PLANCHE III

Observation d'Albarran (lîxtraite de la Thèse de Piinr, page 126, observation XIX.)

Hypertrophie forte de la prostate. Début il y a 5 ans. Rétention complète depuis 8 mois. Prostatectomie périnéale le 26 auril 1901 avec cysto-drainage. Guérison.

D..., âgé de 67 ans, entre à la salle Velpeau le 28 avril 1901, sur les conseils qui lui ont été donnés antérieurement, pour y subir la prostatectomie.

Chez lui, les troubles de la miction datent de 5 ans. Pendant la première année, ils vont en s'acconluantsans gêner le malade. La miction est surtout pénible le matin. Il y a de la fréquence, la nuit, un peu de douleur, mais pas d'accès de rétention. Bientôt, cependant, 1)... a le sentiment qu'il lui faut aider sa vessie pour la vider, et il prend l'habitude de presser au-dessus du pubis pour expulser, dit-il, les dernières gouttes d'urine. Il en fut ainsi pendant Sans.

Il y a 8 mois, attaque de rétention aiguë complète qui nécessite le cathétérisme. Déjà, à ce moment, le malade vint consulter à Necker où on lui fit des lavages de la

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vessie au nitrate d'arf^ent parce que les urines contenaient du pus. Depuis cette époque, D... ne peut pisser sans se sonder. Il reste donc en état de rétention complète. 11 est constipé, souffre des reins de temps à autre, et aussi du périnée et de la verge. Il fait des sondages réguliers delà vessie et prend tous les jours un lavement. L'état général reste bon.

Depuis six semaines, fréquence inusitée des envies d'uriner. PoUakyurie nocturne et diurne, mais le malade n'urine que quelques gouttes et doit se sonder toutes les heures. Efforts de la miction très douloureux. Urines très troubles, purulentes. Il y a un mois, à la suite d'un catliétérisme, commence une hématurie totale qui dure 5 ou 6 jours. Les urines étaient légèrement mais totalement teintées de sang. Depuis le début de la maladie, jamais de fièvre.

Comme antécédents : blennorrhagie étant jeune homme, qui futlongueà disparaître, mais guérit sans complications. Aucune autre maladie, sauf une attaque de rhumatisme articulaire aigu, compliquée d'accidents cardiaques, et, vers l'âge de /|0 ans, accès de fièvre palustre compliqués de douleurs lombaires, non irradiées, survenues sans aucun trouble urinaire concomitant.

Examen à l'entrée : urètre antérieur sain, l'explorateur à boule franchit la région prostatique très allongée, où il est cependant un peu serré, et entre dans la vessie. En pénétrant dans la vessie, on sent très nettement le ressaut du lobe médian de la prostate. On sonde le malade, on constate un allongement considérable de la portion prostatique de l'urètre, il est nécessaire d'enfoncer beaucoup la sonde pour donner issue à l'urine.

Vessie indolore, ne se vide que grâce à la son<le, le malade n'urine pas sans la sonde. Capacité de i6o grammes. Urines troubles.

Examen cystoscopique : vessie à colonnes, lobes médian

et latéraux saillants dans la vessie, contractilité vésicale nulle.

Les reins sont indolores. Mais on sent, à la palpation, le pôle inférieur du rein droit. Organes génitaux externes sains. Au loucher rectal, prolapsus rectal hémorroïdaire, prostate très hypertrophiée, dure et bosselée. Hypertrophie égale et uniforme. Vésicules non senties.

L'auscultation du cœur révèle une modification du premier bruit à la pointe. Poumons sains. L'état général est mauvais. Le malade devenu hypocondriaque n'a plus d'appétit et il a maigri depuis ces derniers mois.

Examen hislo-baclériologique des urines (M. Motz).

Urines troubles. Réaction acide. Très nombreux leucocytes. Cellules plates. Très nombreux microbes et bactéries.

Examen chimique des urines [M. Dédains).

