le bulbe 1 i

12* Encéphalites avec altération (non traumatique) des os, spécialement du rocher . ...... 85 11 74

410 cas 175 206

L'auteur déduit de ces chiffres les remarques suivantes : i^ La suppuration et le ramollissement sont les modes d'altération par lesquels se termine ou sous lesquels se présente le plus souvent rencépbalite^ puisque^ sûr AID cas, il n'y en a que 29 dans lesquels ils n'aient pas été constatés; 1^ le ramollissement est notablement plus fréquent dans la substance corticale, les lobes antérieurs, les corps striés et optiques, le mésocéphale ; la suppuration a été plus souvent ol;)servée dans les lobes moyens et postérieurs au cerveau et dans le cervelet. C'est aussi la terminaison la plus ordinaire de l'inflammation cérébrale ou cérébelleuse qui coïncide avec les altérations des os du crâne et principalement du rocher. Pour Lebert {Anat. pathol.y t. U) l'hémisphère gauche est le plus souvent affecté (p. 297, note 1), ce qui n'est pas démontré (M. Gintrac cite 93 cas dans l'encéphale droit, 85 à gauche).

à la substance cérébrale, ramollie (p, 860) ou indurée, jaune ou grise, dans le voisinage. Enfin, lea abcès cérébraux peuvent g*ôlre ouverts dans les ventricules, plus exceptionnellement à la surface des ventricules ou même (voy. fin de ce cb. VII) dans l'oreille.

C'est ici le lieu de parler de nouveau du ramollissement blanc pulpeux (p. 359, n^" 4, et 348), dans lequel le tissu cérébral est blanchâtre, non infiltré de pus, ou verdàtre. Mais il faut se défier des prétendus ramoUisf^ements pulpeux de tout un lobe ou des parois d*une cavité ventriculaire, car la sérx)sité d'une hydrocéphale a pu s'infiltrer et produire Timbibition (p. 360); l'état des vaisseaux constituera un bon signe de diagnostic. La mollesse d'un hémisphère entier peut aussi n'être qu'un effet cadavérique (p. 360, n° 2): quand un enfant est mort avant l'accouchement, bon cerveau est diffluent, et si Ton pratique une ouverture à travers les os qui chevauchent ici les uns sur les autres, il coule comme de la crème.

Dans l'encéphalite chronique, la substance médullaire est fréquemment remplacée localement par un tissu lâche, plexiforme, laissant entre ses mailles des vides irréguliers que comble un liquidelactescent plein de débris floconneux de substance cérébrale (infiltration celluleuse du cerveau, Durand- Fardel) (1). Ces cavités à trame cellulo-vasculaire, avec ou sans liquide, peuvent aussi appartenir à d'anciens foyers hémorrhagiques (p. 367).

c. D'autres fois, il existe un simple épanchement de sérosité dans le cerveau ; le septum lucidum peut alors êlre déchiré, les ventricules latéraux formant avec le troisième venticule une cavité unique. La quantité de liquide variera de 60 grammes jusqu'à deux verrées; dans certains cas, on n'a trouvé qu'une grande cavité au centre du cerveau, à laquelle la substance cérébraler très- amincie formait une poche enkystante.

Il faudra dans tous les cas se demander si ces imbibitions et épanchements ont été primitifs ou consécutifs. Nous avons déjà dit (p. 373, n'^i) qu'en raison des propriétés hygrométriques de la substance cérébrale (Nat. Guillot), une portion du liquide a pu

(1) M. Proust (thèse, 1866) admet que cette Infiltration cellulaire remplaçant les éléments nerveux détruits succède aux ramollissements non inflammatoires, et, se comportant à la façon du tissu inodulaire, constitue, comme les plaques jaunes des circonvolutioD s (p. 366), leur période de cicatrisation, de guérison. On aurait ainsi, deux mois après V accident, des cavités anfractueuses, limitées par une trame cellulaire blanche ou grise, pleines de tractus cellulaires et d'un liquide blanc

ENGËPBAtC. 387

être absorbée par le cerveau qui parait alors infiltré de sérosité.

— Enfin, signalons quelques autres altérations de la masse cérébrale. Et d'abord il n*est pas rare d'y rencontrer des tubercules miliaires isolés ou réunis en des masses atteignant jusqu'au volume du poing (notamment dans les corps striés et les coucbes optiques), masses parfois enchâssées (enkystées d'une membrane â*enveioppe et énucléables), ou environnées d'une gangue nerveuse ramollie et friable. — Dans le cerveau généralement induré, jaunâtre et ferme, des sujets atteints de cachexie syphilitique , il a été signalé, soit une inflammation interstitielle [hyperplasie partielle de la substance conjonctive interstitielle (ou névroglie) du cerveau] appréciable seulement au microscope (1 ), soit des gommes analogues à celles que nous avons citées pour le foie (p. 4 20) et comprimant ou altérant les éléments ambiants, soit des dépressions cicatricielles souvent étoilées (fig. 48, 49, 50), formées au microscope de tissu fibroïde, de noyaux embryoplastiques apparents surtout après l'addition de Tacide acétique, soit enfin des membranes d'apparence kystique ayant succédé à la résorption des tumeurs spécifiques. Plusieurs cas d'infiltration celiuleuse ne reconnaissent pas d'autre origine

mêlé de flocons de substance cérébrale en régression graisseuse. Le contenu ressemble parfois à du lait de chaux (GruYeilhier et Dechambre) avec petits grains « qu'on n'aperçoit souvent qu'en plaçant le liquide, recueilli dans un flacon, entre l'œil et la lumière» (Durand- Fardel).

Pour M. Lancereaux (thèse, p. 83) cette infiltration par une matière amorphe mêlée d'éléments conjonctifs est plutôt le résultat d'un processus inflammatoire à marche lente (parfois dans la syphilis).

Dans les corps striés^ continue M. Proust (p. 71)^ les parois de ces anciens foyers de ramoUisement sont souvent jaunes et ocrées. « // est parfois impossible alors de déterminer si Von a affaire à un ancien ramollissement ou à une hémorrhagie, . . On peut cependant dire que le foyer d'une ancienne hémorrhagie présente une teinte plus ocrée, que ses parois sont plus denses, plus résistantes, plus susceptibles de se rapprocher l'une de l'autre en cicatrices linéaires, que l'on remarque à son intérieur moins de tractus fibreux. »

(1) Les corpuscules du tissu coE^onctif sont augmentés de volume, granuleux, plus ou moins déformés. Les éléments nerveux de la substance grise (cellules ou noyaux, p. 283) se montrent altérés ou détruits ; les tubes nerveux de la blanche, détruits ou cassés, apparaissent sous forme de débris presque méconnaissables. D'autres fois il y a abondance plus qu'ordinaire de l'élément conjonctif (fibres). Laucereaux, Gaz. hebd., 1864. Voyez p. 390, note !•

(p. 386, note 4) (4). Le cerveau des syphilitiques tertiaires peut même être infiltré presque entièrement d'une matière plastique, amorphe, jaunâtre (Gh. Robin, Wirchow), caséeuse, constituée au mieroscope par des granulations moléculaires et graisseuses abondantes, des corpuscules granuleux provenant des cellules du tissu conjonctif altérées : les capillaires présentent parfois la môme dégénérescence. M. Robin a trouvé aussi (4855) chez les syphilitiques, sous la pie-mère, dans la substance grise et dans la blanche, des granulations faites de myélocytes (2) et de matières amorphes. Reconnaissons toutefois que les altérations syphilitiques siègent de préférence dans les méninges (p. 323). On a cité des cysticerques dans le cerveau (3), des encéphalo-

(1) Dans le cerveau syphilitique, nous avons trouvé : des tumeurs gommeuses anciennes, en partie transformées en substances grasses 2 fois.

Une membrane d'apparence kystique, avec cloisons nombreuses occupant la plus grande partie du lobe antérieur droit, ayant amené l'atrophie consécutive de la pyramide antérieure correspondante et du faisceau antéro-latéral du côté opposé 1 »

Cicatrices de la surface de l'une des circonvolutions, et bande fibreuse cicatricielle a la limite des substances grise et blanche 1 »

Dégénérescence amyloïde de l'épendyme et ramollissement

de la protubérance 1 »

Lancereaux (Acad. deméd., février 1864, et Gaz. hebd., 23 septembre 1864).

(2) Les myélocytes, un des éléments anatoniiques de la substance grise (p. 284), surtout dans le cervelet (dans la deuxième couche ou couche des noyaux de rétine), sont, soit des noyaux sphériques ou ovoïdes, à contours foncés, insensibles à l'action de l'acide acétique (dans le tubercule, les corpuscules pâlissent par cet acide, sans s'y dissoudre et sans présenter de noyaux), soit des cellules pâles à noyaux semblables aux noyaux libres. Ils participent à la constitution de certaines tumeurs du cerveau prises souvent pour cancéreuses, tuberculeuses ou fibro-plastiques. Leur hypergenèse produit les tumeurs molles, grises ou rouges de la rétine, nommées cancer. Les tubes nerveux disparaissent par le fait de cette hypogenèse {Diction, de Nysten, p. 982, 12' édit.).

(3) Fischer, Treutler, Bréra, rapportent des exemples de cysticerques des plexus choroïdes. Ghomei, Ruysch, Calmeil, ont trouvé ces entozoaires dans la pulpe cérébrale même. Nous avons observé nousmêmes, dans le lobe occipital d'un sujet âgé de cinquante-trois ans, une cavité contenant trois hydatides chacune du volume d'un œuf de Mgeon. A propos d'une poche à échinocoque rencontrée dans le lobe

lithes (concrétions de Tencéphale), etc. Le tableau xlvii nous dispense de mentionner certaines autres affections de la pulpe cérébrale.

Examen microscopique. Si le microscope rend d'incontestables services à la suite des autops.ies cadavériques, s'il sert à la solution des questions les plus controversées, c'est avant tout, comme nous avons déjà eu l'occasion de le voir^ pour l'encéphale, la moelle et les nerfs. Seul, il permettra de constater les lésions intimes de toutes ces fibres du cerveau si merveilleusement distinctes et rangées avec tant d'artifica, selon Texpression de Sténon. Bien souvent, un cerveau déclaré sain à l'œil nu , du moins par un observateur peu exercé à ces constations attentives, est atteint de très-graves modifications de structure. Encore qu'il n'ait été rien trouvé à i'examen microscopique, il ne faudrait pas dire que le résultat de la nécropsie est négatif, car tout symptôme permanent suppose une lésion permanente : on mettra de côté la couche optique, le corps strié^ l'hémisphère pour rétude au microscope, ne se contentant pas de chercher sur un point, d'après une idée préconçue, surtout dans les affections chroniques dont l'action ne se limite pas à un seul département de Taxe cérébro-spinal. Nous avons également montré (p. 277) au sujet des prétendues névroses, tout le secours qu'on est en droit d'attendre encore du microscope pour débrouiller le chaos des maladies nerveuses dites sine maleria.

D'ailleurs reconnaissons que ces recherches sont des plus délicates. Aussi pour voir, serait-ce à l'état normal, les cellules (fig. du ch. viii) communiquer entre elles, il faut surmonter des difficultés extrêmes de patience et d'assiduité. De même, la substance grise présente tant d'obstacles à l'étude des micrographes qu'elle est encore à peine connue. La caractéristique morphologique des cellules nerveuses n'est pas tellement fixée qu'on ne puisse les confondre, quand elles se dégradent, avec d'autres cellules. Néanmoins, depuis quelque temps, l'anatomie histologique s'occupe du système nerveux avec un soin tout particulier.

Le microscope dira si l'affection constatée intéresse la pulpo-

postérieur, M. Koster, le savant anatomiste d'Utrecht, fait remarquer {Nederlanidsche Archief voor Genees en Natuurkunde, 1865) que les Ëchinocoques se présentent sous deux formes : VEchinococcus scoieci^ pariens {E. veterinorum) et 1'^. altridpariens. A cette dernière forme appartenaient les Ëchinocoques qu'il a recueillis ; il n'y en avait pas dans le reste du corps. Voyez aussi Kuchenmeister, Zeitschrift fur practîsche Heilkmde, mars et avril 1866.

