires, quelque ulcération pancréatique, comme le prouvent cinq observations citées par MM. Berne et Delore (9).
Enfin, le pancréas pourra être utilement examiné chez certains
(1) Influence de la physiologie moderne sur la médecine pratique^
(2) Nov. act, cur. nat., t. IV, opp-9 P* i85.
(3) Anc.joum,, t. IV, p. 319.
(4) BulL de la Faculté de méd., t. I, p. 4.
(5) Lachaise, Delà duplicité monstrueuse^ 1827, p. 32.
(6) Blaës, Ohs, med. rariores, 1677 ; Young, in Faucomieau- Dufresne, loc. cit.
(7) Baud, Recueil périodique, t. XXIV, p. 24.
(8) Joum, complérn., t. XXI, p. 236-270.
(9) Anc.joum,, t. II, p. 32.
sujets très-maigres : on comprend que rinsuffisance et, en général, les maladies du suc de cette glande, aient pu produire la maigreur, les corps gras se trouvant incomplètement émulsionnés, dédoublés et absorbés. — De même, les animaux chez lesquels on maintient des fistules pancréatiques en activité succombent du dixième au quinzième jour dans un état de marasme et d'amaigrissement prononcé : si le pancréas est complètement détruit, ranimai meurt tout à fait ébiaciè, bien qu*il ait mangé presqu'aux derniers moments. Rappelons également que M. Lucien Corvisart a démontré (4 ) , après Purkinje et Pappenheim , le rôle du pancréas comme agent complémentaire de Testomac, et comme pouvant dissoudre les aliments albuminoldes, même sans le concours du suc gastrique ou de la bile.
Rate.
L'observateur conciencieux ne négligera l'inspection de la rate dans aucune autopsie cadavérique : il est des affections d'ailleurs où cette inspection est de rigueur, fièvres en général , fièvres intermittentes en particulier, leucocythémie (2), etc.
Après avoir noté, s'il y a lieu, l'état du péritoine splénique [granulations, taches ecchymotiques, plaques laiteuses, etc.), la rate sera d'abord examinée sur place. On pourra la trouver déplacée (hydrothorax, ascite, kyste de l'ovaire) (3), adhérente au diaphragme, à l'estomac, entourée de fausses membranes , de caillots, etc. — Il a été cité quelques exemples de rates supplémentaires, de duplicité, de multiplicité, de transposition de cette glande (4) : les fissures congénitales (division en lobes) ne sont pas rares.
11 faudra enlever ensuite la rate de l'abdomen et la passer extérieurement en revue avant de Finciser.
(1) Acad, de méd., 2 mai 1864, et Collections de mémoires sur une fonction du pancréas^ 1857-1864.
(2) Bien que la leucocythémie (fièvre blanche des jeunes filles, des anciens auteurs) ne puisse le plus souvent être rattachée à l'intoxication palustre, il n'en est pas moins vrai qu'on l'a vue survenir à la suite de fièvres intermittentes prolongées.
(3) Les hernies de la rate sont fort rares ; on a cité des cas de pénétration de la rate dans le thorax, par suite d'aliénation du diaphragme (Campbell, Recueil périodiq., t. LXXVIII, p. 416).
(4) La rate peut manquer, et ce sans que les sujets qui en sont privés aient présenté des dérangements bien notables dans leur santé.
V6U SPLANCHNOTOMIË £T ËXAMEIN DES ORGANES.
