CHAPITRE VI

Les organes génitaux de la femme se composent : ^° des ovaires ; 2*» des trompes utérines ou de Fallope ; 3** de TuLérus ; 4® du vagin {<) ; 5° de la vulve, à Toccasion de laquelle nous di»rons quelques mots du périnée ; 6° des mamelles. — Non? rattacherons aux premiers do ces organes Tétude des ligaments péritonéaux du bassin.

L*étude nécroscopique des organes génitaux internes de la femme sera d'autant plus utile que, pendant la vie, ils offrent, pour caractériser leur état de souffrance, des symptômes encore fort obscurs : ainsi, le diagnostic porté au lit des malade» aura pu accorder la première place à des signes secondaires, faute d'être à même de remonter à la lésion primitive.

ExtracHon en général. — Après un examen sur place, dont je parlerai spécialement au sujet de chaque organe, Tulérus et ses annexes seront enlevés en masse avec le péritoine pelvien, sans le rectum. Il suffit de rappeler qu'il est situé au centre de l'excavation pelvienne, sur la ligne médiane ; séparant ainsi la vessie du rectum, il est recouvert par le péritoine et l'intestin grêle.

A l'aide d'un fort scalpel, on détachera les ligaments, en ayant

(1) 11 ne nous parait pas inutile^ au point de vue de la comparaison philosophique des affeaiions des organes génitaux^ chez l'homme et chez la femmc^ de rappeler l'analogie qui existe entre l'appareil génital dans les deux sexes^ rapprochements intéressants^ fondés sur le principe des connexions dû à Et. Geoffroy Saint-Hilaire^ et guidés par la tératologie.

Les ovaires (testes muliebres de Galien, qui les croyait le siège d'une sécrétion génératrice femelle) ont depuis longtemps été assimilés aux testicules ; analogie de développement^ de fonction, de connexions. Vers la fin de l'époque de l'indifférence sexuelle^ au milieu du deuxième mois fœtal, on distingue sur le côté interne du corps de Wolff une ligne blanchâtre, qui ne permet pas encore de dire s'il se fera là un ovaire ou un testicule. L'embryon ne cesse d'être neutre qu'à l'atrophie du corps de Wolff (Rouget, etc.).

En étudiant le sperme dans le testicule, M. Robin a montré que chaque spermatozoïde est contenu dans une cellule comparable à cette vésicule que Galien, Riolan, Fallope, Sténon, avaient entrevue, mais dont de Graaf établit le premier le rôle. C'est un ovule mâle, dans l'intérieur duquel existe, comme dans le corpuscule ovarien, une ma-

216 SPLANCHNOrOMlE ET EXAMEN DES ORGANES.

soin de ménager les trompes de Fallope, et le vagin sera coupé au-dessous du col utérin, si toutefois il n'est pas nécessaire de Texaminer en continuité avec celui-ci.

Pour cette extraction, on pourra se contenter de l'ouverture de Tabdomen (première partie, chap. P')- Cependant il est bon de pratiquer la coupe du pubis, au moyen de deux traits de scie passant par les trous obturateurs^ surtout s'il faut amener à soi ou examiner simultanément le vagin et T utérus. Cette coupe (p. 4 95), facile d'ailleurs, permet d'enlever plus aisément l'ensemble des viscères du petit bassin et de décoller largement tout le péritoine de cette cavité.

Cielntnre osseuse da Itossin (i).

Chez la femme, avant d'aborder les organes pelviens, ou mieux après réxtraclion de ces parties molles, il pourrait être utile, par exemple dans le cas do gravidité ou à la suite d'accouchement, déconsidérer la forme et la direction du petit bassin : irrégularités, aplatissement, obliquité, conicité ; rétrécissement ou angustie du détroit supérieur ou inférieur ; faible ouverture de l'ar-

tièrc granuleuse semblable au cumulus ou disque proligère : la segmentation s'opère plus tard de même dans. les ovules mâle et femelle.

La trompe, dite de Fallope, mais décrite par Héropliile et dont Galien avait entrevu les fonctions, — correspond au canal déférent. Son indépendance de la glande ovarienne cesse au moment où elle va remplir la fonction qui lui est dévolue.

L'utérus est une dilatation de l'oviducte, — comme les vésicules séminales, du canal déférent. Dans quelques Rongeurs, il existe deux renflements, xleux matrices, comme on a vu chez la femme, anormalement, l'utérus bilobé (tableau XXXIX). C'est donc à tort que la philosophie allemande a nommé utérus muliebris la vésicule prostatique (p. 200, 201), simple diverticulc de la muqueuse urétbrale.

Le vagin a pour analogues les conduits éjaculateurs. En effet, en arrière, l'un répond à l'utérus, les autres aux vésicules séminales ; eu avant, le vagin, comme les conduits éjaculateurs, se termine dans l'urèthre. Pour établir ce point délicat, qui n'est pas évident à première vue, il faut comparer l'urèthre de la femme et celui de l'homme, ce que nous avons fait page 168, note (1).

L'assimilation du clitoris et de la verge, des grandes lèvres et du scrotum, est admise par tous les anatomistes.

(1) Nous avons déjà parlé des principales tumeurs non osseuses du bassin (p. 100); nous citerons plus loin celles qui résultent des aïfections de l'ovaire ou de l'utérus.

cade pubienne, etc. ; — vices de conformation toujours impertants à noter, ne fût-ce que pour la grande question de l*embryotomie et des accouchements prématurés artiâciels (4).

Le ramollissement des ligaments ou des os, Térosion des cartilages, le relâchement ou la rupture des articulations pelviennes, chez les femmes mortes à la suite d'accouchement ou

(1) Rappelons que chez la femme adulte^ à l'état normal , on constate les dimensions suivantes :

Détroit supérieur {circonférence super, du petit bassin).

Diamètre antcro-postér. (sacro-pubien). . . H centim.

— transversal (bi-iliaque) 13 à 14

Les deux diam. obliq. (de Témin. ilio-pectincc à la

symph. sacro-iliaque.) 12 centim.

Diamètre sacro-cotyloïdien 9 —

DÉTROIT INFÉRIEUR {circonf, tnfér. du petit bassin).

Diamètre antéro-postér. (coccy-pubien) Ilàl2c.

— transverse (bi-ischiatique) 11 centim.

Les deux diamètres obliques (le gauche souvent plus

grand) 11 —

Excavation comprise entre les deux détroits {petit bassin).

Diamètre vertical 12 centim.

— transverse 10 c. 1/2

* Les deux diamètres obliques 10 centim.

MM. Jacquemier {Manuel d^accouch,, t. 11^ p. 744), Gazeaux^ Ghailly {{Traité d^accouch.), s'accordent à dire qu'un bassin inférieur à 8 cent, de diamètre antéro-postérieur exige l'intervention de l'art (la tête du Cœtus ayant 7 cent, à sept mois en diamètre bipariétal^ 8 1/2 à huit mois). Un bassin de 6 centimètres et demi d'angustie réclame^ soit l'avortement ou accouchement artificiel provoqué avant le 21 0<^ jour (sept mois)^ soit l'embryotomie. L'accouchement spontané, à terme^ est possible^ au moins avec le forceps, quand le rétrécissement varie de 80 à 95 millimètres. 5 cent, et demi sont une dimension telle que les manœuvres nécessaires pour extraire le fœtus après lui avoir broyé la tête font courir de grands dangers à la mère^ même de la part de mains expérimentées, même avec l'emploi du forcepsscie des Belges, beaucoup moins volumineux que notre céphalotribe.

En Angleterre, les docteurs Aitkins, Alph. Leroi, Joseph Glarke^ Burns, Busch, etc., disent également que la mesure de 3 à 3 pouces et demi est, pour le plan antéro-postérieur, la plus petite qui puisse permettre le passage de l'enfant vivant. Le docteur Dewel écrit : «Quand le diamètre antéro-postérieur a moins de 2 pouces, il est impossible d'en retirer un enfant^ même déjà mutile. »

218 SPLANÇHNOtOMlB KT ëKAMBN D£8 ORGANES.

dans les derniers mois de la gestation, sont des faits rares, mais utiles à oonstater. On a vu, à i' autopsie cadavérique (!)« la symphyse pubienne déchirée, baignée de pus, et en oommunicalioa soit avec Turèthre et l'air atmosphérique, soit avec des foyers purulents de la fosse iliaque situés entre le muscle iliaque el son aponévrose. L'arlhrodie sacro-iliaque droite peut de même être rompue, dépouillée de cartilage, envahie par la suppuration.

FiG. 63.

Coupe loagitudiaale antéro-postérieure du périnée siu< ud cadavre coagelé, peur

. rappeler les rapports normaux des organes pelviens de la femme.

i. Sacrum. — 3. Rectum. — 3. Cul-de-sac recto-va^inal. — 4. Vagin — 5. Vessie,

-*• 6. Artère iliaque primitive. — 7. Veine de même nom.

Quand il y a chute de l'utérus, il sera bon également de considérer la profondeur et la forme de la cavité pelvienne avant d'en aborder les organes, soit isolément, soit dans leurs rapports pathologiques nouveaux.

(4) M. GhaësAgny, Gazette médic. de Lyon, janv. 1864; G. tic Gorfequerde Grifflth, The médical Circular*, 1864 {Mouvement médical), p. 118, etc. Ces lésions «les symphyses pelviennes sont encore assez réquentes dans {& phlegmatia nlba éoleni (p. 845).

Enfin, diverses affections réclament lexamen du bassin, soit chez l'homme, soit cbsz la femme» Aiiisi, dans rexstrophie de vessie (p. 466), il y a souvent écartement des pubis, dépression du sacrum porté en avant. Les os du bassin présentent des altératlott» de fotmô chez les rachitiques (rétrécissement bilatéral tM en cfoissabt, Naegele; dévialiôn des angles sacro-vertebtmx, i&tc.). La cavité pelvienne peut être asymétrique par suite de cyphose ou de lordose de Id colonne lombaire (1 ). Dans la scoliose lombaire sinistro-conveie, Tilium droit, plus élevé, dépasse les fausses côtes inférieures, le gauche restant moins développé. L'Oêtéomalacie essentielle (chap. IX} frappe d'abord le bassin de déformation, surtout au otveau des cotyles et des branches horizontales dn pubis, qui M montrent déprimées de dehors en dedans, en sorte qu'elles font saillir en avant la symphyse (saillie rostrale dn pubis). Notons encore les apophyses osseuses anomales ou exostoses iutnii-pel viennes, soit rachitiques, soit scrofuleuses , soit syphiliUques , obstruant plus ou moins le bassin (2), — les ostéopbyte$ placés devant les articulations pelviennes ou sur le promontoifUi — les exostoses fausses ou cartilagineuses, ou enchondrome» du bassin (3), — l'excavation des os par des lumeufA voisints, — les viciations du bassin par luxations coxalgiqUM, — ItM ostéosarcomes (4). — Nous renvoyons, en outre, au chapitre des 0«.

(1) M. Breisly [Medizinische Jahrhûcher, 1S65, 1*"* livr.) fait remarquer que la cyphose peut modifier le bassin à la fois dans sa forme ci son inclinaison : le Sacrum bateule eu tournant sur un arc ouvert d'une symphyse sacro-iliaque à l'autre^ de telle sorte que sa base est portée en «rrîère et le coec^ en ftvmt. L&é o« illsques^ écartés l'un de r«ittre «upértettreinent^ «ont rupproelié* inférleurement; au niveiU du détroit intérieur. La cyphose peut d'aiUeurs se compliquer de scoliose, etc. — Sur ces déviations, voyez chap. VIII, î{achis.

(2) Henckel, Specim» obs. Acadi, Leydc, 1765, cap. xii; Pineau, Thèse de llontpellier> 4817; Velpeau» îraité de l'art des occmKh.^ 1835^ p. 68; Gaeeaux, Traité de tari des accoucha, 1862, p. 607$ Gkwjuet, BulL de la Faculté, U VII, p* 248 ; Ruleau, Opér, césar.^ eh. 9 ; Sandifort, ilna^ paM*, Ub» II, p» 169; Leydig, Edinh. Journ,, vol. XXXV, p. 449; Madame Boivin^ Àccouch.,^, 55, pi. 8; Moreau, Âccouch., 1838, t. I, p. 74 ; DesormeaUt, 'Dic^iown. en 21 vol., l, III, p. ^8^; Chailly, f mité des acconchi, 185é, p. 555; Puchelt, Tumeurs Iftj kmsin fusant o&*f» à r«cC0tto^<j Heidelberg, 1839; Rognctta, Exostosesj dans Gaz. médi de Paris, 1835 ; Delattre, Traité des accoucf t., 1863, pi 760 ; Marchant, Joumi de méd. de Bruxelles, nov. 1864.

(3) Lenbir, Attas des traités ttaceouch,, 1852. Yôjttyxii6tirécehiàtta\%Gai,méi* <fe£y&«,l«* octobre 1865^

^ a* Ligaments pérltonéanx du bassin.

Les ligaments utéro-sacrés {sacrés- lombaires de M. Huguier, plis de Douglas) nous arrêteront peu. On sait que ce sont des plis du péritoine fixant |e col de la matrice, se réfléchissant sur les parties latérales et antérieures du sacrum, de manière

FiG. 64.

Organes génitaux de la femme (adulte), à l'état normal. 1, Uténis, — 2, Son col. — 3. Vagin (fendu et monti'ant la lyre ou rugosités transversales se détachant de la colonne médiane). — 4. Vulve. — 5. Pavillon de la trompe. — 6. Ovaire. — 7. Ligament rond. — 8. Ligament large,

à borner en avant le cul-de-sac recto-utérin. Ces ailes périlonéales du rectum, qui contiennent les vaisseaux et nerfs utérins, forment deux cordons réguliers faisant saillie sur les côtés du rectum, et descendent en arrière des ovaires pour se prolonger jusqu'à la partie supérieure du bassin dans la région sacro-lombaire, où ils s'étalent en éventail. Elles sont doublées de fibres musculaires (4 }. Relâchés sur les femmes gravides, ces

(i) « Ces li<^amciit$ sont faits en partie par des fibres ovalaires qui^ abandonnant la vessie^ se portent sur les parois du rectum^ la face

ligaments sont souvent tendus, ramollis, friables dans les déplacements et la chute de Futérus (1) ; le tiraillement consécutif des nerfs peut même alors expliquer la douleur.

Ugaments ronds (fig. 64.7). — Ces bandelettes, étendues des parties antérieure et latérale de Futérus à Forifice externe du canal inguinal, sur une longueur moyenne de 4 5 cenlimètres, contiennent dans leur intérieur une artère (branche de la crémastérine en général) et plusieurs veines très -développées dans la grossesse, le tout relié par du tissu cellulaire. Chez le fœtus, elles sont accompagnées jusqu'aux grandes lèvres par une gaîne péritonéale, dont la portion intra-inguinale, ou canat de Nuckj si elle ne s'oblitère pas à la naissance, peut devenir l'origine de hernies inguinales congénitales (voyez Exemples d'autopsie CO' dav.), ou d'hydrocèles enkystées {2), Je pourrais répéter ici les lésions du canal inguinal (p. 4 02 et 1 86) se retrouvant aussi* chez la femme : hernies, tumeurs kystiques, hygromas, kystes hydatiques, kystes herniaires (anciens sacs oblitérés) susceptibles de compliquer une hernie, etc. (p. 233, note 4),

Les affections du ligament rond, peu connues, paraissent plus rares que celles du ligament large. Les plus communes sont F hypertrophie, et l'allongement avec substitution d'un trajet direct à la direction flexueuse normale (chote de Futérus, etc.) : chez les jeunes sujets, la tension des ligaments ronds et l'intimité des adhérences de l'utérus à la vessie sont des causes d'antéversion ou d'antéOexion. On sait combien ces ligaments deviennent actifs pendant la grossesse : ils se relâchent chez les femmes ayant eu plusieurs enfants.

Ligamentê larges, — Ces replis du péritoine (fîg. 64,8; fig. 65,L),

antérieure du sacrum^ le bord de Fécbancrure sciatique, constituant une lame analogue à Faponévrose latérale de la prostate. » (Sabaticr, foc, cit., p. 33.)

(1) Legendre, Chute de T utérus, 1860.

(2) Ces hydrocèles du canal de Nuck ou du ligament rond, qu'on a observées jusqu'il soixante et un ans (Regnolt), siègent, ou dans le trajet inguinal (Velpeau, Rech, sur les cavités closes; Monteggia), ou entre l'anneau interne et la grande lèvre (Desault, Journ, de chir,, 1791, t. I, p. 252 ; Paletta ; Morpain, Études anat. et path. des gr. lèvres y 1852). — Tout récemment encore (M. Verneuil), on plaçait^ chez l'homme, l'origine des kystes (ou hydrocèles enkystées) du cordon (p. 156, note 2) dans le canal de Nuck. M. Giraldès a montré qu'ils prennent naissance aux dépens de l'organe nommé par lui (1861) corps innominé, et représentant chez F homme les débris du corps de Wolff(p. 215, note 1).

222 SPLANGHNOTOMU ET EXAMEN DE& QMANES.

8*étondant transversalement de Tutéros aux [Mirties latérales du bassin, divisent l'excavation pelvienne en deux parties. Leur bord supérieur est découpé en trois ailerons, contenant : Tantérieur, le ligament rond ; le moyen, la trompe de Fallope; le postérieur, Tovaire, Entre les deux lames séreuses qui composent le ligament large existe du tissu cellulaire lâche et riche en vaisseaux, se continuant avec celui de l'utérus et des parois latérales, soit du vagin, soit du rectum : ce tissu conjonctif est fréquemment le siège d'épanchements sanguins ou purulents, comme nous allons le rappeler.

Le ligament large peut affecter une direction rectiligne» œ qui indique une certaine tension de sa part (chute de l'utérus), être irrégulier, plissé sur lui-même ou autour des annexes de la matrice, retenu par des brides^ tiraillé ou soulevé par des tumeurs de l'ovaire (ainsi il constituera le pédicule d'un kyste ovarien), des trompes, assex épaissi et engorgé pour ne plus laisser dis* tinguer le ligament rond, la trompe et Tovaire.

Une des affections les plus fréquenles du ligament large, et sur laquelle j'appellerai spécialement lea recherches, c^eatTAtoa^ tocèle (Nélaton, 4 851)«ou (umeur aangume du pttii &a««>i« ou hématocèlerétro^utériM (Gallard), péri-ulérine (Nonat). € Il faudra saisir toutes les occasions de faire la nécropsie des femmes mortes d'une maladie quelconque che« lesquelles l'hématooéle utérine sera venue compliquer la situation (4). « L'origine et le siège de cette intéressante affection, sujet de tant de disoussions, paraissent loin d'être uniques. Elle peut être symptomatique des accidents suivants: hémorrhagie ou apoplexie ovarienne (rupture de kystes sanguins ovariques, hémorrhagie par orgasme vasculaire de l'ovulation et déchirure d'une vésicule de de Graaf, rupture d'une veine ovarienne ou d'un varicocèle ovarien , — Richet, Devalz) ; hémorrhagie des trompes, des vaisseaux du ligament large, rupture d'une grossesse extra-utérine au moment de sa production [Galiard, Goupil) {%]\ reflux ou migra-

(1) Duncan (d'Edimbourg)^ De rhématoeèle, <-^ « Dans l'hémorrhagie péri-utérine^ on doit rechercher le aiége primitif ou l'orisine du sang^ le siège consécutif^ c'est-à-dire le lieu ou s'est rendu le sang provenant de sources difitérentes. » (Becquerel, Maladies de tutér^s, t. Il, p. 33.)

(2) Goupil {Traité des hémarrh, inira^peiv. dans ies ffross. ea>érm» uiér,) reconnaît pour origine de ces hémorrhagles : 1<^ la rupture des veines utéro«ovariennes dilatées ; 2^ la rupture de l'ovaire ; Z^ une solution de continuité des trompes ; 4° une rupture d'un kyste fœtal ; 5° une hémorrhagie fœtale enkystée,

tion rétrograde da sang menstruel, de l^ulérus dans les trompes et le péritoine (Puech, Bernul2)(«) ; exhalation sanguine (2) dans un point quelconque du tissu cellulaire péri-utérin ou dafis le cul-de-sac utéro-rectal (flg. 63, 3). A l'autopsie cadavérique, répanohement hématique existe hors de la cavité abdominale, dans le tissu lamelleux péri-utérin et du ligament large (Nonat , Gallard) (3) : la séreuse abdominale se montre alors décollée entre le rectum et la matrice, celle-ci se trouvant plus ou moins déplacée. Il peut être également intra-péritonéaly et notamment contenu dans Tespace recto-utérin distendu souvent outre me^ sure, les anses intestinales étant repoussées en haut (Nélaton, Bernutz). Ce dernier cas est le plus fréquent, au moins sur le cadavre, peut-être à cause de la gravité moindre des collections sanguines du tissu cellulaire des parties supérieures du bassin.