390 SPLÂNGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGAISES.

OU le tissu interstitiel (Névroglie, p. 387 et n^ 4) (4), si elle est parenchymateuseou, comme la plupart des dégénérescences, interstitielle : distinction de première importance.

Au microscope, les tubes et les cellules nerveuses pourront paraître déformés, atteints de dégénérescence graisseuse (paralysie progressive, démence sénile, p. 355, ramollissement noninflammatoire, etc,] envahis par les éléments d'i\ne néo-vasca- Idrisalion, d'une exsudation plastique perspirée autour de la paroi adventive des capillaires (paralysie progressive).

D'autres fois, les tubes seront brisés, variqueux, séparés des cellules nerveuses, non reliés les uns aux autres, mêlés de granulations ; de nombreux corpuscules de Gluge (p. 350] se montreront au milieu des préparations. Tel est le cas du ramollissement proprement dit (p. 348); il intéresse surtout les tubes. Ceux-ci, dès le premier degré (r. rouge), sont rompus, déformés comme leura cellules; leur myéline est déjà atteinte de transformation graisseuse. Les granulations graisseuses se voient isolées et entourent des capillaires pleins de sang coagulé, ou bien moniliformes, rompus pour produire les ecchymoses et foyers d'apoplexie capillaire. Près d'elles, on remarque des amas d'autres granules graisseux, paraissant noirs au microscope, grenus et comme framboises : décrits d'abord par Gluge qui les prenait pour des produits d'inflammation, ils ont été longtemps désignés sous le nom de corps granuleux de V inflammation; M. Robin les croit des leucocytes en dégénérescence graisseuse; on les prétend des cellules en régression (p. 359, 4 ) : ils ont des contours irréguliers souvent même anguleux et n'offrent pas de membrane enveloppante. A la seconde période (r. jaune), la bouillie caséeuse pré« sente des tubes et cellules granuleuses (p. 356, note 3); la paroi des capillaires est couverte ou pénétrée (2) de globules adipeux gris ; dans leur intérieur, les éléments sanguins sont en voie

(1) La névroglie de Vircbow est précisément le tissu conjonctiff dont nous avons parlé (p. 28A) comme constituant, avec les noyaux /myélocytes^ p. 388, note 2) et surtout avec les tubes (ou fibres) et les cellules^ la pulpe neryeuse. Sur Tinfiltration graisseuse des cellules de la néTroglie et des cellules nerveuses, Virchow {Wiener medicinische Wockenschrift, 19 janvier 1861).

(2) Deux cas peuvent être distingués. Si la régression âthéroraa^ teuse de la paroi des capillaires préexiste, le ramollissement en est l'effet. Au contraire, quand les capillaires n'étaient pas primitivement altérés, ils n'offrent qu'une apparence athéromateuse due à un dépôt à leur surface de granules graisseux consécutifs à la nécrobiose mèm« des éléments nerveux.

SNGÊPHALE. 391

d'altération. Plus tard enfin (r. blanc), la matière diffluente est un lait grumeleux où fibres et cellules sont en voie de disparition.

A une période plus avancée, on trouverait, d'après M. Proust, du tissu cellulaire de nouvelle formation (infiltration colluleuse et plaques jaunes des circonvolutions). Nous nous sommes déjà expliqués à ce sujet (p. 386). Dans les plaques jaunes, les tubes sont aussi détruits; quant aux cellules, elles persistent, mais remplies de granulations jaunes ou noires, fortement réfrin« gentes, résistant aux dissolvants de la graisse qui font disparaître les corps granuleux. Ce sont sans doute des dépôts pigmentaires.

Dans le ramollissement rouge aigu, inflammatoire (encéphalite aiguë), on trouve une matière amorphe, finement granuleuse, parsemé de nombreux myélocytes et de leucocytes qui , dans le ramollissement jaune inflammatoire, sont devenus granuleux; les éléments nerveux et les vaisseaux sont intacts (Proust).

La méningo-encéphalite chronique présente les vaisseaux de la pie-mère avec leur enveloppe celluleuse notablement épaissis et leurs noyaux multipliés.

Dans cette induration de la pulpe grise ou blanche nommée cérébro-scléroBe [ou sclérome) (4), les parties indurées, diminuées de volume, demi-transparentes, grises, présentant de la résis* tance au scalpel, sont pénétrées de matière amorphe, granuleuse, grisâtre, striée, fîbrolde, très-dense, riche en myélocytes et en corps amyJoïdes (p. 21 4, 4), souvent parcourue par de véritables fibres lamineuses, et par des granulations calcaires microsco* piques : les capillaires ont leurs noyaux multipliés.

En général, pour étudier les tumeurs du cerveau, on les disséquera avec des aiguilles, après durcissement dans Tacide' chromique, on en fera des coupes longitudinales et perpendiculaires destinés au microscope (v. 3" partis).

Depuis ces derniers temps, on a recherché avec soin les lésions de l*épendyme (H) : épaississement (on le constate en faisant

(1) Robin, Société de biologie, 18Ô4 et 1855 (chez les idiots).

(2) Membrane formant le plancher des ventricules cérébraux et tapissant le canal central de la moelle (fin de la page 376^ et 374^ note). Située sous l'épithélium cylindrique^ elle diffère du tissu conjonctif (ou laraineux) vrai (par exemple, du névrilème), parce qu'elle est partout très-molle et friable, ce qui, joint à sa minceur, fait son étude très-difficUe ; le plus léger tiraillement la rend granuleuse, striée, réticulée. Elle est traversée de capillaires nombreux et mêlée de fibres nerveuses, de manière qu'elle se continue avec la masse interstitielle du cerveau. Virchow nomme l'une et l'autre névroglie (p. 390, 1).

macérer dans de l'eau additionnée diacide cbromique), vascularisation et inflammation (épendymite), hémorrhagie, etc.

Nous pourrions donner bien des exemples pour prouver F utilité du microscope dans les recherches cadavériques sur l'encéphale. Le microscope a permis à Marcé de compléter les lésions de la démence sénile qu'avaient déjà tracées MM. Parcbappe et Cruveilhier, par la description des modiûcations de structure intéressant les circonvolutions, modifications que nous avons en partie esquissées à propos du ramollissement sénile ou par athérome des capillaires (p. 355 et 364) :

« Les tubes et les cellules offrent à un degré variable la dégénérescence athéromateuse. Les cellules déchiquetées sur leurs bords, irrégulières, méconnaissables, offrent une coloration jaune ambrée; leurs prolongements sont rompus : elles sont couvertes de granulations graisseuses jaunâtres, et finissent par disparaître, laissant à leur place des amasathéromateuxi Les tubes, déformés, rétractés, se couvrent d'abord de granulations; plus tard, le contenu a disparu, et il ne reste plus qu'un cylindre d'aspect nerveux, jaune ambré, qui fait place, à un degré plus avancé, aux parois de la gaine revenue sur elle-même : en dernier lieu, tubes et gaines ont disparu. — La paroi interne des capillaires apparaît incrustée de granulations graisseuses jaunâtres qui la recouvrent complètement, s'accumulent de manière à faire saillie dans l'intérieur du vaisseau, et parfois môme remplissent toute sa cavité. Cette infiltration graisseuse (fig. 77) est très-commune et se présente à divers degrés. Souvent on rencontre, juxtaposés aux granulations graisseuses, des granulations et des cristaux d'haematoïdine (fig. 76), ou des incrustations calcaires, cristalli- 'sant par l'addition d*acide sulfurique, qui contribuent à diminuer la perméabilité du vaisseau ou même à l'oblitérer parfaitement. Des varicosités, des ruptures qui donnent naissance à des hémorrhagies capillaires et à des exsudations hématiques, se rencontrent sous le microscope à côté de ces altérations. Cet état remarquable des capillaires, dont le calibre se rétrécit de plus en plus et qui, progressivement, deviennent imperméables au

Elle s'enflamme à la manière des séreuses et cependant les altérations des plexus choroïdes et de la toile choroïdienne sont distinctes de celles de la surface ventriculaire. Ajoutons que Tépendyme contient comme la prostate, — comme les couches optiques (Lancereaux, Gaz, hebd.y 23 septembre 1865, Syphilis tertiaire) et les corps striés, dans certaines affections, — de ces corps dits am^/ot^e^Icolorables par l'iode en bleu gris ou en violet, et que M. Robin croit non amylacés mais azotés (p. 214).

sang, est Félément générateur de la plupart des lésions de la démence sénile : atrophie , ramollissement, disparition des tubes et des cellules. C'est la reproduction, pour tout le système capillaire cérébral et jusque dans les dernières ramiBcations vasculaires, de ce qu'on observe dans quelques cas de ramollissement bien limité (p. 348).

» Cette dégénérescence favorise la rupture des parois vasculaires ainsi que les hémorrhagies ; elle amène le ramollissement, qui n*est que son expression la plus élevée; elle fait comprendre par sa généralité pourquoi ces diverses affections semblent solidaires Tune deTautre^ pourquoi la couche corticale finit toujours par s'altérer quand des lésions graves se sont produites dans les parties centrales (voyez notre p. 379, note 5}.

a Ces altérations microscopiques coïncident toujours, lorsqu'elles sont anciennes et portées à un très>hau( degré, avec l'atrophie et l'aspect jaunâtre des circonvolutions. Mais lors * qu'elles ne datent que de quelques mois, elles peuvent ne pas changer d'une manière notable l'aspect des circonvolutions, et il serait impossible alors de les soupçonner sans le secours du microscope V (4}.

— Un dernier exemple sur l'application du microscope. Nous avons vu (p. 340) que bien des auteurs parlent de pus dans les sinus atteins de phlébite. 11 s'agit cependant d'observateurs usant du microscope, mais qui ne savent pas demander à ce précieux instrument toutes les indications qu'il fournit, faute en générai d'avoir étudié au préalable l'anatomie normale. Le prétendu pus des sinus est ce que M. Robin (2) a nommé pseudo-pus fihrinetix; c'est de la fibrine ramollie, finement grenue, gris jaunâtre, n'ayant du pus que la teinte. On prend la couleur pour la nature.

Malheureusement, comme nous l'avons déjà constaté p. 256 sq. , les micrographes ne sont pas seulement en désaccord sur ce point d'interprétation. Prenons les petits corps globuleux, arrondis, demi-transparents, gris, de la méningite granuleuse. Deux opinions sont ici en présence. Pour la majorité des auteurs, ce sont des tubercules, il y a lieu de dire méningite tuberculeuse. Tel n'est pas l'avis de MM. Robin et Empis.

Laennec a établi que la matière tuberculeuse (tissu tuberculeux) se développe sous deux formes ; corps isolés (ou tubercules mi*

(1) Gazette des hôpitaux^ 27 février 1864. Voyez aussi Meschede, Rech. sur la démence paralytique et ses altér. anat, (Archiv fur path. Anat-, sept, et oct. 1865).

(2) Chimie anatomique, t. III.

liaires, ou granulations gri$es)^ et infiliration. Ces grains grossissent de plus en plus, deviennent >aun«8 et opaques, d'abord an centre, bientôt dans toute leur étendue; ils se réunissent en se développant, et forment des masses ovoïdes ou sphéroldales du volume d*un pois à celui d'un œuf, isolées ou agglomérées, jaune pâle, de consistance de fromage dur : on les nomme alors tubercules crue. Plus tard, ils arrivent à la période de ramollissement (tubercules ramollis). Quant au tubercule infiltré, on le • rencontre le plus souvent à Tétat de tissu dense, humide, imperméable à iair, gris plus ou moins foncé. — Or, la plupart des cliniciens en sont encore à voir dans les granulations grises le premier degré d'évolution du tubercule, comme Tavait établi Leudet (1). M. Yirchow, de son côté, n'admet histologiquement pour tubercule que ces seules granulations fibro-plastiques à l'état récent,^ sans globules graisseux, sans corpuscules tuberculeux de Lebert (fîg. 66, a), en un mot sans trace de matière caséeuse. Il récuse comme tubercule les cavernes pulmonaires, les masses ramollies ou en crudité caractérisant ce qu'Andral, Louis et tant d'autres ont décrit comme tubercule : ce sont là, pour lui, des produits scrofuleux (p. 259, note) ou d'origine variable, n'indiquant jamais qu'une dégénérescence des cellules et dus indistinctement à la métamorphose caséeuse, soit des cellules constituant normalement un organe, soit d'une néo-* plasie telle que la granulation grise, le cancer, le pus (voy. p. 258) (2).

