XXX. Tableau des ftUNCiPALES lésioxs du cordo.x sperhatique

A. LÉSIONS TRAUMATIQUES. — Plûlefl; cootusions; héinatoccles funiculaires par infiltration ou par épanchcmcnt (ces dernières enkystées ou non).

B. Lésions diverses. — Abcès et inflammation du tissu cellulaire (orchitc funiculaire ; funlculite aiguë, chronique) ; hydrocèle diffuse ou par infiltration (œdème du cordon), communiquant avec le péritoine, avec la tunique vaginale (hydrocèle en bissac), enkystée (hydropisie de kystes séreux funiculaires) (1), etc.; varicocèle; kystes hydatiques; tumeurs adipeuses, gommeuses («yphilitiques) ; dégénérescences tuberculeuse, cancéreuse; vieux sacs herniaires faisant tumeur dans le cordon; hydrocèle du sac herniaire funiculaire; hernie funiculaire du tissu cellulo-graisseux qui double le péritoine (hernies graisseuses) ; hernie de l'intestin (entérocèle funiculaire) ; hernie de l'épiploon (épi^ plocèle funiculaire).

Vésicuîes séminales. — Ces réservoirs coniques (fig. 62,6; fig. 53,1 9 ; fig. 57,7) se montrent obliques de haut en bas, de dehors en dedans, convergeant Tun vers l'autre. Ils sont situés entre le bas-fond de la vessie et la partie moyenne du rectum, en dehors des canaux déférents avec lesquels ils communiquent et dont ils paraissent n'être qu'un diverticulum. Leur sommet (ou col) est en arrière de la base de la prostate, que traverse leur conduit excréteur. Leurs faces (supérieure, inférieure) sont normalement bosselées.

(1) Accolée à la partie verticale du cordon ou renfermée dans l'intérieur môme de son trajet inguinal (Asti. Coopcr; Malgalgne, loc. cit.; Curling, loc. cit,), ou plus ou moins engagée dans l'anneau du grand oblique. Ces tumeurs auront souvent été prises sur le vivant pour des hernies, parce qu'elles sont réductibles comme le hubonocèle.

Pour les atteindre plus facilement, il sera bon de pratiquer la coupe du pubis, que nous décrirons au sujet de Turèthre (p. \ 95). Puis, après avoir fait sur place les constatations de rapports

Fig. 52 (1).

1. Lobes de la prostate. — 2. Sillon sous la partie sns-montanale,ou sillon transversal. — 3. Portion membraneuse de l'urètlire. — 4. Bulbe de l'urèthre. — 5. 5. Canaux déférents. — 6. 6. Vésicules séminales.

qui paraîtraient à propos, on liera le rectum pour Tenlever avec la vessie, la prostate et Tenveioppe musculo-celluleuse de la

(1) Par erreur, la fifrnre de la pajçe 142 porte le n° 57 au lieu de 51 .

APPARKIL GÉNITAL DE l/llOMME. 189

prostate (dite aponévrose proslaio-péritonéale par M. Denonvilliers) qui est commune aux deux vésicules. Le rectum sera disséqué avec grande altontion, de haut en bas, par ses faces antérieure et latérale, sur lesquelles se présenteront les réservoirs spermatiques.

On sait que les spermatozoïdes ont conservé leur forme sur le cadavre, lors de Touverture dans les vingt-quatre heures réglementaires : aussi conseillerai- je, cliaque fois qu'il s'agit d'un adulte cryplorchide (Godard, Curling, Follin; Legendre, Soc, de biol<gie, 4 859), moncrchide, ou ayant perdu un testicule par le fait, soit d'une maladie, soit d'une opération, de faire une ponc* tien à îa vésicule sén^inale correspondante, ou d'en recueillir le liquide d'une manière quelconque, pour vérifier au microscope s'il existe encore des filaments spermatiques (I).

Il n'est pas rare d'asoir à constater, à Texamen nécroscopique, une direction anormale, ou des variations dans les diamètres physiologiques des vésicules séminales (2); du tubercule remplissant les cellules séminales peut augmenter, par exemple, le volume de l'organe (Dufour).

Les parois se montreront d'autres fois déformées, indurées, cartilagineuses, ossiformes, atrophiées, transformées en kystes. Dans leur intérieur, on a observé des productions cancéreuses, tuberculeuses, des calculs résultant quelquefois de transformation de la matière tuberculeuse, du pus concret, du sperme altéré (pertes séminales involontaires, etc.). Selon ces diverses affections , le liquide contenu sera terne, gris sale, rougeâtre, fétide, caséeux, etc.

Les vésicules séminales peuvent être creusées de cavernes communiquant en bas avec des foyers anfractueux du triangle ischio- rectal, ou avec l'urèthre.

Nous avons observé un cas d'inversion de la \ésicule séminale droite.

11 sera quelquefois utile d'injecter le réservoir spermatique

(1) Ainsi, Ernest Godard, dans ses recherches microscopiques au sujet du sperme pris sur le cadavre ou pendant la vie, avait constate l'atrophie des vésicules séminales chez certains phthisiques, et en général comme conséquence de l'arrêt sécrétoire du sperme ou des spermatozoïdes. — Le liquide de la vésicule séminale renferme toujours des spermatozoïdes, sauf dans les cas morbides, et dans la migration imparfaite du testicule (Follin).

(2) A l'état sain, les dimensions moyennes sont : lon^ueur^ 6 centimètres; larîçeur, 16 millimètres; épaisseur, 7 millimètres.

dl.

190 SPLANCJHNOTOMIE ET EXAMEN DliS ORGANES.

par le canal déférent, pour constater s'il Communique encore avec le conduit excréteur du testicule et avec les canaux éjaculateurs.

Entin, on aura souvent à faire macérer la vésicule séminale, pour en examiner les parois ou le contenu au microscope.

Canaux éjacuîaieurs, — Ces conduits excréteurs, étendus obliquement d'arrière en avant et de haut en bas, du col de la vésicule séminale à la partie prostatique de la muqueuse uré- Ihrale, sur les côtés du verumontanum (fig. 67,5), sont contenus dans l'épaisseur de la partie postérieure de la prostate, creusée pour les recevoir.

Leurs altérations, peu connues, tant à cause de la faible longueur de ces organfs (2 centimètres et demi), que du peu d'attention apporté généralement à l'examen cadavérique des voies génito-urinaires, semblent être à peu près les mômes que pour les vésicules séminales et la prostate.

Dans les cas d'aspermie constatée sur le vivant, il faudra rechercher si l'anaphrodisie ou perte de la puissance génésique n'est pas due à une mauvaise direction prise par les canaux éjaculateurs, qui peuvent, par exemple, faire suivre à la liqueur séminale un cours rétrograde vers la vessie. L'hypertrophie de la prostate détermine parfois l'oblitération des canaux éjaculateurs par compression. Enfin, on a signalé l'inflammation de ces conduits dans certaines spermatorrhées, et quelques vices de conformation les intéressant (l). (Voyez aussi fin delà p. 200.)

3° Verge ou pénis.

On examinera, s'il y a lieu, l'enveloppe tégumentaire du pénis, généralement plus foncée que les parties environnantes (les bourses exceptées), môme dans la maladie d' A ddison {p. 16 et 4 57). L'attention se portera notamment sur le prépuce. Ce

(1) La science possède des exemples de canaux éjaculateurs supplémentaires. Quand les vésicules séminales n'existent pas (Van der Wiel, Tenon, Portai, pour Vcxstrophie de vessie, p. 166), les conduits déférents s'ouvrent sur l'urèthre même : dans le même vice de conformation vésicale, on a vu (DesauU) la prostate manquer et les canaux éjaculateurs se porter directement au verumontanum (fig. 57,4), ou bien encore ces deux conduits se perdre à l'abdomen, au sein des tissus environnants. Les canaux éjaculateurs peuvent encore avoir été déviés de leur axe (d'où aspermisme) par une cicatrice (après la cystotomic, par exemple), ou par des tumeurs voisines.

repli cylindroïde de l'extrémité antérieure des enveloppes du pénis peut être atteint de phimosis, de paraphimosis; sa face interne ou muqueuse montrera quelquefois des ulcérations syphilitiques ou autres, etc. Le tableau suivant nous dispense de citer d'autres exemples.

