CHAPITRE Vil

EUCéPHÀLe.

On sait qud l'encôphalô remplit dans Téconomîe le rôle le plus élevé, par cela môme qu'il préside à l'inlelligence, à la volonté, aux sensations. Toutes les parties du corps se trouvent étroitement enchaînées à son influence ôt il suffit d'une altération, en . apparence fort légère, dans ces centres nerveux de premier ordre, pour expliquer des troubles fontionnels considérables, inutile enfin de rappeler que Tânatomie pathologique de Tencéphale est aussi délicate que la symptomàtologie en est difficile à saisir; les lésions les plus fines, souvent les plus graves, peuvent ici échapper aux yeUx même exercés. — Ces considérations générales montrent avec quelle attention il faudra rechercher les désordres encéphaliques, actuellement d'ailleurs à Tordre du jour. Sij dans une autopsie cadavérique bien faite, toutes les parties d'un appareil doivent être examinées avec le même soin, cette recom-

(1) M. Nélaton. Elles résultent d'une altération spéciale des codduits galactophores^ qui contiennent en quantité notable une matière âemi-fluide, d'un vert bleu caractéristique, s'échappant avec la plucl grande facilite, par la pression, de tous les orifices très-sensiblement élargis (t/weon méd., 11 février 1864).

(2) Ulcérations superfîcieUes semblables à celles qu*om^ Ift surface â*un tieUx téftiCitoire^ ftvec deé Umites nettei è la oirconféfêti«et

mandation s'applique sartoat aux organes que nous allons passer en revue. C'est ici spécialement que les observations ne doivent pas être superficielles et que les détails ne sauraient jamais trop se multiplier pour la constation ou Tinterprétation des altérations

Des difScultés de toutes sortes surgissent d aillears pour rélève comme pour le maître. L'importance du sujet nous permet d'en indiquer quelques-unes. Et d'abord on peut trouver des lésions, je ne dis pas seulement non diagnostiquées : — la proposition serait trop vraie, tant les maladies comme les fonctions de Tencéphale sont encore obscures, cachées qu'elles sont sous la botte crânienne, — mais chez un sujet qui n'avait guère présenté de trouble nerveux appréciable. Par contre, existe-t-il des affections nerveuses sans altérations matérielles ? Ces deux premiers points nous arrêteront quelques moments.

Bien des lésions de Tencéphale, surtout quand leur évolution n'est pas rapide, restent sans trahir leur existence pendant la vie, ce qui explique les désordres graves rencontrés parfois dans la pulpe crânienne quand l'ouverture ne semblait indiquée par aucun des symptômes observés sur le vivant. Un ramollissement aigu entraîne une On prompte ; chronique, il envahit le cerveau avant la mort, et, si elle a lieu à la première période, il peut échapper à l'investigation la plus savante, en l'absence de céphalalgie persistante, d'insensibiUté et de fourmillement dans le membre, de paralysie partielle, de troubles intellectuels, etc. Un petit caillot apoplectique foudroyé, quand une grande tumeur sera longtemps sans manifester sa présence si elle se développe peu à peu. Il faut bien se familiariser avec cette vérité fondamentale, formulée déjà par Morgagni : les altérations pathologiques laissent les fonctions cérébrales intactes, ou à peu près^ tant que leur marche est lente et qu'elles n'ont pas occasionné de phlegmasies autour d'elles. Dans les lésions chroniques, dans les compressions graduelles par productions morbides (et le fait est vrai pour le cerveau comme pour les autres organes et peut-être aussi pour les nerfs), la fonction peut survivre à une altération grave d'un organe dont les diverses parties sont comme écartées plutôt que détruites : il n'en est pas de même si la lésion est brusque, les rapports réciproques des éléments étant subitement détruits, comme dans les expériences sur les animaux. Un ramollissement chez les vieillards se produira à la longue et dans des proportions étendues, sans qu'aucun trouble ne survienne, sur certains sujets au moins, que la mort enlève tout à coup. D'ailleurs si les affections du cerveau sont souvent peu faciles à reconnaître

anatomiquement et à ramphithé&tre on sait qu'elles le sont bien plus encore au lit du malade (t).

— On aurait grand tort d'autre part de s'attendre à pouvoir expliquer par les signes cadavériques les symptômes psychiques multiples ^relevés sur le vivant et à savoir trouver des lésions matérielles de l'encéphale dans tous les cas où quelque trouble nerveux a été observé pendant la vie, surtout d'une manière passagère. Mais il est évident que ces lésions n'en existent pas moins. Si elles passent encore inaperçues, c'est faute à nous d'avoir appris à les saisir par une élude patiente au microscope, ou bien parce qu'elles ont duré assez peu de temps, qu'elles sont restées assez superficielles pour disparaître avant louverlure du corps dans les vingt-quatre heures réglementaires (2).

C'est ainsi que nous nous permettrons d'expliquer les phénomènes cérébraux « dépendant de la dynamie nerveuse » , les névroses par exemple, les paralysies sine materia ou essentielles, les délires idiopathiques, etc. —Il faut se tenir en garde contre cette propension naturelle de l'esprit humain qui croit souvent avoir compris les faits quand il a voilé son ignorance sous un mol plus ou moins pompeux. Maladies i)erveuses et névroses I ce sont de ces termes vagues, aussi sonores que vides de sens, qui cachent une imperfection de diagnostic ou quelque ignorance d'anatomie pathologique ; ces habiletés de langage ne valent pas un aveu franc qui susciterait tôt ou tard des recherches. Dans ce caput mortuum des désordres nerveux sine materia^ qui ont singulièrement diminué depuis les progrès récents de l'analomie pathologique et par l'application du microscope à

(1) Voy. p. 248; voy. aussi Soc. anat., 1862, note de M. Broca sur le ramollissement cérébral sans troubles dans rintelligence ni dans les fonctions de relation.

(2) Ainsi des symptômes très-graves (ataxic, troubles des sens, de la sensibilité générale, de l'intelligence) pourront relever de désordres matériels ayant respecté assez le cerveau, d'altérations inflammatoires assez superficielles par exemple, pour que la mort les ait effacées avant l'ouverture du crâne. L'autopsie cadavérique, telle qu'on est admis à la pratiquer sur l'homme, donne par suite des aperçus plus incertains que V autopsie pfiysiologique (Cl. Bernard), c'est-à-dire succédant h la mort, chez les animaux, n. En faisant l'autopsie au moment même de la mort, on doit toujours rencontrer des éléments organiques qui ont perdu leurs propriétés physiologiques... Vingt-quatre heures après, on ne trouve rien et l'on croit que la cause de la mort est insaisissable. » (Cl. Bernard, Revue des deux mondes, septembre 1864.)

« On comprend qu'une modification transitoire de la fonction dépend d'une modification également transitoire dans la texture, qui ne

276 SPLANGHNOtOMtB ET ËtAMEN mi ORGANES.

l'étude de cette scieDce, — on ensevelît encore beaucoup de troubles de l'intelligence (aigus ou délires, chroniques ou aliénation mentale), du sentiment, du mouvement ou même de la prétendue force i>ilaley sans altérations analomiques spéciales perceptibles à nos moyens actuels. Les lésions observées n auraient été, vu leur Inconstance, que desimpies coïncidences, des effets plutôt que des causes de la maladie ; ou bien, elles ne seraient pas en rapport avec la gravité des symptômes.

L*aphasie, que nous dirons (p. 293, sq.) répondre, quand elle est permanente, à des désordres anatomiques assez bien déter* minés, se montrerait sans travail pathologique quand elle est transitoire, chez les hystéro-épilepliques par exemple (1 ). — Dans Tépilepsie et Tbystérie, la pulpe cérébrale subit évidemment une modification spéciale qui n'est peut-être ni de la congestion , ni de rhémorrhagie, ni du ramollissement; que le microscope n*ait pu la saisir encore dans sa constance, c'est une raison pour persévérer dans les recherches histologiques , sans croire à une cause prédisposante ou à cette hypothèse complexe des névroses. — Il en est ainsi des paralysies dites dynamiques, nerveuses idiopathiques,« indépendantes de toute lésion organique > , et pou-

peut et ne doit pas laisser de traces appréciables lors de l'autopsie. Mais quand une maladie A duré deux^ trois mol«) parfois mâme deni^ trois> même dix ans ', quand elle a suivi sa marche avec des troubles fonctionnels graves, permanents^ progressifs^ notre légitime curiosité n'est pas satisfaite si, à l'autopsie^ nous ne rencontrons rien qui ex« plique cette longue durée» cette continuité dans les troubles. Dans la première autopsie d'ataxie locomotrice que nous ayons faite ^ nous n'avons rien saisi sur le cadavre qui fût capable d'expliquer les troublés observés pendant la vie^ d'autres n'ont rien trouvé non plus. Puis, un beau jour^ une moelle d'ataxique a été mise entre les mains d'un médecin qui s'occupe beaucoup de microscopie, M. Luys; il s'est mis à chercher partout^ et il a reconnu dans les cordons et les racines postérieures une destruction de la fibre nerveuse^ une altération de la myéline. A dater de ce moment^ toutes les investigations ont été diri^ gces de ce côté , et chacun a vu ce qu'il avait vu lui-même^ ce qui existe réellement^ » etc. (Trousseau^ clinique, Gazi des hàp* du 3 mai 1863). M. le Roy de Méricourt a de même soustrait l'acrodynie au groupe des névroses (ch. ix).

(1) M. Moreau (deTOurs). Gaz. desUpiU, i3fév. ISôÂ^M. TrouS' seau (Joum. de méd, et de chir», mars 186A; etc. Il y a évidemment ici congestion momentanée, avec conservation de l'intelligence, des gestes, de l'écriture, comme dans les cas d'aphasie consécutifs , à réclampsie, à la fièvre typhoïde des enfants (Gaz, hebd,^ 3 mars 1865 ; Friedrich» Journ, f, Kinder kranlcheiterif mai-juin 1865) et dans cer* taiues maladies aiguës ou elle cesse avec la convalescence (voy* p. 301)^

£NC£PHALfi. 279

vant dUparattre en quelques mois, comm« les paralysies rhumatismales dues au froid humide : il y a toujours des lésions, un peu de congestioD, de suffusion des membranes, etc. Ainsi encore de certains délires, qui ne se sont jusqu'ici révélés à la nécropsie par aucune altération organique aupréciable, par exemple celui que nous citerons à roccasion des piqûres anatomiquet, La cause organique du délire qui apparaît dans la première phase de la fièvre typhoïde se trouve, dit-on, dans une stimulation spéciale produite sur la fibre cérébrale par le sang déjà altéré : explication aussi peu satisfaisante que les mots modalité^ manière d'être du tissu nerveux. Les lésions (méningite, péri-ancéphaiite, etc.), dans le délire aigu fébrile, dans le délire dit nerveux (4}, dans le délire maniaque et la monomanîe, dans beaucoup de manies, --* ne paraissent aujourd'hui rien moins que pathognomiques prises isolément. Peut-être : mais a-t-on cherché si, dans leur ensemble, elles ne l'étaient pas? « L*anatomie pathologique, dit M. Duvivier {Mélancolie^ 1864), ne peut nous montrer une lésion même légère ou variable dans les organes de celui qui a présenté durant la vie les symptômes du délire ambitieux, religieux, maniaque, erotique, mélancolique » , proposition évidemment forcée dans sa rigueur affirmative et qui deviendra fausse avec les progrès des études micrographiques. On exagère certainement encore la prépondérance de la psychie, surtout dans la mélancolie, a cette maladie de l'esprit », d*après la littérature psychiatrique. De même pour l'hypochondrie « maladie sans localisation connue, produite et entretenue sur quelque affection morale triste » (Duvivier), et pour toutes les affections mentales dont nous ignorons jusqu'ici les lésions cérébrales correspondantes. Comme l'a dit M. Lasègue (S) : « ce n'est pas la philosophie qui pourra jamais chercher la folie ni lui porter secours, ce n'est pas non plus au magistrat quMl appartient de se livrer à de pareilles recherches : le médecin seul peut montrer le siège du mal dans les altérations morbides qu'il est habitué à suivre. L'altération morbide est une des conditions de la maladie » (3).

(1) N'igoutong pas : «dans le delirium tremefism, parce qu'on en a démontré suffisamment les caractères anatomo-pathologiquos (voy. tableau LXYIII).

(2) Revue des cours scient. , 10 décembre 186A.

,' (3) « La médecine s'est^ en général, fort mal trouvée du commerce trop étroit qu'elle a voulu parfois lier avec la philosophie ou avec la théologie ; elle doit ses plus mauvais jours à cette union mal assortie »

Évidemment, il faut retourner le fameux apophthegme : L'homme est une intelligence servie par des organes. Tout désordre fonctionnel reconnaît pour cause un désordre organique, d'après cette belle loi de Torganicisme que Tacle est l'expression de la structure et que la différence dans la structure entraîne la différence dans les actes. Entassons donc les observations nécroscopiques, et tôt ou tard le rapport de la lésion au symptôme sortira évident pour détruire tout le fatras des conjectures encore régnantes. Depuis les beaux travaux de Bayle, le cercle des variétés de folies-névroses va se rétrécissant de plus en plus. Les fous par méninge- encéphalite chronique (paralysie générale progressive) (I), ou par intoxication alcoolique, sont nombreux; les folies congestives de Baillarger, les démences syphilitiques (2), ont aussi des lésions connues. Que la folie com-

(Daremberg, La médecine, htst. et dodr., introduction, 1865). Par le mot philosophie, — «science bien complexe et si vague », de Taveu d'un philosophe (M. Paul Janet, Revue des cours littér.^ 30 sept. 1865) — , nous entendons ici la métaphysique, la psychologie et même la théologie, étroitement unies, toutes spéculations dont l'immixtion déplorable dans la science a produit des ridicules et des dangers sur lesquels on commence à se trouver d'accord. Néanmoins on peut couveuir de comprendre spécialement sous ce nom la métaphysique ou recherche de l'absolu, du premier principe des choses, « science des principes et des causes premières, des conditions générales et universelles de l'être » (Aristote), science (?) destinée peut-être à disparaître comme ont disparu la cartomancie, l'astrologie judiciaire, la magie. C'est à elle surtout que la médecine a trop sacrifié en eu acceptant sans méfiance le vocabulaire vague et abstrait, en tolérant une trop grande barrière entre le moral et le physique. « Il n'appartient, s'écrie Diderot, qu'à celui qui a pratiqué la médecine d'écrire sur la métaphysique ; lui seul a vu les phénomènes, la machine tranquille ou furieuse, saine ou brisée, délirante ou réglée, » etc. Voy. Addenda,

(1) M. Baillarger a récemment {Gaz, hebdom», 17 mars 1865) reconnu, en examinant le cerveau des paralytiques généraux, une lésion nouvelle, assez constante et existant (M, Regnard) dès la première époque. Sur les lobes antérieurs, dépouillés de leurs membranes, grattez, avec le manche d'une pince, la substance grise, vous sentirez, après l'ablation de cette couche corticale , la substance blanche vous arrêter, présenter comme des crêtes, et ne pouvoir être entamée que par un certain effort. Quelques-uns de ces prolongements rappellent l'épiglotte par leur couleur et leur forme. Le travail d'induration porte sur les couches médullaires les plus superficielles, les profondes conservant leur consistance normîile ou se montrant même ramollies.

(2) Gailleton, Gaz, méd. de Lijon^ 10 octobre 1864; Leidesdorf {Medizinische Jahr bûcher, 1864, 4® livr,), etc.

mune semble encore sine materia^ c*est que sa traduction anatomique reste à déterminer (1).

Quoi qu*il en soit, si des lésions encéphaliques fort graves paraissent jusquMci coïncider parfois avec des troubles intellectuels insignifiants, comme nous le disions dès Tabord (p. 276), réciproquement bien des maladies cérébrales ne semblent laisser sur le cadavre que des traces encore insaisies de leur existence. On ne saurait donc prétendre déterminer, d*après Tinven taire nécroscopique, l'état mental, le degré dMntelligence , l'insanité d*esprit d'un individu non examiné pendant la vie (2).

— Prévenons maintenant contre des tendances contraires : il faut apprendre, dans l'étude nécroscopique de l'encéphale, à ne pas voir des lésions là où il n*en existe pas. Par exemple, on s'habituera à distinguer des modifications pathologiques, toutes les particularités ne dépassant pas les limites des variations individuelles de Tétat physiologique : trop souvent des changements légers de couleur, de volume, etc., sont relevés comme morbides alors qu'ils s'expliquent simplement par l'influence de l'âge, du sexe, etc. On se rappellera de même que le cerveau, — surtout la substance grise, normalement plus molle et plus vasculaire que la blanche, — s*altère, se ramollit promptement après la mort, soit l'été, soit à la suite de certaines affections . (fièvre typhoïde, etc.). Ainsi, habituons-nous à ne pas méconnaître les transformations séniles et cadavériques indépendantes des maladies^ à ne pas les prendre pour des reliquats d'inflammation.

Ces généralités posées, et avant d'aborder notre sujet principal, nous croyons encore utile d'appeler, dans Tintérôt du diagnostic comme de la physiologie, l'attention des praticiens sur les rapports qu*ils pourraient établir entre les phénomènes

(1) Plusieurs micrographes allemands (Rokitansky, Wedl^ Tiggcs, Rindfleisch^ BUlroth) ont déjà constaté des lésions importantes dans certaines formes chroniques de Taliénation mentale. Plus récemment, Leidesdorf {Wiener mediz. Wochenschrift, 1S64, n» 32), sur deux cas de manie aiguë, a observé des lésions histologiques analogues.

(2) Cette remarque est importante au point de vue médico-légal, comme en général toutes ceUes qui précèdent et les deux qui suivent. On trouvera dans \ Union médicale du 27 septembre 186 A, le récit de la curieuse mésaventure arrivée à des experts ayant cru pouvoir asseoir sur les coiyectares d'une nécropsie les plus graves conclusions médico-légales,

282 SPLANGHNOTOMIB ST SXAMEN DES ORGANES.

notôg pendant la vie et le giége précis des altérdtions anatomi' ques de Tencéphale. La diniqae, -^ n'ayant que les symptômes fonctionnels pour se guider dans le labyrinthe des affections encéphaliques, ne pouvant ici s'aider de l'e^iploration physique, — est la première intéressée à l'élucidation des problèmes ai complei^es de la physiologie des centres nerveuj^ et de leure dépendances. L'apalomie peut s'en ressentir; car, en ces matières si délicates où les investigations directes sont si dificiles, la physiologie et la pathologie sont susceptibles de lui donner nne certitude qu'elle ne saurait atteindre seule. EnSn, Texamen des lésions dans leur comparaison avec la symptomatologie, est appelée à jeter, sur celte science encore obscure des rapports de la matière k la pensée, un grand jour que r^ixpérimentation seule serait insuffisante à répandre.

Nous ne pensons donc pas faire d'inutiles digressions en esquissant le paragraphe suivant, surtout si nous songeons combien les élèves ont de peine le plus souvent à se composer une opinion sur les problèmes délicats de la physiologie et de la pathûlogie encéphaliques, avec leurs traités classiques générale* ment en retard pour les découvertes récentes (4 ),

PHYSIOWGIE PATHOlQGïOUt; DE I/ENQÉPHALï:,

I^ cadre de notre ouvrage ne nou9 permet pas de développer les notions paraissant pour la majorité des auteurs acquises aujourd'hui à la science sur les fonctions si délicates de l'encéphale. Nous ne rappellerons qu'à grands traits ceç notions dues aux travaax nécroscopiques, aux déductions tératologlques, enfin à l'importation, dans la physiologie pathologique, de eette autre branche nommée expérimentale, do la physiologie, qui multiplie les vivisections (2) pour a^etsayer à péné« trer la saoret du méoanisme de nos organes et i éclairer loi oho^nra* tions directement relevées sur l'homme. — Nous voulons seulement, aujourd'hui qu'on tend de plus en plus vers la médecine physiolo*

(i) Cm^bmm, pars hominia c^u» obteura adhuc «tructumt ûb^eU" Hartff morbi, Qbscim$êima fùneHanei, perpetimphiiQsophQrum et medùùmm torquebuni ingenium (Fantoni)* -- Nom neui aiderons 8ou« vent, pour la partie physiologique, de l'exceUent oours professé au Muséum, an 1864, par M, Vulpian* et publié (ii64) par la Science pittorêiqwt

(9) L'innervation oomqie la museolatien s'exercent obei l'homme comme chei les vertébrés» les mammifères notamment» et la symptomatologie des affections cérébrales spontanées communes à l'homme et aux animaux est absolument identique.

giqae de Broussai»^ yen la patbologrie générale ea rapport avec la physiologie et telle que Vircbow la professe avec tant do succès^ établir en principe combien les données physiologiques et les signes physiques observés près du malade peuvent, surtout pour les recherches si difficiles à faire dans les centres nerveux, devenir des guides précieux, Les altérations pathologiques de l'encéphale sont en effet le plus souvent en rapport avec les symptômes notés pendant la maladie ; autrement dit, h^ symptômes sont la suite nécessaire de la maladie surtout dans les cas simples, sans complications de plusieurs ordres de phénomènes; •— car la pathologie reconnaît également cette loi de la physiologie expérimentale ; pour avoir le rôle propre d'un organe, il faut que sa lésion soit restée parfaitement isolée.

Un écueil se présente pourtant dès l'abord* Les préoccupations physiologiques doivent servir de guide et non de but. Il faut être prudent, serrer de près les faits, ne pas faire de l'anatomie sur commande; car, pour des questions aussi délicates, il se trouve au besoin des preuves en faveur de toute hypothèse. En outre, dans l'interprétation physiologique d'une nécropsie, on doit tenir compte de la compression possible exercée par une tumeur, une collection sanguinolente, etc., sur les organes ambiants, pour ne pas rapporter h la partie lésée les symptômes observés (1).

—' Le système nerveux tout entier peut se ramener à deux espèces d'éléments : des fibres sensitives ou motrices, «— et des cellules (c. ner." veuses ou ganglionnaires) placées soit à la périphérie du corps pour y recueillir des impressions diverses, soit dans les centres pour y donner origine aux différents nerfs, soit enfin au point où les fibres immergent dans le tissu musculaire. Ces deux espèces d'éléments ont un rôle très-différent. Les fibres sont de purs conducteurs de l'influence nerveuse (ou influx nerveux) : nous en rappellerons les caractères à propos des nerfs (chap, VIII). Les cellules, organites caracté^ ristiques des parties nerveuses centrales (servant de centres), expression la plus élevée de la cellule en action, modifient les impressions sensorielles ou l'excitation volontaire à la façon d'une cellule glandulaire apte à transformer en des principes nouveaux ceux qu'elle reçoit (Luys), Ce sont des saccules à noyau et nucléole, remplis d'une matière protéique transparente, finement granuleuse, Us ne sont pas arrondis; ils émettent, dans diverses directions, une ou plusieurs expansions (pd/w), pâles, les unes sous forme de fibres qui deviennent plus loin les tubes des nerfs, les autres comme de simples prolongements se rendant dans d'autres cellules, Sur certains points, les cellules, grâce à ces prolongements, se réunissent mutuellement en mailles ou réseaux ^ et un réseau de cellules est toujours le substratum anatomique des fonctions physiologiques combinées (corps striés par

(1) La compression peut même s'étendre assez loin. M. Niemeyer {Berl, Klinische Woch,, n'» i2, 1865) compare ce phénomène à celui d'une bouteille pleine qui, si l'on en force le bouchon, n'éclatera pas tonjour.«! au goulot, mais souvent en un point éloigné, moins résistant,

exemple), les fonctions isolées répondant à des irradiations ou à des juxtapositions de cellules.

' Les fibres constituent la substance blanche^ dont les larges tubes ont à peu près les caractères des tubes que nous verrons dans les nerfs (chap. VIII). Les cellules forment la substance grise ou ganglionnaire, que nous retrouverons dans tous les centres nerveux, et au sein de laquelle se passent les actes les plus importants. Elles y sont entremêlées de tissu conjonctif, de capillaires, d'une substance finement granuleuse {matière amorphe, m. nerveuse diffuse) parsemée de noyaux et paraissant la même que le liquide intra-cellulaire, de fibres nerveuses grêles, à doubles contours, enfin de myélocytes^ plus communes dans le cervelet que dans le cerveau, et dont nous donnerons les caractères à propos des tumeurs syphilitiques cérébrales.

A. Cerveau. Nous retrouvons, dans les hémisphères cérébraux, les deux substances précitées. La blanche, ici interne ou médullaire, uniquement conductrice, est en communication directe avec la grise d'une part, de l'autre avec les cordons centraux auxquels se rattachent les nerfs sensitifs et moteurs. A la substance grise ou corticale, formant .les circonvolutions (1), sont dévolues les fonctions les plus nobles de l'innervation. Sphère de l'élaboration physiologique ou du déploiement de l'activité psychique, elle préside seule aux trois attributs du cerveau : la perception, la volonté et l'intelligence. Aussi estelle atrophiée chez les idiots, — sujets dont on devra soigneusement constater l'état de l'intelligence pendant la vie ; — et, dans la paralysie générale des ahénés, l'altération porte exclusivement sur cette même périphérie cérébrale. Ce que nous dirons de la physiologie cérébrale s'applique à elle seule, aux circonvolutions par conséquent, dont le développement indique la supériorité intellectuelle, comme le voulait déjà Érasistrate, refuté si plaisamment par Galien. Gall et Spurzheim en faisaient aussi l'instrument matériel de nos facultés multiples. On peut même ajouter que la partie antérieure paraît surtout le siège de l'activité cérébrale : Gratiolet a montré le rapport entre la portée intellectuelle et le développement des circonvolutions frontales.

1° Le cerveau est le siège unique des perceptions véritables ou conscientes,— bien qu'insensible par lui-même (Lory, Flourens). Les excitations périphériques, les impressions recueillies par les fibres sensitives terminales, sont conduites aux centres nerveux : mais la réaction reste inconsciente (réflexe) dans la moelle; elle s'élabore, s'achève dans l'isthme de l'encéphale, tout en n'y étant encore qu'automatique {sensitivo-motrice). Pour que la sensation soit complète, arrive à la connaissance de Tanimal, pour qu'il y ait perception il faut l'inter-

(1) IjCS circonvolutions sont composées de six couches alternativement opaques et transparentes, blanches et grises : pour les voir, il faut, comme l'indique M. Baillarger, en enlever par une coupe verticale une lame mince qu'on place entre deux plaques de verre pour la regarder entre l'œil et la lumière d'une lampe.

vention des hémisphères cérébraux. Aussi la sensibilité snbsiste-t-elle après l'ablation de ces hémisphères^ le centre sensitif étant la protubérance et le bulbe (voy. p. 313 et 316); mais la douleur, la yision, l'audition ne sont plus alors conscientes ; il n'y a plus de moi-animal, de conscience (dans l'acception scientifique du mot). Le pouvoir idéogénétique des sensations est aboli ; car, faute d'idées, la mémoire et les fonctions psychiques disparaissent.

Ainsi, c'est par le cerveau que l'être a le sentiment de son individualité, qu'il est instruit des modifications subies par ses nerfs sensitifs.