« Le dogme régnant en France, depuis Lebert, déclare le corpuscule tuberculeux un corps solide, non cellulaire; or, il existe ici des cellules complètement conservées.... Les corpuscules produits par l'inflammation, tels qu'on les rencontre chez les tuberculeux, ne constituent pas le tubercule. Il y a une cellule tuberculeuse, non pas, il est vrai, spéciale comme l'ancienne cellule cancéreuse, mais ayant la plus grande analogie avec les éléments des ganglions lymphatiques. C'est un nodule néoplasique qui provient, comme toute néoplasie (3), du tissa

(1) Recherches sur la phthisie aiguë chez V adulte, Paris, 1851.

(2) « Alors même, répond M. Empis {Gaz, des hôp,, 1®^ mai 1866) que le microscope ne saurait caractériser la métamorphose caséeuse propre à la phthisie, il ne faudrait pas conclure à la non -spécificité de la cause, de même qu'on ne saurait récuser la diphthérite par suite de l'identité histologique de ses néo-membranes et de celles d'autres affections. »

^3) Nous avons dit que cette hypothèse est récusée par M. Robin (p. 273, note 2, et fig. 67). A la page 397, on voitque M. Robin re-

conjonctif, et ponède, au moment de son premier développement la forme cellulaire : plus tard, elle se montre une petite nodosité saillante, composée de petites cellules à un ou plusieurs noyaux. Ce qui la caractérise surtout, c'est sa richegse en noyaux » (i).

Ces vues spéculatives, — basées sur la théorie cellulaire tout à fait opposée aux lois de révolution embryonnaire (Robin), et plus regrettables encore que l'engouement pour les embolies dont nous parlions p. 345 — exercent une influence fâcheuse sur ridée qu'on cherche à se faire du tubercule (comme aussi du cancer, légende de la fig. 68). D'après Virchow, la phthisie pulmonaire n'est plus la tuberculisation comme nous la comprenons en France, et, — remarque M. Empis (Gaz. des hôp. , 4 " mai 1 866), — la nouvelle tuberculisation des Allemands ne produit la phthisie qu'à la condition de ne plus rester soi, c'est-à-dire qu'au moment où la granulation grise subit la métamorphose caséeuse, et devient ce que Laennec nomme tubercule cru.

De son côté M. Vulpian (2) a cru démontrer que les granulations miliaires, de la pie-mère par exemple, ofirent les mêmes éléments que le tubercule (granulations moléculaires, corpuscules à contours irréguliers). D'après lui, si elles présentent par foie en plus grande abondance l'épithélium (3) et les corps fibro-plastiquesque M. Robin envisage comme caractéristiques des granulations grises, c'est que ces éléments adventices s'ajoutent aux éléments fixes ou tuberculeux ( 4)des granulations dont ils occupent le seul pourtour. « La rapidiié de la marche, la gravité de la diathèse (dans la phthisie aiguë) résulte surtout de la généralisation »

fuse également à l'élément tuberculeux l'état de cellules et surtout de cellules riches en noyaux. Ou ne saurait donc écrire avec Virchow {Pathologie cellulaire ^ p. 333)^ pour les prétendus tubercules de la piemère : « Ce sont des amas de corpuscules fusiformes^ étoiles (fig. 67}^ à noyaux brillants, dus à Thypertrophie et à la multiplication des noyaux et des cellules normales ; quand les éléments se détruisent^ ils forment uner substance caséeuse^ sans matière amorphe. » — Ce désaccord entre deux grands histologistes est vraiment regrettable.

(i) Virchow, Pathologie cellulaire^ 20* leçon. — Voyez aussi notre page 257.

(2) Société des hôpitaux ^ mai 1861.

(3) M. Robin nous dit n'avoir jamais parlé d'épithclium dans les granulations des méninges; il en a seulement constaté dans une forme de ces productions au poumon (voy. Bouchut, Traité des maladies de l'enfance, p. 357, 1862).

(à) On sait maintenant que le tubercule n'a pas d'éléments à lui propres (voy. Troisième partie).

(Woillez). c La mort sarvient non par consomption et suppuration comme dans la pbthisie chronique, mais par la suffocation qui résulte d'une hématose imparfaite » (Graves, Clinique^ Enfin, on ajoute que la rapide gravité du tubercule des méninges est due au siège même, à ce qu'il se localise surtout à la base du cerveau, d'où la vie relève plQS directement peut-être que du poumon.

D'autre part, nous avons vu (p. 57, noie i) M. Empîs faire de la méningite granuleuse une localisation spéciale de sa gra-nuîie (1), à laquelle il rattache la phthisie aiguë ou asphyxique ou galopante de Laennec, Louis, Andral, Waller (de Prague), Walshe, Fournet, Leudet, Trousseau, Colin. Celte nouvelle entité nosograpbique s'accompagne, comme manifestation anatomique. du développement de granulations grises dans les divers organes, et comme symptômes, d*un état aigu simulant, soit une affection typhoïde, soit un embarras gastrique prolongé, soit un catarrhe suffocant. « L'image d'un état de consomption causée parle poumon, est, dit-il (2), inséparable de l'idée de pbthisie. Une phthisie qui tue en dix jours sans consomption, sans fièvre hectique et sans aucun symptôme pulmonaire, n'en est pas une dans l'acception clinique du mot. . . On ne saurait dire que ces granulations du poumon, de la tête, du ventre, soient des tubercules à Vétat naissant,.. ^ comme l'avait cru Laennec. Ce sont des produits pathologiques distincts, dont les caractères histologiques ont été très-bien décrits par M. Robin. S'il n'est pas rare de les trouver en voie de tuberculisation chez un sujet tuberculeux, c'est qu'ils sont susceptibles de devenir du tubercule, comme les ganglions lymphatiques et le tissu conjonctif de nouvelle formation. »

Nous nous rallions ici, contrairement à ce que nous avons dit p. 57, à la synthèse nouvelle introduite par M. Empis dans les cadres nosologiques. Bien avant lui d'ailleurs, Bayle avait admis une phthisie granuleuse et considéré les granulations grises comme un produit accidentel très-différent du tubercule pulmonaire. M. Robin surtout avait nettement établi que la méningite dite tuberculeuse est, le plus souvent au moins, mal nommée. Pour lui, c'est une infiammation de la pie-mère, — coïncidant souvent avec la présence de granulations grises dans le poumon, les reins, les séreuses du tronc, — caractérisée par des granules gris,

(1) De la granulie ou maladie granuleuse, connue sous le nom de fièvre cérébrale^ de méningite granuleuse, d'hydrocéphale aiguë, de phthisie galopante, de tuberculisation aiguë, par M. G. S. Empis.

(2) Gazette des hôpitaux, 31 mai 1865.

demi -transparents, existant parfois avant l'apparition des accidents aigus précipités (M. Empis croit (4) môme qu'elles en sont le produit), pouvant guérir ; distincts du tubercule par l'uniformité de leur volume et leur couleur : quelque petits qu'ils soient, les tubercules sont toujours jaunâtres. Seulement, il faut reconnaître qu'au poumon comme aux méninges le tubercule, quand il se développe, envahit de préférence les amas de granulations grises : le plus souvent, d'ailleurs, ces granulations tuent le malade par méningite ou par les accidents de la phthisie aiguë, avant que le tubercule ait compliqué la granulation (2). Les

(1) « Cette inflammation^ dit-il {Gaz. des hôpit., 1866), — dont la prédominance vers l'encéphale constitue la fièvre cérébrale des auteurs, et la dissémination du côté des trois cavités, la forme typhoïde de la phthisie galopante, — est le phénomène initial et constant de l*a/fèc~ tion granulique, au lieu de la suivre. Cette affection aiguë se caractérise anatomiquement bien plus par l'inflammation des séreuses que par les granules qui lui succèdent, et qui, l'inflammation une fois éteinte, persistent souvent longtemps avant de provoquer de nouveaux troubles fonctionnels. Ceux-ci ne réapparaissent, et sous une autre forme^ qu'au moment de la métamorphose caséeuse des granulations, c'est-à-dire de leur tuberculisation. La granulie ne devient phthisie qu'à la condition expresse que la production granuleuse dégénère ; d'autre part beaucoup de phthisiques meurent avec cette même dégénérescence caséeuse de leur poumon, sans granulie... Les granulations manquent parfois ; ce qui existe toujours, c'est l'inflammatioh. »

(2) Dictionn. de Nysten, p. 92^ y i2^ éd. — Voyezaussi nosAddenda de page 56. —Dans la thèse de M. Liégard (Paris, 1834, p. 304), Considérations pratiques sur la nature et le traitement de la fièvre cérébrale, M. Robin écrit (p. 16, sq.) : «Les granulations des méninges sont des productions spéciales, présentant une organisation propre, bien distincte du tubercule. Sous le rapport de leur structure, on doit les diviser en deux variétés. La première comprend celles qui sont jaunâtres, assez molles au toucher et friables ; les neuf dixièmes de leur masse se compose de matière amorphe, finement granuleuse, remarquable par l'uniformité du volume de ses granules ; le reste est formé de cytoblastions. La seconde variété, grise, et qu'on rencontre habituellement dans les méninges avec la. précédente, est la plus fréquente dans le poumon, le rein, la rate, les séreuses du tronc. Il y a généralement coexistence de ces granules gris dans plusieurs organes, quand on eu trouve dans les méninges, et vice versa, si bien que nulle observation sur les maladies dans lesquelles on trouve de ces produits au sein d'un organe ne peut être complète, si l'examen des différents viscères n'a pas été fait avec soin. // est malheureusement très-fréquent qu'on examine les méninges à Vexclusion des poumons, et vice versa, en sorte que Von considère comme exclusivement propres à l'un ou à l'autre de ces organes ces granulations qui se déve-

cytoblastions de ces granules deviennent foncés par Facide acétique, qui rend transparente la matière amorphe ambiante ; au contraire, cet acide pâlit les corpuscules tuberculeux.