XXXL Tableau des principales affections du pénis et de sa

GAINE PRBPUTIALE.

Plaies et contusion ; étranglement par des corps étrangers (écrou, anneau^ etc.). Lymphite et infiltration séreuse du pénis ; érysipèle et cry thème; sphacèle et gangrène; abcès et fistules urinaires; abcès pcri-uréthraux ; excoriations de la verge; cancer et tumeurs perlées (p. 178); éléphantiasis ; gale, éruption exunthémateuse chez les ouvriers en chromâtes (1). Cicatrices chancreuses (2); chancres de la verge et du prépuce (infectants, et le plus souvent alors indurés, avec la pléiade ganglionnaire ; ou multiples et mous, avec ou sans bubons sup« pures) (3) ; posthite et balanite ; acné, apbthes et herpès du prépuce ;

(1) Sur la peau de la verge et la face interne du prépuce (Hillairet, Acad. deméd.y 15 janv. 1864).

(2) Les cicatrices fibreuses des chancres infectants, plus souvent blanches chez la femme, sont brunes chez l'homme. Quand le chancre est récent, on trouve fréquemment la cocarde chancreuse, c'est-à-dire une cicatrice arrondie, composée d'un centre brun entouré d'un mince anneau blanchâtre, extérieurement auquel se montre une large auréole rouge.

(3j Distinction peu importante au reste, en général, pour la nécropsie, mais qui, soit dit à l'occasion, ne nous fait pas plus admettre le dualisme chancreux de MM. Clerc et Bassereau que nous ne reconnaissons comme entité morbide le chancre mixte (surnommé hybride) de M. RoUet. La pluralité syphilitique, si chère à l'Ecole de Lyon, est pour nous un fait aussi inacceptable que la distinction entre le virus vaccin et le virus varioleux, si hautement proclamée cependant par les dernières discussions à l'Académie de médecine. Nous avons vu, comme nos maîtres, MM. CuUerier et Langlebert, le chancre mou ou simple {chancrelle) y le mieux diagnostiqué (si tant est qu'on puisse toujours le reconnaître !), avec adénite suppuréc, être suivi d'accidents secondaires les plus caractéristiques, au bout de vingt à cinquante jours (surtout si l'évolution des symptômes généraux n'avait pas été éloignée par un traitement mercuriel), et produire le chancre induré par coït ou par inoculation. Nous possédons de même quelques belles observations de chancre infectant, avec induration ou pléiade inguinale, ayant engendré le chancre mou et son adénite aiguë, mais sans manifestations constitutionnelles ultérieures sur le syphilifère.

Pour n'être pas constants, ces faits, bien connus aujourd'hui, n'en

192 SPLANGHNOTOMIE £T EXAMEN DES 0RGÀf>9£S«

inflammation des follicules préputiaux ; condylomes du pénis et du prépuce (1) ; déchirure du prépuce ; rétention d'urine dans le prépuce ;

établissent pas moins entre les deux variétés idiosyncrasiques du chancre une parenté incontestable et si vraie, que le trinitiste M. Rollet a dû jeter, comme trait d'union entre les deux prétendus principes virulents, son chancre hybride (non induré et accompagné cependant d'une réaction générale), bien créé réellement pour convertir à l'unitéisme. En un mot, la différence de manifestation nous paraît due au terrain et non à la graine : si l'économie est susceptible d'éliminer le principe morbide au moyen de cette longue suppuration du chancre mou et de son bubon, elle pourra ne pas être infectée, mais la même matière transportée sur un autre individu sera susceptible d'amener des effets tout différents. « In varietate unitas. De même que le virus variolenx produit la variole, la varioloïde et la varicelle ; le virus morveux, la morve et le farcin ; le virus charbonneux, la pustule maligne, l'anthrax malin et la fièvre charbonneuse ; de même le virus vénérien peut produire, soit le chancre simple, soit l'infectant. De part et d'autre, unité dans la cause, variété dans les effets. Dans la transmission, l'une des deux variétés peut engendrer l'autre, et réciproquement, ce qui prouve l'unité d'origine et de nature. » (Langlebert, Mal. syph.) — On sait l'ingénieuse théorie que M. Bidenkap d'une part, M. Langlebert de l'autre, ont édifiée récemment, cherchant à distinguer entre l'absorption de la sérosité chancreusc, d'où résulterait l'infection, et Tabsorption du pus chancreux déterminant seulement sur place un chancre simple. M. Langlebert écrit {Unicisme et dual. chancreux, 1864): « De cette diversité des produits virulents il est raisonnable de conclure à une diversité dans leur action;... du pus produit ce que n'a pu faire la sérosité. Et pourtant le virus est le même dans les deux expériences ; car pus et sérosité ont été puisés sur le même chancre : il faut donc tenir compte de la nature des produits qui le recèlent.» — Malheureusement, tout en admettant l'origine commune des deux variétés de chancre, nous ne comprenons guère comment, dans les deux cas supposés par M. Langlebert, le sérum n'est pas absorbé pour produire simultanément les deux chancres; cette distinction entre l'action d'un peu et de beaucoup de sérosité n'est guère scientifique. Les faits restent, mais leur interprétation ne paraît pas plus avancée qu'au temps où Hunter faisait dépendre des idiosyncrasies les modalités variables de la syphilis. A voir la longueur de l'incubation, le temps que met la lésion locale à se manifester, on pourrait même se demander s'il y a absorption autrement que sur lieu, dans le territoire des organismes élémentaires, des cellules, comme dirait Yirchow, tout comme on pourrait, lors do l'évolution des accidents nommés généraux, soutenir que le sang n'est pas plus absolument infecté qu'il l'est dans les maladies de la peau proprement dites.

(1) Voy. p. 113 et ch. VII, Vagin, C'est une tumeur papillairc simple (papillorae), offrant une trame de tissu lamineux, de l'élément

calculs du prépuce (1). Vices de conformation : faible développement des organes génitaux externes (crétins, etc.), verge rudimentaire (2), duplicité du membre viril (3), bilidité du gland (4) ; symphysis et adhérence du prépuce au gland chez les enfants par de fausses membranes; parapbimosis, phimosis congénital ou accidentel (élongation du prépuce chez les calculcux, etc.)-

Corps caverneux. — Ces deux organes érectiles (6g. 53,13 ; fig. 59), destinés à soutenir Turèthre pendant l'orgasme vénérien, naissent isolément de la partie interne de la branche ischiopubienne (racines des corps caverneux), mais s'adossent à partir de la symphyse du pubis, — où la partie profonde, insérée sur cette symphyse, du ligament suspenseur de la verge (fig. 53, 4 4), s'attache à leur fourreau fibreux pour les maintenir solidement fixés. Ils sont essentiellement constitués par une enveloppe fibreuse protectrice, contenant une trame musculaire dont les mailles ou trabccules sont remplies de veinules ol d'artérioles, fréquemment anastomosées entre elles, d'où la couleur rouge, Taspect spongieux de l'organe.

On examine trop rarement, dans les autopsies cadavériques, les corps caverneux : aussi leurs lésions sont- elles à peu près inconnues. Pour les étudier, il faudrait, la coupe du pubis étant

fibro-plastiquc et des capillaires; la surface des papilles est hypertrophiée, bourgeonnante, rameuse (grossissement de 10 à 15 diamètres; fig. 84 de la Pathol. celluL de Virchow). Quelques auteurs pensent que ces tumeurs villeuses du pénis, vulgairement nommées fies y crêtesdc-coq, ou choiiX' fleurs, peuvent devenir cancéreuses à leur surface : Virchow ne le croit pas {loc. cit., p. 395). On sait également que ces végétations sont loin d'avoir toujours une origine syphilitique : chez certains sujets, elles viendraient en vertu d'une disposition préexistante {diathèse sycosique des homœopathes), que favoriseraient d'ailleurs l'uréthrite et la vérole.

