CHAPITRE IV

APPAlfilL UBIHAIRB.

L'appareil uriaaire 88 compose : d'un organe séeréteur , le rein ; d'ua organe excréteur dilaté eepérieurement. constitué par les calices, le bassinet et l'uretère; d'un réservoir , la vessie ; d'un canal excréteur définitif, l'urèthre.

Nous rattacherons à ce chapitre Fétude des capsules surré-

Quant à Turèthre, il présente chez rbomme des rapports tellement intimes avec l'appareil de la génération , que nous en renverrons TeKamen aui chapitres des organes génitaux.

Reins. — Calices. — Bavsinets et ^retèrcji.

Les lésions du rein sont plus fréc^uentes (ju'on i)e le suppose généralement. Nous reviendrons donc au conseil déjà donné plusieurs fois de ne négliger aucun organe dans une autopsie cadavériaue f^ite avec spin : on sera tout étonné tôt ou tard de rencontrer des altérations inconnues jusqq'alors, lésions paraissant d'abord étrangères à la maladie , njais que Tobservateur finira par trouver constantes et dont la découverte le rémunérera largement de sa persévérance.

Les reins sont situés dans Tabdomen, latéralement à la colonne vertébrale, au niveau de la dernière vertèbre dorsale et de^ deux premières lombaires, en arrière du péritoine et du tube intestinal , dessous le foie et la rate. En supposant l'abdomen ouvert {Première partie, chap. I"'), il suffit donc, pour arriver jusqu'à eux, d'écarter h ma^de intestin^lp, le fpie Qt la r^te, ou de pplev^r les intestins de bas en haut , ou même de les enlevé^, Ct)aqu^ rein parait alors, entouré d'une couche de l.\mi cellulo-fibreux et graisseux (capsule adipeuse, ou atmosphère graisseuse de Bordeu) qui le sépare des parties voisines et le maintient immobile. Cette couche graisseuse sera incisée à Taide du scalpel. L- écartant ensuite avec le doigt, on met le rein à découvert.

Il faudra examiner d'abord le rein sur place pour constater, s'il y a lieu, sa mobilité (Oppolzer, Rayer, Heare in Med. Times and Gqz,), soq déplacement, ses rapports x^ouyea^ix (1), les

(1) Oïl a cité des cas d'existence, chez de jeunes enfants^ des corps

ikO SPLANGHNOTOMEE ET EXAMEN DES ORGANES.

abcès périnéphrétiques et les abcès superficiels de la glande, dont le pus sMn6Itre quelquefois entre le péritoine et les muscles des lombes, fusant ainsi vers Tarcade crurale. et la fosse iliaque, ou bien perfore la séreuse abdominale pour s'épancher dans sa cavité, ou bien enfin s'ouvre chemin jusqu'à la peau (voyez le tableau XXY). La capsule fibreuse peut présenter elie-môme quelques altérations, taches ecchymoliques , épaississement, adhérence à la glande, etc.

Pour extraire le rein, il suffit de 1 attirer à soi. Il est souvent utile d'enlever en bloc tout l'appareil urinaire; si donc on voulait amener le rein avec l'uretère, il y aurait à disséquer ce dernier. Â cet effet, rappelons que l'uretère est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, jusqu'au niveau de la symphyse sacro-iliaque (portion abdominale) ; de là, il se porte en bas, en avant et en dedans (portion pelvienne) jusqu'au bas-fond de la vessie, s'engage entre les tuniques muqueuse et musculeuse de ce réservoir, et finit par s ouvrir à l'un des angles postérieurs du trigonevésical.

Le rein enlevé, on constate, s'il y a lieu, son poids, son volume (1), sa coloration anormale (2) , la perte de la fermeté qui lui est propre, son induration au toucher, la facilité avec laquelle on le sépare de sa capsule d'enveloppe, la fluctuation indiquant notamment quelque collection liquide, séreuse ou purulente, entre l'organe et sa tunique fibreuse, etc. Il existe quelquefois à sa surface des arborisations, des marbrures, des taches hémorrhagiques

(le Wolf, ces organes de dépuration transitoires^ qui disparaissent à une certaine époque de la gestation pour faire place aux reins et aux uretères.

(1) M. Barth a montré à la Société anatomique un rein atteignant ù peine le volume d'une noix. Quand il existe atrophie d'un rein^ l'autre est en général plus volumineux. — Les dimensions moyennes normales du rein sont :

Longueur. • . 12 centimètres.