Les hématomes situés derrière et dessous Tutérus {rêlroutérinei proprement dites) ont été notamment presque toujours rencontrés Intra-pôritonôaux. Quand Thématocèle est intra* péritonéale, le bassin se montre, à la nécropsie, occupé généra-

(1) M* Gosseliii fn, mémo admis {Gaz, des hôpit,^ i9 avril 1862) que du sang anormalement versé de l'ovaire ou du pavillon de la trompe peut être arrêté par des adhérences ou d'autres obstacles, dans sa mifjration vers la cavité pelvienne). — M-Bernut* (B. et Goupil, 1^' vol. de la Cliniq. mêd, sur les affkcL des femmes) refuse le nom d'héma* toeèle vraie : i^ aux suffuslons sanguines du ligament large et du tissu cellulaire qu'il nomme s&us^vaginal (en comparant le péritoine péri« ovarien à la tunique vaginale du testicule^ p. 21 &^ note 1)^ suffusion qu*il rapproclie des inâltrations hématiques du scrotum ', S^ aux ex« travasations sanguines contenues dans cette portion même de la séreuse abdominale qu'il appelle tunique vaginale commune aux deux ovaires {pelvi'périfonite hémorrhagique de M. Bernutz), épanchements qu'il assimile à la pleurésie hémorrhagique ; S^' aux collections résultant d'une rupture de varicocèlo nléro-ovarien ; h^ aux hémorrhagies symptomaliques de grossesse extra-utérine.

M. Bernutz divise l'hématocèle en : 4° hém. symptomatique d'une rupture de la trompe ou de l'ovaire ; 2<> hém. liée à un vice de l'excrétion menstruelle ; &*> épanchements sanguins péritonéaux dus à une erreur de lieu du flux métrorrhagique (métrorrhagies consécutives aux avortemcnts, aux fièvres éruptives, aux émotions morales). 11 est à remarquer en effet que la grande majorité des bématocèles vraies résulte d'un dérangement quelconque dans les menstrues.

(5î) M. Tardieu, Annales d^hygiène, Juillet 1854.

(3) Gallard, BulL Soc. anat, lS55,p. 981 etsq.; voyez aussi Laugier, Acnd, des se, 26 févr. 1855, Origine de Vhémat. rétro^utér.

22/i SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

lement par une tumeur volumineuse, molle, pâteuse, limitée en avant par Tutériis, en arrière par le rectum, formée par des adhérences de l'intestin grêle et du caecum : après avoir détaché l'intestin et Tépiploon, on trouve une cavité plus ou moins vaste, représentant le cul-de-sac utéro-rectal ; les ligaments larges, qui forment les parois de la tumeur, sont infiltrés de sérosité et vascularisés.

L'épapchement sanguin dans la séreuse abdominale est susceptible d*ailleurs de s'être établi une communication avec le tissa cellulaire sous-séreux par une perforation du cul-de-sac rectovaginal ; ou, inversement, le sang contenu dans les ligaments larges peut, par rupture, soit de ceux-ci, soit du sac hématique, avoir pénétré dans le péritoine.

Le sang se montre sirupeux, brun foncé, granuleux comme du marc de café, parsemé, au microscope, de cristaux écailleux et brillants de cholestérine, de tyrosine, mêlés de leucocytes pris en général pour des globules purulents (voy. Troisième Pabtie, Micr,). S'il est coagulé et enkysté, il peut avoir subi toutes les transformations des kystes hématiques qui se résorbent (voyez Examen intérieur du cerveau), M. Aug. Voisin {i ) prétend cependant qu*il forme toujours une tumeur très-dure.

— Les phlegmons féri-utérins, ou inflammation du tissu cellulaire du petit bassin (p. 238, note 2), intéressent le plus souvent le ligament large (2). Ils peuvent du reste s'étendre, du pourtour de la matrice à la fosse iliaque (3), aux mailles lamineuses qui séparent le péritoine du vagin, au tissu cellulo-graisseux périnéphrique. S'il y a suppuration, le pus sera infiltré ou en collection, faisant saillie sous le rectum, dans l'utérus, le vagin, etc., tous organes à travers lesquels il aurait pu s'être frayé issue. Ljps tissus environnants, y compris la séreuse qui

(1) Thèse sur rhématocèle réiro-utér., 1858.

(2) La pathologie offre encore les mêmes hésitations pour Tabcès pelvien, ou péritonite pelvienne^ que pour l'hématocèle utérine : M. Nonat veut que le siège de la phlegmasie soit extra-péritonéal ; M. Beruutz {loc. ait,, page 223^ note 1) soutient qu'il est inlrapéritonéal. L'une et l'autre opinion sont probablement véritables; c'est à la multiplicité des nécropsies qu'il faudra demander la solution de ces controverses sur l'hématocèle et le phlegmon péri-utérins.

(3) On pourra rencontrer d'ailleurs (psoïtis) des phlegmons et abcès de la fosse iliaque indépendants du tissu cellulaire des ligaments larges, enkystés ou non, susceptibles de s'être évacués dans l'intestin, à la peau, etc. (chap. TX.)

bride les deux replis péritonéaux {pelm-périloniie^ p. 223, note 4), seront ramollis, blanc jaunâlre, verdâlres, etc.

— Les kystes séreux des ligaments larges ne dépassent guère le volume d'une orange. Ils résultent de l'hypertrophie des vésicules extra-ovariennes formées aux dépens des canalicules, visibles à rœil nu chez tous les sujets, qui constituent Torgane de Rosenmullor, vestige du corps de Wolff (fig. 65,1). lis sont sessiles ou pédicules, attachés au pavillon ou à la trompe.

— On a cité des exemples de tumeurs fibreuses des ligaments larges, recouvertes ou non d'une coque calcaire, — de dégéné* rescence encéphaloïde (voy. p. 258, sq.) de ces mêmes replis, — d'infiltration tuberculeuse (tubercules de l'utérus, p 256).

Les veines du ligament large [niéro-ovariennefi) se mon-

%Nfle\^^^ftLj

FiG. 65.

Organe de RosenmriUer (d'après une préparation de M. Follin). I.Loa canalicules normaux de l'organe. — L, Ligament large. — G. Ovaire. T. Trompe utérine.

trent parfois très-dilatées, notamment dans les cas de varicocèle ovarien : en les disséquant avec soin, on peut les trouver rompues, atteintes de phlébite, — surtout dans l'infection dite purulente (p. 87 et 245), où souvent leur contenu est un liquide puriforme que vous prendrez pour du pus ou pour des leucocytes, selon que vous admettez ou non la pyobémie. (Voyez Troisième Pabtie, Aficr.; voyez aussi p. 88).

Puisque nous avons parlé dans ce paragraphe du septum recto-vaginal, ajoutons ici aux maladies déjà mentionnées ailleurs (p. 4 00) l'hydrocèle de cette cloison. M. Péan ea a communiqué

226 SPLANC4HNOTOMIE ET BXAMBN DBS ORGANES.

un eiemple intéressant à la Société de efttr. (44 février 4869) ; M. Huguier a observé un fait semblable, contrôlé par l'exameii nécroscopique. M. Péan pense que Tépanchement, qui passait en arrière du ligament large, et proéminait dans les grandes lèvres, s*était formé dans un sao herniaire abandonné, provenant d*une hernie vaginale ancienne. «- On a cité également des kystes de cette cloison, pouvant s'être ouvert dans le péritoine, des perforations par tumeurs encépbaloldes, etc.

a* OVAIBES.

Examen sur place.— Chaque ovaire (fig. 64,6 ; fig. 65,0) se montre, à la région iliaque, contenu dans Faileron postérieur du ligament large, en arrière de \k trompe et du ligament rond qui le sépare de la vessie, en avant du rectum, dont il est parfois isolé par quelques anses intesUuates,

// sera souvent utile d'$»umin0r ks wganH géfiitaux internes même avant C ablation de Vinte9tin —Ce serait le seul moyen de constater les adhérences de Tépiplooti à un ovaire congestionné, noir, adhérences sous lesquelles a pu passer, comme sous un pont, une anse intestinale ainsi étranglée (p. 407) et qui, en tout cas, expliqueraient Torigine des tiraillements, des douleurs, des vomissements observés ches la malade avant la mort. On constaterait encore les déplacements de l'organe, quelle que soit la difficulté de bien les préciser à cause du peu de fixité, à l'état normal, des annexes de la matrice, — ses hernies, ses relations avec l'utérus, la trompe, le cul -de- sac utérovaginal, les adhérences qui l'empêcheraient de flotter dans le bassin, le fixeraient à la paroi postérieure de l'utérus, etc., les rapports des kystes dont il serait afiecté, ses connexions avec les épanchements sanguins ou purulents du petit bassin, etc. S'il y a abcès ovarique, le pus pourra s'être épanché dans le tissu cellulaire du ligament large, dans les cavités abdominale, utérine, vaginale, intestinale, enfin au dehors à travers les parois vésicales. D'autres fois, une péritonite reconnattra pour origine la transformation de l'ovaire en poche purulente. Dans les hémorrhagies de l'ovaire (p. 292), il faudrait également constater les infiltrations sanguines dans le tissu cellulaire ou les cavités du voisinage (p. 233, note 3).

Examen extérieur. — L'ovaire enlevé avec l'utérus, et parfois aussi avec le vagin (p. 216), on notera s*il est aplati, ratatiné

APPARBll GÉNITAL DE LA FEMME. 2^7

en longueur ou en hauteur (4), globuleux, ridé, recouvert d'excroissances filiPornies celluleuses, de flocons pseudo-membraneux, de cicatrices étoilées, etc. Il peut être plus friable qu'à l'état normal, mollasse, rouge et congestionné (ovarite), noir, couvert de taches gangreneuses (infection dite septique), luisant, crépitant a la pression, etc.

Une des affections ici les plus fréquentes, c'est le kyste de Vovaîre {Vidal, de Cassis), ou k\iste hydropique (Velpeau), ou hydropiaie enkystée de Tova/re (Nélalon) , ou /it/rfrouane (Labalbary) (2), etc., si bien étudié dans ces derniers temps, depuis les opérations d'ovariotomie de MM. Baker Brown (de Londres] , Spincer Wells, Clay (de Manchester), Nélalon, Kœberlé (de Strasbourg), Ollier, etc. S'il y a kyste ovarique, avant de l'ouvrir, il faudra soigneusement en constater sur place la friabilité, — les rapports avec la paroi abdominale, les intestins, Tépiploon, Tutérus et ses annexes (3), le cul-de-sac recto-utérin, — les adhérences vasculaires ou filaments irréguliers qui le relient à ces organes voisins en avant, en arrière, sur les côtés, et qui auraient été susceptibles de Tétrangler (4) ou de présenter de grandes difficultés pour l'ovariotomie (5), — les pelotons graisseux contenus

(1) A l'état sain^ chez une femme adulte, sans enfai\ta, l'ovaire pèse 7 » 10 pammes, et précepte Içs dimensions suivantes ;

Diamètre transversai, ou longueur 38 milUm<

•»- vertical, ou hauteur !l8 —

— antéro-postérieur, ou épaisseur. 15 — D'après M. Béraud (Becquerel, Traité clin, des malad, de Putér. et de ses anneoces, i 859), l'ovaire de la femme qui vient d'accoucher a pour diamètres :

Diamètre transversal 47 millim.

•^ vertical. , . . • A3 —

•P-- antéro-postériûur. ...,•. , . , . 20 — A l'état normal, l'oviurc est blanc grisâtre ; il devient dur et fibreuj^ chez les femmes âgées,

(2) Labalbary, De Vhydrovarie et de l'ovariotomie,

(3) Les intestins sont généralement refoulés en haut et comprimés contre le diaphragme, si le kyste est volumineux : l'utérus est en avant de la tumeur, rarement en arrière. Les kystes de l'ovaire font quelquefois saillie dans le vagin.

(4) Sur r étranglement et la torsion des tumeurs ovariques^ voy. Rokilansky, Wochenblatt der Zeitschrift der Gesellsch, der Sriw in Wien, 1865, n^s g et 7.

(5) Cependant les adhérences nous semblent moins déiavorableâ qu'on ne le croit généralement, parce qu'elles supposent modifiée la nature séreuse du péritoine.

dans la sérease qui enveloppe la tumeur, — Tétat de perméa* bilité de la tronape, — la longueur du pédicule, etc. Ce pédicule contient souvent l'ovaire, devenu un maigre appendice, atrophié, endurci jusqu'à présenter une consistance fibro-cartilagineuse qui, parfois, a été considérée à tort comme squirrheuse.

La surface externe des kystes peut être lisse {kystes uniloculaires)^ bosselée (kystes composés, les plus fréquents et les plus volumineux), inégale, 6bro-carliIagineuse en certains points, très-mince sur d'autres, sillonnée de veines volumineuses constituant des espèces de sinus, marquée des traces des ponctions pratiquées pendant la vie et qui sont souvent devenues Torigine des adhérences.

Le volume des kystes est très-variable : on les trouve fréquemment réduits aux dimensions d'un pois ou d'une noix ; d'autres contiennent 4 0, 20 litres et jusqu'à plus de 50 kilogrammes de liquide. Un gros kyste d'un ovaire droit s'accompagne quelquefois d'une petite éminence de môme nature dans l'organe symétrique.

La tumeur ovarique peut s'être ouverte dans le péritoine, soit par inOammation, soit à la suite de ponctions malheureuses: celle cause de mort nécessitera de soigneuses recherches. Elle peut aussi communiquer avec la vessie (Michon d'Essoyes, Bermond).

Je résumerai dans le tableau XXXV les principales variétés des kystes ovariens.

Après l'avoir attentivement disséqué, de manière à saisir notamment son indépendance de la trompe , on ouvrira avec des ciseaux le kyste, — en constatant s'il s'affaisse sur lui-même {kysle uniloculaire), — et ensuite les poches secondaires qu'il offrirait dans son épaisseur ou à sa base (kyste compose). Celles-ci, souvent glomérées en grappe, du volume d'une noisette ou d'une orange, à parois plus ou moins friables, renferment fréquemment un liquide variable de l'une à l'autre, comme aussi les loges des kystes multiples offrent un liquide les unes limpide, les autres visqueux et filant.

Le contenu se montrera, d'ailleurs, différent selon la date de la maladie et le nombre de ponctions. On peut le trouver transparent, clair, hyalin, fluide comme de l'eau, peu albumineux, citrin ou ambré (kystes uniloc. récents], trouble et lactescent (par globules de graisse). D'autres fois, il est épais, mucilagineux, gélatiniforme, floconneux, brunâtre, couleur d'eau d'orge, café ou chocolat (sang décomposé ou ramollissement gangreneux des cloisons). On l'a vu atteindre la consistance du miel, de la colle,

APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME. 229t

du suif. Au microscope, il contiendra des cellales granuleuses, des vésicules adipeuses, des paillelles de cholestérine lui donnant respect miroitant. Sa fétidité sera notée s'il y a lieu.

La face externe du kyste, séreuse (péritonéale)» est, nous Tavons dit, généralennent lisse. La lunique interne, séreuse plutôt que muqueuse^ peut se confondre avec Tenveloppe moyenno (fibreuse avec quelques fibres musculaires pâles, blanc jaunâtre), paraître opaline et blanchâtre, ridée comme la muqueuse stomacale, lardacée. Elle présente chez certains sujets des granulations, une vascularis3tion portée jusqu'à rbérr.orrhagie, des végétations dites en choux-fleurs, des excroissances villeuses et glandulaires pouvant devenir des kystes secondaires (nés aux dépens de la paroi du kyste formateur ou parenl cy$£ de W. Fox) (1), — des plaques dures, d'aspect fibro-cartilagineux ou osseux : on l'a trouvée, dans quelques nécropsies, presque entièrement cornée,', cartilaginifiée, ossiforme.

Parmi les vaisseaux du kyste (dérivant de ceux de l'ovaire et cheminant dans la tunique moyenne), les veines peuvent acquérir sur cette face interne le volume d'une plume de corbeau, — les artères étant généralement, au contraire, rares et trèspetites.

L'épaisseur totale des parois est très-inconstante : elle atteint souvent plusieurs centimètres. Leur consistance varie jusqo'à la perforation.

Dans les recherches cadavériques au sujet d'un kyste de Tovaire, il faudra constater, autant que possible, son origine. Il est admis, en général, que ces tumeurs proviennent d'une vésicule de de Graaf hypertrophiée. M. Baker Brown, comme M. Paget, croit que les tumeurs secondaires et tertiaires des kystes composés naissent de germes déposés dans les parois du kyste prirtîitif (?).

Enfin, si la mort avait suivi l'ovariotomie, il faudrait exa-

(4) On ihe origùi, structure and mode of devchpment ofthe cijstic tumours of the ovary, 1864; et Journ, d'anat. de M. Robin, mai J865. — M. Fox conseille des sections faites à l'état frais avec le couteau de Valentin (voyez Troisième Partie, Microsc), et menées perpendiculairement en travers de la paroi interne. On peut aussi, dit-il, examiner avec exactitude les productions glandulaires et les kystes secondaires après un durcis.sement de quelques semaines dans une solution de 2 pour 100 d'acide chromique : les coupes très-fines sont ainsi faciles; par l'addition de potasse et de glycérine, on voit bien les noyaux des cellules épithéliales de la paroi interne. La même méthodu convient à Tétude des excroissances papillaires (en choux-fleurs).

23Q SPLANCBMOTOMII ET KXÀMBN DIS OBGANËS.

miner la face fM)8térieure des parois abdominales, voir si les lèvres de la plaie sont réunies, auppurées, constater Tétat du pédicule, etc.

Indépendamment dey kystes séreux sur lesquels nous venons d'appeler l'attention , 1 ovaire est susceptible de présenter des kystes hydatiques, des kystes, purulents, -^ renfermant du pua souvent brunâtre, fétide et mêlé de gaz sulfhydrique, *-» des kystes dermoldes, des kystes pileux. Les kystes dermoïdes résoU teraient d'une fonction spontanée, nouvelle, d'une aberration nutritive des organes, nommée hétérotopie ptositgu», diaprés laquelle des organes complexes (dents, éléments delà peau, cheveux, os) peuvent se former dans des parties du corps où Ton ne les rencontre pas normalement (p. 250, note 3). Quant aux tumeurs pileuses (4), qui contiennent des poils, de la peau, des os plus ou moins méconnaissables (côtes, clavicules, etc.), des plaques osseuses irréguliéres, elles proviennent, soit d'une conception ovarique extra-utérine présentant les restes d*un fœtus résorbé, soit d'une inclusion fœtale, c'est-à-dire de confusion de deux. germes par emboîtement ou pénétration réciproque (2).

— * Quelques chefs de service conseillent d'appliquer à Tau* topsie des kystes ovariques les règles de l'ovariolomie. On pratiquera dès lors une incision hypogastrique sur la ligne médiane, entre' le pubis et Tombilic : les téguments seront coupés d*un seul temps, puis les fibres de la ligne blanche divisées avec mé« nagement. Le péritoine soulevé par une pince à griffe, on y fera avec un scalpel une petite incision par laquelle une sonde cannelée sera glissée pour faciliter la section de la séreuse de bas en haut. Le kyste, se présentant de lui-même au bord de l'ouverture, sera ponctionné avec un trocart, et attaché sur la canule au moyen d*un fil ciré, pour éviter qu'en se rétractant, il ne donne lieu à un écoulement péritonéal. Il sera saisi par des pinces érignes de Museux ou deux pinces plates de Charrière, si toutefois ces instruments se trouvent à la disposition de Topérateur. Les doigts

{i) Voy. Gazeaux^ Kystes de V ovaire, 1844, thèse d'agrégation; Demarquay, Soc, chirurg,^ lônov. 1862.

(2) Voy. tableau XXXVII. — Ces kystes peuvent s'être ouverts dans l'intestin (p. 114, note 1). La France médic. du 11 juin 18Q4 cite un kyste dermoïde rendu par l'anus pendant Taccouchement, et composé de deux poches, la première pleine de cheveux, la seconde ren- Termant deux fausses molaires, et dont la face interne portait des poils de même couleur que les cheveux : dans la cloison séparant les deux loges, existait un os ressemblant à une moit|p de maxillaire inférieur.

APPABfill OÊMITAL DE LA FEMME. 291

introduite dans Tabdomen détrairont les adhérenees, la masse sera extraite par une traction méthodique, et le pédicule recevra une ligature remplaçant avantageusement, comme sur le vivant, le clamp des Anglais. — Ce simulacre de médecine opéra* toire ne laisse pas apprécier les rapports anatomiqoes du kyste, et nous ne saurions encourager cette méthode.

Examen intérieur» — L*ovaire sera divisé perpendiculairement à sa surface, et dans toute son épaisseur.

Cette coupe rencontrera d*abord la tunique fbrêute ou albu" ginée des auteurs, blanche, résistante : c*est la tunique otigène ou portion glandulaire de M . Sappey (4), contenant seule, pour cet anatomiste, les vésicules de de Graaf, enveloppes grosses comme des tètes d'épingles et au centre de chacune desquelles est un ovule (2). Celte membrane, atrophiée après Tàge critique, entoure la partie centrale de la glande {bulbe ^ Sappey ; slroma de Baer et des auteurs) , normalement rouge , vasculaire , spongieuse, éreclile, sans ovules.