(1) Ces concrétions varient du volume d'une tête d'épingle à celui d'une noix : on eu a cité de 225 grammes {Bull. Soc. anat., 18A4, p. 10) ; on en a compté jusqu'à 106. Elles sont généralement gris sale et d'oxalate de chaux.

(2) Représentée par un tubercule, ou même manquant entièrement, ainsi que le prépuce : par exemple, dans l'exstrophie de vessie, p. 166 (Depaul, Bull. Soc. anat., 1842, p. 213).

(3) El Siglo medico en cite un cas observé à Lisbonne en 1864 et dû à une monstruosité parasitaire (doubles hétérotopiens de Geoffroy Saint-Hilaire). Voyez Utérus, tableau des vices de conformation du nouveau-né.

(U) Voyez notamment Union médicale de la Seine-Inférieure, 15 octobre 1864, p. 198.

i9U SPLANCHNOTOMIE ET EXAMIiN DES ORGANES.

pratiquée (p. 195), faire passer un courant d*eau destiné à chasser le sang qui inonde les sinus veineux des trabécules. On pourrait aussi les insuffler, p^ur voir s'ils communiquent, u

htî, 53,

Orjuftncs géuito-ui'inaireH de l'Iiomme à l'état soin (coupe antîTci-postérieure, d'après Ulaiidin. — 1. Vessie surmontée de l'ouraque. â. Uretère, 3. Col de la vessie. 4. Fond ou cul-de-sac du bulbe uréthral. 5. Fosse naviculaire. C. Bulbe. 7. Gland. 8. Verumontanum. 9. Coupe de la prostate (face antérieure ou pubienne, et face postérieure ou rectale). lO. Profil du muscle de Wilson (pubio-uréthral, Cniveilhier). 11. Ligament périuéal. 42. Lijçament pubio-prostatique ou pnbio-vésical. 13. Corps caverneux. i4. Ligament suspenseur de la verge (voy. aussi fig. 46,R). 15. Rectum. 16. Suhincter anal. IT. Fibres longitudinales au rectum. Ib. Anus, il). Vésicule séminale. — A. Arli-rc bypnirasti'ique, — P. B. Artères hémorrhoidales movpimes.

M. Ricôrd a décrit des suffusions de matière fibro- plastique dans certaines parties de Fenveloppe fibreuse et des corps caverneux du pénis. Dans la syphilis tertiaire, les corps caverneux montrent quelquefois, en effet, leur tissu fibreux induré et hypertrophié, d*où la déformation consécutive de la verge.

La rupture des corps caverneux n'est pas très-rare. Dans rexslrophio de vessie, on a vu ces corps ne se réunir qu'au niveau du gland; Tépispadias les montre assez souvent écartés.

4° Urèthî^e.

Ce canal excréteur définitif du sperme et de l'urine devra être fréquemment l'objet de recherches nécroscopiqucs dans les services de chirurgie, surtout chez les sujets morts à la suile de cyslotomle, de lithotrilie, d'uréthrotomie (stricturotomie), de fièvre uréthralo , ou présentant des rétrécissements ; — et encore quand on soupçonne une disposition particulière qui rendait le cathétérisme impossible : par exemple, une lacune dilatée constituant un véritable canal sans issue pour la sonde. La section de Turèthre ne saurait ôlre prohibée : il se pourrait que les écoles de dissection se plaignissent li Ton fendait la verge sans raison, mais elles n'ont pas à interdire la constatation des lésions uréthrales. En tout cas, il serait permis d'ouvrir le conduit spermatico-urinaire sur les sujets réclamés (sanB opposition): car lorsque la famille vient reconnaître le cadavre, il se trouve déjà dans la bière, la face et le cou seuls à découvert ; il est rare que les parenis exigent de voir le corps entièrement nu (voyez Considérations préliminaires).

Coupe du pubis, — Pour examiner l'urèthre dans toute sa longueur, il est nécessaire de pratiquer au préalable la coupe du pubis. Nous supposons l'abdomen ouvert (voy. première partie; : on placera le sujet de manière que ses jambes soient écartées et élevées. Si la rigidité cadavérique empêchait de donner cette position au cadavre, il faudrait faire pendre les jambes, de manière que le siège fût à l'extrémité de la table d'amphithéâtre. Avec un fort scalpel, pu avec un couteau à nécropsie, l'opérateur décrit une incision oblique, partant de la branche horizontale du pubis, en dehors de l'épine, et allant, au devant du trou sous-pubien, rejoindre la branche descendante du pubis et ascendante de l'ischion. Cette incision, répétée de l'autre côté, doit intéresser toutes les parties molles. Il ne reste plus qu'à sectionner avec la scie à main (fig. 54,55] les branches horizontale du pubis et ascendante de l'ischion ae chaque côté.

Cette ouverture suffit généralement : quelquefois, on la rend plus largo, en commençant supérieurement un peu plus en

dehors, presque au niveau de ■ Tarliculalion fémoro-iliaque.

L'opérateur sectionnera ensuite, au pubis, au milieu du tissu adipeux qui double la peau de celte région, le ligament suspenseur de la verge (fig, 53,14 ;fig. 46, K) (ligament quelquefois très- court, tendu au point de gêner le calluîtérisme , etc.) S'aidant du scalpel pour détruire les dernières adhérences musculaires, on enlèvera enfin la portion antérieure du bassin circonscrite par la section.

Cette coupe met à nu la vessie; les racines du corjs caverneux, entre lesquelles on aperçoit le canal urélhral ; la [jrostate, dans laquelle s'engage ce canal au sortir de la vessie ; enfin, le rectum et le cul-de sac recto-vésical. Elle permet de décoller avec soin tout le péritoine pelvien, et d'enlever du m^me coup, si Texamen sur place n'est pas possible, la vessie, lurèlbre, la prostate, les vésicules séminales, etc.

Coupe périnéale (^g. 56). — S'il était utile d'examiner sur ^'ll?f.îîetl^los7i î'ï^*"^^ soie.snnsJos; placo Ics parties profoudes do ciie (jumiriik' et à iua'Ki«c uui. l'urèthre, OU pourrait pratigouttiiMcs. qyçj, gy périnée une incision

semblable à celle que nécessite la taille. Le sujet étant placé comme pour cette opération, et une sonde ayant été introduite dans la vessie au préalable, l'opérateur tend le périnée de la main gauche ; de la droite, et avec un scalpel, il fait au devant de l'anus une incision courbe formant la base d'un triangle com-

FiG. 54.

FiG. 55.

piété par deux incisions obliques. Le rectum repoussé en arrière, on a sous les yeux le bulbe, la portion musculeuse de l'urèthre et la face inférieure de la prostate.

FiG. 56 (i).

A, A. Bords Je l'incision oblique. — B, B. Bords de l'infision horizontale. — C. Bull>«» «réthral.— D. Portion musculeuse. — E. Sphincter do l'anus. — F. OriGcc Jiual.

Examen intérieur. — Il faut fendre toute la longueur du canal (2), depuis le méat (fig. 4 6, M) jusqu'au col de la vessie (fig. 53,3), soit avec des ciseaux ellilés et une sonde cannelée,

(1) Cette ligure est empruntée au Ti^aité des maladies des voies urinaires de M. Philips (p. 625), ainsi que les figures 52, 57, 58.

(2) 16 centimètres en moyenne, dont 2 à 3 pour la portion prostatique, 1 pour la portion membraneuse, 12 pour la portion spongieuse.

198 SPLANGHItOtOMIE ET L'XAMEN DES OAGâNES.

soit avec lo bronchlolome (fig. 42). Cette incision sera pra* tiquée sur la paroi supôrieurô de l'organe. Il sera souvent utile, comme le recommande M. Jarjavay, pour mieux étudier les altérations, d'épingler sur une plaque de liége les bords du conduit incisé, sans les tirailler d'ailleurs.