Largeur. ... 7 —

Épaisseur. . . 3 — Le rein droit l'emporte généralement un peu sur le gauche. — Le poids moyen du rein est de 170 grammes. M. Sappey {Ànat., p. 463) mentionne un rein droit pesant 284 granunes : dans un cas remarquable de néphromégalie présenté à la Société anatomique par M. Lemarchant^ l'organe pesait 759 grammes.

(2) Le rein est jaune rougeâtre à l'état sain. Il peut se montrer jaunâtre, rouge vineux, violacé, blanchâtre, couleur de chair d'anguille, anémié, etc.

APPAREIL CRINAIRE. 161

(empoisonnement par le phosphore. Gazette des hôp., 30 juin 1863, M. Vigla), des plaques, des ponctuations, des mamelons, des pustules purulentes, etc. D'autres fois la membrane fibreuse, adhérente au tissu rénal, laisse voir par transparence un grand nombre de kystes, du volume d'une tête d'épingle ou plus, contenant de la sérosité louche et gélatineuse, ou du pus, situés dans la couche corticale. — Dans la néphrite simple chronique, les reins présentent une véritable hypertrophie de leur substance corticale , sur laquelle sont disséminées des taches blanches , proéminentes, qui semblent constituées par une matière fibrocelluleuse située entre la périphérie de Torgane et son enveloppe : en général , le tissu des reins est plus dur , et, sous un môme volume, ils sont plus pesants que dans les conditions normales. — L'état rugueux, grenu des reins est également remarquable. M. Rayer a noté, dans plusieurs cas d'atrophie, « de véritables cicatrices, reconnaissables à une ou plusieurs dépressions grises, brunâtres ou ardoisées, auxquelles la membrane fibreuse est trèsadhérente quoiqu'elle en soit séparée par la membrane celluleuse, qui, en ce point, est beaucoup plus dure et plus épaisse,... et les vaisseaux situés au-dessous d'elle sont souvent plus développés que dans l'état sain. » Tel est le cas de certaines néphrites syphilitiques ; et, outre ces dépressions cicatricielles, séparées ou non par des mamelons, de petites bosselures (4), on trouve parfois à la coupe, dans la cachexie vénérienne, des gommes disséminées ou une néphrite interstitielle syphilitique (p. 4 20) : la tunique fibreuse est opaque, difficile à décortiquer.

Dans le goitre exoph^halmique on a signalé l'adhérence de la capsule avec le tissu de la glande, et uu état cirrhotique de tout l'organe (2).

Examen intérieur, — On incise le rein , afin d'en étudier les

(1) a Les reins présentent de nombreuses bosselures; leur face, quaud ils sont dépouillés de leur capsule , est rose pâle, chair de veau. Un piqueté rouge abondant est disséminé par plaques sur ce fond anémique ; la substance corticale, épaisse de deux lignes au niveau de )a base des tubulures; est d'un jaune rosé, et striée de lignes rouges qui se portent de la base des cônes à la surface des reins. Ces stries, formées par les vaisseaux injectés, sont distantes les unes des autres d'une demiligne, et les espaces qui les séparent sont d'une couleur tellement uniforme, d'une densité telle, qu'il est impossible d'y reconnaître les dispositions normales. » (Rayer, Maladies du rein, t. l\, observation du nommé Borreman.)

(2) Voyez Gazette des hôp., 8 mars, clinique de M. Trousseau.

142 SPLANCHNOTOMIË £T ËXAMICN DES ORGANES.

diÇU]^ SVb^l^Qd^ ; substance périphérique, ou corticale, ou glan- (Juleuse, normalement jaune rougeâtre et contenant les glomérules ou glandulea de Malpighi, dans lesquelles s*opère la sécrétion de Turine, — substance intérieure, ou fibreuse, ou tubulaire, ou médullaire, plus rouge, plus ferme, d'aspect à la fois slrié et et rayonné, à l'état sain. L'incision du tissu propre de la glande se fera avec un fort scalpel, du bord externe ou convexe, vers le bord interoe, ou concave, contenant Téchancrure, bile, ou scisure du rein, par laquelle entrent les vaisseaux afférents et sortent les vaisseaux efférents et le conduit excréteur. Il est quelquefois bon de pratiquer plusieurs coupes, Tune sur la partie moyenne du bord externe, Tautre sur les portions latérales de ce bord , aBn de bien voir soit la forme et le volume des segments de la substance tubuleuse nommés pyramides de Malfiighi^ soit Pétat et l'épaisseur de Tenveloppe que leur fournit la substance corticale, en pénétrant dans les intervalles des pyramides, pour constituer les colome$ de Berlin, qui convergent également vers le hile sous rasp<^ct de cônes.