2" Le cerveau est le siège de la volition, — qui représente, en définitive, une simple impression sensorielle antérieure et transformée, c'est-à-dire qui, phénomène purement secondaire de l'activité cérébrale, naissant par suggestion, — est liée intimement à l'arrivée préalable des sensations ou des idées et aux opérations de jugement en résultant.

L'ablation du cerveau « abolit sans retour tous les mouvements spontanés » (1), mouvements dont cet organe est l'excitant physiologique par excellence. L'animal, plongé dans une somnolence complète, n'est plus, et encore quand on le stimule, susceptible, que de mouvements inconscients, soit réflexes {excito-moteurs de Carpenter, voy. chap. VIII), soit encore automatiques, mais plus compliqués et venant de la protubérance (sensitivo-moteurs de Carpenter). Il n'offre plus d'idées évoquées par la mémoire, de réactions idéo^ motrices (Garp.), ou manifestations volontaires, ou déterminations automatiques, raisonnées.

Nous verrons plus loin que la volition est le fait, au moins initial, de tout acte moteur volontaire, niais que l'ébranlement cérébral a besoin de subir des transformations sur son trajet vers la moelle ; à ce prix seulement est assurée la continuité du mouvement, car l'influx de la volition est momentané', fugitif (p. 288, note 2, p. 298, et fin de la p. 312).

3® Instrument matériel unique de Vintelligence [c'est-à-dire de la raison, de l'âme (2)], le cerveau est le siège de V attention, des idées, de la mémoire, de la réflexion, de la comparaison , du jugement, du raisonnement, de Vahstraction, de ^imagination. M. Luys, dans son dernier ouvrage si remarquable (3), a présenté, d'ailleurs fort ingénieu-

(1) Flourens, !'« édit. des Recherches expérim, sur les propr, et les fond, du système nerveux. Voyez aussi Longet, Brown-Séquard, etc.

(2) Nous nous garderons bien ici de nous égarer dans le dédale des velléités animistes. Il ne s'agira donc nulle part de l'âme comme pure abstraction indépendante de la matière, comme entité distincte et personnelle, comme être vivant d'une vie propre, immatérielle et impérissable.

(3) Recherches sur le syst, nerv. cérébro-spinal, 1865. Voyez, à la fin de la note 2 de la p. 288, les restrictions que nous admettons à ces idées.

286 SPLÂNGHN0T0MI8 SX EXAMEN DES ORGANES.

pement^ toutes ce» focuUéi comme les prérogatives des innombrableg cellules composaut la substance grise et de leui* admirable liaison anastomotique. Ainsi, la mémoire résulterait de cette aptitude des cellules & conserver l'impression des agents extérieurs qui les ont influencées; persistant plus où moins longtemps sous le même état, elles peuvent se replacer dans les conditions premières si une cause provocatrice vient à les stimuler de nouveau. Ainsi encore, pour expliquer les idées et leur association (d'où résulte le jugement, la réflexion, etc.), M. Luys croit les mêmes éléments nerveux susceptibles de se mettre spontanément en action par Teflet d'excitations soit parties des cellules ambiantes (ébranlement provoqué par un souvenir), soit d'origine périphérique. «Les impressions sensorielles arrivées au milieu des réseaux de la sub« stance corticale, s'y répartissent, subissent l'action métabolique des cellules cérébrales, et ainsi transformées, réapparaissent sous forme d'idées. » L'innéité des idées n'est pas admissible (1).

L'imagination est la conséquence du travail isolé des cellules; celles-ci, ampli^ant les impressions sensorielles, les font apparaître sous des formes plus vives; de là il n'y a qu'un pas à faire pour arriver à l'aliéné, dont l'imagination est maladive, dont les perceptions sont irrégulières, par suite d'une dissociation progressive des éléments cérébraux, et nous pouvons répéter ce que disait, il y a deux siècles, lord Haies : « Il est fort difflcile de trouver la ligne invisible qui sépare la folie complète de la partielle, »

4^ C'est également au sein des cellules de la substance grise du cerveau, que naissent et se développent ces réactions passagères constituant l émotion, la joie, la douleur, la peur, ou les réactions permanentes que nom nommons passions, penchants f affections. En général, le cerveau est le centre des sentiments, Gbes les animaux privés de cerveau, plus d'instinct de la propagation (Magendie, Flourens) ni de la nutrition, pins en général de ces incitations impérieuses ayant pour

(1) M. Krlshaber, dans son intéressant ouvrage sur La structure de r encéphale^ se demande cependant si les fonctions cérébrales « arrivent du premier coup au rôle qui leur est assigné, ou bien si elles suivent -d'une manière lente et graduelle le développement du centre d'où elles émanent? » Il est étonnant de le voir, dans une question si simple, faire intervenir les spéculations stériles de la métaphysique touchant Tépoque où l'embryon prend âme, les opinions de Pythagore, Lucrèce, Spinosa, voire même la métempsycbose. Le simple bon sens l'indique : le cerveau, h peine ébauché, d'un fœtus^ ne peut fournir le mémo travail que celui de Newton ; l'encéphale a besoin, après l'évolution intra-utérine, d'un long apprentissage pour commencer à manifester son activité ; l'intelliftence ne survient que tardivement et se traduit d'abord par les actes les plus simples, avant de se formuler par la parole. Enfin les fonctions de tout organe en général, et du cerveau en particulier, sont la conséquence forcée de sa structure et de sa composition.

but la cônséff ation de l'individu et de respècc. C'est enfin par le cerveau que nous sorâmes sociables.

LocALisATioiv DES poNCTiolfs cÉHÉBAîLËs. ^ Geci rappelé, le cerreau est-il an organe unique ou un ensemble d'organes ? M. Flourens a dît : « Il n*y a pas de sièges divers pottr les diverses facultés ni pour les diverses perceptions j> (1) , et Gall, au contraire, écrivait : « Il n'existe et ne peut exister aucun centre commun de toutes les sensations, de toutes les pensées, de toutes les volontés.

Autrefois les phénomènes si complexes de TintelUgence étaient réputés dus à l'action du cerveau tout entier. Telle n'est plus aujourd'hui l'opinion de la majorité, si j'en excepte les adeptes de la psychologie, — science ressortissant tout entière de la physiologie et qui ne se Constituera qu'en délaissant l'ornière scolastique où elle se traîne encore. Sans doute il est impossible de distinguer une ligne de sépa^ ration entre les divers compartiments encéphaliques ; mais toutes les parties du corps humain sont de même unies par des liens étroits de contiguïté, de continuité, de vascularisation et d'innervation, bien que chargées de fonctions différentes. Cette unité d'association organique des départements de l'encéphale répond même à l'intimité des éléments multiples de l'intelligence, formant dans leur réunion la pensée, l'unité du moi. « Le cerveau est un avec des orgaues multiples qui ont des connexions entre eux : ainsi l'intelligence, bien qu'unique dans son essence, se compose de facultés différentes entre elles et dont l'ensemble la constitue » (2). Les lamelles de substance blanche (/. de connexion) qui relient les circonvolutions entre elles et avec le corps calleux, font ainsi des deux hémisphères un seul organe tout en corn* portant la pluralité des éléments anatomiques.

Couches optiques et corps striés. Une des localisations cérébrales, dont nous avons d'abord à parler, est iMnfluence de ces deux noyaux de substance grise sur les mouvements des membres du côté opposé (p. 305, note 1 ) . Un trouble fonctionnel à droite coïncide avec leur lésion à gauche (3). Les thalamioptici Influenceraient les mouvements volontaires des membres thoraciques (Saucerotte, 1819; Serre»; Schiff^

(1) Mi Flourens enlève un hémisphère sans constaier de troubles dans les fonctions cérébrales; même remarque chez rhomiae quand il y a atrophie de toute une moitié du cerveau* Mats nous voyous su»* plement là une preuve de la suppléance des deux hémisphèroa.

(2^ Piorry, Àcad. deméd», 23 mal 1865.

(3) D'après M. Luys, à ces deux renflements aboutissent iu deui espèces de fibres composant lé Système nerveux central ; f* conver* génies inférieures et f, convergentes supérieures» Les premières appar* tiennent aux racines râchidiénnes ; dans leur trajet à travers la moelle, elles subissent des entrecroisements et se mettent en rapport avec la substance grise spinale (chap* VIII). Les secondes s'étendent de la couche ifrise du cerveau aux corps optiques et striés» point de joue* tion des deux séries.

288 SPLANGHNOTOMIE ET EXAMB1S DES ORGANES.

Foville), les corps striés, la motilité des extrémités abdominales (Saucerotte; voyez cependant note 3, page 309).

Cependant l'action sur la motilité- du premier de ces grands ganglions cérébraux n'est pas aussi certaine (Longet et Andral). Ils seraient plutôt un véritable sensorium commune, comme la protubérance (1) . Quoi qu'il en soit leur lésion paraît sans retentissement sur la vision.

On s'accorde plus à considérer la substance grise du corps strié, — que l'anatomiste anglais Willis prenait pour siège de l'âme et dont la destruction au moins unilatérale n'entraînerait cependant pas toujours des désordres intellectuels, — comme un foyer central de concentration des incitations motrices. Communiquant avec la coucbe corticale du cerveau, et, par les pédoncules, avec le cervelet (organe d'équilibration, ou tout au moins de coordination des mouvements locomoteurs, p. 307, sq., et qui sécrète sans cesse, pour M. Luys, un influx spécial), — ello reçoit perpétuellement et le stimulus intermittent de la volition (p. 285) et l'innervation cérébelleuse continue (2). Aussi ses lésions unilatérales retentissent-elles sur les mouvements et volontaires et inconscients. Pour ces derniers, par exemple, elles suscitent,

(1) Pour M. Luys, tandis que les coucbes optiques seraient l'aboutissant des fibres inférieures et supérieures affectées à la sensibilité, les' corps striés seraient celui des fibres inférieures et supérieures affectées au mouvement. Les divers noyaux de substance grise contenus dans les coucbes optiques seraient destinés à recevoir les impressions tactiles, optiques, acoustiques, gustatives, odorantes, avant que celles-ci allassent se transformer en perception dans le cerveau.

(2) « Consécutivement à une impression sensoriale, soit présente soit passée, commence la volition. Le stimulus de la volition, émergé des zones motrices de la substance corticale, est transmis au réseau de grosses cellules du corps strié; c'est là sa première étape.

«L'ébranlement psychique subit une influence métabolique et reparaît transformé pour se propager dans une direction descendante dans les cellules motrices de l'axe spinal. Ici s'ajoute un nouvel élément, Vinnervation cérébelleuse périphérique, que les fibres spinales antérieures soutirent incessamment de la substance grise du corps strié, du locus niger^ de la protubérance. Cette force surnuméraire donne à no» mouvements la durée et la continuité, l'influx de la volition n'étant qu'éphémère. Conduit par les faisceaux spinaux antérieurs, le stimulus, doublé de l'influx cérébelleux, se répartit d'une manière variée, suivant la distribution particulière des fibres qui le transmettent; il s'amortit dans les cellules motrices de l'axe spinal situées du côté opposé à celui d'où il émane dans le cerveau. Gelles-ei opèrent immédiatement leur décharge du côté des nerfs moteurs qui en sont les conducteurs centrifuges, et ceux-ci, à leur tour, provoquent la mise en activité des appareils musculaires auxquels ils se distribuent... Ainsi, un simple ébranlement de substance nerveuse au début est capable, après s'être amplifié en passant à travers une succession d'appareils multiplicateurs, de produire, à son dernier terme d'évolu-

au moins chez les animaui (SchifT^ Lafargiie, Longet; LeTen, Soc, de bioL, 1-863), des inouvements de manège^ d'entraînement par côte, autour de Taie longitudinal du corps^ analogues à ceux dont nous parlerons a propos des pédoncules cérébelleux. Quand les deux côtés sont intéressés à la fois^ il y a tendance procursive ; l'animal « se précipite

tion ccntriruge, des efforts dynamiques imposants. Il y a^ dans cetlc série d'actes moteurs qui se perfectionnent et se multiplient les uns par les autres, quelque chose de comparable à ce que l'on Yoit dans l'agencement des diverses parties d'une machine à vapeur...

«c II ]f a^ du reste, des rapports intimes entre la substance grise du corps strié et- la sphère d'activité psychique (cerveau), si bien que les divers états de tension de l'innervation cérébelleuse au sein du corps strié retentissent sur les déterminations variées qui partent de la périphérie corticale. Une surexcitation fonctionnelle du cervelet peut se traduire par des accès impulsifs irrésistibles (p. 308), par les manifes* tations motrices de la fureur épileptique (exaltation, violence^ mouvements désordonnés^ vociférations^ gesticulation continuelle, pétulence insolite), devant l'impétuosité desquelles les déterminations volontaires s'amortissent impuissantes. Peut-être^ à un degré moindre, l'innervation cérébelleuse se manifeste-t-elle en courage téméraire et en audace ; et^ dans l'ordre des faits purement moraux, l'esprit d'entreprise^ de progrès^ ne sont-ils pas^ en dernière analyse^ les échos les plus éloignés^ maintenus dans de justes limites^ et la transformation ultime, des impulsions progressives provoquées par l'innervation cérébelleuse au sein du corps strié.

» Au contraire, une insuffisance stimulatrice de l'influx cérébelleux au sein du corps strié, explique cette pusillanimité excessive, cette timidité particulière, qui est l'apanage exclusif de certains individus (M. Luys appuie ces présomptions sur des données nécroscopiques), et ne faut-il pas rechercher, dans son extinction plus ou moins complète, le secret de l'apparition des symptômes mélancoliques qui se montrent d'une façon si caractéristique dans certaines formes dépressives d'aliénation mentale? Peut-être, à un degré moins accusé, faut-il voir, dans l'absence d'entraînement que présentent certains hommes, la preuve de l'atténuation progressive de l'innervation cérébelleuse au moment où elle est repartie dans la substance grise du corps strié, et la manifestation significative de l'influence indirecte qu'exerce l'influx irradié du cervelet sur l'allure du caractère et les propensions de l'esprit » (Luys, Journal d'anatomie de Robin, 1864).

A l'appui de cette opinion , nous pourrions citer une autre observation dont le sujet, mort de pneumonie, et qui s'était fait remarquer à l'hôpital par ses idées bizarres, présentait un ramollissement localisé du cervelet qu'on n'avait pas diagnostiqué. — En fait, nous résumons ici, comme à la page 286 et plus loin, les théories de Mv Luys, parce qu'elles sout séduisantes; mais, ne se basant pas sur les faits, elles rentrent dans le domaine de la métaphysique, et ne sauraient, jusqu'à démonstration, être acceptées par le positivisme

en avant comme poussé par un pouvoir irrésistible (1). » Chez l'homme^ ces modifications locomotrices n'ont pas encore été constatées (2),

FiG. 69 (3).

Coupe de la mamelle (à l'état sain), montrant les lobules, leurs canaux excréteurs dirigés vers le mamelon et llexueux (c. galactophoreSf a, a). Les lobules (ou lobes) sont formés d'acini ou culs-de-sac tapissés par un épitbélium nucléaire ovoidc. Les canaux galactophores présentent trois tuniqoies : l'interne amorpbe, la moyenne à fibres musculaires longitudinales, l'externe à fibres élastiques.

moderne. CiCtte restriction doit même s'étendre jusqu'à un certain point à ce que nous disons depuis la page 285 des facultés intellectuelles. Il n'appartient pas à la métaphysique d'indiquer aux anatomopathologistes les facultés dont ils devront rechercher ultérieurement le siège organique; la science seule pourra dire, quand l'encéphale sera mieux connu, si telle faculté, admise aujourd'hui au seul point de vue psychologique, constitue réellement une faculté distincte. Cependant il faut reconnaître qu'il est plus aisé de rechercher la fonction avant l'organe, quitte à corriger plus tard, par les données anatomiques, les limites des facultés posées à priori par l'analyse et la synthèse, par la psychologie, science « qui considère l'homme en général dans ses facultés, en tant qu'il a conscience de lui-même » (P. Janel, Revue des cours littér., 7 cet. 1865). Voyez p. 302.

(1) Magendie, Leçons sur le système nerveux^ t. 1, p. 280.

(2) Cependant M. Mesnet {Gaz. deshôpit,, 29 mars 1862) a observé une tumeur du cerveau ayant déterminé des mouvements circulaires ; le malade ne pouvait marcher droit, une force irrésistible l'entraînait de gauche à droite, et la progression avait lieu selon une ligne obhque.

(3) Cette figure, que nous empruntons à VAnatomie de M. Fort, aurait dû être intercalée page 271.

ENCÉPHALE. â9l

mais on a noté une déviation des yeux du coté non paralysé et de répaule du côté lésé (1).

— Mais peut-on^ daus la coniplcKité structurale des hémisphères cérébraux^ disting^uer des cléments organiques plus spéciaux encore pour des actions fonctionnelles distinctes? Aujourd'hui, s'il est permis de faire de la science à priori, on doit admettre la nécessité de discerner matériellement les divers éléments fondamentaux isolés par l'analyse psychologique ou l'observation, de même qu'on a reconnu des centres d'action à part dans la moelle (ch. Vlll). Avec M. Béclard père et M. Bouiilaud, nous ne comprenons pas de fonctions sans organes (p. 280), et nous croyons par suite à la possibilité de relier un jour les divers modes d'activité intellectuelle à des îlots distincts de l'écorce cérébrale. Dans les maladies mentales, telle ou telle faculté peut disparaître isolement ; c'est là que devraient donc se porter les recherches les plus attentives. Sans doute^ bien des exagérations ont fait ridiculiser les déterminations topograpbiques appliquées aux composantes de l'âme ou plutôt de l'intelligence : déterminations par la couleur, le volume, le poids, la forme, la constitutiou chimique, etc., etc. Récemment encore, M. Lélut (2), niant la possibilité de la phrénologie, renvoyait la science au temps de Méry, qui compare les anatomistcs occupés à découvrir les fonctions du cerveau aux cochers de fiacre de Paris, connaissant parfaitement les rues, sans savoir ce qui se passe dans l'intérieur, La grande question de la localisation des facultés spéciales par départements spéciaux a cependant, ce semble, fait de bien notables progrès daqs ces dernières années, par suite des recherches nécroscopiques. Les tentatives phrénologiques, et surtout cranioscopiques de Gall et Spurzheim, sont aujourd'hui jugées; rien n'autorise à envisager, avec Gall, l'encéphale comme une agglomération méthodique de ganglions, analogues à ceux du grand sympathique, ayant chacun son attribut intellectuel, sensitif ou moteur. Mais à cette ingénieuse systématisation, à la description archi tectonique si séduisante de simplicité que de Blainville donnait de l'appareil cérébral, survit encore le principe de la localisation en compartiments, qui tend

(1) Vulpian, Soc. de biologie, 1861, Études eocpérim» sur les moMvements dé rotation. Dans la Gazette hehdom. (13 octobre 1-665), M. J. L. Prévost vient d'insister sur la fréquence, chez les hémiplégiques, de cette déviation conjuguée des deux axes oculaires du côté non paralysé (c'est-à-dire du côté du foyer encéphalique), par suite de l'activité exagérée des muscles antagonistes à ceux qui sont paralysés. Cette déviation des yeux et de la tète, déjà notée par Magendie, correspond en général, d'après ses observations, à une lésion (ramollissement) des corps striés, soit du noyau lenticulaire (ou extra-ventricu* laire), soit des capsules (interne et externe), loit du prolongement caudiforme du noyau coudé (noyau gris intra-ventriculaire).

(2) Physiologie de la pensée ^ 1862.

même à faire place pour quelques auteurs au cantonnement des manifestations de l'intellect par circonvolutions (1). Les ondulations fondamentales, les grands groupes de sinuosités du cerveau ne sont pas, en effet^ comme l'avait déjà senti Rolando^ de simples plis jetés au hasard^ comparables aux flexuosités désordonnées des anses intestinales; ils se montrent constants^ fixes dans leur forme, leur direction^ leur ordre^ et paraissent se comporter comme autant d'organes distincts (2). Sans doute^ la science n'est pas arrivée à connaître ce rôle physiologique précis de chaque circonvolution^ à mettre comme Gali et Spurzheim^ des numéros sur chacune d'elles^ — nous allons le voir à propos de l'aphasie^ — mais enfin^ dès aujourd'hui^ dans une nécropsie soigneusement faite, il faut^ s'il est possible^ préciser les circonvolutions malades.

Siège de la mémoire des mots, — Gomme exemple des recherches modernes sur la pluralité des organes, comme des fonctions^ du cerveau, sur la distinction anatomique des pouvoirs psychiques^ nous ne pouvons mieux faire que de résumer les discussions récentes sur lapliasie. On nous objectera évidemment que nous sortons ici, plus que jamais, de notre sujet principal; nous ne le croyons pas, parce que nous désirerions voir l'attention des élèves appelée sur ces grandes questions de physiologie pathologique. D'autre part, il est toujours utile de rappeler le mode d'évolution d'une théorie, d'un système ou d'un fait acquis ; une doctrine ne s'improvise pas, elle constitue l'expression synthétique de laborieuses recherches et il est éminemment profitable d'assister à ce développement progressif d'une pensée qui parait devoir s'ériger en une vérité.

Gali le premier avait, nous l'avons vu, cherché à établir l'individualité des centres psychologiques. Il avait déjà distingué la base d'avec la convexité du cerveau, la première fournissant aux organes sensoriaux, la seconde où se concentrent les nobles attributions de l'intellect. Sans doute il était allé trop loin en attribuant à telle partie de l'encéphale telle aptitude spéciale; mais, d'après beaucoup d'au-

(1) « Si la doctrine des localisations particulières est un jour reconnue exacte, ce ne sera probablement pas dans des points circonscrits, dans des districts plus ou moins nettement limités, correspond dant à des points déterminés de la voûte du crâne, qu'on pourra localiser les diverses facultés cérébrales ; en d'autres termes, je pense que, s'il y a jamais une science phrénologique, ce sera la phrénologie des circonvolutions et non celle des bosses » (Broca, Bull, de la Soc. anat., 1861, p. 407).

(2) Voyez leur description dans : Leuret, Anat. comp. dusyst. nerveux dans ses rap, avec V intelligence , 1839 ; Fovillc, Traité complet d'anatomie du syst. nerv. cérébro-spin., 1844; Gratiolet, Anatomie comp. du syst. nerv., 1857, et Mém. sur les plis cérébraux de r homme et des primates, 1854; Rod. Wagner, Abhandlung ùber dietypischen Verschiedenheiteti der Windungen der Hemisphaeren. Gôttingen^

leurs actuels, il serait resté dans le vrai en plaçant le siège des diverses mémoires derrière Tos frontal dans la portion inférieure des lobes antérieurs ou frontaux. La saillie des yeux^ ou, fait contraire^ la proéminence de la région frontale par en bas et latéralement, chez les gens à mémoire développée, est même d'observation vulgaire, bien que ne répondant pas fatalement à l'amplification cérébrale, puisqu'il peut y avoir un simple développement des sinus frontaux.

Cette discussion sur « le sens spécial des mots et le siège de k faculté du langage » (Gall), si. mémorable à l'Académie de médecine et dan$ la presse, — discussion qu'il nous était, je le redis à dessein, impossible de passer sous silence parce qu'elle a rendu cette question une des mieux étudiées de 1% physiologie pathologique du cerveau, et qu'elle montre combien un symptôme en apparence identique est souvent difficile à mettre en rapport avec les altérations nécroscopiques, — a fait naître quatre opinions principales, soutenues par MM. Bouillaud, Broca, Marc et Gustave Dax, Schœder Van der Kolk.

L'aphasie [ à privatif, çaoïç, parole (1) ], ou perte de la faculté d'articuler les sons, est une mutité acquise^ partielle ou complète, avec intégrité parfaite des organes servant à V articulation des sons et chez des sujets conservant un degré d'intelligence suffisant à l'exercice de la parole, c'est-à-dire comprenant la signification des mots et saisissant leurs rapports grammaticaux. Il faut donc ici mettre hors de cause les malades atteints de paralysie générale, les surdi-mutités, les mutités congénitales, les aphonies, les glossoplégies ou paralysies des muscles de la langue et de l'orbiculaire des lèvres (par. glossolabio-pharyngée. Trousseau), les épileptiques qui associent les syllabes dans une langue inconnue, les hémiplégiques simples qui bredouillent tout en pouvant écrire et dessiner. L'aphasique est cependant paralysé le plus souvent, à droite surtout.

Quant aux lésions déterminant l'aphasie, ce sont, en général, des ramollissements : on a remarqué qu'elles étaient fréquenmient produites par l'oblitération (thrombose, embolie) de l'artère cérébrale moyenne ou artère de la scissure de Sylvius (artère sylvienne* qui donne une branche aux circonvolutions frontales postérieures). Il y a donc (2) un rapport entre les affections du cœur ^surtout le rétrécissement mitral), l'oblitération de la sylvienne, le ramollissement cérébral, l'hémiplégie à droite et l'aphasie.

a, — M. Bouillaud, qui, dès 1825 (3), voyait dans la partie anté^

(1) Le mot aphémie (Broca; de 9r<{i.î, parler) a été abandonné, parce qu'il signifierait infamie. On a dit encore alalie (XaXeîv, jaser, remuer la langue et les lèvres); mais MM. Littré et René Briau ont fait, par des considérations étymologiques, prédominer le terme aphasie. Les trois expressions ont d'ailleurs un sens spécial dans la classification de M. de Fleury {Gazette hebdom.y 21 avril 1865), comme nous le verrons plus loin (page 301).

(2) Lancereaux, Gaz. des hôp., 13 mai 1865, et Gaz. méd.

(3) Traité de Vencéphalie ; Journ. de physioL expér.^ t. X, p. 159.

29& SPLANGHNOTOMIE ET EXAIIEN DES ORGANES.

Heure des deux lobes frontaux Torgane de la formation^ de l'association^ de la mémoire des mots^ comme aussi des principaux signes de la pensée, — lut à l'Académie de médecine en 1848 (1) un mémoire dans lequel il corrobora cette opinion par de nouveaux faits.

Un grand nombre d'examens nécroscopiques, pratiqués depuis, sont venus confirmer cette intuition d'un centre régulateur de la parole et distributeur des mouvements de la langue. « Dans les troubles de la parole, provenant (Tune lésion du cerveau^ c^est dans les lobes autérieurs qu'il faut cbercher la lésion. »* D'ailleurs, « pour la parole, il y a trois cboses à considérer : la perception, les mots, la prononciation. Le mot, perte de la parole^ préférable aux termes aphasie et aphémie (impossibilité de prononcer), comprend deux choses : la perte des noms et la perte du pouvoir coordinateur des mouvements qui servent à articuler les mots, bien que chacun des mouvements en particulier puisse être intact (2). » — M. Trousseau a voulu objecter à cette doctrine seize observations comprenant, soit des ramollissements du lobe frontal gauche ou du droit sans aphasie (mais M. Bouillaud admet que les deux lobes peuvent se suppléer), soit des abcès des deux lobes (Péter, Trousseau), ou enfin des lésions des lobes occipitaux avec aphasie. M. Bouillaud, pour qui ces observations sont non concluantes, a répondu en s'appuyant sur des cas conflrmatifs paraissant présenter non une coïncidence, mais une relation étiologique nécessaire entre la perte de la parole et une lésion (de siège ou de nature divers) dans l'un ou l'autre lobe.

b, —En 18A6, M. Marc Dax présenta au Congrès médical de Montpellier un mémoire sur « l'oubli des signes de la pensée » coïncidant avec des lésions de la moitié gauche toute entière de Tencéphale. Depuis (1863), M. Gustave Dax a publié cent quarante observations, plus ou moins probantes, à l'appui de cette opinion ; mais elle n'est vraiment pas soutcnable en présence des faits négatifs qu'on peut lui imposer et qui, pour la plupart, sont les cas invoqués contre la théorie de M. Broca : citons aussi l'observation de M. Lélut (3) au sujet d'un épileptique ayant conservé la parole bien que son hémisphère gauche soit réduit en bouillie. Enfin, une même faculté paraît résider dans les deux points symétriques du cerveau (p. 297), comme l'admettent Gall et M. Bouillaud.

c. — Cependant, en 1861, à la suite de discussions à ce sujet entre MM. Auburtin et Gratiolet à la Société d'anthropologie, M. Broca, d'abord incrédule, présentait à la Société anatomique deux observations détaillées dans lesquelles la perte de la manifestation expressive

(1) Rech. clin, propres à démontrer que le sens du lang, articuU et le principe coordin, des mouv. de la parole résident dans les lobules ant. du cerveau,

(2) Bouillaud, Âcad. de médecine, 16 mai 1865.