L'ovaire présente souvent des cicatrisations qu'une incision longitudinale fera reconnaître pour des corps jaunes. Or, il y aura quelquefois à s'arrêter sur l'existence de ces cloatrices jaunes des capsules ovariennes antérieurement rompues pour laisser échapper leur ovule (corpus luteum de Malpighl). On sait qu'après cette déhiscenoa, les parois de la vésicule se contractent , l'interne surtout se plisse, et elle sécrète une Ivmphe plastique se coagulant bientôt pour combler ainsi le vide au moyen de granulations mi-solides, graisseuses, jaunâtres (9). Au point de vue de la médecine légale et du développement de la grossesse, il pourrait être utile de distinguer les corps jaunes menstruels et ceux de la grossesse. Le microscope sera d'un grand secours pour ces recherches.

(1) Sappey^ Recherches eur la êtrueture de l'ovaire, et Anatomie, t. I!L M. Grohe, professeur à Grelfswald, considère aussi la partie corticale comme formée presque exclusivement des ovisacs de Barry, enchâssés dans des fibres déliées^ tandis que la partie centrale est surtout riche en fibres et en vaisseaux.. Otto Schrôn^ Pflùger avaient fait antérieurement la même observation chez les mammifères,

(2) M. Lancereaux {Gaz, hebd,^ septembre 1864, obs. X), a cité une femme de quarante et un ans, syphilitique par hérédité, qui n'était

. pas réglée et dont l'ovaire ne contenait aucune vésicule.

(3) Cette coloration jaune des éléments ayant subi la métamorphose graisseuse est due à la réflexion de la lumière par les particules adipeuses ; ce n'est pas une teinte véritable, mais un phénomène d'in* torférence,

Aux époques calamÔDiales , la véii^icule intéressée renferme une masse rouge intense, un caillot, un thrombus d'extravasalion. Plus tard « rhématine du sang épanché se transforme en hématoïdine, qui indique le lieu où s'est passé le phénomène de Tovulation. On peut de cette manière compter combien de fois une jeune femme a été réglée, les cristaux une fois forniéa restant dans l'organe (O. » Dans les corps jaunes puerpéraux, la couche jaunâtre entourant le follicule récemment vidé est plus grande, moins nettement limitée en dedans que pour le corpus luteum menstruel.* Pendant les deux premiers mois de gravidilé, le dernier ovisac Oétri acquiert quelquefois le volume de Tovaire, notamment chez les primipares : il continue d ailleurs son évolution jusqu'après l'accouchement, et Ton peut môme, sur une femme ayant eu plusieurs enfants , constater plusieurs corps jaunes, tandis que, s'il n'y a pas eu fécondation, toute trace extérieure de cicatrice disparaît au trentième jour après la rupturo du follicule. — Ces notions et cette distinction, l'aspect nigueux,

FiG. G6.

Karmatioii ilii corps jaune de l'ovaire (tçranJeiir naturelle). A. r.onpp «le l'ovaire. «, follicule récemment vidé, rempli de sun.^ {thrombus tl'exlro' vasalion), entonna par une couche jaune et mince; 6, follicule vidé antérieurement, plisRé, avec un tln-ombus plus petit et une paroi plus épaisse ; c d, métamorphose régressive pins avancée. — B, surface extérieure de l'ovaire et point où si-st fuite la rupture récente tlu follicule ; le thrombus fuit saillie au «leliors.

crevassé, que l'ovaire est susceptible de présenter à la nécropsie^ permettront d'affirmer qu'une femme a eu plusieurs enfants ; de môme, sur une femme qu'on croit victime de menées aborlives, on pourrait, en l'absence d'autres preuves, conclure à la grossesse et approximer l'époque de la gestation.

(1) Virchow, Pathologie cçlIuMre, p. 121. Gos cristaux seront figurés chap. VII.

La coque fibreuse de l'ovaire est assez souvent épaissie (ovarite).

Le tissu propre (stroma) peut se montrer atrophié , hypertrophié, induré, mou et de consistance butyreuse. En cas de kyste, il est fréquemment remplacé par une poche à parois minces et membraneuses. Dans l'ovarite au premier degré, le bulbe est rouge ou môme lie de vin à la coupe; plus tard, — comme dans Tovarite chronique , si commune chez les jeunes femmes , et origine fréquente de la métro-péritonite des femmes en couches,— il est mollasse, infiltré d'une sorle de gelée rougeâtreou d'une sérosité sanguinolente ou même de pus, converti en une pulpe grise et sanieuse.

Examen microscopique. — J'ai déjà montré le secours que pourra rendre. le microscope pour l'examen du corpus luteum. Dans l'épithélioma de l'utérus, l'ovaire, s'il est dégénéré également, sera blanchâtre à la coupe, et laissera suinter un liquide laiteux fait de gros noyaux ovoïdes à nucléoles brillants, volumineux, et de cellules sphériques. Sans prendre d'autres exemples, ajoutons que l'alcool rectiôé convient pour durcir l'ovaire des enfants, l'acide chromique pour celui des adultes ; la soude, l'acide acétique, la glycérine, serviront à rendre ensuite les coupes transparentes.

Tableau XXXV.

L'examen de l'ovaire fera reconnaître, — ou se pratiquera notamment^ — dans les affections suivantes :

Déplacement^ hernies (inguinale (1), crurale, ombilicale, hcrn. d'un kyste de l'ovaire), vices de conformation (2). Transformation fibreuse atropbique ( sénile quelquefois ] ou hypertrophique ; apoplexie veineuse et hémorrhagie ovarienne, thrombus de l'ovaire (Desneux) ; varicocèle ou dilatation variqueuse des veines de l'ovaire, hématocèle (3) ; inflammation simple (vaginite, raétrite, etc.) ou syphili-

(1) Voyez, dans Hoyai médical and chirurg, Society, 12 janvier 186â, quelques observations récentes de MM. Holmes Coote, Hawkins, Lawson, sur cette hernie de l'ovaire dans le trajet inguinal, pour laquelle Percival Pott pratiqua sa fameuse double ovariotomie.

(2) La science possède des cas d'absence de l'ovaire, généralement avec atrophie de l'utérus (qui peut manquer), du bassin et des mamelles. Par contre, les ovaires peuvent exister sur une femme sans utérus (p. 239, note 3).

(3) J'appellerai notamment l'attention sur la communication possible entre une hcmatocèle intra-péritonéale (p. 223) et l'ovaire transformé

284 SPLilNGHNOTOMIE BT BXAMBN DES ORGANES.

tique (i), aboès; kyfttos puralents^ hydatiques^ dermoïdes, pileux; grossesse ovarique (2) ; kyste séreux, — soit uniloculaire ou stérile {simple, fiasque, devenaut chi^onné ou végétant, et alors), muliiloculaire (aréolairo ou vésiçulaire ou multiple) (3), aoit composé; cystosarcome (Scanïoni) (4); dégénérescence cîoUoïde, encéptialoïde, tuberculeuse ', rupture de l'ovaire ; gangrène de l'ovaire ; enveloppement de l'ovaire par l'allongement et le gonflement de la trompe.- — Phlegmatia alba dolens ; affections organiques de l'utérus; hystérie (5)} nymphomanie; stérilité.

4« TBOMPBS DE FALLOPE,

Les lésions de ces organes sont plus fréquentes qu'on ne le croit généralement : elles esistept d'ailleurs rarement seules ; I9

en kytte bématique : mon ancien et distingué interne M. Qaresme en a publié un cas tntéreatant dans les Bullet, de la Soc, anat., 1803.

(1) L'ovarite syphilitique a été signalée pour la première fois par M, Richet, Tmité cPanat, chirurg,, 4857.

(2) Voyez Hein, Krevisch, Virchow, Hocker, et p, 230,

(3) Le kyste multiloculaire aflecte deux formes, dit Baker-Brown {De Vhydropisie de V ovaire). Il est multiple, si des kystes contigus naissent dans le même ovaire comme autant de tumeurs séparées^ bien que cette juxtaposition de kystes simples forme en apparence une tumeur composée, surtout si leurs cloisons se sont perforées. Il est composé ou prolifère {cystoïde de Kiwisch), s'il est formé par la réunion de productions secondaires d'un kyste primitif, que cette génération de kystes secondaires ou tertiaires provienne d'un ciévelopp^ment exogène ou endogène (voyei p. 229).

(A) Quelques-unes des tumeurs colloïdes et cysto-saroomftteuses décrites pour l'ovaire rentrent dans les kystes aréolaires, — Sur le tissu colloïde^ voyex Mamelles^

(5) Plusieurs auteurs, notamment M, Piorry, considèrent l'hystérie comme ayant son point de départ dans l'ovaire, faisant remarquer en outre qu'elle se présente rarement avant la puberté ou après la ménopause. Sur trente«neuf ouvertures de sujets hystériques, on a trouvé trois fois des lésions encéphaliques, trois fois des altérations de Tap* pareil respiratoire et vingt»nauf cas de désordre dans l'utérus ou ses annexes. La guérison de l'hystérie s'obtiendrait, dans Tespèce bovine, par l'extirpation des ovaires. -^ Toutefois l'hystérie est, comme le dia« bète (p. 12s et chap. YII), une maladie où bien des recherches ana* tomo-patbologiques nous semblent encore à faire, et souvent elle semble un pur phénomène nerveux dont la lésion encéphalique reste ù trouver. «-^ Yoyei également, pour Thystérie, le chapitre consacré à l'encéphale et celui de la moelle épinière.

plus souvent elles accotnpagnenl quelques désordres de même nature dans Tutéros, Tovaire, ligaments larges.

Le» trompes de Fallope sont dirigées transversalement en dehors et en haut, des cornes utérines aux ovaires, vers lesquels elles sMnfléchissent : elles sont situées dans l'épaisseur de Paileron moyen des ligaments larges, dont elles occupent le bord supérieur ou libre, Fovaire étant en arrière d'elles, le ligament rond en avant (fig. 69, T).

Bxamin extérieur. — Les trompes peuvent se montrer adhérentes à Tutérus ou à Tovaire, par des néoplasmes de péritonite partielle notamment, de manière à former une tumeur unique proéminant dans le bassin , *— tiraillées par un kyste de Tovaire, etc., flexueuses, finement injectées à leur surikce, enroulées autour de Fovaire et distendues (par un kyste fœtal, par do sang menstruel reflué, p. 223, par un liquide quelconque). On les trouve parfois grosses comme le pouce et même plus : il faudrait alors en prendre le diamètre intérieur (I), qu on a vu atteindre 8 centimètres dans certains cas d'hydropisle tubaire. D'autres fois elles donneront au toucher la sensation d'un cordon dur, fibreux, plein, etc. : c'est le cas de Tinfiammatlon de la trompe, que nouç avons eu notamment Toocasion de constater chez deux femmes atteintes de vaginite (2).

Après avoir isolé ces canaux ovifères en partant de leur insertion utérine, on mesurera leur longueur, en général inversement proportionnelle au volume de l'ovaire ou de l'utérus, et qui dépasserait 35 centimètres dans certains cas de hernies de Tovaire (3). Souvent il sera bon de les sonder pour constater leur perméabilité ou leur oblitération, susceptible d'expliquer notamment Tarrêt de Tovule dans sa progression vers la matrice. A cet effet, il suffit d'un stylet fin, d'une longue «igoillo à suture fixée sur un^ pince, d'un crin ou d'une soie. On pourrait même inauf* fier les trompes par leur extrémité utérine, pour voir si elles ne

(1) Les dimensions nermales sont : A mlUira. près de Tutérus, 0 à la partie moyenne^ 8 à rextrémité ovarienne.

(2) Morgapi signalait d^jà (épître LXIX)> comme conséquence de la vaginite, f oblitération des trompes et Tadhérence des franges du pavillon.

S 3) Hawkins, Hwjal médical and chirurg, Society, 12 janvier \à, La longueur normc^le de la trompe est de 10 ê^ 14 centimètres^ la gauche est généralement un peu plus longue. — M. Gruveilhier croit que les hernies de la trompe qu'il n observées avaient précédé celles de l'ovaire ; c'est upe assertion contestée A vérifier à l'occasion,

sont paâ perforées, si elles se gonflent sans laisser passer Fair.

Il a été rencontré à la surface externe des conduits uteroovariques des kystes ovulalres, au nombre parfois de 40 à 4 5, gros chacun comme un pois, contenant un liquide séro-albumineux et résultant, soit des canalicules de Rosenmiiller (p. 223), soit d'autant d'ovules égarés, fixés sur la partie postérieure de Toviducte, du pavillon ou de Taileron de la trompe.

Examen inléritur, — La trompe fendue avec des ciseaux effilés ou avec le bronchiostome (fig. 42), sa muqueuse se montrera lisse ou tomenteuse, rouge, grise, lavée et décolorée, atteinte au microscope de desquamation épithéliale, présentant des traces de placenta. Ou notera Tabondance et la nature du liquide contenu (Haller cite jusqu'à 4 50 livres de liquide). Ce liquide s'est montré épais, sirupeux, lie-de-vin, purulent, blanchâtre, mêlé de matières cancéreuses (cellules cylindriques, noyaux, etc.) ou tuberculeuses (4).

Les recherches nécroscopiques ont fait découvrir, outre Thydropisie de la trompe, des kystes tubaires provenant, soit de l'altération de vésicules ovariennes, et généralement alors mulliloculaires, soit uniloculaires et résultant de transformations des canalicules du corps de Rosenmiiller, contenu dans l'épaisseur du ligament large (fig. 65).

Le pavillon (fig. 64, 5) peut, de son côté, se montrer hypertrophié, atrophié, adhérent à l'ovaire, à l'utérus, etc. Pour en mieux examiner les franges, il sera bon de mettre la trompe sous l'eau.

Tableau XXXVL

L'examen des trompes pourra faire reconnaître les oUérotions suivantes, et sera pratiqué dans les affections indiquées ci-dessous :

Allongement, déplacement (dans le treyet inguinal, etc.) ; inflammation, collections purulentes, nécrose, ouverture d'abcès tubaires dans le péritoine ; rétrécissement, oblitération par atrophie sénile ou par phlegmasie, dilatation ; hémorrhagie, rupture des veines tubaires ou

(1) Le tubercule de la trompe, non diagnosticable sur le vivant, est rare d'ailleurs, et, comme le plus souvent celui de l'ovaire, consécutif à un envahissement premier de l'utérus. Dans les Bull, de la Soc. anat. (1864), M. Négrié en cite un bel exemple : la trompe était dilatée, adhérente à l'ovaire, flexueuse, oblitérée aux deux extrémités, pleine d'une sérosité citrine, et ailleurs de tubercules friables, jaunâtres, caséoui. Le pavillon était recouvert dos mémos productions.

(le ta trompe même ; dégénérescence cancéreuse, tuberculeuse ; hydropisie ; kystes superficiels, kystes entre l'ovaire et la trompe ; g^rossesse tubaire (interstitielle), utéro-interstitielle (?) (i) et tubo-ovarienne (2); vices de l'insertion utérine de la trompe (3). Adhérences vicieuses du pavillon ; orifices abdominaux surnuméraires ; pavillons multiples

(1) M. Depaul ne l'admet pas {Acad, de méd,^ 27 septembre 1865).

(2) Sur la grossesse extra-utérine, voyez p. 230, 233, note 5, et un article récent de M.Hecker dans Annaii univers, di medic., et Presse médic. belge (juillet 1864). Les grossesses tubaires peuvent t'tre fort intéressantes à bien constater, car M. Coste, dans son ouvrage sur le développement des corps organisés, a établi que l'imprégnation s'opère toujours dans l'ovaire ou le pavillon, jamais dans l'oviducte, même quand l'œuf rencontre le sperme dans la trompe : d'après ses expériences, le germe s'altère très-promptenient dans l'œuf, après la rupture de la vésicule, si bien que la fécondation ne peut s'accomplir hors de l'ovaire ou du quart supérieur de son conduit à l'utérus. « La décomposition de la cicatricule ou du germe, quand l'élément mâle n'est pas intervenu à temps, est déjà commencée alors même qu'il n'a séjourné que quelqites heures dans l'OYiducte ; la fécondation est donc un phénomène ovarien , et si parfois elle a lieu dans l'oviducte, ce ne peut être que près du pavillon. » (Goste^ Revue des cours scientif., 15 juin 1864.) — Le docteur Maurer décrit, dans sa Thèse inaugurale, un cas de grossesse tubaire, dans lequel l'œuf paraissait être venu de l'ovaire gauche dans le pavillon de la trompe droite, non à travers l'utérus, mais par la cavité abdominale, ou immédiatement de l'ovaire gauche à la trompe droite. « Gomme le corps jaune était a gauche, la grossesse tubaire à droite, il fallait, dit le professeur Kussmaul, que l'ovule eût passé de l'ovaire -gauche dans la trompe droite ; il y a eu transmigration extrautérine. » Oidham, Wharton Jones, Rokitansky, ont parlé de trajets semblables de l'œuf dans l'abdomen. Indépendamment de ces migrations extra-utérines de l'ovule sorti de l'ovairt', on connaît quelques cas de migrations intra-utérines, dans lesquels l'œuf, arrivé à la matrice, poursuivit son chemin dans la trompe opposée (Monatsschr. fur Geburtok.y octobre 1862). Le même recueil (juillet 1863) contient le récit, d'après le professeur Luschka, de Tùbingen, d'une grossesse dans la corne droite rudimentaire d'un utérus unicornc, avec corps jaune vrai dans l'ovaire gauche ; la migration a été extra-utérine, puisque le conduit de communication- des deux corps était imperméable {Unionméd.j 10 août 1841). Enfin, M. Sadler vient de publier un cas de grossesse tubaire à gauche, avec corps jaune adroite {Gaz, hebdomadaire, 29 septembre 1865).

(3) On a mentionné, sans que le fait paraisse authentique, des oviductes parcourant l'épaisseur de la paroi latérale de la matrice et venant aboutir dans le col : la grossesse cervicale a quelquefois été expliquée de la sorte. — Les vices de confonnation de la trompe sont rares sur une femme à utérus et ovaires normaux.

â38 SPLANGHNOTOMIS UT EXéMW OtCS ORGANES.

ou surnuméraires greffes sur une même trompe (1); kystes du pa^ Villon; pavillon transformé en sac embryonnaire» evasé^ retourné en haut vers la cavité pelvienne^ etc. — Hématocèle péri-utérine ; déplacements de l'utérus et de l'ovaire ; affections de ces deux organes^ et notamment cancer de la matrice ; stérilité.

6* tJtÉftUs.

L'utérus (fig. 64, Oi ^^ grand régulateur de la ganté, qui fait de la femme ce qu*elle est» selon resprestion d'Hippocrate, devra tovyours être examiné et avec soin» Il est susceptible de devenir le siège d'aff^tions nombreuses très-^graveS) et d'une telle complexité, qu'il n'est pas toujours aisé de 1«6 diagnos-^ tiquer pendant la vie (2). Tous les traités d'hystéropathie sont unanimes à déplorer le peu d'autopsies cadavériques bien faites que possède la soienoe pour établir Tanatomie pathologique des lésions morbides du corps ou du col utérins» Il est à remarquer également que trop souvent o& note comme morbides de simples transformations physiologiques de la matrice, faute de bien con» naître l'évolution des parois utérines pendant ta menstruation et la grossesse. — Ce sont des points sur lesquels nous appelons Tattention à dessein.

Examen sur pla^. -- tl Sera bon de ne pad enlevet* ou soulever le paquet intestinal avant de constater ses rapports avec l'utérus, qui peut, par exemple, présenter son bord supérieur relié à rintesttn par dés adhérences. Les anses viscérales extraites et le pérlUnne voisin ménagé, on portera son attention sur le tissu cellulaire péri-utérin, sur la partie correspondante de la séreuse

(1) Voyei Richard, t^tèse inaugurale*

(3) Gomme exemple de ces problèmes complexes qu'on peut avoir à résoudre en pratiquant l'exiuneu nécroscopique de l'utérus^ et gêné* Salement des organes génito-urinaires de la femme> nous citerons la Recherche de l'origine d'une hématocèle (p» 222), de la stérilité^ du défaut d'excrétion oataméniale. M. Bemuts {Cliniq* sur les malad, des femmesi par G. Bernuti et £. Goupil, 1862) rapporte à huit variétés les causes connues de rétention du flux menstruel : 1° imperforation du eanal mlVo* utérin congénitale ou acquise; 2** obUtération de ce Canal par des cicatrices; 3° rétrécissements congénitaux ou accidentels du vagin ou du col de l'utérus ; A* augmentation pathologique du volume de ce col «menant le rétrécissement de l'orifice; 5^ productions pathologiques sur le col développées en place ou dans l'utérus; Qo déviation utérine (ftoriont flexion) ; 7^ contraction spasmodique du Col ; 8^ état anormal^ cengénital ou acqni^^ des trompes de Fallope.