Quant aux tubercules du cerveau , ils sont formés, d'après Virchow (4), « de plusieurs milliers de tubercules, car le grain tuberculeux n'augmente jamais. La tubérosité s' accroît parce que de nouveaux foyers se forment à la périphérie du foyer primitif. La nodosité, blanc jaunâtre, sèche, est entourée d'une couche molle et vasculaire de tissu conjonclif, qui la sépare de la substance cérébrale voisine et où se trouvent les nodules plus jeunes. Le tubercule reste toujours miliaire : lorsqu'il a atteint un certain volume, quand sont devenues nombreuses les générations d'éléments nouveaux qui résultent de la division successive des anciens, elles se gênent dans leur évolution mutuelle, oblitèrent leurs vaisseaux nourriciers, se détruisent, et sont remplacées par un détritus, une matière décomposée, ratatinée, caséeuse. C'est à cet état, trop souvent [nommé amorphey que se présente en général le centre des gros noyaux tuberculeux du cerveau avec des débris de fibres, des amas de granulations disposées parfois linéairement : à la périphérie on trouve encore des noyaux isolés, des corps fusiformes, des fibres entières, des granulations, le tout entouré d'une pulpe nerveuse ramollie, avec des fibres

loppent rarement sur un seul à la fois. Cette seconde variété, plus consistante que l'autre, a surtout mérité le nom de granulations grises ou demi-transparentes; elle paraît la phase la plus avancée de la granulation précédente. Ici la matière amorphe précitée ne représente plus guère que la moitié de la masse ; les cytohlastions sont plus abondants, et se mêlent, surtout dans le péritoine et quelquefois le poumon, d'éléments flbro-plastiques. Les cytoblastions (on ne sait pas trop ce que sont ces éléments qu'on retrouve dans les plaques muqueuses, les gommes syphilitiques, les polypes de la vessie, etc.) diffèrent des corpuscules du tubercule, car : 1^ ces derniers sont non sphériques, comme les premiers, mais polyédriques, à bords un peu dentelés ; 2° leur diamètre est en moyenne de 7 à 9 millièmes de millimètre, celui des autres variant de A à 6 ; 3° ils sont pâlis (mais non dissous) par Tacide acétique, ainsi que Leurs granules intérieurs, alors que cet acide fonce la périphérie des cytoblastions; 4® ces derniers sont parsemés de graniûations répandues uniformément, et non de préférence à la périphérie; 5^ bien que dénués de nucléoles, ils appartiennent au groupe des cellules, et offrent habituellement l'état de noyau libre, alors que jamais l'élément tuberculeux ne présente l'état de cellule, c'est-à-dire une masse fondamentale contenant un ou plusieurs noyaux. »

(1) Pathologie cellulai'^e^ p. 400.

El\cêphace. 399

entières, des noyaux* des cellules et des tubes nerveux, des capillaires nombreux, des corps granulés par l'inflammation. » (Conf. de Gluge, p. 390 et fig. 77.)

Mais, ici encore, nous ne saurions, avec M. Robin, accepter l'opinion de Yirchow. Le tubercule n'est pas une entité ; bien des lésions sont entassées sous ce même nom, lorsqu'elles arrivent à se montrer jaunâtres, arrondies, molles et friables, qu'elles ont acquis par degrés la consistance et l'aspect du pus caséeux (l). On peut seulement dire que le tubercule est la phase d'évo!utix)n appelée phymaloïde^ portant sur les éléments constituants des diverses tumeurs et donnant à ceux-ci une certaine analogie qui les a fait considérer comme corpuscules propres du tubercule, « L'analogie porte non sur leur nature anatomique et physiologique, mais sur leur altération gui leur donne une forme anguleuse, à angles mousses, de diamètre à peu près égal en tous sens, ne dépassant pas 7 à 8 millièmes de millimètre. En outre, ces corpuscules sont alors pâlis par l'acide acétique, sans présenter de noyaux ou de nucléoles (contrairement au dire de Yirchow; voyez nos p. 257 et 398) avant plus qu*après cette action. Leur masse est parsemée de fines granulations foncées, à contours diffus, toutes à peu près d'égal volume, pâlies par l'acide acétique (2). »

On sait qu'il n*y a pas solidarité nécessaire entre le développement des tubercules pulmonaires et ceux du cerveau (3) ; ces derniers n'ont d'ailleurs pas de symptômes autres que les signes de la lésion cérébrale dont ils s'accompagnent (Romberg).

XLVIIl. — Pbincipales affections des ménikges ou du cebveau^ et ha-

LADUS ou SYMPTOMES (4) RÉCLAMAITr PLUS SPéCIALEMENT l'EXAMEN DE CETTE PARTIE DE l'ENCÉPHALE.

HéiQOPrhagie méningée; méningites simple » cérébro-spinale (épidémique^ p. 337)^ granuleuse (p. Zi&, sq.). Congestion et hémorrhagie cérébrales; encéphalite (cérébrite) aiguë ou chronique; méningo-

(1) Figure 66. Voyez Troisième partie, Microscope et classification des tumeurs,

(2) Dictionnaire de Nysten, 12® édition, art. Tubercule.

(3) Nous avons déjÀ vu d'autres exceptions à cette loi de Louis, d'ailleurs souvent applicable au moins chez l'adulte : « Quand il existe des tubercules dans un organe, on en trouve concurremment dans le poumon. »

(4) Nous insistons pour qu'on parte de ce principe rappelé.p. 277, note 2, et p. 280 : Une modification dans la fonction s'accompagne

encéphalite chronique (paralysie générale, aliénation)' ou aiguë; ramollissement (p. 347, sq.) aigu ou chronique (1) ; induration et céréhrosclérose; concrétions ossiformes, dégénérescence athéromateuse ou graisseuse, thrombose et embolie des artères; abcès métastatiques ; tubercules (p. 398); kystes hydatiques (p. 388, note 3); tumeurs cartilagineuses, osseuses ; cancer (2) encéphaloïde, colloïde, mélanique, épithélial, squirrheux; gangrène du cerveau (p. 358, note 2), Atro-

d'uue modification dans l'organe, mais cette dernière doit avoir acquis une certaine importance avant de tomber sous nos sens, ce qui explique comment certains cas de phrénopathies ou maladies mentales n'ont pas présenté de désordres nécroscopiques. La rapidité avec laquelle s'eiîacent les traces fugaces de certaines lésions a fait admettre, bien à tort, une apoplexie nerveuse : ce sont surtout les réplétions vasculaires qui dùparaissent après la mort,

(1) Le chronique peut débuter sans passer par la phase aiguë, surtout chez les vieillards, où il est possible de suivre symptomatiquement ses progrès plusieurs années avant la mort.

(2) Le cancer de la substance cérébrale est très-rare. M. Luys (Recheiches sur le système nerveux, 1864). en a réuni quelques cas. Ce sont des masses marronnées, fermes par places, grisâtres, vasculaires, souvent implantées sur le conftn des deux substances ou sur la dure-mère, riches en noyaux ovoïdes ou irréguliers, remplies de nombreuses granulations flottant dans une substance hyaline et mélangées de globules graisseux, de tubes nerveux altérés ou infiltrés de globules protéiques (voyez aussi p. 388, note 2). M. Maurice Rayuaud {Union médicale, 16 novembre 1865) rapporte un cas intéressant de tumeurs cancéreuses multiples (sarcomes colloïdes) des deux hémisphères, avec magmas identiques dans le poumon, la plèvre, la rate, néoplasme histologiquemeut analogue dans le rein droit, l'intestin grêle, le testicule gauche. Voyez aussi Geoffroy (Btt//. méd, de r Aisne, juin 1864). M. Koster yNederlandsche Ârchief voor Natuurkunde, 1865, 1. 1, p. 429-451, et Ann, d'oculisttque, 1866,

' p. 31, sq.) donne une observation intéressante d'amaurose par cancer au cerveau (sarcome et gliome), avec aplatissement des nerfs optiques. La masse cérébrale semble soumise à une forte compression; sa surface est lisse, unie ; les sillons et les plis sont peu marqués; la pulpe a peu de consistance. Dans le lobe postérieur gauche, au sein de la substance blanche, une tumeur grosse comme un petit citron fait saillie dans le ventricule latéral. Elle paraît gorgée de sang et de sérosité ; sa consistance est celle du cancer médullaire. Le microscope montre une structure analogue à celle de tumeurs fibro-plastiques {sarcome fuso-cellu- Irtire de Virchow) : belles cellules allongées en fuseau (corps fibroplastiques, fig. 68), juxtaposées l'une près de l'autre, à prolongements entrelacés. Quelques taches dues à de petites cellules rondes, renfermées dans une trame de fibres déliées, rappellent ce que Virchow nonune glio-sarcome.

phie partielle (crétins^ etc.) ou générale (1)^ ayec capacité normale de la boîte crânienne ou anormale ; hypertrophie ; distension du cerveau par épanchemcnts, par tumeur, par synostose prématurée : hydrocéphalie; encéphalocèle et méningocèle (p. 321); atélencéphalies ou vices de conformation (2), nosencéphalie (3). Corps étrangers dans le cerveau (débris d'armes, projectiles, etc.) ; productions hétéroplastiques et inclusion fœtale (4) ; plaies de l'encéphale ou de ses enve-

(1) Sur la microcéphalie, voyez Gruveilhier, Anat, path, gén., 3e vol., p. 163, sq.

(2) Idiots, crétins, pseudencéphales, anencéphales. Voyez le tableau XXXVIl. Dans un mémoire à l'Académie des sciences (à avril 186&), M. Gin trac a groupé, sous le titre Atélencéphale, toutes les atrophies, agénésies et atélies, c'est-à-dire les lésions congénitales ou malformations, par insuffisance ou par irrégularité, des principales parties de l'appareil encéphalo-rachidicn. Il distingue.

1° Atélies méningiennes, absence de la faux du cerveau (Carliste, Shaw), de la dure-mère de la base du crâne (Coles).

2^* Atélies cérébrales générales ou multiples, altérations de volume, de forme, de consistance, de couleur, entraînant Tidiotisme ou des imperfections sensoriales et locomotrices notables.

3<» Atélies cérébrales centrales, corps calleux (p. 365), septum lucidum, trigone.

4° Atélie cérébrale latérale, atrophie d'un hémisphère, d'un lobe, d'une ou plusieurs circonvolutions.

50 Atélie cérébrale antérieure, imperfection ou absence des deux lobes antérieurs du cerveau, avec manque de la parole (p. 293, sq.) et de l'intelligence (p. 284).

Voyez Gratiolet {Observations sur un cas d'absence presque complète des hémisphères Coïncidant avec une conformation régulière du crâne) , un cas intéressant d'anencéphalie (absence du cerveau), le cervelet remplissant la boîte crânienne, in Société de biologie, 1862 (M. Mauricet), etc. — Citons encore la diastématencéplialie (scission congénitale du cerveau jusqu'à sa base, sur la ligne médiane).

(3) Monstres chez lesquels l'encéphale est remplacé par une tumeur vasculaire, le crâne largement ouvert dans les régions frontale et pariétale, le trou occipital restant distinct. — Voyez notamment Joly et Guitard, Mémoire sur un enfant nosencéphale né vivant à Toulouse, et adhérent à son placenta {Mém, de VAcad, des scienc, de Toulouse, 1850). — Sur Vexencéphalie, voyez Addenda,

(à) La Gazette hebdomadaire a publié (30 décembre 1864) un cas remarquable de ces inclusions, du à MM. Breslau et Rindfleisch. — Dans les tumeurs hétéroplastiques (dites encore hétérotopiques ou organopoiétiques ou dermoïdes) il y a, par exemple, « des poils de tous points semblables aux poils cutanés» (Virchow, Pathol. celluL, p. 56). — Voyez pages 251, note 2 (où il est renvoyé au tableau XLVII, chiffre que devrait porter le présent), page 230, peut-être page 170, note 1, enfin Troisième partie, Microscope.

Il02 SPLÂNCm^OTOM^E ET EXAMEN DES ORGANES.

veloppes (1); commotion et compression du cerveau (2), contusion^ meurtrissure ou attrition des méninges et de la pulpe nerveuse. Fongus de la dure-mère ; lésions organiques et fractures des os du crâne. Paralysie faciale et paralysies en général ; chorée, convulsions, épilepsie (3), tétanos ; délire aigu des aliénés (piqueté de la pie-mère et de la pulpe cérébrale) ; contracture des extrémités; vertige et céphalalgie opiniâtre ; migraine habituelle (dilatation des artères du côté douloureux, p. 343, note 1); éclampsie et fièvre puerpérale (4); urémie;

(1) On trouvera de nombreuses observations nécroscopiques de plaies traumatiques du cerveau dans les Mém. de chir, miîit. Consultez aussi Archw, de méd, navale, notamment le fait de hernie, avec sphacèle, des hémisphères, de M. Dufour (oct. 1864). Le cerveau a pu subir de graves mutilations sans qu'il en résultât un trouble notable dans l'intelligencd. — Voyez le cas de Ph. Bérard : cerveau mis à nu, lobes antérieurs presque détruits ; le sujet raconte son accident. — Lisez Delasiauve, Abeille méd», 26 févr. 1866.

