ARTÈRES OBTURÉES. SIÈGE DU RAMOLLISSEMENT

Carotide cérébrale gauche et ses branches; sylviennes gauches, 33 fois. . Hémisphère gauche, 32 fois. Carotide cérébrale droite et ses branches ; sylviennes droites, 15 fois. . . Hémisphère droit, 15 fois.

Deux artères sylviennes, 1 fois 2 corps striés.

Deux carotides, 1 fois 2 lobes antérieurs et corps

strié droit.

Carotide interne droite, 1 fois Hémisphère droit.

Tronc basilaire, et 2 vertébrales, 1 fois. Portion postérieure , hémisphère gauche.

[ Pont de Varole et moelle, à fois .

Tronc basilaire et ses branches, 6 fois. J Cervelet, 1 fois.

' Couche optique, 1 fois.

Tronc basilaire et 2 carotides, 1 fois. Hypérémie du cerveau. Vertébrale gauche, 1 fois. Portion postérieure, hémisphère gauche.

Voyez aussi, pour ces localisations, plusieurs observations de MM. Virchow, Bouchut, Fernet {Soc. de biol., 1863), Blàchez (Soc. rfcmefcf. de Paris, 7 juillet 1865 : embolie de l'art, sylvienne avec ramoll. du lobe cérébral), Oppolzer {Art médical, 1865,*n° 13), etc.

(1) Voyez Ehrmann, Des effets produits sur V encéphale par Vobli^ tération des vaisseaux artériels qui s'y distribuent. Paris, 1860.

bien contestés, entrereDcéphalite(4 )et le ramollissement (p. 349) ou l'hémorrhagie (voyez plus loin Hémorrhagie cérébrale).

Pour en terminer, rappelons qu'on a vu Tamaurose produite par la sclérose des artères cérébrales, qu^il existe des exemples d'état variqueux (2) et d'anévrysme de ces artères (3).

Capillaires. — Nous avons dit (p. 349) que l'obstruction d'une branche artérielle détermine Tinjection et la tuméfaction des points correspondants : examinés au microscope, les capillaires des ramollissements rouges (récents, p. 3i8) sont gorgés de sang (Calmeil), présentent des dilatations anévrysmatiques (Laborde) : le sang est souvent infiltré dans la tunique Jymphatique (anévrysme disséquant, Charcot). Cette hypérémie, peut-être mal expliquée par l'hypothèse d'une fluxion collatérale, est habituellement plus prononcée dans les circonvolutions. Entièrement passif, secondaire, non inflammatoire, ce pointillé d'apoplexie capillaire se retrouve dans l'athérome des artères, dans le ramollissement par oblitération veineuse (p. 339, note 2) et, ajoutet-on, par embolie capillaire.

La thrombose et V embolie des capillaires seraient importantes à considérer, car l'échange intime des matériaux nutritifs s'opère dans ces vaisseaux. Malheureusement elles sont très-difficiles à constater, à poursuivre et à discerner l'une de l'autre. On a cependant indiqué dans les capillaires du cerveau : de la matière grasse (athéromateuse) ou calcaire, des granules pigmentaires^ des portions de fibrine provenant d'un foyer purulent ou gangreneux (embolies spécifiques). On pourra conclure à l'embolie si, avec une lésion mitrale, il y a intégrité des parois des artères du cerveau, et obstruction des capillaires par une substance identique avec celle qui fait partie de la valvule ulcérée.

Vembolie dite spécifique n'agirait pas seulement par effet mécanique comme l'embolie ordinaire : ici les parcelles migratoires auraient pris, au lieu de leur développement, des propriétés sep-

(1) Gomme résumé récent sur l'encéphalite, voyez la thèse de M. Robertet (Paris, 1865, n° 153). Mais, en dehors des cas cités page 348, l'encéphalite vraie serait, dit-on, presque rare. (Voy. plus loin Suppuration du cerveau.)

(2) Spécialement pour les vaisseaux de la base et chez les alcoolisés. Voyez, par exemple. Gaz. des hôp., 26 septembre 1865, M. Goutenot.

(3) Voyez notamment Médical Times, avril 1865, M. Watson (femme de 49 ans, mort subite ; anévrysme, gros comme une noisette, de l'artère antérieure du cercle de Willis, avec rupture du sac et épanchement de sang), et BulL de la Soc. path. de Londres, 1865 (femme de 59 ans, anévr. de l'artère cérébrale moyenne droite); Gouguenheim, Tum, anévrysm» des art. du cerveau. (Paris, 1866.)

tiquefi déterminant des foyers parolents ou gangreneux, malti^ pies, du cerveau. Ceux-ci contiennent, comme au poumon, leurs foyers générateurs (Yirchow, Lancéreaux), une substance gris sale, sèche, faite de détritus granuleux amorphes, de cristaux graisseux, de globules sanguins déformés (6g. 78). Les abcès métaslatlques du cerveau se formeraient ainsi, pour Virchow, par le transport de parcelles de fibrine altérée ; Fanatomiste allemand n'admet pas, en effet, l'embolie pyohémique ou transport du pus par le sang. (Voyez Troisième! Partie.)

Quant à la dégénérescence athéromateuse (graisseuse) des parois des capillaires cérébraux (voyez Examen micr, du cerveau , et 3* Partie), fréquente surtout dans Tintoxicalion alcoolique et chez les vieillards, on la reconnaît comme une des origines fréquentes d*hémorrbagies mortelles, depuis les travaux de Hughes Bennet (1), Paget (2), Todd (3) et M. Robin (4). Ce dernier a montré la constance de la transformation granulo-graisseuse sur les capillaires disséminés autour des foyers sanguins (5}. Trouvant dans la dégénérescence vdsculaire, dans la rupture des tuniques altérées et dans Tépanchement qui en résulte, une explication suffisante des désordres anatomiques visibles sur la pulpe cérébrale autour du foyer hématique, M. Rochard (6) a même nié, comme une hypothèse surannée, l'inflammation ou le ramollissement hémorrhagipares de Lallemand et de Rochoux (7), la doctrine du molimen inflammatoire et du processus hémorrhagiquo : il admet que l'état congestif des méninges comme de la substance nerveuse, fréquent chez les sujets succombant à une attaque d*apopiexie, est passif et résulte de la paralysie des capillaires dont Télément contractile se trouve remplacé par des granulations athéromateuses ou des incrustations calcaires (8). L'atbérome des capillaires peut aussi, quand il occupe une

(1) Edinburgh med. andsurg. Journ,, 1842, etC/tVi. Lectures, 1858.

(2) SurgicalPath., 1853, vol. I, p. 146. (8) Çlinical Lectures on paralysis.

(4) Académie de médecine^ 13 mai 1856.

(5) Pour ce qui est de la vieillesse, — cet âge qui, selon l'expression mélancolique d'A. Paré «est en soi-même une sorte de maladie », la plus organique de toutes et la plus rebelle à la thérapeutique, ->« on consultera avec intérêt les travaux de M. Laborde : RecK sur les modif, imprim, par l'âge aux vaisseaux capillaires de V encéphale, 1863, et kamoll. du cerveau chez le vieillard, 1866.

(6) Congrès médical de Bordeaux, 1865.

(7) Lallemand, loc, citr, Rochoux, AecA« sur l'apoplexie, 1814.

(8) Il faut cependant accorder encore une place à l'liyp«rémi« activ» et même à l'inflammation dans la pathogénie de certaines hémorrha-

EttGÊPHALE. 855

étendue suffisante, déterminer le ramollissement. Distincte da ramollissement par lésions artérielles (p. 348) en ce qa'elle est multiple et non unique, de celui-ci encore et de celui qui suit la thrombose des sinus (p. 339), en ce qu'elle n*a pas un début brusque, mais des prodromes graduels (vertiges, éblouissemenls, embarras de la parole, affaiblissement dans les membres), — cette nécrose du tissu nerveux par modification organique des capii** laires n'est pas non plus^ contrairement aux idées encore classiques, un processus inflammatoire, comme dans le traumatisme. M. Laborde {loe> eU,^ 4 866) a montré que le ramollissement, triste apanage de la vieillesse, doit sa rougeur non-seulement à la dilatation des vaisseaux, mais à des extravasations bématiques par rupture des parois; c'est une stase sanguine, non une pblegmasie, correspondant à l'obstruction des capillaires par granulations moléculaires et adipeuses; il n'y a, dans la partie ramollie, ni exsudations plastiques» ni pus. A partir de soixante ans, les capillaires cérébraux^ surtout des corps opto-stries et de la substance corticale, présentent une tendance presque physiologique à la dégénérescence alhéro-granuleuse avec « dilatation moniliforme > et rupture, et ce, — M. Laborde insiste sur ce point,— indépendamment des altérations adipeuse ou calcaire des artères de l'encéphale. Cet état des capillaires, qu'il ne faudrait pas confondre avec l'accumulation de granulations graisseuses autour de ces vaisseaux déterminée par un ramollissement, puisqu'il précède les lésions du cerveau qu'il entraîne, -^ suscite une nécrobiose spéciale, à marche plus lente, mal circonscrite, non subordonnée aux lésions des gros vaisseaux ni à l'appauvrissement du sang (inopexie, p. 354), non assimilable à la gangrène sénile.

La calcification des capillaires est peu connue. On peut en citer le cas de M. Delàcour : ces vaisseaux, encroûtés de calcaire, étaient durs, cassants, difficiles à couper ; le centre ovale se montrait parsemé d'aspérités rudes ; le corps strié était occupé par une masse uniforme (4).

Ces infiltrations calcaires ou granulo-graisseuses pouvant être fréquemment la raison palhogénique des épancbements hématiques ou ramollissements de l'encéphale, il sera bon, quand il y a ramollissement, de chercher s'il est dû à un travail inflammatoire (il y a du pus ; c'est aussi le cas du cancer^ du tubercule), à des

gies cérébrales, par exemple pour les cas d'apoplexie observes chez les adultes qui n'ont pas encore atteint Tftge des concrétions vasculaires^ ou dont la sobriété alcoolique ne comporte pas la dégénérescence graisseuse des vaisseaux encéphaliques.

(1) Gazette des hôpitaux, 1850, p. 107.

collections sanguines anciennes (on voit alors de l'haernatoïdine en cristaux ou en grains amorphes (ce n'est qu'une imbibition), ou s'il reconnaît pour cause l'obturation des artères ou capillaires correspondants, surtout dans la vieillesse et l'alcoolisme, les deux étals disposant le plus à Toblitèration des parois vasculaires, par conséquent à rhémorrhagie et à Tencéphalomalacie (chronique surtout).

Enfin on a vu les capillaires du cerveau infiltrés de pus?, de granulations tuberculeuses, de pigment (thrombose et embolie mélanémiques). Ces corpuscules de pigment, qui donnent une teinte ardoisée au cerveau de certains sujets morls de fièvre intermittente (p. -15), ont été d'abord signalés par Virchow (-1849) comme pouvant entraîner le ramollissement, parfois rhémorrhagie et (Frerichs) (4) l'atrophie des circonvolu-

FiG. 79 (3).

Surface externe du cerveau dépouillé de ses méninges (à l'état sain).