APPAREIL GÉNITAL bh tk fËMMË. 2S9

abdominale dont la réflexion io fait piufe ou moins bas, selon les 8^jeto (culs-de-sae utéro-rental ei utéro^vdsioal, plus ou moins profonds, présentant des kystes dermoïdes, etc., p. 230). Ainsi, il faudra chercher si Torgane adhère, par des fausses membranes de péritonite partielle, à la vesme, au rectum, à Tovaire, à la trompO) eto* (4)| si la séreuse qui lé ooifle se trouve décollée par un engorgemenl» un état congeetif, une infiltration du lissu cellulaire, soit des ligaments larges , soit de la clois(m taginO"" rectale ou de la fosse iliaque (2)^

S'il B*agit d'un, cancer de rutérus (p. 2S9 et pq.)) on pourra constater renvahissement du tissu cellulaire situé entre la vessie et le col, entre ce dernier et le reetum, ou bien dans le ligament large, — décrii*e les pertes de substance irréguKères, ou anfractueuses, fongueuseB^ qui en résulteraient, -^ la tuméltection et la dégénérescence des ganglions lymphatiques pelviens, inguinaux ^ lombaires, présentant au microscope, soit directement, soit dans le suc laiteux qu'on en extrait, les cellules et les globes épidermi- .ques caractéristiques (p. 259), — la compression des nerfs sacréS) de l'origine du sciatique, de la veine iliaque, -^ l'état de la muqueuse rectale, recouverte souvent de granulations et de bourgeons vasottlaireS) communiquant parfois, comme le vessie, avec Tulcération utéro*vaginale, **^ Faspect des tuniques fibro-musculaire et muqueuse de la vessie, la distension des uretères (p. 4 65), la pyélo-néphrite suppurée, Turémie (Wannebroucq, GazHte méâic.f 186i)| ^^ une pelvi^péritonite (p. 224) reconnaissable à Tinjection des vaisseaux de la surface péritonéaie,

(1) On a des exemples d'utérus adhérant à l'estomac et commiini' quant avec lui par une perforation. Rappelons qu'à Tétai normal, l'utérus est mobile par la nature même des liens qui le soutiennent dans le bassin »

<2) Il existe très-peu de tissU cellulaire soUs^përitonéai en avant et en arrière de l'utérus^ aussi tes recherches nécroscopiques ont^elles souvent démontré qu'on aVait nommé phlegmon péri-^utérin des mé> trites chroniques. Le vrai phlegmon pérnutérin intéresse les mailles coiyonetives ^ qui constituent le canevas du ligament large (p. 22&). Telle n'est pas au reste la théorie de M. Nonat, pour qui la plupart des lésions ciironiqUes observées entre la mAtrice et ses annexes ont pour point de départ rinflammation du tissu CisUulaire péri-^utérin, et qui a décrit un phlegmon latéral (droit ou gauche), un rétro^ un anti-utérin j un péri*rectal^ enfin un phlegmon du ligament large. MM. BernulE et Oottpil ne voient partout^ au contraire^ que péritonite du bassin avec adhérence des visi^s peiviem. fihfin^ selon la doctrine mixte d'Aran^ les petites tumeurs péri-utérinee siégeraient dans le tissu cellulaire^ les grosses relevant éé la pelvi^péritonite.

2âO SPLAINGUMUTOMlË ET EXAMEN DES ORGANES.

aux faussos membranes faisant adhérer la trompe aux organes voisins, elc. (1). M. Cornil a signalé (2), dans le cylindroma du col utérin (p. 261), à la surface périlonéale du corps de la matrice, des lignes sinueuses dues au réseau des lymphatiques dégénéré ; à la coupe des parois utérines , elles répondent à des lumières desquelles la pression fait sourdre un liquide contenant , au microscope, des cellules épithéliales cylindriques ou rondes, à noyau et nucléoles.

Une des nécropsies les plus délicates à pratiquer est certainement le cas ô'anhyslérie ou absence deTutérus (3). Trop souvent ceux qui ont eu la bonne fortune de rencontrer ce vice de conformation, aussi rare qu'intéressant, ont, ne trouvant rien entre la vessie et le rectum, saccagé sans précaution cet espace vésicorectal, au lieu de constater soigneusement les lamelles cellulaires ou cellulo-musculaires qui peuvent tenir la place de la matrice. 11 faudrait, dans ces cas d'utérus deficiens^ disséquer en outre soigneusement les nerfs honteux internes et les muscles du périnée.

Parmi les constatations à faire sur place, je dois encore citer rallongement, le refoulement (kystes de Povaire, p. 227, sq.), la saillie dans le bassin, l'élévation, rabaissement, le prolapsus dans le vagin ou à la vulve (4), l'enclavement dans la cavité pel-

(1) Ajoutons, comme recherches consécutives an cancer utérin, les oblitérations veineuses ou artérielles (vaisseaux des membres, du cerveau, etc.) attribuées à cette modification du sang que Vogel a nommée inopexie.

(2) Comptes rendus de la Soc. de bioL, 1863.

(3) Lefort, Thèse (1863). — Les cas d'absence de l'utérus (p. 223, note 2) sont assez communs dans la science : Lcgendre {Soc. bioL, 1859, p. 96, ni matrice, ni vagin, ni trompes, ni rein droit; existence de l'ovaire) ; Food (absence de l'ovaire, de l'utérus, du vagin) ; Gintrac {Gaz. méd., 1861, absence de l'utérus et du vagin) ; Goote {Royal médical and chirurg. Society, 12 janvier 1864) ; ÈUeaume {Soc. de méd. prat,, V^ septembre 1864, et Gaz. des hôpit., 14 janv. 1865, ni utérus, ni vagin, deux ovaires).

(4) Voyez Legendre, Chute de l'utérus (1860). « Pour qu'il y ait chute (prolapsus, abaissement, métrocèle), dit mon excellent ami M. Legendre, il faut que l'organe soit complètement ou en partie au dehors des organes génitaux externes; c'est une vraie hernie de l'utérus à travers l'anneau vulvaire... La chute est complète (chute du corps ; rien dans le bassin entre le rectum et la vessie) ou incomplète (chute du col allongé ou non)... Quand l'utérus est allongé, il a 11 a 24 centimètres de longueur totale. » La chute vraie de l'utérus est

vienne (en cas de gravidité) et le renversement (4 ) ; enfin, comme beaucoup plus communs encore, les déplacements simples de l'utérus (versions et flexions). Le tableau XXX IX résume les diverses variétés de ces derniers, en ayant égard à la position du corps et en envisageant la situation du col comme la conséquence de celle du corps (Valleix, Becquerel). Ces déviations peuvent être restées inaperçues pendant la vie, si elles ne se sont pas accompagnées de lésions organiques graves : en effet, Tantéversion , fréquente chez les nullipares, la rétroversion, peu commune en l'absence des polypes ou de pelvi-péritonite, enfin la la téro version, très-rare chez les nullipares, n'ont guère d'influence sur les fonctions de la matrice, quand elles ne sont pas compliquées. Abstraction faite des latéroflexions, l'utérus enlevé du bassin conserve au contraire généralement, quand il y a flexion, la forme et la courbure qu'il présentait dans le bassin, preuve qu'ici sa déviation est liée à une modification dans les tissus, à une atrophie d'un côté, à une hypertrophie de Tautre. Lésante- et rétroflexions, les an lé- et rétroversions seront surtout importantes à considérer. — Ces recherches ne sont pas d'ailleurs sans être délicates. Il faudra, par exemple, songer que les variations dans la forme et la position de l'utérus peuvent, n'étant dès lors plus pathologiques, s'être produites post mortem (2).

excessivement rare ; ce qu'on nomme ainsi^ dans la grande miyoritc des caS; est le simple allongemeut du col (tableau du col utérin , et p. 253).

(1) Comte, Bull. Soc, anat., 1826, p. 49. La Gazette des hôpit,, du 27 septembre 1864, contient aussi un cas intéressant d'enclavement de l'utérus dans le petit bassin, chez une femme enceinte de quatre mois.

(2) M. Depaul a spécialement, peut-être même un peu trop, insisté sur les déformations cadavériques de l'utérus : « Les nombreuses recherches que j'ai faites sur le cadavre, m'ont prouvé qua l'expansion intestinale agissait avec beaucoup plus de force lorsque, après la cessation de la vie, les organes n'obéissent plus qu'aux lois de la matière. J'ai fait voir que les empreintes profondes laissées sur l'utérus par les circonvolutions de l'intestin, que l'abaissement presque constant de cet organe, que son refoulement, soit en avant soit en arrière, aussi bien que ses dîverses flexions, étaient ordinairement un effet cadavérique... J'ai naturellement conclu des investigations auxquelles je me suis livré, que la position qu'affectait cet organe au moment de l'autopsie pouvait, dans beaucoup de cas, être toute différente de celle qui avait existe pendant la vie. » (Depaul, Rapport sur le traitement des déviations utérines, dans Bulletin de T Académie de médecine, 1854, t. XIX,

ÛM Si^LANGHiNOTOlÉlË St fitAII£K DBS OttGANES*

D'autre part« on a cité dm flexions congénitales que nous ne saurions vraiment admettre : il est normal que le oôl soit beau-* coup plus long que le oorpt jusqu'après la puberté {voy. p. 353 et %k%t notes 4 et 2), et la légère incurvation a concavité antérieure de Taxe de Tutérus (antéfleKion) ohes les jeunes filles, doit être considérée (Âran) comme physiologique, puisqu'elle disparaît f dans ia majorité des cas, au moment de la menstrua* tion ou tout au moins de la parturitioUi Enfîn, la grossesse et certaines distensions de l'utérus qui la simulent impriment à Torgane des modifications de forme, de position et de siruciure qui restent généralement temporaires (4). La permanence est le S9ul signe pathognomoniqoe des déviations pathologiques qu'on sait encore si peu limiter d'avec les physiologiques. M. Ch. Robin , notamment, a montré des altérations histdogiques dans les in* flexions anciennes (granules graisseux entre les fibres deveeuen rares, pâles, décolorées, etc.).

L'utérus oiïnra d'autres fois des tumeurs fibreuses sous-péritonéales (p« S5I), comblant en partie le petit bassin, comprimant le rectum, sic. Ces fibromes, sessiles on pédicules, parfois vola> mineux (Mlan de Becquerel, pi. VI), criant à le coupe sous le scalpel, font saillie sous le péritoine ou flottent dans sa cavité.

Examen txiérieur, «^ L'utérus extrait avec ou sans le vagin et les organes avoisinanls, il faudra chercher s'il est ramolli et fluctuant à la pression, induré, atrophié (compression par des tumeurs, iiMénescenee),oubieA augmenté de volume (grossesse, congeslion sanguine, déviations, métriteâ puerpérale et dirontque), distendu par du sang menstruel, par du liquide cancéreux, par une hydrométrie, une lympanite, etc. Dans ces derniers cas, il sera bon de prendre la distance d'un ligament large à fautre, la hauteur verticale de l'organe (du fond au museau de tanche),

p. edd), ->- c L'alénis, dit M. Gâaudius [Med* Times and G«2«, 7 janVi 4fi6ô), nKt seulement ôêmm sa posiëeii normale «luand^ avec le ligameiit lar|^ il towBlie ia paroi postérieui^ du bassin et le rectum. là est toujimrsenaatévarsieiiott antéflexion quand on trouve des anses intestinales entra les replis de Douglas (p. 320)^ dans le cul-de-sac utero* rectal. »

(1) On ne devra même pas perdra de vue qiie ia position donnée au cadavre peut clumfer ia position d'nn organe aussi niobile que l'utérus, Comme aussi l'état de ptiénitmto ou de vacuité des viscères avoisinants (vessie, rectum et anéme inteatins). Pkc le fait, rexanaen nécroscopiqiie ne devra intervenir ici que pour confirmer l'observation relevée sut la vivant.

AFPABEIL OtHlTAL I» ta WËMm. 3&S

son épaisseur, Bon poids , le diamèira de sm» oriAoe exlerne (4), et, quand la cavité sera ouverte, Tépaisseur des parois du corps et do col, la longueur intérieure totale, la hauteur de la cavité cervicale et de la cavité du corps proprement dite (i), la circonférence de Torifice interne ou utérine du col. Les recherches de M. Huguier ont prouvé que les niodiBoations de volume peuvent porter sur les différents segments de Torgane isolément, et un observateur attentif ne saurait bo dispenser aujourd'hui de mentionner avec soin et la longueur totale de la matrice prolabée ou hypertrophiée, et la longueur des diverses parties en particulier. Enfin, Tutérus peut être perforé, rompu (à la suite de grossesse, d'accouchement, d'effbrts violents, ou par travail morbide). Dans le cancer du col, il se montrera tantôt pirilbrme, fluctuant comme une vessie pleine, tantôt réduit à sa seule partie supérieure, elle-même dégénérée en un tissu blanchâtre, mou^ d'où la pression fait sortir comme d'une éponge un liquide blanc, épais, bien caractérisé au microscope. Ces pertes de substance

(i) D'après M. Sappey (Ânatomte, t. III^ p. 659), les dimensions normales de Tuténis sont :

Vierges.

Nullipares.

Multipares.

Longueur. .

Largeur. . .

Epaisseur. .

. o«,oa8

o»,oa6

Le poids moyen est de 42 grammes ; au neuvième mois il atteint 900 à 950 grammes. — Becquerel {Maiad, de l'utérus, U I) donne des chiffres asses différents pour l'adulte :

Longueur, 70 à 80 millimètres ; largeur, 40 à 55 mUUmètres ; épaisseur, 23 à 27 millimètres. Poids chei les vierges, 30 à 40 grammes; chez les femmes enceintes, 1000 à 4500 grammes; chei les femmes ayant eu deux enfants, i 00 à 125 grammes. — Le corps do Tutérus représente, à la naissance, le quart de l'organe ; 4 la puberté^ le tiers ; plus tard il égale le col ou lui devient supérieur,

(2) D'après M. Sappey (loc. cit), la longueur de la cavité utérine chez les femmes multipares est 52 millimètres (22 pour la cavité du corps, 25 pour la cavité du col, 5 pour la cavité intermédiaire) ; chez les femmes multipares, 57 à 56 millimètres (27 pour la cavité du corps, 24 pour la cavité du col, 5 pour la cavité intermédiaire).

La tunique musculeuse mesure O'^'^^OOS avant la gestation} au neuvième mois, elle atteint 0"",015 à 0»», 20.

Becquerel {loc, cit.) indique pour l'épaisseur des parois utérines, chez les adultes non gravides: niveau du corps, 12 millimètres; des trompes, 4 ; du col, 9,

2liU SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

élabliront la commuoication de Torgane avec la vessie, Tintestin, etc.

Examen intérieur. — La matrice sera fendue avec un fort scalpel, selon son axe longitudinal, du fond vers le col. Il faudrait coofimencer par le col, s'il est le siège des principales lésions. Quelquefois, et non sans rai3on, on ouvre Torgane crucialement.

A. la coupe, les sinus compris dans la couche musculaire peuvent se trouver gorgés de sang et laisser écouler une grande quantité de ce liquide plus ou moins coagulé (hémorrbagie utérine interstitielle, congestion sanguine par proximité des règles, par polypes, cancer, etc.) ; un. filet d'eau suffira souvent pour l'enlever, et le tissu paraîtra alors plus ou moins normal. Pendant la grossesse, les sinus sont fort développés; il en est de même des artères, et les lymphatiques peuvent acquérir le volume d'une plume de corbeau. « J'ai constamment trouvé, dit M. Cruveiihier, chez les femmes mortes dans les premiers jours qui suivent Tac* couchement, les sinus utérins pleins de caillots sanguins adhérents que j'ai souvent vus se prolonger jusque dans les veines hypogastriques », remarque confirmée , pour les veines utérines, souvent iliaques, caves, pulmonaires, par Yirchow, Rob. Lee, Simpson, etc. (1) (p. 59, note <, 82, note 4).

(1) J'insisterai^ comme à la page 238, pour qu'on s'habitue à discerner les transformations physiologiques d'avec les lésions morbides. Aux périodes intermenstruelles^ l'utérus est petit, rétracté, sans souplesse ; la muqueuse^ décolorée^ non plissée^ est a peine appréciable. Ouvrez au contraire la matrice, alors plus volumineuse, d'une jeune fille morte à l'époque cataméniale ou au moment de son imminence, vous trouverez le tissu musculaire plus vivement coloré, plus spongieux^ plus souple. La muqueuse a augmenté d'épaisseur (6 à 10 millim.); elle est boursouflée et présente des plis saillants, surtout à la face antérieure. Ses vaisseaux veineux forment sous l'épidcrme un riche réseau à mailles losangiques dont chacun encadre l'orifice d'un tube glandulaire. Cette réticulation est assez prononcée pour donner <, chez certains sujets , à la face interne de la matrice , la coloration violacée que la pathologie reconnaît aux muqueuses enflammées ; souvent même, sur les femmes mortes pendant leurs règles, ces mailles vasculaires superficielles produisent une bémorrhugie par de petites gerçures analogues a celles de la pituitaire dans l'épistaxis. Les glandes participent à cet éréthisme des vaisseaux, criblent la muqueuse de pertuis visibles à l'œil nu, et Ton aperçoit sourdre de leurs orifices un mucus facilement coagulable^ au contact des acides^ en filaments vermiformes.

Los modifirntions imprimées à la muqueuse par cliaque ovulation.

APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME. 2ft5

Chez les sujets morts à la période poerpérale, il sera donc bon de noter les caillols qui existeraient dans les veines uté-

sa tuméfaction due au développement des glandes^ ses plis rappelant les valvules conniveutes^ ont fait croire qu'elle sécrétait alors une pseudo-membrane caduque (Hunter, Moreau^ Yelpeau^ Pouchet), dite decidua par M. Pouchet {Théorie posit. deVovuL spont,^ p. 274 et 467), coiffant l'ovule, et se détachant pour être expulsée avec les règles. MM. Goste et Robin ont montré qu'il ne se produit rien de semblable. L'ovule est reçu dans les plis de la muqueuse hypertrophiée : s'il n'est pas fécondé, l'hypertrophie disparaît après l'écoulement menstruel ; s'il l'est, la muqueuse se replie autour de lui pour former la caduque 9'é fléchie, en vertu d'un mécanisme encore mal connu.

L'état de stimulation produit sur l'utérus par le travail de la menstruation s'exagère pendant la gestation, où les fibres musculaires sont plus accusées (voy. Rechercfies du prof. Hélie de Nantes, sur la disposit. des fihr, musc, de Vutér. pendant la grossesse, dans Joum, de la Soc, de la Loire-Infér., 1864), et où les parois sont parcourues de grands sinus, de lacunes destinées à recevoir les houppes choriales. On reconnaît alors trois portions à la muqueuse. La portion soulevée autour de l'œuf est la caduque réfléchie ou ovulaire, ou épichorion; dès le troi-. sième mois, elle s'atrophie, devient anhiste et perd ses glandules. La partie en contact avec le placenta {caduque sérotine de Bojanus, ou inter-utéroplacentaire , ou utéro^ichoriale) s'atrophiera également par la compression résultant de l'exagération des yillosités placentaires. Enfin la muqueuse des parois extérieures {caduque utérine ou parié^ talé) s'amoindrit, elle aussi, mais dans les derniers temps ; elle est mince et friable au moment de l'accouchement, où elle laisse béants les orifices des sinus, et le tissu musculaire, ainsi mis a nu lors de l'expulsion du fœtus et de ses annexes, se recouvre d'une nouvelle muqueuse (muqueuse de remplacement) qui a paru dès le huitième mois. — Voyez Gillet de Grandmont ( Thèse, 4864).

La sérotine, fort vasculaire, présente d'énormes lacs veineux, reliés aux sinus de la paroi musculaire, mais nullement aux vaisseaux du placenta fœtal, puisque la circulation de la mère communique seulement par endosmose avec celle de l'enfant. Néanmoins le placenta est si bien accolé à la sérotine, qu'il ne peut s'en séparer sans la déchirer, laissant ainsi ouverts les lymphatiques et les sinus, baignés par les liquides contenus dans la matrice, — d'où les théories de la phlébite puerpérale infectieuse. Si la rétraction de la matrice est normale, une phlébite adhésive, physiologique, empêche, et l'hémorrhagie, et la pénétration des liquides utérins dans les sinus. Mais si cette phlébite se propage, soit vers l'hypogastrique, l'iliaque, soit, par marche rétrograde, vers la crurale et la saphène interne, il y a pldegmatia alba dolens (Robert Lee) ; s'il s'en détache quelque parcelle, il y a embolie (p. 247).

Il ne faut pas négliger ces détails, et pour l'interprétation des lésions vraiment morbides, et dans l'intérêt de l'élude des modifica-

2W) SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES OROANES.

rines, ovariennes (f». 2Î5) et autres que nous venons de citer (1 ). Si le sang ne s'échappe pas à rincision, la pression avec les doigts sera fréquemment susceptible de Texpulser des sinus (métrorrhagie) ; d'autre? fois, la pression ou la section persévérante en nombreux morceaux fera découvrir, dans les lympha* tiques, les veines ou les sinus, notamment près du col ou des cornes utérines, un liquide d'aspect puriform^ (infiltration dite purulente des métrites aiguë et puerpérale, phlébite et lymphangite utériBas). Ces sinus et vaines peuvent-ils donc cou* tenir des détritus altérés et du pus? Les aoteort firanoftis Tad* mettent dans les infections dites putride et puroleote (p. 87, 88). M. Dumontpallier notamment, dans sa thèse inaugurale, aurait surpris plusieurs fois dans les veines utérines de femmes mortes en coucher la matière putréflée, absorbée dans lutérus et passée dans le sang, Vjrcbow croit que ce prétendu pus est un amas de lauoôoytes (voy. Tsoisitïvs Pastis, J/tpr.).