Parmi les altérations superQciéiles de la raie, ntous citerons l^ plaques fibreuses ou fibro-cattilagîneuses contenues dans l'épaisseur de la tunique propre de Torgdne (capsule de Malpighi) , plus ou moins épaissie ^ les granulations blanches rappelant les vésicules de la suette, etc. Les lésions les plus communes de la glande elle-même sont des changements dans la coloration, le poids, le volume. Au lieu de l'aspect inouge bleuâtre, nofmal après ^a mort, la rate peut se montrer violacée, avec traces de molimen vémorrhagique (splénite chronique, Cruveilhier), marbrée, ardoilée^ noire, blanchâtre ; d'autties fois, elle sera jaunie par le pus qui infiltre ses mailles. Oh a vu la glande peser jusqu'à 6 kilogrammes (8(Hi poids cadavérk|ue normal est de 195 grammes). Les variations, par atrophie ou par hypertrophie, dans les dia^ mètres et surtout dans la longueur, ne seront pas moins importantes à considérer : M. Piorry a cité des rates atteignant 28 centimètres en hauteur et 20 en largeur (1). L'engouement splénique (spléno-mégalie, Piorry; splénite), si souvent accompagné d'engorgement hépatique, s'observe notamment chez les sujets morts à la suite de fièvres intermittente, jaune, typhoïde, typhus, leucocythémie, rhumatisme, peste, scorbut, syphilis tertiaire (p. 122), morve aiguë, asphyxie, rage, chez les tuberculeux (2) et dans la fièvre hectique, c'est-à-dire dans cet état fébrile qui accompagne les grandes suppurations et les altérations du sang par le pus.
On constaterait également la résistance de la rate à la pression, son induration, son ramollissement (3), les déchirures ou ruptures pathologiques (fièvres pernicieuses) : ïa science possède peu d'obéervations de ces ruptures (4), qui n'arrivent généralement que sar des fates hypertrophiées et ramollies. Les blessures
(1) D*après M. Sappey {Anatomie), les dimeasiens moyennes éc l'organe à l'état normal sont : longueur, 123 millim.j largeur, 82; épaisseur, 32. Nous avons vu récemment, dans un Cas d'ascite avec oedème des laembres inférieui'8> la rate atteiitdre un diamètre transversal de 18 centim. sur 30 de hauteur.
(2) l'aionterai « et cite* les écrivains de profession, par suite de l'attitude assise prolongée. » Voyei Ramaxeiiri; Esiiai .«er les maladi des artùans, et un article récent du docteur Znrudelli dans Gattetta med. ital. lomharda et venetia.
(3) Nows ferons observer ^«e la rate est uA des organes qui s'allèrent le pins ralHdement «près la mort. U faudra donô m garder de confondre les ramollissements pathologique et cadavérique.
(d) Elles ont été réunies en ^ande partie par M. J. Meunier, dans ies Bull, de la Soc. (xmat., 1864.
âPPAR£IL mGBSTIf £T SES ANNEXAS, 135
de la rate iont r^res. Larrey en a meQlionnéos dan» aa Ciiniqua ; M. Boi^ay (4), MM. Gnyon et Vallip {i) en ont rapporlé récemment deux cas intéressants.
Examen intérieur. — A ia coupe, on pourra rencontrer du pus infiltrant les loiailles apléniques, des abcès mélaatatiques (B), des kystes hydaliques analogues à ceux du foie (p. 4 4 S), de nombreuses granulations Gbrineuses grisâtres (4), de menues masses blanchâtres (phléboUtes), dures, comme syspendues à un pédicelle, et résultant de la transformation de petites accumulations sanguines (cachexie paludéenne). Les foyers hémorrbagiques ne sont pas rares dans les affections cardiaques : M. Charcot (4 S55), M. Lancereaux (4S62, Tl^rombone et embolie cérébrales) et d*auiresont montré que Tinfarctus hémorrhagique ou fibrineux de la rate et des reins coïncide souvent avec les altérations mitralea ou avec le ramollissement du cerveau dû aux obstructions vasculaires. Le parenchyme spléniqq9 tuméfié présente un noyau dirigé transversalement, aifectant souvent la forme d^un cône dont la )]iase est à la lace ei^terne. Dans la dégénérescence cireuse, affection étudiée par Rokitansky, Meckel, Virchow, chez les sujets atteints de carié, tubercule ou syphilis des os, il y a infiltration de la pulpe splénique par une matière dense, transparente, albumineuse, et par une graisse particulière, assez voisine de la clioiestérine, pouvant laisser déposer des cristaux de stéarine, et qui, avec Tiode et Tacide sulfurique, présente les réactions de la cellulose. — Chez quelques sujets atteints de cachexie syphilitique, on a trouvé la vate ratatinée, granuleuse à la déchirure et au microscope, ou même paraissant presque uniquement constituée par un tissu gris, dense, criant sous le scalpel, élastique au toucher, impénétrable aux doigts, laissant à peine suinter quelques traces de houe spléuique par une pression énergique. Au milieu de ce tissu flbroïde, insultant surtout de l'hypertrophie des lamelles fibreuses normales de la rate, et qui arrive à comprimer tous les éléments do Torgane ou à s'y sub-
(1) Bull, Soc. anat., 1863, p. 205.