1. Scissure de Sylvius, logeant l'artère sylvienne (cérébrale moyenne), et limitée sur ses deux lèvres par la circonvolution d'enceinte de la scissure (p.zV6, note 1), ou cire, enveloppante de Vinsiila. Ce sillon isole les cornes frontale et sphénoidale ; il sépare le lobe antérieur, plus étendu en arrière sur la convexité qu'à la base, d'avec les lobes temporo-spbénoldal (moyen) et occipital, réunis souvent par les auteurs sous le nom de lobe postérieur. On voit la scissure se bifurquer en haut : la branche transversale antéi^ieure forme le sillon de Rolando (p. 295), isolant les deux circonvolutions pariétales (ou de perfectionnement) ; à la bifurcation existe profondément, en écartant les deux lèvres de la scissure, un groupe de 3 ou 4 circonvolutions (C. enveloppées) eu forme de griffe, appelé insula de Reil ou lobule du corps strié,-^ X. Lobe moyen, ou extrémité antérieure (corne sphénoidale) du postérieur. — 3. Corne frontale du lobe antérieur. — 4. Extrémité postérieure du lobe postérieur (et de la

î corne occipitale) correspondant au cervelet. — 5. Face inférieure du cervelet. — 6. Sa scissure moyenne.-^ 7. Lobule du pneumogastrique. — 8. Protubérance annulaire ou mésencéphale. — 9. Bulbe (ou moelle allongée). •— 10. Olives.

(1) Maladies du foie, p. 659.

lions (4). Viennent-ils de la rate s'arrêter dans les capillaires da cerveau (p. 1 38)? Ce mode d'altérations appelle de nouvelles recherches.

PULPE GÉBÉMALB.

Examen exlérieur du cerveau dépouillé de ses méninges, — Il faut tout d'abord compléter les observations prises avant d*avoir enlevé l'arachnoïde et la pie- mère (p. 339), et, sans rien couper pour le moment, étudier avec soin la conformation extérieure, en s'aidant seulement d'une pince ou des doigts pour toucher ou écarter. On constatera attentivement Tétat superficiel des hémisphères et de leur substance grise : — forme, bombement plus marqué d'un côté que de Tautre, disproportion dans les diverses parties du cerveau vu par sa face antérieure (2) ; compression et

(1) Gharcot, De la mélanémie {Gaz. hebdom., 1857). Si le fait est général, le cerveau, surtout la substance grise des circonvolutions, oflTre alors des taches, des marbrures, un pointillé ardoisé. On devra d'ailleurs se rappeler que, physiologiquement, les cellules nerveuses peu* vent devenir pigmentées, spécialement chez les vieillards, la surface du cerveau paraissant brune. |Les teintes de la périphérie cérébrale ne sont effectivement pas dues à ses cellules ganglionnaires, mais aux nombreux vaisseaux qui traversent sa substance coi^onctive, transparente, vaisseaux gris ou rouges selon leur état de réplétion. Là où se voient les cellules, la pulpe est noire, et cette teinte brune, perceptible à Tœil nu, est due à la pigmentation des ganglions, évidente surtout avec l'âge. — «Au premier abord, dit Virchow {Path, çelL, p. 292), il est difficile de distinguer (au microscope) les cellules à granulations graisseuses des cellules à pigment (fig. plus loin}. Pour les deux cas, l'aspect est le même. Dans le premier, les cellules ont l'aspect de corpuscules jaune brun, quoique leurs particules ne possèdent pas de couleur ; dans l'autre, elles contiennent un pigment évidemment noir, brun ou gris. La distinction est importante dans le cerveau, où nous trouvons les deux cellules les unes à côté des autres. L'accumulation des particules graisseuses peut, en augmentant la réflexion^ donner à la partie affectée une coloration générale jaune intense : suivant qu elles sont plus ou moins fines et serrées, la partie présente à l'œil nu une couleur jaune clair ou jaune brun. Ce qu'on nomme ramol^ lissement Jaune du cerveau n'est qu'une dégénérescence graisseuse dans laquelle Vapparence jaunâtre du foyer est due à l'accumulation de graisse finement granulée. Dès qu'on a enlevé cette graisse , qui n'est pourtant pas jaune, la couleur disparait. »

(2) A la nécropsie d'un crétin, Eulenberg et Marsels ont trouvé une asymétrie marquée du crâne et du cerveau, le nerf optique et le corps strié plus développés à droite, la substance corticale plus mince que la médullaire, le côté gauche du cervelet moins mou et plus gros que le droit. Chez les sujets atteints de scoliose, la moitié du crâne corres-

358 SPIÂNGHNOTOMIE ET SXAMEEf DES OBGANES.

aplatissement par dee tumeurs ou des épanehements méningés; atrophie ou hypertrophie, érosions et irrégolaritéd, aspect général

rugueux, tomenteux (certains ramollissements avec bémorrhagie); injection noire [fièvre pernicieuse des pays chauds (4), asphyxie par Toxyde de carbone], et plus souvent hypérémie, piqueté et sablé rouges, disposés par bandes ou par stries, dont la pression fait suinter des gouttelettes de sang (apoplexie capillaire de M. Cruv.; thrombose des sinus, p. 339; encéphalite au début; ramollissement au 1" degré, p. 348); anémie ou décoloration; perte de la blancheur caractéristique de la couche corticale ; reflet ou teinte rose, grisâtre, ardoisée (*2), violacée, lie de vin, jaunâtre (ictère, fièvre jaune, intoxication saturnine, quelques ramollissements inflammatoires et 2® degré du ramollissement par oblitération vasculaire, p. 348), susceptible^ ou non de disparaître par les lavages ; poissement au doigt, friabilité, résistance à la pression ; consistances diverses (3) variables depuis une

pondant à la convexité est souvent plus petite (Eulenberg'). L'asymétrie congénitale a été notée 39 fois sur 43 épileptiques examinés (Mûller^ de Pforzheira) (voy.fin de la p. 331). — Cette asymétrie pourra d'ailleurs exister à l'état normal (Gruveilhier, Anat, descr., p. 220, t. IV, 1852) : « Il est très-ordinaire de voir une disproportion notable entre les hémisphères, sans que ce défaut de symétrie paraisse exercer sur les facultés l'influence qu'avait soupçonnée l'ingénieux Bichat, dont le cerveau mal symétrique donna un démenti formel à sa doctrine. Il est néanmoins possible que le défaut de symétrie poussé à un certain point puisse influer sur l'inteUigence. J'ai vu des cerveaux de plusieurs idiots remarquables sous ce rapport ; la scissure médiane était déviée à droite ou à gauche, formant avec le plan médian un angle de 15 à 20<>. » (iÔ., p. 326.)L*insymétrie est fréquente aussi chez les aliénés.

(1) Bailly (1825), MaiUot pour l'Algérie, Sterwardson pour l'Amérique, Wilson pour la Chine.

(2) M. Baillarger [Gaz, des hôp.^ 21 mars 1863) a insisté sur la coloration ardoisée du cervelet et du cerveau comme caractère de la gangrène de ces organes (p. 348, et p. 340, note 4) : dans le cas relaté, il y avait des gaz infiltrés sous les méninges, et l'encéphale ayant été placé dans l'eau, il sortît aussi du gaz putride des yentricules. M. BaiUarger a constaté la concomitance de ces lésions avec les eschares larges et profondes sur le siège ou les autres parties du corps.

(3) On ne devra pas oublier que la coloration et même la consistance du cerveau varient un peu, normalement, selon les diverses parties examinées et avec les divers âges. Chez l'enfant, le tissu cérébral est moins ferme, la différence est moins tranchée entre les deux substances, et ceUes-ci se montrent séparées par une légère couche jaune. Dans la vieillesse, la consistance des hémisphères est également mohidre (de 1/15 à 1/20, Desmoulins).

simple diminttUûD de deosiié, une légère augmentation de la fermeté normale, jnsqu^au tassement, à Tinduration, rappelant plus ou moins celle des cerveaux macérés dans Talcool, à la mollesse de la cire, du fromage, de la pâte de guimauve, la transformation en une bouillie homogène et épaisse; en6n, une difQuence telle, que le cerveau paraît couler après Tablation de la pie-mère ou se laisse entsmer, déchiqueter, par un fîiet d'eau projeté d'une faible hauteur (encéphalite, 2<^ et 3« degrés du ramoUissement, p. 348; première période du ramollissement chronique de Durand-Fardel). S'il s'agit d'un épanchement sanguin, le ramollissement (par imbibition) est d'autant plus intense, qu'on s'en rap* proche davantage ; il est aussi plus marqué près des vaisseaux, s'il est dû à une obstruction vasculaire (p. 352).

A propos de ce dernier, nous avons montré que la couleur fournit, jusqu'à un certain point, un signe à tenir en sérieuse considération pour établir l'ancienneté des ramollissements non inflammatoires (p. 348) (4), Nous avons vu de même (p. 349) que toute diminution de consistance ne constitue pas un ramol* lissement, si nous désignons sous ce terme une entité nosologieque distincte. Il faut, par exemple, refuser ce titre à la diffluence

(1) « Quand la mort a eu lieu huit ou dix jouri apràs Tattaqua apo* plectique, dit M. Lancereaux, la ramoUissement est rouge (p. 3 A 8), Toaé, parsemé de points ecehymotiques » (apoplexie capillaire, p. 349) ou noirâtres (ramollissement framboise^ amarante), parfois mieux accusés à la périphérie : la substance cérébrale se déchire sous le couteau ; les circouTolutions sent larges^ aplaties, sinon effacées. Plus tard il eii jaunâtre (p. 348), pulpeux, caséeux : à l'examen microscopique, les fibres et cellules nerveuses sont brisées, disloquées, g^ranuleuses, en voie de métamorphose graisseuse; les hématies sont déformées; les leucocytes, augmentés de volume, sont granuleux et mêlés de corpuscules de Ghige (ceUules en Toie de régression, pour beaucoup d'auteurs, fig. 77). Enfin, après quelques mois, le ramollissement est blanc (p. 348), diffiuent; c'est un lait où nagent des grumeaux blancs : les fibres et les cellules nerveuses ont disparu, les capillaires et les cor«> puscules sont métamorphosés en ceUules granulo^graisseuses. -* Ainsi on distingue trois degrés ou trois formes de ramoUissement cérébral par lésions vasculaires t rouge , jaune, blanc, exactement comme dans les infarctus des viscères. Le ramollissement blanc, dès le débuts ou plutôt sans changement de couleur, est extrêmement rare, et nous n'en connaissons pas encore les conditions d'origine : il se produirait chez quelques vieillards cancéreux (Charcot), quand l'obstruction vas^ culaire détermine de l'anémie au lieu de l'hypérémie (p. 349). U affecte de préférence la snbetanee blanche*

â60 SPLÂNGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

produite par Thydrocéphale (4) oa, en générai, par toute imbibition, à la perte de cohésion qu'on observe autour des foyers hémorrbagiques récents dont nous nous occuperons plus loin, à la dissociation des éléments nerveux par commencement de putréfaction, en temps chaud et quand le liquide céphalorachidien est abondant. Cette dernière est plus étendue; quand elle se circonscrit, c'est aux parties déclives et sans former encore un* foyer limité (2).

On a vu (hydrocéphale) le cerveau susceptible d'être déplissé eu membrane, et sembler même, ainsi que ses pédoncules, complètement disparu. — En palpant le cerveau, on percevra d'autres fois une vraie fluctuation, indiquant notamment un épanchement intra-ventriculaire abondant, une réduction considérable des deux substances cérébrales, du pus ou du sang dans le centre ovale, et sur une assez grande étendue, un ramollissement peu profond. Par contre, après Tablation de la pie-mère, la pulpe cérébrale peut se déprimer en creux, ce qui indique une cavité sous-jacente par suite de résorption d*un ramollisse* ment au '3® degré ou de cicatrisation d*un foyer faémorrhagique.

