XXVI. Principales lésions des calices et du bassinet

Dilatation, distension par de l'urine plus ou moins altérée (rétention d*urine^ hydronéphrose) , rétrécissement; inflammation (pyélite) ; infiltration de pus (pyélo-néphrite), de matière tuberculeuse^ de liquide cancéreux ; taches grises ou ardoisées (pyélite chronique)^ fausses mem* branes, ulcérations ; communication avec le péritoine, les intestins ; calculs de phosphate de chaux ou autres. Entozoaires.

Uretères. — Nous avons indiqué (p» UO) la direction qu'il faudrait suivre pour chercher les uretères (fig. 51 , n^ 4 ) , si leur direction est restée normale : leur portion pelvienne est logée, chez la femme, dans l'épaisseur du ligament large.

Ils peuvent être, dans une étendue plus ou moins considérable de leur trajet (1 ) , bosselés, dilatés par de l'urine (3) ou par du sable urique, des calculs (urolithes endo-urétériques , Piorry). Ces derniers sont même susceptibles de les oblitérer. On a vu l'uretère admettre un ou deux doigts, ressembler à l'intestin grêle, au côlon (cancer deTutéruSi exslrophie de vessie, etc.). M.Civiale a trouvé dans un de ces canaux une pierre du volume d'une grosse noisette (3). L*uretère de Goibert contenait plusieurs calculs superposés en chapelet ; Astley Cooper a compté jusqu'à 4 42 petites concrétions dans un uretère.

Enfin Turetère s'est montré tiraillé par un déplacement de la vessie, dédoublé soit complètement, soit partiellement, soudé au canal urinaire opposé, disparu dans la plus grande partie de son

(4) \ji longueur normale de Turetère est 25 à 30 centimètres.

(2) « Quand les urines deviennent rares ^ dit M. Wannebroucq (Buli. méd, du Nord, 1864)^ tout en conservant leurs caractères normaux ou même en étant plus aqueuses^ quand la palpation et la percussion apprennent que ce n'est pas dans la vessie qu'elles sont rete« nues ; s'il est possible de sentir^ à la place du rein , quelque tumeur plus considérable que ces organes à l'état normal ; si, en même temps, le malade est en proie à quelque malaise général^ si^ dans son intelligence ou son caractère^ il se fait quelque changement notable ; si des vomissements se montrent sans qu'on puisse en accuser l'état organiqur des voies digestives^ — il y a lieu de croire à Voblitératûm d*un ou de deux uretères, et de se tenir averti que pourront éclater des phénomènes nerveux d'urémie. » « L'ammonémie^ dit M. Jaksch^ survient à la suite d'imperméabilité des uretères ou d'affections des reins (suppurations, tubercules, hydronéphrose) ou de paralysie de la vessie. (Voy. 3* part., Recherches de Purée dam h sang.)

(3) Giviale , A ffections çqlculev^s .

APPARKIL URINAIRE. 455

parcours, croisé avec son congénère (exstrophie de veasle), dirigé ou inséré anormalement, etc.

Le canal urétéral sera ouvert avec des ciseaux fins sur une sonde cannelée passée dans Touverture vésicale, ou avec le bronchiotome (fig. 42). Ses parois peuvent être amincies (rélréciasement de Turèthre), épaissies au point d'offrir la rigidité d'une grosse artère, infiltrées de pus ou de malière tuberculeuse, cancéreuse , fistuleuses , sablées de grains d*acide urique (gravelle), etc.

On a mentionné quelques exemples d*hémorrhagie urétérale, upe des causes les plus rares de Thématurie.

Glandes sorrénaies.

IjOS capsules surrénales, ou mieux les glandes surrénales (Virchow), sont des glandes vasculaires sanguines, coiffant chacune le rein correspondant , auquel elles se trouvent reliées par un tissu cellulaire lâche. Leurs fonctions sont encore inconnues, malgré les expériences de MM. Brown*Séquard, Gratiolet, Phi«lipeaux, Harley, Schiff, Martin-Magron, Mattei, etc.

Un a rencontré dans ces organes des altérations morbides diverses, encore incomplètement étudiées. Bien que comptant parmi les moins fréquentes de Torganisme, puisque M. Raphaël Mattei, professeur à l'université de Sienne, n'en a pas réuni 20 cas sur 31 0 autopsies cadavériques (4), ces lésions ne sont pas aussi rares qu'on le croit généralenwnt en France, d'aulant plus qu'on ignore encore les 8ymptôme0 permettant de len reconnaître pen«> dant la vie. -

Les capsules surrénales seront d'abord étudiées «ur place ; adhérences avec les organes contigus, inflammation du tissu cellulaire environnant, etc.

L'examen extérieur de ces glandes , après leur extraction , pourra montrer des variations dans leur forme, leurs diamètres, leur poids (2), leur couleur superficielle, leur cpnsi3tance, M. Mattei a signalé dans plu^ianrs observations l'inflammatioa de leur tunique fibreuse, leur atrophie, leur errêt de développe^ ment.

(1) Académie des sciences, 23 mars 1863.