Bnfin, on a signalé dans les sinus utérins Teiistence de bulles de gaz (î). Ces gaz se rencontrent d'ailleurs plus souvent, chez les nouvelles accouchées, dans le cœur et la veine cave infé* rieure, parfois dans les artères. Moreau croyait h une décompojjiijon du sang posi morietn ; mais, dans la plupart des cas relatés, il n'y avait aucun indice de putréraction. M, Hervieux, dans Tintéressant mémoire que nous avons cité page 89, pense que ces fluides proviennent du sang. Plus récemment, M. De^ marquay (3) professait également qu'ils se développent sponta» nément par suite d'une altération du sang. Pour M. Bouchaud cependant, si Ton compare la composition chimique de ces gaz d'une part (4), de l'autre la nature dea gaz du sang, *— les pre-

tions^ encore discutées^ imprimées à l'uteru» par sas évolutieni pbysiologiques.

(1) En France^ M. Bouchut (Gaz. méd,, 18A5) a cité quelques . observations de phlegmaiia alla doiens sans existence de phlébite à la

iiécropsie. Mais il s'agissait^ au lieu d'accouchées^ de phtbiûquea, de cancéreuses^ dont les veines avaient été simplement comprimées ; la maladie datait de longtemps et le caillot avait pu disparaître.

(2) Moynier, Des mort» subites, 1856, et mémoires cités ci*après.

(3) Qaz, hebd,, 29 septembre et 6 octobre 1865.

(A) M. Bouchaud (Gaz. des hôpit., 98 septembre 1865) lie les vaisseaux du cœur^ les coupe en arrière de la ligature^ met l'organe dans l'eau au-dessous d'un verre à expérience renversé et plein d'eau. Les cavités cardiaques étant ouvertes^ il s'en échappe des gaz, surtout du ccpur droite gax qui donnent à l'analyse :

Oxygène, 7; acide carbonique, 14 ; asote, 82,

AI^PARCIL GtniTkt DB E.A FEimS. Hll ,

roiers ne dérivent pas plae du sang qae (p. 88) des poamoni. Le tissu cellulaire contenant des gac analogues à ceux qui nous occupent, ces derniers, d'après M. Bouûhaud, sortiraient des Ussus ambiants pour pénétrer par endosmose dans les capillaires, et cette perspiration coïnciderait toujours avec leshémorrhagies (4). Enfin, on a voulu que ces gaz provinssent d'une aspiration d'air par les vaisseaux béants de la matrice (p. 945, note). Mais, sans invoquer l'objection de la diflférence de composition entre ces fluides et Tair, la pneumatose sanguine a été assez souvent observée sur des femmes succombées huit ou dix jours après Taccouchement, alors que Tutérus est rétracté, et généralement les gaz se voient partout ailleurs que dans les sinus utérins.

Cette curieuse injection de gaz dans le système circulatoire a été, dans la majorité des cas, remarquée sur les sujets morts subitement, surtout chez les accouchées. On a donc voulu, dans ces derniers temps, expliquer par la pneumatose sanguine ces décès inopinés dans i*état puerpéral, question mise au concours

(1) EfTectivement la science possède des cas de. pneumatose sanguine en dehors de l'état puerpéral et de la métrorrhagie des acconchées^ la plupart cbex des individus sujets, soit à des hémorrbagies répétées, soit à des dyspnées. M* Bouchaud fait d'ailleurs observer qu'un fœtus inclus dans Tutérus, c'est-à-dire n'ayant pu respirer, offre son cœur, sa veine cave ascendante , parfois ses artères, injectés de bulles de gaz séparées par des gouttelettes de sang et discernables par transparence, — quand il est mort d'bémorrhagie. Sur neuf cas de céphalotripsie, le même auteur a noté six fois ce phénomène.

-^ Soit dit à l'occasion , et pour compléter fhictueusement ce que nous allons écrit pages 19 et %0, cette absence absolue de gax sur le fcetus mort dans la. cavité utérine doit être prise en sérieuse considération pour les expertises médico-légales, te professeur Breslau (de Zurich), à la suite de nombreuses nécropsies de nouveau-nés, vient d'établir {Journ^ de méd. de Bruxelles, 1865) ;

1" Que les enfants mort-nés, qu'ils aient succombé pendant le travail ou qu'ils soient entrés en décomposition avant la parturition, ne présentent jamais de gaz dans l'intestin.

2* Qu'en raison de ces faits, leur canal intestinal, soit partiellement, soit en totalité, ne surnage jamais dans l'eau, mais gague immédiatement le fond .

3° Que le développement de gaz dans les intestins commence seulement avec les premières inspirations, de haut en bas, dans l'estomac en premier lieu, et en dehors de toute ingestion de nourriture.

4° Que toutes les anses intestinales sont plus ou moins distendues par des gaz, suivant que la respiration a été plus ou moins complète ou s'est exercée plus ou moins longtemps,

par un grand nombre de sociétés depuis la mort de la duchesse de Nemours. En Tabsencede celte existence de gaz, d'autres ont invoqué et plus ou moins constaté i embolie issue ou non de phlé-* bile adhésive (4). Sans parler des théories un peu vagues de répuisement nerveux ou autres semblables, mentionnons encore le cas de M. Lebon (2), qui, chez une femme morte subitement plusieurs jours après l'accouchement, ne put observer qu'un vaste ramollissement cérébral resté sans aucun symplôme sur le vivant.

Le tissu propre ou musculaire, normalement ferme, sera souvent moins dense, moins serré, mollasse, spongieux, friable, facile à déchirer ou à allonger entre les doigts, rouge, semblable au parenchyme d'une rate engorgée et ramollie (hémorrhagie utérine, métrite puerpérale), fongueux et détruit par places (cancer, métrite chronique), réductible en bouillie sous la pression des doigts ( certaines métrites puerpérales ) , hypertrophié et vascuiarisé (métrite, grossesse). Dans sa trame, on constatera d'autres fois une infiltration séreuse (inflammation aiguë), ou bien une exsudation interstitielle séro-sanguinolente, fibrineuse (métrite chronique), purulente (métrite puerpérale).

Dans le cas de tumeur épithéliale, une coupe longitudinale des parois utérines les montre transformées en un tissu blanchâtre (p. 259 et 260), d'où sortent à la pression des gouttelettes d*un suc laiteux, muco-pus jaunâtre contenant, au microscope, des cellules épithéliales cylindriques et des cellules vésiculeuses.: les fibres musculaires sont elles-mêmes en transformation granulograisseuse.

La tunique muqueuse de l'utérus, normalement rose, est, de son côté, susceptible de se montrer rouge foncé (congestion sanguine), anémiée et décolorée (métrorrhagie), recouverte de plaques gangreneuses (métrite aiguë), piquetée de noir, ardoisée, grisâtre, etc. En la grattant avec le dos du scalpel, on constatera si elle est ramollie, désorganisée, et l'on pourra ramener une sécrétion sanguinolente, sanieuse, puriforme, dont le microscope dira la nature.

D'autre part, cette muqueuse s'hypertrophie, se plisse, devient caduque pendant la grossesse (p. 244, note), et celte caduque présentera parfois, comme la surface ou le parenchyme placentaire, des désordres intéressants à noter (épaississement ; inflammation des membranes de l'oeuf ; hémorrhagie ou hydro-

(1) Voyez Comptes rendus du Congrès méd. de Bordeaux^ 1865.

(2) Bulletins de la Sne, de méd. de Besançon^ 1865.

pisie entre la caduque et le cborion ou Tamnios ; caillots fibrineux du placenta ou du cordon ; dégénérescence graisseuse, calcaire, tuberculeuse, des cotylédons ou lobes placentaires ; sténose du cordon ; phlébite de la veine ombilicale, etc.) Mais nous ne saurions parler ici des affections susceptibles d*être rencontrées dans Tutérus avant ou après raccouchement, affections intéressant, soit la matrice, soit le prodoit do la conception et pouvant expliquer la mort de la mère ou de Tenfant. Nous nous sommes peu arrêtés dans cet ouvrage, sur le fœtus, dont Tétude à part appartient plutôt à la physiologie embryogénique. Cependant j'ai déjà efûeuré le côté médico-légal des recherches à faire sur le fœtus (p. 4 6-20, et autres) ; j'ajoute ici qu'il faudra étudier à Toccasion la constitution de l'œuf, la longueur et l'état du fœtus, de son cordon ombilical, se demander à combien de semaines il correspond, si le cordon a été sectionné ou arraché ou rompu (4), si Tutérus présente des traces d'insertion placentaire anciennes ou récentes.

Je résumerai les principales lésions du placenta au tableau XXXIX, et, ci-dessous, les plus communes anomalies ou monstruosités fœtales. Dans les cas de monstruosités, il serait utile d'étudier les causes de ces transformations tératologiques (2) ; quelques-unes paraissent déjà connues : ainsi l'arrêt de ' développement de l'amnios (3).

Tableau XXXVII.

Résumé synoptique des principaux vices de conformation du nouveau-né (4).

A. Ordre de l'agénésie (anomalie de nombre par diminution, ou absence, d'un ou de plusieurs organes). — l**" genre : Agénésie PROPREMENT DITE. Acéphalio (absence de la tête, avec manque des membres, ou du cœur, des poumons, de la partie supérieure du tronc) ;

(1) Négrier, AnnaL d'hygiène, 1841 ; Union médic, 24 novembre

(2) Indépendamment des causes non anatomiques ; consanguinité, émotions morales pendant la grossesse, alcoolisme, âge peu avancé des parents, etc.

(3) Dareste, Acad. des se, 21 septembre 1863.

(4) En partie, d'après Devergie, TrûiY^ de méd. lég., 3« édit., 1852, t. I, p. 230, — et abstraction faite des cas d'hermaphrodisme (p. 182, note 2), d'hétérotaxie (changements dans la situation des organes sans altération des connexions), et d'hémitérie (anomalie organique simple on peu grave).

iSO SPLANCHPrOTOMIE ET EXAMCX DES ORGANES.

anencéphalie (absence (hi ccneau et de la moelle épin.), atéleneéplialie (chap. Vil, tabL du cerveau) ; hydropisie con^tiitale des ventricule» cérébraux (atee développement complet ou incomplet de Fencéphale) •u de Teitérieur du cerreau } aprosopie (absence de la face) ; atéloprosopie (imperforat. de la f.) ; absence des : yeux^ paupières^ îris^ bouche, lèvres, lan^e, pavillon de l'oreille^ épiglotte, pénis (p. 193, note 2), scrotum (p. 171, note 2), testicules (p, 172, note 2), vésicules séminales (p. 190, note 1), ovaires (p. 233)» utérus (p, 239, note 3), vagin (p. 266), quelques côtes ou vertèbres, une partie d*un membre, main, vessie (p. 166, note 1), œsophage, estomac, foie (p. 130, note 1), coeur (p. 81, note à), ponmons, cloison ventricu> laire (m auriculaire dn cœnr, diaphragme (p. 109, note à; 192), pancréas (p. 132), rate (p. 138, note à), moelle épinière (amyencé* phalie), etc. '•^ 2® ginre : Diestânasis (défaut d'union des parties airoilaires). Fissure, sur la ligue médiane, intéressant le crâne (avec encéphalocèle, chap. VII), le rachis (spina>bifida avec bydroracbis, chap. Vîll), les lèvres» l'os maxillaire, la langue, le voile du palais» la vessie (p. 166), la verge (p. 193, note 4), Turèthre (p. 208, note 4), la matrice ou le vagin (tab. XXXIX), la rate (p. 133)» la ligne blanche abdominale (avec hernie des organes abdominaux); enomphalie (avec hernie des rlscères abdominaux ou même thoraciqnes^ p. 132); exstrtiphie véskale (p. 166, note 2). — 3* gekjie : ÂtaÀHB. Imperforation de riri», des paupières, de la bouche, de •Tanus, de l'urèthre (p* 208, note à) y du vagin (tab. XUl), de Tutérus (tab. XXXIX), des intestins, de l'œsophage, des valvules du cœur (p. 82), etc. — 4® GENRE : Symphysies (réunion, confusion d'organes), intéressant les diverses parties du corps, notamment les yeux (monopsie et cyclopie), les membres abdominaux fusionnés sur le plan médian ^^symélie, avec renversement du pied en général), les doigts (syndactylie), etc.- — 5® gevre : Atrophie, par exemple arrêt de développement des membres : phocomélie (pieds ou mains insérés sur le tronc), hémimélie (membres incomplets, terminés en moignons) (1).

6. Ordre de l'htpergénésie (anomalies par augmentation, monstruosités par excès de la force formative). 1*' geî<re : Géantismk (géants). — 2® genre : Htpergénie proprement dite. Organes doubles ou accrus en nombre (polymélie ou membres surnuméraires, etc.) ; excès de parties isolées (le tronc et la tête restant simples).

G. Ordre de l'rétbrooénAsib (2). — « Albinisme et chacrelats. Fœtus extra-utérins (p. 236, note 2). Plus de trois fœtus à la fois. Fœtus

(1) Gomme exemple récent d'hémimclie thoracique, voye« Debout, Bull, de thérap,, 15 mai 1864. — Les divers monstres unitaires de ce premier ordre sont, ou autosites (capables de vivre), ou omphaiosites (incapables de vivre hors de la mère), ou parasites.

(2) Anomalies relatives, soit à la situation ou à la couleur des organes, soit au nombre on n In situation du fœtus, soit h la position des organes de ceux-ci.

AP^ÀJiUl aéfifITAI. DE LA FEMME. 25i

avec ciiatigement dans la situation ordinaire des organes : hernie du cœur (fissure du sternum), des viscères abdominaux dans le thorax (p. 109, note /i; p. 132 ; p. 133, note 4), etc. Eclopie (dêplaccmenl) du cœur (p. 82), transposition des viscères en général (1).

D. Ororb db la biplo6éi!ïA6Ib (monstres doubles) (2). — > i«^ gbn&e : Par fusion. Fœtus accolés par quelque poiat du corps ; soodës avec fusion des parties ; dévelopités également (auiosiUires) ou inégalement (hétécomorphes et parasitaires) ; réunis par le tronc avec deux rachis et deux membres supérieurs, deux inférieurs (dérodymes); offrant sur un même tronc et pour un seul cou deux têtes distinctes (atlodymes) , ou continue? en arrière par les occipitaux (miodymes) ; réunis par Tombilic et la région hypogastrique (ischlopages)^ réunis par les ettrémités Inlérieurcs et séparés à partir de la région lom* baire (psodyraes), rénnis par les parties supérieures et libres par les infiérienres. -^ 2* gbkrb : Par péiïtAtration lécipROQUB (enbottement, inclusion fcetale> p. 170> note 1). L'un contenant l'autre en partie ou en totalité,

Enfin, It ûavité uiéHne pourra se présenter agrandie (métrile chronique, grossesse, etc,), en communication avec le col par nn orifice élargi (mélrite chronique), confondue avec le conduit vaginal en un cloaque profondéuienl ulcéré (épilhéfioina), etc. On y trouvera des accumulation» de sang liquide ou coagulé, qu'un filet d'eau montrera plus ou moins adhérent aux parois 1[métrorrhagîe), des collectiona de sérosité avec débris de fœtus (bydrométrie par sérosité), des amas de mucosité (hydrométrie des femmes âgées) (3), une certaine quantité de gat (physométrie, grossesse venteuse, tympanite ou pneumalose utérines), des fragments de placenta ou de fœtus décomposés (métrite puerpérale), du détritus putrilagineux, teintant de vert la surface

(1) Isid. Geofl^oy dalnt^Hilaire» TraHé de ééraioioffiei La plupart de ces transpositions, qœ Winslow attribue h une dis|^siti0ii primitiiie du germe, n*ont été découvertes qu'à la nécropsie; à peine ont-elles été soupçonnées pendant la vie. M. Bouillaud {Traité des maladies du coeur) en cite notamment un cas.

(2) Duplication ptais ou moins complète du corps par réunion de deux f«ettts à divers états de développement^ -^ qu'il y ait en, soit froesesae gémeUaire (deux taches embryonnaires), soit gronpenKnt nraltiple des organes embryonoiires d'un seul emle^ soit twnmr organêpoiétique (Meckei) Rindfieisch)^ c'est-à*dtre déYelnppement 4an8 nn <OBt«s simple d'un néoplasme denaoïde (p. 230), reprodntsant des organes ou des tissus (peut-être faut-il rapporter id la note i -do la page 170 : voyes tableau XLVil).

(3) Gruveilhier, Anat. pathol, t. Il, p. 349. .

252 SPLAIVCHNOTOMIE ET £XAM£N DES OEGAJNES.

interne, du liquide cancéreux, épais, puriforme, composé d'éléments épithéliaux altérés ou arrondis.

Il n'est pas rare d'apercevoir, saillants sous la muqueuse, surtout dans le segment supérieur de la matrice, des corps fibreux sous'fnuqueux, ou polypes fibreux, analogues, pour la structure, aux fibromes sous-péritonéaux (p. 242). Uniques ou multiples, sessiles et interstitiels, ou bien suspendus à un pédicule dont on devra noter la longueur, le point d'implantation, la mobilité, les adhérences accidentelles , — situés sur les parois antérieure, postérieure, latérale, ou sur le fond, parfois saillants dans le vagin ou ayant formé empreinte sur la muqueuse utérine, — ils se montrent sphériques ou polyédriques, blancs, fauves, rouges, noir ardoisé. Leur volume varie d'un grain de millet à une tète de nouveau-né (4); ils sont résistants, élastiques, et crient sous le scalpel. Leur surface de section, blanc matou nacrée, tantôt se compose de fibres entrelacées, tantôt parait soit granuleuse, soit homogène. En la raclant avec le dos d'un scalpel, on en ramène quelquefois un suc jaunâtre, filant. Ces produits fibreux sont souvent encroûtés de carbonate de chaux, ou surmontés de plaques calcaires, parsemés de lamelles ou filaments de même nature. Leur envahissement par le carbonate terreux est même un de leurs états constatés le plus fréquemment à l'autopsie ca davérique, et constitue les tumeurs utérines calcaires ou osseuses de quelques auteurs.

Le tissu des polypes fibreux peut se montrer autrement altéré : on l'a vu oedématié, anormalement vascularisé, enflammé, gangrené, transformé en kystes séreux, sanguins, purulents : certaines hémorrhagies utérines, fort graves à cause de leur siège, de leur abondance et de leurs récidives ; ne reconnaîtront pas d'autre origine. Enfin, quelquefois, au lieu d^un fibrome isolé, on trouve une transformation en masse de Torgane, une véritable hypertrophie fibreuse (2), montrant également au microscope

(1) Quand ces tumeurs seront un peu volumineuses, il sera bon d'en prendre les diamètres vertical^ transverse, antéro-postérieur^ de comparer la longueur de leur pédicule à la hauteur de la cavité utérine, etc. — Sur les corps fibreux ou polypes de Tutérus, voyez Gniveilhier, Anat, pathoL génér,, 1849-1856, t. III, p. 585-770 ; Lebert, Traité de physiologie, et Soc, biol,, 1852 ; Guyon, Thèse itagrégation, 1860.

(2) Voyez comme exemple, Demarquay, Gaz, des hôpit., 21 septembre 1865.

des fibres entrecroisées, avec quelques cellules musculaires (fibres lisses).

Col utérin en partkuîier. — Le col de l'utérus (fig. 64,2) présente une certaine autonomie sous le rapport pathologique comme aux points de vue anatomique (4), physiologique et obstétrical (2). C'est le canal de sortie de la matrice, comme la trompe est le conduit d'introduction de ce réservoir. On lui reconnaît deux segments, l'inférieur ou sous- (intra) vaginal, le supérieur ou sus-vaginal, ce dernier souvent hypertrophié, allongé (Huguier) et constituant alors une tumeur trop souvent nommée chute de Tutérus (p. 240, note 1).

Son orifice externe, diversement tuméfié et visible, parfois en infundibulum, et dont la forme varie normalement, rappelonsle, avec le nombre des enfants (3), — pourra laisser suinter un

(1) La muqueuse du col, continue avec celle du vagin, est lisse^ polie, ni rouge ni veloutée comme celle de l'utérus proprement dit (au-dessus de l'orifice cervico-utérin)^ plus épaisse que celle-ci, plus riche en follicules ; le mucus qu'elle sécrète est plus visqueux, plus adhérent. En général, le col est blanc rosé ; sa consistance est ferme, quoiqu'il ne soit pas dépourvu d'élasticité. Sa forme varie avec l'âge : conique et très-étroit chez l'impubère, cylindrique vers vingt-cinq ans,

.élargi plus tard en deux lèvres distinctes, il s'efface après la ménopause.