La base ne devra pas être négligée (6g. 80), et certaines affections réclament mémo dès l'abord Texamen de la base : ainsi Tamaurose avec "signes cérébraux. Â. cet effet, le cerveau sera couché sur sa convexité, le cervelet renversé, au besoin et sauf contre-indication, d'arrière en avant. On a vu le cerveau, reposant ainsi sur sa voûte, se séparer spontanément en deux moitiés selon une déchirure irrégulière sur la ligne médiane, d'avant en arrière, de feçon que le trigone disparaisse et que le corps calleux s'éraille dans une bonne partie de son épaisseur : la substance nerveuse peut pourtant ne pas s'en aller alors en

(1) Sur ce sujet consultez Dance^ Arch, méd., première série^ t. XXII, p. 319-321. Voyez aussi plus loin, à propos du trigone,

(2) Nous avons déjà (p. 330) appelé l'attention sur le ramollissement d'effet cadavérique. On a décrit certains ramollissements blancs que la science autorise aujourd'hui à croire postérieurs à la mort ; ils se montraient tellement avancés^ que^ le cerveau étant sain d'ailleurs^ on ne put^ quand il s'agissait de dégager le cervelet de sa loge^ empêcher les pédoncules cérébraux de se rompre et le cervelet de se séparer du reste de l'encéphale. M. Garesme a publié un exemple de ce genre ifiaz, des hôp., 30 avril 1864) . On comprend que le ramollissement ne sera déclaré cadavérique que s'il existe des signes de décomposition du corps (p. 13\ infiltration^ émanation d'odeur^ etc.; en outre^ un ramollissement^ du moins s'il est aigu (p. 276)^ ne ^'étend pas sans révéler sa présence par des accidents formidables.

deliquium et le doigt ne pas s'y enfoncer sans résistance ; c'est plutôt de la fragilité que du ramollissement.

Un des tubercules mamillaires (fig. 80, n« 1 9, et 81 , 1 6) sera d'autres fois plus petit ; le corps pituitaire (fig. 81 , n*» 17) présentera une hypertrophie pouvant comprimer les nerfs optiques, des traces de déchirure (1), une tumeur congénitale (:2), une dégénérescence cancéreuse (3), des concrétions analogues à celles que nous verrons dans la glande pinéale, etc. Quant aux lésions des tubercules quadrijumeaux, souvent accompagnées d'hydrepisie ventriculaire, et à celles des nerfs, bandelettes et tubercules optiques, qu'on aurait également à constater dans cette position du cerveau , nous les examinerons à la fin de ce chapitre à propos des Nerfs crâniens.

De même nous étudierons à part les pédoncules cérébraux (fig. 80, n° 22) et la coupe de la protubérance (fig. 80, n® 23) qu'on pourrait voir dès l'abord sur cette base du cerveau.

— Il faudra examiner chaque lobe en particulier, à la base comme à la partie convexe, l'insula de Reil (fig. 77, lég. du n® 1) ou lobule du corps strié (Cruv.), la scissure de Sylvius (fig. 79), parfois adhérente, toutes les circonvolutions presque Tune après l'autre (p. 292). Ces plis, qui vont en se multipliant et en s'approfondissant jusqu'à la naissance, mais qui acquièrent leur développement complet seulement vers sept ans, peuvent être quelques-uns absents, plus gros, plus élevés (dans l'aliénation mentale, le long du sinus longitudinal), serrés contre les autres (hydrocéphalie), amincis, atrophiés et comme amaigris (4), séparés par

(1) Robert a constaté la déchirure de la tige pituitaire coïncidant avec une fracture du corps du sphénoïde et permettant au liquide céphalorachidien (p. 336) de pénétrer^ par le sinus sphénoïdal, dans les fosses nasales.

(2) La pituitaire ou hypophyse proviendrait (Reichert) de la corde dorsale arrivant ainsi jusqu'au cerveau, et son pédicule fibreux aurait pour origine le feuillet, ou moyen ou externe du blastoderme. Pour M. Rindfleisch {Gaz. hebd,, 30 décembre 1864), l'hypophyse serait, au contraire, un reste de blastoderme non divisé en feuillets. Sa structure est celle des glandes vasculaires sanguines (M. Luys).

(3) Andral, Clinique méd. — Le cancer de l'hypophyse peut entraîner la cécité.

(A) L'atrophie sénile, dans la démence, porte spécialement sur les circonvolutions occipitales (normalement les plus grêles, les plus courtes, les plus inflexueuses). Aussi Neumann^ d'après l'examen de

B<m d^ i'encéplMk (d V4t<it sain) et originfi «.pjfMrmt^ du nerft cr4nt«n«.

i. Nerf olfactif (sa bandelette blanche) '. on voit en avant son bulbe, en «mère ses deux racines blanches, et il repose dans une gouttière entre les circonvolutions olfactives interne et externe (ciro. du triangle orbitaire de Foville). — 9. Nerf optique. •«• 3. Moteur oculaire commun. -^ 4. Pathétique. — 5. Trijumeau. •— 6. Moteur oculaire externe. — 7. Facial. — 8. Auditif (acoustique). — 9. Glosso-pharvttgien.— 10. Pneumogastrique (vague). — 11. Spinal (accessoire de Willis), — l2. Grand hypoglosse. — 13. Première paire oervicale. — 14. Extrémités de la grande scissurs médiane, primitivement occupée par la faux du cerveau ; l'antérieure était fermée par un pont de l'arachnoïde; c'est seulement après l'ablation de ce voile séreux quon peut voir le genou du corps calleux. — l5. Réunion des deux bandelettes du coros genouillé externe, ou chiasma des nerfs optiques : au-devemt, quand on renversé le chiasma, se trouve la racine grise de ces nerfs, limitée latéralemeut par les pédon^ cules du corns calleux. Au-dessus du chiasma s'ouvre le plancher du troisième ventricule.— lo. Tige pituitaire (infundibulum), implantée sur le tuber cinereum (17), et, le plus souvent, creusée d un canal communiquant avec le troisième ventricule

des Billons plus ou moins marqués (4 ), par de vraies lacunes pleines de caillots, aplatis (par des caillots inlra ou sous-arachnoldiens, ou encore dans le ramollissement cérébral, Tinloxication saturnine, l'hydrocéphalie], presque effacés et déplissés (hydrocéphalie),— comme si la masse cérébrale, devenue lisse et unie, avait été soumise à une forte pression, — luisants, in-

50 aliénés, veut-il que l'intelligence réside surtout dans la portion occipitale^ qui Ta effectivement diminuant chez les animaux (p. 28&). On Terra dans Tatlas de VAnat. path, de Lebert (fig. 1 et 2) des exemples d*atrophie des circonvolutions chez les idiots. 11 n'est pas rare d'observer, chez les idiots, le bord libre de ces plis représenter une surface non pas cylindriques^ comme à l'état normal, mais plane. Deux circonvolutions voisines, au lieu d'intercepter un prisme, ne laissent entre elles qu'une simple fente, et semblent des parallélipipèdes juxia-

(1) Ghei l'enfant, les anfiractuotités sont plus marquées, à l'état normal.

dont elle constitne le sommet : dans la figtire, le eorps pituitaire (hypophyse) a été ooupé. -^ 17. Amas de substance grise nommé tuher einereumy se reliant au noyau gris extra-yeutriculaire du ventricule moyen, et se continuant , sous le chiasma, avec la racine grise des nerfs optiques. — 18, Quadrilatère perforé de Foville, ou substance perforée antérieure, k la partie interne de U scissure de Sylvins (fig. 79, 1): le bord postérieur est la bandelette optique et le pédoncule du corps calleux ; l'antérieur, la racine blanche externe de la première paire ; l'interne, le nerf optique ; l'externe, la corne spbénoidale. — 19. Tubercules mamillaires, d'où naissent les deux piliers antérieurs du trigone. -* 80. Espace perforé iaterpédpnculaire, au sommet duquel part le moteur oculaire externe. [16, 17, 18, 19, 20, étaient, avant l'ablation des méninges, compris dans l'espace sous-arachnoldien antérieur (p. 834, n* 3) et inscrit dans l'hexagone artériel constitué : en avant, par U commamcante intérieure et les cérébrales antérieures ; en arrière, par les cérébrales postérieures ; sur les côtés, par la communicante de Willis. On dit encore qu'ils constituent un losange limité en avant par les deux bandelettes optiques, eu arrière par les deux pédoncules cérébraux (fig. 80, 21). De l'angle antérieur de cet espaoe hexagonal part la grande scissure médiane (fig. 80, 14); des angles latéraux antérieurs, la scissure de Sylvius (fig. 79, 1); des postérieurs, la grande fente cérébrale (note ci-après) : l'angle postérieur répond à la protubérance.] — f !•. Pédoncules cérébraux. [Ici la figure cesse de donner la base du cerveau. Il eût fallu autrement couper la protubéranee près des pédoncules cérébraux, et l'on eftt vu, en arrière de ceUe-ci, en soulevant le cervelet, la grande fente cérébrale de Bichatj courbe embrassant la protubérance et dont la lèvre supérieure est constituée par le bourrelet du corps calleux» Des trots orifices de cette fente, le médian, situé près des tubercule» quadrijumeanx, fait communiquer la pie-mère aveo le ventricule moyen, où elle fornîe la toile choroïdienne : les deux extrêmes ou antérieurs livrent

{»assage aux plexus choroïdes des ventricules latéraux.] — 22. Face antérieure de a protubérance, avec le siUon médian qui reçoit le tronc basilaire. — 23. Olive. .— 24. Pyramide antérieure. •« 25. Entrecroisement des pyramides. — 26. Moelle épiniëre coupée à son origine. — - 27. Cervelet (face inférieure). — 28. Vermis inferiory logé dans la scissure cérébelleuse qui sépare les deux lobes latéraux. — 29. Lobule du pneumogastrique (fig. 79, n. 7) implanté sur le bord inférieur du* pédoncule cérébelleux moven, en ayant des filets d'origine du patumogastriqne, sur le côté externe de la valvule do Tarin (repli partant de la luetto de lUlar came). >- 30. Circonvolutions olfactives.

dures (4), é.lastiques, ratatinés, décolorés et comme lavés parla sérosité.

« Dans la démence sénile, les circonvolutions atrophiées présentent des changements daspect et de couleur qui font présumer de profondes modifications de structure que le microscope met en évidence. Leur surface est dépolie; rugueuse et comme érodée ; au lieu d'être pleines et rénitentes, comme à lélat physiologique, elles sont flétries, ratatinées, moins élastiques : à leur teinte grise normale a succédé une nuance jaune, ambrée, analogue à de la cire; cet aspect rugueux, cette teinte jaune étant rindice de la dégénérescence graisseuse des tubes comme des cellules nerveuses et des parois des capillaires (2). »

On cherchera si les lésions des circonvolutions correspondent au siège des altérations constatées sur les méninges (aliénation, p. 339, n*" 2,et34l ,n° 4) : quand cesmembranes sont enflammées, il est rare qu^on ne trouve pas aux mêmes points au moins un léger pointillé de la surface des circonvolutions, quelquefois de petites surfaces rugueuses,;comme érodées ou excoriées superficiellement.

— Après ces constatations extérieures, qui pourront souvent mettre sur la voie des recherches à faire plus profondément, il sera bon d'écarter lesdeux hémisphères (fig. 88, n° 4 4) pour mieux voir leur face interne (3), ainsi que la face supérieure du corps calleux {Qg. 84, 26, 26], — commissure où siège l'âme pour Lapeyronie, (4), et qui peut être, par exemple, distendue, refoulée en

(1) On trouve dans la France médicale du 7 juin 1864 le cas suivant d'idiotie compliquée d'épilepsie. « Sur chaque hémisphère^ il y a cinq ou six circonvolutions se laissant difficilement inciser et donnant la sensation d'un corps fibreux. Le microscope montre une hypertrophie de la substance conjonctive, se traduisant par une végétation active de petits noyaux ovalaires de 1/100 de millim. Mêmes lésions près des corps striés. Entre ceux-ci et les couches optiques, on observe, en effet, un chapelet de petites tumeurs, grosses çà et là comme une lentille, atteintes d'une semblable dégénérescence, quelques-unes appendues le long de la veine sise dans, le sillon qui sépare les corps stries des couches optiques. »

(2) Marcé, Recherches sur la démence sentie j 1864. , .