Dans quelques cas, il est également bon de fendre lurètbre transversalement. € Quand les lobes latéraux (de la prostate) sont hypertrophiés, une coupe transversale du canal fait voir une fente linéaire allongée près de la portion membraneuse, tandis que, si la coupe a été faite près du col de la vessie, la fente est bifurquée, en Y renversé : les parois de Turèthre sont en contact et elles ne laissent pas de vide (4). »

Dans tous les cas, on constatera les liquides pouvant exister dans le canal, et qu'il sera bon de recueillir pour en faire l'examen ultérieurement : sang, muco-pus (uréthrite), sperme altéré (spermatorrhée), etc* (8).

La cystotomie n'intervient guère de nos jours qu'à titre d'uUima ratio ; mais elle peut s'imposer comme une nécessité inévitable. Quand il y aura eu décès après cystotomie périnéale, il sera souvent utile de suivre le trajet de l'incision jusqu'au col vésical, variable selon qu'on a adopté la taille prérectale de M. Nélaton, préférable pour ouvrir aux pierres volumineuses une voie large et brève; la taille bilatérale de Dupuytren, la meilleure chez les enfants; la taille médiane, recto-vésicale de Sanson, latéralisée ou latérale; la taille médio-latérale, peu favorable à l'extraction des gros calculs, mais exposant moins aux fistules consécutives. II faudrait également se livrer aux recherches prescrites pour l'infection dite purulente et pour la fièvre uréthrale (p. 204-'206).

— Dans l'étude nécroscopique de l'urèthre, l'attention se portera surtout sur l'état des trois dilatations de la paroi inférieure : fosse naviculaire (au niveau de la base du gland, fig. 53,5), dilatations bulbeuse (fig. 53,6 et 4) et prostatique (fig. 57,2). L'examen devra, d'ailleurs, comprendre tous les points de la muqueuse, normalement très-mince, peu consistante, blanche,

(1) Philips, Mal, des voies urin., p. 324.

(2) Chez un homme de trente ans, atteint d'ictère, M. Alderson, médecin de l'hôpital West, à Londres, a observé, en 1863, un écoulement uréthral abondant brunâtre, safrané comme l'urine, et dont l'apparition avait coïncide avec cel>e de l'ictère : ce malade urinait librement, sans chaleur, ni douleur. L'écoulement disparut avec la jaunisse, sans traitement spécial. M. Rousse a constaté le même effet chex un enfant do quelques mois. — Voyez aussi fin de la page 212.

APPAH&IL GÉNITAL DE L'HOMMË. 199

dans la partie prostatique, -^ rose dang le reste de son parcours, sauf dans la fosse naviculaire, où elle est plus foncée*

FiG. 57.

Portions prostatique et membraneuse ouvertes par la face supérieure, ù l'état sain. — 1. Portion membraneuse. 2. Portion prostatique. 3. Portion sus-montanale. 4, Yeramontanum. 5. Orifices des canaux êjaculateurs, 6. Canaux déférents. 1. Vésicules séminales. 8. Coupe de la paroi antérieiu-e de l'uix-llire. 9. Faisceaiux musoulaires. 10. Tissu aréolaire du bulbe.

La portion prostatique (ûg. 53,9 ; fig. 57^2-3 ; 6g. 59, G et K) est souvent rélrécie, déviée et déformée par Thyperlrophie de la prostate ou des ûbres vésicales ovalaires qui pénètrent dans cette

glande, quelquefois par un tissu inodulaire, comme à la suite des lésions traumatiques dont elle est fréquemment atteinte. Cette région est, avec la portion bulbeuse, le siège le plus commun des fausses routes. Aussi, quand il y a saillie de la prostate, notamment dans la partie sus-montanale (fig. 57,3), le bourrelet transversal résultant do ce soulèvement de la muqueuse, et constituant la barrière uréthro-vésicale (p. 212 et fig. 60, A), peut se montrer creusé, lacéré par un cathétérisme malheureux (fig. 58).

lîypertroiihie tle la prostate, avpo saillie du lobe moyen au col vésical (musée Dupuytreii). — A. Lobe moyen, séparé des lobes latéraux par deux sillons. — BB. Lobes latéraux. — C. Parois de la vessie. — D. Sonde en fausse route, ayant labouré le lobe moyen depuis le sommet de eelui-ti, correspondant au veruraontanum, jusqu'à la base située au niveau du trisçone vésical.

L'éminence médiane de cette origine du canal, nommée crête îire'(/jra/e,*ou verumontanum (fig. 57,4; fig. 53,8; fig. 60, B), porle à son sommet une fente conduisant dans l'ulricule prostatique, et sur les côtés de laquelle abouchent les canaux éjaculaleurs (fig. 57,5). On a rencontré des ulcérations du verumontanum. D'autre part, cette saillie affecte quelquefois des dimensions suffisantes, pour s'être opposée au passage des sondes; ou bien ce sont les conduits s'ouvrant sur ses bords

qui ont pris un développement anormal (I) ; ou encore, — la prostate étant très-mince au milieu, dans sa partie qui répond au canal, mais ses faisceaux musculaires étant fort épais au niveau de Tanneau prostatique (valvule musculaire de Mercier, p. 161), — le bec de l'instrument sera descendu au fond de Tampoule prostatique, et arrivé dans la vessie en traversant la partie inférieure de l'anneau.

La lacune prostatique peut renfermer de petits calculs (2) ; on Ta vue atteinte de sympexion (M. Robin, voy. p. 4 38,92). Les glandules de la muqueuse prostatique (fig. 59 , K ) présentent également quelquefois de menues concrétions calculeuses ; elles se montrent alors dilatées, et leurs orifices agrandis se trouvent situés sur un plan obliquement ascendant, susceptible de devenir le point de départ de fausses routes dans un cathélérisme, surtout si le lobe moyen de la prostate est hypertrophié (p. 2H). C'est le bord supérieur de ces orifices dilatés qu'on nomme trop souvent valvules de Vurèthre.

Bègle générale, c'est dans la portion prostatique que se rencontrent le plus souvent les calculs uréthraux.

La surface qui sépare le sommet du verumontanum et le col delà vessie (portion sus-montanale de M. Mercier) (fig. 57,3) est importante à considérer à l'état pathologique (hypertrophie de la prostate). Elle peut faire assez saillie pour augmenter la courbe du canal au-dessous de rorifice vésical, de manière à simuler un obstacle (valvule prostatique, et luette vésicale d'Âmussat, p. 24 2; et fig. 60, A). Quand l'hypertrophie des granulations prostatiques susmontanales est irrégulière, la partie en relief d'un côté déprime ou déjetle celle qui lui correspond de l'autre, d'où déviation du canal parfois oblitéré par un mécanisme de soupape.

LdL portion membraneuse (fig. 56,3 ; fig. 62, D, f, 4) présente plus rarement des altérations pathologiques. Elle est le siège exclusif des rétrécissements spasmodiques, dus à la contraction des fibres musculaires striées qui l'enlacent, et qui constituent le sphincter uréthral (Sappey) (3), souvent confondu avec le

(1) Chez les anorcliides, le verumontanum et les canaux éjaculateurs manquent en général (voyez notamment Gazzetta medica -pro^ vincie Venete^ 13 févr. 1864).

(2) Les glandules de la tunique élastique de cette utricule contiennent toujours, d'après M. Sappey [Anat., t. III, p. 603 et 614), chez les hommes de quarante à soixante-dix ans, des centaines de petites concrétions, la plupart microscopiques.

(3) Cet anneau musculaire de la portion membraneuse est le miiscie

202 SPLANCHNOtOMIE ET EXAMEN DBS ORGANES.

muscle de Wilson (fig, 53, 4 0), Cette portion membraneuse peot avoir été blessée, comme la partie prostatique, dans la taille périnéalo, préférable chez les vieillards h la lithotritie, -^ surtout s'il existe hypertrophie de la prostate, état fébrile, inflammatiou vive de la vessie, etc.