(2) Gazette méd. de VAlgérie, 25 nov. 1863.
(S) Dans l'infection putride, on peut trouver, au lieu d'abcès mêlastatiques, des foyers de gangrène humide. Dance a noté la gangrôno splénique correspondant avec celle de l'utérus ; Rudd a cité des collections gangreneuses dans la rate d'un homme de 35 ans, mort de gangrène des orteils après les frissons et les symptômes ataxo-adynamiqucs pathognomoniques de ripfection septique.
(4) Soit dans la splénite rhumatismale (Duroziez, Gaz. des hôp.^ i3 déc. 1862), dans l'infarctus splénique des affections cardiaques.
stituer presque complètement, se détachent parfois, comme autant de nœuds, de petites tumeurs blanches (gommes), les unes très-dures au centre, les autres ramollies et présentant en leur milieu une matière caséeuse, grise, qui aurait pu en imposer pour du tubercule. La surface de la rate syphilitique peut présenter des dépressions analogues à celles du foie, et d'où partent de petites traînées blanches, fibreuses, pénétrant dans le parenchyme (Lancereaux, Gaz^ hebd,, 30 sept. 1864).
La veine et V artère spléniques seront quelquefois l'objet d'investigations fructueuses (p. 4 89); leur occlusion amène le plus souvent Tinfarctus et la suppuration de la rate.
Injection, — 11 sera quelquefois utile d'injecter la rate : cette injection se fera à l'eau ou au suif fondu, par une des artères. A moins de rupture, le liquide reviendra par la veine correspondante, sans pénétrer ni dans les autres branches artérielles ou veineuses (car la rate est divisée en 5 ou 6 compartiments vasculaires distincts), ni peut-être même dans les cellules contenant la boue splénique, car les veines ne paraissent pas communiquer avec ces cellules (l). '
Recherche au microscope des altérations du tissu splénique, — Dans bien des cas, le microscope devra compléter T étude nécroscopique de la rate (2). La plupart des augmentations de volume de cette glande seront reconnues ainsi comme provenant d'une simple hypertrophie, en nombre et en grosseur (hyperplasie), des éléments normaux, spécialement des follicules clos de Malpighi. Dans l'infarctus dont nous parlions plus haut, il y a, ou induration jaune par du tissu fibreux, ou, à une période plus avancée, amas de leucocytes granuleux , d'éléments altérés au milieu d'un liquide laiteux (détritus de tissu conjonctif. globules de graisse, liématine en cristaux). On pourra examiner, sur une tranche mince, après ou sans macération, soit les dimensions des glomérulesde Malpighi (3), adhérentes aux ramifications de Tartère et dont l'altération paraît en rapport avec certaines maladies de la rate, soit la pulpe ou parenchyme de l'organe, contenant la boue
(1) Telle est du moins l'opinion de M. Broca, voyez Structure de la rate {Bull. Soc. anat., iHbb, p. 533, sq.). Sur les injections, voyez troisième partie.
(2) Sur l'emploi du microscope, voyez notre troisième partie.
(3) « Dans le goitre exophthalmique, il y a hypertrophie considérable des glomérules de Malpighi et de l'organe entier » (Trousseau, Gaz. des hôp., 8 mars 1864). La même hypertrophie des glomérules est fréquente dans la leucocythémie.
splénique. Dans celte pulpe il exisle normalement : 4° des globules rouges du sang (hématies), en quantité variable , donnant à la trame sa coloration ; .2^ des globules blancs (leucocytes), reconnaissables à leur petit nombre, à leur volume double de celui des précédents, et à la présence dans leur intérieur d'un ou deux noyaux; 3° des cellules à noyau et à nucléoles (noyaux spléniques); 4° des corpuscules fibro-plastiques (4); 5° des globules rouge brun, cuivrés, jaune doré, reconnus par M. Kôlliker pour des hématies en décomposition et présentant quelquefois Taspecl de granulations pigmentaires.