(3) Journ. hebd. de médecine^ 20 février 1830. M. Fleury (de Clermont-Ferrand) a publié de même un cas de destruction du lobe antérieur gauche sans aphasie {Gaz, des hôp,, 16 janv. 1866).

de rintelligence par la parole, accompagnée de paralysie du côté droit, avait coïncidé, pour l'une avec un ramollissement chronique, pour l'autre avec une hémorrhagie de la deuxième et surtout de la troisième circonvolution de l'étage supérieur du lobe frontal gauche (1). Pour M. Broca, l'organe législateur de la parole siège dans ce lobe, non pas à l'extrémité antérieure, mais au bord postérieur de la troisième

(1) Bull. Soc, anat., p. 349, sq., et p. 399 : les pièces se trouvent au musée Dupuytren.

Le texte de M. Broca est un modèle d'observation clinique et nécroscopique.

Pour bien préciser la délimitation des lobes antérieurs, nous citerons M. Broca : « Ils comprennent, étudiés par la face inférieure du cerveau, la partie des hémisphères située en avant du chiasma et de l'extrémité antérieure du lobe teraporo-sphénoïdal ; mais dû côté de la convexité, ils ont une longueur au moins double, et se prolongent au-dessus de la scissure de Sylvius, dont ils forment le bord supérieur, jusqu'au sillon de Rolando, sillon séparant les circonvolutions frontales d'avec les lobes pariétaux, et qui, au lieu d'être situé directement au-dessous de la suture coronale (comme on le croit généralement), commence sur la ligne médiane, à à centimètres au moins en arrière de cette suture, pour aboutir, presque transversalement en bas et en dehors, à la scissure de Sylvius, en arrière du bord postérieur du lobe de Vinsula, » En un mot, ce vaste ensemble qu'on nomme aujourd'hui le lobe frontal comprend toutes les circonvolutions visibles, après l'ablation des méninges, entre la voûte orbitaire, le grand sillon de la partie latéro-inférieure des hémisphères (scis. de Sylvius) et le sillon de Rolando. Profondément, on trouve dans ce lobe la moitié du lobule de Yinmla de Reil (si l'on écarte les bords de la scis. de S.) et la presque totalité du corps strié, si bien que les faits d'aphasie avec ramollissement du corps strié (Jaccoud, Gaz. hebd., 1864; de Fleury, Ibid., 21 avril 1865, etc.), ne sont pas contraires à l'opinion de M. Bouillaud.

« L'étage supérieur du lobe frontal se compose de quatre circonvolutions bien distinctes : l'une postérieure et transversale, qui forme le bord antérieur du sillon de Rolando ; les trois autres antéro-postérieures, qui, commençant derrière l'arcade frontale, vont se jeter isolément dans la circonvolution transversale. Ces trois plis sont désignés, de dedans en dehors, sous les noms de première y deuxième, troisième circonvolution frontale. La première longe la scissure médiane, la troisième forme en arrière le bord supérieur de la scissure de Sylvius, et la couche de substance grise qui la tapisse, se réfléchissant dans le fond de cette scissure, se prolonge immédiatement sur le petit lobe central désigné sous le nom d*insula de Heil, Ces rapports sont absolument fixe. » Broca {Soc, de chirurgie, 24 fév. 1864). A vrai dire, chacune des trois circonvolutions antéro-postérieures comprend deux replis distincts, séparés du groupe voisin par un sillon assez profond.

296 splânghnotomie et examen des organes.

circonvolution g^auchc. Ainsi M. Broca précise^ transporte plus haut et plus en arrière que Gall le siège de la mémoire des mots. Bon nombre de nécropsies sont venues depuis affirmer cette assertion inattendue de M. Broca^ que^ dans Taphasie^ il existe des phénomènes paralytiques du côté' droite et une lésion vers le tiers postérieur de la troisième circonvolution frontale gauche {circonvolution de Vaphasie^ Broca), au-dessus de la scissure de Sylvius. Nous citerons notamment les faits de MM. Auburtin, Broca (1863), Parrot {Gaz. hebdom., 1863)^ Ange Duval (1), Martin (Gaz. des hôp., 12 septembre 1865), etc.

M. Trousseau a cité, par contre, treize cas d'aphasie avec intégrité de la circonvolution indiquée et lésion au point droit correspondant^ cas observés, notamment, avec grand soin, par MM. Péter, Gharcot^ Cornil, etc. M. Langaudin (2) a soigné également un homme ayant exprimé nettement ses pensées par le langage jusqu'à la mort, bien que chez lui, la totalité du lobe antérieur gauche fut détruite.

Aussi la théorie de M. Broca semble-t-elle trop précise. Sans doute, ces statistiques de faits affirmatifs ou infirmatifs observés souvent il y a de longues années, alors que l'attention médicale n'était pas éveillée encore sur ces questions, pèchent en général par la méthode. Sans doute, également, il faut avouer que la lésion de l'aphasie siège le plus sotwent à gauche, et peut-être même vers la troisième circonvolution frontale. Mais existât-il un seul cas vraiment négatif, il n'y aurait plus loi, à moins qu'il y eût des ressources ménagées dans le cerveau pour suppléer à certaines lésions (3). Comment, en effet,

(1) Soc, de chir,, 24 février 1864. Un des deux cas de M. Duval est une aphasie traumatique (contusion ou fracture par contre-coup, de la troisième circonvolution frontale gauche); elle est précieuse parce que, dans les cas pathologiques, plusieurs circonvolutions sont souvent à la fois malades ; elle équivaut presque à une expérimentation directe, à une vivisection. — Quelques nécropsies publiées pir MM. Fremy, Parot, Yulpian, ont révélé une lésion de la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale droite, avec paralysie croisée à gauche, mais sans aphasie. « Sur plus de vingt observations d'aphémie suivies d'autopsie et publiées depuis trois ans, une seule, présentée par M. Gharcot {Soc, de biol., 1863), a montré la troisième circonvolution frontale gauche à peu près saine ; mais la circonvolution pariétale externe, avec laquelle elle se continue sans interruption et qui forme la moitié postérieure du bord supérieur de la scissure de Sylvius, était détruite. Pour plusieurs anatomistes, ces deux circonvolutions n'en font qu'une seule {cire, d'enceinte de la sciss. de S., ou cire, marginale supérieure). Si l'on interprétait dans ce sens le fait de M. Gharcot, on pourrait facilement le concilier avec les autres. * Broca {Soc. de chirurgie y 24 février 1864).

(2) Gazette des hôpitaux, 29 avril 1865.

(3) La physiologie expérimentale semble avoir démontré que la substance grise peut se suppléer mutuellement, dans la moelle, le cervelet et le cerveau. Ainsi^ avec une lésion superficielle du cervelet

la fonction subsiste-t*elle à son siège anatoraique détruit, ou se perdelle, celui-ci étant intact? Il répugne^ en outre^ au point de vue physiologique (i), de songer que les altérations situées à droite n'auraient aucun rapport avec l'aphasie^ quand le reste des organes pairs^ symétriques^ doubles comme le cerveau^ est doué de fonctions identiques.

On objecte encore que la faculté de parler n'étant^ pas plus que rintelligence^ une entité indivise, les troubles pathologiques de la fonction sont également variés et ne sauraient être confinés sur un point unique de l'encéphale. Comme le dit M. de Fieury, dans un travail fort remarquable (2) ; « Sans parler de la mémoire, la faculté générale de la parole implique le concours d'un nombre considérable de modalités de l'esprit : conscience, perception externe, attention, conception, réflexion, imitation. » « La mémoire, écrit M. Falret (3), est sans doute un élément indispensable pour rendre possible la parole ; mais presque toutes les facultés intellectuelles y coopèrent. »

« Il y a là, ajoute M. de Flcury, un travail de coordination intellectuel entre des éléments multiples. En outre, si au lieu du langage mental ou intérieur, on passe au langage articulé, il faut coordonner encore les divers mouvements nécessaires pour l'articulation des sons. » C'est la faculté du langage articulé dont Gall, MM. Bouillaud et Broca, font une faculté du centre cérébral, des parties pensantes de l'encéphale. Mais il n'en est pas ainsi pour Schrœder van der Kolk.

d, — Laissant de côté l'opinion de M. Parchappe (4), il nous faut

l'incoordination des mouvements est peu durable, les portions restantes remplissent bientôt la fonction dévolue à tout l'organe. Chez les animaux, une partie minime remplit même les fonctions du tout (Flourens), ce qui concilierait peut-être les cas dans lesquels, chez des idiots, la parole subsistait avec atrophie d'une grande partie de l'encéphale. Ce vicariat des organes les uns par rapport aux autres, dont le résultat est que l'attribut propre à une partie enlevée passe exceptionnellement à d'autres parties qui n'y prenaient aucune part dans l'état ordinaire des choses, a été reconnu par les physiologistes après l'ablation de la rate ou des reins.

(1) Bien que, chez tous les peuples, l'homme soit droitier, et que l'hémisphère gauche offre deux particularités importantes se rapportant, l'une à la circulation, l'autre au développement des plis frontaux, M. de Fleury {Congrès de Bordeaux, 1865) explique que les lésions cérébrales (qu'il s'agisse d'aphasie ou bien de congestion, d'apoplexie, etc.) sont plus fréquentes à gauche, par la distribution même des artères qui fait la circulation de l'hémisphère gauche plus rapide, plus violente. Nous serions « gauchers pour la parole » (Bouillaud).

(2) Gazette hebdomadaire^ 14 avril 1865, et numéros suivants.

(3) Gazette hebdomadaire^ 21 avril 1865.

(4) Acad, de méd., 2 mai 1865. « Toute altération notable de la substance corticale ayant pour effet d'entraîner une altération dans l'intelligence et la mémoire, peut déterminer une altération dans la fonction de la parole, en rendant impossible l'enchainement des idées,

dlre^ en cffet^ que van der Kolk (1)^ et d'après lui M. Jaccoud (2) envisajjent les troubles de la parole parlée comme une altération des organes du mouvement^ comme une sorte d'ataxie locomotrice des muscles phonateurs. La faculté d'articulation serait de nature motrice^ résiderait dans les centres périphériques, notamment dans la moelle allongée^ organe moteur de la langue et des lèvres (p. 316)^ dans le corps olivaire en particulier, si développé chez l'homme et regardé déjà par Dugès comme lié à l'exercice de la voix. La physiologie conduirait cHcctivement à placer là, sinon le siège de la mémoire des mots, du moins le contre-régulateur de l'action des muscles des> tinés à l'articulation des sons : en outre, l'étude micrographique du bulbe a montré des lésions variées, l'atrophie surtout, dans les olives^ quand il y avait eu perversion de la parole pendant la vie. Il y a donc là une opinion bonne à noter : l'aphasie peut être évidemment rattachée à la moelle allongée quand elle s'accompagne de symptômes spinaux. Mais il nous semble encore, néanmoins, avec MM. Bouillaud et Broca, que le cerveau régit, par l'intermédiaire du bulbe d'ailleurs, les mouvements propres à l'articulation. Ces mouvements sont exclusivement volontaires chez l'enfant : chez l'adulte la volonté intervient aussi, seulement elle n'agit plus directement à cause de rhabitude ; nous parlons souvent sans le vouloir (Baillarger), et la phrase commencée, le mécanisme continue presque seul sans que nous y songions. Des phénomènes intermédiaires ont donc lieu chez l'adulte, dans d'autres centres nerveux. C'est ainsi que les deux doctrines sont conciliables.

Après cet énoncé, il nous semble que l'opinion la plus acceptable reste celle de M. Bouillaud. Les deux lobes antérieurs constitueraient l'organe présidant à la faculté de parler, c'est-à-dire à la mémoire des mots et à la volonté de coordonner les mouvements nécessaires pour leur articulation. Cette duplicité du siège est plus en rapport avec la loi qui veut que les organes doubles fonctionnent d'une façon synergique, ou se suppléent quand leur action ne peut être concomitante. Reconnaissons seulement, avec M. Bouillaud même, que les lésions de l'aphasie intéressent le plus souvent le lobe frontal gauche (p. 302, note 1). La parole exigerait le concours des deux lobes antérieurs.

leur représentation par des mots et l'acte de volonté motrice. Une altération corticale bornée à un seul hémisphère, et qui aurait comporté la conservation de l'intelligence, est suffisante pour mettre obstacle à la fonction de la parole en rendant impossible le concours des deux parties symétriques. Dans l'état d'intégrité de la couche corticale et des facultés intellectuelles, une altération de la substance • blanche, qui forme les moyens d'union des deux hémisphères et les moyens de transmission des déterminations motrices volontaires aux organes musculaires de la parole, peut avoir pour effet de rendre l'articulation impossible. »

(1) Structure et fonctions de la moelle épinière et allongée, 1859.

(2) Gazette hebdomadaire, 24 juillet et août 1864.

— La perte de la parole peut d'ailleurs reconnaître diverses origines (1), etc. C'est par cette importante esquisse que nous nous empresserons d'en terminer avec ce sujet.

1° Aphasie proprement dite (Bouillaud, Broca, de Fleury), oubli du signe avec intégrité du souvenir de la chose 'signifiée. Il n'y a plus transmission de la volonté pour l'incitation des mouvements indispensables à l'articulation des sons (incitation verbale volontaire de M. Baillarger; action impulsive et déterminante de M. Parchappe). C'est une mutité acquise avec conservation de l'intellect, sans abolitition de la liberté de la langue (lésion de transmission de la phrase et de communication du conamen central, de Fleury ; défaut de transmission de la parole signifiée à l'appareil moteur de l'articulation, Trousseau). L'intelligence se manifestant au dehors, soit par le langage ordinaire, soit par le langage mimique (les gestes) et figuratif (écriture, dessin, calcul), — le langage seul est perdu; le malade peut écrire, mais ne -sait pas se lire. Il y a oubli des mouvements coordonnés nécessaires au langage : la formule verbale, conséquence de l'activité intérieure à l'état sain, cesse de lui être incorporée; la parole n'est plus fatalement liée à l'exercice de la pensée ; le malade a des Idées sans pouvoir les matérialiser par le langage articulé. La parole pensée ou iqtérieure, subsiste ; l'externe ou parlée ou apprise, celle que l'enfant acquiert la dernière fait seule défaut. L'intelligence survit, bien que l'idée intuitive, privée de langage, soit généralement plus bornée, moins abstraite. Comme le dit M. Trousseau, le piano du malade est parfait, mais il n'en peut tirer aucun son.

C'est V aphasie simple (2) avec conception Intérieure de phrases régulières, la perte d'une mémoire spéciale^ celle des mouvements nécessaires au langage articulé, avec conservation de la mémoire des mots.

Elle peut d'ailleurs, comme toute autre affection, se montrer compliquée, soit par la perte d'une ou plusieurs autres facultés spéciales (cas d'hémiplégie, d'épilepsie, de paralysie, etc.).

(1) Voyez pour cette distinction : Bouillaud (Gaz* des hâp.^ 8 octobre 1861, l^"" avril 1862, 3 et 5 janv. 1865 ; Acad. de méd,^ 1865); Trousseau (Acad, de méd», 1865; Joum. de méd, $t chir., mars 1864), de Fleury {hc. cit.), etc. -— Sur l'aphasie, consulte* encore, outre les mémoires cités dans les pages précédentes ou suivantes : Marcé {Mém. de la Soc. de biol.^ 1856) ; Gros (Jhèsc sur les fond, des lob, ant,, 1857), France médic. du 27 janv. 1864; Gayet {Soc. des sciences méd. de Lyon, 7 décembre 1864); Perroud {De la lésion des fond, qui présid, autang. artic.^ Lyon, 1864); PéchoUer {Montpel. méd., mars 1864) ; Letournoau {Union méd., 18 mai 1865) ; de Fleury {Acad. de méd., 30 mai 1865); Vulpian {Revue des cours scient., 17 juin 1865); Escot (Thèse sur l'aphasie, Paris, 1865); A?am {Journ. de méd. de Bord., septembre 1865); Delasiauve {Mouv. méd., 1865), Rodet {Gaz. méd. de Lyon ; février-mars 1866); Falret {Arch. gén. de méd., 1864); Archambault {Union méd., 13 février 1866).

(2) Bouillaud, Gazette hebdomadaire, 7 juillet 1865.

D'autres fois elle est incomplète : ainsi^ le malade prononcera nettement quelques mots^ derniers vestiges d'une fonction éteinte; mais les termes de ce vocabulaire restreint seront toujours les mêmes^ unis machinalement à contre-sens^ souvent avec loquacité. Le sujet pense en général^ sans être encore capable d'extériorer ses perceptions par des mots appropriés ; l'idée reste^ ici également^ affranchie du langage comme chez l'enfant ou le sourd-muet : mais le vice de coordination des mouvements d'articulation tend à disparaître (lésion des liens d'association entre les mots et les idées). Enfin l'aphasique peut prononcer la plupart des noms^ mais^ malgré lui, il les travestit^ il entrecoupe sa phrase par des termes sans rapport avec l'idée, incomplets ou incompréhensibles : dissociation entre la pensée et les mots qui doi« veiit l'exprimer; perversion de la faculté du langage articulé par substitution de mots^ par erreur dans la transmission de la parole intérieure à l'appareil d'articulation. Les phrases sont incohérentes, mais le malade a souvent conscience de son état ; son écriture reste intelligible^ il garde la mémoire des objets^ des lieux, des faits, etc.

Dans ces trois cas, l'impossibilité ou la difficulté d'articuler, de coordoner les mouvements des muscles phonateurs pour prononcer une syllabe, et d'assembler telles ou telles syllabes pour former un mot, — sans surdité d'ailleurs ni glossoplégie, avec conservation de la mémoire, de la pensée, de la phonation, •» est due à l'interruption seule de la transmission volontaire (Jaccoud). Cette perte du sens de la parole, de la faculté de schématiser la pensée, cette paralysie de l'exécution volontaire de la parole externe, répond, pour nous, à une altération portant moins sur le centre moteur de la langue et des lèvres, le système olivaire (Jaccoud), que sur le dépôt mnémonique des mots (Bouillaud, Broca), sur les points d'où s'irradie le conamen nécessaire pour transmettre la pensée fait verbe, pour la télégraphier à travers le bulbe jusqu'à l'appareil de l'exécution verbale externe.

On pourrait même remarquer que les lésions de la substance blanche (conductrice) des lobes antérieurs, coïncident plus souvent avec la perte des mouvements coordonnés de la bouche, celles de la corticale s'accompagnant plutôt de gêne dans les actes intellectuels d'où dépendent la conception et l'association des mots par l'expression orale-

2^ Aphasie intérieure (Bouillaud) : perte de la parole intérieure (et le pli;s souvent de l'extérieure) avec conservation de l'intelligence. C'est l'amnésie verbale (Lordat, Jaccoud), la perte de la mémoire des mots, l'amnémonomie de M. Piorry (1). Il y a conscience de l'infirmité, conservation de la volonté de parler et des gestes (mais non dé l'écriture). — Cette seconde espèce aussi pourra se montrer incomplète, le malade ayant perdu seulement la notion de certains noms, surtout des substantifs. Il sera susceptible d'autres fois, comme le perroquet, comme un écho (écholalie)^ de répéter sur commande quelques mots; ou bien il les écrira sous la dictée. S'il reste sans les comprendre, si la vue de son écriture incorrecte ne rectifie pas sa

(1) Gazette hebdomadaire^ 21 avril 1865.

diction, il n'a plus le langage, il conserve seulement la liberté de son organe phonateur. Ici donc perte d'une seconde mémoire spéciale, la mémoire des mots, localisée, elle aussi, dans les lobes antérieurs.

3^ Avec MM. Bouillaud et Broca, nous distinguons ces deux uniques espèces d'aphasie vraie, d'avec Y amnésie ou perte de la mémoire générale. Évidemment, ici, il y a une cause formelle d'aphasie, mais ce n'est plus l'aphasie proprement dite, puisqu'il y a désordre de l'intelligence^ aliénation. Les sons peuvent encore être produits (phonation), mais non articulés (parole) ; ou, si le malade parle, il n'attache aucun sens à ses phrases incohérentes et il y aura de nouveau écholalic. M. de Fleury (1) fait de cette troisièihe mutité acquise son aphasie (lésion fonctionnelle intéressant l'intelligence, c'est-à-dire les hémisphères cérébraux) (2). 11 n'y a plus ou presque plus, aucune matérialisation de la pensée (lecture, écriture, mimique symbolique). Il s'agit souvent de paralysie générale ou de stupeur apoplectique.

Ici (alalie par faiblesse ou par hébétude, de Joseph Franck), il y aura, d'un commun accord, lésion de la substance grise des circonvolutions. Au contraire, dans l'amnémonomie, l'altération portera sur le centre de la mémoire des mots, là où aboutissent sans doute les irradiations et les impressions parties des nerfs optiques et auditifs.

Il** Enfin, M. de Fleury reconnaît deux autres mutités acquises. V alalie et Vaphikongie, qui ne sont plus également de Taphasie dans, l'acception vraie du mot, car il n'y a plus abolition d'une faculté, mais obstacle à sa manifestation, paralysie. La première est un ti'ouble dans la motilité de la langue, des lèvres, des joues, avec conservation de l'idée comme de la mémoire et de la volonté ; elle répond à une lésion des nerfs périphériques : c'est une lésion d'expression de la parole, une alalie par paralysie de la langue (Jaccoud), une paralysie de l'appareil d'articulation (Trousseau). La seconde (çOe-^ct^ai, parler dans le sens d'articuler et de pousser des cris) , est liée à une paralysie inconsciente (réflexe) de la langue (3), à une hypéresthésie des filets des cinquième et huitième paires transmise au système olivaire et réfléchie sur les nerfs de la motilité.

A ce prix, on pourrait (youter l'aphasie par congestion transitoire (p. 278) : perte momentanée de la mémoire des mots avec conservation de l'intelligence, des gestes, de l'écriture, observée dans la fièvre typhoïde des enfants (p. 278, note 1), et dans certaines maladies aiguës où elle cesse avec la convalescence.

Mais, si l'on agrandit le cadre pour admettre les trois derniers cas,

(1) Académie de médecine, 23 mai 1865.

(2) « La pensée, dit-il, se compose en phrases (d'où aphrasie, de à privatif, çpaÇtîv, construire une proposition), se transmet en mouvements correspondants aux signes (d'où aphasie) et s'exprime par des sons articulés en mots (d'où alaÙe, p. 30i). L'idée s'imprime, se transmet, s'exprime ; tout le langage est là : photographie de l'idée^ télégraphie de la phrase, expression de la parole. »

(3) De Fleury, Journ, de médecine de Bordeaux, décembre 1864.

302 splânghnotomie et examen des organes.

la perte de la parole extérieure ne sera plus qu'un symptôme^ une conséquence de lésions nerveuses diverses^ un phénomène pathologique secondaire, au lieu de s'ériger en maladie distincte comme le fait l'aphasie yraie (première et deuxième espèce). Il en est de même s'il est permis, avec J. Franck, GuUen, Sauvage et M. Jaccoud, de comprendre dans l'aphasie les perversions du langage par origine périphérique, c'est-à-dire dues à une lésion du bulbe ou des nerfs et muscles phonateurs {défaut de coordination dam le centre moteur^ Jaccoud).

— Toujours est-il que presque tous les auteurs reconnaissent la faculté de la parole comme spéciale et comme devant avoir un siège à part (1). Le langage semble susceptible d'être isolé de l'idée, dont il n'est cependant, en général, que l'extérioratiou; puisque nous sommes à même de penser sans articuler, cet arrangement des mots et syllabes peut émaner d'une fcmction distincte ayant pour mission de coordonner les moyens d'expression, relevant de parties organiques déterminées. Cette concession est importante pour l'organologie phrénologique. Gomme le disait, dès lft61, M. Auburtiu : « La localisation d'une seule faculté suffit pour faire admettre la vérité du principe ; il n'y a plus de raison pour qu'à la suite d'observations méticuleusement relevées sur le vivant et contrôlées par des recherches nécroscopiques attentives, on ne puisse, surtout quand la majorité des facultés auront paru conserver leur intégrité, investir de même certaines parties du cerveau des autres groupes spéciaux de connaissances, d'actes volontaires, d'idées particulières ou générales. Un organe encéphalique étant malade, si l'abolition d'une fonction cérébrale coïncide avec la lésion organique, la conclusion physiologique sera naturellement que, dans l'état de santé, la région malade préside aux actes qui ont cessé de s'accomplir. » Ainsi prouvera-t-on peut-^tre un organe législateur, non des fonctions complètes comme la mémoire^ de récriture, de la mimique, etc.

L'existence d'une faculté qui préside au dessin des lettres et à leur assemblage en syllabes ou en mots réguliers, a été établie dans un

(1) «L'aphasie est-elle simple ; neuf fois sur dix, elle concorde avec une altération, le plus souvent isolée, d'im des lobes antérieurs. Gomplique-t-elle l'hémiplégie : non moins fréquemment cette altération s'ajoute à celles qui déterminent les phénomènes paralytiques. Les corps striés (p. 295), les couches optiques, les lobes postérieurs, sont-ils, d'aulre part, exclusivement atteints : l'articulation orale persiste. Particularité surtout bien surprenante ! Tandis que, dans les trois quarts des cas, la partie postérieure des deuxième et troisième circonvolutions frontales gauches est plus ou moins désorganisée, quatrevingt-quinze fois aussi sur cent, quand existe l'hémiplégie, elle a lieu à droite. Trouve -t-on un paralytique qui parle : l'hémiplégie siège a gauche... La plupart des faits négatifs sont énoncés en termes généraux, manquent de détails essentiels ou exagèrent les altérations... Le problème n'est pas résolu, inais la voie dans laquelle entre l'observation est raisonnable». Delasiauve {loc» cit,)

mémoire de Marcé (l). Cette faculté du langage écrit peut être abolie sans qu'il y ait aphémie : témoin l'observation de M. Van Abeele (2), qui constate l'amnésie de l'écriture phonique avec conservation de la parole et de l'écriture idiographique (ou rébus)^ à la suite d'un épanchement dans l'hcmisplière gauche. Mais le siège du principe coordinateur de récriture est-il le même que pour la parole? C'est aux nécropsies futures à prononcer. Reconnaissons, en attendant, qu'il s'est déjà rencontré des cas de perte isolée du langage écrit ou du langage ' mimique, sans aphasie, bien que ces trois manifestations de l'intelligence aient entre elles le plus grand rapport.