(2) La première avec assoupissement profond immédiat, allant ensuite disparaissant; dans la seconde, l'étourdissement ou coma et l'insensibilité ne se produisent qu'un peu plus tard (le troisième ou le quatrième jour) et vont augmentant progressivement. Même symptôme dans la contusion. Dans ces deux derniers cas il y a épanchement de sang, méningite ou encéphalite.

(3) Ramollissement, méningo-encéphalite chronique, épaississement de la dure-mère, infiltration du tissu sous-arachnoïdien, injection, etc. Voyez fin de la p. 331, p. 378 et surtout, pour les trois dernières affections, le tableau du cervelet (p. 418, note 3). L'encéphale et la moelle allongée sont congestionnés : reste à savoir si l'attaque est la suite ou la cause de cette congestion, alors que les sigets atteints de congestion cérébrale présentent des accès épileptiformes ? Pendant l'accès, il peut y avoir eu rupture du cœur (M. Lunier), d'où mort subite (voyez Addenda de la page 81.)

(4) Page 248. On connaît quelques faits relatifs à la mort presque subite chez les femmes en couches, par apoplexie cérébrale, l'épanchement sanguin siégeant dans les couches optiques, les corps striés, le septum lucidum, les ventricules {Mémoires de madame Lachapelle; Schédel; Maynier, Mort subite chez les accouchées; Leloutre; Garland, thèse). Enfin M. Hervieux {Gazette des hôpitaux^ 28 novembre 1865) cite un cas de mort presque foudroyante par hémorrhagie à la base du cerveau, dans l'espace sous-arachnoïdien moyen (hémorrhagie méningée ou de la cavité arachnoïdienne, 500 à 600 grammes de liquide), avec destruction du corps strié gauche, du septum lucidum, distension sanguine du quatrième ventricule et du ventricule latéral gauche, noyau apoplectique de la protubérance, athérome des artères cérébrales. Ajoutons que l'état puerpéral, comme les cachexies (cancer, tubercule), en favorisant la coagulation spontanée du sang (inopexie, p. 351), est, dit-on, une cause de ramollissement par embolie. Simpson {Obstetric Works, t. II, p. 67-70)

albuminurie (1), goutte ; fièvre typhoïde (2), typhus (abcès du cerveau), fièvre jaune (p. 12/1; épanchements séro-sanguins dans l'arachnoïde), peste (épanchements ventriculaires), suette miliaire, fièvre cérébrale des enfants (3), fièvre intermittente à forme cérébrale et mélanémie (p. 356 et 138); formes ataxique et adynamique des maladies; choléra (&); érysipèle, scarlatine ou variole avec complications céré* braies; otite profonde avec mêmes complications, carie et fracture du rocher (voyez fin du chap. VU); pellagre (5); démence sénile ((>),

parait établir que le ramollissement cérébral, chez les accouchées^ est embolique par endocardite végétante liée au rhumatisme puerpéral.

(1) Le professeur Traube (de Berlin) a insisté {Berliner klinische Wochenschrift, 1864, n° 33) sur l'œdème cérébral et l'anémie du cerveau dans l'urémie (p. 152 et 154), suite de l'hypertrophie du ventricule gauche et de l'excès de tension dans le système artériel. Il rapporte à la même cause les petits foyers apoplectiques du cerveau et l'amanrose par rétinite hémorrhagique chez lesurémiques. Rilliet(de Genève) attribue aussi les accidents convulsifs de l'urémie à un épanchement méningé. Or, bien souvent il paraît y avoir intégrité du cerveau (Christian, Gregory, Frerichs, Axenfeld, Piberet, Gharcot, Sée, Alfred Fournier, in Union méd, du 21 juin 1865). Le coma, les convidsions, le délire semblent, — même dans les formes dites par Aran comateuse, convulsive, délirante, — indépendants de lésions nerveuses. Faut-il donc admettre que l'épanchement séreux méningé ouventriculaire a été résorbé depuis la mort (p. 373, n. 4)? ou bien, avec M. Sée, ^ue les lésions parfois observées dans les centres nerveux des urémiques sont accidentelles, que tout est dans l'intoxication humorale?

(2) Pour n'être pas constantes, les lésions du cerveau et de ses enveloppes dans la fièvre typhoïde n'en restent pas moins fréquentes. Ce sont, en général, les altérations de la méningite, parfois un piqueté du cerveau ou du cervelet, une tendance au ramollissement cadavérique. Dans la forme typhoïde de la phthisie galopante, M. Empis a fait ressortir l'importance de la méningite encéphalo-rachidienne (p. 397, sq.).

(3) La fièvre cérébrale des enfants (arachnoïdite, méningite ; irritation encéphalique de M. Piorry, 1823) peut-elle exister indépendamment des granulations de la méningite dite tuberculeuse décrites p. 396, sq.?

(4) La cyanose s'accompagne toujours d'apoplexie méningée veineuse. Voy. Bulbe, grand sympathique et Addenda des p. 83, 90, 108.

(5) On a signalé dans la pellagre l'injection des méninges, le ramollissement ou l'induration du cerveau, des épanchements séreux dans les ventricules, etc. Les anatomistes italiens ont trouvé les mêmes lésions que dans l'aliénation mentale (p. 420, note 1).

(6) M. Marcé, dans ses Recherches cliniques et anatomo-patholo^ giques sur la démence sénile et sur les différences qui la séparent de la paralysie générale (1864), a démontré que les troubles de la mobilité et de l'intelligence chez les vieillards ne constituent pas un fait

paralysie générale (p. 280^ note 1, et p. 390)^ et afiections mentales en général (p. 279); hystérie (p. 324), nymphomanie; rage (1); hypochondrie (2) ; alcoolisme aigu ou chronique et absinthisme (3) {delirium tremens ou tremblement ébrieux, dypsomanie, folie alcoo-

normal, mais résultent de lésions matérielles de Tencéphale. Le plus souvent il existe dans les corps striés, les couches optiques, la protubérance, le cervelet, quelquefois aussi dans la substance blanche du cerveau, des tumeurs, de vastes ramollissements, des cicatrices d'anciens foyers hémorrhagiques qui ont détruit une portion plus ou moins considérable des fibres cérébrales, et dont la situation, l'étendue expliquent toujours le siège et l'intensité de la paralysie. On trouve en outre, dans la démence sénile, l'atrophie des circonvolutions (p. 364) avec altérations des capillaires, des cellules et des tubes nerveux (p. 392).

(1) La Gazette des hôpitaux du 4 octobre 1864 publie un cas de rage avec lésions encéphaliques marquées : substance corticale se désagrégeant sous un filet d'eau, rosée, injectée, surtout au fond des circonvolutions; sur la membrane du quatrième ventricule, petites sugillations ecchymotiques»

(2) Voyez p. 341, 280 et 281, 11 s'agit le plus souvent de méningoencéphalite diffuse. Il y a fréquemment asymétrie cérébrale (p. 357, note 1), et par suite crânienne, car la lésion siège le plus souvent à droite (Galmeil), avec atrophie de l'hémisphère gauche (Baillarger) ; les circonvolutions cérébrales voisines du sinus longitudinal sont, ou plus élevées que les autres, ou atrophiées, etc.

(3) Chez les buveurs de profession — présentant à la necropsie, de la gastrite, un foie cubique et gras (p. 116), des muscles décolorés, un cœur chargé de graisse (voyez aussi p. 180 et ilc^ncfadesp.OOetlOO), on rencontre fréquemment des néomembranes intra-arachnoïdiennes (voyez p. 326 et note), des épanchements séreux dans les méninges épaissies, opaques, ou dans le cerveau, un ramollissement périphérique ou profond avec régression graisseuse des éléments nerveux, consécutif à la dégénérescence athéromateuse des capillaires (p. 354); d'autres fois une induration avec décoloration de la pulpe nerveuse, un amincissement des os crâniens, etc. Voyez notamment {Gaz, hebd., 14 juill. 1865) le mémoire de M. Lancereaux, un des auteurs qui ont le plus contribué à faire de l'alcoolisme une unité pathologique distincte ; « Il y a ressemblance des altérations de l'alcoolisme avec celles qu'entraîne le progrès des années. Chez l'ivrogne conune chez le vieillard, atrophie progressive de l'encéphale, augmeutation du liquide céphalo-rachidien, altération granulo-graisseuse des petits vaisseaux, des fibres musculaires du cœur, dilatation des vésicules pulmonaires, etc. L'alcoolisme produit une sénilité anticipée. » Dans l'un et l'autre cas, ces transformations peuvent ne pas se manifester tant que l'individu reste dans de bonnes conditions physiologiques : survienne une maladie^ un traumatisme, elles signaleront brusquement leur présence. C'est ainsi que le delirium tremens reconnaît toujours quelque cause

lique, épilepsie des ivro^es, paralysie alcoolique, etc.); mort par ivresse, par chloroforme (p. 340, note 1), éther, sulfure ou oxyde de carbone, strychnine (1) et autres alcaloïdes, sels de plomb (2), ergolisme; asphyxies (3); morts subites (4) ; fièvre jaune, ictère grave (5); rhumatisme (formes apoplectique , délirante , hydrocéphalique de M. Marrotte, méningitique d'Abercrombie (1835), convulsive et choréique de M. Trousseau) (6); surdité et surdi-mutité (7); amauroses (fin du chap. VII) ; diplopie ; ataxie locomotrice (8) ; compression de

occasionnelle, et présente des désordres bien peu en rapport avec Tacuité des symptômes.

Malgré le peu d'accord des opinions émises récemment sur Tabsin* the, il paraît probable que, produisant l'ivresse plus vite, elle exerce sur le système nerveux, mais plus promptement, les effets de l'eaude-vie.

(1) Gaz. hebd,, 18 novembre 1864.

(2) Dans l'état actuel de nos connaissances, il sera bon, quand il existe de l'encéphalopathie saturnine, de rechercher si les accidents cérébraux paraissent dus à l'influence du plomb sur les centres nerveux, ou s'ils dépendent de l'aflfection rénale albuminurrhéique concomitante (p. 145, n. 1), et, dans cette dernière hypothèse, si ces accidents ne seraient pas plutôt urémiques (p. 403, note 1) que saturnins.

(3) Dans la suffocation par séquestration, on trouve un aspect sablé du cerveau, avec plénitude des sinus , face tuméfiée et violacée ; la congestion cérébrale est moins fréquente dans la suffocation par occlusion des voies respiratoires, par compression du tronc, etc.

(4) Page 248. La mort subite pourrait aussi survenir, chez l'homme comme chez la femme, par la syncope, suite d*une chloro-anémie ce ayant amené l'insuffisance des qualités plastiques d'un sang appauvri. L'individu succombe comme s'éteint une lampe, faute d'éléments combustibles» (Bouillaud, Congrès médical de Bordeaux, 1865). — Sur la mort subite par embolie, voyez chap. IX et Addenda des p. 58, 87.

(5) Voyez^notamment Clinique de Graves, t. II, p. 372 et 37G.

(6) Liquide purulent dans la pie-mère ou l'arachnoïde (p. 325), congestion du cerveau. — Sur la méningite rhumatismale (ou rhumatisme cérébral), consultez Gubler, Archiv. de méd,, mars 1857; Gintrac, Journal de médecine de ^orrfeawa:, janvier et février 1865. — En déterminant des affections cardiaques, surtout des endocardites végétantes, le rhumatisme favorise, en outre, la production de caillot dans les cavités* g^auches du cœur, et devient ainsi, d'après les idées actuelles du moins, une source d'embolie, surtout chez l'adulte, où le ramollissement cérébral est souvent accompagné de lésions cardiaques de nature rhumatismale {Addenda de la p. 82).

(7) Voyez quelques nécropsies intéressantes de sujets sourds-muets, dans les Archiv fur patholog, Anatomie, t. XXXI, première livraison, 1864.