(2) Le poids moyen, à l'état sain, chez l'adulte, est 2 à 9 gammes, fl'après M. Sappey. M. R. Mattei, qui s'occupe de ces fçlandes depuis

Oo coupera ensuite Torgane verticalement , du bord convexe au bord concave, pour constater rétat.des deux substances (1). Diaprés M. Mattei, les lésions qu*ou peut rencontrer le plus souvent dans ces tissus sont : congestion et apoplexie, tumeurs adipeuses, transformation fibroïde avec matière caséeuse , cancer,

1858, a publié dans lo Sperimentale (186â) un travail d'après lequel, sur 100 cadavres, depuis le troisième mois de la vie fœtale jusqu'à 1 93 ans, les poids moyens seraient les suivants :

3* mois fœtal 0g%392 41 à 50 ans. . . . 48',697

»• — -. 28^,454 51 à 60 ans 4K',901

2 à 10 ans 28^,194 61 à 70 ans 3K%5«6

11 à 20 ans 58r,000 81 à 90 ans bi',2bi

21 à 30 ans 48',550 91 à 100 ans 6K%184

31 à 40 ans... 4e^340

Ainsi^ le poids moyen des capsules surrénales augmente jusqu'à l'âge adulte^ preuve que ces organes ne se rattachent pas^ comme ou le dit, à la vie embryonnaire, à la manière du thymus : le maximum du poids se trouverait de quatre-vingts à cent ans. — Bro^rn-Séquard^ sur un nombre de nécropsies d'ailleurs moindre^ adoptait chez l'adulte, 7 à 12 grammes. Dans un cas d'apoplexie des capsules^ M. Mattei les a vues peser 16 grammes et demi l'une.

D'après M. Sappey (Anatomie), ces glandes présentent comme dimensions : diamètre antéro-postérieur^ 55 millimètres; hauteur de la face antérieure^ 35 ; de la postérieure^ 25.

(1) La substance médullaire est blanc perle ou grisâtre. Quant à la substance corticale, certains anatomistes la dédoublent en deux couches : l'externe^ plus ferme, jaunâtre; l'interne^ brun jaunâtre. M. Mattei ne lui donne qu'un seul tout^ normalement jaunâtre. Il attribue^ comme M. Sappey, la teinte noire qu'on lui observe souvent à un ramollissement post mortem facilité par sa grande vascularité. En un mot, la prétendue couche noire, livide, brune, des capsules surrénales, n'est pas un de leur élément anatomique ; elle résulte de la putréfaction cadavérique, du mélange des sucs propres de la glande avec le sang veineux. Les mêmes altérations cadavériques peuvent transformer le centre des capsules en une bouillie semi-fluide, amener la séparation des deux substances, et créer même une cavité pleine de liquides viciés. Ce sont là des faits importants à noter. Il faut aussi savoir que la teinte brune sera d'autant plus marquée que la mort est plus ancienne, la température plus élevée, le siyet plus sanguin; les fièvres putrides prédisposent enfin à la coloration noire et au ramollissement.

Ainsi, distinction importante entre les ramollissements cadavérique et pathologique des glandes surrénales. Dans leur apoplexie, on peut les trouver d'ailleurs transformées en une poche, ici réellement morbide, comme l'attestent les caillots de sang qu'elle contient.

tabercules, kystes séreax.Onava la capsule disparue par fonte purulente (Daga, Bull, méd, du nord de la France, 4 864). Chez les sujets atteints de cachexie syphilitique , la glande surrénale souvent hypertrophiée, contient parfois des dépôts de matière, jaunâtre, de la grosseur d*un grain de millet, les uns durs, les autres ramollis (Lancereaux, Gaz, hebd,y 36 août 4864). Ajoutons les dégénérescences amyloïde et graisseuse.

L'affection qui réclamera le plus de soin dans Texamen des capsules surrénales, c'est la maladie d'Addison. En 4 855, Addison décrivit pour la première fois une cachexie spéciale, caractérisée par une teinte bronzée de la peau, avec alanguissement et état anémique général. Or, il crut pouvoir établir qu'elle s'accompagne d'une augmentation de volume et d'un ramollissement des capsules du rein. Quelques faits cliniques observés depuis, tant en Angleterre qu'en France , seraient venus confirmer la relation ou plutôt la coïncidence établie par Addison. Le ramollissement a été attribué par les uns à une altération tuberculeuse, par d'autres à une dégénérescence cancéreuse. La désorganisation porte, soit sur la substance corticale, soit sur la médullaire» tantôt sur les deux à la fois. A la coupe, on trouve des granulations réunies en masse, d'aspect de tubercule cru, et d'autres fois aussi, de véritables collections purulentes (4).

(1) Nous extrayons le passage suivant de la thèse de M. Pouchet fils, relativement à un sujet atteint de maladie d'Addison et mort, le 13 août 1861, à l'Hôtel-Dieu de Rouen :

« Capsule surrénale gauche. — Son volume excède peu le volume normal. Elle est constituée par un tissu compacte sans traces de substance corticale ou de substance médullaire^ Les artères et les veines de la glande sont largement perméables. Contre la capsule même se trouve une glande lymphatique de la grosseur d'un haricot, offrant, dans un tiers de son étendue environ, un pigment noir abondant. La capsule, peu déformée, seulement très-épaissie, présente à la coupe l'aspect de certaines masses fibroïdes. On y voit de petites cavités pouvant loger une lentille ou un pois. Celles-ci sont remplies de pus jaune verdâtre, tantôt louable, coulant en gouttelettes, tantôt moins liquide, moins coulant. Les parois de ces cavités se boursouflent au contact de l'eau et laissent alors voir des anses vasculaires dont la disposition prouve que ces cavités sont limitées par une membrane d'une structure déterminée, et ne résultent nullement d'un travail d'ulcération. Le liquide, d'aspect purulent, contenu dans ces cavités, tient en suspension différents éléments plus ou moins infiltrés de granulations. Ni dans ce liquide, ni dans le tissu, ni dans les expansions fibreuses qu'il envoie autour de l'organe altéré, on ne trouve aucune masse d'hématosine ni cristaux d'hématoïdine.