Fig. 57.

Rein eoupé au niveau du hile, parallèlement à ses deux faces.

1. Uretère. — 2. Ba99iii«t. — 3. Calice 4-4. Mamelons ou papUie^.—- 5. Substaece

tubuleuse. — 6. Substance corticale.

Les deux substances du rein se montreront souvent différemment cok^rées, congestionnées, couvertes de stries, de taches

ecckymotiquess exsangues, indurées, lardacées, ranmlliids, hy^rtrophiées, atrophiées (par exemple : atrophie de la substance corticale dans le rein goutteux, gouty kidness de Todd), injectées de dépôts fibrineux (néphrite rhunriatismale, infarctus dans les altérations cardiaques, comme pour la rate, p. 4 36), de Sâtig (hémorrhagie rénale), de graisse (dégénérescence graisseuse) — Dans rinflammation aiguë du reii^ (itéphrite aiguë simple), la substance corticale est souvent parsemée de grains blancs, entourés d'un liséré rouge brunâtre et de points rouges : ces grains blancs sont de petits dépôts purulents, ayant le volume de la tète d'«iie grosse épingle, répandus au milieu du réseau vasculaire rénal. Dans la néphrite traumatique, et particulièrement à la suite de déchirures du rein , les points blancs examinés au microscope ne sont plus formés de pus, mais de lymphe plastique, de fibrine décolorée.*— Quelquefois les abcès du rein siègent dans rintervalie des pyramides.

GertaiBC cas de rétention d'urine dans les cavités rénales (hydronéphroses) présentent le tissu propre de ia glande atrophié, réduit même à une lame mince, souvent jaune, et surmonté extérieurement de bosselures qu'il est possible de sentir pendant la vie (voyez Appendice, exemples d'autopsie cadavérique, X). Sur des sujets affectés d'urémie, il peut même ne plus y avoir de trace des substances corticale et tubulaire, l'organe n'étant plus qu'un sac réduit à son enveloppe (4 ). Le rein se montre également creux et plein de matière tuberculeuse chez quelques phlhisiques. On a cité aus«i des reins transformés en une poche pleine de pus, après destruction de la substance tubuleuse (2) : le faii n'est pas très- rare dans le rétrécissement de l'urèthre.

Sur quelques sujets qui ont succombé à la cachexie vénérienne, on a trouvé dans le rein les lésions du foie (p. M 9), de la rate (p. 435), du poumon (p. 58) syphilitiques. L'élément coftjonctif a étoffé iooaiement les éléments normaux et s'y est substitué. Au microscope, les corpuscules de Malpighi, plus ou moins volumineux, sont circonscrits par une trame cellulaire épaissie.

11 m'est pas rare q«re la pression, l'œil ou la loupe fassent rencontrer des calculs dans le rein chez les goutteux (Arétèe, Sydenham, Musgraave, Fesh, Hoffmann, Wepfer, Morg«^ni, etc.), calculs paraissant résulter quelquefois d'une transformation de BMtière tuberculeuse (phthisiques). On les reconnaîtra souvent comme l'origine de l'afieclion calculeuso vésicale. Dans ce cas^

(1) D. Coppéc, Ânn. de la Soc, de niéd. de Ganc?, juillet 1364*

(2) M. Lemarchant, Bull, soc, anat,^ mars 1861.

Ikh SPLANCHNOTOMiE ET EXAMEN DtS ORGANES.

jaunes ou rouges, plus rarement gris sale , blancs ou noirs, ils ont généralement le volume d'un grain de millet ; mais on en a cité de beaucoup plus volumineux, — les reins de Philippe IV, roi d*Espagne, et ceux de Frédéric III, électeur de Saxe, contenaient un calcul gros comme un œuf de pigeon ; Renauldin a présenté à la Faculté de médecine de Paris un calcul rénal des dimensions d'un œuf de poule. — Ils pèsent d'ordinaire 4 à 4 grammes : — o'n mentionne cependant deux calculs extraits des reins du pape innocent XI; Tud pesait 4 90 grammes, l'autre 300.