(3) On a vu, chez des idiots-nés, l'adhérence entre les deux hémisphères, dans toute l'étendue du corps calleux. D'autres fois, l'adhérence est due à une soudure des méninges par phlegmasie.— Un des hémisphères peut faire saillie et comprimer l'autre,

(4) Mémoire sur le siège de Vâme, La localisation de Lapeyronie sur le siège, sinon des esprits vitaux^ au moins du sensorium comfn^^^i a été adoptée par Louis, Ghopart, Saucerotte ; mais elle a été démontrée crrpnéc par Flourens, Magendie, Berras, Longet, etc. (p* 313).

haut (hydrocéphalie), amincie et représentée par une lame d'une extrême ténuiié, déchirée, enfin, sans troubles fonctionnels constatés, congénitalement absente (Reil, Ferg, Poterin-Duroolel in Soc. de biol, 4 852, etc.). En ouvrant ainsi antérieurement la scissure interhémisphérique, on pourra regarder le genou du corps calleux, c'est-à-di^*e la courbure antérieure par laquelle cette immense voûfo ferme les ventricules latéraux et dont le bec se confond avec les racines grises des nerfs optiques (fîg 80, n* 4 5). De même pour trouver le bourrelet du mésolobe (fig. 81 , n*^ 25, et 82, 4 0), il faudrait écarter la scissure médiane audessus du cervelet, au niveau de Torifice moyen de la fente de Bichat (lég. de la fig. 80, n<> 2), près des tubercules quadrijumeaux (fig. 84, n° 9), de la glande pinéale (p. 376) et de la veine de Galieu: mais, à moins d'indications, il vaut mieux réserver pour plus tard cet examen de Textrémité postérieure du corps calleux-

— Remarquons, en terminant, que les altérations du cerveau affectent souvent sa surface, dessous les méninges (1). Ainsi, on peut rencontrer, dans cet examen extérieur, des plaques rouges ou noires, de la largeur d'une pièce de un franc souvent, constituées par du sang coagulé, de petits foyers sanguins gros comme une tête d'épingle ou une noisette. C'est Tapoplexie capillaire que nous avons vue liée aux lésions vasculaires avec ramollissement (p. 348 et 354) et qui est si commune dans la substance grise : les foyers hémorrhagiques, rares et de faible étendue dans les circonvolutions, nous occuperont plus loin. De même, le ramolllissement siège le plus souvent à la surface (59 fois sur 90 cas, Durand-Fardel) : il est souvent symétriquement disposé le long du sinus longitudinal (thrombose des sinus, p. 339, n^ 2), sous forme de foyer unique ou de plaques disséminées (athérome des capillaires, p. 354). L'encéphalite aiguë (ramollissenDent inflammatoire aigu, rouge ou jaune) est le plus souvent aussi superficielle, variant du gris rosé au rouge et au jaune, avec tissu diffluent, un peu tremblotant, adhérent à la piemère, mais sans qu'au microscope les vaisseaux ofTrenl la transformation graisseuse, sans que les éléments nerveux soient histo-

(1) En comparant les nombreuses nécropsies faites sur les aliénés, et bien que Tanatomie pathologique des phrénopathies ne soit pas encore constituée^ on peut dire que les lésions les plus importantes et les plus constantes sont ici dans la couche corticale et la pie-mère. Nous avons ?u Cp. 341) que M. Benvenisti les fait dépendre des altérations des sinus.

logiquement altérés. Il en est de même dans la méningo-encéphalite chronique, qui caractérise la paralysie générale : la consistance est ici moindre, bien que la couleur puisse rester normale, l'écorce grise s'enlève avec la pie-mère, et le grattage à l'aide du scalpel met à nu les saillies que la substance blanche pousse dans les circonvolutions (p. 280, «note 1).

La périphérie cérébrale pourra encore offrir des taches inflammatoires correspondant à des adhérences cérébro-méningiennes ; des plaques irrégulières, jaunes, siégeant sur des circonvolutions rétractées et déprimées (encéphalite chronique) (4 ) ; des plaques d'adhérence ou cicatricielles (qu'il faudra inciser avec soin), des pseudo-membranes parfois caverneuses, grises^ ver* dâtres, épaisses, coriaces, autour desquelles la pulpe nerveuse est indurée et d'aspect sale; des amas circulaires de granulations, dites tuberculeuses (voyez Eocamen micro&c. du cerveau) , des ulcérations ; des petites cavernes enkystées ou non par un néoplasme, creusées au sein de la substance corticale, susceptibles d'ailleurs de se prolonger dans la médullaire , et contenant du sang plus ou moins altéré, du pus, de la sérosité. Dans le ramollissement au 3"" degré, il est ainsi fréquent de constater une bouillie blanchâtre semi-liquide, facile à entraîner avec le manche d'un scalpel ou avec un fîlet d'eau, et résultant d'une résorption

(1) hes plaques jaunes, si fréquentes, des circonvolutions^ etl'infilti'ation celluleuse des parties centrales (blanches) sont regardées par M. Proust (thèse, 1866) comme une transformation ultime du ramollissement par trouble vasculaire, comme une tendance à sa cicatrisation par prolifération de tissu conjonctif. La matière colorante du sang s'y rassemble en masses jaunes, amorphes ou en cristaux (flg. 76), mêlées à de la graisse, des corpuscules de Gluge (p. 370), des capillaires granuleux, des cellules nerveuses déformées : leur base est du tissu cellulaire. Sous ces plaques jaunes, limitées à la substance grise^ adhérentes à la pie-mère, résistantes au scalpel, « il n'eat pas rare de trouver un ramollissement blanc (p. 359, note 1) dans la profondeur; s'il est ancien, on peut lui assigner la même époque qu'à la plaque jaune, la coloration de ces parties différant simplement à cause du siège. Mais il peut être récent et être un ramollissement de voisinage (373, n° 4) » Proust. Ces plaques seraient des ramollissements de deux mois environ (Durand-Fardel). « Elles forment une période de guérison, une cicatrice pour la substance grise » (Proust). Malheureusement, nous ne sachions pas qu'on ait suivi la transformation d'un ramollissement jusqu'à cet état de cavités à cloisons en tissu conjonctif ou jusqu'aux plaques jaunes, lésions que nous rattachons plus volontiers à l'hémorrhagie ou à l'inflammation, car elles nous ont paru coïncider avec l'intégrité des vaisseaux (p. 386, note 1).

ENCÉPRiXE. 367

des éléments nerveux avec dépression du cerveau des vides qu'on a pris souvent pour des foyers de ramollissement guéris (p. 386), mais qui sont rares à la périphérie proprement dite.

Les excavations, ulcérations et pertes de substance de la pulpe corticale peuvent^ au reste, quand la résorption s*est faite lentement, se présenter comblées par un tissu cellulaire lâche, gris-jaunâtre (montrant au microscope des noyaux, des cellules plasma tiques, des fibres avec de nombreuses granulations graisseuses et de rhsematoïdine), dont les mailles sont gorgées de sérosité et recouvertes par la pie-mère, affaisée , déprimée à ce niveau (4), — ou bien par des cicatrices blanchâtres, linéaires ou étoilées, indices d'encéphalite ou d'hémorrhagie guéries, et susceptibles d'occuper aussi la place d'anciens vides existant dans la pulpe médullaire.

Si Ton peut admettre une reproduction de la matière céré* brale(2), elle serait ainsi précédée par la formation de cette membrane vasculaire sur laquelle Riobé et Marandel ont appelé dès l'abord Tattention des physiologistes, membrane servant en quelque sorte de support aux nouvelles fibres nerveuses qui opé* reraient la cicatrisation (Flourens).

*-- Rappelons enfin, avec M. Luys (Recherches sur la structure du cerveau)^ la coexistence presque constante des ramollissements superficiels et des ramollissements profonds (3). On ne saurait donc se contenter d'examiner attentivement les circonvolutions et la couche corticale, alors même que des lésions suffisantes pour expliquer les symptômes observés y auraient été rencontrées : il faudra poursuivre ses recherches dans les portions centrales du cerveau.

(1) Dans ce cas^ la collection liquide a été l'effet et non la cause de la perte de substance. — Mais disons encore que ces cavités à tractas ceUulaires, rares à la surface, paraissent provenir plutôt de foyers hémorrhagiques ou suppures que de ramollissements anciens.

(2) a Dans le ramollissement Jaune du cerveau (p. 359^ note 1), le foyer, dit Virchow {Path. celL), une fois produit, le lieu qu'il occupe ne se remplit jamais de substance nerveuse possédant Tactivité fonctionnelle de celle qui a disparu. »

(3) M. Laborde (chap. 1*^ de son Ram, et cong. du cerv,, princip, chez ie vieillard, 1866) a appliqué ce principe en montrant que la lésion caractéristique du ramollissement cérébral existe simultanément dans les couches corticales et dans les corps opto-striés (p. 379). Il y a^ pour lui^ corrélation et dans la nature du mal et dans le siège : ainsi^ toute altération des régions antérieure^ moyenne ou postérieure des circonvolutions répond à une altération des parties antérieure.

Examen intérieur, — Le cerveau examiné extérieurement, et placé sur sa base, il faudra le diviser en tranches. Nous supposerons ici qu aucune indication ne réclame Tétude plus spéciale de telle ou telle partie, et que le temps n'est pas un obstacle.

Souvent on pratique la coupe du centre ovale de Vieussens, c'està-dire la section horizontale des deux centres blancs, ovalaires, réunis sur la ligne médiane par le mésolobe. Après avoir écarté les hémisphères en entr'ouvrant la grande scissure (fig. 80, n** i 4), Topérateur engage le tranchant du couteau à cerveau au niveau du corps calleux, dans le sinus ou ventricule formé par la face supérieure de cette grande commissure et par la circonvolution de Tourlet (fig. 84 , n*^ 26); il le conduit transversalement de dedans en dehors, avec la précaution de le relever un peu au point de départ de la coupe, pour reprendre ensuite la direction horizontale. On risquerait, sans ce léger bombement en haut donné à rincision, de pénétrer dans le ventricule latéral correspondant, vu la convexité antéro- postérieure de! la^oûte constituée par le mésoiobe. Cet écueil sera plus sûrement évité en commençant l'incision à 4 ou 5 centimètres au-dessus du corps calleux. Les deux hémisphères seront ainsi entamés Tun après l'autre.

Le procédé de Foville peut également être employé. Après avoir écarté, comme nous venons de le dire, les deux parties du cerveau, on pratique une double incision horizontale étendue, lune du genou du corps calleux (convexité de l'extrémité antérieure, fig. 84 , n^ 25) vers le lobe frontal, l'autre du bourrelet ou partie libre du mésolobe (extrémité postérieure) jusqu'à [la corne occipitale. L'index est ensuite introduit dans le sinus ou sillon situé entre le corps calleux et la circonvolution de l'ourlet (fig. 81, n*" 26) : on presse doucement en promenant la pulpe du doigt d'arrière en avant et d'avant en arrière. Cette manœuvre, renouvelée plusieurs fois, permet de décoller Thémisphère et de le renverser en arrière.