» Capsule droite. '<-' La capsule du côté droit offre exactement le même

La question intéressait autant la pathogénie que la physiologie, M. Brown-Séqaard , pour qui l^intégrité des capsules surrénales serait indispensable à la vie, pense que l'une de leurs fonetions est d^empècher la formation du pigment, son acoumviation dans la peau. MM. Gratiolet, Philipeaui, Harley, Ghatelin, Schiff Martin*Magron , leur refusent ces deux propriétés; d'une part, elles n'auraient aucune participation aux phénomènes de la vie autrement que par leurs relations si multipliées avec le système nerveux ; de l'autre, elles ne pourraient modifier la substance destinée à se transformer en pigment. De sérieuses expériences nous paraissent avoir justiâé cette dernière opinion. Qu'a établi d'ailleurs la clinique ? M. Antoine de Martini et M. Spender ont vu les capsules surrénales manquer complètement chez l'a-^ dulte (4). De toutes les lésions qu'il a observées sur ces glandes, M. R. Mattei n'en a trouvé qu'une uniquement, l'apoplexie, capable de déterminer à elle seule la maladie et la mort (2). Et comment d'ailleurs la mort se produit-*elle alors? Par la compression des ganglions semi- lunaires et du plexus solaire. On sait que les premiers, dont l'examen devra compléter la plupart des recherches sur les capsules surrénales, se trouvent derrière celles-ci, devant les piliers du diaphragme; toute hypertrophie des glandes en question pourra donc les comprimer, et M, Mattei mentionne un cas où l'un des ganglions s'était comme creusé un lit dans la face postérieure de la capsule correspondante. Quant au plexus solaire, point central où convergent et d où partent les nerfs des viscères abdominaux, sa compression délermme la syncope, Tarrôt des mouvements du cœur, par défaut d'innervation.

D'autre part, on a cité bien des faits de maladie bronzée sans lésion aucune des glandes surrénales, et, par contre, des lésions

fnp&pi que la gauche ; elle est seulement adhérente à la fois à la glande hépatique en dessus et au rein en dessous. Le tissu pathologique qui caractérise l'altération de Torgane se continue de ces deux côtés sans transition dans les deux parenchymes voisins^ en sorte que le foie offro une partie de lui-même grosse comme une petite noix, présentant une altération identique ; et on la retrouve encore à la partie supérieure du rein, surtout en avant, où la structure de celui-ci n'est plus reconnaissable au microscope.» (Voyez la pièce anatomique déposée dans la collection de l'Ecole de médecine de Rouen.) Nous trouvons, p(ir contre {Joum. de méd, de Lyon^ 1864) , une observation de M, Perret où il y avait sclérose des capsules.

(I) Institut (1850), et thèse de M. Mwtineau «ur la mahdie d*Ad' dison (1864).

{%) Lo Spe^iinêfifafe^ et Gazette fiebdoniadaire, 27 j^ofit 1864;

APPAlEll URINAIIIB. 159

de ces organes sans roéiaoodermie : sin», snrMâzeotoervaUoDs, M. R. Mattei n*a pas une seule ibis trouvé la eoloratiofi caractéristique des tégumeiits. Rokitansky, sur pins de eent aKérations sarrénales, n*a trouvé qu^one fois la peau bronzée. Aussi M. Martin «BlagroD crdt que la teinte de la peau est due à une cacbesie tuberculeuse ; M. Raxin opine pour la cachexie sorofti* leuse; MM. Mattei et Habersbon placent la lésion déterminante dans les ganglions seini*lunaires et tout le grand sympathique abdominal (on a trouvé quelquefois Tatrophie de ce nerf dans la maladie d'Addison) (i). Nous pensons que la coloration peut souvent être due à une lésion, produite par la cachexie, des organes d'hématopoèse, c'est-à-dire d*é)aboration sanguine (rate, foie, ganglions lymphatiques).

Cependant il ne faut pas aller prématurément trop loin dans ces conclusions, sur lesquelles nous appelons toute Tattention des recherches de nos jeunes lecteurs. D'après la statistique de M. Chavanne, sur quarante-quatre cas de p^w brontrclo, on aurait eu trente-quatre fois altération des capsules. 11 y a peutélre quelque relation ; mais est-ce un rapport de cause à effet, ou plutôt la même cause n*est-elle pas commune aux deux modifications , peau et capsule ? La coloration bronzée ayant été observée indépendamment des lésions de glande surrénale, et, d*autre part, celles-ci pouvant exister sur un sujet à peau normale, il parait évident que Tun des deux phénomènes ne peut seul engendrer Tautre. M. Mattei Fa compris. Il croit à une ca« chexie spéciale entraînant une imperfection dans l'assimilation et , comme conséquence, apparition de la teinte bronzée ; d*un autre côté, il admet Tinfloence de la pigmentation sur Taltération des organes, et notamment des nerfs ganglionnaires, les phénomènes nerveux de la maladie d'Addison lui paraissant indiquer une névrose dont le siège est le grand sympathique ou le ganglion semi-lunaire. L'altération des capsules coopérerait à la manifestation de la maladie, à cause des nerfs que ces glandes reçoivent du grand sympathique, par la relation étroite qu'elles ont avec les ganglions semi-lunaires et le plexus solaire.

¥«g»Ie.