Les altérations les mieux étudiées du rein sont , sans aucun doute, celles qu'on y rencontre dans la maladie de Bright , ou dégénérescence granulée(Christison), nommée depuis albuminurie (Marlin-Solon) ou néphrite albumineuse (Rayer). Dans cette affection, la substance corticale présente une augmentation d*épaisseur ; elle offre des granulations, se montre ramollie, décolorée ou d'un jaune pâle avec de petites étoiles vasculaires, rouges, disséminées. La substance tubulaire, d'un rouge très-vif, a ses stries moins visibles; plus tard, elle est dure, friable, cassante, parfois grenue et sèche.

— Bien des classifications ont été proposées pour les altérations du rein dans la maladie de Bright. Pour Bright, les trois degrés de l'altération du rein étaient les suivants :

1 ** La tunique fibreuse adhère intimement au tissu de l'organe, et ne peut être détachée sans entratner quelque portion de sub^ stince corticale; cette dernière est plus friable, décolorée, parsemée de plaques jaunâtres irrégulières ;

2° La substance corticale est jaune, criblée de granulations et de mamelons qui la déforment.

3° La substance lubuleuse se montre envahie ; tout l'organe s'atrophie, se bosselé, se durcit.

Le docteur Bonnet (1 ) établit de même trois formes : 4 ^ inflammatoire; 2" cireuse; S"" graisseuse, fondées spécialement sur l'examen microscopique.

« En 1840, M. Rayer (2), ajoutant trois degrés à la classification du premier auteur anglais, comprit dans sa néphrite albu^ mineuse des états congestifs du rein qui n'avaient plus aucun rapport de nature avec les lésions dont le rein se trouve atteint dans l'espèce de Irinité pathologique, hydropisie, albuminurie.

(1) The principles and practice of medicine^ 1859.

(2) Traité des maladies du rein, 1839-1841.

APPAREIL URINAIRE. ikS

altération spéciale des reins, établie par Bright : par sa division de la néphrite albumineuse en aiguë et chronique, il faisait entrer dans ce même cadre nosologique toutes les albuminuries symptomatiques décrites en 1 838 par Martin-Solon (4 ). »

(1) M. Empis^ Gaz. des hôpit, , 5 juin 1862. -— Nous tenons à établir que le mot albuminurie est mauvais, ralbuminurrhée n'étant qu'un symptôme de divers états pathologiques^ et faisant quelquefois défaut dans la maladie de Bright.

Pour beaucoup, le point de départ des lésions de cette maladie, prise à Tétai type, est en dehors de la glande urinaire : il eiisterait un état pathologique de toute l'économie, un excès général d'albumine, produisant secondairement la dégénérescence dont nous résumons les caractères anatomiques, une sorte de diathèse primitive avec localisation ultérieure spéciale. — L'affection tuberculeuse n'a*t-elle pas de même, continuent les humoristes, un siège de prédilection, le poumon? N'existe-t-il pas d'autres accidents paraissant tous locaux et liés cependant à des maladies générales : la pneumonie dans l'affection de Bright, les abcès du poumon ou du foie dans l'infection purulente, la morve, le farcin, les hémorrhagies parenchymateuses dans le scorbut, etc.? — Le rein, chargé, avant tout autre organe, d'éliminer une grande partie de l'albumine en excès dans le sang, éprouve des altérations consécutives à ce fonctionnement exagéré. La maladie de Bright peut reconnaître pour origine le vice rhumatismal, les infections typhoïde, diphthéritique, purulente, puerpérale, le typhus, les cachexies cardiaque, paludéenne, syphilitique, mercurielle, plombique, dartreuse, scrofuleuse.

Déjà Bright (1827) ne subordonnait pas l'albuminurrhée à la lésion organique du rein, comme le faisait Ghristison en 1829.yalentin (1837), Graves de Dublin (1838), Owen Kees, cherchaient également l'étiologie dans le sang. M. Gubler (1855) et M. Jaccoud {Clinique de Graves, et Thèse, 1860) ont placé la cause de la maladie de Bright dans une perturbation des phénomènes d'assimilation et de désassimilation des matières albuminoîdes. M. Jaccoud a trouvé, chez les sujets atteints de cette maladie, des flocons albumineux dans le sérum du sang, le liquide céphalo-rachidien, les selles, ce qui prouverait la tendance générale, extra-rénale, à la transsudation des matières albumineuses.