Enfin, au lieu de ces préparations, beaucoup d'auteurs préfèrent simplement, à l'aide du couteau à cerveau, diviser dès l'abord la pulpe cérébrale par tranches horizontales successives, de façon à arriver peu à peu jusqu'aux ventricules latéraux (coupes

centrale ou postérieure des corps striés ou optiques. Cet état spécial des circonvolutions, en rapport avec le ramollissement des parties centrales dont dépend leur nutrition (p. 379, n» 5), serait caractérisé par une rougeur hortensia de la circonvolution, avec aspect moniliforme ou rupture des capillaires et légère mollesse du tissu que la pie-mère entraîne avec elle.

dites centres ovales de Vicq d\izyr) (4). C'est le procédé le meil" leur pour les nécropsies, celui qui lai^e le moins échapper les lésions naacroscopiques.

En faisant ces coupes, on peut rencontrer la substance blanche ramollie ou bien sablée : par ces sablures suinte du sang noirâtre et les orifices des capillaires dilatés restent béants. Mais nous renvoyons à la fin de ce paragraphe Ténumération des lésions susceptibles dès ici d'être mises à découvert.

— Quand la partie supérieure des hémisphères se trouve de la sorte passée en revue, on aperçoit toute la face supérieure du corps calleux avec ses deux saillies médianes (nerfs de Lancisi ou tractus longitudinaux) et ses lignes transversales (tractus transverses). Après étude (p. 365], il faut le sectionner d'avant en arrière, sur les deux côtés de la ligne médiane, et pénétrer ainsi avec précaution dans les ventricules latéraux (fig. 83, et 81). En le coupant ensuite transversalement, on examinera le septum lucidum (fig. 81 , n° 24), sorte d'arche creuse de cette voûle immense formée par la face inférieure du mésolobe. Enfin, pour voir le Irigone (fig. 81, n*^ 23), il suffit de continuer à enlever le corps calleux jusqu'au point où il s'y réunit, et le septum qui débordait en avant: on découvre la face supérieure, blanche et triangulaire, de la voûle à trois piliers, si adhérente en arrière au bourrelet du mésolobe qu'il est indispensable d'inciser celui-ci pour la mettre entièrement à nu. Les trois prolongements de chaque ventricule latéral, réunis au niveau de l'extrémité postérieure de la couche optique, seront alors largement mis à jour par une section des hémisphères à ce niveau, si elle n'a pas encore été faite. Pour le cul-de-sac sphénoïdal en particulier, il faudra couper de dedans en dehors et soulever successivement sa paroi supérieure (tapetum), en se rappelant qu'il se dirige en bas de manière à décrire une courbe qui contourne la couche optique pour s'ouvrir à la face inférieure du cerveau, aux extrémités de la fente cérébrale (lég. de la fig. 80, note 2). — La section du trigone permet ensuite d'entrer dans le ventricule moyen.

On pourrait encore, dès l'abord , pratiquer sur le corps calleux une incision courbe qui suive la direction du ventricule latéral

(1) A vrai dire^ ces diverses préparations sont celles qu'on suit^ dans les pavillons de dissection^ pour la préparation du corps calleux. Voyez VAnatom^e de Gruveilhier (t. IV, p. 355 et 397), celle <Je M. Sappey (t. Il, p. 82). — On consultera fructueusement, sur la splanchnotomie du cerveau, du moins à l'état. normal^ le Manuel de l*anatomiste par Lanth, p. 200^ sq.

370 SPLANCHNOTOMIE BT EXAMEN DES ORGANES,

FiG. 81.

Coupe médiane antéro-pottérieure de l'encéphale (d'après M. Foville).

1. Bulbe rachidien. — 2. Protubérance. — 3. Pédoncule cérébral. — 4. Cervelet. — 5. Arbre de vie. — 6. Valvule de Vieussens. — 7. Quatrième ventricule (circonscrit par le cervelet, la face postérieure du bulbe et de la protubérance ; tapissé de deux plexus choroïdes spéciaux : sur la paroi inférieure, existe un sillon médian limité par les faisceaux innommés du bulbe, et terminé par la fossette d'Arantius ; sur la supérieure et à la partie moyenne, on trouve la luette ; de chaque côté sont les amygdales et les valvules de Tarin). — 8. Aqueduc de Sylvius, faisant communiquer le troisième et le quatrième ventricules. — 9. Tubercules qnadrijumeaux. — » 10. Corps ninéal. — 11. Freina ou rênes (pédoncule antérieur ou supérieur) dé ee corps : saillie passant au-dessus de la coucne optique et bordant la oase du troisième ventricule, pour se terminer au trou de Monro où elle constitue une des origines du trigone. — 12. Couche optique. — 13. Sa commissure grise (oommitsure molle du cerveau), étendue de 1 une à l'autre des parois lat. du ventricule moyen : elle manque 1 fois sur 4. — 14. Commissure blanche antérieure du cerveau, cordon blanc traversant l'extrém. ant. du corps strié, et formant, avec les deux piliers antérieurs du trigone, une dépression triangulaire dite vulve.— 15. Commissure blanche postérieure, sur le bord post. du troisième ventr.; au-dessous d'elle est l'aniM ou orince antér. de l'aqueduc de Sylvius. — 16. Tubercules mamillairea : leur écorce blanche est constituée par les piliers antérieurs du trigone. — 17. Corps pituitaire, attaché à Vinfundibulum (fig. 80, 16), lequel on voit à son tour s'im-

J>lanter sur le tuber cinereum (fig. 80, 17). — 18. Espace perforé interpédoncuaire (fig. 80, 20). — 19. Nerf optique (fig. 80, 2). — 20. Moteur oculaire commun (fig. 80). — 21. Olfactif (fig. 80, 1).— 22. Un des deux trous de Monro (faisant communiquer les ventric. lat. entre eux et avec le troisième ventr.; ils sont situés entre les deux pil. ant. du trigone et l'extrémité antérieure des couches opt., devant la salir lie blanchfttre de ces dernières dite corpus album subrotundum : ils donnent passage aux 2 branches de biforc. de la toile chorold., qui se réunissent ensuite au plexus chor.)^23. Trigone.— 24. Septum lucidum^ ùme grise, triang., séparant lea rentr.

mCtPEALE. 371

et en divise la paroi supérieure, mettre ainsi à découvert toute rétendue de ce ventricule et les organes médians en soulevant cette espèce d'anse que forme le corps calleux réuni au trigone et au septum lucidum. L'ensemble de ces parties étudiées avec leurs connexions, il reste à fendre transversalement Tanse en question dont les deux moitiés seront repliées en avant et en arrière pour laisser voir les parties les plus profondes du cerveau. À moins d'indications spéciales, ces deux méthodes sont préférables à l'examen des parties de bas en haut, sur un cerveau renversé.

De nombreux points importants se présentent dans ces préparations successives: tout en nous réservant de grouper plus loin les lésions de la pulpe centrale en général, examinons en particulier les lésions susceptibles d'être rencontrées dans les quatre ventricules du cerveau ou dans leur voisinage, en suivant l'ordre anatomique indiqué plus haut.

On peut tout d*abord avoir à noter la forme du ventricule lalëraly soD volume, sa dilatation, — aux dépens du corps strié ou des couches optiques résorbés, transformés en kyste ouvert dans le ventricule aux dépens même de toute la substance médullaire réduite à une lame plus ou moins mince que doublent les circonvolutions. N'oublions pas aussi de constater le contenu des ventricules en question : caillot, pus, granulations miliaires, sérosité abondante (1), jaune (ictère grave), coagulable par l'acide azotique à chaud si elle est albumineuse ; ventricules vides (intoxication saturnine, etc.). Les liquides ont d'ailleurs pu se répandre ou arriver par l'un des quatre oriOces du ventricule latéral : deux de ces orifices sont antérieurs et forment les trous de Monro (fig. 84, n° 22) dont nous allons parler plus loin, l'autre est Y anus (fig. 84 , n° 8 et 1 5) de Taqueduc de Fallope, le quatrième

(1) Dans Thydrocéphalie, l'œdème cérébral, la pellagre, le crétinisme (Ferrus, Mém, sur le goitre et le crét,; Bull, de TAcad. de méd. 1850), etc. — L'abondance de sérosité dans les ventricules latéraux peut faire penser à une compression sur le trajet des grosses veines du cou ou de la poitrine.

lat., et contenant, dans son intérieur, le 3* Tentricule.- 25. Corps callenx ou mésolobe (genou ou extrémité ontér. de cette commissure interhémisphérique^ : on voit, derrière les tubercules quadrijumeanx, le bourrelet du corps calleux. — 26. Circonvolution de l'ourlet TFoville), ou grande circonv. du corps calleux (Cruv^, la même qui, dans le yentricule latéral, se continue avec la corne d'Ammon (lig. 82) et qui, à la base, devient la cire, de la grande fente cérébral» bur le lobe moyen : elle est séparée du corps calleux par le sinus du corps calleux ; 1 artère cérébrale antérieure la côtoie. — Ï7. Circonvolutions antérieures de la iace iuterne. — Hè» Groupe quadrilatère des cire, de cette face. — 29. Ses circonv. postérieures*

Ji

Cinquième ventricule et partie antérieure des ventricules latérattx d Vitat normal (d'après Yicq d'Azyr).

A^ Substance corticale ou grise. — B. Substance blanche ou médullaire, sur laquelle OD voit de petits points correspondant aux vaisseaux du cerveau coupés dans la préparation. — C. Sillon isolant les lobes antérieurs. — D. Sillon qui sépare les lobes postérieurs. — £. Lamelles blanches et grises qui entrent dans la structure de toutes les circonvolutions. — 4. Corps striés sur lesquels se dessinent des veinules cpi passent sous^ le tœnia semicircularis ju bandelette demi-circulaire (cette masse grise est en contact, en dehors, avec les circonvolutions de Vinsula qui la recouvrent, en dedans avec les couches optiques). — 2. Fibres trausverscdes appartenant au corps calleux. — 3. Prolongements antérieur ou frontal du ventriciile latéral. — 4. Parois écartées du septum lucidum. -~ 5. Espace compris entre les deux lames de ce septum (vantricule de la cloison, ou cinquième ventricule) : on n'en voit que la moitié inférieure. — < 6. Un des deux piliers postérieurs du trigone : ils vont former, sur le bord interne de la corne d'Ammon (11), le corps bordé ou bordant. — 7. Lame cornée située dans le sillon de séparation du corps strié et de la couche optique ; audessous se trouve le tœnia semicircularis. ^B. Ergot de Morand (petit him>ocampe^. — 9. Cavité digitale ou ancyroide (prolongement postérieur ou occipital du ventnculaire latéral). — 10. Coupe du bourrelet du corps calleux. — 11. Extrémité supérieure de la corne d'Ammon (pied d'hippocampe), éminence recouverte par les plexus ctioroidea. — • IS. Ces plexus.

existe sous le bourrelet du corps calleux (fig. 82 , n° 4 0). Un épaiichemen t. sanguin du ventricule latéral est susceptible, en traversant le 3® et le 4® ventricule, de gagner le tissu sous-arach- DOïdien au niveau du cervelet.

Passons au cinquième ventricule [fig. 82, n^ 5), enfermé dans le seplum lucidum (fig. 84, n^ 24) et normalement clos de toutes parts (4). II contient quelquefois du sang, ou bien il est le siège d'une hydropisie, etc. Ses deux lames d'enveloppe se montreront, cbez certains sujets, refoulées, perforées (cérébrorrhagie) ou même détruites (hydrocéphalie) : alors les deux ventricules latéraux sont convertis en une tunique et vaste poche, et le trigone comme le corps calleux participe assez souvent à cette destruction.