(8) Surtout s'il y a eu amblyopie ouamaurose, cas où sont intéressés les tubercules quadrijumeaux ou la protubérance annulaire (voyez

Ii06 splânghnotomië et* examen des organes.

la Teine cave supérieure^ par des ganglions bronchiques notamment ; aphasie (p. 293 sq.) ; hypertrophie du cœur (1); lésions mitrales^ surtout avec infarctus de la rate, du foie ou du rein (p. 346^ note i) ; goitre exophthalmique et lésions du corps thyroïde (2) , polysarcie avec lésions cardiaques ou avec asphyxie (3); syphilis tertiaire (p. 388); lésions des sinus osseux, notamment des frontaux (rétention de mucosités, etc.).

B. Cervelet.

L'examen du cerveau doit être complété par celui du cervelet (fig. 85 ; 6g. 84.4; fig. 80, 27 ; fig. 79, 5 ; 6g. 88 ). — Il sera d'ailleurs aisé dMsoler ces deux organes, sMl était utile, en coupant les pédoncules cérébraux (6g. 80, 24) au ras de la protubérance annulaire (6g. 80,22), et les pédoncules cérébelleux supérieurs. On ne devra toutefois pas séparer tout de suite le cervelet d'avec l'isthme de l'encéphale (4), à moins que ce dernier n*ait

Bulbe et Nerfs crâniens). C'est pour la même cause que nous appellerons l'attention sur les tubercules et les nerfs optiques chaque fois qu'il y aura eu une de ces affections neryeuses de la fonction visuelle désignées du mot yague de névroses : hémiopie, héméralopie, nyctalopie, daltonisme, chrupsie, etc. (voyez Nerfs optiques).

(1) L'hémorrhagie cérébrale a été considérée comme liée à l'hypertrophie du cœur (Bouillaud, Legallois, Bricheteau et Barrier, Piorry).

(2) Fomeris {Gaz. hebd., 1858, p. 709), Luschka {Anatomie des Menschen, Tùbingen, 1862, t. II, p. 308), Schrceder van der Kolk (Die Pathologie und Thérapie der Geisteskrankheiten^ etc., Braunschweig, 1863), Liebermeister (Pra^er Viertèljahrschrift^ 1864, t. III, p. 1), ont montré la relation existant entre la circulation cérébrale et celle du corps thyroïde. — Voyez Grand sympathique pour le goitre exophthalmique, p. 479.

(3) Voyez l'observation de M. Dodeuil dans la thèse de M. Dubourg {Thèses de Paris, 1864, n» 43). M. Richet a fait remarquer {Anat. médico-chir,, 1860, p. 23) qu'il ne se dépose jamais de graisse dans la cavité crânienne, mais qu'on en rencontre abondamment, à l'état presque fluide, dans le canal rachidien.

(4) L'espace losangique qui sépare le bulbe et le cervelet constitue en effet le quatrième ventricule (fig. 81 , 7), une des portions encéphaliques les plus dignes d'attention (p. 414). — Rappelons ici que le cervelet se trouve rattaché dans tous les sens aux autres départements du système nerveux cérébro-spinal, grâce à ses trois paires de processus antéro-postérieurs, a conducteurs ou bras multiples à l'aMe desquels il embrasse ou enserre les fascicules spinaux antérieurs pour se com» biner avec eux, «t propage son aetion jusqu'aux corps striai 9 (Luys). U se continue avee Is bulbe par ses pédoncules inférieurs (pertii 4ef

CERVELET. UOl

été déjà examiné. — Inutile de remarquer qae certaines indications (tableau XLIX) pourront réclamer Texamen du cervelet dès l'extraction de Tencéphale, et qu'on devra chercher à se rendre bien compte si le côté intéressé est droit ou gauche, si la lésion d*un hémisphère (hémorrhagie, par exemple) comprime l'autre, etc.

Méninges cérébelleuses. — Dure-mère. — Quand, après avoir incisé la base ou circonférence postérieure de la tente cérébelleuse, le long des sinus latéraux (p. 328), on a introduit la main dans les fosses occipitales pour enlever le cervelet, les doigts ont pu être arrêtés par une union anormale des lobes à la membrane périostique. Il aurait fallu, dans ce cas, avoir la précaution de détacher cette méninge de l'occipital , aHn d'enlever le tout en ménageant les adhérences. La tente cérébelleuse peut également se montrer intimement reliée au cervelet par une exsudation couenneuse.

Ces néoplasmes de la dure-mère cérébelleuse sont importants à constater ; ils s'accompagnent le plus souvent d*épanchement sanguin dans Tarachnoïde (p. 325) : cependant il n'est pas rare également de trouver sur la méninge externe des plaques fîbrovasculaires rouges, servant de substratum à autant.de productions dites tuberculeuses, qui se dirigent d'autre part vers la pulpe du cervelet.

Cet organe, après l'incision de la tente, peut faire immédiatement saillie, comme s'il était trop à l'étroit dans sa loge.

Pour le reste, les altérations mentionnées aux p. 324, sq., et dans le tableau XLVII, s'appliquent eniièrement ici.

Arachnoïde et pie -mère cérébelleuse. — Entre la face inférieure du cervelet et le bulbe, l'arachnoïde jette un pont séreux constituant Y espace sous-arachnotdien postérieur ou con/luent postérieur du liquide céphalo-rachidien : les lésions susceptibles d'être rencontrées ici sont celles du confluent antérieur (p. 334, note 3)

corps restiformes, ou extrémité supérieure des cordons postérieurs de la moelle), — avec la protubérance par ses pédoncules moyens (issus des fibres transverses de ce mésocéphale), — avec le cerveau par ses pédoncules supérieurs (ou antérieurs ou processus ad testes, de Pourfour du Petit). L'entrecroisement de ces derniers sous les tubercules quadrijumeaux explique peut-être la relation croisée constatée entre le cerveau et le cervelet : quand^ par exemple, il y a atrophie de l'hémisphère cérébral droit, si le cervelet s'atrophie consécutivement c'est à gauche, et vice versa (voyez Turner, Thèse, 1856). De même, le pédoncule inférieur mettant en communication l'olive avec la partie opposée du cervelet, on comprend que l'atrophie unilatérale de celui-ci à droite puisse entraîner une lésion identique de l'olive gauche.

avec lequel cet espace communique. Ce pont incisé, on pourrait arriver tout de suite au quatrième ventricule (p. 413) : dans le confluent poslérieur s'ouvre en effet Tangle inférieur (ou postérieur) de ce ventricule, angle constituant le trou de Magendie, Ce trou est parfois oblitéré, ce qui explique comment Thydrocéphalie vraie ou des ventricules ne flue pas toujours dans la cavité médullaire ; d'autre part, à travers cetorlBce de communication entre la piemère extérieure et intérieure, les hémorrbagies de la surface encéphalique ont pu pénétrer dans la cavité du cervelet et, par elle , jusqu'aux ventricules moyen ou latéraux.

Nous devons faire remarquer en général qu au moment où Ton enlève l'arachnoïde et surtout la pie-mère, il est nécessaire de procéder avec beaucoup desoin^ car on pourrait détacher en même temps des lambeaux plus ou moins étendus de la substance grise. Pour comprendre cette déchirure de la couche corticale, il suffit de se rappeler que celle-ci est toujours plus ou moins ramollie, même en dehors des cas pathologiques, au point qu'on l'aurait vue parfois à l'état de putrilage, sans apparence d origine morbide, c IlestdifOcile, ditM. Cruveilhier, (Anal., t. IV, p. 293), d'avoir un cervelet dont la substance grise soit à Tétat normal. » Cette altération rapide de la pulpe périphérique est due, et à ce que la substance grise formant Télément principal du cervelet n'a pas la consistance de celle du cerveau (le centre médullaire étant au contraire plus ferme), et surtout à la position déclive de l'organe, que baigne la sérosité formée toujours en plus ou moins grande quantité après la mort.

Les lésions à noter sur l'arachnoïde et la pie -mère sont encore ici celles que nous avons indiquées aux pages 332, sq , et au tableau XLVII : adhérences entre elles et le cervelet, épaississement, induration, coloration, injection sanguine et engorgement des vaisseaux superficiels, etc. C'est de préférence au niveau du bord cérébelleux et du vermis superiovy que la pie-mère se montre louche, verdàtre, infiltrée de produits plastiques ou purulents, chargée de tumeurs dures, irrégulières, grosses souvent comme un noyau de cerise, gris blanchâtre, se laissant écraser sous le doigt (granulations grises dites tubercules miliaires) (!); l'éminence vermiculaire supérieure est parfois aussi voilé» par des pseudo-membranes jaunes, dures, situées sur la pie-mère. Dans la méningite cérébro-spinale épidémique, le cervelet est souvent recouvert d'une substance pseudo-membraneuse semblable à du beurre.

(1) Voy. p. 394, sq., et Allô, Essai sur les tubercules du cervelet, thèse àê Paris, 1864. Voyez aussi, à propos de l'œil^Tune des figures données.

CERVELET. /i09

Examen extérieur du cervelet dépouillé de ses enveloppes, — Comme pour le cerveau, il faudra constater d'abord le volume, le relief plus ou moins arrondi des lobes , les changements de forme, la symétrie des deux hémisphères, parfois le poids (1), la coloration, la consistance, etc. Commençant généralement par la face supérieure, que surmontait la tente du cervelet, on regarde l'éminence vermiculaire supérieure (fig. 88, 4), qui recouvre la valvule de Vieussens (fig. 88, 9, et 84, 5) et les tubercules quadrijumeaux (fig. 84, 9). L*attenlion s'arrête ensuite quelque temps sur la face inférieure : hémisphères, scissure médiane, éminence vermiculaire inférieure (fig. 85, 4), formant par sa continuation avec la supérieure le lobe moyen, devront être successivement passés en revue. On examine enfin la circonférence du cervelet dont Téchancrure antérieure loge la protubérance, forme la lèvre inférieure de la fente de Bichat (p. 363, légende), — . et aussi les sillons, lobules, segments, lames , lamelles (2). Un des lobules les plus importants est celui du bulbe (ou amygdales ou lobules tonsillaires (fig. 8S, 7), séparé de son homologue par le vermis inferior : au devant de lui et implanté sur le pédoncule moyen, est le lobule du pneumogastrique (fig. 85, 5) correspondant au trou occipital.

Cette inspection extérieure est susceptible de faire constater Tune ou Tautre des lésions indiquées pour le cerveau p. 384 ,sq. : ramollissement des couches superficielles ; vides comblés par de

(1) Le cervelet^ Tisthme de l'encéphale^ le bulbe, séparés du cerveau, pèsent 150 grammes. — Le cervelet seul pèse en moyenne 125 grammes à l'élat normal. Rappelons que le cervelet normal est la septième à la neuvième partie du cerveau chez l'adolescent, l'adulte et le vieillard. Chez le nouveau-né, le rapport est d'un vingtième ; il est alors proportionnellement très-petit, puis il devient plus volumineux à partir de huit à douze ans (Ghaussier, Carus, Cruveilhier, Gall, Sœmmerring, Ackermann, Wenzel, Lelut, etc.) : voyez p. 331, note 2, et Mémoire de M. Parchappe sur le poids du cerveau et du cei^velet suivant les âges et les sexes. Le volume moyen du cervelet est pour l'homme 58,5, pour la femme 44,8 (Bischoff, Académie royale de Bavière, 1865). Chez les castrats, le développement se fait comme chez les autres individus (p. 306). — « L'appréciation exacte du poids du cervelet comparé au cerveau pourrait servir à mesurer et à spécifier certaines aptitudes de races au point de vue de l'énergie, du courage et de la force brutale. » (Luys, loc. cit., note de la page 289.)

(2) Malacarne a trouvé 800 lamelles à l'état normal, et seulement 324 chez un aliéné. On sait que les lamelles constituent les ramifications des circonvolutions ou lames du cervelet : quand on écarte les sillons, on voit ces lamelles dans leur profondeur.