D'autre part. Graves, que M. Trousseau appelle le plus émineni clinicien de notre époque, cite des cas d'albuminurie et d'hydropisie sans maladie néphrétique primitive, comme des exemples d'hydropisie et d'altérations granuleuses du rein sans albumini^rrhée : Bright, Wilks, MM.Forget,Monneret auraient constaté demêknc, sur certains reins, les lésions de la maladie de Bright, sans qu'il y eût eu albuminurie. L'excrétion albumineuse urinaire peut enfin lasser par intervalle chez les sujets affectés de maladie de Bright, les désordres anatomiques persistant. — La lésion du rein ne serait dès "l^cs^-qu'unc lésion symptomatique, une manifestation de l'état morbide par une

iM SPLANGHNOTOMU KT B3C4MBM DES ORGâNëS.

Quoi qu'il eti soil, la clddsiôoâttûHi dé M. Ràyet, foticiéé s\ït les apt)àreh60{i diverges qae peuyeUt préeentéf les iréitis vU6 à Toeil

altération spéciale de tissu. — On sait d'ailleurs que la fonction urinaire se prépare de longue main^ à la périphérie du système circulatoire ; le l'élu ne fait que la termine)") i^ommtB le poumon termine Théniatose . Si Idd matières albUttiinoïdeâ sont devenues inassimilables à l'organisation, 16 rein It^l éliminera comm^ il élimitiie le glucose inemployé des diabétiques.

n 6emblei*ait ainsi difficile de cahtonner la hialadié dé Bright dans le rein. Il est cependant des cas où il devient ^éu aisé d'affirmei* si la lésion locale a précédé ou non Tétat général^ embafras qui se présente d'aïUeun pôUr la pathogéiiie de bien d'autres afTectiobs^ pour les empoisonnernents ty)[>hique et purulent^ pat exemple. Quelques expériences physiologiques (Robinsoui Panum de Kiel) oUt démontré que l'obstruction des reines réuales t)roduil une congestibn du rein et une désquamatiôU des tnbuHy Suivies bientôt d'albUininurrhée et des premiers désordires reconnus pal* Bright; On explique ainsi l'albuminurie âceompagnaut certaines maladies organiques du rein (inflammation ^ abcès^ tumeurs) i par suite de la gêne qu^elles apportent à la circulation générale ÔU par tielle^ — l' albuminurie symptolnatlque de la pléthore^ des aSettions du cœu^ ou des toies tespiratoires, susceptibles d'amener Une tongeëtion ireineuse et capillaire, avec ét>auehemëht consécutif dans le tissu ceUUlaire ou les séreuses et passage de l'albumiriD du saug dans l'uHhei Lei formes adynamiques de quelques maladies (fièvre typhoïde) période algide du choléta) etc.) détei*mitteraiettt de même l'albuminurrhée par peryersion génél*alé de la cit*culatidil, ainsi que les affectious graves accompagnées d'hcmbl-rhagie^ sans que d^ailleurs aèi états divers ëntraihassent toujours dans l'appareil l'éual des lésions Capables d'expliquer l'albuminuHe.

La question e^t au reste aussi complexe qu'Intéressante . On devi'aii SDigneusemeUt distinguer la maladie de Bright d'avec l'aibumiiiut^ie en géttéral. La séct*étiou nél)hrétiqUe albumineuse^ le passage^ pai* ekôsmôse dU par ruptui'e vasculaire^ dans les tubes réhaux> d'Utie portion de l'albumine contenue dans le sang qui traverse le rein, peUt se présenter sous des influences fort diverses, dans un grand nombre d'états disparates, et, dit-oh> sans entraîner fatalement (à moins de prolongation) les lésions de la maladie de Bright, même la congestion du premier degré. Les albuminuries passagèt^s (Rayer), dans lesquelles les recherches microscopiques de Wilks, Gillepsic, Bashani, Wedl, fii*aUn> etc., n'ont pas su démontrer de désordres néphrétiques appréciables, sont de beaucoup les plus nombreuses ; elles seraient l'expression de troubles fonctionnels sans lésion de structure. M. Cl. Bernard a pt*oUvé qu'on peut rendre les animaux albumin uniques pur un régime alimentaire albumineux ; aussi troure-t-on de l'albumine dans les Urines des gens qui mangent beaucoup d'œuf^, ou, en général, d'aliments aiotés (Dupuytren, Thenard^ Rayer, LUton, Hamon,

Ài>î>ARElt URlNAiftJS. Iû7

nu, étant géhéfialeinent Adoptée en France, nous la résumerons dahâ le tablôâu suivant.

XXIV* GLASSIPiCATtOH DES LÉSIONS BÉNALES DANS LA MALADtE bÈ BÀ1(}BT> d'APHÂI» m. RAtER.