Dans la partie antérieure (ou . supérieure) des ventricules latéraux, il faut aussi examiner soigneusement les pleœus choroïdes (fig. 82, n^ 4 4), bandelettes situées le long des bords du trigone, sur les couches optiques, et que Bichat considérait, avec les cordons du grand sympathique, comme le siège des passions. Ces prolongements de la pie-mère extérieure, entrés par la fente du bord interne de la corne sphénoîdale du ventricule, sont normalement rougeàtres. Il n*est pas rare de les rencontrer injectés, lie-de-vin, adhérents aux parties environnantes, notamment aux couches optiques sur lesquelles ils se moulent, au corps frangé . ou godronné (bosselure grise du pied d*hippocampe, fig. 82, n^ 4 4): d autres fois^ leurs vaisseaux sont distendus, variqueux, exsangues, leur tissu cellulaire est gonflé par imbibition, pénétré de granulations (si Ton regarde à contre-jour), de tumeurs hydatiques, érectiles (vasculaires, fongueuses), ossiformes ou même osseuses (2), encéphaloïdes (3).

L'attention se porte ensuite sur la face supérieure du trigone de Chaussier ou voûte à trois (ou à quatre) piliers (fig. 82, 23), souvent ramolli par macération (4), détruit par un abcès»

(1) Ceux qui \eulcnt préparer avec soin le septum lucidum peuvent consulter les ouvrages précités, notamment M. Sappey (t. II, p. 92) et M. Gruveilhier.

(2) Bulletin de la Société anatomique^ décembre 1861.

(3) Macrocjtes ou grosses cellules, munies chacune de gros noyaux à nucléoles avec corps fusiformes de tissu conjonctif; voyez M. Drivon, Gaz. méd, de Lyon^ 16 mars 1866.

(4) Perte de consistance que nous avons distinguée du vrai ramollissennent (p. 360, et 330, n. 1, 2). Quand la sérosité abonde dans les ventricules, ies parties voisines en sont imbibées : le trigone est alors fort peu résistant, déchiqueté sur place, tout en conservant sa coloration normale. II est facile, dit M. Proust (thèse précitée, p. 31-32),

87& SPLANGHNOTOMIE ET BIAMEN DES ORGANES.

fluctuant, bombé, etc., — > mir les trous de Monro (6g. 84 , %%)^ plas ou moins agrandis ou déformés.

Enfin, sur la paroi inférieure du même prolongement antérieur des ventricules, les corps striés (fig, 82, n* 4) et, en arrière d'eux, les couches optiques, — dont ils sont séparés par le sillon contenant les plexus cboroïdes, la lame cornée (fîg. 82, n^ 7), la veine du corps strié, le tœnia êemicireularis (fig. 82, n^ 4 ), — donnent fréquemment lieu à d'intéressantes remarques. Ces noyaux ganglionnaires, «—dont l'étude complète suit plus naturellement, comme nous Tadmettrons, celle du ventricule moyen (p. 378» 379), *— se montreront, par exemple, colorés en janne d'ocre par des granules d'bœmaiotdine, seront le siège d'bémorrhagie, se trouveront creusés de cavités qui admettraient une noisette, une noix, pleines de sang, et communiquant souvent avec le ventri* eue par un canal en tuyau de plume, un pertnis efblé, etc.

Mais il ne faudrait pas négliger les deux autres prolongements du ventricule latéral. Ils peuvent être plus on moins étendus dans les lobes correspondants, effacés par 1 bydropisie, etc.

Le prolongement latéral on inférieur ou réfléchi (corne sphé-ncMale du ventricule), dont la voûte est le diverticnle sphénoîdal du corps calleux (ou tapetum de Reil), décrit une courbe à concavité interne embrassant la couche optique et dont l'extrémité antérieure s'ouvre sur le côté de la protubérance (fig. 79, n° 8, et %. 80, n** 22). Il convient donc, pour le mettre à nu^ d'inciser sa paroi externe, c'est-à-dire d'introduire dans la direction indiquée la pointe du scalpel, et de fendre le tissu cérébral de dedans en dehors, en poursuivant jusqu'à la base du cerveau, là où les

de s'assurer au microscope que ces parties n'ont pas subi de dégénérescence active, qu'elles ont simplement été dissociées par pression excentrique et par imbibition ; leurs éléments sont simplement déchirés, on ne trouve ni régression graisseuse ni altération vasculaire (comme dans le vrai ramollissement). C'est principalement dans le cas de méningite dite tuberculeuse qu'on a l'occasion de rencontrer cet état de diffluence affectant surtout la voûte à trois piliers. Cette imbibition estelle cadavérique? MM. Hardy et Béhier croient qu'on ne peut se prononcer. — C'est aussi à la macération qu'il faut attribuer le ramollissement de la voûte à trois piliers qui accompagne les affections nommées hydrocéphale chronique des vieillards (Basse, Geist) et apoplexie sérense (p. 334). — L'atropbie cérébrale sénile s'accompagne fréquemment d'une accumulation de sérosité dilatant les cavités^ du cerveau et même parfois l'épendyme de la moelle (p. 391, n<* 2), dissociant les parois ventriculaires, et ramollissant la voûte à trois piliers, n

plexus choroïdes se relient à la pie-mère. On aperçoit alors ^ sur la paroi inférieure, un gros relief conoïde et recourbé dit corne d^Ammon ou pied d'hippocampe ou grand hippocampe (fîg. 82, n° 4 4), circonvolution renversée, grise au centre. Sur le bord concave de cette éminence, en dedans, se dessine un relief nommé corps bordé ou bordant (6g. 82, n® 6), lamelle qui fait suite au pilier postérieur du trigone, puis une autre saillie moins accusée, ]q corps godronné (p. 374).

Enfin, terminant par la partie postérieure des ventricules latéraux, on ouvre leur cul-de-sac occipital {cavité digitale ou ancy* roïde, corne occipitale du ventricule: fig. 82, n° 9), couverte par le diverticule occipital du corps calleux (forceps major de Reil), pour examiner, sur son plancher, près du bord interne, Vergot de Morand (fig. 82, 8), saillie parfois très-peu marquée ou même nulle, dédoublée chez d'autres sujets. Cette portion postérieure du ventricule, — variable de volume selon les sujets, voire d'un côté à l'autre, — « est spécialement le siège de Thydropisie aiguë ventriculaire, probablement par suite du décubilus sur le dos : dans certains cas, le fond n'en est plus séparé de la surface du cerveau que par 2 millimètres. » (Cruveilhier, loc, cit,)

Cette étude faite, le trigone cérébral, jusqu'ici laissé autant que possible intact, sera divisé transversalement sur son milieu, partie en avant, moitié en arrière. On rencontre d'abord la loile choroïdienne, dans le dédoublement de laquelle se tient le corps pinéal : puis, cette membrane enlevée, le troisième ventricule apparaît, bordé par les couches optiques. Étudions ces divers organes.

La toile choroïdienne, qui double le trigone et constitue la face supérieure du ventricule moyen, se présente la première. Cette membrane cellulo-vasculaire (4), naturellement noirâtre, est parcourue par un grand nombre de veinules (veines de Galien) et d'artérioles pouvant se montrer plus ou moins injectées, congestionnées: d'autres fois elle adhérera anormalement aux parties

(1) EUe est le prolongement de la pie-mère extérieure arrivée dans le cerveau par la grande fente de Bichat (p. 363, note 2j, entre le bourrelet du corps calleux et les tubercules quadrijumeaux. Son sommet se bifurque pour se continuer antérieurement, par les deux trous de Mouro^ avec les plexus choroïdes (fig. 82, n<> il, et p. 37A). Ses bords latéraux^ épaissis^ reposant sur les couches optiques^ se relient aussi à ces plexus qu'ils semblent même constituer. Elle est formée de deux feuiUets adossés^ entre lesquels existent la glande pinéale (p. 376), les veines de Galien et le prétendu canal aracbnoïdien dç Bichat (p. 328, note 1).

376 SPLANCHNOTOIIIE ET EXAME!^ DES ORGANES.

souB-jacentes ; entre ses deux feaillets existeront des taches ecchymotiques, de petits caillots, un piqueté jaune dû à des granulations microscopiques d'baematoïdine, des plaques purulentes, etc.

11 laut porter son attention sur le bord postérieur (ou base) de cette toile, auquel on arrive en fendant le bourrelet du corps calleux s'il est encore intact. Là se trouve la communication, par la fente de Bichat, de la membrane cboroïdienne avec la piemère ; là aussi existe la glande pinéale. Arrêtons-nous un peu sur cette dernière avant d'aborder le ventricule moyen.

Pour voir le corps pinéal (6g. 84, 4 0), on doit enlever avec précaution, au moyen de pinces, la toile cboroïdienne et la rabattre en arrière : il se montre alors avec ses rênes (6g. 84 , n*^ 4 4), au-dessus des tubercules quadrijumeaux (6g. 84, n^ 9), de la commissure blanche postérieure (6g. S4 , n*^ 4 5) et de Tanus, sous le bourrelet du corps calleux (6g. 82, 40), près do Torigine de la membrane cboroïdienne (partie moyenne de la fente de Bichat) dans Tépaisseur de laquelle il est compris et avec laquelle on pourrait l'entraîner. Cette petite masse gris rougeâtre, — dans laquelle le grand philosophe Descartes (article 34) et, d*après lui, Lebrun, cantonnaient Tâme, mais dont on ignore encore les fonctions (4), — donne souvent à la pression un peu de liquide visqueux quand elle est creuse intérieurement, ou bien une sensation de graviers due à des concrétions jaunâtres, visibles à la loupe. Ces calculs (phosphate. et carbonate calcaires) sont susceptibles également d'être extérieurs à l'émioence pisiforme et conique {conarium de Gallien) dont nous parlons, contenus par exemple dans ses deux pédoncules antérieurs (6g. 84, n^ 4 4). L'existence de ce liquide formant kyste, ou de ces concrétions, n'est généralement accompagnée d'aucun trouble pendant la vie, bien qu'on ait observé plusieurs fois ces calculs chez les aliénés ou (Rayer, Archiv. de méd,) comme cause d'amaurose et de paralysie de l'olfaction. Derrière le corps pinéal, au niveau de la fente cérébrale de Bichat, les dépôts plasmatiques ne sont pas rares. En6n M. Benvenisti a constaté souvent, dans l'aliénation mentale (p. 344), des granulations situées le long des veines, s irradiant, soit du bord convexe d'un hémisphère sur sa périphérie, soit de la glande pinéale sur Tépendynie des ventricules latéraux qu'elles rendent rude au toucher (p. 394, note 2).

(1) Magendie la considérait^ avec les anciens^ comme un tampoo fermant roriflce de l'aqueduc de Sylvius, c'est-à-dire la communication entre le ventricule moyen et le ventricule cérébelleux.

Mais arrivons au troisième ventricule (v. moyen) (fig. 84), qui se montre au jour , dès qu*on a enlevé la toile choroîdienne, sous forme d'une cavité linéaire, située sur la partie médiane, audessus du chiasma (6g. 80, n*» 4 5). du tuber einereum (6g. 80, n° 47), de la tige pituilaire (fig. 80, n° 4 6), des tubercules mamillaires (fig. 80, n° 4 9), de l'espace perforé postérieur (fig. 80, n° 20), — tous organes de la base du cerveau dont il est séparé par une simple lamelle nerveuse, si bien qu'on arriverait facilement à ce ventricule en ouvrant, par une section antéro-postérieure (l'encéphale reposant sur sa voûte) , l'espace compris entre les corps mamiilaires et les pédoncules cérébraux.