Dans la généralité des autopsies cadavériques, on se dispense d'examiner la vessie (fig« X du chap. VI]. Cependant cet examen est quelquefois nécessaire, par exemple à la suite de

(i) On possède déjà trois observations, deux anglaises et une de M. Schmidt (de Rotterdam), ayec alténition des ganjçlions lombairos,

160 SPLANCHNOTOlflB ET EXAMBN DES ORGANES, mort {Nir opération de la taille, par lithotritie, par cystite, chez les sujets présentant des maladies de Turèthre ou de la prostate, des fistules vésico-vaginales, entéro-vésicales, ou autres, etc. « On étudiera d*abord le réservoir urinaire extérieurement et sur place, pour constater son état de vacuité, de réduction où d'amplification, de rétraction ou de distension (4); s^il dépasse le pubis ou se trouve (cystocèle vaginale) entraîné dans le vagin avec Tutérus ; son changement de forme, ses adhérences pathologiques (utérus, intestin), ses rapports anormaux (anses intestinales situées en avant, en arrière ; compression sur le pubis par un utérus prolabé ou par des tumeurs utérines , etc.) ; sa coloration superficielle, l'excès de vitalité et l'altération des organes voisins (fausses membranes du péritoine qui le recouvre ; cloison recto-vaginale épaissie, à tissu cellulaire noir, dense, cancéreux ou tuberculeux; induration ou dégénérescence des ganglions lombaires et sacrés ; altération du plexus lombaire) ; l'induration ou le ramollissement du tissu cellulaire sous-péritonéal environnant, qui contiendra parfois du pus communiquant ou non avec la vessie, la cavité péritonéale, etc. Il n'est pas très-rare de rencontrer des hernies de la muqueuse, qui, n'étant pas doublées de la couche musculeuse , ne pouvaient expulser l'urine pendant la vie : ces poches contiennent parfois des calculs de phosphate de chaux. L'examen sur place permettra également, — en cas de plaie traumatique ou bien de rupture pathologique à la suite d'inQammation gangreneuse , consécutive par exemple à la rétention d'urine (2), — de constater si la lésion siège sur les faces antérieure, postérieure ou latérales, et quelle a été la marche, dans le tissu cellulaire lâche du bassin, de l'infiltration urineuse (poche urineuse du bassin) , — épanchement

(1) Normalement^ la vessie en moyenne dilatation présente les dimensions suivantes :

Diamètre vertical 12 à 13 centimètres.

— transversal 9 à 10 —

— antéro-postéricur. . 8 —

La capacité moyenne de ce réservoir est de 500 à 600 centimètres cubes. On Ta vu renfermer 9 et même (Sabatier) àO kilogr. de liquide. Il n'est pas très-rare de trouver la vessie réduite au volume d'une pomme ou ne pouvant plus guère contenir qu'une grosse noix.

(2) « Je ne connais aucun exemple positif de rupture de la vessie^ par Le seul fait de la distension excessive de cet organe. » — Gruveilhier, Anat, path, génér., t. I, p. 418, et Houel, Des plaies et ruptures de la vessie, thèse d'agrégation, 1857, p. 58.

APPAREIL DRINAIRE. 161

décollant quelquefois le péritoine, oa le perforant même, remon» tant jusqu^aurein, à Tombilic, et transformé souvent en pus mêlé d'urine altérée.

Chez les calculeux» on a signalé des tumeurs de la surface vésicale externe, dues à une induration des parois de Torgane. Enfin , dans les abcès de la vessie, si le pus s'est collecté en foyer, il se montrera souvent accumulè^sous les tuniques externe et musculeuse : il aura pu d'ailleurs s'être ouvert dans le rectum, la vagin, Tutérus , le péritoine, ou bien la peau (fistules vésico* tégumentaires).

Cette inspection extérieure faite, et après avoir jeté une liga« ture au-dessous de Tembouchure uréthrale, on extraira l'organe, soit seul, soit, plus souvent, avec la verge, et même, en cas d'adhérence, avec le rectum, l'utérus, les pubis. Il sera ouvert loDgitudinalement avec des ciseaux, par sa partie antérieure et supérieure. L'incision devra s'arrêter, soit près du bas- fond, s'il se présente une fistule, soit près de l'orifice uréthral, s'il y a valvule musculeuse du col vésical (4), c'est-à-dire appli-

(1) Mercier^ Recherches sur les valvules du col de la vessie^ 1848. L'existence de cette valvule peut expliquer rincontinence ou la rétention d*urine observées pendant la vie.

M. Mercier admet que cette valvule se produit par le soulèvement des fibres musculaires antérieures du trigonc. Pour lui, il n'y aurait pas de flbres circulaires propres autour du col vésical : cet orifice ne se fermerait que par l'entridnement des fibres musculaires transversales (existant entre les ouvertures urétérales , sur le bord postérieur ou rectal du trigone) vers les fibres antérieures ou uréthrales de ce triangle; il y aurait en outre rapprochement des lobes prostatiques par la contraction des fibres inférieures des plans musculaires de la vessie. M. Caudmont admet aussi une disposition en valvule de la lèvre antérieure de l'orifice uréthral. Hancock et Wiss {Transact, méd.-chirurg, de Londres), MM. Broca, Giraldès {Soc, de chirurgie^ 16 juillet 1862)^ Sabatier et bien d'autres^ nient également le sphincter vésical de Lauth, qui n'aurait été décrit que par déduction physiologique ; ils n'ont pas trouvé autour du col des fibres circulaires^ plus ou moins analogues à celles de la portion membraneuse de l'urètbre. Cependant M. Dolbeau {Soc. chir,^ 16 juillet 1862) persiste à reconnaître à l'orifice uréthral interne un anneau musculaire, constitué par des fibres lisses spéciales, bien nettes pour la femme, mais en connexion intime, chez l'homme, avec la prostate. M. Sappey {Anatomie^ t. III, p. 513} affirme également que le sphincter vésical est constant quand on sait bien le préparer, et que ce « muscle puissant appartient plutôt à la portion prostatique de l'urètbre. » En Allemagne, MM. Kôlliker et Ludwig admettent aussi que l'ouverture vésicalc est fermée par un muscle circulaire.