/ilO SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

Fio.84, — Voyez note i^ à la page suivante»

GERTELET. /lll

la sérosité ou des cicatrices ; abcès contenant do pus crémeux et bien lié ; concrétions hématiques noires on jaunes, selon que l'épancbement était récent ou ancien ; piqueté violacé ou tacbes bémorrbagiques , injection sanguine des bémisphères; caillots, effacement des replis transversaux, etc. L*un des lobes du cervelet peut se montrer affaissé sur lui-même, aplati, interrompu en plusieurs points par des décbirures à bords déchiquetés.

Examen intérieur, — Nous devrons supposer ici, comme pour le cerveau (p. 368), qu'il n'y a pas lieu dès l'abord d*éludier telle partie avant telle autre. Dans ces conditions, et pour recbercber les altérations profondes du cervelet, plusieurs coupes seront praticables.

On peut commencer par une section antéro-postérieure, médiane et verticale, qui, si le bulbe n*a pas été isolé, partira du milieu du corps restiforme (fig. 94, 5) pour séparer les deux tiers externes du cervelet de son tiers interne. Elle montrera les pyramides postérieures, et, dans le lobe moyen, l'arbre de vie (fig. 84,6), — formé par les prolongements intrinsèques de la substance blanche (ou intérieure) dans l'écorce grise, — les dimensions, la cohésion, la couleur de cette pulpe blanche (constituée par l'épanouissement des pédoncules), comme de la couche corticale : atrophie ou hypertrophie des irradiations lameileuses de la substance grise, etc.

Une seconde coupe, attaquant la pulpe périphérique du cervelet vers la protubérance, parallèlement au pédoncule moyen (fig. 94, 7) , permettraitde voir la profondeur des sillons, etsurtout, au centre de la substance blanche de chaque hémisphère ou lobe latéral, le corps rhomboldal de Vieussens (c. dentelé ou festonné, Vicq d'Azyr ; ganglion du cervelet, Gall et Spurzheim ; olive cérébelleuse, Cruveilhier). C'est ce noyau gris jaunâtre, ovoïde, d'où partent, comme autant de bras, ces prolongements blancs extrinsèques (ou pédoncules) que le cervelet envoie au bulbe, au

(4) Empruntée à la Pathologie cellulaire de Virchow (comme la fig. 93), cette figure aurait dû être placée p. 284 ou 390, et ii eût fallu en rapprocher les fig. 86, 87.

Cellules ganglionnaires du cenrean (D) et de la moelle {A, B, C) à l'état normal, d'aorès les préparations de MM. Gerlach et Virchow (300 diamètres). —A. Cellulea multipolaires (polyclonesj, Tolnmineuses , à quatre rayons . provenant des cornes antérieurea de la moelle (cellules de mouvement). — B. Cellules plus petites; avec trois prolongemeota plus Tolamiaeux , priaet aux ooraes pott^rieves (eellnles de sentiment). — C. Cellules arrondies, A deux rayons bipolaires ou dielonei), enla* ▼ées au yoisinage de la commissure postérieur^ de 1» moelle (cellules 9ynp«thiques). *^ (Completel par la légende des figures 80, 91, 99, 9i, 9t.)

k\2 SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

cerveau, à la protubérance ; il est circonscrit par ces pédoncules avant leur épanouissement (fig. 94, 6 et 7 ; fig. 88, 2 et 5).

Une troisième coupe, menée horizontalement au niveau de la valvule de Vieussens (fig. 88, 9),aboulirait à la voûte (paroi supérieure ou postérieure) du quatrième ventricule que cette valvule concourt à former. La section de la voûte montre la cavité cérébelleuse (6g. 85, 4), avec la luette de Malacarne (fig.85, 1) ou mamelon terminal du vermis inferior, libre dans cet espace losangique, et des deux côtés duquel part un pilier dit valvule de Tarin (fig. 85, 2), repli étendu du vermis inferior aux amygdales. — Pour pratiquer cette coupe, si nous supposons les ventricu'es cérébraux ouverts, il faut prendre avec des pinces la toile choroîdienne, là où elle recouvre la glande pinéale et les tubercules quadrijumeaux, dans la fente de Bichat (p. 363, légende) ; puis, tirant cette toile en arrière, inciser sur la ligne médiane, antéropostérieurement, la partie supérieure du cervelet. Vous apercevez alors la valvule de Vieussens comme une lamelle triangulaire, grise , située entre deux prolongements blancs ( pédoncules supérieurs) qu'elle unit, sur lesquels elle s'insère, et donnant naissance, par son sommet, à un petit nerf {nerf pathétique, 4^ paire) (1). Il reste à couper la valvule et les pédoncules cérébelleux supérieurs, ou à les rejeter en arrière.

D'ailleurs, il y a bien des moyens d'arriver au quatrième ventricule, par cela môme qu'il est intermédiaire entre le cervelet, le bulbe et la protubérance. La coupe du vermis superior, en divisant verticalement le lobe médian, met à découvert la paroi anté-

(1) En enlevant peu à peu, par une coupe horizontale, la partie antérieure du vermis superior , on pourrait arriver directement à celte lame dont la face antérieure, convexe, constitue la face postérieure de l'aqueduc de Sylvius(iig. 81, 8). — Quant au ventricule cérébelleux, rappelons qu'il a pour paroi antérieure (ou inférieure) la face postérieure du bulbe et de la protubérance : c'est sur cette paroi qu'est le . sillon nommé cnlamus (p. 414). Sa paroi postérieure (ou supérieure) présente : en haut, les processus cercbelli ad testes (pédoncules supérieurs) et la valvule de Vieussens; en bas, le cervelet, qui offre à ce niveau trois éminences, deux latérales (les tonsilles, fig. 85, 7) et une moyenne (la luette, d'où partent les valvules de Tarin). A son angle supérieur («u antérieur), cette cavité communique avec le ventricule moyen par l'aqueduc de Sylvius (fig. 81, 8) creusé sous la valvule de Vieussens. Les angles latéraux se prolongent jusqu'au corps rhomboïdal et correspondent à la réunion des trois pédoncules. L'angle inférieur montre le trou de Magendie (p. 408) faisant communiquer le liquide céphalo-rachidien avec les cavités des ventricules.

CERVELET

rieure. Par la section de la protubérance (si cette dernière a déjà été examinée, p. 423), la paroi postérieure est mise à jour. En écartant le bulbe et le cervelet (fig. 85), c est-b-dire en procédant par le trou de Magendie ou angle postérieur du ventricule, on trouve directement le plancher ou extrémité inrérieure. Quand

Fig. 85.

Cervelet vu par sa face inférieure. On a fendu le pont aracbnoldien du confluent pos- • térieur ; le bulbe a été écarté pour montrer la cavité du quatrième ventricule. — 1. Extrémité antérieure du vermis inferior ou luette, libre dans le quatrième ventricule : de chaque côté du vermis on voit jpartir \\n prolongement; l'ensemble du vermis et de ces prolongements constitue une saillie cruciale nommée pyramide de Malacame. — 2. Valvules de Tarin, repli se dirigeant de la luette vers le lobule du nerf vague : il a fallu couper les tonsilles pour les apercevoir. — 3. Réunion du vermis supérieur et de l'inférieur. — 4. Cavité du quatrième venti-icule. — 5. Lobule du pneumogastrique (ou du nerf vague). — 6. Coupe de la moelle au collet du bulbe. — 7. Coupe des tonsilles ou amygdales, lobule saillant de chaque côté du bulbe.

les investigations doivent spécialement porter sur le ventricule (diabète), il est simplement d'usage, le cerveau encore intact et retourné sur sa face convexe, de commencer tout d'abord par couper le cervelet avec soin, peu à peu, d'avant en arrière, jusqu'à la rencontre de l'espace cherché.

Enfin quelques praticiens arrivent par l'aqueduc de Sylvius (fig. 81 , 8) à l'angle antérieur du ventricule (1 ). A cet effet, on in-

(1) Cet aqueduc peut être fermé, d'où défaut de communication entre le troisième ventricule, atteint, par exemple, d'hydropisie, et le quatrième (p. 377).

/il 4 SPLANGHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

sufQe la cavité aa préalable. Le tube insafOateur (p. 55) sera placé dans l'oriBce antérieur (anus) de Taqueduc, Fair agitera la valvule. Une sonde cannelée menée jusqu'au ventricule cérébelleux permettra facilement alors d'inciser la paroi supérieure de celui-ci pour en étudier le contenu. En prolongeant .cette incision un peu en arrière dans la substance du cervelet, on verrait la valvule de Tarin (ou repli de la luette, situé audessus et en arrière du quatrième ventricule).

— Le quatrième ventricule sera examiné surtout chez les diabétiques (4) : il est fréquent, dans ce cas, de le trouver dilaté, épaissi ; ses plexus choroïdes se montrent volumineux, consistants ; ses parois grises, ramollies; son plancher est injecté, brunâtre, etc. On a rencontré également sur les glycosurrhéiques la congestion des veines contenues dans l'épaisseur des pédoncules cérébelleux, ou des parties sous-jacentes du bulbe. Le calamus scriptorius (2) est d'autres fois presque effacé. Concurremment enfin le foie

(1) Voyez Exemples d'autopsie cadavérique. Voyez aussi : Observation de diabète symptomatique dune tumeur du qttatrième ventricule, Recklinghausen {Archiv fur patholog, Anat,, t. XXX), etc. — Il est bien acquis à la science que l'exagération morbide de la fonction glycogénique du foie peut avoir pour point de départ organique local des troubles du cervelet, ou plutôt de la portion du bulbe susjacent à la racine du pneumogastrique (trisplanchnique, vague). LÀ se trouve le centre du système grand, sympathique du foie, et en irritant ce point par des courants induits (intermittents), comme en sectionnant les filets du même nerf à leur entrée dans la glande hépatique^ M. Claude Bernard a pu produire la glycosurie (voyez p. 128, et plus loin, Bulbe, Grand sympathique).

Toutefois, depuis la belle décoiiverte de notre grand physiologiste, — confirmée notamment par les expériences de M. Poincarré et par celles de M. Saikowsky {Ceniralblats, 1865) opérant par la curarine ou la piqûre du quatrième ventricule sur des lapins empoisonnés à l'acide arsénieux, et dont le foie ne contient plus dès lors de substance glycogène, — certains cas observés de lésions traumatiques de l'encéphale, avec troubles dans la sécrétion rénale (polyurie, polydypsie, glycosurie), paraissent établir la coexistence possible du diabète avec les altérations les plus diverses du cerveau et même de la moelle {Gaz. hebdom,, 1859, M. Fritz; MM. Fischer, Larrey, etc.). Pour M. Mialhe {Acad. de méd., 1«^ mai 1866), le diabète ne serait pas une affection nerveuse limitée au pneumogastrique, mais une névrose chronique de tous les nerfs présidant aux sécrétions.

(2) La face postérieure du bulbe (paroi antérieure^ ou inférieure du ventricule) semble s'ouvrir sur la ligue médiane pour mettre à nu la substance grise sous forme d'un V. Les deux moitiés de cette divi-

CERVELET. /il 5

présente souvent des traces de congestion qu'il sera bon d'étudier attentivement (1 ). (Voyez page 41 9, noie 4 .)

On a cité des granulations tuberculeuses du quatrième ventricule, des fibroïdes dans ses plexus, etc. De l'extrémilé latérale de la cavité cérébelleuse part la racine postérieure du nerf auditif, et ce point devra, par suite, appeler parfois l'attention. Enfin, on pourra se rappeler fructueusement que le noyau d'origine réelle du nerf facial fait saillie sous la membrane ventriculaire, entre le locus cœruleus et le sillon médian (Stilling, Van der Kolk, KoUiker, Vulpian) (2).

— Il faudrait utiliser ce qu'il reste du cervelet pour le couper par tranches verticales et horizontales.

Nous ne nous étendrons pas ici sur les altérations du cervelet, altérations qui lui sont communes avec celles du cerveau décrites plus haut en détail. La suppuration est assez fréquente ici, surtoutdançla substance grise (p. 385, notedeM.Gintrac), et parfois à la suite de lésions du rocher (voyez fin de ce chapitre). Les hémorrhagies, comme celles de la protubérance, siègent du côté paralysé même (p. 305) ; le ramollissement est plus rare que dans le cerveau.