Enfin, celle région est le lieu d'élection des désordres censéculifs aux rétrécissements du bulbe (p. 206).

Les glandes muqueuses de la portion membraneuse, ou glandes de Littre (fîg. 59, 1), sont rarement le siège d'altérations.

Dans la parlh npongieuse (spongio-vasculaire, Jarjavay), les tuniques muqueuse et musculaire sont doublées d'une gaine érectile, le corps spongieux, analogue, comme structure, aux corps caverneux (p. \ 93). Il est renflé en arrière, sur la paroi inférieure, pour constituer le bulbe (fig, 52,4 ; fig. 56, C ; f. 53.4 et 6), et en avant, sur la paroi supérieure, pour former le gland (fig. 53,7) : entre ces deux renûements, il repose sur la gouttière que lui présente la paroi inférieure des corps caverneux. — On aura quelquefois à injecler ce tissu spongieux, ou à le préparer soit par corrosion (voyez troisième partie), soit par injection (tri.). Inutile de rappeler la gravité des suppurations de ce tissu érectile. Le cul-de-sac du bulbe, situé à l'entrée de la portion membraneuse, à la face inférieure du canal (fig. 63,4), dessous l'anneau du ligament triangulaire, est le siège de la majorité des fausses routes parce qu'il est plus large que l'entrée de l'isthme et qu'il constitue l'angle de réflexion du canal.

En arrière du bulbe, à droite et à gauche du raphé fibreux qui s'étend vers la prostate, s'ouvrent, gur la paroi inférieure du canal, et par un orifice normalement invisible, les deux glandes bulbo-uréthrales (ou de Méry, de Cowper), physiologiquement grosses comme des noyaux de cerise (Winslow) : l'inflammation de ces glandes n'est pas très-rare (abcès glandulaires de la blennorrhagie (4). Dans le reste de la région spongieuse, les orifices

orbiculaire de Vurèihre de quelques auteurs, le muscle propre de la portion musculaire d'Araussat, le compresseur deVurèthre de Guthrie : il paraît distinct du transverso-uréthral (Jarjavay), ou tramverse profond, ou ischiO'Uréthral, qui embrasse l'extrémité antérieure de la portion membraneuse. Dans certaines nécropsies d'épispadias, on a trouvé le sphincter uréthral absent. — Sa constriction peut persister sur le cadavre, d*oii encore résistance au cathétérisme (Richet, p. 737). (1) « Quand les glandes de Cowper sont enflammées, elles présentent, de chaque côté du raphé périnéal, une tuméfaction pouvant donner lieu à des abcès dont le pus vient généralement faire saillie tlans la région périnéale. » (Langlehert, MaL vénér,, p. 43.)

FiG. 59.

Membrane mtujucusc de Vurcthre, à l'état normal {d'après M. Jorjavny). — A. Foramina. — H. Foraminula. — C. Bec du calamu» scriptorius. — I). Faisppaux du rylindre spongioso-vasculaire se prolongeant pour constituer le gland. — E. Foraminula dans le fond de la paroi siiçérieure, — F, Plis longitudinaux de la muqueuse, peu saillants, et 8«'>parés par des sillons également longitudinaux. — G. Sillon antérieur de la région prostatique. — K. Glandes muqueuses de cette région. — I. Oriiices des glandes muaiieuses de la portion membraneuse, glandes de Littre (les glandes bulbo-uréthrales, ou de Méry, se ti^ouvent en avant, à l'origine de lu partie bulbeuse ; leurs orilices sont invisibles h VoA\ nu). — J, Valvule anormale sur la paroi supérieure de l'urèlbre.

20/i SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

{foramina et foraminula) des grandes et des petites lacunes de Morgagni (flg. 59, A, B, E), situés sur la paroi supérieure, peuvent s'ôtre dilatés au point d'avoir arrêté Textrémité fixe d'une bougie : on cherchera dès lors s'il n'y a pas à leur niveau des déchirures, des excoriations, des incisions, ayant pu devenir la cause d'une intoxication urineuse (4). Il existe aussi, dans celte portion, des replis de la muqueuse, improprement nommés valvules (fig. 59, F), et dont le plus saillant comme aussi le plus constant est le calamus scriptorius de M. Alphonse Guérln (2), situé à 2 centimètres environ en arrière du méat (fig. 59, C), à la paroi supérieure du canal. Ces replis peuvent également recevoir le bec des sondes ou des bougies, et l'on devra constater s'il s'est produit des éraillures consécutives. .

Dans la blennorrhagie aiguë, affection qu'il faudra d'autant mieux étudier qu'il est rare de la rencontrer sur le cadavre, l'inflammation phlegmoneuse de la muqueuse pénienne ou du tissu cellulaire péri-uréthral gagne fréquemment les sinus de Morgagni (abcès glandulaires), et l'hypertrophie de ces cryptes peut donner à la muqueuse un aspect granulé tout spécial.

La partie spongieuse est le siège exclusif des rétrécissements pathologiques proprement dits (3), soit simples, soit multiples. Les mieux étudiés, les plus fréquents, les mieux accusés et les plus éloignés du méat, se trouvent à l'extrémité du bulbe et de son cul-de-sac (vers l'union des parties bulbeuse et mem-

(1) Ces infiltrations urineuscs se produisent également, et plus souvent peut-être, à la suite de plaies des régions plus profondes du canal. En gênerai, les plaies sont d'autant plus graves qu'elles s'éloignent plus du gland, c'est-à-dire que l'urèthre est entouré de couches plus nombreuses. Enveloppé seulement d'abord de sa gaîne érectilc, d'une trame cellulaire lâche et de la peau, l'urèthre vient ensuite en rapport avec les bourses, puis il traverse l'épaisse cloison pcrinéalc, l'aponévrose superficielle et la moyenne : c'est là que l'inûUration urineuse se montre souvent de préférence. — Voyez p. 204.

(2) Eléments de chirurgie opératoire^ 1855, p. 356.

(3) « Diminution permanente de circonférence par suite d'un changement de texture qui a plus ou moins aboli la souplesse des tissus » (Mercier, p. 370). — Pour ne pas altérer le calibre intérieur de l'urèthre, en cas de rétrécissement, on pourrait, au lieu de fendre le canal, y pousser une injection solidifiable, par un des canaux déférents, après avoir jeté une suture entortillée sur le méat urinaire, et une ligature sur le col vésical. En divisant ensuite transversalement l'urèthre, après la dessication de l'injection, on obtient ainsi un moule qui reproduit la forme et toutes les dimensions du conduit.

braneuse), où existent une inflexion et un reserrement normaux; les autres se montrent derrière la fosse naviculaire {6g. 53,5), — ou bien entre celle-ci et le bulbe (à la courbure sous-pubienne ou angle de la portion spongieuse, à la racine de la verge), — ou enfin près du méat, les (rois points les plus étroits du canal après le bulbe.

Ces rétrécissements proprement dits se développent presque uniquement sous l'influence d'une inflammation antérieure, de blennorrhagie notamment, et peut-être d'injections aborlives. La muqueuse y reste étrangère. 11 y a dépôt de lymphe plastique dans le tissu cellulaire sous-muqueux tuméfié, formation de tissu inodulaire (Laliemand, Reybard) ; — ou, bien plus souvent, les exsudations inflammatoires albumineuses siègent dans les aréoles vasculaires du tissu spongieux, sur un segment plus ou moins grand du canal, et ce tissu mhit un raccourcissement avec transformation fibreuse [Mercier (1), Alphonse Guérin (2)]. a Dans la blennorrhagie aiguë même, les mailles les plus rapprochées de la muqueuse contiennent de la fibrine décolorée, semblable aux caillots des veines enflammées. » (A. Guérin, loc, cit,y p. 4 27.) Les aréoles s'oblitèrent peu à peu. La muqueuse se trouve étranglée circulairement (stricture), ou en longueur.