A. Premier degré {première forme, hayer ; hypérémie, Martin* Solon; con^êitiôni Ghristison)» — Piqueté et gonflement de la substance cottic&lé. Augmentation de tolume et de poids.

Gubler, etc.). Le mêhie physiologiste a produit ralbuminurrhée par la piqûre dû plancher du quatrième rentricule^ par Tirritation ou la section des nerfs du rein^ — et toute condition physique ou organique capable d'altérer passagèrement le liquide sanguin, de pervertir la modalité dU système nerveux cérébro-spinal, de troubler l'innervation viscétalej serait susceptible d'éiigendrer momentanément une névrose aibuminUrrhéiquc (?) souvent sans lésion rénale concomitante connue : commotion du cerveau et de la moelle, suppression de la sueur et peHUrbatioU dé§ fonctions cutanées par le froid ou les maladies (Mialh'e; SfenimôlA> Âcad, de méd>, 27 août 1861), inanition (ttosentM)i atet>ttllsme> Accès de coliques saturnlniéfe> gestation , fièvres d*aceèSj.&bSiorptiidn de substance» iMtantes, aAîBctions chroniques diverses > cachexie syphilitique, mauvaises conditions hygiéniques, etc. (Voyec trùisi)ème parties eiamen chimique.)

Nous nous faisons, dans tout ca qui précède, l'écho de l'école humoriste ou nervosiste» sans prendre le soin de discuter.

On consultera avec intérêt, sur la maladie de Bright et sur l'albunàl'rtôgehèse, la thèse de M. Jaccoûd {\^^^), Conditions paViogéniques àè tà^urninurie; la leçtih prt citée de M. Empls; le mémoire de M. ^Wc{ïMiûh^'éd. tfe h Pr(Â)€ûce^ IBBi) Intitulé : La lésion 7^naie est^eUe cwtwe ou effet dans V albuminurie ? enfin le livre tie M. Germe (1864), BOUS le titre : Çu'est-^e que V albuminurie 7 Ce dernier auteur établit que tous les capillaires de l'économie peuvent, comme les canalicules urinaircs, sécréter de T albumine, et devenir le point de départ d'hydropisies diverses : malheureusement il se» refuse à admettre la maladie de Bright comme pouvant avoir son existence pi'oprc, indépendante du symptôme albuminurie, fait qui nous semble Cependant péremptoirement démontré. — A l'article ALRuMiNukiE du Nouveau Dictionnaire de médecine et de cfmmrgie^ M. Jaccoud distingue les albùïilihufies selon qu'elles sont produites : i^ (p. 520) par des modifications dans les conditions mécaniques de la circulation l'énalc (grossesse, maladies du coeur, fièvre palustre, choléra), â® par des altérations du sang (-dyspepsies^ pyrcxics), 3* par ces aitéràlioiis avec lésions rénales (intoxications, cachexies, rétention des produits excrémentitiels), 4° par des lésions rénales dont elles sont l'expression symptomatlque directe.

B. Deuxième degré (ou deuxième forme), — L'augmentation de volume persiste, mais il y a mélange d'anémie et d'hypérémie. Aspect marbré et injection arborisée de la surface ; teinte pâle avec tacbes jaunes et rouges. Saillies séparées par des sillons décolorés.

G. Troisième degré {dégénérescence jaunâtre; première forme de Bright; anémie), — L'hypertrophie continue. Décoloration^ teinte pâle uniforme avec injection par places; granulations et bosselures provenant d'un dépôt de lymphe plastique.

D. Quatrième degré {ou quatnème forme). — Les reins, toiijours volumineux, sont pâles; leur surface est parsemée de taches laiteuses, granuleuses , étoilées, comparées à des grumeaux crémeux blancs, et dues au dépôt d'une matière albumino-flbrineuse.

E. Cinquième degré (ou cinquième forme), — Aspect granuleux plus marqué ; irrégularité de la surface des reins.

F. Sixième degré (ou sixième forme ; troisième de Bright), — Les reins, parfois plus petits qu'à l'état normal, sont durs, cartilaginiformcs, inégaux, mamelonnés de petites saillies jaunes ou pourpres.

Les Meines rénales présentent souvent des modifications intéressantes dans la néphrite albumineuse ; leurs parois sont épaissies, leur cavité contient des caillots plus ou moins décolorés et solides (4). Terme général , il sera bon, dans les reclierches.sur le rein , de constater Tétat des veines et artères rénales , ainsi que des organes voisins. Il n'est pas d'ailleurs très-rare d'observer des anomalies dans les vaisseaux qui se rendent aux glandes urinaires; par exemple, plusieurs artères ou veines rénales (2).