(2) On sait que le col est rarement le siège de l'exhalation cataméniale. Dans l'état de gravidité, sa muqueuse ne subit pas la modification qui fait devenir caduque celle de l'utérus : bien que se gonflant pendant la grossesse, devenant rouge vineux, il garde un volume presque normal, par rapport à l'amplification du reste de l'utérus, surtout chez les primipares ; il ne s'efface guère que pendant l'accouchement, pour se reformer aussitôt après. — De même, le col, dont les lésions sont plus fréquentes chez les femmes mères, reste souvent étranger aux travaux pathologiques s'accomplissant dans le corps, les affections de l'un respectant l'autre. Rokiiansky, d'accord avec les faits gynacoliques, a notamment insisté sur la séparation entre l'ovoïde de l'utérus et la portion cervico-vaginale : le traumatisme, par exemple, peut difficilement étendre la déchirure de l'orifice externe à l'interne, et les causes internes n'amènent qu'une rupture de l'utérus sans affecter les parties inférieures. Les irritations du col se révèlent le plus souvent par des douleurs de reins, celles du corps et spécialement du fond par des vomissements, etc. Voyez aussi Forget : Étude pratique et philosoph, du col de la matrice : Anatomie normale et tératol, physiol, etpathoL,\Sb9,

(3) a 11 faudra se garder de prendre pour des lésions pathologiques, les laciniures plus ou moins profondes qu'on trouve, surtout à. la commissure gauche, chez les femmes ayant eu des enfaut&. » (Robert,

^5^1 SPLANGtlNOtOMlE ET KXAlkÎÊM DBS OBÔÂMÈS.

mucus plus ou moins opaque (ItiBammaiion aiguë) ramoIii9sem«iii chronique), ou se monlrer couvert d*exsuclats plastiques (indu* ration chronique), de glaires vtsqueuseê) de muco-pus (ulcérations diverses du col), de aanie ichoreuse, fétide, êouvent brunâtre (pertes de substance phagédéniquès du carcinome , dans les-» quelles le col détruit nWre plus souvent qu*une ulcératioii m* durée, inégale, couverte de papilles hypertrophiées, p. S62).

 rétat squirrheux, les lèvres de cet oriHcé, à peine entr^ou-^ Vertes, sont grosses, bossi^ées, irrégulières, comme dans leur transformation encéphalotde du colloïde ; mais la palpaiion les trouve dures, non ramollies, et elles ne prééenlent pas led uU eères profonds de ces deux dégénérescences.

Le col est assez souvent le siège d'inflammation aiguë) ôetaf rhale, chfontque (avec induration ou ramollissement) ; on le rencontrera, selon ces différentes affections, plus volumineux, plus compacte, plus Saillant dans le vagin (inflammation aiguë), ramolli (infl. catarrhale) ou induré (infl. chronique), couvert de granulations résultant d\ine phlegmasie des follicules muqueux (infl. catarrhale), avec coloration très-rouge au voisinage.

Il n'est pas rare d'observer, à l'examen du museau de tanche, des corps fibreux (composés de fibres musculaires organiques et de tissu conjonctif : Vogel^ Oldham) Rob, Bairnos, Bristow) analogues à ceux que nous avons mentionnés ci-dessus (p. 24i et 252), flottant plus ou moins dans le conduit utéro-vulvaire, et qui ont pu faire croire, pendant la vie, soit à un prolapsus de la matrice, soit à des végétations carcinomaleuses en choux* fleurs (4 )^ — ou bien de ces concrétions globuleuses, gluantes,

À /fractions du cùl de Vutérui^ 18/18). Ghefl les Vierges^ r.orifice se montre arrondi et très-petit, il s'agrandit et s'allonge chez les nulU^ pares mariées; il devient une fente chez les femmes^mères. Ghes les Vierges^ il est Un peu conique. Le col est d'autant plus long que la femme est pins jeune (p. 242^ et page 2d3^ note 1 et 2). Il diminue de Volume dans tous les sens après la ménopause et devient à peine perceptible chez les vieillards. A l'état pathologique, la cavité cervicale peut être comprimée , effacée, etc.

— La consistance normale du col, chez les vierges au moine, rappelle celle de l'ivoire ramolli, flexible. Elle diminue cbei led femmes- Inèreâ.

(1) Les corps fibreut, et en général les tumeurs de l'utérus ont été rapprochés des tumeurs de la prostate : cette comparaison est un des arguments qu'allèguent les auteurs établissant l'analogie de la ma^^ Irlce, non pas avec les vésicules séminales (p. 216, note), mais avec la prostatç.. On lira sur ce rapprochement, avancé di^è par H. Velpeau

At>t>AR£IL GÉNITAL bE LA i^ËMMË. 25$

pleined de mucus épais et nommées œufê de Naboth^ kystes formés par la distension des glandes de Naboth, ou follicules de la muqueuse, entourant Torifice vaginal. On sait que ces glandes acquièrent jusqu*à 3 et 4 millim. de longueur après la fécondation et qu'elles sécrètent un liquide abondant, constituant le bouchon gélatineux destiné à oblitérer la cavité cervicale pendant la grossesse*

Le col sera fendu transversalement ou cruclalement pouf être examiné de nouveau avec soin, surtout près du museau de tanche (portion vaginale du col).

A la coupe ^ son tissu pourra se montrer mollasse et vasculaire (engorgement fongueux du col), ou bien dur, résistant) presque sans vaisseaux, blanc, grisâtre ou jaunâtre (Induration fibrineuse du col), etc. La muqueuse qui le recouvre Sera rouge, boursouflée, tomenteuse» ramollie HnQammation aiguë de la mu* queuse), atteinte de desquamation epitbéliale, couverte de petites saillies rouges dues à la tuméfaction des follicules muqueux (folliculite granuleuse de M. Huguier), d'ulcérations diverses, superficielles ou profondes, à fond tomenteux ou saillant, gris ou rouge, granuleux ou bourgeonné, fongueux, calleux, etc. Les ulcérations si variées du col, dont je vais précisément parler, siègent en général autour de Torifice externe; elles sont loin de iQu jours gagner beaucoup en hauteur et même en profondeur.

d'après ridentité d'origine foetale : Thompson*s Diseases of ihe pro" state (p* lis, U}.) ou VUnion méd. delà Seine-Infér, (15 oct. 1865). L'équivalence morphologique des deux organes est fondée : 1® sur les travaux les plils récents d'anatomie philosophique [Bimbaum^ Leuckhart) Simpson veulent que rutriculê prostatique (p. 200) soit la représentation de tout le sinus génital (utérus et ▼agin); Huscbke, Leydii^, Prathke, Bischoff^ Arnold^ Wahigrew, Weber^ KdUikcr^ Du* vernoy, Gôodsfr et Allen Thompson arrivent à la même conclusion i pour Meiikel seidf cette vésicule> qu'on trouve souvent développiie anornsialement Chei certains sujets atteints d'hypospadias ou d'herma- {^rodisme$ serait l'analogue du vagin exclusivement]; "X^ la prostate et l'utérus sont des organes dont la masse se montre constituée par le même tisâu (couche épaisse de fibres musculaires organiques ; 3^ et À<^ ils sont le siégé de tumeurs identiques extérieurement et histologiqucment, isolées ou en continuité de tissu avec l'organe vecteur (polYplformcs)^ ceUes de la prostate contenant plus de tubes glandulaires parce que les fibromes tendent toujours à imiter jusqu'à un certain point le tissu au milieu duquel ils sont placés ; 5** et 0"* les deux corps eu question sont également sujets à l'hypertrophie, générale ou partielle^ portant apéoiileBMiit sur leur élément fibreux> et après la pre<^ mière moitié de la vie.

256 SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES OBGANES.

Examen microscopique. — Nous avons fait comprendre, dans Je cours de ce paragraphe, que le microscope, aide indispensable de toute nécropsie complète, devra servir souvent à constater les modifications de tissu dans les lésions utérines soupçonnées à l'œil nu. Si Ton ne pouvait se livrer de suite à ces recherches do cabinet, il serait bon de faire durcir dans Tacide chromique un fragment bien choisi des parties affectées pour en extraire ensuite des coupes fines, parallèles et perpendiculaires.

J'appellerai surtout les recherches nécroscopiques sur les ulcérations de la muqueuse cervicale, dont le diagnostic estencoro assez obscur, même posl morlem, pour justifier les détails ci> dessous, et dans l'appréciation desquelles on ne devra négliger aucun adjuvant : commémoratifs, symptômes relevés pendant la maladie, traitement, dissection, microscope. Il parait y avoir lieu de distinguer ces ulcérations en diphthéritiques (voy. Addenda), syphilitiques (voy. p. 265, note 4), tuberculeuses, carcinomateuses, phlegmasiques(l).

Ces dernières pourraient affecter soit la forme rongeante simple (phagédénique), avec bords à pic, fond inégal, bosselé, contenant un putrilage verdâtre et fétide, soit la forme végétante, soit Tune et Tautre réunies : elles sont susceptibles de s'être propagées au vagin, au tissu musculaire sous-jacent, à l'espace utérorectal, au tissu cellulaire péri-utérin, à la vessie, à l'ovaire, au rectum. — Pour ce qui est du tubercule (p. 258, note 4), il n'est pas toujours aisé de le reconnaître, puisque les micrographes même le déclarent souvent méconnaissable du cancer. Il nous semble donc utile de rappeler ici les caractères histologiques de ces deux dégénérescences.

Quant à la première, trois opinions sont en présence, celle de Lebert, celle de Yirchow et celle de M. Robin que nous adop* tons. Laennec établit (pour le poumon) deux formes: la granulation (p. 56, note 3, et chap. VII, Exam, micr, du cerveau) et l'infiltration. On considéra longtemps Tétat caséeux comme un caractère commun aux tubercules; Lebert pensait que ces productions n'avaient aucune analogie avec les formes connues, qu'elles n'étaient ni cellules ni noyaux , mais des corpuscules arrondis, solides, contenant quelquefois des particules graisseuses. Or, en étudiant leur développement, on voit qu'elles proviennent d'anciens éléments organiques précocement ratatinés,

(1) Je ne parle pas de Tulcère sénile du col, dont M. EUis (The Lancetf 186 A) a donné récemment la description^ ni de ruicère de la grossesse (Bennct, Traité praL de Vinflam, de r utérus).

qu'elles ne sont pas des produits avortés, mais d'anciennes cellules ou d'anciens noyaux, comme le pus caséeux. La luberculoso est dès lors, pour Reinbard et beaucoup d'auteurs français, le résultat de la transformation de produits inflammatoires: c'est du pus épaissi, à éléments ratatinés par résorption incomplète (fig. 66). Mais pour Virchow, Reinhard se trompait en croyant p gg

examiner du tubercule (voy.

Exam. mkr, du cerveau, et TrOI- Pu» épaissi pnr rinspissation ou pus ca-

■ siÈME Partie, microsc. ] ; ces pro- '♦^''^"*,. '^^^ proJu<"tious caséeuses sou-

, . . „ ' . • * vont dites tuberculeuses (2). Gro^sls-

duits mflammatoires ne sont pas sèment de 30O diamètres).

du tubercule l **• Coqiuscules irrégulicrs, ratatinés, ra-

' , pctissés, comme anguleux, serrés les

a Presque tout ce qui se pro- uns contre les autres, par suite de la

duil dans le cours de la tuberCU- rt^sorpiioa du liquide interstitiel; ils

, 1 • « 1 #. j» ont 1 apparence plus homogène et plus

lose et qui n a pas la forme d un solide (corpuscules tubbkculelx de

nodule est, suivant moi, un Li'l»"-t). b. corpuscules semblables

j . . ' . , . . avec (granules graisseux, c. Leur ar-

prOdUlt inflammatoire épaissi. rangement ordinaire.

Il existe, ajoute le célèbre micrographe (1), une cellule tuberculeuse, provenant du tissu conjonctif, — non spéciale (comme le croyait Leberl), car elle a la plus grande analogie avec les éléments des ganglions lymphatiques, — caractérisée par sa richesse en très-petits noyaux, si bien que, si on la considère dans la surface du tissu, on ne voit presque que des noyaux petits, homogènes, d'aspect un peu luisant. Cette production qui, d'après son développement, se rap proche beaucoup du pus, dont elle possède les petits noyaux et les petites cellules, se distinguo du cancer, du cancroîde, du sarcome (tumeurs fibro^plastiques), parce que les éléments de ces dernières néoplasies sont gros, volumineux, colossaux même, et possèdent des noyaux et des nucléoles fort développés.

) Dès son début, le tubercule est une production pauvre en sucs.

(1) Pathologie cellulaire, 20« leçon. Nous citons cette phrase de M.Virchow, touten croyant, comme M. Robin(Dîd.cfeiV2/*/e«,42*éd., art. TuBERc), que la multiplication des noyaux, dans le tubercule, «n'a jamais été démontrée » et pèche même contre les lois de l'embryogénie. — Pour l'opinion de M. Robin, voy. chap. VIT, et Troisième partie.

(2) Cette figure, la précédente et les deux suivantes, nous les devons a l'obligeance dft M. Virchow, qui a bien voulu autoriser son Witeur M« ijirschwfiild a les extraire de la Pathologie cellulaire.

Ordinairement, il se manifeste très-promptement upe méXamorphose graisseuse incomplète, au centre de la nodosité résultant de la dégénérescence d'un groupe de tissu conjonctif, dans le point occupé par les plus anciens éléments. Alors il n*y a plus de liquide ; les éléments se ratatinent, le centre deyient jaune et perd sa transparence ; c'est la métamorphose caséeuse qui caractérisera plus tard le tubercule. Cette modification s*étend en dehors, de cellule à cellule, et il peut se faire que tous les nodules la subissent. La transformation caséeuse est la terminaison régulière, mais non nécessaire, du tubercule, qui peut être ré-

cii»*Ç>^ <4e^='

FiG. 67.

Développement du tubercule provenant du tissu conjonctif de la plèvre (300 diam,). On verrait ici la s^rie du développement, depuis les corpuscules simples du tissu conjonctif, la division des noyaux et des cellules, jusqu'à Tappantion du g^ain tuberculeux dont les cellules se transforment en détritus à granules graisseux occupant le centre de la figure, — Cette figure de M. Virchow est complètement fausse cour M. Robin (p. 257, note 1) : les corps étoiles du tubercule n'existent pas, et jamais on n'a vu lu scission des noyaux.

sorbe à la suite d'une métamorphose graisseuse complète ; d'un autre côté, d*autres formes de néoplasies cellulaires peuvent aboutir à cette métamorphose caséeuse; le pus, le cancer, le sarcome. Le mode de terminaison ne saurait dope être proposé pour caractériser le tubercule. Qu'on vous présente un poumon farci de masses caséeuses, et vous serez souvent embarrassé pour dire s'il s'agit de tubercule; quelle a été l'origine. Au milieu des tumeurs cancéreuses, on pourrait voir des points caséeux ayant Taspect du tubercule, si nous ne savions que le tubercule ne se développe jamais au milieu du cancer (1). •

(1) Les ulcérations dites tuberculeuses, résultant de la fonte des tubercules du col, sont recouvertes d'une matière caséeuse spéciale (p. 256), f'i s'accompagnent de tumeurs blanchâtres, fluctuantes, molles. Si le

hercule du col peut à la rigueur être diagnostiqué sur le vivant,

APPARBIt (itrtlTAL m LA FEMMl^

PcMir ce qui est des tumeurs épithélialee (cancer et cancroTde), au sujet desquelles je renvoie aussi à la classification des tumeurs (Troisième Partie, JJ/tcr.), on sait que le mot générique cancer ou carcinome, *^ appliqué aux productions malignes tendant à s'accroître et à s'ulcérer indéfinie men t, envahissantes et récidivantes, -^ ne désigne pas une classe naturelle de tissus morbides au point de vue anatomique^ l^en des tumeurs bénignes pouvant récidiver (p. 4 79, note 2). Les auteurs ne s'accordent même pas sur ses variétés, < faute de rattacher, écrit M. Robin {Dict.

de Nyaten) , Télude de la nature anatomique élémentaire de la tumeur à celle, préalablement connue, du tissu normal au sein duquel elle est née » . On peut cependant dire que le cancer est caractérisé, terme général, par son suc laiteux miicible à l'eau ^ la présence d'un atroma (d'une trame) de tissu conjonctif de nouvelle formation, dont les fibres circonscrivent en s'entrecroisant des alvéolet microscopique» , contenant les cellules (fig. 68) et noyaux volumineux autrefois dits cancéreux et spé-

il n'en B^i pas de même du tubercule du corps pas plus que de celui de l'ovairo ou des trompos. Le docteur Tomlinson de Londres a rapporté un cas de tubercule utérin assez intéressant, où la face interne de l'organe, après ablation des niasses caséeuses, ressemblait à un ra^ron de miel {Gaz. des hôp., i^* octobre 1863). — Sur la tuberculation des organes gcstateur de la femme, voy. Dufour, {Thèse précitée) etBrouardel(rA^*«, 4865). M. Brouardel, adoptant les idées de Virohow et de Villemin, réserve le mot tubercule à la granulation embryoplastique et regarde comme de nature scrofuleuse rinflltration caséeuse et le dépôt tuberculeux en nappe à la surface des muqueuses, celte forme la plus fréquente dans les voies génitales de la femme. A ce point de vue, le terme scrofulisation serait moins impropre que tuherculisaiion. Mais ces idées de M. Villemin sont entièrement fausses pour M. Robin. — Quoi qu'il en soit, l'utérus est, plus rarement que le testicule, atteint de ce qu'on nomme encore tubercule, avec intégrité des autres organes.

Fio. 68.

Diverses cellules de cancer (300 diflm.), d'après Vireliow. Une partie subit la métamorphose graisseuse ; d'autres sont polymorphes et présentent cette multiplioiition des noyaux (niée p»r ' ibei

M, Robin pour le pour le cancer).

tubercule coparoe

cifiqoes. En outre, comme l'a fait remarquer M. Robin (4), ces cellules, noyaux et nucléoles offrent souvent un arrangement réciproque particulier sous Taspect de filaments pleins ou creox, ramifiés, terminés en doigt de gant, texture présentant quelques détails spéciaux selon Torgane envahi, parce que la tu* meur tend à affecter le type de Tépithélium de la région où elle se développe. Si bien que les variétés mal définies du cancer rentrent en grande partie dans Texpression de M. Robin, tumeurs hétéradéniques (hétéradénomes) , impliquant Tidée d'une genèse spontanée d'éléments épithéiiaux, nucléaires d'abord, puis pavimenteux et disposés sons forme de cylindres ressem* blant en général aux acini des glandes, de manière à reproduire pathologiquement, chez l'adulte, ce qui se passe à l'état physiologique dans l'embryon. Il y a, dans les régions dépourvues le plus souvent de glandes, apparition d'un tissu morbide qui sa rapproche des glandes en grappe par sa conGguration histolo* gique, ses caractères extérieurs de lobes et lobules, sa couleur, sa consistance.

M. Robin reconnaît pour ces tumeurs à marche envahissante et qui tendent k devenir multiples, à récidiver ailleurs ou sur place, trois variétés distinctes : 4° tubes creux, terminés en csBCums disposés comme ceux des glandes grappiformes ; 2° fila-* menls tubuleux pleins, repliés sur eux-mêmes et présentant des appendices arborescents, dont la structure rappelle la première variété, mais qui contiennent des concrétions transparentes {corps oviformes), élastiques, azotées, ovoïdes, isolées ou soudées, homogènes ou à contenu granuleux ; 3^ filaments pleins réunis en masse, ramifiés d'espace en espace, composés d'épilhélium nucléaire presque partout, prismatique ou pavimenteux çà et là, à noyaux sans nucléoles, plus gros et plus granuleux que dans les précédents. M. Cornil n'a observé que celte dernière variété au col utérin^ et il la prend pour synonyme du cancroide des auteurs.

Quant au cancroïde d'AIibert et des auteurs, considéré comme espèce nosologique à part, — et embrassant toutes les tumeurs épithôliales de la peau ou des muqueuses, beaucoup plus lentes à s'ulcérer et à envahir les tissus, à suc laiteux avec grumeaux, — il tend à être remplacé par le mot épithélioma (Hannover), comprenant les productions morbides composées de grosses cellules épithéliales déformées {cellules en raquelte, c. fusiformes^ c. excavées), visibles souvent à l'œil nu, avec gros noyaux, —

') Tumeurs hétéradéniques, Gaz, hebdom,, 1856; et Diction, cfç ?w, 1864.

cellules contenues dans de grandes vacuoles irrégulières creusées directement dans le tissu envahi, enfin agglomérées fréquemment en corps sphéroïdaux ou polyédriques, à couches concentriques comme les tuniques d'un oignon, nommés perles ou globes epi" dermiques.