Le ventricule moyen est susceptible de contenir les mêmes liquides que les deux cavités dont il est séparé par le trigone (p. 374); nous ne nous y arrêterons pas. Rappelons seulement que ces liquides ont pu se propager par Tune des trois ouvertures du ventricule moyen : trous de Monro (fig. 8 4 , n° 22) entre le ven* tricuie central et les deux latéraux, orifice moyen de la fente de Bichat (origine de la toile choroîdienne), anus ou pertuis antérieur de l'aqueduc de Sylvius, — canal menant à la cavité du cervelet, creusé dans l'épaisseur de l'isthme, dessous les tubercules quadrijumeaux (fig. 84, n<^9), sur la ligne médiane, et qui peut être plus ou moins élargi.

Nous avons dit également que le ventricule moyen communique généralement ^yec ïinfundibulum (fig. 80, n° 4 6).

Il nous reste encore à appeler les investigations sur les couches optiques et les corps striés, déjà quelque peu étudiés avec la partie supérieure des ventricules latéraux (p. 374).

Les couches optiques {ûg,- 84, 4 2), entre les faces internes desquelles s'ouvre cette fente nommée ventricule moyen (4 ), et sur lesquelles reposait le trigone doublé de la toile choroîdienne, sont deux éminences, comparées à un testicule, à un œuf de pigeon, sur lesquelles l'attention doit se porter minutieusement, comme aussi sur les corps striés (fig. 82, n° 4), saillies dont la forme rappelle une grosse virgule. Ces quatre renflements nerveux

(1) Nous ne parlerons pas à dessein de la substance grise intraven' triculaire (Cru?eilhier) située sur les parois latérales du troisième ventricule, au-dessous des couches optiques. Ce noyau gris entre dans la constitution de l'espace interpédonculaire (fig. 80^ n9 20), du tuber einereum (fig. 80, n<> 17), de Vinfundibuîum (fig. 80^ n« 16) et de la racine grise des nerfs optiques (fig. 80, Icg. du n« 15).

peuvent être paies (4), humides, secs, aplatis : il n'est pas rare d'y rencontrer des ecchymoses, une injection rouge ou un piqueté sanguin, une dégénérescence graisseuse des capillaires. En général, ils sont le siège de prédilection des hémorrhagies cérébrales (statistiques de Rochoux, d'Ândral) et secondairement du ramollissement (2).

Les corp8 striés, en particulier, embrassés en avant par le genou du corps calleux, se montrent quelquefois assez petits pour ne plus former saillie à la surface ventriculaire, assez indurés pour crier sous le scalpel, occupés par une masse ossiforme (p. 355), etc. Leur partie externe constitue un des lieux d*élection des épanchements sanguins du cerveau (p. 352). Dans la fureur épileptique (p. 34«), ces noyaux nerveux sont parfois tellement injectés qu'ils semblent zébrés de rouge vineux ou de violet (Calmeil) (p. 289, note). On devra couper obliquement le corps strié d'arrière en avant, pour en examiner la double couche grise, Tune supérieure et visible du côté du ventricule latéral [noyau gris inlraventriculaire, p. 294, note 4), l'autre inférieure {noyau gris extraventriculaire)^ toutes deux séparées par une substance blanche {double centre semieirculairê) provenant de répanouissement de^^ fibres blanches des pédoncules cérébraux et dont la dispersion dans les hémisphères forme la grande cou^ ronne rayonnante de Reil.

Dans la coupe des corps striés, on trouve assez souvent des lacunes, petites cavités pisiformes qui paraissent de très-petits foyers de ramollissement (Proust, thèse, 4 866, p« 54). Elles semblent coïncider avec un état athéromateux des artères (p. 354 et 355), comme chez les sujets en démence sénile* Ces minimes cavités, parfois anfractueuses, présentant ou non à leur intérieur un revêtement celluleux et un liquide incolore, contiennent des corps granuleux, gros comme une lentille* Dans quelques cas, elles sont assez nombreuses pour donner au corps strié une apparence criblé (aspect criblé, Durand-Fardel). Elles semblent résulter, soit de petits foyers d'hémorrhagie ou de ramollissement, soit a d'une désorganisation partielle et progressive. » (Laborde, lac. cit., 1866.)

Une hémorrhagie du corps strié peut, si le sang est diffluenl, avoir passé dans les autres ventricules : il faudra rechercher s'il n'y

(1) A l'état normal, les corps striés sont gris, les couches optiques couleur café au lait clair.

(2) Rappelons enfin que, concurremment aux lésions profondes des corps striés, les fibres pyramidales se montrent parfois grises ou atro-r

fiNGÊPHÂLB. 379

a eu épanchement premier que dans une eeulede ces cavités (1).

Quant aux couches optiques [thalami opftct), — « auxquelles on aurait pu parvenir par la base du crâne (2), dont Textrémité aa« térieure correspond aux trous de Monro et qui se continuent par leur face externe avec les corps striés, reliés eux-mêmes en dehors avec Vinsula de Reil (fig. 79, n° 1 , et p. 275, note), — elles auront parfois perdu leur poli, paraîtront comme macérées, seront érodées par Thémorrhagie, pénétrées de lacunes comme les corps striés (p. 378), ramollies (moins souvent qaeces derniers), infiltrées de produits tuberculeux (3), etc. Leurs foyers sanguins sont susceptibles de fuser à travers les pédoncules cérébraux (fig. 81, n° 21), jusqu'à la protubérance (fig. 80, n* 22), ou réciproquement, — a Dans plusieurs cas d'hydrocéphalie chro* nique congénitale où les hémisphères étaient réduits à un lambeau très-mince, j'ai trouvé les couches optiques atrophiées et les corps striés énormes > (4).

Nous avons vu (p. 367, o? 3), d'après MM. Luys et Laborde, que les lésions des corps opto-striés entraînent souvent celles de récorce périphérique, dont le fonctionnement est lié à l'intégrité de ces ganglions (5).

phiées (Gruveilhier, Ludwig-Tûrk, Vulpian et Gharcot), les pyramides antérieures se prolongeant jusque dans ces renflements qui en sont les centres trophiques (287, n<» 3).

(1) Sur 86 cas, le ramollissement intéresse 59 fois les circonvolutions, 28 fois le corps strié ou les couches optiques (Durand-Fardel).

(2) Page 365. Il faudrait alors se rappeler que ces noyaux ovoïdes sont sur le trajet des pédoncules cérébraux (fig. 80, n° 21), au devant et un peu en dehors des tubercules quadryumeaux (fig. 81, n^.$). On trouverait ainsi d'abord la face inférieure des thalami optici, avec les deux petites saillies dites corps genouUUs internes et externes qui sont en rapport avec les bandelettes optiques (fig. 80, n^ 15).

(3) Voyez un exemple récent de tubercules des co^^ches optiques chez un phthisique (avec envahissement analogue du poumon, de la trompe utérine) dans la Gaz» méd. de Lyon^ 1®' novembre 1865,

(4} Gruveilhier, Anat, descript., t. IV, p. 399.

(5) D'où les lésions de Tintelligence dans Tapoplexie des corps striés (voyez p. 288), et Marcé avait déjà constaté que la démence se lie parfois aux troubles de ces renflements. « La substance grise des circonvolutions est reliée à la couche optique par une série de fibres convergentes, comme la circonférence d'une roue l'est au moyeu par une série de rayons. Les fibres cortico-striées viennent des circonvolutions ; elles se perdent d'autre part dans les corps striés où se distribuent exclusivement les faisceaux de la moelle affectés au mouvement» (Luys). Ainsi les corps opto-striés pont des centres trophiques pour les

Il resterait à parler des taberculesquadrijumeaux (6g. 84,n<>9) qui séparent la face interne des thalami optici dans sa moitié postérieure : nous en renvoyons plus loin l'étude. Il en sera de môme pour les pédoncules cérébraux dont les couches optiques paraissent un renflement et auxquels elles adhèrent par la partie antérieure de leur face inférieure, ainsi que pour les corps genouillés internes situés sur cette même face.

— Il ne faut pas négliger ce qui peut rester des deux hémisphères. Avec le couteau à cerveau, on fait des coupes horizontales minces jusque près de la protubérance annulaire (fîg. 79, n*^ 7), soit d*un seul coup, soit peu à peu, en ayant soin de s'arrêter s'il y a lieu, après chaque incision, pour noter Fétat de la portion de pulpe mise à découvert. Outre les sections par couches horizontales successives, on en pratiquera encore de perpendiculaires aux premières, de manière à ne rien laisser échapper pour Tobservation.

— Les altérations qu*on est exposé à rencontrer dans le cerveau sont fort variées. A l'incision, la pulpe cérébrale peut se déchirer sous le couteau (ramollissement rouge, p. 359, n*^ 4), se montrer plus ou moins facile à couper (4), friable, ramollie,

cellules de l'écorce, concourent à conserver Tintégrité de ces éléments anatomiques avec lesquels ils sont en rapport de continuité , si bien que toute perturbation fonctionnelle de leur part entraîne Taltération nutritive de la pulpe périphérique (p. 287, note 3^ et 288).

M. Laborde croit que la dégénérescence athéro-grauuleuse des capillaires (p. 355) produit'd'abord le ramollissement des circonvolutions et secondairement celui des corps opto-striés. Mais, avec M. Liégeois (G«z. hebdom.j 6 avril 1866), nous lui objecterons que les capillaires cérébraux formant des réseaux ininterrompus, on ne voit pas pourquoi l'altération de ces vaisseaux n'entraînerait pas des lésions diffuses. En outre, le ramollissement étant plus avancé sur les corps opto-striés quer sur des circonvolutions et n'atteignant parfois que les couches profondes de l'écorce, pai'aît débuter plutôt par ces centres ganglionnaires pour s'irradier vers la surface. Enfin la thrombose et l'embolie peuvent déterminer la même nécrobiose que la régression adipeuse ; dès lors on est en droit de conclure que les troubles, quels qu'ils soient, des corps opto-striés (hémorrhagie, atrophie, etc.) produisent sur la substance périphérique la même désagrégation des éléments, surtout dans la vieillesse, où le tissu nerveux ayant moins de vitalité « subit plus fortement le contre-coup de la suspension de l'influx trophique. » (Liégeois.)

(1) Dans le ramollissement chronique, la coupe, au lieu d'être lisse, à bords nets et aigus, présente une surface inégale, terminée par des angles arrondis (Durand -Fardel, Hardy et Béhier) : au centre, la

nacrée, parsemée de poinls hémorrbagiques ou de taches ecchymotiques. La substance blanche sera d'autres fois plus ou moins développée, épaisse, élastique ; la grise paraîtra blanchâtre ou confondue avec les couches centrales, d'apparence plus dense que de coutume, réduite d'épaisseur, etc. (p. 284 , note 1 ), au sujet de la paralysie générale.) Nous appellerons plus spécialement Tattention sur la présence au sein de la pulpe cérébrale : a du sang, b du pus, c de la sérosité.

a. En faisant des coupes dans le cerveau, on pourra, nous l'avons déjà dit (p. 369), voir les surfaces de section présenter des orifices vasculaires d'où la pression fait suinter des gouttelettes sanguines; ou bien la substance blanche congestionnée laissera spontanément écouler ce liquide, de ses capillaires dilatés. Le sang sera , sur la tranche, disposé en piqueté ou sablé ou traînées rougeâtres (infiltration de sang, ramollissement rouge, apoplexie capillaire, p. 348), au milieu d'une pulpe comme tuméfiée et plus ferme qu'à Tétat normal (induration rouge de M. Cruveilhier) ou déjà ramollie.