162 SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES, cation de son bord postérieur saillant contre rantérieur, Touvertnre urélhro-vésical étant alors fermée comme par une soupape. Quand cette lésion existe, les fibres musculaires du col se nnoritrent fréquemment noires ; elles ont perdu leur élasticité pour prendre Taspect fibreux (Mercier); elles peuvent avoir été labourées par un cathétérisme malheureux. — Le col vésical, surtout sa face inférieure^ou son pourtour, est quelquefois aussi le siège de tumeurs ou productions morbides, molles, irrégu- Itères, en lobules ou en éventail, dont le volume aura pu exercer une influence marquée sur la miction, le cathétérisme, etc. ; c*e8t là qu'on rencontre les plus grands désordres produits par les manœuvres téméraires ou inhabiles. Enfin le col peut être dévié par rhypertrophie de la prostate, évasé, rétréci au point d'ad* mettre à peine un stylet, oblitéré par un calcul conoïde , piriforme, en bissac ou calebasse (Giviale, BuH^ de thérap., 4 5 juin 4 864). Yirchow et M. Cornil parlent de petits kystes dus à rhypertrophie des glandes du col (niées par M. Sappey).

Les liquides contenus (urines altérées ou sanguinolentes, mucosités gluantes, suc cancéreux à grosses cellules à noyau, etc.) devront souvent être recueillis : nous en renvoyons Texamen à notre Troisième partie. Quand il y a fistule entéro-vésicale, soit visible, soit à Tétat de pertuis presque inaccessible, on peut trouver dans la vessie des gaz intestinaux (i]i, des matières stercorales délayées, etc. — Pour rechercher la nstule, il aérait bon d'injecter de l'eau dans la vessie par une ouverturfi artifi* cielle, après ligature de Turèthre.

Tableau XXVII.

La muqueuse vésicale peut éthe : dépolie^ décolorée (catarrhes anciens) (2) i gris verdâtre, rouge vif (uniforme ou par plaques) ; moucl^etée de petites ecchymoses, marbrée, granitée (catarrhe de la vessie), ardoisée, lie-de-vin, injectée de sang veineux, de pus; œdémateuse; boursouflée (cystite chronique) ; mamelonnée, soulevée en forme de cellules limitées par des colonnes saillantes, ou de valvules (3) ; exfo-

(1) Les gaz vésicaux peuvent provenir également de la décomposition du sang mélangé à l'urine, même pendant la vie {Soc, méd. des hôpit,^ 27 juillet 1864).

(2) La muqueuse vésicale est normalement très-polie, blanc grisAtre chez l'adulte, blanc bleuâtre chez l'enfant, rosée chez le vieillard.

(3) Notamment au niveau du trigone. Sur le soulèvement du trig(»ne, voyez Lieutaud, Hawkins, Giviale, Mercier (Valvule.^ du cof vé^ sicnl, 1848); Vorneuil [Bull. Soc. onnt., 1852).

APPAREIL URIMAIRB. 163

liée; berniée (hernies tuniquaires) ; atrophiée; épaittie^ avec hypertrophie de la tunique musculaire (cystite chronique, calculeux^ etc.); friable^ rugueuse (par dépôt de sable urique^ etc.); indurée et racornie; ramollie (cystite chronique), chargée de granulations blanchâtres, de plaques livides gangreneuses ; ulcérée, avec foyers purulents ; détruite, la tunique musculaire étant à nu (catarrhe vésical , contact d'un calcul, etc.) ; en communication avec l'ombilic, le petit bassin, le périnée^ le vagin, l'utérus, le rectum, présentant des traces de fausses routes; couverte de végétations (papillomes, productions villeuses), de concrétions pseudo- membraneuses gris&tres, blanchâtres (1), ou purulentes, d'incrustations de phosphate de chaux (cystite chronique, calculeux) (2) ; infiltration cancéreuse çt tubercules de la muqueuse ' (3) ; varices des veipes de la muqueuse.

Les liaione qu*on pourrait constater, lésions assez souvent négligées pour justifier notre insistance, sont loin de se borner toujours à la muqueuse. Prenons quelques exemples. Il peut s'infiltrer du pus dans le tissu cellulaire comme entre les jpians charnus de la tunique musculeuse devenus plus manifestes (abcès de la vessie, cystite suppurée), et souvent eux-mêmes ulcérés (catarrhes de la vessie, etc.) : le pus dissèque quelque^ fois alors les diverses couches de Torgane en lamelles distinctes. Que trouverons^nous également dans la cystite aiguë? Les tuniques de la vessie sont épaissies ou indurées, comme elles le sont aussi chez les calculeux (4) ; leurs veines se montrent

(1) Dans l'empoisonnement par les cantharides, on a cité des fausses membranes de 1 à 2 millim. d'épaisseur ^ et atteignant presque les dimensions d'une petite carte à jouer : leurs bords sont frangés; elles sont fibrineuses^ résistantes, élastiques, blanc mat d'un côté, roses de l'autre. (Voy, Path. ckirw\ de M. Nélaton, t. V, p. 267.)