Examen microscopique (3). — Gomme pour le cerveau , le micros-

sion constituent le sillon dit calamtés scriptoHus d'Hérophile, dont les barbes sont des stries blanches constituant la racine postérieure du nerf auditif^ et dont le bec aboutit à la fossette du quatrième yentricule,ou ventricule d Arantius (fig. 81, 7), origine du canal central de la moelle^ canal du diamètre d'une aigmlle à tricoter (fig. 89^ C), En arrière de cet enfoncement, est un petit triangle de substance grise, servant de point de repère pour le nœud vital (p. 315).

(1) A la page 129, une erreur d'impression nous fait nier ces lésions, mises cependant en évidence par M. Cl. Bernard, et dire que a le diabète est certainement une diathèse », — opinion de l'école humoriste, qu'un passage omis cherchait au contraire à combattre (voyez Addenda). D'ailleurs plus d'un auteur déclare le foie des diabétiques sain, au moins en apparence (Cruveilhier, Anat, path, gén., t. IV, p. 138).

(2) Une incision superficielle suivant le sillon longitudinal du quatrième ventricule abolit le synchronisme du clignement bilatéral, par suite de la section des fibres commissurales entre les deux faciaux (p. 311, note 5, et 313, note 3).

(3) La substance blanche du cervelet est formée de tubes nerveux parallèle?, à contours foncés, plus minces que les tubes des nerfs. La pulpe grise du corps rhomboïdal renferme de grosses cellules ovoïdes et triangulaires, à noyau nucléole, multipolaires, pigmentées (p. 356,

416 SPLAïqCHNOTOMIE ET EXAMEN DES ORGANES.

cope pourra compléter souvent avec intérât les lésions observées à Tœil nu. On rencontrera, par exemple : atrophie, disparition, dissociation, dégénérescence des éléments nerveux normaux

FiG. 86.

Cellule Derveuse multipolaire (0mm,05) avec son noyau transparent (à nucléole brillant), au sein d'une matière amorphe semi-fluide, et ses prolongements ou pôles ou cylinder axis, se subdivisant parfois. — Les cellules du névraxe (encéphale et moelle épinière), quelle que soit leur forme, n'ont pas (Robin, Journal d'anatomie^ novcnibre 4866) d'enveloppe, contrairement à ce que disent plusieurs auteurs (Levdig et M. Luys entre antres); seules les cellules des ganglions périphériques en ofl"itMjt une, qui est le prolonîçement de la paroi des tubes périphériques y attenant. Les cellules constituent la substance grise avec la matière amorphe, des capillaires et dis myélocytes (p. 388); ces derniers parfois assimilés à tort aux corps fibroplastiques du tissu lamineux (conjonctif).

(tubes et cellules); présence de fibrilles de tissu conjonctif (sclérose ou hypertrophie du tissu conjooctif : dans certains cas dalcoolisme, par exemple) ou de corpuscules amylotdes (p. 392, note), etc.

note 3, fig. 84, 86, 87), jaunâtres, « semblables d'aspect à celles des olives, et jouaut vis-à-vis des fibres cérébelleuses un rôle analogue à celui des couches optiques vis-à-vis des fibres blanches cérébrales » (Luys) . Enfin^ la substance grise corticale est composée de deux zones (M. Luys en distingue trois) : la profonde ou rouillée, faite de fibres venues de la pulpe blanche et aussi de petits noyaux ; la grise ou superficielle, contenant des fibres nerveuses, des noyaux libres et des cellules (de divers diamètres, en forme de bouteilles, de poires, donnant des prolongements vers la périphérie du cervelet et vers la substance blanche ; leur arrangement est analogue à celui des éléments de la rétine. — Voyez figure de cette dernière). Nous avons déjà parlé des myolécytes de la périphérie du cervelet (p. 388), qui, pour M. Luys, se continueraient avec les cylindres-axes des cellules multipolaires: fait encore discutable .

CERVELET

FiG. 87 (Histologie de Leydig).

Cellules de la moelle épinière. — Schéma montrant les communications multipliées des cellules ù diverses hauteurs de l'axe rachidien, au moyen de cylindres-axes non entourés de myéline, comme le sont ceux des tubes à moelle constituant les racines nerveuses Ces plexus ont été découverts par Gratiolet, 1852, et confirmés par tftelling, Van der Kolk, Lockhart, Clark. .

Tableau XLIX. — Principales affections du cervelet et maladies ou

SYMPTOMES réclamant PLUS SPÉCIALEMENT L'EXAMEN DE CET ORGANE.

Hémorrhagie^ ramollissement, abcès^ induration (sclérose)^ masses dites tuberculeuses des méninges ou de la pulpe^ gangrène (coloration ardoisée^ p. 358)^ gommes syphilitiques (1)^ tumeurs fibro-plastiques (2), cancer, cysticerques, hernie à travers Técartemént des os (3)

(1) Voyez notamment Scarenzio, tumeur gommeuse du lobe gauche du cervelet {Annali univ. di medicina, 1864).

(2) Voyez Vigla, Gazette des hôpitaux, 21 juin 1866.

(3) Les hernies du cervelet ne sont pas rarissimes. On les prend souvent pour des hydrocéphales (p. 321, note 4). Voyez notamment au musée Dupuytren (n° 6) une tumeur que Lallemand coupa par suite de cette erreur de diagnostic.

ou le trou occipital, atrophie et absence d'un des lobes (atélie cérébelleuse) (1). Commotion cérébelleuse (2), épilepsie symptomatique (3), méningite cérébro-spinale épidémique^ tétanos^ glycosurie, diabète

(1) Sur l'atrophie congénitale et sur l'absence du cervelet, Toyez Gombette^ Gruveilhier (Anat, path, gén , t. 111, p. 175, sq.), et dansGintrac {loc. cit., à notre p. 401), Hyde, Salters, Albert, Greene, Puelluri, Grisp. Voyez aussi Turner, Thèses deParis^ 1856 : De l'atrophie partielle ou unilatérale du cervelet. Vatrophie descendante, par dégénération grauulo-graisseuse des tubes nerveux, à la suite du ramollissement cérébral, porte sur les irradiations pédonculaires et se fait dans le sens centrifuge : pédoncules cérébraux, protubérance, cervelet, bulbe, moelle. Gruveilhier signalait déjà, à la suite des anciens foyers de ramollissement ou d'apoplexie, une atrophie du pédoncule de l'hémisphère malade, un aplatissement de la protubérance du même côté, et une atrophie avec teinte gris jaunâtre de la pyramide antérieure correspondante. En 1852, MM. Gharcot et Turner présentèrent à la Société biologique un fait d'atrophie d'une moitié du cervelet en rapport avec une atrophie, avec destruction partielle, de l'hémisphère cérébral opposé. M. Turner, dans sa thèse, a montré l'influence que chaque moitié du cerveau exerce sur la nutrition de l'hémisphère cérébelleux opposé, surtout quand la lésion est considérable et survient dans les premières aunées de la vie (p. 407, note 1).

(2) Ferry de la Belle, De la commotion du cervelet au point de vue de la médecine légale, thèse de Paris, 1864.

(3) Voyez page 341. Dans la relation de deux nécropsies faites sur des femmes atteintes d'épilcpsic symptomatique, dans le service de M. Moreau (de Tours), nous trouvons les principaux détails suivants (Gazette des hôpitaux, 3 janvier 1863). Le cervelet ne pèse que 75 grammes. Les lames des faces supérieure et inférieure ont une couleur blanc jaunâtre ; elles sont petites et serrées, ont une consistance ligneuse. A la coupe, diminution de volume du corps rhomboïdal, et de la couche corticale, coïncidant avec une cohésion suffisante pour opposer une certaine résistance à la traction. — Au microscope, la substance blanche, très-dense, ne contient plus qu'un très-petit nombre de tubes nerveux ; elJe est constituée en très-grande partie par un tissu filamenteux à fibrilles très-fines. Ges fibrilles font saillie sous forme de touffes sur les bords de la préparation, et l'on a sous les yeux un aspect analogue à celui de l'cpithélium de la langue couvert de filaments du cryptogame désigné par M. Gh. Robin sous le nom de Leptothrix buccalis. Outre ces filaments, on trouve une assez faible quantité de matière finement granuleuse, et quelques noyaux allongés paraissant appartenir à des cléments de tissu conjonctif en voie de développement. — Les vaisseaux traversant cette substance blanche altérée sont, ainsi que les rares tubes nerveux qu'on y rencontre, à l'état normal. Enfin, on reconnaît, disséminés au milieu du tissu filamenteux d'assez nombreux corpuscules amyloïdes. — Quant

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insipide (1), albuminurie^ alcoolisme (2), danse de Saint-Guy, convulsions, éclampsie urémique des enfants, ataxie locomotrice (3) et défauts de coordination des mouvements (ivresse cérébelleuse, p. 307),

à la substance grise qui revêt la substance blanche, elle paraît n'être plus formée que par la couche interne, et encore cette couche a-t-elle une épaisseur moindre que dans l'état normal. On y trouve les noyaux libres qui font partie de la structure normale ; ils sont très-nombreux et non altérés. Il y a aussi des noyaux allongés, mais bien moins nombreux que les précédents. — On ne distingue pas un seul tube nerveux dans la plupart des préparations, pas une seule cellule nerveuse nettement reconnaissable. Il y a dans chaque préparation une assez grande quantité de tissu fîbrillaire semblable à celui de la substance blanche, moins abondant toutefois, et des corpuscules amyloïdes à peu près en même nombre.

En résumé, il existe là une sclérose (atrophie avec induration) du cervelet, fréquente dans Tépilepsie.

De son travail précité (p. 341), M. Benvenisti conclut aussi que, si les lésions cérébelleuses sont rares dans l'aliénation mentale, par contre les cas d'épilepsie sans aliénation présentent surtout des altérations du côté du cervelet (ramollissement), de la tente, des sinus latéraux, des jugulaires et du quatrième ventricule. — On a signalé la présence du sucre dans l'urine de certains épileptiques à la suite des accès convulsifs. (Voyez aussi'p. 402, note 3.)

(1) On peut citer comme exemple le cas relaté dans la Revue des hôpitaux^ 25 mai 1861. Il s'agissait d'un diabète insipide suivi de phthisie. Les parois du quatrième ventricule sont vascularisées, de gros troncs se dessinent à la surface ; en y regardant de près, on voit des taches fauves, disséminées. Des taches semblables se montrent dessous les points d'insertion des branches de l'auditif. Par une section transversale, M. Luys constate que toute la substance grise est le siège d'une vascularisation insolite, donnant un aspect rosé. Le microscope montre que les taches sont dues à la dégénérescence graisseuse de toutes les cellules nerveuses des régions correspondantes.

(2) M. Lancereaux a insisté sur la fréquence des points et plaques blanchâtres (ou colorés par l'hématine) à la partie supérieure du cerveau et à la grande circonférence du cervelet, chez les buveurs de profession {loc, cit., p. ÂOâ). A ce niveau jaune ou brique, il s'est produit, par suite d'altérations des vaisseaux (p. 35â), de petites hémorrhagies, et la matière colorante du sang, au lieu de se changer en pigment comme dans la teinte noire de la muqueuse stomacale ou duodénale, s'est prise en beaux cristaux d'hématoïdine (fig. 76). Sur les mêmes points, les cellules de la substance grise sont infiltrées de granulations protéiques ou graisseuses (fig. 78),

(3) Page 426, note 3. Les symptômes de l'ataxie locomotrice coïncident parfois avec l'atrophie de la substance médullaire du cervelet et des fibres transversales de la protubérance (fibres commissurales

démence sénile (p. àOZ, note 6)^ maladies mentales (p. 289, note); paralysie pellagreuse (1), vertige dyspeptique (2), rage.