Examen microscopique. — L'étude faite à l'œil nu devra sou* vent être complétée ou contrôlée par l'inspection microscopique, aidée ou non, soit d'injections (3), soit de macérations préalables ou de durcissement des coupes dans l'acide chromique (maladie de Bright). Cette inspection est spécialement indispensable dans la maladie de Bright (4). On soumettra au microscope les coupes

(1) Sur la phlébite rénale en général, voyez M. Rayer {Traité des maladies du rein^ t. Il, p. 269, et t. III, p. 592), une note du docteur Cossy {Gazette médicale, 1846), de M. Delaruelle {Bull, Soc, anaf,^ t. XXI), etc.

(2) On a cité des cas où le rein recevait, indépendamment de Tartore que lui fournil Taorte, une, deux ou trois branches émanées des troncs vasculaires plus ou moins voisins, de l'iliaque primitive par exemple {Bull, Soc, anat., 1852).

(3) Pour l'injection des tubes urinaires, voyez VAnatomie de M. Sappcy, 1. 111, p. 472.

(4) Nous extrayons le passage suivant du rapport de M. Heuret sur

APPAREIL URIINAIRE. ift9

faites sur la glande, pour constater, par exemple, Tétatdes conduits urinaireSy ou tubes de Bellini^ divisés chacun en un grand nombre de rameaux qui constituent dans leur ensemble une pT/ra« mide de Ferrein, Les cellules de la tunique épithéliale de ces conduits pourront se montrer distendues par des gouttelettes graisseuse^, au point d^avoir déterminé Tatrophie ou Toblitération du tube correspondant. Cette altération, qui se manifeste à Toeil nu sous Taspect de plaques ou de granulations d'un blanc jaunâtre , coïncide avec le passage habituel de l'albumine du sang dans Turine et constitue un excellent caractère histologique de la maladie de Bright, — comme, en général, de la dégénérescence

un mémoire de M. Pavy (alors prosecteur à Tbôpital de Guy) , intitulé Etude histologique de la maladie de Bright {Bull. Soc, anaf., sept. 1853) :

« Le premier degré, celui de T inflammation simple et de l'exsudatien commençante, se caractérise par la congestion des glomérules de Malpighi, congestion qui donne quelquefois lieu à de petites hémorrbagies partielles, à la compression du parenchyme sécréteur environnant, et, par suite, à la gêrie de la sécrétion. On trouve alors, dans l'intérieur des canaux urinifèrcs, des dépôts de fibrine cylindriques, sur lesquels se détachent les cellules épithéliales avec leurs noyaux, plus ou moins éloignées les unes des autres. La fibrine contenue dans l'intérieur des canalicules urinifères est blanche, se gonfle et devient transparente au contact des acides ou de la potasse, comme les dépôts récents de fibrine. A côté de ces dépôts de fibrine, les caiyilicules urinifères contiennent fréquemment encore des globules sanguins. Quelquefois déjà, dans cette période, la capsule des corpuscules de Malpighi, les parois des vaisseaux sont rendues un peu plus opalines par la formation d'une matière finement granuleuse ; enfin, suivant Rcinhards, déjà dans cette période les vaisseaux qui forment le glomérule sont partiellement oblitérés, lésion que Frerichs ne rattache qu'au deuxième degré de la maladie.

» La deuxième période, celle de l'infiltration graisseuse, offre les caractères suivants : Les dépôts fibrineux contenus dans les canalicules urinifères sont plus brillants, réfractent mieux la lumière (paraissent blancs à la lumière réfléchie, noirs à la directe) et résistent plus longtemps à l'action des acides ou des alcalis. L'épithélium s'altère de deux manières : ou bien il s'infiltre de graisse granuleuse et même vésiculeuse, ou bien il s'atrophie. Les canalicules urinifères deviennent plus gonflés, variqueux; enfin les glomérules de Malpighi soiit troubles, leurs houppes vasculaires oblitérées par un dépôt granulo-graisseux survenu dans les capsules.

» La troisième période , celle d'atrophie, présente une diminution (le calibre, un resserrement des canalicules urinifères, et une oblitération simultanée des ramifications vasculaires afférentes. »

Virchow admet aussi trois formes histologiques : néphrite paren-

150 SPLANGHNOTOMIB fiT %XmW J)£S ORëANES. ^

graisseuse du rein, assez fréquemment observable pour la néphrite syphilitique et diverses autres cachexies, Dans Tenvahissement graisseux du rein, tel qu'on l'observe sur les Si^yets empoisonnés par des pâtes phosphorées (p, 415} ou Tacide sulfurique (Leyden et Munck, Wagner, Mannkopf, Wwer), les tubes urinifères contiennent un détritus gris , constitué par. des granulations adipeuses ; les cellules épitbéliales de c^iubuU se montrent déformées ou détruites.