(2) M, Mercier {Recherches^ 1856) a signalé ce placage phosphatique de la muqueuse quand l'urine est alcaline, les phosphates calcaires n'étant solubles dans l'eau qu'à la faveur des acides. On comprend que ces incrustations , en se détachant, aient pu devenir le noyau de calculs : M. Mercier pense qu'elles sont la cause fréquente de la récidive des calculs, et en effet les pierres vésicales, quand elles récidivent, n*ont généralement pas la même composition qu'avant l'extraction ; elles sont formées le plus souvent de phosphate de chaux (voyes Àcad^ de méd.^ 8 mars 186iï), Les tumeurs polypeuses (fongus) peuvent aussi se recouvrir de phosphates.

(3) Voyez Bull, Soc, anat., p. 92 et 113, mém, de MM, Mignon et Caudmont ; Dufour, thèse de 1854. — L'envahissement épithélial est le plus souvent consécutif au cancer de l'utérus (chap. VI).

(4) Chopart, Maladies des voies urin., 1. 1, p. 358; Giviale, etc.

16& SPLANGHNOTOMIE £T EXAMEN DES ORGANES, variqueuses. Si la mort est arrivée à une période plus avancée, il existera du pus, des ulcérations à fond gris verdâtre, des plaques gangreneuses, des perforations susceptibles d'avoir amené des épanchements urinaires dans le bassin. Les sujets atteints de cystite chronique (catarrhe) offrent souvent le môme boursouflement des vaisseaux de leur muqueuse vésicale (4 ) ; celleci, livide, ramollie, se trouve en contact d'une urine louche, muqueuse, glaireuse, puriforme; elle est comme macérée et se montre parfois tapissée d'une couche grise, épaisse, interrompue çà et là par des élévations noirâtres. Quand Tinfluence désôrganisatrice s'est étendue à la couche musculaire, il peut exister des ulcérations avec fistules et épanchement d*urine.

Dans le rétrécissement de l'urèthre, les divers plans de la vessie s'amincissent et se distendent, ou bien s'épaississent et se racornissent ; les fibres musculaires sont réunies en faisceaux épais, saillants, nommés co/onnes c/tarnues (vessie à colonnes) , laissant passer entre eux la muqueuse qui décrit des cellules^ ou poches, comme si la vessie était divisée en compartiments.

Quand il y a paralysie de la vessie, ce réservoir, plus spacieux que de coutume, sort souvent du bassin , et on Ta vu remonter jusqu'à l'appendice xiphoïde; ses parois sont alors plus ou moins amincies, sa surface interne étant entièrement lisse. Il serait utile, dans ce cas, d'insuffler l'organe pour en examiner les tuniques. L'insufflation permettra d'autres fois de constater si louraque est encore normalement perméable (2) ,

(1) Ces varices des veines de la muqueuse siègent surtout au col ; elles se présentent sous forme d'arborisations^ ou bien elles donnent à toute la surface un aspect ecchymotique. Sur les varices du col vésical (hémorrhoïdes vésicales^ Gaelius Aurelianus)^ voyez notanmient le mém. de M. Duclos {Bull, de thérap., 15 et 30 juin 186d). Ce sont de gros cordons veineux entrecroisés en tous sens^ noueux^ de la grosseur d'une plume ordinaire, soit sous le péritoine^ soit incrustés dans les parois vésicales. A la face vésicale interne , ces veines dilatées sont moins volumineuses qu'à Texterne, mais plus nombreuses. Au niveau de Torifice uréthral^ elles constituent parfois de petites tumeurs^ grosses comme une noisette ou une noix, origine possible de la rétention d'urine chez les vieillards. Dans les affections chroniques de la vessie ou de la prostate, il n'est pas rare de voir ainsi des rides ou colonnes veineuses dont les intervalles forment des espaces celluleux ; d'autres fois, se sont les veines superficielles qui se montrent noires, gorgées de sang, pelotonnées, variqueuses.

(2) On a cité des sujets chez lesquels les urines passaient de la vessie dans l'ouraque pour s'écouler par l'ombilic (Littre, Mém, de VAcad, des sciences, M0\, p. 91); Dupuytren, J, L. Petit,

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et de disséquer les différentes couches des parois vésicales. On facilitera cette dissection en plongeant préalablement la vessie dans de Teau étendue d'acide azotique d'abord, puis d*alcool. Si elle ne devait être faite qu'après plusieurs jours, il serait bon d'aiguiser l'eau d*acide chromique.

11 ne faudra pas oublier Torifice des uretères, dilaté, rétréci, anormalement situé, très-éloigné l'un de l'autre (exstrophie) , etc. A leur entrée dans la vessie, les uretères peuvent être pleins de pus, présenter des bourgeons d'encéphaloïde (cancer uterovésical), être assez oblitérés pour avoir amené une hydronéphrose (p. 4 53), ces distensions uréthrales si fréquentes dans les tumeurs malignes du bassin. — Il ne faut d'ailleurs se prononcer sur cette oblitération qu'après avoir bien examiné et insufflé l'uretère. — Enfin, les faisceaux musculaires placés entre les deux orifices urétéraux et formant le côté postérieur du trigone de Lieulaud, peuvent être assez courts ou hypertrophiés, pour former une valvule contre laquelle le cathéter aurait eu à lutter et qui serait ainsi devenue la cause dune cystite chez certains malades au moins.