M. Béclard a trouvé moins de globules rouges dans la veine splénique que dans Tartère correspondante et dans les autres veines (2) ; il en a conclu que la rate détruit une partie au moins des hématies. Pour M. Virchow (3), l'éminent professeur d'histologie de Berlin, qui a pris une si large part aux progrès anatomopathologiques de ces dernières années, la rate et le foie détruiraient également les hématies. D'autres auteurs, avec M. Bennet, pensent que les deux glandes forment les leucocytes, corpuscules qui, pour une troisième classe de physiologistes, seraient uniquement des globules de chyle et de lymphe non transformées en hématies par la respiration. Cette indécision existant encore sur le grand problème physiologique des fondions de la rate, comme tange d'élaboration du sang, de sanguification, comme laboratoire de fabrication pour les leucocytes et aussi de métamorphose pour les substances azotées ou non, — nous fait appeler à ce sujet l'attention des observateurs habitués à recourir au microscope à la suite des autopsies cadavériques.
De même, il sera bon de constater, en cas d'altérations spléniques, notamment de fièvres intermittentes avec pâleur des téguments, de leucémie, s'il y a afflux de globules blancs dans le sang, et décoloration consécutive de ce liquide ou des caillots que pouraient renfermer les veines (4) ; on examinera notamment avec soin le contenu de la veine splénique.
(l^ Voyez Broca, loc. cit., et Sappey, Anaiomie, t. III, p. 324.
(2) Archiv. de méd., 1848.
(3) Traité de physiologie, troisième édition, p. 440.
(4) Dans la leucémie, le sang renferme quelquefois, pour 100 globules, jusqu'à 50 leucocytes et plus, au lieu de 2 à 3 0/0, selon la proportion normale : la fibrine paraît également en excès (Robertson , Seherer, etc.) — Soit dit à l'occasion, on a signalé en Allemagne chez les sujets morts de leucémie, indépendamment des altérations de la rate, du foie (hypertrophie) et du sangr, une affection spéciale de la
On sait également le rôle attribué à la rate pour l'état pigmentaire du sang. Aussi, quelques lésions spléniques devront conduire à chercher s'il existe dans le sang, indépendamment d'un excès de leucocythes, des globules pigmenlaires {mélanémie consécutive à certaines fièvres palustres tenaces, voyez p. 15), résultant d'une métamorphose de la matière colorante rouge du sang en substance noire ou mélanotique. Une partie de ce pigment peut d'ailleurs être accumulée dans la rate, dont les mailles se montrent alors infiltrées d'une bouillie noire ; le reste se répand dans le système de la veine porte, le- foie, les reins, les poumons (voyez p. 64), le cerveau, les tissus divers, les capillaires où il constitue autant d'embolies, enfin dans la peau, qui en parait comme l'émonctoire (4). Nous appelons Tattention sur ces intéressantes recherches, pour lesquelles il y a bien des observations encore à relever.
Sans le secours du microscope, on ne pourrait reconnaître cette dfiection de la rate que MM. Robin et Littré ont nommée syrnpexion ou altération des vésicules closes de la rate. L'organe se montre, dans cette lésion, dur, friable; son tissu est demitranspareint, d'une coloration rougeâtre ou grise, due à des épanchements sanguins. En l'examinant au microscope, on y distingue une foule de granulations isolées, ou en connexion avec les vaisseaux qui les soutiennent comme des pédicules. Ces granulations sont des vésicules de Haipigbi, à pnrois fibroïdes et vasculaires. Le volume en est augmenté , la surface irrégulière et de forpne polyédrique. Elles sont devenues transparentes, gélatiniformes. Elles contiennent dans leur intérieur de Tépithélium nucléaire,
M. Karajais, de Berlin (2), a vu les trabécules de la fate garnis de gouttelettes graisseuses sur un sujet mort par les allumettes phosphoriques.
rétine : le plus souvent l^8 vaisseaux, gorgés de sang au sortir de la papille^ montrent sur leur trajet de petites taches ecchymotiques.
(1) Voyez Soc. impériale de méd. de Constantinople^ 21 août 1863, mémoire de M. jPauvel.
(2) Gazette hebdom., 6 uov. 1863.
APPABEIl. URlNAIftS, 1^9