Si Jamais on érige en vérité cette division du cerveau en parties susceptibles d'agir et d'être lésées isolément, cette fragmentation anatomique de notre activité intellectuelle, de notre âme, réputée jusqu'ici indivisible par la plupart des psychologues (3), «— ce sera l'œuvre comme le triomphe de la science nécropsique, et c'est en partie à cet effet que nous nous y sommes arrêté. Hâtons-nous cependant d'avouer, sans escompter l'avenir, que cette ingénieuse géographie cérébrale est loin d'être instituée. Le champ des découvertes est encore bien vaste dans la physiologie et la pathologie encéphaliques : le siège de la mémoire des mots n'est même pas acquis définitivement à la biologie positive, comme le montrent M. Vulpian dans sa leçon précitée (p. 299) et M. Cerise dans son discours à l'Académie (1865).

Quoi qu'il en soit, nous sommes convaincus que, si tous les observateurs se faisaient un devoir d'établir, quand il serait possible, consciencieusement et sans parti pris à l'avance, les corrélations paraissant exister entre les lésions encéphaliques relevées sur le cadavre et les symptômes observés pendant la vie, la physiologie psychologique arriverait un jour à ce degré de certitude dont on a, jusqu'ici, contesté la possibilité.

L'application des données physiologiques et cliniques au diagnostic des lésions du cerveau ne nous arrêtera pas, parce que nous sor» tirions encore de notre sujet. Nous prenons seulement quelques exemples, sans complication et parmi les cas récemment étudiés, afin d'indiquer à l'élève que son attention pourra se laisser guider sur la symptomatologie et que, si les caractères paraissent encore insuffî* sants pour porter toujours un diagnostic assuré, ce sera aux travaux futurs â les fixer, en groupant mieux les faits soigneusement observés.

A-t-on noté violente céphalalgie frontale, délire, embarras de la parole, fièvre, contraction des pupilles suivi plus tard de dilatation ? Il faudra surtout penser â une méningite de la convexité. Le coma

(1) Mém, de la Soc, de biologie^ 1865, p. 93.

(2) France médicale, p. 614 de 1865.

(3) Notamment par M. Falret, dans ses Maladies mentales, et par M. Lélut (voy. p, 291), — le même qui [Démon de Socrate) ne voit dans les grands hommes que des hallucinés et dans le maître de Platon qu'un « théosophe, ua visionnairei et, pour dire le mot, un fou ».

ZQU SPtANGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

sans paralysie indiquera encore méning^ite^ plutôt à la base ; les vomissements porracés et les cris hydrencéphaliques alternant avec la somnolence, restent les signes de la méningite dite tuberculeuse. La paralysie ou l'hémiplégie attireront spécialement l'attention sur la pulpe blanche, comme la perte ou l'affaiblissement de l'intelligence sur la substance grise (1). Quand il y aura des signes de compression, d'atrophie ou d^hypertrophie cérébrales (idiotie ou faiblesse d'intelligence, épilepsie, apathie, somnolence ou coma, faiblesse ou résolution des membres, troubles de la sensibilité), on devra chercher plus spécialement l'état des circonvolutions. Ainsi, dans la démence sénile, à l'affaiblissement de l'intellect correspondent l'atrophie de ces plis, l'infiltration graisseuse et l'oblitération des capillaires de la couche corticale, la dégénérescence athéromateuse descellules et tubes nerveux (voyez plus loin : Examen microscopique du cerveau).

L'instantanéité des accidents ne sera pas un signe probant de l'hémorrhagie. Sans doute le ramollissement n'est pas subit ; mais il produit souvent, sans prodromes sensibles, l'asphyxie du cerveau par oblitération vasculaire (2) : ainsi, dans le cours d'une affection cardiaque, surtout des valvules mitrales, l'hémiplégie subite est fréquemment liée à un ramollissement. L'aphasie devient alors un bon signe du ramollissement par embolie de l'artère sylvienne, à gauche surtout et à son origine (3) : dans l'hémorrhagie, la parole ou la mémoire des mots est plus généralement conservée, si bien qu'une hémiplégie subite sans aphasie et surtout sans signes cardiaques, fera a plus juste titre rechercher un épanchement sanguin.

On a remarqué que la perte de connaissance est plus rare, les vertiges et les vomissements plus fréquents, l'intelligence moins troublée, la sensibilité plus atteinte, dans les cas d'obstruction du tronc basilairé ou des artères vertébrales, que dans les oblitérations des carotides ou de leurs branches.

Une paralysie subite, suivie longtemps après de contracture, sans différence de température dans les membres, fera supposer une hémorrhagie ou un ramollissement par oblitération vasculaire. La céphalalgie avec chaleur du membre atteint, douleur, contracture des doigts, donnerait à chercher des néoplasmes conjonctifs (syphilis tertiaire, tubercule, cancer : voy. dure-mère),

La paralysie des membres abdominaux pourra peut être appeler plus spécialement les investigations (p. 287) sur les corps striés

(1) Telle est l'opinion de la migorité des auteurs, adversaires en ceci de M. Trousseau, qui dit, dans ses Cliniques (Gaz, des hôp., 2 février 1864) que les lésions intéressant l'intelligence portent plus spécialement sur les parties ganglionnaires : corps calleux, corps striés, couches optiques (p. 287), centre ovale, voûte à quatre piliers.

(2) Peut-on expliquer ainsi le fait de mort subite chez une nouvelle accouchée, observé par M. Lebon (p. 2A8, note 2} .

(3) Voy. p. 293; et Unc^ereaux, Thèse, 1862.

ENC^PHAXE. 305

(Saucerotte, Serres^ etc.)^ celle des membres tboraciques vers les couches optiques. D'ailleurs^ l'hémiplégie qui dépend d'une affection de ces deux centres persiste généralement toute la vie.

Le plus souvent^ l'hémiplégie franche et les paralysies développées rapidement peuvent être attribuées aux lésions du cerveau, surtout si l'on observe concurremment des désordres dans l'intelligence^ la parole^ une irrégularité de la bouche^ la déviation de la langue, la perte de la sensibilité tactile à la peau des parties hémiplégiécs.

Enfin, rappelons l'action croisée des lésions du cerveau sur les mouvements (p. 287). Par exemple, dans l'apoplexie unilatérale, la résolution musculaire, qui est instantanée, intéresse généralement le côté du corps opposé à l'hémisphère dans lequel s'est fait l'épanchement (1).

B. — Le cervelet, contrairement au cerveau, a une influence directe sur les mouvements des membres : quand il y a hémiplégie croisée dans l'hémorrhagie cérébelleuse, c'est par suite de compression sur la moitié sous-jacente du bulbe ou de la protubérance (p. 311).

Sans action sur les facultés intellectuelles (2), le cervelet ne semble pas présider (3) aux mouvements involontaires, aux sensations et aux volitions instinctives, viscérales (nutrition intime, circulation, etc.) (4), car on possède des faits d'absence ou d'atrophie du cervelet avec intégrité des fonctions de la vie organique (Gombette, M. Cruvcilbier).

(1) Les nerfs moteurs remontent, par la raocll^ jusqu'à l'encéphale, et se croisent dans le bulbe rachidien, avant d'arriver au cerveau. Sur ce fait anatomique repose la physiologie classique de T hémiplégie [M. Cruveilhier (Anat., t. IV, p. M2) croit plutôt à l'entrecroisement, dans le corps calleux, des radiations blanches émanées des deux hémisphères]. — Mais l'hémiplégie.croisée n'est pas constante. M. Chauveau {Soc, des se. médic. de Lyon^ 18 novembre 1863), objecte que, chez les vertébrés, l'excision d'un hémisphère ne détermine pas l'hémiplégie croisée. Le fait est dû à ce que l'entrecroisement des pyramides antérieures n'est pas complet (Philipeaux et Vulpian, 1851) ; M. Vulpian cite un cas d'atrophie de la pyramide antérieure avec lésion de la moitié correspondante de la protubérance sans hémiplégie bien accusée. On pourrait répondre que ce qui échappe à la décussation des pyramides, se croise à la protubérance, puisqu'il y aurait, sous Tépendyme du quatrième ventricule, des fibres entrecroisées (Foville, Valentin) ; mais leur existence ne parait pas démontrée.

(2) Quoi qu'en dise la Thèse de M. Bourillon.

(3) Contrairement à l'opinion de Willis.

(4) Son influence sur la digestion n'est pas certaine ou première, et cependant les vomissements sont fréquents à la suite des lésions du cervelet [Haller, Budge, Valentin, Schiff, Hillairet (HèmorrJu cérébeil.,Archiv, gén, de méd,, 1858)], sans doute par suite de lésions de voisinage portant sur le bulbe. Nous expliquerons de même la

306 SPIANGHNOTOMIE BT EXAMfiN DES 0RGANE3.

Le cervelet ne parait pas non plus être un foyer de sensibilité, influencer T activité des organes des sens. Aux écrits de Lapeyronie, Pourfour du Petit, Saucerotte, Foville, Dugès, Pinel-Granchamp, on peut objecter les cas de lésions du cervelet avec conservation de la sensibilité, et l'observation précitée de Gombette (1). Quand les lésions cérébelleuses s'accompagnent de perte de l'ouïe ou de la vue, c'est sans doute qu'il y a lésion du nerf auditif, ou propagation du mal (par les processus cerehelli ad testes) jusqu'aux tubercules quadrijumeaux (p. 31 A). D'ailleurs, la substance blanche du cervelet étant excitable (contrairement à la grise), sa stimulation provoquant de la douleur, il n'est pas étonnant que les lésions cérébelleuses profondes s'accompagnent d'hypérestbésie et de céphalalgie occipitales.

G ail (2) a placé dans le cervelet « l'instinct du penchant à l'amour physique », ou instinct de la génération, de Texcrétion et de l'éjaculation du sperme. » Aucun de ses faits n'est probant (3) et cependant M. Serres (4) localise encore l'appétit vénérien dans le lobe moyen. Il est permis pour expliquer cette opinion erronée, de penser avec M. Pétrequin que, dans les observations affirmatives, l'érection était due à une compression du bulbe développant l'activité de celui-ci. Sur trente cas de produits accidentels développés dans le cervelet,

respiration stertoreuse et l'irrégularité du pouls notés dans les mala* dies du cervelet.

Cependant, pour M. Luys, l'influx cérébelleux dominerait non-seulement la motricité animale (p. 289, note), mais les actes moteurs de la vie organique (cœur, respiration). Il avoue d'ailleurs que « les fibres qui soutireraient ainsi, pour les muscles cardiaques et diaphragmatiques, une partie de l'innervation cérébelleuse et viendraient s'amortir au sein de la substance grise de la protubérance, n'ont pas encore été démontrées par le scalpe^; on peut seulement les admettre par induction. » M. Luys explique ainsi que les sujets atteints de désorganisation encéphalique présentent une paralysie isolée des réservoirs pelviens.

(1) La doctrine de M. Renzi n'est pas plus démontrée. D'après ce auteur {Annali universaii di medidna), le cervelet, appareil de puissance nerveuse à la disposition du cerveau, exerce immédiatement son influence sur les sens et, perfectionnant les sensations, les rend claires, distinctes. Il serait l'organe de l'attention sensitive : quand nous examinons un objet, nous activerions, grâce à l'innervation cérébelleuse, nos sens, qui acquiéreraient ainsi la faculté de recevoir l'impression dans toute sa vivacité.

(2) Fonctions du cerveau, 1825, t. III. Dans sa description rudimentaire du cerveau, Alcméon (520 ans avant J.-C.) rattachait à cet organe la pensée et le liquide séminal : on sait que le vulgaire n'est guère plus avancé à ce sujet.

(3) Béraud et Robin, PhysioL, t. I, p. 449, 2« édit.

(4) Anatomie comparée du cerveau, t. II, et Journal de Magendie, 1822-23.

M. Andrftl {Clinique) n'en a vu qu'un seul coïncider avec l'érection permanente du pénis; il y avait compression de la moelle allongée. Enfin, la castration ne réagit pas sur le cervelet (Leuret, Lélut) et l'ablation ou l'atrophie de cet organe n'entraîne pas la perte des fonctions génitales, du penchant erotique (Flourens, Combette).

Le cervelet est l'organe coordinateur des mouvements de progression. Desmoulins, Magendie, M. Bouillaud, ont établi expérimentalement que la perte ou la lésion des lobes cérébraux^ si elle agit sur les manifestations de l'intelligence, n'influe en rien sur la liberté et la régularité des mouvements. « Au contraire, le cervelet possède la propriété de coordonner les mouvements voulus par certaines parties du système nerveux, excités par d'autres. Il est le siège exclusif du principe qui coordonne les mouvements de locomotion (1). » Cette influence cérébelleuse sur les»mouvements nécessaires à la translation et commandés d'ailleurs par d'autres centres incitateurs, — semble aujourd'hui irrécusable. Quand on enlève successivement les couches profondes de la substance grise du cervelet, la démarche devient proportionnellement incertaine, désordonnée, comme dans l'ivresse (2) ; l'ablation totale (p. 296, no^c 3) de l'organe rend les mouvements encore plus incohérents; la volonté survit impuissante à donner au corps une position stable (3). Les observations pathologiques, surtout les récentes (4), s'accordent ici avec l'expérimentation, pour proclamer cette influence du cervelet sur les manifestations de la motricité volontaire.

Pour M. Luys {toc, cit,), le cervelet, partie des fibres convergentes inférieures (p. 287, note 3), sécrète sans cesse en sa substance corticale un influx spécial (un fluide, disait Rolando), déversé continuellement, parles pédoncules, sur les régions motrices de Taxe spinal, également des deux côtés du corps à l'état sain, et dépensé chaque fois qu'un effet moteur, volontaire ou non, se produit. L'innervation cérébelleuse jouerait ainsi un grand rôle dans les phénomènes moteurs quelconques de l'organisme (p. 305, fin de la note ^) . Dans les lésions cérébelleuses,

(1) Flourens, Système nerveux, 1842. Voyez aussi Rolando (1809).

(2) Longet, Ànat. et phys, du syst. nerv,. t. 1*^ p. 740. Nous verrons (p. 308) arriver à la même comparaison ceux qui croient le cervelet organe d'équilibration.

(3) Bouillaud, Traité de rencéphalie ;F\o\irenB; Longet; B.Wagner {Joum. de phys,, 1861); Luys (Joum, d'anat* de Robin, 1864 et Mémoire précité sur le système nerveux),

(4) Pourf. du Petit (1710, Lett. sur le cerveau), Bouillaud, Hillairet, Hérard, Woillez, Combette, Vulpian. — M. Andral {Cliniq,^ t. V) a cité 92 faits contradictoires, mais plus ou moins bien relevés et ayant souvent trait à des lésions chroniques (p. 276).

M. Ph. Lassana a voulu expliquer cette action sur les mouvements en disant que le cervelet préside à la sensibilité, au sens musculaires ; mais cette interprétation reste à prouver.

rinceriitude de la locomotioa serait due à linégale distribution de Tinflux en question sur les deux moitiés du corps^ la juste équilibration de ce courant constant bilatéral établissant seule Tharmonie des actes moteurs. La sphère de T activité cérébelleuse^ le substratum indispensable de sa dissémination, serait la substance grise du corps strié (p. 288, note 2), du locus nigei\ de la protubérance, des olives, et l'excitation de tous ces points produit en effet les mêmes désordres musculaires.

Le cervelet a été considéré par quelques auteurs (Magendie, Gratiolet) comme un centre non de coordination, mais d'équilibration, de station (nous verrons cet organe dans la protubérance). « On ne saurait, disent-ils, regarder le cervelet comme coordonnant les mouvements de locomotion : car ils ne sont pas préalablement désharmoniques, le cervelet n'a pas, dès lors, à les régulariser ; l'incoordination pur lésions pathologiques n'est qu'un phénomène secondaire. »

Magendie vit le premier dans cet organe une force poussant l'aiûmal à marcher en avant, l'incitation rétrocessive appartenant, d'après lui, aux corps striés (p. 289) : d'où recul automatique si le cervelet est détruit. Gall lui-même, qui ne songeait guère à voir dans le cervelet un centre d'équilibration, mentionne des observations d'apoplexie ou de tumeurs cérébelleuses établissant l'action du cervelet sur la' motilité : tel est le cas de ce comte qui « tendait toiigours à tomber en avant comme s'il apercevait un précipice » ; la nécropsie fit reconnaître une tumeur comprimant le cervelet. Lallemand, qui n'avait pas plus idée des fonctions vraies du cervelet, parle (1) d'un sieur Guérin qui mourut après avoir éprouvé depuis quelque temps des vertiges, des difficultés de toutes sortes pour la station debout : à l'ouverture du corps on trouva « du liquide lymphatico-purulent dans le cervelet. » SchiÊT a cité des résultats identiques.

Des auteurs plus récents (2) ont admis de même que les maladies cérébelleuses s'accompagnent de phénomènes ataxiques, d'ailleurs distincts de l'incoordination, de l'ataxie locomotrice, et consistant en un entraînement irrésistible, inconscient (soit en avant, soit en arrière, soit sur le côté), ou en une titubation consécutive, par suite du défaut de stabilité dans les attitudes successives : le malade ne peut se tenir debout, ses membres s'agitent continuellement, sa tête est renversée sur le dos, etc.

Mais les lésions de la moelle produisent la même force propulsive en arrière. En outre, les mouvements de latéralité ou de rotation sur Taxe du corps, le plus souvent du côté lésé, et la déviation concomitante des yeux, ne sont pas constants dans les altérations ou la soustraction du cervelet (fiouillaud, Flourens, Lafargue) : sur 96 cas, M. Andral ne les note qu'une fois. Enfin, sur les animaux comme

(1) Quatrième de ses Lettres sur l'anat, et lapath. de t encéphale.

(2) Acad, des se., 1860; Lcven et OUivier, Phys. et path, du cei^elet {Soc. de biologie, 1862). — Voyez aussi chap. VIII, Ataxie locomotrice.

sur l'homme^ ils ne coïncident qu'avec des lésions profondes^ se rapprochant de la protubérance (p. 313) ou du bulbe ou des pédoncules cérébelleux (surtout moyens). Ce sont spécialement les troubles de ces fibres afférentes du cervelet qui produisent^ soit une irritation spasmodtque universelle simulant Tépilepsie^ l'hystérie^ soit un mouvement continu de manège, de giration plus ou moins régulière autour de l'axe vertical du corps ou d'un rayon fictif d'étendue variable.

Quand on pratique une section unilatérale des pédoncules (moyen ou inférieur) au moment de leur émergence du cervelet^ « l'animal tourne sur le côté lésé ; la lésion du pédoncule gauche amène la rotation de droite à gauche (1). » Dans les expériences de MM. Flourens et Longet^ l'hémiplégie était aussi croisée. Les membres sains (du côté lésé) opéraient un mouvement de progression excentrique autour de la portion du corps frappée d'inertie. « L'animal^ emporté immédiatement par cette force prépondérante dans toute une partie de son corps^ roule plusieurs fois sur lui-même selon son grand axe^ ou s'incurve en formant une courbe dont la concavité répond au côté lésé (2). » D'ailleurs^ le sens de la rotation par rapport au côté aflccté n'est peut-éti*e pas encore bien précisé (3).

Si les deux pédoncules sont coupés^ l'animal reste immobile dans toutes les positions (4).

Dans les désordres unilatéraux des pédoncules cérébelleux^ il y a presque toujours déviation des deux axes visuels, en général du côté

(1) Magendte^ Joum. de physiol., t. IV, p. 339.

(2) Luys, ioc, cit. — On peut distinguer les mouvements : 1^ de manège (l'animal se meut selon une circonférence dont le corps forme l'arc mobile) ; 2® en rayon de roue (le corps se meut autour du train postérieur, qui demeure au centre, ou bien autour d'un axe fictif situé eu arrière) ; 3^ de roulement (l'animal tourne sur lui-même comme une boule, autour de l'axe longitudinal du corps).

(3) Il est à remarquer que ces désordres de la motricité intéressent spécialement les membres abdominaux : d'où l'opinion de quelques auteurs, pour lesquels le cervelet aurait sur ces extrémités l'influence attribuée par d'autres corps striés (p. 288). M. Howship Dickinson {British and foreign medico^hir. Review, oct. 1865) conclut dans ce sens. Après avoir dit que l'ablation du cervelet est sans action sur la sensibilité générale, sur les sens spéciaux et sur les mouvements involontaires, il établit que la perte ou les lésions du cervelet déterminent un affaiblissement croisé des mouvements surtout dans les extrémités inférieures. « \Ai cefveau tient sous sa dépendance exclusive les parties innervées par les nerfs crâniens et même exerce un effet prépondérant sur les extrémités supérieures, tandis que le cervelet influence les inférieures. L'influence cérébelleuse est apte à produire des mouvements continus et probablement habituels, qui sont utilisés par le cerveau sans être placés sous sa dépendance. »

(4) Magendie, Joum, de physiol,, p. 402.

3l0 SPtÀNGHNÔTOtflE ET tSXkHW DEd OËGANES.

de rentraînement giratoire^ du côté non paralysé (p. 291) (1). Enfin^ M. Cl. Bernard (2) a constaté que la section des pédoncules moyens entraîne l'albuminurie et le diabète.

On retrouve la titubation ou les mouvements giratoires du corps^ mais moins nets et moins constants^ dans les lésions de toutes les parties voisines^ ou recevant quelques -fibres^ des pédoncules cérébelleux : protubérance^ tubercules quadrijumeaux^ pédoncules cérébraux, corps mamillaires (3), olives, partie externe des pyramides, portion supérieure de la moelle (cordons postérieurs, Yulpian), origine du facial (Brown-Séquard), du nerf optique {vertige sensitif).

On ne sait guère encore la cause de ces mouvements, malgré toutes les hypothèses proposées (Lafargue, Schiff, Brown-Séquard, etc.). Pour M. Liégeois (À), il y a augmentation de la contractilité d'une moitié du corps, par le fait de la paralysie des nerfs Yaso-moteurs, presque tous issus de Tisthme de l'encéphale. Magendie admettait une rupture dans la force des diverses parties de l'encéphale, et le mouvement aurait lieu sur un sens ou sur un autre, selon que le côté lésé présente affaiblissement ou excitation fonctionnels. M. Luys opine pour une inégale distribution, un défaut d'équilibration, des courants parallèles, centrifuges, qui émergent des réseaux de cellules du corps dentelé et de la substance grise cérébelleuse ; aussi l'auimal succombe-t-il bientôt dans la prostration « par épuisement de l'influx cérébelleux » (5) .

Enfin, Hcnle croit à un vertige résultant de la déviation des yeux : opinion erronée, puisqu'on possède des observations de rotation sans déviation des axes visuels ou réciproquement. Un fait cependant, exact et fort curieux, c'est le vertige auditif qui succède aux lésions des conduits demi^circulaires (6). Les mouvements ont lieu selon un sens déterminé, correspondant à la direction des canaux lésés. La blessure du canal horizontal de chaque côté fait tourner l'animal sur lui-même autour de l'axe vertical; il culbute en arrière ou en avant selon qu'on

(1) Magendie, loco citato, t. IV, p. 395. «— M. Luys en conclut que l'innervation cérébelleuse influe sur les appareils musculaires intrinsèques et extrinsèques de l'œil : quand elle n'est pas équilibrée des deux côtés, il y a désharmonie de leurs mouvements.

(2) Soc, de biologit!, 1849.

(3) Soit dit à l'occasion, ces tubercules, dont la substance blanche est l'extrémité des piliers antérieurs de la voûte à trois piliers, ne se ramassent en masse unique qu'au septième mois fœtal, fait a connaître pour la médecine légale,

(4) Gazette Itebdomadaire, 14 juillet 1865.

(5) Nous laissons, ici encore et plus loin, M. Luys parler de son « influx cérébelleux », sans qu'il soit cependant possible scientifiquement d'admettre cette hypothèse d'un fluide ou d'un influx nerveux quelconque.

(6) Floureus^ Rechercher encpérim. eur les propr, et les fonctions du système nerveux, 1824«

ÊNCÉPHÂtE. âll

intéresse la canal vertical inférieur ou supérieur. Ces faits ont été confirmés parles travaux de Gesty (1821), de MM. Signol et Vulpian {Soc. de biologie, 1862).

Brown-Séquard a produit les mêmes mouvements par la blessure du nerf auditif.

Vapplicafion des données physiologiques et cliniques au diagnostic des lésions cérébelleuses, nous est actuellement assez facile. On portera surtout les recherches nécroscopiques sur le cervelet, si le malade — tout en conservant l'intelligence (p. 305) et généralement aussi rétat normal de la face et de la sensibilité (p. 306), — a présenté une céphalalgie opiniâtre (surtout occipitale), de l'irrégularité dans les mouvements. On peut même en général ajouter : vomissements (p. 307, noteli)y contraction des pupilles (1), strabisme croisé (2) ; enfin, si les désordres siègent dans les couches profondes, quand les pédoncules cérébelleux sont lésés dans leur portion concentrique ou fasciculée (p. 307), titubation, crainte exagérée de tomber (3), tendance au recul, ou entraînement soit en avant soit de côté, ou constance de la chute dans une direction.

Il y a rarement amaurose (4), contracture, convulsion, et surtout paralysie croisée (5) (voy, p. 313, note 3), les affections cérébelleuses ne produisant pas action croisée comme celles du cerveau (Rostan^ Marcé, Taillé) (6).

Archives générales de méd,, 1862, MM* OUivier et Leven. Strabisme à gauche pour une lésion à droite. (3) Léger, Gazette des hôpitaux, 30 n©v. 1865. (^) Voy. p. 314. L' amaurose coïncide parfois avec les lésions ou la compression du cervelet (tubercules, ramollissement), sans cause anatomique bien connue ; mais beaucoup d'observations de maladies cérébelleuses ne présentent pas d'affaiblissement ni de perte de la vue. — Voyez, à la fin du chap. VII, Nerfs optiques.

(5) Paralysie faciale à droite et paralysie des membres à gauche. On a expliqué ces paralysies alternes par Tentrecoisement des faciaux sur la ligne médiane (Millard, Bull, de la Soc. anat., 1856 ; Gubler, Gaz. hebd., 1856 et 1869; etc.).

(6) Quand il y a hémiplégie dans une affection cérébrale, il est probable, d'après M. Niemeyer {Pathologie, 1865), que le foyer morbide agit sur les parties ambiantes, « le pont de Varole et la bulbe . Si l'œdème occupe la partie de la protubérance où l'entrecroisement des fibres n'a pas encore lieu, Thémiplégie affectera le côté opposé : s'il s'étend le long des processus cerebelli ad meduUam oblongatam, ou aux parties latérales et postérieures du pont de Varole, il y aura hémiplégie du côté même qu'occupe la lésion du cervelet. » En résumé, le cervelet n'a pas d'influence croisée et il n'est pas besoin d'admettre, comme on l'a parfois voulu, un défaut de décussation des pyramides pour expliquer l'hémiplégio directe à la suite de lésions unilatérales du cervelet.