Dans l'ouverture d'un cadavre atteint de rétrécissement, il serait quelquefois bon d'injecter au mercure le tissu érectile, à quelques centimètres en avant de la coarctation, pour chercher si le liquide peut passer outre (3) : quand le temps manque pour cette injection, on doit tout au moins inciser le corps spongieux pour en constater la vascularité.

Les rétrécissements proprement dits, — qu'il ne faudra pas confondre (4) avec les valvules ou brides, produits également d'inflammation, de la courbure sous- pubienne, ni avec les végétations observées quelquefois près de la fosse naviculaire, ni avec les indurations de Turèthre dues à Tépaississement et à la perte d'élasticité de ses parois (surtout du tissu spongieux), ni enfin

(1) Thèse, iS^Q; Gazette méd., 1839, 1845.

(2) Mém, Soc. chirurgie, t. IV, p, 122, sq.

(3) Sur les injections au mercure, voyez IIP partie.

(4) On ne s'astreint cependant pas toujours à cette distinction, plus facile sur le cadavre que pendant la vie, comme le prouve le passage suivant d'un cours de M. Giviale sur les rétrécissements placés en avant de la courbure sous-pubienne, a A l'extrémité externe de la verge, la plupart des rétrécissements sont constitués par des brides minces, quelquefois circulaires, le plus souvent semi-lunaircsj et occu-

avec les déformations par tissu inodulaire (à la suite de traumatisme, dans la portion prostatique, par exemple), ou par productions cancéreuses, tuberculeuses, — entraînent au-devant et surtout en arrière d*eux des lésions importantes, qu'on devra, sur le cadavre, distinguer de celles qu'auraient amenées des opérations chirurgicales ou une simple rétention d'urine. Derrière le rétrécissement, la muqueuse est roqge, ramollie, crevassée, détraite en partie ; elle peut présenter des ulcérations, des abcès, des plaques gangreneuses, ayant quelquefois déterminé des perforations, des ruplure3. Dans tous les cas, il y a dilatation ampullaire du canal en arrière des parties rétrécies, et Ton a yu de cqs dilatations acquérir un volume tel, qu'elles ont été prises pour la vessie.

Ces lésions consécutives seront principalement observées dans la région membraneuse, la plus dilatable de toutes les régions uréthrales.

La partie spongieuse étant le siège exclusif des coarctations fibreuses nommées rétrécissements, c'est elle qui reçoit le plus souvent les bougies, les sondes, les uréthrolomes, inciseur» uréthraux, scarificateurs, etc. On aura donc quelquefois à y rechercher les éraillures qu*aurait pu entraîner le catbétérisme même le mieux pratiqué en apparence, excoriations qui, en laissant passer de l'urine altérée dans le tissu spongieux, deviennent l'occasion de ces fièvres dites pernicieuses uréthrales, ou empoisonnements urineux, qui enlèvent souvent les malades d une façon si imprévue (p. 2104).

XXXIl. Tableau des principales altérations de la surface interne

DE l'uRÈTHRE.

A. Membrane muqueuse : injectée, rouge, bleuâtre, brunâtre, ra* moUie, épaissie et tuméfiée, indurée, friable, sèche, inextensible; présentant des brides, des replis valvuliformes, des cicatrices (trauma-

pant la face inférieure du canal, soit à son orifice, soit aux deux extrémités de la fossé naviculaire... Les coarctations de la partie péniennc, depuis la fosse naviculaire jusqu'au bulbe, ont tantôt la forme de brides ou de bandes fibreuses peu dilatables, tantôt l'aspect de rétrécissements longs, paraissant résulter du racornissement des parois uréthrales dans une grande étendue ; mais ce sont, le plus souvent, des rétrécissements circonscrits, avec épaississement, induration et trans formation plus ou moins complète des tissus qui recouvrent la muqueuse. » (Gazette des hôp., 26 féu*. 4863.)

tiques, de cautérisation), des excroissances fongueuses, des diverticules où l'urine s'est collectée ; des éraillures, des plaques gangreneuses ou abccdées, des ulcérations syphilitiques ; des calculs uréthraux ou des fragments de calculs véslcaux; des incrustations produites par le contact d'une sonde à demeure; de la sanie tuberculeuse.

B. Follicules muqueux : dilatés, indurés, oblitérés, injectés, suppures, lésés par un cathétérisme.

C. Tissu cellulaire sous^muqueux, et tissu spongieux : injectés de sang, de fibrine, de pus, inextensibles, rétractés.

XXXII L Tableau des principales affections de l'uréthre

ET DU GLAND CHEZ l'HOMME.

Inflammation aiguë (uréthrite aiguë) et chronique (goutte militaire). Rétrécissement proprement dit ou pathologique ; valvules et brides, carnosités, végétations, fongosités, excroissances ; induration, épaississemcnt et gonflement, oblitération pathologique de l'uréthre (1) ou du méat, dilatatiou ampullaire; rétrécissement traumatique. Altération des muscles de la partie profonde (contracture et valvules du col vésical, Mercier) (2) ; calculs (3) et graviers de l'uréthre, fragments de calculs vésicaux arrêtés dans le canal ; polypes de l'uréthre (4) ; corps étrangers venus du dehors (Ô) ; ascarides (6) ; hémorrhagie uré-

(d) Voyez Philips, Maladies des voies urin.j p. 196, sq.; Guy on, Thèse, 1864.

(2) Mercier, Recherches sur les valvules du col de la vessie, 1848. Voyez chap. IV, p. 161.

(3) On a vu dans l'uréthre des calcula gros comme une noisette ou une châtrttgiic. Les calculs se creusent assez souvent une loge dans les parois de l'uréthre et s'y arrêtent alors, presque à l'abri de l'investigation des sondes.

(4) Ce sont des excroissances charnues, rouges, lisses, adhérentes à la muqueuse par une base large ou par un pédicule. On les observe à la paroi postérieure du canal, dans la fosse naviculaire, aux portions prostatique et membraneuse. Chez la femme, elles siègent surtout au méat urinaire. M. Verneuil a démontré {Mém. de la Soc. de hiolo* gie, oct. 1863) qu'elles sont dues à l'hypertrophie des papilles.

(5) Tuyaux de pipe, aiguilles, épingles à cheveux, épingles à tête do verre (Delore, Soc. impéi\ de méd. de Lyon, 18 janv. 1864), porteplumo métallique (Demarquay), branche de sapin (Roche, de Blois, Soc. de chirurgie), épi de seigle (Jobert^ 1866), etc. *— Voyez notamment Demarquay et Parracntier, Mém. sur les corps étrangers introduits dans l'uréthre {Gazette hebdom., 23 janv. 1857).

(6) Voyez un exemple récent d'ascarides dans l'uréthre, dans Abeille mt'dir.. 7 mars 1864 (M. Nandot).

thralc (1) ; infiltration urineuse, abcès et tumeurs urinaires; ulcérations syphilitiques, de Turèthre et du gland (2) ; cicatrices chancrcuscs du gland; œdème du méat urinairc; végétations de la couronne du gland ; éraillures et ulcérations ; herpès du gland ; induration et tuméfaction du gland ; perforations; fistules urinaires au périnée, à la vessie; fistules consécutives à la cystotomie ; rupture ou déchirure du méat, du frein, de l'urèthre; cancer du gland. Lésions traumatiques proprement dites : contusion, déchirure, pertes de substance (portion prostatique surtout). Vices de conformation (3), et anomalies anatomiques : absence de gland, dilatation de la fosse naviculaire, hypospadias (û), épispadias (5) ; rétrécissement congénital, obstruction partielle ou com-

(1) Siège surtout au bulbe.

(2) Il n'y a pas toujours ulcération. Le chancre induré, chez l'homme comme chez la femme, est loin d'affecter constamment l'aspect ulcéreux ; c'est bien souvent une élevurc, une papule, rouj^o, indurée, sans excoriations même superficielles (chancre donné par plaq. muqueuse).