Quantité i 800 grammes

Aspect trouble

Couleur, odeur normales

Densité i oi5

Urée I4'''^IO par litre

Chlorures 5 10

Acide phosphorique .... i 35 —

Albumine o 60 —

Glucose, pigments biliaires. . néant

Opération le 25 avril 1901, par M. Albarran. Prosialeclomie périnéale. — Position de la taille avec coussin sous les fesses.

Lavage de la vessie au sublimé faible avec sonde métallique à clef qui servira de conducteur et qui est laissée en place. Anus fermé par une série de pinces de Kocher.

Incision bi-ischialique légèrement concave en arrière passant à 2 centimètres en avant de l'anus. Elle pénètre latéralement et profondément dans le creux ischio-rectal. En avant, elle va vers le bulbe, coupe entravers le raphé

pour aller chercher l'urètre membraneux en arrière du bulbe. On voit très bien la pointe de la prostate et ion sent la sonde dans l'urètre membraneux, le bulbe étant rétracté en avant. Décollement du rectum, en arrière, très haut, facile et découvrant le mieux possible toute la face postérieure de la prostate. Section des bords inférieurs des deux releveurs entre deux pinces de Kocher. Saignement peu gênant.

Incision de la capsule prostatique sur la ligne médiane de la pointe à la base de la prostate. Repéragede la capsule avec des pinces à plusieurs dents. Décollement sous-capsulaire sur les côtés et très loin, entourant presque complètement l'urètre. Il se fait sans saignement.

Ilémisection de la prostate et de 1' urètre prostatique jusqu'au col de la vessie. Peu de sang. On voit la sonde. Sai sie avec des pinces à col de l'utérus, de la moitié latérale droite de la glande, dont le tissu quoique assez ferme se déchire parfois; aussi, de temps en temps, on fait une reprise du tissu avec les pinces. Continuation du décollement de ce côté jusqu'au delà de l'urètre. Tirant en dehors la moitié de la prostate qui descend assez bien, on sculpteaux ciseaux l'urètre en le détachant de la prostate. Cela saigne peu. On arrive, ainsi, à enlever complètement la moitié droite de la prostate.

Même manœuvre à gauche, mais ici la prostate se déchire et on l'enlève en deux morceaux. Le doigt dans la vessie constate qu'il ne reste pas de prostate. Dans la plaie, on voit la sonde ; la paroi supérieure de l'urètre conservée ; en avant l'urètre incisé en long ; en arrière le col vésical un peu déchiqueté qui se laisse facilement amener en bas.

Suture, d'avant en arrière, de la vessie à l'urètre pour avoir une plaie longitudinale franche, un point de chaque côté suffit, puis fermeture en travers de la plaie vésicale et urétrale laissant un orifice pour passer un gros drain. On

laisse trop de place à ce drain et, pendant le pansement, le drain quoique fixé à la peau sort de la vessie. On le remplace par une béquille •iL\ fixée à la peau qui a été introduite dans la vessie sur le doigt. Pas de suture des releveurs. Deux crins, de chaque côté de la plaie ; tampoimenient peu serré à la gaze aseptique.

Durée de Topération : 5o minutes. Aides : MM. Proust, de Sard.

Poids de la prostate enlevée : 8/| grammes.

Suites opératoires. — Le 26 avril, pas de température. La sonde périnéale fonctionne bien. Aucune douleur. Lavages de la vessie avec la solution boriquée et solution de nitrate d'argent à i p. i 000.

3o avril. M. Albarran enlève la sonde périnéale et met une sonde dans la vessie par l'urètre. La vessie contient des urines troubles, purulentes. La contraclilité vésicale est faible. Lavages de la vessie continués. Température toujours normale.

10 mai. Lavage de la vessie au protargol. Les urines sont redevenues plus claires. On change la sonde à demeure tous les trois jours. La plaie périnéale se ferme peu à peu. Elle a très bon aspect.

3 juin. Dilatation au béniqué n° 55. La sonde à demeure est enlevée. Mais le malade urinant presque exclusivement par la plaie, la sonde à demeure est remise le soir même. La vessie a une capacité de i5o grammes. Le canal est un peu dévié latéralement vers la gauche. Le testicule droit est douloureux. La douleur siège au niveau de la queue de l'épididyme qui est augmentée de volume. Peau du scrotum chaude, non adhérente. Léger épanchement vaginal. Suspensoir ouaté.