312 SPLANGHNOTOMie ET EXAMEN DES ORGANES.

Quant aux lésions des canaux demi-circulaires produites, comme exemple, par une fracture, une carie du rocher, — on sait depuis les observations de MM. Ménière {Gazette médicale, 1861) et Triquet (1861) qu'elles entraînent la perte de Téquilibre, Tincoordination, la titubation dans la marche (vertigo ah aure lœsa), des oscillations irrégulières et brusques de la tête, une propulsion en général du coté de la lésion. Si les deux côtés sont malades, l'impulsion du corps a lieu soit en arrière, soit en avant, avec tendance à la culbute (voy. aussi plus loin : Rocher).

C. — Protubérance annulaire. — Sise au point de convergence du cerveau, du cervelet et de la moelle, entre le bulbe et les pédoncules cérébraux et cérébelleux, la protubérance, ou mésocéphale, lorsqu'on la galvanise, donne, d'après Todd et contrairement à l'opinion de M. Longet, des accès épileptiformes (l'électrisation de la moelle déterminant, au contraire, des accès tétaniques). Quant à la transmission des excitations, s'il s*agit d'un désordre des parties latérales (1) ou du pont de Varole (2), les effets seront, soit directs, soit croisés, d'où sens varié de la rotation par blessure des pédoncules cérébelleux moyens (p. 309). Les parties moyennes, — dont les fibres, étendues d'un hémisphère cérébelleux à l'autre, ont leur centre tropfaique dans le cervelet (Vulpian), — produiront aussi, si elles sont lésées, des mouvements de rotation, comme les pédoncules cérébelleux moyens qui en sont la continuation, mais du côté intéressé.

Profondément, le mésocéphale contient de la substance grise et des faisceaux venant de la moelle (f. pyramidaux, sous-olivaires et de renfoncement) pour constituer des phénomènes croisés. M Gubler a montré que les lésions de la partie moyenne de la protubérance déterminent une paralysie directe de la face et croisée des membres (hémiplégie alterne, p. 313, note 3).

La protubérance est un centre nerveux « producteur du principe incitateur des^ mouvements de locomotion (3). » « Cest là que se lient les uns aux autres les divers mouvements nécessaires au mécanisme de la station et de la locomotion » ^^). Ces deux actes s'exécutent en effet presque toujours automatiquement (sauf chez l'enfant) : la volonté n'agit que pour donner l'impulsion ; elle met en jeu, mais sans soutenir l'action. Sur les animaux, les mouvements persistent après l'ablation du cerveau, la volonté ordonnatrice a seule disparu ; mais ils sont abolis, si l'on enlève la protubérance, et chez

(1) Correspondant aux pédoncules cérébelleux moyens, et d'ailleurs en relation avec les faisceaux postérieurs et antérieurs de la moelle, avec des fibres directes et croisées des pyramides.

(2) Que l'on sait aussi en connexion avec les pédoncules cérébelleux.

(3) Longet, Traité de physiologie, t. II, p. 403.

(4) Vulpian, Cours du Muséum, 1864. Voy. aussi Ph. Lussana, Anat» etphys. dumésencéphale, 1864.

l'hominc l' hémiplégie accompagne les tmneurs unilatérales de la protubérance. L'excitation de la partie antérieure de ce centre détermine des convulsions spasmodiques^ des secousses irrégulières dans le système musculeux (eflet^ dit M. Luys^ de la soustraction de l'influx cérébelleux).

La protubérance préside également à l'attitude de la téte^ comme à la tendance à l'attitude normale : privé de mésencéphale^ l'animal mis sur le dos ne se redresse plus.

Le mésocépbale est aussi le siège du sensorium commune (1). C'est effectivement là que les impressions venues de la périphérie subissent (s'il est permis^ dans l'état actuel de la science^ de les envisager comme des entités) une élaboration qui les spécialise^ les transforme en sensations, celles-ci d'ailleurs inconscientes en deliors du cerveau (p. 28A). Gerdy, M. Bouillaud, Magcndie ont admis pour la protubérance une certaine perceptivité : elle est le siège de la. sensibiUté non perçue ou des perceptions obtuses, brutes (Longet)^ non susceptibles de donner lieu à des idées^ de fixer la douleur par le souvenir, se traduisant seulement par des réactions sensitivo-motrices (p. 285). Elle est aussi le centre des sensations du goût et de l'ouïe, dont la perception appartient d'ailleurs au cerveau (2).

La sensibilité est donc un mode d'activité extra-cérébrale en tant qu'elle reste inconsciente. Les volitions sont, au contraire, d'origine purement cérébrale. Mais si l'impression périphérique a besoin, pour devenir complète, pour se changer en perception, de subir uue modification sur son trajet dans la protubérance, les pédoncules cérébraux et les tubercules quadrijumeaux, — de même la volonté doit, pour que son ordre soit transmis à tel ou tel point de la moelle, puis aux nerfs moteurs, mettre en jeu des parties servant de point central de distribution des excitations motrices. Ce motorium commune, Lorry le place dans le bulbe, M. Yulpian dans la protubérance et les pédoncules cérébraux, Wagner dans le locus niger de Sœmmef*ring,

Les affections de la protubérance sont caractérisées surtout par une paralysie croisée, avec contracture dans les membres et paralysie faciale directe (3), des troubles de la sensibilité, de la rareté dans

(!) Longet, loc. cit., p. 211.

(2) Pour M. Luys, les impressions excito-motriccs acoustiques auraient une grande part d'influence dans les mouvements automatiques (déglutition, phonation, articulation des sons) et môme généraux (mouvements rhythmés de la danse). Mais alors, comment comprendre la parole acquise chez les sourds- muets ?

(3) Gubler. En effet, s*il y a décussation entre la racine des faciaux dans la protubérante (Philipeaux et Vulpian), elle est incomplète. « L'influence croisée de l'encéphale sur ces nerfs s'explique non par

• un entrecroisement direct des fibres, mais par les relations qui mettent en rapport une des moitiés de l'isthme avec l'hémisphère cérébral opposé.» (Vulpian.) — Voy. un beau cas de tubercule de la protubérance avec paralysie alterne, dans la l'« livr., 1865, du Medizinische

au SPLANGHNOTOMIE Et EXAMEN DES ORGANES.

les mouvements respiratoires, enfin, d'après Brown-Séquard, par le rétrécissement delà pupille.

D. — Les PÉDONCULES CÉRÉBRAUX, situés en avant de la protubérance qu'ils font communiquer avec les corps striés, et en partie prolongements des faisceaux de la moelle, se comportent surtout comme des conducteurs chargés de la transmission (croisée) des impressions sensitives au cerveau et des excitations motrices volontaires aux organes de la locomotion. Cependant, par leur substance grise {locus niger de Sœmmerring) (1), ils peuvent agir à la façon des centres nerveux; leur lésion donne des mouvements circulaires ou de manège sur l'axe du côté paralysé, de droite à gauche si la lésion a porté sur le pédoncule droit (Magendie, Lafargue, Longe t).

« Une aflection de l'un des pédoncules cérébraux s'accompagne presque constamment d'une paralysie de l'oculo-moteur externe du côté opposé » . (Niemeyer, îoc, cit.),

E. — Les TUBERCULES QUADRiJUMEAUx sout Ics uoyaux d'origine des h erfs optiques (surtout les wa^e^ ou tubercules optiques), nerfs dont le centre trophique est d'ailleurs la rétine (Waîler). Les expériences d'Herbert-Mayo, Flourens, Longet, ont montré l'influence {croisée) de ces corps sur les mouvements réflexes de l'iris. La perception visuelle reste au cerveau (p. 285); mais ces tubercules sont le centre sensitif de l'impressionn alité à la lumière, étant susceptibles de phénomènes sensitivo-moteurs, de sensations inconscientes analogues à celles de la protubérance (2). Toujours est-il que les lésions des tubercules entraînent la cécité (Magendie, Flourens, Béclard, Longet).

Pour Valentin et Budge, la stimulation de ces éminences provoque des contractions de la vessie, de l'estomac et de l'intestin.

Dans les lésions profondes des tubercules, les faisceaux sous-jacents étant intéressés, l'animal tourne sur lui-même, du côté sain (Flourens) ,

Enfin, l'influence' du cerveau tendant à entraver les mouvements réflexes (chap. VIII), à limiter leur force et leur étendue, ce centre

Jahr bûcher. La paralysie double de la face décrite par M. Davaine et dans laquelle il y a symétrie pour l'immobilité et la déformation des traits, parait coïncider avec une double lésion des centres nerveux (ramollissement, hémorrhagie, fracture des deux rochers; double périostose syphilitique).

(1) Considérée comme l'expansion irrégulière, terminale, avec cel • Iules pigmentées, des fibres supérieures des pédoncules cérébelleux moyens.

(2) Pour M. Luys {Ioc. cit.), les impressions optiques excitomotrices (réflexes) ne provoqueraient pas seulement les mouvements de l'iris ; mais, une fois disséminées au milieu du réseau des corps quadrijumeaux, iraient susciter, dans les régions spinales antérieures, des réactions qui font que l'œil suit automatiquement à la piste les objets extérieurs et qui président ainsi à l'automatisme de la marche, de la station.

modérateur ou de résistance, capable d'arrêter quelque temps l'action Cïcito-motrice tant qu'il reste en communication avec les nerfs qui la produisent, serait un point situé derrière les nates, au moins chez les grenouilles, sujets ordinaires de ces expériences sur les mouvements inconscients.

F. — Le BULBE, ou moelle allongée, partie dominante de tout le système nerveux périphérique, est à la fois un organe de transmission et un centre spécial des plus importants où se lient la plupart des mouvements de conservation.

Il conduit les irritations de la moelle vers l'encéphale et réciproquement, ainsi que les excitations spontanées sensitives et motrices, volontaires ou non. La transmission est à la fois directe et croisée (Galmeil, Longet). Nous avons effectivement déjà vu que la décussation des pyramides est incomplète (p. 305, note 1); les antérieures, qui ne sont pas exclusivement la continuation des faisceaux anléh rieurs (moteurs) de la moelle, s'entrecroisent seulement dans leur partie interne (Arnold, Longet).

Mais l'attribut le plus important du bulbe est son influence sur la respiration, la déglutition, l'expression de la face, la locomotion, la vie totale de l'individu. Le bulbe est l'organe central des fonctions de conservation.

Galien avait remarqué que la section de la moelle, post primam aut secondam verlebram, «. anéantit immédiatement la respiration et la vie ». Legallois (1813) précisait en disant que la respiration dépend « d'un endroit assez circonscrit situé vers l'origine des nerfs pneumogastriques (1). » Enfin, M. Flourens (18'47, 1862) en arriva à placer le point central et premier moteur du système nerveux y du mécanisme respiratoire, immédiatement au-dessus de l'origine de la dixième paire, k la pointe du V de substance grise situé dans l'angle postérieur du quatrième ventricule. Une section pratiquée en arriére de ce point presque mathématique {point ou nœud vital), anéantit les mouvements respiratoires du thorax sans intéresser ceux de la face ; le contraire a lieu si la section est faite en avant. On ignore d'ailleurs pourquoi la blessure de ce point (centre excitateur des besoins et des mouvements respiratoires : Flourens, Longet) abolit complètement et de suite la respiration pulmonaire : mais, ce qui est certain, c*est que la mort ne peut être attribuée, malgré l'opinion de M. Brown-Séquard, à la commotion cérébrale ni à l'arrêt du cœur (2).

(1) Œuvres complètes. 1830, p. 247.

(2) M. Luys croit à une interruption dans la continuité de son prétendu courant cérébelleux descendant. — Remarquons bien que les vitalistes seraient mal appris de placer dans ce point leur force vitale, « Aujourd'hui, sauf ceux qui aiment à vaguer dans les nuages du mysticisme physiologique, personne ne croit plus à l'hypothèse d'un jormcipe vital, force unique d'où dépendraient les principaux phénomènes de la vie... Ce que nous devons admettre, c'est l'autonomie des élé-

Comme organe central de la respiration^ le bulbe préside aux phénomènes eoncomitanis : cri^ étemument^ toux^ bâillement^ effort^ etc., dont nous reparlerons à propos des actions réflexes (ch. VIII).

Donnant naissance au pneumogastrique^ au glosso-pharyngien^ à l'hypoglosse^ au facial, au trijumeau (p. 317, note 1)^ il est le lieu de coalescence des ressorts de la déglutition.

Il coordonne aussi les mouvements d'expression de la face^ généralement automatiques et consécutifs aux passions. Il associe les mouvements qui forment la mimique (les gestes). Centre moteur de la langue et des lèvres (Stilling^ Schrœder van der Kolk), il relie ceux qui servent à la phonation et à l'articulation des sons, provoquant tel ou tel degré de tension dans les cordes vocales, suscitant l'activité isolée ou synergique des muscles de la langue, etc. Le mécanisme de la parole est ainsi dans le bulbe, origine de l'hypoglosse et des autres nerfs agissant pour l'émission des mots : mais il est mis en jeu par l'excitation motrice volontaire venue du cerveau, sans doute des lobes antérieurs (p. 298). Van der Kolk avait même cru trouver les voies de communication : l'olive, pour lui, coordonnerait surtout les mouvements d'ensemble et serait en rapports anatomiques, par les corps striés et les couches optiques, avec le cerveau, siège de la volonté (p. 285).

La titillation du bulbe détermine l'érection du pénis (Ségalas).

La section du nœud vital abolit les mouvements volontaires non seulement du tronc et des membres (la transmission dans l'axe spinal, des incitations motrices centrifuges se trouve arrêtée), mais même de la face. Les olives surtout serviraient, d'après M. Luys, de foyer récepteur, transformateur et multiplicateur de l'influx cérébelleux régissant le système musculaire.

Enfin le bulbe, surtout le corps restiforme, influence la sensibilité générale (beaucoup moins cependant que ne le font la protubérance et

ments anatoraiques. d (Yulpian, Cour^, 1864.) Nous ne saurions même plus, avec Bichat, représenter la vie supportée par un trépied dont les trois branches sont le cœur, le poumon, le cerveau. « On considérait, dit M. Cl. Bernard (Revue des cours scient,, 31 décembre 1864), la vie comme une force localisable en un point circonscrit, dans un organe ou un appareil. Ainsi quand on pique le bulbe dans le point dont la blessure entraine la mort immédiate, a- t-on chassé la vie qui s'y était cantonnée ? On a simplement rompu un mécanisme essentiel au jeu de l'existence chez l'animal . expérimenté, mais qui pourrait ne pas l'être chez d'autres (chez la grenouille, par exemple, qui survit quelque temps grâce à sa respiration cutanée)... La vie réside partout; son siège véritable est dans les éléments histologiques qui constituent les tissus, et elle n'est en définitive que la résultante de toutes les parties élémentaires. » « Il n'existe nulle part, dit enfin Yirchow {Path. celluL, 14« leçon), un point anatomique central dont on puisse déduire toutes les actions de l'organisme. »

le cerveau), surtout celle de la face (parle trijumeau) (1); il agit sur le cœur et il est un centre d'action réflexe : deux faits que nous esquisserons à propos de la moelle épinière. Il contient notamment un centre modérateur des mouyements cardiaques, celui du nerf vague.

Les affections du bulbe se reconnaîtront aux symptômes suivants : douleur à la nuque, spasme du pharynx et de la glotte, dysphagie, toux convulsive, paralysie liuguale, aphasie (p. 298 et 316), trismus, dyspnée (indépendante d'ailleurs de lésions pulmonaires), paroxysme asphyxique, contraction rhythmique des muscles du cou, oscillations de la tête, souvent coma profond suivi de mouvements convulsifs et de respiration stertoreuse. Pour les affections du bulbe comme pour celles de la protubérance et du cervelet, l'hémiplégie est assez rare et ne présente jamais Fhitégrité complète de la mobilité de l'autre moitié du corps (comme il arrive pour le cerveau, p. 305), dans laquelle on observe des troubles fonctionnels du côté des nerfs qui y prennent origine.

Quand la mort a été subite, il sera bon aussi de porter l'attention vers l'origine du pneumogastrique. S'il y avait paralysie labio-glossopharyngée(p. 293), il faudrait de même chercher des altérations du côté du bulbe, du pneumogastrique et du spinal.

Nous avons montré que Tétude da système nerveax constitue le couronnement de fart des nécropsies, il en est certes le point le plas délicat : cette proposilion justifie les développements que nous donnons aux chapitres YII et VIII par rapport au reste de notre manuel.

Instruments. — Pour Tétude de l'encéphale, on emploie un couteau particulier, nommé couteau à cerveau, La lame, large et mince, a une longueur variant de 0'",4 6 à O"',^!, en sorte que les coupes peuvent intéresser en même temps toute l'épaisseur d'un hémisphère (fig. 70, 71 , 72). On a proposé de ces instruments avec manches démontants, avec cliquet, etc. ; mais le couteau à lame immuable est préféré.

Le fné(2u//o{om0 de M. Lud. Hirschfeld sera décrit plus loin.

Il faut encore avoir sous la main une pince fine, des ciseaux effilés, un ou deux petits scalpels, de Teau, une loupe (fig. 73).

les diverses parties de l'encéphale, de la moelle ou des nerfs, étant fréquemment soumises à Texamen microscopique, il est

(1) Le bulbe donne naissance à la grosse racine (r. sensitive) de la cinquième paire : quand on coupe une moitié du bulbe, il s'en suit une hémiplégie de la sensibilité de la face du côté correspondant, parce qu'il y a section de cette racine descendante du triijumeau, contiguë au corps restiforme. Voyez Philipeauxet Vulpian, Essai sur l'origine de plusieurs paires de nerfs crâniens ^Vàris, 1853.

Utile/ pour ces recherches, de savoir les conserver et les durcir.

A cet effet, on les plongera plusieurs jours, soit dans de leau aiguisée d*acide chlorbydrique ou azotique, soit dans de Talcool

FiG. 70, '^iii

Couteau à cerveau un vui^ ordinaire, à mau- ^ Wi^'J^i ebe Am de ehéna quadrillé.

FiG. 71 et 72.

Couteau à cerveau, â manche démontant, 6 cliquet, A Bouton sur lequel on appuie 3uand il s'agit e dégager le cliquet pour faire sortir la lame. C Cran dans lequel s'engage spontanément le ressort (ou cliquet) quand on a poussé la

Îuene de la lam« ans le trou B,

fortement étendu (1). Une préparation, actuellement plus usitée encore, consiste à les faire macérer dans Tesprit-de-vin et l'acide

(1) Le durciigement par coction dans l'huile ou l'eau salée^ par macération dans l'eau chargée de subUmé ou sel marin (Gruveilhicr, Anat.), ett aiyourd'hui abandonné. On fait encore macérer quelquefois la dure-mère dans l'acide azotique jusqu'à transparence, pour voir ses nerHi par exemple.

chromique, puis on colore au moyen d'une solution ammoniacale de carmin. Nous avons aussi employé avec succès la fuchsine et le suc du Phylolacca decandra.

Récemment, M. Roudanowskî (4) a proposé une nouvelle méthode. « L'emploi de l'esprit-de-vin et de l'acide chromique, ne communiquant pas, dit-il, assez de ténacité au tissu, met dans l'impossibilité de donner aux lamelles qu'on en détache une largeur suffisante et une épaisseur uniforme. De plus il rétrécit ou contracte les éléments nerveux. Enfin le carmin en dissout quelques-uns. » L'auteur russe propose de geler le cerveau à — 1 2 ou — 4 8*». Les tranches obtenues avec un couteau à double tranchant, sont mises sur un porte*objet refroidi préalablement, colorées par une décoction aqueuse de cochenille (1 partie pour 24d*eau) (2), lavées, enfin couvertes, après dessiccation à la température de la chambre, avec le baume de Canada (qui les rend plus diaphanes).. Nous lui préférons, pour éviter les bulles d*air, une solution un peu chaude d'ichthyocolle (6 à 7 parties) mêlé de glycérine (8 parties). Cette gélatine, qui empêche le verre supérieur d'exercer une pression tout en conForvant cepen* dant la préparation hermétiquement fermée, peut-être aussi employée pour les injections.

Les sections destinées au miscroscope devrontêtresoilrégulières (transversales ou perpendiculaires, obliques), soit irrégulières.

Incision et examen de la dure-mère. — Nous avons dit (p. 97) que — dan^ les hôpitaux au moins (pour la médecine légale, il faudrait raser, modifier les coupes d'après les lésions constatées, etc.) — la région cervicale postérieure étant placée sur la conca* vite d'un billot, on devait pratiquer une incision verticale d une oreille à Fautre, puis un peu disséquer les téguments et le cuir chevelu, rabattre le double lambeau en avant et en arrière soit par dissection, soit, s'il n'y a pas contre-indication, en le tirant avec violence après avoir immobilisé de la main gauche la face et le cou. Nous supposons aussi qu'on a noté déjà l'état du cuir chevelu, si important à connaître au point de vue médico-légal (3).

(i) Journal de Vanatomie de M. Robin, mai 1865.

(2) Quelques gouttes d'acide acétique «rendent la substance fibreuse du tissu nerveux plus distincte » . Pour observer séparément les cellules nerveuses, on emploie le suc de Canneberge [Vaccinium oxy^ coccos, Linné), qui colore exclusivement les cellules.

(3) Voyez notamment Talmouche, Des lés. du crâne et de l'organe qu'il renferme, au point de vue médico-légal (Annales d*hygène, 4859, t. XII, p. 395, et 4860, t. XIII).

520 SPLANCHNOTOMIE £T EXAMEN DES ORGANES. Tableau XLVI. Principales affections de la peau crânienne, du

CUIR chevelu et des 08 DU CRANE.

Plaies, cicatrices^ déchirures, ecchymoses séro-sanguinolentes du tissu cellulaire sous-cutané^ varices artérielles (1)^ bosses sanguines, cépbalématome externe des nouveau-nés (épanchement sanguin entre le péricrâne et les os), œdème, pneumatocèle (2), loupes, phlegmon diffus du cuir chevelu, érysipèle, encéphalocèles (en général aux sutures), etc. (voy. page 38).

Diverses modifications de la boite crânienne (page 38 et 41) : fractures et fêlures (3), enfoncement des os (4), perforations (5), exostoses,

(1) Ou anévrysmes cirsoîdes, fongus hématode artériel : dilatation et flexuosité des artères de la tempe et du cuir chevelu. Voyez Robin, Mém. sur Panât, des tum. érect,, page 4 : « l'augmentation de volume portait sur la tunique jaune élastique, plus rouge et plus molle que dans la temporale à Tétat normal » .

(2) Le pneumatocèle du crâne (M. Louis Thomas, 1865) est une collection gazeuse entre le péricrâne et les os, Succédant à Tatrophic et, par suite, à la perforation de la lame externe des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux : il débute donc près du conduit auditif ou vers Tune des apophyses orbitaires externes. L'air atmosphérique s'infiltre sous le péricrâne, la surface externe des os devient irréguUère, leurs dépressions indiquent les points où le péricrâne a cédé dès le début.

(3) Dans les cas de fracture ou de fêlure, il serait préférable d'enlever du premier coup le périoste crânien pour mieux suivre TefTet du traumatisme, et d'ouvrir le crâne, non au marteau mah avec la scie à main (fig. 54, 55), pour ne pas augmenter les désordres, ni déplacer les fragments, surtout si l'on voulait conserver la pièce osseuse. Même avec la scie, on devrait agir avec précaution et sans secousses. Il faudrait aussi chercher la direction, la forme, les rapports de la fracture, si elle est directe ou par contre-coup, si elle s'irradie sur le rocher, le point où le coup a porté, quel pouvait être le corps frappant, si la fracture résulte du coup ou de la chute sur le sol, etc. Une fracture de la voûte orbitaire peut aussi, fait important en médecine légale, provenir non de coups mais de chute sur l'arcade orbitaire, surtout quand il y a plaie de la région sourcilière en dehors, au niveau où le rebord de l'orbite est le plus coupant; ces plaies sont en outre assez nettes souvent pour faire soupçonner à tort l'action d'un instrument tranchant. — Voy. la fin du chap. VII pour les fractures du rocher.

(4) Chez les nou?eau-nés, par le passage à travers les détroits du bassin rétrécis (p. 217, note i); chez l'adulte, par violences extérieures.

(5) Page 41, note 2; congénitales peut-être chez les phthisiques Larrey, Soc, de chir., 24 janvier 1866, et Gaz, des hôp., 17 mars; Barth, Acad, de méd.y 6 mars 1866.)

ostéophytes et périostoses (1) ; synostose prématurée (épilepsie^ cré-* tinisme) ou tardive (hydrocéphalie) ; développement irrégulier, non, proportionné à la stature ; déformation, aplatissement non traumatique, augmentation de la circonrérence de la base, rondeur du crâne (idiotisme, épilepsie), volume général de la tête exagéré (2) ; ulcérations scrofuleuses de la table externe du frontal (3), grandeur exagérée des fontanelles (fig. 17), etc.

Nous insistons à nouveau sur ces recherches parce qu'elles sont trop souvent négligées de la part des élèves.

Ajoutons encore qu'il y aura à mesurer et à ouvrir avec soin les tumeurs qu'on rencontrerait faisant hernie à travers soit les perforations des os du crâne ou de la région fronto-nasale (Spring, Adams, etc.)» soit l'Intervalle de leurs points d'ossi6cation. Ces tumeurs, pédiculéesou non, fluctuantes et élastiques en général, à surface transparente ou vascularisée, contiennent ou de la sérosité enveloppée par les méninges distendues (méningocèles) ou plutôt de la pulpe cérébrale (encéphalocèles) (4). La tumeur enlevée,

(1) Pouvant expliquer certaines paralysies.

(2) Il ne faudra pas oublier que le cerveau est représenté fort imparfaitement par la capacité apparente d'un crâne à parois plus ou moins épaisses, à table interne pouvant ne pas correspondre â l'externe, etc. Cependant, en général, à l'état sain, l'encéphale remplit presque exactement la capacité du crâne.

(3) Matière caséense, dite tuberculeuse (voyez p. 256-258, et plus loin. Examen microscopique du cerveau),

(4) Voyez, comme observation récente d'hydrencéphalocèle, Berend (de Berlin), Union méd., 23 août 1864. — Les hydrocèles crâniennes sont toujours congénitales. Spring n'a pu réunir que dix cas de ces méningocèles. Encore M. Houel {Ârchiv, de méd. y 1859} les considère-t*il comme des encéphalocèles ou plutôt des hydrencéphalocèl^s. Pour cet auteur, dont nous admettons l'opinion* toutes les tumeurs congénitales du crâne (les céphalématomes exceptés) sont des hydrencéphalocèles. On a dit que les hernies aqueuses du crâne sont consécutives à l'hydrocéphale arachnoïdienne chronique : mais celle-ci semble inadmissible. La vraie hydrocéphalie méningée est l'aiguë, conséquence de la méningorrhagie. Au contraire, l'hydrocéphalie ventriculaire constitue l'origine des tumeurs congénitales du crâne, toujours accompagnées de liquide dans les cavités ventriculaires (nous redirons, à propos du cet^elet, que les épanchements extra-ventriculaires ne sont pas de vraies hydrocéphales). Ces tumeurs de la région postérieure du crâne contiennent une portion du cerveau (t. sus-occipitales) ou du cervelet (t. sous-occipitales) et la mort suit leur ablation. Il en est de même pour la partie antérieure du crâne : front, racine du nez (cas de M. Dolbeau), partie interne des deux yeux (page 5, note 2, et cas de M. Guersant à la Soc. de chir.), par la fente sphé-

on dénuderait le crftnepour trouver le siège de roriHce, la caloUe crânienne serait extraite jusque vers celte ouverture et il faudrait chercher quelles parties de Tencéphale ou des méninges étaient intéressées, quel était le point de départ du liquide (ventricules, méninges, etc.).