La vessie est le siège le plus fréquent des calculs urinaires. Ces concrétions, généralement ovalaires ou sphériques, lisses ou ru« gueuses, dont nous examinerons la composition dans notre Troisième partie, offrent un volume variant de celui d une amande à celui d'un œuf de perdrix ; leur grosseur moyenne est de 2 à 3 centimètres de diamètre (1). Elles ne sont pas toujours uniques ; chez l'adulte surtout, on peut en trouver cinq , six. Hibes raconte que, chez un homme ayant subi deux fois la taille, et mort longtemps après la dernière opération^ il existait trois cents petites pierres dans la vessie. — Ces corps étrangers se creusent assez souvent une excavation, où ils se montrent immobiles, cîwhatonnéSf enkystés, soit par toutes les couches vésicales, plus fréquemment dans les poches dont nous parlions plus haut. Les calculs se rencontrent plus spécialement au col , d'où les phénomènes de rétention ou d'incontinence d'urine et d'hématurie observés sur le vivant. Souvent ils se logent dans le basfond , qui alors, au lieu d'être sur le'môme plan que le trigone, est plus déclive, plus déprimé, forme une excavation vers le rectum, le bord postérieur du trigone paraissant soulevé.

(1) C'est la dimension ordinaire des calculs susceptibles d'être extraits par la taille périnéale. Les mesures de Senn et celles de M. Malgaigne ont montré qu'on ne peut enlever sans danger une pierre de plus de à centimètres par une incision cystotomique limitée a la prostate. M, Dolbeau {De la piej^e dans la vessie, 1864) s'est même arrêté an diamètre maximum de 3 centimètres.

îdé SPLANCHNOTOlitE Et EXAMEN DES ORGANES.

L'oxameh hécroscopi(tùe devra êtt*e pratiqué dans léB aflRdctiotts 6t pôurira fkire reconilattre lëft léôiond suivantes :

Tableau XXVllI,

Plaies chiriirgictLlcs oti trâumatiqucs^ pénétrantes ou àott, intéressant uiie des parois ou les deux parois Op^dsietS; tiiptUt*e, perforations, communication arec le rçctUto) l'iitéfUs ël àUtres fis* tules. Absence (1); perméabilité de Toufa^ue^ exstropbiis (2); dé** placement en générai; prolapsus de rùrèthrë dans la messie (3)) bilobement et cloison nemeilt (Vessieé multiples de quelques auteurs). Hypertrophie ou atrophie ; diverticules de la vessie ( hernies tuniquaires ( GruVeilhier) ; cystocèle (vaginale , inguinale, crtiralet péririéale); corps étrangers venus du dehors, soit par l'Urèthre (à), soit

(1) On a cité des cas d'absence de la vessie chez des fœtus et chez des enfants venus à terihe. (Vby. butL Soc. anat., 1853; Breschet, Didionn. des sciences mèd,, etc.)

(S) Il eût été trop lohg d'exposer les recherches à faire èfl cas d'extrovérsioh véSic&lc (orgaties uHnaireS et génitaux, aUUs, pubis, cicatrice Ombilicale plus apparente en arrière qu'en àvanth Je rekivoie a la thèse dé mon regrettable ami Jamain (18Ad) : ^observation 1 est un modèle à suivre. (Voyez aussi p. 164, chap. V et VI.)

(3) Voyez Gai, des hôpit.^ 6 février 1864*

(4) Ces corps étrangers peuvent être divisés en nious et durs ; nous préférons les classer d'après leur forme, en mentionnant quelques observations parmi les plus récentes seulement.

A. Vorps longs : fragments de soUdè, d'instrumehts lithiiotritcurs^ aiguilles, épingles (voyez dtt cas récent dans the Laiicett 28 ttov. 1863), dents de peigne, poinçon, fil d'archal, tuyau de pipe (M. D«^rang*es> Soc. imp» de méd. d^ Lyon, 18 janvier 1864) t, porte-plume, tiges de bois, tube de baromètre (Giviale), cire à cacheter (Thompson, Lithotr,, p* 256; Leroy, d'ËtioUes, Soc. chir.^ 14 décembre 1864), etc. Ces divers corps peuvent exister chez la femme : M. Rames notamment a communiqué à la Soc. ckir., 23 juillet 1862, le cas d'une épingle à cheveux dans la vessie d'une jeune fille (voyez aussi Gaz, des hôpit., 23 avril 1864, M. Lamarre)- La Sociclc impériale de médecine de Lyon citait récemment cOlnme extraits de la vessie d'une femme une plume d'oie (25 Janvier 1864, M. Rodct), un bâton de bois (18 Janv. 1864, M. Gayet) (voyez aussi Gaz. des fiôpit., 13 mai 1862, M. Nélaton, iS octobre 1864, M. Monteil; Soc. chirur,, 30 mars 1864, M. Aubry, 6 avril 1864, M. Marjolin, 3 août 1864,M.Foucher, etc.).

B. Corps ronds : noix, noisette, haricot, pomme d'api (Morand), etc.

Ces corps se montrent encroûtés de calcaire, s'ils ont séjourné suffisamment dans la vessie, et ils deviennent ainsi l'origine de calculs. — Voy. Devergie, Des corps étrangers introduits accidentellement dam

APPAREIL tJRiNAltlE. 16l

par plaies (1), ou plus rarement Tenus du dcdaus (2); calculs; catarrhe vésical ; iiiflammatiou aiguë ou chronique (cystite); ulcérations ; abcès; gangrène; végétations, fongus ou polypes fongueui (pédicules^ sessiles) ; dilatation variqueuse des veines vésicales (cystite chronique) ; dégénérescences cancéreuse^ tuberculeuse des parois; hémorrhagic vésicale (3); incontinence d'urine; inertie simple de la vessie (avec stagnation de l'urine) (à) ; paralysie de la vessie et de son Sphlhbttr ; rétention de l'uriné par obstacle raécaniquie; rétrécissement de l'urèthre; uréthrlté (cystite hémorthagique du col, etc.); goutte, rhumatisme chronique ; injection dans la vessie de liquides irritants ; métrite et cancer de l'utérus ; maladies de la prostate (surtout hyper^ trophie) ; empoisonnement par les cantharides (cystite cantharidienne) ^ parle phosphore, etc.; ataxie locomotrice, myélite^ hypochondrie.