7 juin. On enlève la sonde à demeure. Le malade urine autant par la plaie que par le canal. Les jours suivants, l'urine passe peu à peu par le canal avec plus de facilité et en plus grande quantité.

13 juin. Ponction capillaire de répanchemcnt vaginal. Liquide clair, jaune ciLrin.

r/i juin. Dilalalion sur conducteur de béniquésZiG au 56. Par la plaie, le stylet ne touche plus la sonde métallique que sur un espace très restreint; amélioration de lorchiépididymitc droite. A la suite de cette séance de dilatation, frisson le soir et température de 39°,8. On fait un grand lavage simple de Turètre et un lavage de la vessie avec le nitrate d'argent au i / 1 ooo.

i5juin. Température redevenue normale; néanmoins, on remet la sonde à demeure.

•21 juin. Le malade se plaint de palpitations cardiaques qui disparaissent après la prise de teinture de digitale.

33 juin. On retire la sonde à demeure. L'urine passe par le canal et un peu par la plaie.

39 juin. Le malade est sondé sur mandrin. On constate qu'il vide complètement sa vessie. Quelques gouttes d'urine passent parle périnée.

4 juillet. Cathétérisme sans le mandrin avec la sonde n" 17 (béquille). L'urine recueillie est claire, tout au moins plus claire que l'urine rendue spontanément. Résidu d'une trentaine de grammes. Capacité vésicale de a5o grammes, c'est-à-dire qu'il faut injecter 360 grammes d'eau dans la vessie pour provoquer le besoin pressant d'uriner. Contractilité vésicale bonne. Par le toucher rectal, on ne constate plus « l'ombre de prostate ».

5 juillet. La sonde-béquille n° 18 entre toute seule, à condition de tirer fortement sur la verge en la rapprochant de la paroi abdominale. On recueille ainsi i5 grammes environ de résidu très limpide. La plaie périnéale n'est pas complètement cicatrisée.

Le malade quitte le service le 6 juillet. 13 juillet. Depuis qu'il a quitté l'hôpital, D... continue à s'améliorer, l'appétit augmente, les forces reviennent. État de la miction : de 6 heures du matin à midi, il urine

toutes les 3 heures. De midi à minuit, il urine toutes les heures, les mictions sont très impérieuses. Petite sensation de chaleur dans la verge, au moment d'uriner. L'envie d'uriner persiste quelques instants à la fin de la miction. La nuit, le malade dort tranquille, pendant 5 ou 6 heures, sans être réveillé par le moindre besoin ; mais, dès qu'il se réveille, il doit uriner sans pouvoir attendre. 11 remplit alors son urinai aux trois quarts. Dans le quart d'heure qui suit cette première miction, D... reprend en moyenne l'urinai 3 ou 3 fois. Puis il fait sa toilette, vaque à ses occupations, n'urinant plus dans la journée, qu'avec la fréquence déjà signalée tout à l'heure. Les urines sont encore un peu troubles.

Chez lui, D... s'alimente et boit comme tout le monde sans que sa miction en soit troublée le moins du monde. Il accuse un état d'esprit totalement modifié. D'hypocondriaque qu'il était avant son opération il est redevenu gai, plein de confiance et de courage et il compte reprendre prochainement avec ardeur ses occupations habituelles d'ailleurs très laborieuses. La marche ne le fatigue nullement, et ne modifie point la fréquence de ses mictions: Cependant il se plaint de temps à autre de douleurs dans les reins.

Depuis l'opération, D... n'accuse ni érections, ni éjaculations. Les réactions erotiques, d'ailleurs rares, se traduisent par une très légère sensation de chaleur au niveau de la verge.

Examen de l'urètre : on fait tout d'abord pisser le malade. Urines presque claires. Une sonde-béquille n° 17 entre assez facilement. Elle retire quelques gouttes seulement d'urines claires. Donc le malade vide parfaitement sa vessie, et l'on peut dire que le léger trouble des urines est dû au balayage du foyer opératoire par le premier jet, et que l'urine vésicale est absolument propre.