Nous avons indiqué déjà (p. 39) comment, le muscle temporal raclé ou coupé, il fallait enlever la calotte osseuse horizontalement à l'union de la face avec le crâne. On emploie généralement le marteau (fig. 27), en se hâtant lentement, surtout au niveau de roccipital, partie la plus épaisse et la plus résistante ; puis, la main gauche prenant appui sur la poitrine, on détache à Taide de l'extrémité recourbée de l'instrument (4) cette botte osseuse qui résiste souvent plus chez l'enfant que chez l'adulte. La scie a, sur le marteau, l'avantage de ne pas produire d'esquilles ; mais elle demande plus de temps, elle peut léser les méninges et le marteau ne donne guère plus qu'elle, si Ton se contente de petits coups secs et répétés, d'ébranlement ou de congestion artificielle.

Avant d'inciser la dure^mère mise à na, on pourra trouver à noter quelques faits importants: odeur nauséabonde à Touverture du crâne, état des os (p. 324) : solidité, fragilité (hydrocéphalie), transparence (id.), amincissement (translucidité) ou épaississement des os (2), injection sanguine du diploé, etc. L'attention se portera notamment sur la portion convexe de la face externe

noïdale. Ces hernies du cerveau par les fosses nasales ont été parfois prises pour des polypes, et, par contre, des poljrpes nasaux peuvent pénétrer par l'orbite et la fente sphénoïdale.

Les hernies du cerveau sortent-eUes à travers les os ou les fontanelles? Malgaigne admet la dernière opinion, mais il est certain qu'elles perforent souvent les os du crâne.

(1) Extrémité qui ne doit pas être coupante, comme la font quelques fabricants ou repasseurs. Nous avons décrit, aux Addenda^ la scie crâniotome des Hollandais.

(2) Iiouis et Lebert ont signalé T amincissement des os du crâne dans le cancer de Tùtérus, M. Renard dans Tabsinthisme. — MM. Gros et Lancereaux {Affèct. nerv, syphilit, 1861, et Gaz, hebdom,^ 30 septembre 186 A) ont, au contraire, au sujet des syphilitiques, appelé l'attention sur l'hypérostose de ces os, d'ailleurs encore très-fragiles et qui souvent présentent en outre des exostoses, ou bien des ulcérations osseuses carcatérisées par la raréfaction du tissu fibro-vasculaire, «des dépressions et des rugosités ressemblant à des vermoulures et correspondant à des cicatrices spécifiques » . (Rayer, MaL du rein, t. II, observ. du nommé Borreman). — On sait combien Tépaississement du crAne est commun chez les idiots.

&KCÊPHÀLE. 323

de la dure-mère, jaune (Ôèvre jaune, ictère grave), blanche, noire, etc. Dans les cas de fracture, cette face se montrera fréquemment noircie dans une étendue variable par des grumeaux de sang coagulé et plus ou moins adhérents. Chez les syphilitiques, elle peut présenter une matière jaune et grumeuse faite de globules pyoïdes, de granulations adipeuses et de tissu conjonctif (Gtorna/d t'fal. del mal, Veneree, 1866), — ou bien des •pseudo-membranes (endùerdnite), comme I*a montré M. Lancereaux dans ses recherches sur les encéphalopathies syphilitiques (Syp/w7t«, 4 866). D'autres fois, la méninge sera soulevée par les circonvolutions se dessinant vaguement sous elle, bombée par du sang contenu sous sa paroi interné et la rendent bleuâtre ou brune à la transparence : on sera dès lors averti du soin qu*il faudra apporter à son incision. Du pus, un excès de sérosité dans la cavité arachnoîdienne, amèneraient également celte distension. Au contraire, il n'est pas rare de voir la dure-mère plissée, si bien qu'en la soulevant avec les doigts, on sent on vide aa-des-> sous d'elle.

L'encéphale, de son côté, remplira plus ou moins la botte crà* nienne: quelquefois il presse tellement sur son enveloppe fibreuse qu'à l'ouvertura du crâne la masse entière semble bondir et faire hernie au dehors, comme si elle était trop ample pour la cavité qui la contenait.

Pour citer encore quelques exemples, on aurait à indiquer la multiplicité ou l'hypertrophie des granulations de Pacchioni (4), les adhérences de la dure-mère avec les os, ayant rendu l'enlèvement difficile (2), les fongus qu'il faudra chercher à distinguer d'avec le cancer des os , l'engorgement des sinus contenus dans Tépaisseur de la méninge, la saillie plus ou moins prononcée des vaisseaux qui

(1) Ces corpuscules blanc Jaunâtre, qu'on a pris plus d'une fois pour des granulations de méningite tuberculeuse avec lesquelles ils offrent une certaine analogie, sont situés tout le long du sinus longitujdinal supérieur; ils sont plus abondants en arrière, n'existent pas chez le fœtus et se développent de plus en plus avec l'âge. Contenus d'abord dans la pie-mère, ces grains traversent plus tard l'arachnoide et la dure-mère, pour venir former sur la face interne des os du crâne ces dépressions ou* même ces trous qui y sont communs chex le vieillard. M. Ordonez les considère comme des vaisseaux de la pie-mère atrophiés et enroulés les uns sur les autres. Ils sont formés de tissu lamineux, avec un peu de matière calcaire au centre.

(2) 11 faudrait ici tenir compte de l'âge j cbei les vieillards, Tadhé' rence est très-fréqu6nte«

324 splânghnotomië £t examen des organes.

rampent à sa surface (artères et veines méningées, voyez plus loin). La perforation de ces vaisseaux, parfois de ceux du diploé, des veines émissaires de Sanlorini, de l'artère méningée moyenne, est la cause ordinaire des épanchements sous-osseux. Nous renvoyons pour le reste au tableau suivant (t. XLVII).

— Ces observations prises, s'il y a lieu, et les esquilles, nombreuses quand on emploie le marteau, moins coupantes chez l'enfant que chez l'adulte, étant soigneusement enlevées, — la dure-mère sera soulevée avec des pinces tenues de la* main ganche, latéralement à la faux : on y pratique, de la main droite, une petite incision ou boutonnière à Taide d un scalpel un, de manière à passer une sonde cannelée, sur laquelle la méninge sera fendue. La pointe de la sonde doit être portée en haut, pour ne pas blesser les parties sous -jacen tes. Quelques praticiens préfèrent des ciseaux effilés au scalpel.

La dure-mère sera incisée le long du sinus longitudinal supérieur^ — qu*il faut respecter et pour ne pas salir les pièces et parce qu'il peut être utile d'examiner à part les sinus (voyez plus loin). La section s'étendra de Tapophyse crisla-gaîli à la tente du cervelet, voûte membraneuse horizontale séparant les lobes cérébraux postérieurs d'avec les lobes cérébelleux. Parfois la méninge externe adhère assez aux lobes pour qu'il faille écarter les incisions afin de la détacher de la convexit.é de l'hémisphère. — La duremère de la base du crâne, dont on connaît la forte adhérence aux os, surtout près des apophyses et des trous, n'est donc pas intéressée : on l'examinera après l'extraction de Tencéphale ainsi que les nerfs encéphaliques. Elle n'est pas sujette à la pachyméningite, mais les fibromes n'y sont pas très-rares.

Cette incision, — qui met à jour la cavité arachnoïdienne puisque le feuillet viscéral de l'arachnoïde est un vernis épithéliai presque théorique et très-adhérent à la dure-mère, — peut laisser écouler quelques cuillerées ou môme une verrée de sang, après l'issue duquel la dure-mère s'afifaisse en général. iSi le côté opposé de la méninge fait cependant encore saillie, on a la preuve que les deux épanchements ne communiquaient pas. Ce côté opposé est ensuite fendu comme l'a été le précédent, la faux du cerveau est renversée en arrière et les deux lambeaux de la dure-mère, adhérents au crâne entr'ouvert, sont rabattus en dehors, latéralement, pour être étudiés attentivement.

Il faut prendre note, sans plus tarder, des liquides qu'on aurait vu sourdre ou s'écouler à l'incision : sang noir plus ou moins altéré ou coagulé, sérosité compensant, par exemple, la diminn-

£NGÊPUAL£. 325

tion de volume du cerveau, pus. Nous en reparlerons plus loin .à propos de Tarachnoïde. On examinera ensuite l'état de la duremère qu'on vient de rabattre (facile à déchirer, adhérente à l'arachnoïde, ay^nt perdu sa transparence, son poli, sa ténacité, etc.)) et surtout la face profonde ou interne de la portion convexe de ce périoste crânien (Flourens) , susceptible de présenter : \ ° des ecchymoses; T des tumeurs sanguines; 3° des fausses membranes.

Cette méninge, quelquefois injectée, et comme charnue, offre, en effet, dans d'autres cas (cas nommés jadis épanchements dans la cavité de V arachnoïde ^ et constituant les plus fréquentes des grandes hémorrhagies méningées), sur la surface interne, à la voûte plutôt qu'à la base, — des caillots appendus, s'enlevant plus ou moins facilement, mous ou fermes, que le manche du scalpel peut ou non parcourir en tous sens, assez épais souvent pour aplatir et effiler antérieurement Thémisphère correspondant, colorant la dure-mère en violet par imbibition hémalique. Ou bien ce sont des poches sanguines (1), — un fluide analogue à de la lymphe coagulable, et produit par inflammation (pachyméningite de la méningite rhumatismale, Gintrac), — des enduits et plaques pseudo-membraneuses (pachyméningite proprement dite, Virchow), dédoublés ou non en poches closes, d'apparence soit fibreuse, soit lardacée à l'œil nu, blancs, jaunâtres, violacés, rouilles ou bleuâtres, susceptibles ou non d'être détachés par des tractions ménagées. On cherchera si ces colorations des kystes ou des plaques néo-membraneuses se détruisent par lavage, par macération : elles reconnaissent souvent pour cause l'infiltration d'une certaine quantité de matière colorante du sang à l'état granuleux et amorphe. (Voyez Troisième Partie, Microscope,)

Les parois des kystes néo-plasmatiques de la dure-mère, uniques ou multiples, sont généralement assez résistantes; leur surface interne est inégale et légèrement villeuse ; l'externe se montre lisse, ou adhère par des tractus qui peuvent ou non être détachés de la méninge de manière à donner un sac complet. Entre ces diverses couches existent souvent des thrombus, des taches ecchymotiques, de vrais épanchements d'un sang pur ou plus ou moins séreux, selon son ancienneté. Après macération

(1) C'est la pachyméningite hémorrhagique de Lancereaux {hématomes de la dure-mère^ Virchow), dont nous allons parler. En dehors des cas de fracture, on ne trouve pas de sang libre à la convexité, mais à la base.

de quelque?, jours dans Talcool, ces enveloppes, dans lesquelles le microscope décèle une trame de tissu conjonctif avec de nombreux corps fusiformes, — sont susceptibles dç devenir si fermes, qu'en les étendant brusquement, on produit un bruit de peau sèche. Examiné à contre- jour (par transparence) ou à la loupe, chaque feuillet de la pseudo-membrane présente fréquemment un certain nombre • d'arborisations vasculaires ; ces vaisseaux , irréguliers , bifurques ou variqueux çà et là , offrent deux tuniques à leurs parois, et, en quelques endroits, ces parois peuvent être infiltrées de granulations graisseuses, indice d*un commencement d'altération régressive. Dans ces points transformés, le kyste pseudo- membraneux est généralement ramolli ; c'est là qu'il a pu se perforer et occasionner l'épanchement du sang qu'il contenait dans la cavité intra-arachnoïdienne. Quand le néoplasme ne présente pas d'hématome , rinfiltrâtion graisseuse aurait été d'ailleurs susceptible de devenir un mode de résorption du produit m.orbide. — Au contact de ces psoudo-membranes, l'arachnoïde cérébrale est saine ou bien adhérente, ou teinte en rouge par infiltration d'hématosine (4).

(1) Nous avons insisté quelque peu sur les néo-membranes de la dure -mère et^de la grande cavité arachnoïdienne sous-jacente^ à cause de leur importance dans la théorie de l'hémorrhagie méningée (et même des hémorrhagies de toute séreuse^ car on a voulu établir aussi qu'eUes ont souvent une néo-membrane organisée pour point de départ). On sait du reste que la science n'est pas encore tellement fixée sur le rôle pathogénique de ces productions^ qu'il n'y ait place pour les chercheurs à mdme d'observer des faits de ce genre.

MM. Gruveilbier^ Galmeil^ Yirchow^ Charcot et Vulpian (Gaz. hebd,, 1860)^ Lancereaux {Archives de médecine , 1862; discussion à la Soc, anat,, décembre 1861^ entre MM. Barth, Aug. Voisin^ etc.), Perroud {Soc, imp, de méd, de Lyon, 1863), Christian (thèse, Strasbourg,[186â), regardent Textravasat sanguin intra-arachnoïdien comme ayant pour cause la pachyméningite, comme étant postérieur à la formation des néo-membranes vasculaires développées sous l'influence de l'inflammation de la dure-mère (ou pachyméningite)^ et dont il serait l'effet, la conséquence. Dès lors, si le temps écoulé entre l'attaque et la mort a été rapide, la toile membraneuse n'a pu présenter asseï de résistance pour contenir tout le sang épanché ; elle se montrera mince, fragile^ etc. — Pour d'autres (M. Brunet), il y a concomitance entre l'exsudation du sung et celle de ces néoplasmes de la face interne de la dure-mère. Enfln, l'ancienne école croit, avec M. Baillarger, l'hémorrhagie des méninges toujours primitive ; les fausses membranes résulteraient de la transformation du caillot.

Ces produits blastémiques sont susceptibles d'avoir existé depnis

Après que la dur#*mère et le feuillet pariéiai de i'araohnoïde qui lui adhèrent, auront été paasés en revue, du moins dans la portion de ces méninges accessibles quand la cavité crânienne n^est pas encore à vide, on se disposera à enlever Tencéphale.

Extraction de l'encéphale, — Les auteurs de médecine légale, Devergie entre autres (4), conseillent d^examiner l'encéphale sur

quelque temps sans apparition, sur le vivant, de troubles fonctionnels notables dans la sensibilité^ le mouvement ni l'intelligence. D'autre part, certains désordres qui semblent n'avoir eu pour origine que ces exsudations (chez les alcooliques^ céphalalgie accompagnée de vertiges, de convulsions fugaces, rapides dans leur retour, avec prédominance de la contracture sur les mouvements cloniques, localisation dans un membre ou un côté du corps, absence de strabisme, etc.) ont pu disparaître très-longtemps avant que la nécropsie vînt révéler la persistance de la lésion matérielle.

D'après M. Rremiansky {Deutsche Klinik, n° 26), la prétendue peste de Saint-Pétersbourg (1865) aurait été, en partie, une épidémie de paehyméningtte bémorrhàgique. À la face interne de la dure-mère, on trouvait un dépôt jaunâtre semé de caillots miliaires, dus à la rupture des vaisseaux de nouvelle formation, dépôt flottant sans forme fibrillaire ou se détachant par le lavage de la méninge. Celle-ci, à l'incision, laissait écouler abondamment un liquide séreux, trouble, contenant des globules sanguins et des cellules épithéliales en dégénérescence graisseuse.

Une curieuse variété de pachyméningite, c'est l'amyloïde (p. 214, note 1). M. Duguet a décrit récemment {Gaz. des hôp,, 15 février 1866) un cas de pleurésie tuberculeuse avec dégénérescence amyloïde de la dure-mère, des reins, du foie, de la rate, du coeur. « La méninge se détache des os conmie la substance charnue d'une pêche se sépare du noyau. Le crâne est creusé de sillons très-profonds intéressant toute la table interne, et faisant de celle-ci des aiguilles osseuses. La dure-mère présente à sa surface externe des produits de nouvelle formation, çélatino-vasculaires, disposés sous forme de saillies correspondant aux sillons précités. Sur la face interne de la méninge, de fausses membranes organisées se sont développées symétriquement et parallèlement à celles de la face externe... Au microscope, la duremère présente^ dans toute son épaisseur, une infiltration amyloïde qui donne aux coupes perpendiculaires â la surface un aspect vitreux spécial, de telle sorte que les corpuscules du tissu conjonctif et les bandelettes du tissu fibreux semblent comme gravés sur verre... Les néo-membranes sont composées d'éléments évidents d'organisation, tels que : noyaux embryoplastiques, corps fusiformes, vaisseaux capillaires de dimensions considérables, petits foyers d'extravasation sanguine caractérisés par des globules de sang altérés et des cristaux d'hœmatoïdine (fig. 76). — Les corps amyloïdes sont azotés (voy. 3*Pabtie).

(1) Médecine légale, p. 663.

place, pour mieux juger de la situation des altérations. Mais, dans nos hôpitaux, la dure-mère incisée comme il vient d'être dit, rhabitude est de procéder toujours à Textraction de la masse eor céphalique, après avoir d*ailleurs noté les lésions dont les rapports seraient utiles à connaître : compression par enfoncement traumalique, par épancbement, par tumeurs, compression d'un cerveau normal par synostose prématurée, d'un cerveau hypertrophié par un crâne normal, etc.

Les esquilles osseuses soigneusement enlevées, si elles ne l'ont été déjà, il faut introduire la main gauche entre le frontal et les lobes antérieurs, la face palmaire répondant à la partie antérieure de la convexité cérébrale. La main droite, à l'aide d'un scalpel, sectionne les nerfs crâniens à mesure quMls se présentent, rase avec précaution la selle turcique en coupant le diaphragme de r hypophyse, étendu transversalement comme un pont sur cette fosse, et percé d'un trou pour la tige pituitaire comprise entre les deux feuillets de la dure-mère dédoublée. Puis on sectionne la tente du cervelet à son insertion au bord supérieur du rocher et à sa circonférence postérieure (4), tandis que la main gauche continue à renverser la masse encéphalique en arrière. Il ne reste plus qu'à isoler le tout de la moelle épinière, ce qui se fait en plongeant le plus profondément possible la lame du scalpel dans la gouttière basilaire d'abord, puis à travers le trou occipital.

Dans cette extraction, il faut éviter de déchirer le plancher du 3® ventricule, ou d'arracher le pédicule du corps pituitaire entouré parle sinus coronaire [p. 75, n*" 4 4) et par le sinus caverneux logeant l'artère carotide, les plexus nerveux du grand sympathique, quatre nerfs (moteurs oculaires externe et commun, pathétique, ophlhalmique de Willis). Enfin, le chiasma et Torigine des nerfs doivent être respectés religieusement. — Quelquefois on cherche à enlever la moelle avec le cerveau en l'attirant doucement à soi par son extrémité bulbaire, de manière à se dispenser d ouvrir le canal

(1) Il est possible de respecter le siuus droit (fig. 75, n*^ 7), celui qui, contenu dans l'épaisseur de la base de la faux cérébrale^ fait communiquer les deux siuus longitudinaux. Mais la veine de Galien(fig. 75, n9 13); que constituent la veine choroïdicnne^ la veine du corps strié, les cérébrales médianes inférieures^ et qui se jette dans le sinus droite est nécessairement coupée dans cette préparation. La section forme l'orifice nommé canal de Bichatj dans lequel Bichat voyait une communication entre les ventricules et la cavité arachnoïdienne. On enseigne aujourd'hui (sauf M. Hirschfeld) que cette cavité est complètement close.

vertébral (ch. YUI) ; mais ce procédé barbare, outre qa'il réussit difficilement, déchire les nerfs racbidiens, et ne donne que des indications fort in complètes sur l'état de la moelle et de ses méninges. Dans tous les cas, il faut prendre le bulbe en môme temps que Tencéphale (on pourrait cependant laisser momentanément en place le cervelet et la moelle allongée). Or il est difficile de l'avoir intact dans toute sa longueur avec le scalpel ordinaire : celui-ci, ne pouvant pas pénétrer assez bas, sectionne le plus souvent la moelle allongée obliquement, à une profondeur trop restreinte, au-dessus de la décussation des pyramides, partie si importante au point de vue anatomique, physiologique et quelquefois pathologique. Pour obvier à cet inconvénient, M. Lud. Hirschfeld a imaginé un petit couteau articulé {médullolomey fig. 73), qui a le double

Fig. 73.

avantage de sectionner la moelle perpendiculairement à son axe et beaucoup plus bas que le trou occipital. LMnstrument se compose d'une tige d'acier qui, par Tune de ses extrémités, est enchâssée dans un manche, et, par l'autre, s'articule avec un des bords d'une petite lame rectangulaire A, de 1 cent. 1/'2 de longueur. Les trois autres bords de cette même lame sont libres et tranchants. A Taide d'une pression exercée sur un petit levier à ressort B, adapté à la tige, cette lame, dont la direction ordinaire est celle de cette dernière, peut s'incliner plus ou moins et arriver à lui devenir perpendiculaire. Après son introduction dans la partie supérieure du canal rachidien par la cavité crânienne préalablement ouverte, on sectionne d'abord, à l'aide du tranchant latéral, les nerfs et les vaisseaux, puis on imprime à la lame Tinclinaison voulue pour faire la coupe perpendiculaire de la moelle, le plus bas po-sible, avec le tranchant terminal.

L'encéphale, reçu doucement dans la main gauche, est posé avec précaution à l'endroit le plus éclairé de l'amphithéâtre, sur une des tables ou sur un plat creux. Il doit reposer par sa base.

330 SPI^NGHNOTOMIE ET EXAMEff DES ORGANES.

En enlevant aingi Tencéphaie, on aura soavent à condtater, dani les fosaes occipitales ou les espaces Boos^arachnoïdiens, à la baie de la boite crânienne en général « ou à rentrée du canal rachidien, — entre la dure^mère et Tarachnoide, ou plutôt dans la cavité même que limitaient les deux feuillets de cette dernière, avant Tablation de l'encéphale, ^— des collections séreuses, purulentes ou sanguines (par exemple, dans les fractures du rocher, les caillots de la fosse sphénoïdale, au-dessous desquels la duremère peut présenter des solutions de continuité utiles à noter). -*- Mais on ne devra pas confondre ces liquides avec la sérosité en petite quantité qui entoare un cerveau parfaitement sain d'ailleurs et qui se serait exhalée pendant Tagonie ou po8t mortem. L'excès du liquide ventriculaire peut reconnaître la même origine (4).

Examen exlérieur du cerveau recouvert de ses enveloppes. — Le cerveau sera Tobjet d'une première élude super&cielle, Tarachnoïde (feuillet viscéral) et la pie-mère étant encore en place. On constate s'il s'affaisse ou s'étale sur lui-même (2), s'il s'écrase par son propre poids au point qu'on n'ait pu l'enlever intact de sa botte osseuse, tant il a la consistance de bouillie, — si l'un des hémisphères est plus aplati, l'un des- lobes plus bas que l'autre (p. 357, note 4), s'il paraît ramolli, fluctuant par places, au toucher notamment. La suif ace convexe des hémisphères peut présenter des dépressions correspondant à des collections liquides recouvertes par la pie-mère ou situées tout à l'heure sous la dure-mère, des taches ecchymotiques, une teinte jaune presque générale due à l'infiltration purulente du tissu cellulaire sousarachnoïdien : teinte fréquemment plus prononcée au niveau des anfractuosités et se retrouvant à la base dans l'espace perforé antérieur, dans la surface hexagonale limitée par les nerfs opti*-

(1) D'autres fois, au contraire, il faudra penser qu'une partie du liquide a pu disparaître depuis la mort, ou peu de temps avant. Ainsi constate-t-on une amptiation exagérée des ventricules, renfermant cependant peu de sérosité, et entourée d'un œdème des parties envi^ ronnantes produit par une infiltration liquide ? Il sera permis de conclure à la résorption d*une certaine quantité de l'hunieur ventriculaire. Nous aurons occasion de parler de ce ramollissement par macération, distinct du ramollissement par obstruction vasculaire (p. 348, sq.) et par inflammation (voyez plus loin, à propos du trigone,)

(2) C'est là un signe dont U faut quelquefois se méfier. La température, le temps écoulé depuis la mort, s'il est considérable, peuvent avoir produit un ramollissement général, état toujours plus difficile à reconnaître, faute de terme de comparaison, que le ramoUissement partiel, c'est-à*dire morbide (voy. p. 360, note 2, et suppuration du cerveau).

ques entrecroisés (fig. 80, n"" 4 5), par U protubérance (6g. 80, n*" 22) et les pédoncules cérébraux (fig. 80, n"" 24). Nous com* pléterons ces notions par l'examen extérieur du cerveau dépouillé de ses méninges (p. 357).

Le cerveau émet quelquefois une odeur spéciale qu^il faudra noter [alcoolisme (1 ) , odeur putride dans la gangrène, etc.] , surtout si le cadavre n'exhale pas les mômes émanations ; les caillots qui le compriment peuvent sentir le gaz suif hydrique.

EnGn, beaucoup de chefs de service ont contracté l'habitude, bonne surtout dans les maisons d'aliénés, de faire prendre le poids de tous les cerveaux examinés, et môme, après l'ouverture des ventricules, le poids des deux hémisphères isolés (2).

La mensuration du volume intérieur du crâne pourrait môme

(1) L'alcool^ que nous croyons en partie brûlé dans Téconomie^ mais dont le transport à la masse cérébrale est un fait acquis à la science^ a été plusieurs fois chimiquement constaté dans le cerveau d'individus morts par le deltrium tremeiis. On a de même^ pour l'intoxication sa* turnine^ décelé des composés de plomb dans le cerveau^ comme dans le foie, la rate. MM. Reynaud et Grassi ont extrait du mercure métallique.

(2) Le poids du cerveau, isolé (au niveau des pédoncules du cervelet et de la protubérance), est de 1150 grammes au moins chei un adulte sain d'esprit. «11 varie de lOUO à 1500 gram. » (Cruveilhier, Anat., t. IV, p. 322). D'après la statistique de Rob-Boyd, le poidi moyen de 20 à &0 ans^ serait 1325 gram. pour l'homme, et 1221 pour la femme. M. Bischoff {Acad. de Bavière, dernière livraison de 1865) trouve 1363C(%5 pour l'homme, 124^8^5 pour la femme; différence, 117. A la première enfance, le cerveau est très-volumineux et dans le rapport de 1 à 8 avec le poids du corps : chez l'adulte, le rap*^ port s'élève de 1 à 30 ou 35 en moyenne (Guvier). Ghes le vieillard/ le poids moyen du cerveau diminue encore comme celui des autres organes. Sur les variations normales du cerveau avec l'âge, le sexe, les individus, voyeï Cruveilhier {Anat., t. IV, p. 323).

Il y a près de deux siècles, le physicien hollandais Musschenbrœck écrivait que la densité du cerveau normal est à celle de Teau comme 1030 est à 1000 : M. Bischoff (/oc. cit,) dit 1030 à 4 0^3,7 pour les hommes, 1030,5 à 10A7,8 pour les femmes. « Il serait curieux de rechercher si le^poids spécifique varie avec les maladies comme avec l'âge.» (Gruv., t. IV, p. 324).