Crèthre 4« la femne.

Ce canal, long de 3 à 4 centimètres, ne présente pas de lésions bien importantes à considérer sur le cadavre.

On peut le trouver allongé, incurvé (grossesse , divers états pathologiques), dilaté (5) : à la suite d'accouchement laborieux, son méat est quelquefois déchiré, anormalement situé au sommet

la vessie par Vurèihre, thèse de Moulpellier, 1850, n" 77. — Denùcé, Mém. sur les corps étrangers introduits dans la vessie (Journ, de médecine de Bordeaux, 1856), etc.

(1) Fragments d'armes ou de projectiles, pessaire entré par une fistule vésico-vaginale (Soc, imp. de méd. de Lyon, 18 janvier 1864, M. Bouchacourt), etc.

(2) Débris osseux ou pileux de fœtus plus ou moins encroûtés de calcaire (Josephi, liber die Schwangerschaft Âusserhalh der Gebarmutier, Rostock, 1803; BulLBoc. anat., 1853; the Lancef^ 28 uov. 1863, clinique de M. Thompson, etc.). Dans ce cas, il y a eu rupture dans la vessie d'un kyste résultant de grossesse extra-utérine.

(3) M. Harley avançait récemment {Medico^chh^rg . Society) que rhématurie endémique des enfants, au cap de Bonne-Espérance et en Egypte, résulte de la présence de Distoma dans les parois vésicales. Chez nous, l'hématurie vésicale est duc ù des productions papille uses, des fougus) des calculs^ des obstacles à la miction, etc.

(4) La paresse de la vessie, la perte de contractilité de cet organe, peut provenir non-seulement de vieillesse, mais aussi sous l'influenrc d'un rétrécissement uréthral de longue date. — La stagnation de l'Urine reconnaît beaucoup d'autres causes , par exemple une paralysie tési(^ale incomplète ( la paralysie complète entraine plutôt l'incontinence)*

(5) L'urèthre de la femme est plus dilatable que celui de l'homme^ En 1833, Ph. Boyer avait dans son service, à l'hôpital du Midi, Une fille publique de trente-cinq ans qui faisait sèrVir son urèthre au i*ap-

da clitoris, etc. (chap. YI, tableau de la valve, et fin de la

note 4 ci -après).

L'urèthre sera, si les recherches de ce côté paraissent utiles, incisé d*avant en arrière, sur toute son étendue, et ses parois seront étalées sur une plaque de liège au moyen d'épingles. Elles peuvent se présenter congestionnées, suppurées, iistuleuses, montrer des polypes, des fongosités [Benoit, de Montpellier), une hypertrophie de leurs glandes contenant de la matière colloïde, des ulcérations syphilitiques ou autres , une inBltration urineuse (comme on en observait trop souvent après la taille veslibulaire de Lisfranc^ aujourd'hui abandonnée avec raison), du tissu cicatriciel à la suite d'incisions pratiquées pendant la vie, de taille vésico-vaginale, des varices de la cloison uréthrovaginale, etc. Beaucoup de lésions de Turèthre de Thomme (chap. V) se rencontrent également chez la femme (4).

prochcment sexuel. — Le rétrécissement fibreux est très-rare, en dehors des polypes du canal ou des tumeurs voisines (Demarquay^ Gaz. des hôpit., 7 février 1865).

(1) Les anatomistes s'accordent à voir dans Turèthre de la femme deux portions , Tune analogue de la portion prostatique , l'autre comparable à la portion membraneuse de l'urèthre de l'bomme. Pour M. Sappey [Cours à P École pratique, 1863-1864), l'assimilation est plus absolue encore^ et il y a dans l'urèthre de la femme une troisième portion, antérieure ou terminale, spongieuse comme chez l'homme. Cette portion est constituée par les organes érectiles désignés sous le nom de bulbes du vagin, par le vestibule et les petites lèvres, que nous n'étudierons cependant qu'au chapitre YI pour nous conformer aux usages. En examinant en effet ce prétendu bulbe du vagin, on voit qu'il est bien plutôt une dépendance de l'urèthre : situé autour de l'orifice antérieur de ce canal, il embrasse en même temps les trois quarts antérieurs du conduit vulvo-utérin, et affecte la forme d'un ovoïde divisé en deux portions. Entre les deux sexes, il existe seulement cette différence que le bulbe, unique pour l'un, a été dédoublé chez l'autre ; mais dans celui où il est unique il offre une cloison médiane, et cette cloison n'est autre chose qu'un vestige de dédoublement. Si, dans celui où il se trouve dédoublé nous rapprochons les deux moitiés pour les juxtaposer, nous aurons aussi un bulbe unique avec une cloison médiane. Que nous partagions au contraire, en deux moitiés symétriques le bulbe de l'urèthre, nous reproduirons la disposition qu'on remarque à l'entrée du vagin.

En théorie, cette hypothèse est admissible; mais la nature ellemême nous fournit des preuves nouvelles par quelques-uns de ses écarts. Dans quelques cas d'hypospadias, la fissure uréthrale ne s'arrête pas à la racine de la verge ; elle divise le bulbe en deux parties «t s'étend quelquefois jusqu'à la portion prostatique. Par contre, on a

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