(3) Voyez Guyon, Des vices de conformation de l'urèthre, 186 A, thèse (observations intéressantes d'occlusion complète de l'urèthre transformé en cordon plein) ; Rose {Monatsschrift fur Geburtskunde, juin 1865).

(4) Page 168 (1). — L'hypospadias est dû à un écartement des faisceaux directs du gland qui ne se touchent plus par leur bord inférieur, la tnuqueuse uréthrale ne comblant pas l'intervalle qu'ils laissent entre eux. Le passage suivant résume la structure du gland à l'état normal :

« On sait que le tissu spongieux de l'urèthre n'est autre chose, dans la majeure partie de l'étendue de ce canal, que des veines fréquemment anastomosées entre elles. Au niveau d'un plan vertical qui passerait derrière la couronne, ces veines se séparent en deux faisceaux : un droit et un gauche (fig. 59,D). Ces deux faisceaux sont désormais indépendants l'un de l'autre, c'estià-dire sans anastomoses de l'un ù l'autre, et arrivent jusqu'au méat urinaire ; là, ils se replient sur eux • mêmes, s'élargissent, et, s'unissant en haut sur la ligne médiane, forment la couche extérieure du gland et cessent au niveau de la couronne. La portion des deux faisceaux qui occupe Hutérieur du gland peut-être appelée directe, à cause de sa direction, tandis que la couche extérieure est la portion réfléchie. Entre ces deux portions, est une couche fibreuse, de forme losangique, qui s'insère en arrière, par son angle postérieur, sur l'extrémité antérieure de la cloison des corps caverneux, et, par ses deux côtés postérieurs, sur la partie interne de l'extrémité antérieure de ces corps; en avant elle se prolonge jusqu'au méat. » (Jarjavay, Discussion sur Vhypospadins, Bull, Soc. a^^a^,1855, p. A41.)

(5) Voyez sur cette intéressante affection : Dolbeau, Mém. sur r épispadias, 1862. Voyez aussi page 195, 8*^ ligne.

plète (1), atrésie du méat ; urètlire terminé en cul-de-sac à la hauteur du pubis (2).

ô° Prostate.

Oo n'examinera guère l'urèthre sans prolonger les recherches sur la prostate ; ce dernier organe formant, pour ainsi dire, une tunique surajoutée à la première portion du canal, comme le sphincter uréihral Test à la deuxième et le corps spongieux à la troisième. Réciproquement, une affection de la prostate constatée, il serait indispensable de poursuivre l'inspection nécroscopique josqu*au col de la vessie et à Turèthre. Ainsi, Thypertrophie de la prostate (p. 4 62,198 et 300) détermine ces troubles dans Texcrétion urinaire, ces congestions permanentes, ces catarrhes de la vessie, presque normaux chez les vieillards, par obstruction plus ou moins complète de rorifice uréthro-vésical. Les deux organes sont généralement solidaires dans leurs affections pathologiques ou traumatiques (3) : Topéralion de la taille latéralisée et bilatérale entraîne l'incision de là prostate comme celle des parties profondes de l'urèthre.

La prostate a sa base située au dessous du col vésical, en avant des canaux éjaculateurs ; son sommet inférieur répond au bulbe de l'urèthre. Elle est donc également en rapport intime avec la vessie, surtout par ses fibres musculaires, ce qui explique la simultanéité presque constante des hypertrophies musculaires, vésicaleet prostatique (fig. 53 9; fig. 52,1 ; fig. 58,60).

La coupe du pubis pratiquée (p. 195), il faudra préparer la glande par le procédé recommandé au sujet des vésicules séminales (p. 188), après avoir introduit une sonde dans la vessie, aGn de respecter plus sûrement la portion correspondante de l'urèthre. Cet isolement de la prostate réclame beaucoup de soin pour ne pas léser le tissu glandulaire.

Mais on regardera d'abord la prostate extérieurement et sur place. Il existe quelquefois des abcès entre la prostate et le rec-

(1) La France médicale a public récemment (30 janv. 1864) un cas intéressant d'atrésic complète chez un nouveau-né : le canal manquait dans toute sa longueur. Voyez également Gapuron, Billard, Pauli, Guyon, sur ces obstructions congénitales, non acquises.

(2) Baillie, dans VExstrophie de la vessie y p. 166.

(3) Cependant plusieurs chirurgiens, et M. Mercier notamment, font remarquer que les affections de la prostate et les rétrécissements de l'urèthre existent rarement chez le même sujet, commesi les deux maladies s'excluaient.

210 SPLANCIINOTOMIE ET EXAMËN DES OnGANES.

tum. Il est bon, à cet effet, de compléter Texamen de la pro* State par celui du rectum, ces deux organes n'étant séparés que par une lume aponévrotique. On a vu des abcès péri-prostatiques décoller au loin le péritoine, s'ouvrir dans l'urèlhre en avant du bulbO( dans lerecttim. dan^ la vessie (l).

FiG. 60.

Hypertroiihii' en masse «le la prostate (2). — A. Soulèvement des granulations prostatiques tle la portion sus-montauale (lobe moyen) formant la valvule prostatique. — B. Verumontanum. — CC, Lobes latéraux! — DD'. Paroi antérieure de l'urètlirc

tUvisée.

L'examen extérieur de la prostate fera surtout reconnaître des changements de volume de cette glande. Rudimentaire chez Tenfant, bien développée de dix-sept à quarante ans, elle présente chez Tadulte, à l'état normal, les diamètres moyeng suivants :

Longueur de la fncc pubienne^ ou antéro-supérieure. 2 centim. — — rectale, ou postéro-inférieurc . . 3 —

Largeur, ou diamètre transversal 4 —

Hauteur, ou diamètre antéro-postérieur 2 —

(1) Voyez Gaz. des hôp., 1" avril 1856, môm. de M. Deuiarquay.

(2) Celte figure est tirée, comme la suivante, du Traité des ma" ladies des voies ur inaires de M. Philips.

Cheï les vieillards, ces deux derniers diamètres s'allongent généraleiDertt, en môme temps que Torgane devient physiologiquement plus dense ; mais cet allongement n'atteint jamais les dimensions doubles, triples, quadruples, le volume d'un œuf ordinaire, que présente l'hypertrophie morbide de l'organe.

Les engorgements non inflammatoires de la prostate sont généraux ou partiels (1); ils compriment et déforment Turèthre, le dévient en haut ou par côté, refoulent son orifice vésical en arrière, dans une étendue quelquefois notable; rendent trèsdifficile le passage des instruments explorateurs ordinaires, et produisent généralement Tincontinence ou la rétention d'urine, selon qu'ils sont complets ou incomplets. Leur aspect extérieur est très-varié par cela même que les diverses parties de la glande n'acquièrent pas toujours le même volume. L'hypertrophie, rarement uniforme, porte souvent de préférence non sur les lobes latéraux (fig. 58, B; fig. 60, C), mais sur le lobe moyen (fig. 58, A; (ig. 60, A) (voy. Appendice, exemples d'autopsie cadavérique, XIII) (2), devenu fibreux en apparence, et qui, nonseulement repousse Turèthro latéralement, mais ferme aussi plus ou moins rorifice uréthro-vésical, soulevant le Irigone vésical, concourant à la formation de la luette ou valvule prostatique ou valvule uréthro-prosta tique, ou barrière urélliro- vésicule, que nous avons déjà signalée au col vésical (p. 162, 200, 201). L'hypertrophie peut intéresser le tissu fibreux, les

(1) Voy. Gaudmont, Engorgement de la prostate y 1847, Thompson, Maladies de la prostate; Gruveilhier, Anaf. pathoL