Ghez les épileptiques notamment, on a signalé une différence de poids de 110, lAO grammes, et plus, entre les deux hémisphères. MM. Baume et Solletont même avancé que l'intensité et la fréquence des attaques sont en raison directe de l'inégalité interhémisphérique, loi peut-être un peu trop radicale. Gette inégalité des hémisphères se retrouve dans l'idiotie. (Voyez p. 357, note 1.)

Le cerveau pèse généralement plus chez les hommes « supérieurs 6t

donner des indications utiles (4 ), ainsi que le relevé de la longueur de l'encéphale (d'avant en arrière et à la circonférence), comme de sa largeur.

Méninges internes, — On ne saurait trop conseiller de se faire une règle, dans toute nécropsie, d'enlever les enveloppes avant d'examiner l'encéphale et de le sectionner : c'est le seul moyen de bien apprécier les altérations périphériques des centres nerveux. Les doigts suffisent en général à cet effet ; mais il vaut mieux s'aider d'une pince fine, et, en cas d'adhérence, de Tinsufflation (fig. 40) ou d'une injection d'eau. — Cependant cette ablation de l'arachnoïde et de la pie-mère ne doit pas être faite d'emblée sur toute l'étendue de l'encéphale ; il est bon de procéder successivement au fur et à mesure des besoins, de respecter pour le moment les méninges du cervelet et du bulbe;

à vaste mémoire» (Gruv.). Sans croire aux chiffres relevés par les Anglais (pour Cromwell, 2231 gram. ; pour lord Byron, 2228), il est certain que le cerveau de Guvier pesait 1861 gram., celui de Gauss 1492, celui de Dupuytren 1439 (Lélut, Du poids du cerveau dans ses rapports avec le développ, de Vintellig., 1837).

Remarquons bien d'ailleurs que ces mensurations ne sont pas des plus probantes. Elles reposent, à vrai dire, ainsi que la mesure de l'angle facial, sur la doctrine surannée qui considérait le cerveau comme un seul organe (p. 287). Les jaugeurs de crânes, aussi arriérés dans leur absolutisme que les vitalistes faiseurs de hiérarchies d'âme, oublient tout au moins que l'intelligence varie non-seulement avec le poids et le volume du cerveau, mais encore avec la surface totale des circonvolutions, l'épaisseur variable et surtout la qualité de la substance grise («la profondeur des anfractuosités, et par conséquent la hauteur des circonvolutions, m'a toujours paru en rapport direct avec le volume et le poids du cerveau» ,Gruv., Anat.^ t. IV, p. 342). Ce n'est pas, en un mot, la quantité de la substance cérébrale qui décide de ses virtualités physiologiques ; c'est la nature de cette substance, dont nous n'avons jusqu'ici l'appréciation que par les fonctions dévolues.

Les chiffres ne fournissent donc que des notions incomplètes, et, par exemple, les pesées faites sur des aliénés par Bergmaun et Parchappe ont donné comme maximum 1825 et 1750 grammes, alors que, chez quelques aliénés, le cerveau est réduit à 6#0 grammes.

(i) A condition encore qu'on n'établira pas un rapport fatal entre ce volume et l'intelligence du sujet. Pour mesurer cette capacité, le D^ Jacquard conseille de prendre en plâtre le moule interne de la boîte crânienne ou du cerveau, de rendre ce moule imperméable à l'eau par l'immersion dans l'acide stéarique fondu, de le plonger dans un vase gradué {endomètre crânien). D'après le principe d'Ârchimède, la quantité d'eau déplacée indiquera le volume, et, si l'on veut, le poids du moule.

autrement, on risquerait de détruire certains rapports intéres* sanls, le trou de Magendie par exemple, la communication de ia pie-mère avec les ventricules, etc. En outre, on ne saurait agir avec trop de soin au niveau de la base ; à la scissure de Sylvius (fig. 79, n*' 4), en amenant à soi l'arachnoïde qui passe dessus comme un pont, on pourrait enlever Tarière sylvienne couchée au fond de cette fente.

Il faut examiner successivement le feuillel viscéral de Taracbnoïde (4), le tissu cellulaire sous>arachnoïdien, la pie-mère, tunique vasculaire (Magendie), plexiforme, qui enveloppe immédiatement les centres nerveux.

On constatera leur injection ou suffusion sanguines, résistant plus ou moins au frottement, au lavage, — leur degré d^amincissement. d'épaississement, de friabilité, d*opacilé, de transparence, de décoloration, de coloration anormale, de dépoli, d'inégalité, de distension. En soulevant les méninges avec des pinces fines, on cherchera si leurs replis naturels ont disparu, si elles ne s'enlèvent que par petils fragments, quelle est leur adhérence tant entre elles qu'avec la substance cérébrale, dont elles pourront souvent entraîner des débris : elles sont parfois tellement amalgamées, qu'il est impossible de les distinguer les unes des autres. Dans les fractures du crâne, il n'est pas rare de les trouver floUanten lambeaux.

L'arachnoïde, le tissu cellulaire sous-jacent ou la pie-mère se montreront, chez d'autres sujets, infiltrés de sang (méningorrhagie), à la base s'il est libre, au niveau de l'espace perforé antérieur, dans la scissure sylvienne, etc. Cet épanchement, qui peut s'élever jusqu'à 750 grammes (Bérard), reconnaîtra pour cause une lésion des sinus (p. 339, note 2) ou des artères capillaires (p. 352 et 354); il sera liquide et noir dans la variole et les fièvres graves (purpura). D'autres fois il se présentera enkysté à la convexité, et ce kyste, uniloculaire d'abord, aura pu devenir pluriloculaire (p. 3-25-326). Ou bien, il s'agira de sérosité, de pus (méningites), liquides étendus quelquefois jusque dans les méninges veniriculaircs. — Enfin, on aura souvent à se demander si la turgescence veineuse, les sngillations et les extravasats sousarachnoïdiens, l'infiltration séreuse des enveloppes cérébrales, sont un effet phlegmasique ou le résultat de Thypostase, de l'agonie, de l'imbibition post mortem (p. 330). L'injection des

(1) Le feuillet pariétal de cette membrane rapportée depuis Bichat aux séreuses^ et adhérent à la dure-mère^ a dû déjà être étudié (p. 324, sq.), ainsi que la cavité comprise entre les deux feuillets.

ZZU SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

petits yaifiseaux de la pie^mère, c'est-à-dire la congestion des lacis vasculaires qui tapissent les anfractuosités , permet de recouoattre les altérations morbides ; et d'ailleurs il ne faudrait pas, tombant dans l'excès, attribuer trop facilement à un travail cadavérique les lésions d'une méningite réelle, mais non purulente: Tépanchement séreux, la congestion et Tinjection des membranes à un certain degré, sont la cause et non l'effet de la mort. L'œdème de la pie-mère est notamment commun chez le vieillard, mais coïncide presque toujours avec une altération des vaisseaux do la base du cerveau (p. 356). Il en est de même de Vapoplexie séreuse, terme vague impliquant seulement un épanchement intra*crÂnien (voyez trigone), aucun anatomo-pathologiste n'ayant encore fourni la .démonstration de la prétendue apoplexie séreuse, pas plus que de l'apoplexie dite nerveuse.

VarachnoUde en particulier [^)f — assez transparente et mince à l'état sain pour laisser voir les vaisseaux de la pie-mère, -^ peut, soit à la convexité (aliénation ; thrombose des sinus, p. 339, note 2), soit le long du bord interne des hémisphères, soit à la base [surtout au niveau de la scissure de Sylvius (2) et des con- 'fluents (3)], être soulevée par une sérosité plus ou moins liquide (œdème de la pie-mère, hydrocéphale aiguë ou ? chronique), lui donnant parfois Taspect d'une gelée tremblotante, ou par du sang comparable à de la gelée de groseille. Elle présentera^ sur d'autres sujets, des taches blanchâtres, des néo-membranes jaunes, friables (p. 325), faisant adhérer ses deux feuillets, c'est-à-dire le cerveau et la dure-mère, et analogues à ces exsudations plasmatiques qui, dans la cavité pleurale, relient le poumon aux côtes. Gomme nous l'avons dit pour la dure-mère (p. 326), on pourra trouver ces pseudo-membranes devenues graisseuses, altérations susceptibles d'entraîner la rupture des veinules qui se rendent aux sinus : nous avons vu que les hémorrhagies arachnoldiennes reconnaissent souvent pour cause la pachyméningite (p. 326).

(1) 11 s'agit évidemment du feuillet viscéral; le pariétal est un vernis inséparable de la dare-mère^ et qui nous a occupé avec elle.

(2) Fig. 79, et p. 295, note 1. -^ Ce sillon est masqué, sur un cerveau recouvert de ses méninges, par rartchnoide, qui passe d'un lotMi à l'autre sans présenter de dépression.

(3) Le confluent postérieur (ou espace sous-arachnoïdien poster.) s'ouvre entre le bulbe et la face inférieure du cervelet; l'antérieur correspond à l'hexagone artériel]de Willis, limité par la protubérance, les circonvolutions olftictives et la partie antérieure des lobes posté»

Lorsqu'il 6»8te du pus dans le tissu cellulaire sous'^arachno!' dien (arachnoïdile ou arachnitis), le feuillet interne ou viscéral

FiG. 74.

CAupe longitudinale d'un fragment d'un os développé dans roraohnotde cérébrale et qui présente la structure normale du tissu osseux (350 diamètres).— On voit un canal médullaire (vasculaire) dont les ramifications sont entourées de corpuscules osseux (cavités osseuses, ostéoplastes). Ceux-ci communiquent entre eux et avec le vaisseau par de nombreux çanalicules de Havers anastomosés.

de la séreuse se montre jaune (jaune de Naples), spécialement au niveau des anfractuosités et des scissures: l'arachnoïde et la

pie-mère se détachent en bloc, soit avec facilité (méningite simple), soit en entraînant quelques parcelles de la pulpe cérébrale (méningo-encéphalile). « Quand, après avoir détaché les membranes, on les étend sur une table par leur face extérieure par rapport au cerveau, les espaces arachnoïdiens, gorgés de pus, les font ressembler à ces cartes de géographie en relief dont on se sert actuellement dans nos collèges (4). > .

Une des transformations les plus intéressantes de Tarachnoïde, c'est la pétrification, qui va souvent jusqu'à une véritable ossification partielle, comme Ta montré Yirchow dans sa Pathologie cellulaire (6g. 74). .

Avant d'aborder la pie-mère, il sera souvent utile d'étudier les vaisseaux: nous renvoyons plus loin cette étude (p. 343, s. q.).

Le lissu cellulaire sous-arachnoïdien — ou de la pie -mère, normalement très-délié, contient, surtout accumulés à la base au niveau des espaces sous-arachnoïdiens (p. 334, n*^ 3), 50 à 60 grammes d'un liquide (le céphalo-rachidien, ou sous-arachnoïdien) perspiré des vaisseaux de la pie-mère et distinct de la sérosité contenue dans la cavité de Tarachnoïde. Cette dernière, en effet, ne communique pas avec les cavités intérieures : aussi, dans rhydrocéphale intra-arachnoïdienne, n'y a-t-il pas dilatation ventriculaire, tandis que l'hydropisie de Thumeur céphalo-rachidienne amplifie les ventricules et comprime concurremment le cerveau. — Ce tissu sous-arachnoïdien , siège fréquent d'inflammation et d'épanchemenls, peut être infiltré de pus phlegmoneux (méningite), de sérosité citrine ou trouble (2), de sang coagulé ou fluent (thrombose non inflammatoire dés sinus, etc.).

La pie-mère proprement dite sera, selon ces divers cas, plus ou moins facile à détacher, ramollie parfois au point qu'on ne saurait la saisir, séparée de l'arachnoïde ou du cerveau par de l'œdème (chez les aliénés, surtout le long du sinus longitudinal, avec dure-mère épaissie, injectée, adhérente au crâne, p. 344), par une infiltration séreuse ou gélatiniforme (ramassée notamment à la base et aux confluents sous-arachnoïdiens), par du sang (traumatisme, sang épandu en nappe dans le ramollissement par thrombose du sinus, p. 349, n"* 2), des caillots enkystés ou libres, des fausses membranes denses, jaunâtres, des plaques car- Ci) M. Judée^ Gazette des hôpitaux, 3 décembre 1862. (2) Si cette sérosité ne contient pas d'albumine^ on admet qu'elle proylent d'un excès de liquide céphalo-rachidien. Il n'est pas rare d'observer les hémisphères couverts d'une couche de ce liquide devenu §^élatineui.

lilagineuses du volume d'une lentille ou plus. Son réseau veineux se montrera plus ou moins développé, engoué, gorgé de sang (p. 343), maculé de petites ecchymoses dues à des ruptures vasculaires. Dans la méninge-encéphalite aiguë, en enlevant la pie-mère, on aperçoit souvent à la surface du cerveau les orifices béants d*un grand nombre de capillaires congestionnés pénétrant dans la substance corticale.

Le cerveau est, certaines fois, couvert d'un plexus veineux tellement riche, que la pulpe périphérique se voit à peine à travers cette résille vasculaire. Chez d'autres sujets, les mailles de la pie-mère paraîtront, — notamment dans les anfractuosilés, le long des vaisseaux principaux, à la scissure de Sylvius, etc., — infiltrées soit de pus blanc ou jaune, liquide ou concret (méningite;, soit de granulations miliaires, grisâtres ou jaunâtres, disséminées ou rapprochées en foyers (méningite tuberculeuse, voy. Examen micr, du cerveau) . Souvent ces exsudais s'observent également à rhexagone (p. 334, note 3) : les collections de liquide séreux, louche, rosé, etc., sont aussi fréquentes à la base. — Nous insistons parce que trop d'élèves se contentent d'examiner la portion convexe. La méningite siège plutôt à la base, au niveau des pédoncules et de la scissure syl vienne, chez les phlhisiques; elle intéresse plutôt la convexité dans Palcoolisme ; enfin la méningite simple, surtout des enfants, offre des exsudats plastiques moins limités que la granuleuse (ou tuberculeuse).

Nous pourrions multiplier les exemples. Ainsi, quand f encéphalite se limite à la pulpe corticale, la pie-mère est susceptible de se montrer affaissée, moulée sur les perles de substance des circonvolutions ramollies : par transparence et au fond de ces dépressions, se voient du pus ou de la sérosité. Dans la méningite cérébro-spinale épidémique, ou a trouvé la pie-mère cérébrale ou cérébelleuse infiltrée, soit de liquide trouble, de pus bien lié, soit d'une substance pseudo-membraneuse, opaque, dense, semblable à une couche de beurre étendue à la surface encéphalique, etc.

Nous renvoyons, après le tableau suivant, l'étude des vaisseaux en particulier.

Tableau XLVIL — Principales altérations des méninges.

A. Dure-mère. — a. Surface externe. — Tension (hydrocéphalie, intoxication saturoine, etc.), fluctuation (liquide sous-jacent), proéminence partielle et teinte foncée par transparence (collections sanguines arachnoïdienues), dépression et plissement, adhérence aux os, décolle-

338 SPLANCHNOTOMIE ET ËXAMfEN DES ORGANES.

ment, iDJection^ engorgement de ses veines et sinus^ arborisations artérielles et veineuses plus marquées, granulations dites tuberculeuses (1) et syphilitiques, détritus organiques^ fongus^ tumeurs fibroplastiques et épithéliales^ plaies, perforations, kystes dermoïdes (cont. des poils^ de la graisse^ etc.^ p. 230)^ méningocèle et encéphalocèle (p. 321, note 4), corps étrangers, esquilles osseuses enfoncées sur la dure-mère, foyers purulents, épancheménts sanguins, plaques ossiformes. — b. Surface encéphalique. Vascularisation, ecchymoses, poches sanguines, plaques pseudo-membraneuses, végétations fibreuses, collections purulentes, exsudations séro-gélatineuses, tumeurs cancéreuses se prolongeant vers la pulpe cérébrale, plaques calcaires et pétrification de la faux (2), absence de cette faux, hypertrophie des corpuscules de Pacchioni (démence sénile, affections mentales).

B. Akàchnoïde. -^ Friable, injectée^ louche, décolorée, amincie, poisseuse, sèche et dépolie ; distendue ou couverte par de la sérosité, du sang, du pus; adhérente à la dure-mère, ramollie; présentant des taches blanchâtres, des pseudo -membranes , des plaques cartilagi» neuses, gangreneuses.

(1) Sur le tubercule miliaire de la dure^mère, voyez notamment Wagner, Archiv. der Heilkunde, !«' févr. 1866.

(2) Traité d'anal, path, de Vogel ; M« Vulpian, Bull. Soc, anat, 1855 ; Gaz, des hôp,, 31 mars 1866 (néphrite double avec urémie ; faux complètement ossifiée), etc. Les faces latérales de la faux se montrent alors hérissées de pointes ou de plaques dures, soit de calcaire, soit d'os véritable avec corpuscules osseux et canalicules de Havers (flg. 34 de la Path, cellul. de Virchow). M. J. Germain [Annales de la Société de méd. d* Anvers y janvier 1865) a cité deux cas de transformation ossiforme de la faux du cerveau. L'un chez un paralytique général : la dure-mère était très-adhérente au crâne , les deux bords du sinus longitudinal supérieur étaient couverts de granulations ossiformes ; la faux présentait dans toute sa longueur des tubercules ossiformes surmontés de pointes osseuses; le cerveau était ramolli. L'autre fait se rapporte à une femme atteinte de méningo-encéphalite avec ulcération du cerveau, suite d'excroissances ossiformes situées des deux côtés du sinus longitudinal. Ces transformations ossiformes ont d'ailleurs été rencontrées dans les méninges chez des sujets paraissant soins d'esprit. Cependant on les a signalées surtout dans l'aliénation mentale. Le fait résulte de la statistique de M. Benvenisti^ dont nous parlerons plus loin (p. 341),'^ct d'après laquelle elles s'accompagnent d'atiophie ou d'hypertrophie, ou d'adhérence, d'injection de la faux, avec induration de la dure-mère, prolongements osseux dans le cerveau, hypertrophie diploïque ou éburneé des os du crâne, ou hypérémie des cellules de leur diploé, parfois étroitesse des trous déchirés postérieurs, etc. L'auteur italien explique par ces lésions entourant le sinus longitudinal (fig. 75, 6) la céphalalgie persistante de quelques aliénés et la sensation de chaleur s'étendant du sinciput à la nuque.

G. Tisiu cxLLVLAiâB lovs-ABACHHoïoiEH. — Epaissi^ friable, infiltré de SÊXkfs, de léroiité, de pai caaéeui (flg. 66) ; tumeun fibro-plastiques.

D. PiE*]iiBE. — Injectée, vermeille (empoisonnement par les vapeurs de charbon)^ épaissie ; isolée de l'arachnoïde ou de la pulpe her-' veuse par de la sérosité^ du sang^ des caillots, des fausses membranes ; ramollie, infiltrée de pus^ de granulations miliaires ; adhérente à l'encéphale (méningo-encéphalite, paralysie progressive, etc.), à l'arachnoïde; moins plissée qu'à l'état normal; déprimée et comblant des pertes de substance cérébrale; végétations (aliénation), tumeurs vasculaires^ tumeurs de tissu conjonctif^ kystes hydatiques (1).

Sinus de la dute-mère^ veines de la pie-mère ^ artères du crdne, — NouB avons dit que, dans Tincision de la dure-mère, les sinus devaient être respectés. Leur eiamen est quelquefois utile. On les trouvera rompus dans certaines méningorrhagies. Ouverts avec des ciseaux effilés ou avec le bronchiotome (fîg. 42), les sinus (longitudinal supérieur le plus souvent, parfois pétreux, latéral, etc.) peuvent se trouver, notamment au niveau du lorcular on pressoir d'Hérophile (fig. 75, 8), enflammés, oblitérés, obstrués par du sang noir et épais non coagulé (suffocation par séquestration, empoisonnement par la vapeur de charbon, etc.), ou par des caillots soit bruns, soit fîbrinoux, et alors adhérents (apoplexie, aliénation, typhus, etc.). Dans la thrombose (p. 345) non inflammatoire des sinus, ces vaisseaux, durs, tendus, résistants à la pression, sont obturés par de la fibrine et des brides pseudo-membraneuses ; leurs parois se montrent épaissies, fria blés, parfois en voie de destruction. Le ramollissement qui coexiste avec cette thrombose occupe symétriquement la pétiphérie des parties supérieure et moyenne des deux hémisphères (2).

(1) Contenant souvent, comme ceux du cerveau^ des paillettes de cbolestérine (fig. 78^ c) ou des aiguillei de margarine. Il faudrait, à l'incision^ recueiUir soigneusement le liquide dans un tube à expérience, pour l'examiner plus tard.

(2) La thrombose des sinus a été étudiée par Tonnelé (1829, Joum. hebd.), PriUet et Barthei (i853, Traité des mal, des enf,, 1. 1, p. 161), von Dusch (On ihe thrombosis of the cerebr, sinuses^ 1861), Lancereaux (Thèse, 1862, p. 161^ sq.). Avec ce dernier auteur, qui a donné un long historique du sujet, on peut le diviser en inflammatoire et non inflammatoire. Celui-ci, dont nous venons de parler, et qu'occasionnent parfois des affections cachectiques (phthisie pulmonaire), des masses tuberculeuses comprimant les sinus ou des corps de Pacchioni hypertrophiés, siège surtout dans le sinus longitudinal sup^ rieur: il détermine de l'hémorrhagie arachnoïdienne (p. 886) ou de

On a signalé la présence de bulles gazeuses dans les sinus, à l'ouverture de sujets morts par le chloroforme : tel a été du moins le cas de Maria Stock (de Boulogne), fait dont on a cru pouvoir tirer des déductions qui nous paraissent bien hasardées sur ce genre de décès (1).

Dans Tinfection purulente, comme dans la thrombose inflammatoire précitée (p. 339, note 2), il n'est pas rare d'observer ce qui se nomme trop souvent du pus au milieu des caillots qui remplissent les sinus (voyez Examen micr. du cerveau] : on a rencontré aussi la phlébite des sinus (caverneux, coronaire, etc.) chez certains sujets atteint», soit de furoncle à la nuque, à la face avec phlébite des veines faciale, fronto- pariétale , ophthalmique (2), soit d'érysipèle des lèvres et du nez (3), d'otorrhée purulente se propageant au cerveau par les sinus latéraux. La gangrène du cerveau peut élre consécutive à cette inflammation des sinus (4). Enfin, les veinules qui se rendent aux sinus pré-* sentent quelquefois les mômes lésions phlébitiques (Tonnelé).

nombreuses apoplexies capillaires du cerveau avec uu ramollissement symétrique superficiel (de la substance grise), parfois du corps calleux^ et bydropisie des ventricules ou des méninges. — La thrombose inflammatoire, suite de blessures, de carie des os crâniens, d'otite Interne, ou bien accompagnant les abcès métastatiques des viscères (poumons), occupe plutôt les sinus caverneux ou latéraux : ici le coagulum fibrineux est mêlé de ce qu*on nomme pus ; les parois des sinus sont épaissies, friables. La dure-mère est grise ou noire, couverte de fausses membranes ou de pus. Il y a rarement épanchement sanguin, mais méningite et foyers purulents dans la portion (infériem^e ou latérale) des hémisphères superficiellement ramollis. — Voyez aussi Bull, de la Soc, anat., 1861, page 135.

(1) Dans la mort par le chloroforme, il parait y avoir les mêmes lésions que dans l'asphyxie (Sédillot, De quelq, phénom. psycholog. et de leurs conséq» en méd. légale, 1864. — Lionnet {Joum. de chir, de Malgaigne, 1845) a trouvé des bulles d'air dans les veines cérébrales de femmes mortes à la suite d'accouchement (p. 246 et 247).

(2) Gh. Trûde [Cas de mort prompte dans les furoncles de la face, 1859), Nadaud {Fur. de la face, thèse, 1864), Ledentu {Gaz, hebd,, 26 mai 1865). M. Broca a observé la phlébite du pressoir d'Hérophile (fig. 75, 8) et des sinus latéraux (fig. 75, 9) dans un cas d'anthrax de la nuque (Gaz. des hôp.^ 7 octobre 1865). — Voyez fin de la note 1 de notre page 129.

(3) Blachez, Gaz. hehd., 1863 ; Dubreuil, id.

(4) Voyez notamment un cas de M. Decaisne (d'Anvers) : gangrène de la base de l'encéphale, reconnaissant pour cause une phlébite avec thrombose du sinus latéral droit {Àcad, de méd,, 3 mars 1863, et avrU 1864).

Pour en terminer avec les sinus, il nous faut recommander le travail de M. Benvenisti : / seni e le verte cérébrale in relazione aile varie forme délie alienazione mentali e délie convulsioni epilettiche[^). Cet auteur systématise la cause de l'aliénation et de l'épilepsie dans l'obstruction des sinus. Les veines jugulaires et les sinus latéraux seraient le point de départ de Tépilepsie. dont la plupart des auteurs localisent Torigine à la base plutôt qu'à la voûte du crâne. Les autres formes d'aliénation mentale dépendraient de polypes et coagulations sanguines dans le sinus longitudinal, à parois hypertrophiées, indurées ou ulcérées, élargies ou rétrécies, ou moniliformes. Tous les désordres décrits dans l'encéphale des aliénés s'expliqueraient par des troubles de la circulation dans les sinus (hémorrhagie arachnoîdienne, p. 334; infiltration séreuse de la pie-mère; ramollissement et œdème du cerveau, p. 339, noie 2 ; varices des troncs veineux, dépôts pigmentaires dans les os du crâ'ne^ les membranes, la subtance grise, altération inflammatoire des os). Les lésions des sinus s'irradieraient par la dure-mère, ou par les autres méninges et le cerveau, ou enfin par le système veineux et lymphatique. Selon que le mal suivrait l'une ou Taulre de ces trois voies, on aurait des affections différentes : ainsi, dans le sens de la duremère, aliénation héréditaire; dans le sens des autres membranes et du cerveau, aliénation ordinaire ; par le système veinoso-lymphatique, aliénation spécifique. En résumé, une seule lésion somatique constituant la base de toutes les variétés de phrénopathies et expliquant leurs caractères communs.

En laissant de côté cette partie théorique, si séduisante de simplicité, il faut reconnaître que M. Benvenisti a montré la fréquence des lésions des canaux veineux, dont il exalte peut-être un peu Timportance, en ne tenant pas assez compte de l'influence d'un âge avancé ou des états chroniques. Il a appelé Tattention sur la lésion des sinus dont l'examen a peut-être été trop négligé jusqu'à ce jour. En relevant toutes les nécropsies publiées par les anciens, les auteurs italiens, français, anglais et allemands, it établit: 4° que, dans la plupart des cas d'aliénation mentale, on a trouvé un polype dans le sinus longitudinal, avec exsudation ou (p. 338, note 2) ossification de la dure-mère, granulations le long des veines, augmentation des glandules de Pacchioni (p. 323, note 4), souvent polypes du cœur, hypertrophie du foie, gangrène humide du poumon ; 2** que, dans l'épilepsie, il y

(1) Traduit en français dans les Annales de la Soc, de méd» de Gand, octobre 1865, p. 537, sq..