Ces notions d'anatomie pathologique générale rappelées, pourra- t-on toujours distinguer un cancer d*un épithélioma ? On le croirait en voyant beancoup d'auteurs caractériser simplement Tencéphaloïde utérin par ses dehors physiques, teinte blanche, mollesse, surfaces de section imbibées d*un suc laiteux, — le squirrbe par sa dureté élastique, sa résistance sous le doigt, — et diviser le cancrolde du col en : 4** tumeurs fibro-nucléennes (Bennett), 2° tumeurs épithéliales (Bennett), ou ulcère rongeant [corroding ulcer de Clarke), ou excroissances en chou-fleur, ou ulcérations épidermiques phymatoldes (Lebert); 3** tumeurs fibreuses (sarcomateuses, dermoîdes, chondroides graisseuses). Cependant (1), s'il est toujours facile de reconnaître, même à la vue, un cancroïde des lèvres ou de la peau d'avec un cancer, il n'en est plus de même quand il s agit d'une tumeur épithéliale de l'estomac, du rectum, de Tutérus. Une grande partie des tumeurs dites cancéreuses au point de vue clinique, sur les muqueuses précitées, se rangent dans la classe des cancroïdes par leurs alvéoles visibles à l'œil nu, leur absence de tissu conjonctif : comme dans l'encéphaloïde, nous avons ici blancheur de la section, mollesse, richesse en suc laiteux, rapidité de développement, extension au voisinage, généralisation. La distinction, inutile d'ailleurs pour le clinicien , mais intéressante pour l'anatomo-pathologiste, serait-elle plus possible au microscope? Oui dans le squirrhe où les mailles serrées du tissu conjonctif do nouvelle formation circonscrivent de fort petits alvéoles avec cellules rudimentaires ; mais dans les autres variétés de cancer, les alvéoles peuvent être aussi volumineux que ceux réputés caractéristiques du cancroïde, notamment dans le cancer alvéolaire, et, d'autre part, on ne peut toujours affirmer si le tissu conjonclif est de nouvelle formation, comme Yirchow le veut dans le cancer. Si bien qu'en Allemagne, Yirchow nomme , avec Foerster, cancroïdes les tumeurs du col que Wagner prétend encéphaloîdes.

Le mieux serait donc de supprimer les mots cancer et can-

(1) Ce qui suit est l'analyse du dernier travail de M. Goniil sur les tumeurs épithéliales du col de Vutérus (Journ, de l*Anat, de M. Robin, septembre et novembre 186^), en grande partie admis par M. Robin.

202 SPLANGflNOTOMIE ET EXAMEN DE3 OBOANES.

croïde. M. Gornil le propose, divisant les tumeurs épithéliales du col en trois.groupes, dont je résumerai les caractères. I'' Tu^ fMur$ Mtéradéniquea de la troisième vanélé de M. Rabin (p. 260) (cancroide des auteurs ou épithélioma glandulaire) (1). Elles sont blanchâtres, assez friables parfois pour être pénétrées par le bout du doigt. Leur surface de section, sèche, donne auscalpel qui la racle des grumeau^; ou des filaments vermiculaires. Ceux-ci, portés avec une aiguille sous le microscope, se montrent formel d'une réunion de tubes anastomosés, noueux (grossissement de 4 2 diam. à la lumière réfléchie), contenant (grossissement de 200 diam.) un noyau ovoïde granuleux, logés dans un tissu conjonctif à noyaux sphériques ou dans la trame musculaire de Tutérus, dont les fibres sont granulo-graisseuses. Les cellules des tubas, en 86 désagrégeant, constituent le sue ichoreux de Tulcère, et le tissu conjonctif présente des saillies vasculaires d'aspect bourgeonnant et papillaire. -^ La texture glanduliforme peut s'observer dans des granulations isolées ou agglomérées des or« ganes voisins (ganglions, vessie, péritoine}. «^ Les cellules épithéliales de la tumeur sont enfin susceptibles de s'altérer (dé* générescences vésiculeuse, graisseuse ou ôpidermique), les tubes de se détruire, les capillaires ou veinules participant k la néo« plasie de tomber en putrilage et de déterminer une gangrène humide, partielle, du cancroïde, telle qu'on l'observe fréquem-. ment dans les épithéliomas anciens. ^^ Après avoir débuté à la lèvre antérieure ou postérieure, dans la couche profonde delà muqueuse de la portion vaginale du col, la tumeur, en se déve« loppant, y détermine la chute de Tépithélium et proémine h lu place de l'érosion sous forme de bourgeons blancbàtres> vaacularisés à leur surface. Les lèvres du col et la portion vaginale voisine se tuméfient, s'endurcissent au point de paraître squirrheuses à l'œil nu ; la cavité du corps se détend par accumulation des produits sécrétés, le col s'ef!iace et peut être détruit, 2^ Tum, épHhél, à ahéoleg sphériquei, souveni viiibleê à l*œil tiu, et contenant deê cellulei d'épithélium cylindrique ( cylindroma , p. «40), de 0"",02 à 0"",008, à noyaux ovoïdes. Elles diffèrent des précédentes par leur liquide miscible à Veàu, l'absence de globes épidermiques et d'acini glanduliformes , leur mollesse ; elles présentent ainsi les caractères de Tencéphaloïde dont elles se distinguent, au microscope seul, par des cellules cylindriques implantées sur la paroi de gros alvéoles. Le col offre à sa

(1) M. Gornil rapproche ces tumeurfl hétéradéniquei du cancroiide« e qu'eUes lui ont souvent fourni des globes épidermiques (p* SOI).

APPAREIL GÉNITAL J>E Lit rSMMB. S63

surface des bourgeons blanchâtres et des franges vasculaires : la coupe en est molle et montre de petites anfractuosités d'où suinte un suc épais, blanc, constitué par des cellules épithéliales cylindriques. Z^ Tum, ép. possédant une trame à mailles fines et des cellules diverses où la forme prismatique domine {eneéphahïde ou carcinome médullaire des auteurs), Cest la variété la plus commune. Le tissu e«t blanchâtre, mou, bourgeonnant, couvert, s'il s'ulcère, d'un liquida laiteuiç abondant, mtiofbfe à <'raw. Au microscope, il y a eu formation nouvelle d'une trame conjonctive en forme de petits alvéoles (p. 259), pleines do cellules épithé< Haies inconstantes dans leur aspect, leurs diamètres, leurs aberrations. Le suc contient lui-même des cellules généralement prismatiques, de gros noyaux ovoïdes (anciens noyaux spécifiques), des leucocytes; etc. La tumeur commence dans le tissu cellulaire tous^muqueui^ du muieau de tanche. Quand son ramollissement ulcéreux et sa destruction sont très -avancés, il peut être difficile de savoir sUl s'agit d*une production épithéliale^ mais on se gui« dera par Texamen des organes envahis : ganglions, tissu cellulaire des ligaments larges ou du bassin, muqueuses véslcale et rectale. Le mal' est susceptible de s*ôtre géni'Talisé, par granulations secondaires, dans le foie, le rein, la plàvre, je poumon. En outre on constatera quelquefois : péritonite, phlegmon de la fosse iliaque ou des ligaments larges, pyélo-néphrite, hydroné-* phrose, cystite, hypérémie du rectum, splénomégalie, foie gras, thrombose des veines hypogastriquo, iliaquç et crurale, bourgeons ril)rp-vasçulaireg du vagin.

TaBUEAU XJCXVIII, -r- PHINCIPALEIS I.ÉS10NS DKS PAJIGÏS UTÉniNES.

A. Parois de Vutérus. — Pâles, rouges, hypertrophiées et turgeseentes, noires et putrilagineuses, ratatinées, friables, indurées, cartilaginifiées, ossiformes fl), flasques et spongieuses, ramollies, atteintes de desquamation épithéliale (voy. Addenda), partiellement détruites, chargées d'ulcérations, de pus infiltré, de sanie fétide, de fausses membranes, de fongosités et polypes, de plaques gangreneuses ; cou* Tertes d'une caduque dont les replis végétants encbatonnent un ovule diversement altéré, etc.

B. Veines et sinus veineux du tissu museuhire ; béants, gorgés de sang, contenant des caillots, du liquida puriforme, du gas.

(1) La pétrification partielle ou générale de la surface interne de Torgane gestateur est un fait fort rare. Louis {Mém, 4cad, de Mr., 1. 11, Concret, calcul, de la matrice) dit que Mayr trouva un utérus du volume d'une boule à jouer aux quilles dont les parois étaient ossifiées 5 Yerdier et La Fitte ont chacun observé un cas semblable (Lieutaud, Historia anat. méd,, 1767).

iSO SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

aneoccpbalie (absence (tu ccnéan et de la moelle épin.), atélencépbalie (chap. Vil, tftbl* do cerveau) ; hydropîsie congénitale des ventricules céréirrftnx (arec développement complet ou incomplet de Fencépliale) •v de l'extérieur du cerveau ; aprosopie (absence de la face) ; atéloprosopie (imperforat. de la f.) ; absence des : yeux^ paupièrea^ iris^ bouche, lèvres, langue, pavillon de roreille, épiglotte, pénia (p. 193, note 2), scrotum (p. 171, note 2), testicules (p. 172, note 2), vésicules séminales (p. 190, note 1), ovaires (p. 233), utérus (p. 239, note 3), vagin (p. 266), quelques côtes ou vertèbres, une partie d'un membre, main, vessie (p. 166, note 1), œsophage, estomac, foie (p. 130, note 1), cœur (p. 81, note 4), poumons^ cloison ventriculaire ou auriculaire du cœur, diaphragme (p. 109, note U; 192), pan* créa» (p. 132), rate (p. 133, note A), moelle épinière (amyencéphalie), etc. «^ 2® germe : Diestbhâsie (défaut d'union des parties similaires). Fissure, sur la ligue médiane, intéressant le crâne (avec encéphalocèle, chap» VII), le rachis (spina-bifida avec hydrorachis, cbap. VllI), les lèvres, l'os maxillaire, la langue, le voile du palais, la vessie (p. 166), la verge (p. 193, note A), Turèthre (p. 208, note A), la matrice ou le vagin (tab. XXXIX), la rate (p. 133), la ligne blanche abdominale (avec hernie des organes abdominaux); enomphalie (avec hernie des viscères abdominaux ou même thoraci- ^ues, p. 132); exstrophie vésicale (p. 166, note 2). — 3* genhb : AtRÉaiB. Imperforation de l'irta, des paupières, de la bouche, de •l'anus, de l'urèthre (p^ 208, note A), du vagin (tab. XLII), de l'utérus (tab. XXXIX), des intestins, de l'œsophage, des valvules du cœur (p. 82), etc. — A® GENRE : Symphysies (réunion, confusion d'organes), intéressant les diverses parties du corps, notamment les yeux (mouopsie et cyclopie), les membres abdominaux fusionnés sur le plan médian ^^symélie, avec renversement du pied en général), les doigts (syndactylie), etc. — 5® geiire : Atrophie, par exemple arrêt de développement des membres : phocomélie (pieds ou mains insérés sur le tronc), hémimélie (membres incomplets, terminés en moignons) (1).

B. Ordre de l'htpergénésie (anomalies par augmentation, monstruosités par excès de la force formative). 1*' genre : Géantisme (géants). — 2* genre : Hypergénie proprement dite. Organes doubles ou accrus en nombre (polymélie ou membres surnuméraires, etc.) ; excès de parties isolées (le tronc et la tête restant simples).

0. Ordre de l'hétérogénésie (2). --» Albinisme et chacrelats. Fœtus extra-utérins (p. 236, note 2). Plus de trois fœtus à la fois. Fœtus

(1) Comme exemple récent d'bémimélie thoracique, voyex Debout, BulL de thérap,, 15 mai 186A. -— Les divers monstres unitaires de ce premier ordre sont, ou autosites (capables de vivre), ou ompha-^ losites (incapables de vivre hors de la mère), ou parasites.

(2) Anomalies relatives, soit à la situation ou à la couleur des organes, soit au nombre ou à la situation du fœtus, soit à la position des organes de ceux-ci.

avec cliarigeinent dans la situation ordinaire des organes : hcniiç du cœur (assure du slernum)^ des viscères abdominaux dans le tliorax (p. 109, note 4; p. 132 ; p. 133, note à), etc. Eclopie (déplacement; dtt c€Mir (p. 82), transposition des viscères en général (i).

D. OftDRB DB LA BIPLOGÉNÉSIB (mOBStret dOttbles) (2). — 1*' GKNRE :

Par fusion. Fœtus accolés par quelque potat du corpa ; soudés avec fusion 4es parties ; développés également (autosiUtres) ou iaégaie^ ment (hétéromorphes et parasitaires); réunis par le tronc avec deux rachis et deux membres supérieurs, deux inférieurs (dérodymes) ; offrant sur un même tronc et pour un seul cou deux têtes distinctes (atlodymes) , ou continues en arrière par les occipitaux (miodymes) ; réunis par Tombilic et la région faypogastrique (iscfaiopages)^ réunis par les ettrémités intérieures et séparés à partir de la région lom^ baife (psodyraes), réunis par les parties supérieures et libres par les ififiérieures. •— 2* gkkrb : Par pénétration régiproqub (enbottement, inclusion fcetale; p. 170, note 1). L'un contenant l'autre en partie ou en totalité.

Enfin, la cavité utérint pourra se présenter agrandie (métrile chroniqne, grossesse, etc,), en communication avec le col par tin orifice élargi (métrile chronique), confbndue avec le conduit vaginal en nn cloaqne profondément ulcéré (épithétioma), etc. On y trouvera des accumulation» de sang liquide ou coagulé, qu'un filet d'eau montrera plus ou moins adhérent aux parois (métrorrhagie) , des coHections de sérosité avec débris de fœtus (bydromètrie par sérosité), des amas de mucosité (hydrométrie des femmes Âgées) (3), une certaine quantité de gaz (physométrie, grossesse venteuse, tympanite ou pneumatose utérines), des fragments de placenta ou de fœtus décomposés (métrite puerpérale), du détritus putrilagineux, teintant tle vert la stnface

(i) Isid. QeoStoj âainl-HiUir«» TraUé de éérakdMfiei La plupart de ees (ranspotitioss, ^ne Winslow Attribue i une diapositiaii frimitiM du germe, rCont été découvertes qu'à la nécropsie; à peine ont-elles été soupçonnées pendant la vie. M. Bouillaud {Traité des maladies du coeur) en cite notamment un cas.

(2) Duplication pins ou moins complète du corps par réunion de deux foetus à divers états de développemeuiy — qu'il y ait eu, soit frossesse gémeUaire (deux taches embryonnaires), soit sroii|ieBwiit muttiple des organes eodiiryonnaires d'un seul efule> soit tumemorfftmepoiétique (Heckej, Rindfleisch), c'est-à-dire développement dans «il fcettts simple d'un néoplasme dermeïde (p. S30), reprodnisaat des organes ou des tissus (peut-être faut-il rapporter ici la note i -de la page 170 : voyes tableau XLVil).

(3) Gruveilhier, Ànat. pathoL, t. II, p. 349.

iSÙ SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

anencéphalîe (absence (hi ccnrôan et de la moelle épîn.), atélencêphalie (chap. VII, tebl. dn cerveau) ; hydropîsie congénitale des ventricules céréirrfttix (atec développement complet ou incomplet de Fencéphale) •v de Textérieur du cerveau ) aprosopie (absence de 1* face) ; atélopFosopie (imperforat. de la f.) ; absence des : yeux^ paupières^ iri», bouche, lèvres, langue, pavillon de Toreille, é|Hglotte, pénis (p« 193, note 2), scrotum (p. 171, note 2), testicules (p. 172, note 2), vésicules séminales (p. 190, note 1), ovaires (p. 233), utérus (p. 239, note 3), vagin (p. 266), quelques côtes ou vertèbres, une partie d*un membre, main, vessie (p. 166, note 1), œsophage, estomac, foie (p. 130, note 1), cœur (p. 81, note 4), poumons^ cloison ventriculaire ou auriculaire du cœur, diaphragme (p. 109, note à; 132), pancréas (p. 132), rote (p. 138, note A), moelle épinière (amyencé^ phalie), etc. *^ %^ genre : DiESTiNAsis (défaut d'union des parties similaires). Fissure, sur la ligue médiane, intéressant le crâne (avec encéphalocèle, chap. VII), le rachis (spina-bifida avec bydrorachis, chap. VIlI), les lèvres, l'os maxiUaire, la langue, le voile du palais, la vessie (p. 166), la verge (p. 193, note A), l'urèthre (p. 208, note A), la matrice ou le vagin (tab. XXXIX), la rate (p. 133), la ligne blanche abdominale (avec hernie des organes abdominaux); enomphalie (avee hernie des viscères abdominaux on même thoraci- ^oes, p. 132); ex8tr<»phie véskale (p. 166, note 2). — 3* gekae : AtRÉUB* Imperforation de Tiri», des paupières, de la bouche, de •l'anus, de l'urèthre (p^ 208, note A), du vagin (tab. XLIl), de l'utérus (tab. XXXIX), des intestins, de l'œsophage, des valvules du cœur (p. 82), etc. — A® GENRE : Symphysies (réunion, confusion d'organes), intéressant les diverses parties du corps, notamment les yeux (monopsie et cyclopie), les membres abdominaux fusionnés sur le plan médian i^symélie, avec renversement du pied en général), les doigts (syndactylie), etc. — 5® genre ; Atrophie, par exemple arrêt de développement des membres : phocomélie (pieds ou mains insérés sur le tronc), hémimélie (membres incomplets, terminés en moignons) (1). ' B. Ordre de l'rtpergénésie (anomalies par augmentation, monstruosités par excès de la force formative). 1*' genre : GAantismb (géants). — 2® genre : Hypergénie proprement dite. Organes doubles ou accrus en nombre (polymélie ou membres surnuméraires, etc.) ; excès de parties isolées (le tronc et la tête restant simples).

G. Ordre de l'hétbrggénésie (2). — Albinisme et chaerelats. Fœtus extra-utérins (p. 236, note 2). Plus de trois fœtus à la fois. Fœtus

(1) Gomme exemple récent d'bémimélie thoracique, voyex Debout, Bull, de thérap,, 15 mai 186A. — • Les divers monstres unitaires de ce premier ordre sont, ou autosites (capables de vivre), ou omphaiosites (incapables de vivre hors de la mère), ou parasites.

(2) Anomalies relatives, soit à la situation ou à la couleur des organes, soit au nombre ou à la situation du fœtus, soit à la position des organes de ceux-ci.

AfPÀa£J[L GÉNITAL D£ LA J^ËMME. 251

avc€ cliangement dans la situation ordinaire des organes : Iiqrnie du cœur (fissure du sternum), des viscères abdominaux dans le thorax (p. 109, note 4; p. 132 ; p. 133, note à), etc. Ectopic (déplacement) du c€Mir {p, 82), transposition des viscères en général (1).

D« OftDRB DB LA nplogiînAsib (mofistres doubles) (2). — - V^ gshrE : Par fusion. Fœtus accolés par quelque point du corpa ; soudés avec fusion des parties ; développés également (autosiUtres) ou iaégaiement (hétéromorphes et parasitaires); réunis par te tronc avec deux rachis et deux membres supérieurs, deux inférieurs (dérodymes) ; offrant sur un même tronc et pour un seul cou deux têtes distinctes (atlodymes) , ou continues en arrière par les occipitaux (miodymcs) ; réunis par T ombilic et la région hypogastrique (ischîopages)^ réunis par les extrémités intérieures et séparés à partir de la région lombaife (psodyraes), réunis par les parties supérieures et libres par les inférieures. — 2« gskre : Par pénétration RÉapROQUS (eMbottement, inclusion fœtale; p. 170» note 1). L'un contenant l'autre en partie ou en totalité t

Enfin, \^ cavité utérine pourra se présenter agrandie (métrile chtoniqae, grossesse, etc,), en t^tnmunicalion avec te col par nn oîièce élargi (métrile chronique), confbndae avec !e conduit vaginal en nn cloaqne protondétnenl nlcéré (épithélioma), etc. On y trouvera des accumulation» de sang liquide ou coagulé, qu*un filet d'eau montrera plus ou moins adhérent aux parois (métrorrhagîe) , des collections de sérosité avec débris de fœtus (bydromètrie par sérosité), des amas de mucosité [hydrométrie des femmes âgées) (3), une certaine quantité de gat (physométrie, grossesse venteuse, tympanite ou pneumatose utérines], des fragments de placenta ou de fœtus décomposés (mélrite puerpérale), du détritus putrilagineux, teintant tle vert !a surfiaoe

(i) Isid. (îeoflSpoy âaiul*Hilûr«y TraUé de éérûioio^iei La plapart de ees iranspositimis, 411e Winslow attribue i une diapositian p Hnntive du germe, n*ont été découvertes qu'à la nécropsie; à peine ont-elles été soupçonnées pendant la vie. M. Bouillaud {Traité des maladies du coeur) en cite notamment un cas.

(2) Duplication pins ou moins complète du corps par réiUiioiQ de deux foetus à divers états de développement^ — qu'il y ait ea^ soit froesesse gémellaifc (deux taches embryonnaires), soit greupeauBt nmltiple des organes eodiiryoniiaires d*iw seul ovule^ soit tmmatr or^an«>^i^/«g'ue(Meckel,Rindflelsch), c'est-à*dtre développement 4ans un foetus simple d'un néoplasme dermoïde (p. SâO), reproduûaat des organes ou des tissus (peut-être faut-il rapporter ici la note i -de la page 170 : voyes tableau XL VII).