Le besoin d'uriner commence avec l'injection de

i5o grammes d'eau, il devient vite très impérieux. Au palper, on sent à peine la pointe du rein droit. Il n'est pas douloureux. La plaie périnéale non entièrement cicatrisée laisse passer quelques gouttes d"urine qui tachent la chemise.

20 juillet. Le malade vient à l'hôpital.

Etat de la miction : les mictions sont peut-être un peu moins fréquentes depuis quelques jours. Pendant le jour, urine toutes les 2 heures du lever jusqu'à midi. L'aprèsmidi, il urine toutes les 2 heures et demie. La nuit, il dort tranquille sans uriner. Les mictions sont toujours très impérieuses, quelquefois même, si elles ne sont pas satisfaites immédiatement, l'urine sort involontairement par la verge. Habituellement, le jet est facile, fort, projeté loin. Les courses en voiture espacent les mictions ; sitôt descendu, il doit uriner sans attendre. Les urines sont toujours troubles.

D... va facilement à la selle avec des facilités inconnues de lui depuis plusieurs années. Très bon appétit. Il a augmenté de G kilogrammes. On franchit facilement avec une sonde-béquille n" 17, mais il faut incliner fortement la verge sur le ventre. Résidu insignifiant, quelques gouttes d'urines d'ailleurs claires. Le besoin d'uriner naît avec il\0 grammes injectés dans la vessie. Il devient pressant à 180 grammes. D... rejette sans efforts, par la sonde, le liquide injecté, on doit appuyer sur la région sus-pubienne pour chasser les dernières gouttes.

Les reins ne sont pas sentis. Plaie périnéale non complètement fermée, donne passage à quelques gouttes d'urine principalement la nuit.

Le 3o août (nouvelles par lettre datée de Berlin). Plaie périnéale non fermée. Envies d'uriner moins fréquentes, mais toujours très impérieuses. D... ne peut retenir ses urines, dès que le besoin se fait sentir. A chaque miction, il sort quelques gouttes d'urine par le périnée; mictions

non douloureuses. État général parfait, mais D... ne peut rester debout plus de trois quarts d'heure sans éprouver de la lassitude et des douleurs dans les reins.

3 octobre : (nouvelles par lettre datée de Berlin). Plaie périnéale non encore fermée, envies d'uriner moins fréquentes et surtout moins impérieuses. Il commence à pouvoir se retenir d'uriner. Urine sans douleur. Il dort bien mais doit se lever deux, ou trois fois chaque nuit. Va très bien à la selle. « En somme, écrit-il, je me porte très bien, je travaille avec plus d'ardeur que jamais, il me semble que je recommence à vivre. » Rien de modifié quant aux réactions génitales qui restent totalement absentes.

Janvier 1903. D... écrit qu'il urine environ toutes les heures, le jour, 3 ou fois la nuit. Il n'a plus les besoins impérieux allant jusqu'à l'incontinence. Il urine sans eiïort, sans douleur, le jet est large, et va à i mètre. Ne s'est jamais sondé depuis qu'il est opéré. Les urines sont jaune clair et renferment un dépôt blanchâtre (?). Il coule encore une goutte ou deux d'urine, à chaque miction, par la plaie périnéale non complètement fermée. Il n'a pas souffert des testicules depuis son départ de l'hôpital. Il va très facilement à la selle. Ne souffre plus de son prolapsus hémorroïdaire. Aucune érection, aucune pollution nocturne. Se porte « on ne peut mieux ». Plus d'insomnie, appétit meilleur. A repris son poids normal qui était de 65 kilogrammes. Travail intellectuel continu, redevenu possible. De même tous les exercices physiques. « Joie de vivre au lieu de dégoût de la vie. »

16 février. Le malade écrit que son état continue à être bon. Les urines sont claires. Les mictions sont faciles mais fréquentes. Elles sont de moins en moins impérieuses. Il ne perd que quelques rares gouttes d'urine par sa plaie périnéale qui n'est pas encore fermée.