Indépendamment de ces grains ou noyaux hémorrhagiques, bien circonscrits, plus ou moins rapprochés, on peut trouver encore dans le cerveau une infiltration sanguine diffuse ou un seul foyer hématique, dans l'hémisphère opposé au côté du corps qui était frappé de paralysie (1). Ces foyers (voyez la pi. V de \Atla$ de l'AnaL paUi. de Lebert), dont le siège précis et les connexions, notamment avec les lésions des méninges et des vaisseaux (p. 352), devront être soigneusement indiqués, et qui peuvent, au lieu de rester clos, s'être établi communication avec les ventricules ou la pie-mère, offrent des dimensions variables du volume d'un pois à celui d'un œuf de pigeon, \ ^irc même d'un poing (4-1 6-60 et jusqu'à 250 gr. de liquide). Ils contiennent, soit du sang presque pur, parfois gelée de groseille (épanchement récent), —

substance nerveuse se déchiquette en lambeaux sous un filet d'êau. Assez souvent^ dans le foyer, se voient des vaisseaux qu'il est facile de retirer et qui entraînent avec eux une portion de la* pulpe accolée à leurs parois.

(1) Nous nous occupons ici surtout de Tadulte : dans Tenfance, l'hémorrhagie et le ramollissement n'existent guère^ au moins localisés. S'il y a ramollissement, il est le plus souvent inflammatoire (p. 391); symptomatique d'une méningo-encéphalite^ et, comme elle^ étendu ; s'il y a hémorrhagie^ elle est méningée plutôt que cérébrale. Ces hémorrhagies encéphaliques des premiers âges se rencontrent fréquemment chez les tuberculeux.

soit une matière granuleuse molle, une boue diffluente ou épaisse, rouge noirâtre d'abord et lie-de«vin, mélange de sang vicié et de débris de matière cérébrale altérée. Souvent on y trouve un caillot, dont le poids variera de 2-3 à 2150-300 grammes. Si Faccident est plus ancien, le sang se sera transformé en une sérosité rougeâtre ou claire contenant un caillot brun ou déjà

Fi6. 83.

Cicatrice apoplectique du cerveau (300 diam.)

a. Globules de sang devenus granuleux commençant à se décolorer. —> 6. Cellules de la névrogUe (p. 390), dont une partie possède du pigment granuleux et cristallisé.

— c. Granules de pigment (p. SdÔ, note 3). — d. Cristaux d'hœmatoïdine (fig. 76).

— f. Vaisseau oblitéré ; son ancienne cavité est remplie do pigment rouge, gruiuleux et cristallisé (Vircbow).

changé en un noyau Gbrineux plus ou moins décoloré, dense en général.

Les parois du foyer sanguin peuvent ôtre déchirées, anfractueuses, tomenteuses, comme feutrées (ces déchiquetures examinées sous l'eau paraissent sous forme d'innombrables villosités), imprégnées de sang ou de pus , ramollies jusqu'à la consistance de frotnage blanc et 8*enlevant en bouillie si on les ratisse avec le manche d'un scalpel, ou enfin ( hémorrhagies anciennes) limitées par une fausse membrane déjà plus ou moins complète. D'autre part, s'il y a eu réparation (1), la coupe montrera ou une cavité béante ou non (kyste plein de sérosité citrine ou

(1) Sur cette cicatrisation des foyers hémorrhagiques ; voyez comme ouvrage récent : Gintrac, Faits relatifs à Vanatomie et à la phys. path, deshémorr^ encéph, etrach.; Congrès des Soc. sav., 1864.

trayersé par des filaments cellulaires, à parois soQveot afifais-^ sées, circonscrites par un néoplasme d'abord couenneux, rouge et vasculaire, plus tard séreux, fréquemment résistant, fibreux, épais, encroûté mêire de plaques calcaires), ou une cicatrice fron« cée, colorée d'ailleurs par rbasmatoldine en gris ou en brun jaunâtre. Un foyer sanguin ne guérit en effet que par la transformation de la plus grande partie de son contenu en hœmatoîdine : fait utile pour la médecine légale, puisque, les cicatrices persistant, on peut lire le nombre des apoplexies antérieures, que « la matière colorante du sang laisse, dans tous les lieux où elle a été déposée, des traces indélébiles de sa présence, et qu'une coloration jaune orangée ou brunâtre, espèce de tatouage mor^ bide, atteste toujours un épanchement de sang antérieur » (Cru* veilbier,'ilnat/i. paih, génér,, t. .lY), qui peut, il est malheureusement vrai, résulter d'un ramollissement (p. 348) et non d*une apoplexie proprement dite. Quant à la substance cérébrale avoisinante, elle est, dans les épanchements récents, ramollie (4 ) ,

(1) Ce ramoUisBement précède-t>ii rbémorrhogie^ comme le veu* lent Rocheux (p. 354), Louis, Andral, M. Cbatard {Joum, de méd. de Bordeaux ^ mars 1866) ou bien en est- il la suite? MM. BouiUaud, Trousseau, Gruveilbier^ Bricbeteau^ concluent dans ce dernier sens ] rbémorrbagie ne serait pas consécutive à l'altération de la substance cérébrale, l'instantanéité des accidents apoplectiques le prouverait. Ici encore, il faut se rappeler qu'on doit entendre par ramollissement proprement dit celui qui résulte de troubles vasculaires et qu'accompa^e si souvent l'apoplexie capillaire (p. 348). L'apoplexie capillaire telle que l'entend M. Gruveilbier^ c'est-à-dire simple forme de l'apoplexie par foyer^ est tout au moins fort rare ; la vraie apoplexie est rbémorrhagie par rupture ou (p. 354) altération, oblitération des vaisseaux, par foyer ; c'est là le type véritable de l'hémorrhagie du cerveau. Elle peut déterminer une perte de consistance du tissu ambiant, maijs il ne s'agit pas de ramollissement proprement dit ni d'encéphalite secondaire'; c'est une imblbition (p. 3â9), une diffluence de voisinage, caractérisée par une désagrégation des éléments cellulaires ou tubulaires, avec déchirure, friabilité et souvent infiltration graisseuse des capillaires (p. 355).

A ce sujet, insistons pour qu'on cherche à distinguer l'apoplexie et l'inflammation proprement dite (cérébrite), encéphalite. « L'apoplexie capillaire (bémorrhagie par infiltration ou ramollissement rouge) n'est, pas plus que le foyer sanguin qui constituait avec elle le second degré d'une seule et même lésion, le début d'une inflammation. A la suite de l'apoplexie capillaire ou par foyer, je n'ai pas rencontré de suppuration ; il ne se fait qu'un travail réparateur d'absorption du sang et de cicatrisation » Gruveilhier (Ànat. path, gën,, t. IV, p. 215). Tel n'est d'ailleurs pas l'avis de plusieurs ouvrages encore classiques;

d8/i SPLA^GHNOTOMIË BT EXAMEN D£S ORGANES.

congestionnée, jaune et ecchymosée, connparable parfois au fniit des fraisiers parsemé de ses grains, comme dans l'apoplexie capillaire du ramollissement (p. 359). Lorsqu'il y a eu résorption, la pulpe se montre en générai, au contraire, notablement indurée. — On trouvera fréquemment des raptus hémorrhagiques de date différente, correspondant à des attaques distinctes.

6. La suppuration de l'encéphale est la conséquence fréquente des encéphalites (1). Le pus, crémeux ou séreux, jaune verdàtre ou vert-olive, inodore ou plus ou moins doué d*une fétidité nauséeuse, à globules mêlés d'hématies déformées (s'il y a eu ramollissement sanguin antérieurement), sera rencontré, soit inQltré à la surface corticale (ce qui est rare) on dans l'intérieur du cerveau (ramollissement jaune verdàtre, liquide d'odeur spéciale), soit en collections (abcès du cerveau proprement'dito, traûmatique ou non), diffuses ou enkystées par uno membrane pyogénique (voyez Lebert, Atlasdel'anat. path., pi. 3, fig. 6-8), tomenteuse, souvent brunâtre, d'autant plus molle et mince qu elle est plus récente. Les foyers purulents, multiples ou uniques, affectent de préférence la substance grise. Ils varient du volume d'un pois à celui d'une noix, d'un œuf de poule, d'une orange. Ils sont généralement ovoïdes ou arrondis; quand ils offrent une forme irrégulière, muliloculaire, c'est que plusieurs foyers rapprochés se sont confondus. On les a vus remplir la plus

selon eux, et avec M. Bouillaud, le ramollissement rouge (apoplexie capillaire), qui n'ofTre jamais^ pour M. Gruveilhier lui-même^ rinstaatanéité des accidents hémorrhagiques^ constitue l'inflammation réelle du cerveau^ la seule admissible^ tout à fait analogue à la pneumonie. Au début, il y a si peu ramollissement dans le ramollissement rouge que la pulpe est indurée comme le poumon au premier degré de la pneumonie ; les symptômes ne sont pas non plus ceux d'un ramollissement, mais d'une phlegmasie : engourdissement^ douleur des membres, fourmillements, [hyperesthésie, contracture. Le ramollissement n'est que consécutif. Dans Thémorrhagie, il y a perte subite du mouvement et de la sensibilité; levez le membre, il retombe. En fait, il existe un ramollissement rouge aigu inflammatoire ; mais ici les vaisseaux dilatés ne sont pas en dégénéreseence athéromateuse et les éléments nerveux restent intacts.

L'hémorrhagie parait résulter de la rupture des artères plutôt que des veines. On pourrait d'ailleurs le vérifier sur le cadavre. « Il suffirait d'une injection faite directement dans la carotide primitive, avant d'ouvrir le crâne. » (Gruveilhier, loc. cit,, p. 218.)

(1) M. Gintrac [Joum. de méd, de Bordeaux, janvier 4866) dresse le tableau suivant^ en ne tenant pas d'ailleurs assez compte de la dif* férence qu'il convient aujourd'hui d'établir entre le ramollissement et

grande partie d'un hémisphère, creuser Fépaisseur des lobes depuis la convexité jusqu'au ventricule, réduisant les deux substances devenues indistinctes en une pulpe d'apparences diverses. Les parois de ces collections, si le pus est en contact immédiat avec la matière cérébrale, sont en général anfractueuses. inégales, tomenteuses, ramollies, rouge sombre ou infiltrées d'une matière mollasse et opaque, verdâtre, jaune, blanchâtre. Un courant d'eau modifiera plus ou moins leur aspect. Quand b pus 8*est enkysté, l'enveloppe est le plus ordinairement formée de trois tuniques; l'externe celluleuse, la moyenne cellulo- fibreuse et vasculaire, Tinterne de substance muqueuse, tapissée parfois de pus concret. Ce kyste, rarement affaissé (en voie de guérison) comme les kystes hémorrhagiques, est souvent étroitement uni

l'encéphalite (p. 3^8)^ entre le pus véritable et la bouillie diffluente des ramollissements au 3^ degré.

BMCÉPHALiTBS. Avec Avec

ramollissemeut formation de

inflammatoire. pus.

!• A sièges multiples ou irès-ëtendus. . . 56 cas 87 20

2* Dans un seul hémisphère du cerveau . . 37 19 15

3* Dans la substance corticale 18 14 1

4* — les lobes moyens du cerveau. ... 53 20 31

S» — les lobes postérieurs ....... 23 7 16

6* — les lobes antérieurs 29 15 12

?• — les régions centrales du cerveau. .18 8 8

8* — les corps striés et optiques .... 34 29 0