342 SPLANCHNOTOMIË ET BXAMEN DES OJIGANES.

a souvent injection de la tente, des membranes du cervelet, des sinus latéraux, transverses, pétreux, des jugulaires ; 3° que les céphalées opiniâtres des épileptiques et des aliénés sont dues à des lésions profondes et isolées d'une ou plusieurs veines cérébrales ; 4*^ que l'obstruction des sinus caverneux ou coronaires (6g. 75, n*^ 4 4) produit les douleurs oculaires, le prolapsus de Tœil, les érysipèles de certaines aliénations ; 5° que, dans la manie, les vei* nules s'abouchant avec le sinus longitudinal sont souvent gorgées de sang.

IK

FiG. 75.

Sinus de la dure^mère et veines profondes de la face.

1. Grandes veines rachidiennes, ou sinus vertébraux longitudinaux.' — 2. Plexus v«ineux du commencement du canal rachidien. — 3. Communication de ce plexus avec le golfe de la veine jugulaire interne par le trou condylien antérieur. — 4. Veines qui établissent la communication du plexus pharyngien avec la veine faciale. — 5. Plexus pharyngien. — 6. Sinus longitudinal supérieur. — 7. Sinus droit. — «. Pressoir d'Hérophile, ou confluent des sinus. — 9. Sinus latéral. — 10. Sinus pétreux supérieiu". — 11. Sinus longitudinal inférieur. — 12. Veines de la piemère s'ouvrent dans le sinus longitudinal supérieur, — 13. Grande veine de Gauen. — 14 Sinus coronaire.

Les veines nous ont déjà partiellement occupés à l'occasion des sinus dont elles sont tributaires. Elles peuvent être variqueuses (aliénation, etc.), dilatées, obstruées. Le réseau vasculaire veineux de la pie-mère (p. 337), plus ou moins développé d'ailleurs selon les sujets, et les artérioles qui serpentent entoB les circonvolutions, sont susceptibles également d^offrir toutes les altérations mentionnées aux tableaux X, XI et XU. Dans la méningite, ces capillaires sont souvent visqueux au toucher, gonQés, gorgés de sang noir, de caillots partie mollasses, partie fibrineux, entourés d'exsudations opalines, adhérentes ou non au tissu cérébral sous-jacent. Nous parlerons spécialement des capillaires aux pages 353-356. Nous pensons, pour procéder avec méthode, qu'il faut d'abord dire quelques mots des artères crâniennes, et, à cette occasion, des affections qu'entraînent leurs troubles circulatoires. On peut effectivement admettre pour l'encéphale trois grandes classes de maladies ^ selon qu'elles intéressent l'élément vasculaire, nerveux ou cellulaire. Ces troisgroupes n'ont pas encore leur bibliographie. L^anatomie pathologique de l'encéphale reste à faire : sans parler des affections simplement indiquées jusqu'à ce jour, il faut bien reconnaître qu'elle ne peut être étudiée dans les livres classiques. Ces traités, il est vrai, contiennent de nombreux points de repère, mais il n'est pas encore aisé de les y débrouiller.

Nous allons en voir comme exemple le groupe des maladies cérébrales vascnlaires; les anciens l'ont à peine soupçonné, faute à eux d'examiner soigneusement les vaisseaux dans toute nécropsie encéphalique.

Artères, — Pour étudier les artères du cerveau, il suffit de placer l'encéphale sur sa face convexe et d'enlever l'arachnoïde ; on voit ainsi les branches terminales de la carotide interne et de la vertébrale.

Les artères du crâne, — carotide interne, vertébrale, tronc basilaire, communicantes, artères de la base du cerveau en général, sylvienne ou cérébrale moyenne, etc., — devront être soigneusement examinées (4). Elles se montrent assez fréquem» ment, soit hypérémiées, dures, béantes, soit imperméables (chez les vieillards, les alcoolisés, les rhumatisants, ou dans le ramol^ lissement et l'hémorrhagie encéphaliques). Cette obstruction, — qu'on pourra constater en fendant l'artère sur une sonde cannelée, ou même en injectant la carotide interne ou la verté-

(1) Elles présentent normalement^ de chaque côté du plan médian^ comme les gros vaisseaux du cou^ une différence de calibre parfois asseï marquée.

brale, — survient quand elles sont, soit atbéromaleuses, soit pétrifiées, soit obslruées par des caillots. Un mot sur ces trois états, souvent concomitanis.

Parlons d'abord de l'obstruction des artères cérébrales par des caillots. Ces caillots, seront ou migrateurs [embolies] , ou formés sur place {thromboses). Ces derniers, gros comme un grain de blé, de chènevis, ayant Taspect de bouchons fusiformes, sont bruns d'abord, plus tard 6brineux, ^ consistants, adhérenls aux parois in-

l^fc w ^ jectées et enflammées, décolorés,

\^/y blancs au moins au dehors, ou rouilles

çà et là par des granulations amorphes ou des cristaux d'haematoîdine.

« La thrombose et Tembolie céré- ^^^' ^^- braies, dit M. Lancereaux (2), sont

Cristaux d'hœmatordinei^royen&nt , lesdoUX modOS d'OCClusiOU SpOUtauée d une métamorphose de rhéma- , . j i. ^ u i ii

tosine) {i) pris dans un ancien OCS VaiSSOaUX 06 1 enCéphale. 11 y 3 foyer du cerveau (eicatnce co- thrOmboSe lOUteS leS fois QUO l'obslorée de ce foyer). — 300 dia- . ,. . . » , ^

mètres. tructiou oxiste OU même temps Qu uuo

altération de la paroi du vaisseau ; embolie, dans tous les cas où des corps calcaires, des fragments de valvule, des végétations verruqueuses, et parfois des caillots fibrineux arrondis et (souvent au moins] non adhérents^ ont été rencontrés dans un vaisseau dont les parois étaient d*ailleurs

(d) Nous disons hématosine, bien que, d'après Stokes {the Reader, 18 novembre 1865), le sang examiné au spectroscope n'en contiendrait pas; sa couleur serait due a la cruorine (Stokes) : l'hématosine serait une substance non préexistante, extraite du sang par les opérations chimiques. — Nous reparlerons, dans notre Troisième Partie, des caractères de rhaernaloidine, d'après le mémoire de M. Robin {Gazette méd, de Paris, 1855).

Ces cristaux représentent des aiguilles fort nettes (prismes rhomboédriques obliques), parfois des tables larges de 1 à 5 centièmes de millimètre, adhérentes les unes aux autres. Leur couleur est un beau jaune rougeâtre, et, quand les morceaux sont plus gros, un rouge de rubis^ de verniillon. Ils sont fréquemment mêlés d'bématies décolorées et d'haematoïdine amorphe (en granules arrondis ou irrég^iers, rouge brun). Cette dernière teint très-souvent les éléments anatomiques baignés par les épanchements sanguins ; on la trouve normalement dans les plexus choroïdes.

(2) De la thromb. et de Vembr. céréb., considérées principal, dans leurs rapports avec leramolL du cerveau^ thèse de Paris, 1862, p. 135. — Voyez aussi Virchow, Exposé de V histoire de la phlébite et de la thrombose.

saines (i). L'embolie peut encore être soupçonnée lorsqu'en l'ab7 sence d'un bouchon aussi nettement caractérisé, l'oblitération

(1) Ou altérées consécutivement. Ainsi, dans l'embolie (p. 14, note 2), la masse obstruante est primitive, indépendante de la paroi; Vemholus est un corps détaché de la surface interne de l'arbre circulatoire : on sera surtout en droit d*admettre son existence si la concrétion oblitérante n'adhère pas au vaisseau, et si ce dernier est resté sain (alors elle est récente). Dans la thrombose, l'obstruction reconnaît pour origine des coagulations fibrineuses développées sur le heu même (caillots autochthones ou thrombus). Les athéromes et la pétrification des parois vasculaires^, en favorisant la coagulation de la fibrine par obstacle au cours du sanj,^, peuvent susciter la thrombose ; ces inégalités déterminent un coaguium qui devient le point de départ de stratifications successives : la paroi, disent les physiologistes, cesse de détruire la globuline de Schmidt, et le sang, livré au domaine exclusif de la mécanique, se fige, la substance coagulante siégeant dans l'hématocristalline des globules rouges.

Nous renvoyons au chap. IX pour les embofies mentionnées chez les opérés ou à la suite d'un traumatisme, et aux Addenda pour plus de détails sur les embolies veineuses ou artérielles, sur les embolies dites capillaires (p. 353) que l'on dit la cause des foyers dons la rate, les reins, le cœur, ou des occlusions des vaisseaux de l'œil et du cerveau, avec lésions fonctionnelles rapides (amauroses, apoplexie, ramollissement). — On lira encore avec intérêt, sur l'embolie, l'article Migration de Nysten, et lediscours de M. Bouillaud au congrès médical de Bordeaux (1865). M. Bouillaud a cherché à étabhr que la découverte de la thrombose et de l'embolie « ne sont pas d'origine allemande. » Résumons ses paroles. Avant la génération médicale actuelle, des ouvrages, malheureusement peu lus, — Ribes, Tonnelé (voyez Addenda, utérus), Travers, Gruveilhier,. Velpeau, etc., — se sont occupés jusqu'à satiété de l'oblitération des artères et des veines par les caillots ou par la compression, et des effets consécutifs (hydropisie, œdème, congestion, ramollissement, sphacèle, etc.). La phlébite y est considérée comme la cause des coaguium ou thromboses. On savait que la mort peut survenir par concrétions sanguines dans le cœur, l'aorte, les veines pulmonaires, à la suite d'endocardite, d'arthrite rhumatismale, de phlébite par phlegmasie du poumon : toutes les phases de l'évolution de ces caillots et de leur transformation régressive avaient été minutieusement étudiées. Le seul mérite des Allemands (Virchow) est d'avoir développé les vues de l'école de Paris en donnant des noms nouveaux, et surtout d'avoir eu l'idée de faire voyager ces concrétions, susceptibles d'aller au loin produire les mêmes désordres que les caillots développés sur place. Ils ont opéré ainsi une révolution qui se ressent malheureusement un peu trop de cette fantaisie romanesque des compatriotes de Schiller et de Gœthe, et pour laquelle la génération actuelle, dans son enthousiasme germanique, s'est trop éprise. L'embolie est-elle aussi fréquente que le prétendent les Allemands de Berlin et de Paris?

artérielle coïncide avec les infarctus des viscères (4) ou la gangrène d'un membre. »

M. Bouillaud ne le croit pas^ et il voudrait réhabiliter les thromboses^ leur restituer une part légitime dans l'étiologie des morts subites, assujettir les caillots migrateurs à un contrôle plus régulier. Pour conduire ces coagulum des extrémités du système veineux jusqu'à l'artère pulmonaire, il faut leur faire traverser bien des détroits et franchir bien des passes difficiles. Est-on bien certain que ces prétendues embolies ne soient pas des caillots formés au lieu même où on les rencontre? Ne sait-on pas combien sont autocbthones les concrétions sanguines du cœur, de l'artère pulmonaire, des autres parties du système circulatoire artériel ou veineux, concrétions sanguines causées par Tinflammatlon rhumatismale, par l'endocardite ou la péricardite, par la pleurésie, la pneumonie, la phlegmasie des artères ou des veines? Il faut donc chercher avec la plus grande attention s'il n'existe pas dans le point même où l'on rencontre ces caillots les conditions pathologiques de leur formation. M. BouiUaud aeu l'occasion d'observer chaque année, • pendant trente-cinq ans, environ cinq ou six exemples de mort subite h la suite de la formation de ces concrétions sanguines internes dans le cœur ou les gros vaisseaux ; et toujours il a pu expliquer cette production par les affections précitées. L'inflammation ne joue pas ici le rôle principal ; c'est la concrétion iibrineuse, conséquence de la phlegmasie, qui, en obstruant la grande ou la petite circulation^ détermine ces accidents terribles contre lesquels la science reste trop souvent désarmée. Enfin, une cause moins connue des morts subites, c'est la chloro-anémie, «comparable à une hémorrhagie lente et continue», si bien qu'il faudrait, pour M. Bouillaud, attribuer la plus grande importance, non aux parties solides, mais au sang, « principe générateur de tous les éléments organiques», et au fluide nerveux, « véritable sang nerveux qui est l'âme matérielle de notre corps, principe conducteur du mouvement, du sentiment, de l'intelligence, de la volonté, de la vie dans ce qu'elle a de plus élevé. »

Nous avons cru devoir esquisser ce discours pour montrer combien il ne faudra pas faire trop petite la part de la thrombose, — c'est-à-dire admettre avec trop de confiance l'embolie, — qui, d'ailleurs, surtout dans le cœur et les gros vaisseaux, posséderait, comme M. Verneuil le répliquait à M. Bouillaud, « des caractères fort distincts des caillots autocbthones, et qui porte toujours avec elle, pour qui sait le discerner, la marque évidente de son origine réelle » ; identité de couleur, de consistance, d'âge, avec le coagulum des membres ou du cœur, dont ils sont une partie fracturée et transportée. — Il est certain, pour nous, que la grande majorité de nos embolies sont des concrétions sur place : Tembolie devrait derrière elle amener la rétraction des vaisseaux, comme le fait la ligature \ or, la plupart de ses adeptes les disent pleins, durs, noueux, etc.

(1) Vpye^ à no« pages i 35 et 143. Le ramollissement du cerveau par lésions vasculaires serait lui-même un véritable infarctus; ses lésions

« Le ramollissement cérébral, écrivait déjà M. Rostan (4), peat être une destruction sénile; les artères da cerveau sont ordinairement ossifiées quand cet organe est ramolli. » En 1828, M. Bouillaud (2) signalait les dégénérescences calcaire et athéromateuse des artères comme une des causes des encéphalorrhagies, dont il assimilait le mécanisme à celui des anévrysmes par altération des vaisseaux : « dégénérescences identiques avec celles qu'on trouve dans le cœur, précédées d'un état inflammatoire et causées par lui (3). ù Andral (4), Abercrombie (5) , Garswell (6), Copland (7). Brigbt {Guy' s hospital Reports^ n* 4), Cruveilhier, Bouchut (8), comprirent aussi l'importance des lésions artérielles, comparant, pour la plupart, à la gangrène des autres parties du corps le ramollissement consécutif à Toblitération des artères cérébrales, et attribuant cette aberration de nutrition aux progrès de Tâge. Jusqu'ici et dans les auteurs que j'omets, renvoyant pour Tbistorique à la thèse précitée de M. Lan-

et sa marche sont les mêmes que dans les infarctus des viscères, qui, eux aussi (Virchow, 1854; Senhouse-Kirkes, 1858; Fritz, 1867; Lancereaux (1862), résultent d'obhtérations artérielles et sont des nécroses, ou, comme on le dit, des nécrobioses (p. 349, et Addenda), Les lésions concomitantes du ramoUissement sont ces infarctus viscéraux, le rétrécissement mitral, Tendocardite avec végétations valvulaires susceptibles de se détacher, l'endocardite ulcéreuse, les coagulations des veines pulmonaires, les ulcérations athéromateuses de l'aorte, la gangrène des membres.

(1) Rech. sur le ramolliss. du cerveau, 1823, p. 169 et 461.

(2) Société médicale d'émulation.

(3) Congrès médical de Bordeaux, 1865,

lU) « L'oblitération commençante des artères du cerveau est une des conditions qui concourent à la production d'un certain nombre de ramollissements, » (Clinique, t. Y, p. 526.)

(5) Des mal, deTencéph,, 1828 : «Je considère le ramoUissement comme analogue à la gangrène. Gomme elle il peut reconnaître deux causes : l'inflammation et la suspension de la circulation par maladie des artères L'ossification des artères, très-commune chez le vieillard, paraît fréquemment la cause de l'apoplexie avec extravasation de sang dans le cerveau. »

(6) The Cyclopœdia ofpract. Med., vol. IV. Il y décrit les altérations des artères par « productions cartilagineuses, osseuses ou fibreuses. En dissociant sous un filet d'eau la substance ramollie, on trouve parfbis malades les artères du foyer même. Pour distinguer le ramollissement par oblitération du ramollissement par inflammation, il suffit de constater Vétat des artères, »

(7) Diction, ofpract, Medic,

(8) Actes de la Société des hâp.^ 1850, 1. 1, p. 43.

cereaux et à celle de M. Prousl (4), il n'était question que de thrombose. Virchow, donnant une grande importance à l'embolie, déjà établie, mais sans nom, par William Gould (1684), VanSwielen, Legroux (1827), Charcot (1850), appela Tattention sur le ramollissement cérébral par embolie (2).

L'embolie cérébrale est {et beaucoup trop) à l'ordre du jour, depuis que Senhouse-Kirkes (3) établit un rapport entre Tencéphalomalacie et Tobstruction de l'artère sylvienne. Mais à part les travaux de Schutzen berger (4), Oppolzer (5), Cohn (6) et autres dont l'indication se trouve tout au long dans la thèse précitée de M. Lancereaux, il faut surtout mentionner ce dernier observateur, qui a étabU classiquement la symptomatologie du ramollissement cérébral proprement dit ou par thrombose et embolie des artères crâniennes. Il a montré que ce ramollissement 65^ d'abord rouge [apoplexie capillaire de Cruveilhier, ou ramollisèement apoplectique), plus iArd jaune et caséeuK, après plusieurs mois blanc et diffluent {ramoll. chronique des auteurs). On ne peut donc plus dire aujourd'hui que le ramollissement n'est rouge que s'il a pour origine un travail inflammatoire, blanc et sans une goutte de sang s'il provient d'un défaut de nutrition : les ramollissements rouges sans lésions des artères ni des veines paraissent ne résulter que de recherches vasculaires incomplètes. Il faut rejeter de même cette conclusion de Lallemand (7), que tout ramollissement est une encéphalite et résulte d'un travail identique avec celui de la pneumonie : qu'il y a congestion au début, puis infiltration sanguine, enfin (ram, blanc des auteurs) purulente, opinion exclusive encore défendue pas Durand-Fardel (8) et Calmeil (9). Le ramollissement n'est pas plus une gangrène; il est distinct des vraies gangrènes du cerveau telles que M. Baillarger en a cité des cas (p. 3, 40, note 4, et p. 358, note 2) : c'est une nécrose. Sa couleur rosée n'indique pas, comme le veut aussi Rostan (loc.cit.)j un processus phlegmasique : c'est un effet de circulation

(1) Des différ. formes deramolL du cerveau, thèse d'agrég., 1866.

(2) Archiv fur pathol. Anat. und Physiol., 1847.

(3) Des effets qui résultent des concrétions fibrineuses développées dans le cœur et de leur mélange dans le sang, 1853 ; et Medico-chir. Transact,, t. XXXV, p. 281.

(à) Gazette médicale de Strasbourg, 1857, p. 50, sq.

(5) Wien. med. Wochcnschr,, 1859, p. 50-53, et 1860, p. 1-26.

(6) Klinik der emholisch. Gefasskrankheit. Berlin, 1860.

(7) Rech. anat.'path. sur V encéphale, 1" lettre, 1820.

(8) Traité du ramolliss. cérébial, 1854.

(9) Maladies inflammat. du cerveau^ 1859.

collatérale, une injection passive souvent plus rouge que dans l'inflammation, une stase sanguine, une conséquence de celte loi que toute obstruction d*un vaisseau (au moins par thrombose) détermine, non pas de Tanémie, mais une injection par cessation de la vis à tergo. L'apoplexie capillaire de M. Cruveilhier n'est autre chose que ce premier degré du ramollissement : c'est un caractère anatomique et non une entité pathologique ; sa marche graduelle est loin d'être démontrée par les faits.

Depuis ces dernières recherches, le ramollissement a pris dans les cadres nosologiques une place distincte de l'encéphalite. 11 est, ou la suite d'une lésion de nutrition vasculaire (sinus, p. 339; artères ; capillaires, p. 355), et c'est la forme la plus fréquente, surtout chez les vieillards et les buveurs ; — ou bien il est inflammatoire, plus étendu, avec pus (encéphalite aiguë ou traumatique, ou compliquant la méningite, l'érysipèle, ou se développant autour de tubercules et autres produits inflammatoires). Il en est du moins ainsi quand, avec M. Proust (thèse précitée)) on ne prend pas le mot ramollissement comme indiquant un simple signe physique, un caractère macroscopique, comme comprenant tous les états quelconques caractérisés par la mollesse ou la diffluence du tissu nerveux : sens que lui donnent cependant Rokitansky (4), Hesse (2), M. Jaccoud (3), etc. Nous excluons donc ici le changement de consistance, sans suppuration ni modification dans la couleur, de l'hydrocéphale {macération du tissu nerveux), les ramollissements de voisinage (imbibition hématique autour des foyers sanguins, sans thrombose ni embolie des artères, dans certaines hémorrhagies causées par une violente congestion ; encéphalomalacie autour du cancer, du tubercule), le ramollissement atrophique secondaire ou par abolition fonctionnelle (i). Tel qu'on doit le comprendre, le ramollissement par troubles circulatoires n'est pas une inflammation ; il a sa symptomatologie propre, sa lésion distincte. Il est caractérisé, comme nous aurons occasion de le dire à V Examen microscopique du cerveau^ par la transformation graisseuse des tubes nerveux; on le dit une nécrobiose, en désignant sous ce nom, avec Virchow, toute altération qui, par un travail vital, conduit à la destruction de Télémenl. « Quand il y a ramollissement, l'altération néorobiotique estdue à un trouble de l'action sanguine. » (Proust, thèse précitée.)

(1) Anatomie pathologique, 1856.

(2) Krankkeiten des Nerven Appar.^ 1855.

(3) Gazette hebdomadaire, 1861, 1*' mars.

(4) Forme peu connue et rare. (Gubler, Archiv méd., 1859.)

FiG. 77.

Dégénérescence graisseuse des artères cérébrales (300 diam.), — A, dans les cellules musculaires da la tunique moyenne; Bj dans les corpuscules conjonctifs de la membrane interne. De part et d'antre apparaissent dans la cellule de fins granules graisseux (comme dans la fîg. 78, b) ; la cellule devient donc granuleuse avant de disparaître pour faire place aux glûbults granuleiuc (ou de Gluge). C'est un phénomène analogue à celui qui se passe dans les cellules de pus en régression graisseuse (fig. TO, 6) (1). — Dans ces plaques athéromateuses des artères et des capillaires, on observe souvent aussi de grosses gouttes de graisse, trop souvent prises pour des corps amylotdes.

Fig. 78.

Bouillie athérowiateuse d'une artère (300 diam.). a, a\ Graisse liquide provenant de la métamorphose graisseuse des cellules de la tunique interne (a), qui se transforment en globules granuleui paraissant noirs (a^a*), puis se décomposent et constituent des gouttelettes huileuses libres (détritus graisseux). — 6. Amas amorphes, granuleux et plissés, dérivant du tissu ramolli et liqnééé. — e, t- Plaques (cristaux rhomboidanx) de cholestérine se recearrant les unes les autres et très-brillantes. — c' c'. Aiguilles rhomboldales fines de cholestérine. « La réunion de ces trois principes (cholestérine, cellules granuleuses, granules graisseux) et des grumeaux volumineux d« substanca à moitié ramollie constitue la bouillie des foyers atbéromateux. • (Virchow, Path. cellul.^ p. 90i.)

(1) Ces deux figures sont empruntées à la Pathologie cellulaire de Virchow.

•— Après ces généralités, inédites dans les ouvrages classiques, revenons spécialement sur les altérations que produit le ramollissement par trouble circulatoire. Ce sont des oblitérations (embolies, thromboses) ou des rétrécissemenis (dégénérescence graisseuse ou calcaire). Voyons d'abord les artères,

Valtération graisseuse (atbéromateuse), commune cbez les vieillards et les alcoolisés, rend ces vaisseaux rigides, tortueux; leurs parois sont épaissies, leur calibre se rétrécit ou s'oblitère en certains points (fig. 77 et 78). L'athérome, qui commence souvent par les plus fins capillaires avant d'envahir les artères, est une des conditions les plus habituelles de la production de la thrombose, mais celle-ci survient aussi par artérite (Lancereaux). Dans le premier cas, le tbrombus est conique à ses extrémités, brun et stratifié en lamelles au début, gris plus tard et homogène : dans le second, il est toujours adhérent à la paroi. La cal*cification des artères du cerveau (1 ) donne aussi du tbrombus. Cette incrustation de leurs parois sous forme de grains isolés d'abord, qui se réunissent ensuite en lamelles, est plus fréquente que pour les capillaires : elle est souvent liée à l'infiltration graisseuse de ceux-ci. Elle s'accompagne de solutions de continuité sur la tunique interne [ulcération des artères), et produit le ramollissement tout aussi bien que l'infiltration granulo-graisseuse (2). Enfin, la thrombose pourrait (Charcot) se produire sans lésions vasculaires, par suite d'une altération du sang (inopexie) qui le dispose à se coaguler (cachexies cancéreuse, tuberculeuse, paludéenne; état puerpéral, p. 59, note 4 , et p. 82, note 4).

L'embolus, plus petit et plus rond que le tbrombus, non entièrement fait de fibrine, siège le plus souvent dans la carotide interne et la sylvienne (Lancereaux) (3), secondairement dans le corps strié et les couches optiques, en général d'un seul côté, à gauche. C'est surtout dans le cas où Tocclusion occupe l'une des artères nées du cercle de Villis (p. 334, note 3) qu'elle s'accompagne de ramollissement cérébral, les anastomoses suppléant alors

(1) Rokitansky, Gazette hebdomadaire, 4835-54, p. 326.

(2) On dit souvent à tort ossifiées. Les fibres-cellules de la paroi s'imprègnent de carbonate calcaire, d'abord sous forme granuleuse, puis d'une manière continue, et elles finissent par se transformer en un fuseau calcaire homogène. Cet encroûtement des vaisseaux par le sel de chaux, qui les rend inattaquables au couteau, rugueux au doigt, n'est pas rare chez les vieillards ou les sujets atteints de carie, de cancer des os.

(3) M. Lancereaux {loc, cit.), mettant en regard les lésions des

plas difficilement l'artère obstruée (4 ). Le ramollissement se limite d'ordinaire à la région qui entoure les vaisseaux envahis, sans occuper les parties extrêmes du département intéressé où se rétablit une circulation collatérale : ainsi, avec l'obstruction de la sylvienne, il y a ramollissement du corps strié et de la substance médullaire voisine, mais non des parois ventriculaires. On devra donc rechercher si le foyer est du même côté qu'une artère oblitérée ou sur le trajet de ses branches.

Réciproquement, existe-l-il une hémorrhagie lion traumatique ? Il faudra constater si l'origine en est un ramollissement, une ossification artérielle ayant pu produire la rupture des parois vas> culaires ou la déchirure de la pulpe. D'autres fois, l'épanchement paraîtra lié à une maladie du cœur — ayant déterminé ou bien un afQux.trop rapide de sang dans le cerveau, ou bien une rétention de ce liquide par obstacle à la circulation, — à une lésion organique du poumon ayant gêné la circulation en retour, etc.

Ces recherches sont de nature à éclaircir les rapports, encore

artères et le siège du foyer ramolli, dans 60 observations, est arrivé au résultat suivant :