Ch&L les nouveau-nés, les tubuli sont dessinés au microscope , sous forme de pinceaux, par la poussière d'acide urique contenue, caractère important pour les recherches d'infanticide (p, 20). Mais le fait, ici normal, peut exister pathologiquement. Dans la gravelle des nouveau-nés (1) , la substance médullaire présente des aigrettes jaune-orange constituées par une poudre Bne d'urate de soude répandue dans les tubes urinaires. M. Leroy (d'Étiolies) a trouvé cbess l'adulte de petits calculs produits dans un de ces canalicules même et affectant la forme d'un clou, d'une dent à deux racines. La goutte présente parfois une néphrite albumineuse (Bright, Blackall, Ajiderson), dont M. Rayer a constitué sa néphrite goutteuse, et dans laquelle, au microscope, les substances corticale et tubuleuse sont parsemées de petits grains jaunes ou rouge8(acide urique). M. Castelnau (Arch.he méd., i® série, t, III, p. S8) a môme signalé un autre état pour le rein goutteux , des dépôts d*urat6 de soude analogues à ceux des articulations : « Tous les cônes tubuleux qui n'étaient pas envahis par la dégénérescence graisseuse renfermaient des dépôts de matière blanche comme émail, partout disposée en stries très-fines affectant la direction des tubes urinifères et semblant être contenues dans Tintérieur de ces tubes mômes, t Ces faisceaux de prismes aciculaires dans le rein des goutteux ont été constatés aussi par Garrod (On gfout, 4 863, p. 236)..

Enfin, M. Namias, de Venise {Compte$ rendus de Vlmtitut,

chymateuse, néphr. amyloïde (p. 152), néphr. interstitielle (PathoL cellul,). Telle est <\ peu près aussi la classification '9o M. Gornil {Journal de Robin, janvier 1865).

Parmi les auteurs qu'on pourra consulter sur les altérations histologiques dans la maladie de Brigpbt, je citerai : en France, MM. Lebert et Robin, Gornil; en Angleterre, Gorrigan, Stokes, Williams Quain> Todd, Johnson, dont les divisions de la néphrite sont encore classiques^ Parkey, Begbie, Tripe; en Allemagne, Henle, Simon, Hellers, Scherep, Gluge, Ganstatt, Reinhards, Nasse, Vogel, Virchow, Gairdner, Frerichs.

(1) Hervieux, Gazette des hôpitaux^ 16 février 1864.

APPABEIL URINAIRE. 15i

â mai 1 S 64), dans un travail sur Tinfection du sang par la bile, faisait remarquer qu*à Tœil nu, et surtout à la loupe, on peut trouver les canalicules du rein, au sein de la substance médullaire notamment, obstrués par la cbolépyrrhine, cbez les sujets, par exemple, où cette entrave à rexcrétion urinaire a pu produire r urémie.

D'autres fois, le microscope fera reconnaître Toblitération des vaisseaux sanguins propres aux corpuscules de Malpighi (4 ), leur dégénérescence athéromateuse ou amyloïde (maladie de Bright confirmée) (2), une congestion veineuse des mailles vascul aires entourant les pyramides de Ferrein {étoiles de Verheyen), ou bien des vaisseaux afférente et efférents des glomérules (empoisonnement par le pbosphore, etc.), Tatrophie de ces appendice^avec épaississeaient de leur trame conjonctive (syphilis, Laneereaux, Gaz, hebd.^ 30 septembre 4864, obs. xiii), leur dilatation en kystes, etc. Vîrchow a vu la membrane vasculaire des glomérules bleu noirâtre chez un épileptique ayant fait un long usage d'azotate d'argent.

XXV, Principale? altérations:

A, Du TIS0U çntLULAiRB pÉRiRÉNAL. -r- Épaîssl ^ induré (périné pbrîte), ou même os«iforme (néphrite chronique)^ r^MStoUi^ abc^dé.

B. De LA CAPSULE EXTRA-RÉNALE. — Macérée , ramollie^ épaissie^ adhérente au rein; plaques fibreuses et taches laiteuses ^i^ephrite rhumatismale^ etc.),