(2) On sait quo la base de la prostate, traversée en avant par l'urèthre, en arrière par les travaux éjaculateurs, se trouve partagée en trois parties : une antérieure formée par le prétendu sphincter vésical (p. 161); une postérieure, la plus considérable, adhérente au bord externe des vésicules séminales j une moyenne, qui est la base du Idbe moyen, — segment glanduleux compris entre l'urèthre en avant, les canaux éjaculateurs en arrière, le trigone vésical à sa base (supérieure), le verumontanum à son sommet (inférieur). Les granulations qui le constituent, situées sur la face rectale de la prostate, au-dessousde l'ouverture vésicale de l'urèthre, dans la portion sus-montanale du canal urinaire (fig. 13), sont peu accusées chez l'adulte, à l'état normal; mais dans l'hypertrophie, elles augmentent, s'indurent et forment une saillie limitée latéralement par deux siUons obliques (fig. 60,A), et constituent au col vésical, pour l'émission de l'uriue, un obstacle sous forme de tumeur arrondie, grosse comme une noisette ou un œuf. Le lobe moyen a été encore appelé lobe pathologique, lobe (VEverard Home.

couches musculaires, certaines granulatioiK glandulaires, isolément ou simultanément : la glande présente des bosselures inégales, plus molles que dans le squirrhe. Ce gonflement [\ ) est, d*ailleurs, dur ou mou : dans le premier cas, la coupe du tissu est blanc mat, dense et comme lardacée; dans le second, elle cède à la pression des doigis. Les canaux prostatiques sont généralement élargis.

Quand il y a hypertrophie, les rapports de la prostate changent ou s'étendent : ainsi, Torgane peut recouvrir le canal uré- Ihral, au lieu de rester en arrière de celui-ci ; il peut dépasser la symphyse pubienne, occuper une grande portion du petit bassin, se montrer coiffé parle péritoine, remplir en partie la vessie, etc.

— On ouvrira la prostate avec un scalpel, par sa face pubienne ou antéro-supérieure, souvent après avoir enlevé la vessie (2). A rincision, le tissu glandulaire, normalement gris blanchâtre et assez forme pour qu'on puisse difficilement le déchirer, peut se montrer diversement coloré, induré (sqninhe), ou bien ramolli, plein do liquides altérés, mêlés de matières cancéreuses (3) ou tuberculeuses, que la pression avec les doigts suffit pour faire sortir.

Dans les cas de tubercules, — tubercules pouvant exister sans dégénération des autres organes (Robin, dans Béraud, Mal, de la prost., p. 52), —il s'échappe, des conduits excréteurs dans Turèthre, une humeur blanc jaunâtre, crémeuse, visqueuse, se gonflant sous Teau, analogue au pus concret que contient la glande chez certains sujets atteints de pertes séminales involontaires.

S'il y a prostatite aiguë, les follicules se montrent injectés de sang, secs ou plein de mucus purulent. A une période plus avancée, la glande coupée par tranches, présente Taspect de rhépatisation grise du poumon ; elle se laisse facilement déchirer. Dans la prostatite chronique, les orifices dilatés des canaux excréteurs laissent écouler un liquide épais, souvent purulent (4).

(1) Mercier, Recherches anat.^ paiholog, et thérap., 1841, p. 147.

(2) Cette incision rencontre, h l'état normal, de dedans en dehors, dit M. Sabatier (Rech. sur la vessie) : 1° la muqueuse uro-gcnitale ; 2*> des fibres musculaires longitudinales et surtout circulaires, entre lesquelles se trouvent les glandules (dont l'ensemble ne constitue que le 1/15^ de l'organe); 3° l'enveloppe fibreuse entourée des plexus veineux prostatiques.

(3) Sur le cancer de la prostate, Béraud, ioc. cit., p. 116.

(4) Voyez Hospisar, thèse , Paris , 18G5 : De la prostatite chro^ nique.

Les abcès de la prostate, et les cavernes qui les renferment, sont quelquefois nombreux : Laliemand en a trouvé plus de trente dans une autopsie cadavérique; ils n'avaient pas été diagnostiqués. Quand la prostate donne du pus à l'incision, il se peut qu'après l'avoir détergée et nettoyée sous l'eau, on la trouve constituée par une enveloppe épaisse, tomenteuse à sa surface interne, envoyant dans son intérieur des prolongements qui cloisonnent incomplètement la poche purulente : le lissu de îa glande a totalement disparu ou à peu près.

FiG. Cl. FiG. C2.

Calcul prismatique dn la prostate Calcul auadrangulaire de la prostate (même

(grossissement de 300 diamètres), grossissement). — A. Noyau et granula-

— A. Couches concentriques. — tions du centre. — B, B'. Couches concen-

B. Sommet du prisme. — C, C', triques régulières, C". Faces de la pyramide.

— Il n'est pas rare de rencontrer des calculs dans la prostate, ou plutôt dans ses canalicules (1), notamment en cas d'hypertrophie. Ils sont généralement vert foncé, parfois noirs, prismatiques ou quadrangulaires ; leur volume peut atteindre celui d'un œuf de poule: à la coupe, on les trouve formés de couches concentriques, régulièrement disposées autour d'un noyau central. L'analyse les montre composés de phosphate de chaux (Wollas-

(1) M. Sappcy (Anat.y t. II ï, p. GO 5) a établi que, de vingt-cinq à cinquante ans, les culs-de-sac des glandulcs prostatiques se chargent toujours de calculs microscopiques, qui s'accroissent de cinquante à quatre-vingts ans, de manière à déterminer cette augmentation de volume delà glande, improprement nommée hypertrophie prostatique des \ieillards, ot trop souvent confondue avec l'hypertrophie pathologique.

au SPLAlNCHNOTOMtË ET EXAMEN t)ES OtlGANES.

ton, 4 80^) ou, plus souvent, de matières organiques a^^otées, combustibles sans résidu, se gonflant par les acides (1).

XXXIY. Principales affections de u prostate.

A. Lésions iraumatiques ; Flaies^ contusions, perforations.

B. Lésions pathologiques : Atrophie, hypertrophie ; engorgement syphilitique, squirrheux; inflammation (prostatite) aiguë ou chronique (2); adhérences aux tissus ambiants; abcès superficiels ou profonds, avec ou sans destruction de la glande , dans Tenyoloppe fibreuse ou dans itt glande même ; varides des veines ; cavernes urineUscs : ulcérationi (3) j gangrène; fistules; calculs; kystes; tubefeules crétacés. fttffloUis, en infiltration (Godard); dégénérescences encéphttloide, colloïde (A)| mélanique, flbro-ptbstique; tumeurs adénoïdes (Ô).

C. Vkes de conformation i Absence (p. 190), duplicité, inversion.

(1) LMode les colore en brutt ou en jaune. — Il n'est pas rare de trouver dans la prostate des concrétions que l'iode teint presque en bleu. Ce n'est pas une dégénérescence amyloïde, car l'iode seul ne donne pas cette couleur avec les parenchymes cireux (p. Id5, 152 (1), et 3« partie). Vifchow (Pathoi, cellul.) voit là des corpuscules amylacés, et il Qjoute que la prostate normale des adultes contient des corps aiTondis ou ovales, ayant le volume des granules d'amidon végétal, et en présentant la composition d'après leur réaction bleuo avec l'iode, quand ils sont pUrs, non mêlés d'albumine (celle*ci tendrait à les faire virer au jaune ou au brun). Mais M. Robin [Dict, de Nysten, art. Corpuscule), s'appuyant sur les recherches de Schmidt (1859), assure que les corpuscules amylacés de Valentin et de Virchow sont quaternaires, azotés.

(2) La plupart des blennorrhécs ou plutôt des prostatorrhées sont la conséquence de la prostatite chronique.

(3) Voy. Déraud, Mal. de la prostate, Velpcau> Dictionn, en 30 vol., art. Prostate.

(4) Sur les tumeurs colloïdes, voy. chap. VII, Mamelles.

(5) Elles ressemblent à celles de la glande thyroïde, du foie, du sein (chap. VÎI) et sont composées des éléments propres au parenchyme de la glande.