(3) Gruveilhier, Ànat. pathol., t. II, p. 349.

iSO SPLANCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

aneocépbalie (absence du ccneati et de la moelle épin.), atélencépbalie (chap. Vil, tftbl* do cerveau); hydropîsie congénitale des ventricules céréirrftnx (arec développement complet ou incomplet de Feneépliale) •v de l'extérieur du cerveau ) aprosopie (absence de la face) ; atéloprosopie (imperforat. de la f.) ; absence des : yeux^ paupièrea^ irts^ bouche, lèvres, langue, pavillon de Toreille, é|Hglotte, pénis (p. 193, note 2), scrotum (p. 171, note 2), testicules (p. 172, note 2), vésicules séminales (p. 190, note 1), ovaires (p. 233), utérus (p. 239, note 3), vagin (p. 266), quelques côtes ou vertèbres, une partie d'un membre, main, vessie (p. 166, note 1), œsophage, estomac, foie (p. 130, note 1), cœur (p. 81, note à), ponmons^ cloison ventriculàire oa auriculaire du cœur, diaphragme (p. 109, note U; 192), pan« créas (p. 132), rate (p. 133, note A), moelle épinière (amyencéphalie), etc. — - 2^ ginre : Diesténasie (défaut d'union des parties similaires). Fissure* sur la ligue médiane, intéressant le crâne (avec encéphalocèle, chap» VII), le rachis (spina-bifida avec bydroracbis, chap. VllI), les lèvres, l'os maxiUidre, la langue, le voile du palais, la vessie (p. 166), la verge (p. 193, note 4), Turèthre (p. 208, note A), la matrice ou le vagin (tab. XXXIX), la rate (p. 133), la ligne blanche abdominale (avec hernie des organes abdominaux); enomphalie (avec hernie des viscères abdominaux ou même thoraci- ^ues, p. 132); cnstrophie véskale (p. 166, note 2)« — 3* genab : AtRÉHB. Imperforation de l'iria, des paupières, de la bouche, de •l'anus, de Turèthre (p«. 208, note A), du vagin (tab. XLII), de l'utérus (tab. XXXIX), des intestins, de l'œsophage, des valvules du cœur (p. 82), etc. — A® GENRE : Symphysies (réunion, confusion d'organes), intéressant les diverses parties du corps, notamment les yeux (monopsie et cyclopie), les membres abdominaux fusionnés sur le plan médian ^symélie, avec renversement du pied en général), les doigts (syndactylie), etc. — 5* GBfniB : Atrophie, par exemple arrêt de développement des membres : phocomélie (pieds ou mains insérés sur le tronc), hémimélie (membres incomplets, terminés en moignons) (1).

B. Ordre de l'hyperoénésie (anomalies par augmentation, monstruosités par excès de la force formative). 1*' CEîfRE : Géaiïtisme (géants). — 2* genre : Hypergénie propremeitt dite. Organes doubles ou accrus en nombre (polymélie ou membres surnuméraires, etc.) ; excès de parties isolées (le tronc et la tête restant simples).

0. Ordre de L'HÉTéROGANâsis (2). -^ Albinisme et chacrelats. Fœtus extra-utérins (p. 236, note 2). Plus de trois fœtus à la fois. Fœtus

(1) Comme exemple récent d'bémimélie thoracique, voyex Debout, BulL de thérap,y 15 mai 186A. -— Les divers monstres unitaires de ce premier ordre sont, ou autosites (capables de vivre), ou omphaiosites (incapables de vivre hors de la mère), ou parasites.

(2) Anomalies relatives, soit à la situation ou à la couleur des organes, soit au nombre ou à la situation du fœtus, soit à la position des organes de roux-ci.

AI^PA&£ZL aÉNITAC DE tA J^£MME. 251

avec ciiaa^ement clans la situation ordinaire des organes : hprnjo du cœur (fissure du sternum), des viscères abdominaux dans le tjiorax (p. 109, note 4; p. 132 ; p. 133, note à), etc. Eclopic (déplacement) du cœur (p. 82), transposition des viscères en général (1).

D. OftDRB Ds LA BiPLOGÉTfAsiB (moiistres doubles) (2). — - V gbnrs : Par fusion. Fœtu^ accolés par quelque point du corpa ; soudés avec fusion 4e$ parties ; développés également (autosiUtres) ou iaégaie^ ment (héteromorphes et parasitûres) ; réunis par le tronc avec deux raclus et deux membres supérieurs, deux inférieurs (dérodymes) ; offrant sur un même tronc et pour un seul cou deux têtes distinctes (atlodymes) , ou continue? en arrière par les occipitaux (miodymes) ; réunis par T ombilic et la région hypogastrique (ischiopages)^ réunis par les ettrémités inférieures et séparés à partir de la région lombains (psodyraes), ré««ts par les parties supérieures et libres par les iafériewes. — 2« gikrb : Par pénétratioh aâapROQUS (e»bottenM»it, inclusioB fcetale; p« 170» note 1). L'un contenant l'autre en iwrtic ou en totalité.

Enfin, îa tavité utéHne pourra se présenter agrandie (métrile throniqne, grossesse, elc,), en communication avec le col par tin orifice élargi (métrile chronique), confbndae avec le conduit vaginal en un cloaque profondément ulcéré (épîthéfioma), etc. On y trouvera des accumulation» de sang liquide ou coagulé, qu'un filet d'eau montrera plus ou moins adhérent aux parois (métrorrhagie), des collections de sérosité avec débris de fœtus (bydromètrie par sérosité), des amas de mucosité (hydrométrie des femmes âgées) (?)), une certaine quantité de gat (plysométrie, grossesse venteuse, tympanlte ou pneumatose utérines], des fragments de placenta ou de fœtus décomposés (métHte puerpérale), du détritus putriiagineux, teintant d« vert la surface

(i) Ifid. (îeofl^oy 6alnt-HiUir«» TruiM de éémkdwfiei La pltt|Mrt de ces transpotitioiiSy ^ue Wirnlew attribue i une diapositiM f rifaitii*e du germe, rCont été découvertes qu*à la nécropsie; à peine ont-elles été soupçonnées pendant la vie. M. Bouillaud (Traité des maladies du coeur) en cite notamment un cas.

(2) Duplication f^iis ou moins complète du corps par réttuiOQ de deux foetus à divers états de dcveloppemeat, — qu'il y ait eu, aoit froesesse gémellaira (deux taches erabryonnaii%8), «oit greufieiabeiit nmltipèe des organes eadiiryonaasrea d'iw seul ovule> soit immem- OTffimepoiétique (U^kelyBiadfyiisch), c'est-à*dtre développeiiieat 4an9 Hii fiBttts «impie d'un néoplasme dermoîde (p. 230), reprodiUMuit des organes ou des tissus (peut-être faut-il rappdrter ici la aote i ^ la ]^age 170 : voyei tableau XLVll).

(3) Gruveilhier, Ànat, pathoL, t. II, p. 349.

^70 SPLANGHNOTOMIE ET BXillEll DBS OMANES.

absent (i). Méaiurinaire bifurqué^ obstrué, situé au sommet du gUtoris (p. 169, note).

B. Lésions diverses. — Plaies de la vulve, rupture de la fourcbelle, déchirure de l'hymen, du méat. Thrombus et œdème de la vulve ; eczéma et érythème ; noma des enfants j abcès et vulvite des petites filles (simple, ulcéreuse, diphthéritiqùe, gangreneuse), ulcérations non syphilitiques, plaques muqueuses (2) et syphilides ; kystes folliculaires (surtout au pourtour de l'urèthre) et folliculite vulvaire ; loupes (3) ; végétations en chou-fleur (p. 192, note l)j cancer; corps fibreux, esthiomène (Huguier) ; lichen hypertrophique (mycosis de M. Bazin), intertrigo ; oxyures venus du rectum ; éléphantiasis ; effacement de la commissure postérieure et écartement des grandes lèvres par la proéminence de tumeurs vaginales ou utérines (p, 2d0 note 4, p, 252, p. 226, p. 221, note 2, etc.); hernies vésico-labiales (Stoltz).

Le périnée (fig. 63,4), que noas rattachons ici aux organes génitaux externes de la femme, présentera parfois des lésions bonnes à étudier. Nous citerons les suivantes ;

Tableau XUVi — Piuncipales affections nu péRWÉE.

Amincissement, étroitesse, grande largeur, absence. Contusion, plaies, rupture et déchirure, fistules. Excoriations, intertrigo, eczéma, tubercules urinaires; hernies périnéales (Scarpa) et saillie du périnée par des tumeurs internes diverses (hématocèle, cystocèle, etc.).

(1) Notamment dans un cas d'exstroversion de vessie, du à Meckel (Anat, path.).

(2) P. 268, note 4. — La Gazzetta mcdica italiana îomhardia publie 11864) un travail de G. B. Soresina (de Milan), confirmatif des théories de M. Thiry (de Bruxelles), et d'après lequel « les tubercules muqueux des orguies génitaux externes des prostituées : 1° constituent une affection simple, produite par la malpropreté associée à l'abus du coït, guérissable par un traitement purement local ; 2*^ ne sont ni contagieux ni virulents à moins qu'ils ne coexistent avec des chancres ; 8^ ne produisent de manifestations syphilitiques que si le chancre superposé se termine par induration » . J'ai voulu relever en passant ces trois propositions, si contraires aux opinions classiques : si les plaques muqueuses ont Torigine précitée, pourquoi ne les observc-t-on qut chez les syphilisés ? Je pourrais rappeler en outre tous les cas de chancre papuleux (p. 208 note 2) produits par la plaque muqueuse ordinaire, etc., etc.

(3) La Gaz. méd. de Strasbourg (janv. 1864) mentionne une loupe vulvaire du poids de 1200 grammes et plus volumineuse qu'une tète d'enfant à terme.

AfrAMii «toiTa. DE tk PfiMirt. 37f

r MAMBLLBS (fi»- 70, pa$e S90).

Examen extérieur, — Nous ne nous y arrêterons pas, par cela môme qu'il est le plus souvent déjà fait sur le vivant. On notera, s'il y a lieu, la consistance, la mobilité, les bosselures, la vascularité de la peau, Tadhérence ou la rétraction du mamelon, rétat des ganglions axillaires.

La pression sur le mamelon pourra faire écouler ce suc laiteux dit pus rouillé, fréquent dans les affections nommées cancéreuses, du lait, etc.

Examen intérieur. — La peau divisée, on pratiquera sur les seins, tantôt des incisions verticales et transversales dans tous les sens, tantôt une dissection attentive des groupes glairdulaires ' plus ou moins hypertrophiés. Ainsi, dans le galactocèle, il faudra constater si quelques lobules (ou réunions de conduits galactoph ores] ne sont pas hypertrophiés, dilatés en kystes; dans les affections adénoïdes, il y aurait à noter les rapports, les adhérences des tumeurs avec les éléments glanduleux ou avec le tissu adipeux, la facilité selon laquelle on peut les énucléer, etc. Quelques tumeurs du sein contiendront un suc crémeux, grumeleux ou miscible à l'eau, parfois coloré en jaune par la graisse dite xan^ those de Lebert, et qu'on recueillera pour les recherches au microscope: les gommes syphilitiques de la mamelle donneront également à la pression un liquide lactescent, renfermé dans la trame du tissu cellulaire, et dont on devra étudier la nature, etc.

Inutile de remarquer que les sujets présentant une affection maligne de la région considérée pourront offrir des collections analogues sur d'autres points, par exemple, dans les ganglions voisins (ganglions axillaires atteints d'une hypergenèse de répithélium de leurs culs-de-sac glandulaires, identique avec celle du sein), sur le trajet des nerfs' ambiants (névromes par hétérotopie consécutive, cb. Vlil), des infiltrations dans le tissu spongieux des vertèbres lombaires (1), dans les côtes voisines de la tumeur, etc,

Examen mieroscopique, — Le microscope sera Tadjuvant in* dispensable pour reconnaître la plupart des* altérations constatées soit après la mort, soit sur le vivant à la suite d'amputation do la mamelle, — bien qoMci, il faut le confesser comme au sujet des tumeurs perlées du testicule (p. \79, note 1), Tanatomie histologique ne soit peut-être pas toujours susceptible de prononcer seule, sans le secours de la clinique, par la simple constatation

(1) Gharcot, Gazette hebdomadaire, 16 juin 1865.

272 SPLAMGHNOTOMIE ET EXAMEN DBS OBGàNES.

de certains éléments, sur le caractère bénin ou malin des tumeurs observées (1), — opinion contraire d'ailleurs aux théories des histologistes, à celles notamnient que Virchow émet dans son Traité des tumeurs.

Les coupes pour le microscope devront être menées perpendiculairement à la peau et passer par le mamelon ; elles seront étudiées et à Tétat frais et après durcissement dans l'acide chromique. i^'il y avait eu ablation d'une tumeur cancéreuse, on devrait examiner aussi les limites de la partie enlevée, où existe presque toujours, au milieu du tissu celiulo-graisseux, des lobules souvent normaux mais qui, si le malade avait survécu, auraient reformé une nouvelle glande capable, surtout au centre, de dégénérer à nouveau (repuUulation, récidive). Enfin le raclage seul des tumeurs avec le dos du scalpel pourra mettre sur la voie des recherches à faire ; ainsi il y a cancer, quand on ramène des filaments vermiformes composés de gaines épithéliales à cellules en dégénérescence graisseuse.

Prenons quelques exemples. La trame fibreuse des conduits galactophores pourra se montrer hypertrophiée, les culs-de-sac glandulaires étant atrophiés par du tissu conjonctif ou bien au contraire hypertrophiés (adénomes) (2). Le tissu cellulaire qui sépare les follicules sera remplacé d'autres fois par une matière amorphe, homogène, demi-transparente, tremblotante, gélatiniforme {mat. colloïde), mêlée de quelques éléments fîbro-plastiques, les culs-de-sac étant encore atrophiés dans une partie de leur étendue, et formant des amas composés d*une accumu-

(1) D'après Rokitansky, quelques auteurs ont voulu établir une ressemblance de structure entre les tumeurs de la mamelle et celles de la prostate. Ces deux glandes seraient^ pour eux^ morphologiquement analogues (p. 216 note, et p. 254^ note 1); mais la prostate est un organe musculaire autant que glanduleux.

(2) Les adénomes sont des tumeurs homologues reconnaissant deux types principaux : 1° l'hypertrophie existe surtout pour les éléments glandulaires normaux d'un des lobules, le stroma cellulo-fibreux de la mamelle subissant presque^ au contraire, une atrophie ; la tumeur^ assez volumineuse, bosselée, souvent mollasse, tend à s'ulcérer, peut être écrasée sous la pression de l'ongle, ou déchirée par une traction un peu forte ; 2" l'hypertrophie et l'hypergenèse portent spécialement sur le tissu fibreux des lobules, et la tumeur, bien circonscrite, dense» indurée, ne présente que de rares groupes de culs-de-sac ou d'acini. La première variété est l'adénoïde proprement dit, expression impropre d'ailleurs, comme le remarque M. Robin (art. Glandulaire, Dict. deNysten, 18C4).

lation de cellules d*épilhélium glandulaire, transformées en cavité pleine d'un liquide finement granuleux avec amincissement de la paroi. C'est le cas du cancer coUomde ou tumeur kysteuse hydatiforme d'Astley Cooper (1 ).

Dans d'autres cas, les tumeurs généralement désignées du mot vague de cancer, présenteront, comme au col utérin (p. 260 et sq. ), des cylindres ramifiés, terminés en doigt de gant, avec des cellules ou des noyaux juxtaposés plus ou moins volumineux (S). Ces productions fiétéradéniques ne sont cependant pas des hypertrophies mammaires ordinaires (adénomes, p. 272, note 2), car le volume, la forme, l'arrangement des culs-de-sac et de leur épitbélium, dans le cas d'hypertrophie simple, sont différents

(4) Virchow fait remarquer' (PaMo/. ceilul., 20* leçon) que l'expression colloïde de Laeniiec^ employée seule, est aussi sonore qu'histologiquement TÎde de sens. Elle n'indique qu'une tumeur ayant l'aspect et la consistance de la colle de menuisier à demi coa^i^lée^ amorphe en apparence. Mais on peut dire cancer, sarcome, fiborme colloïdes. Bon nombre des tumeurs colloïdes, ajoute Virchow, ont la structure du cordon ombilical, c'est-à-dire contiennent du mucus dans leur trame de tissu lamineux entrecroisé, dans leur substance intcrcellulairc. Aussi Virchow propose le nom de tumeurs muqueuses ou myxomes. Une autre de leurs formes, appelée collonema par Jean Mûller, offre du tissu conjonctif (fibreux) œdémateux ; Virchow la nomme tumeurs fibreuse gélatineuse ou œdémateuse ou sclérémateusc. Enfin, quand le tissu conjonctif contient du tissu muqueux, Virchow dit cancei" muqueux ou colloïde ou gélatineux,

(2) M. Robin {Dictionn, de Nysten, 1864) regarde le cancer du sein comme une modification du parenchyme glandulaire, et sa généralisation comme une genèse hétérotopique de glande. Si, en Allemagne, les micrographes croient que toute néoplasie a pour point de départ les cellules du tissu conjonctif, cette doctrine serait erronée. 11 est vrai que, dans le squirrhe mammaire bien développé, des cellules naissent au sein du tissu conjonctif des acini ; mais M. Gornil (Journal deVanat. de M. Robin, mai 1865) a montré qu'au début de cette affection même, une production semblable se passe dans l'intérieur des culs-de-sac glandulaires. M. Gornil se résume ainsi (p. 494). « 1® Dans certains ^quirrhes du sein, les culs-de-sac présentent d'abord une hypergenèse et une hypertrophie de leurs noyaux épithéliaux, et leur passage à l'état de cellules pavimenteuses, sphériques, vésiculeuses, de volume considérable. — 2^ Ces phénomènes se passent dans les culs-de-sac dont la membrane propre est épaissie, et ils sont suivis de la disparition de cette membrane. — 3** Une genèse analogue de noyaux et de cellules a en même temps lieu dans le tissu conjonctif ambiant et les cellules nées dans ces deux parties se trouvent enfin libres dans une trame de tissu lamineux. »

274 SPLANCmilOTOAlIE tT SXAMÈN ÙUB O&0AN£S.

de ces mémei ools*de-iao envisagés dans les fiéoplasïyieê dite malina. Pour ces derniers, dont le sao issu à la pression ôon«tient des cellules pavimenteuses à noyaux ovoïdes et à nucléoles considérables, les conduits galactophores sont remplis de cellules épitbéliales végétant sur la paroi ou bien desquamées : ces ûulsde*6ac se montrent augmentés de volume à cause de Thypertrophie et de Thypergenèse de leur épitbélium, êonstilué par de volumineux noyaux ovoïdes à nuôléoles ou par des celiuleS polyédriques et spbéhques. Le canal excréteur» quand il est détruit, a perdu sa membrane propre (hyaline), comuM dans les tumeurs hétérotopiques de la peau (chap. IX) et de la muqueuse intesti'^ nale (voy. Taoïsiàvs Part», MieroêG*)^ tandis que Tadénome ne montre jamais de cellules épitbéliales dans une trame de tissu cellulaire sans membrane glandulaire limitante. On observe enfin les alvéoles de tissu conjoncUf, caractéristiques des tumeurs épitbéliales squirrbeuses, pleins de noyaux et de cellules trèsgrosses.

VinjecHon au mercure des artères et des veines du sein pourra facitiler les recherches du microscope, notamment dans le cas d'hypertrophie des acini : rinjection/avec un liquide gras, des conduits galactophores montrerait également la dilatation variqueuse de ces canaux dans radénolde»

Tableau XLV. — pRiNCi^ALts AFPFCfioNâ nss MAMRLLfis chez u

FEMME (iNDÉPENlUMMENT BB» CAS t>S TRAUMâÏISMB)»

À. Vices de conformation, Trimammie (voy. Addenda) ^ absence du mamelon^ mamelons surnuméraires) anomalie de position des mamelles, etc.

B. Lésions diverses^ Eczéma; induration syphilitique, syphilides et gommes syphilitiques ; phlegmons et abcès eïtra^ intra^ ou sous-mammaires; fistules; hypertrophie générale (i); hypertrophie partielle (tumeurs adénoïdes) ; enchondromes (2) ; tiiltteurs fîbro-plastiques (sarcomes de Virchov^) (3) *, tumeurs laiteuses (galactocèle), kyttiques^

(1) Voye», potti? exemple^ le cas de Maitec relevé à la Charité, où des ganglions lymphatiques gros comme des haricots se trouvaient au milieu du tissu glandulaire hypertrophié.

(2) Cette affection est fbrl rare ; le sein se montre dùi*, paràemé de saillies élastiques^ etc;

(3) La figure 144 de la Pathologie cellulaire de Virchow donne exemple d'un sarcome de la mamelle j tumeur de tissil conjonctif pouvant réptilluler quand son tissu intercellulaire devient liquide» s'infiltre de matière colloïde (p. 170, note 2).

8NCBPHALE» 375

hydaiiqued^ tubercukusesi calcaires^ tquirrheaseâ , encéphaloïde», vertes (1); cancer vésicant (2), en cuirasse ou en plaque (p. 15)^ colloïde (p. 273), ostéoïde (Heurtaux, Soc. de cAer,, 27 déc. 1865).

— Chez l'homme y les maladies de la mamelle sont Irès-rareA, surtout celles qui peuvent donner lieu avec intérêt à des recherches cadavériques \ les tumeurs cancéreuses et ûbro^muscnlaires du sein se rencontrent cependant quelquefois* Ghex les sujets atteintsde polysarcie, d'obésité monstrueuse, les mamelles sont fort développées, mais elles restent sans tissu glandulaire (Addenda)*

Pour les maladies du sein chez Thomme, Tenfant, le nouveau* né, nous ne saurions mieux faire que de renvoyer à rexcelient Traité deê maladies du sein ds M* Velpeau (%^ édition, \ 858).