ANATOMIE CHIRURGICALE

SoMMAiHi:. — Distinction cnlrc la configuration gônéralc de la prostate et la configuration des lobes glandulaires. Individualité des lobes latéraux. Leur orientation par rapport au canal. Inclinaison de leur axe. — Leurs rapports étendus avec l'urètre, limités avec la vessie. Les fosses urétrales : leur agrandissement dans l'hypertrophie. — ■ Constitution de la loge prostatique : c'est la capsule chirurgicale. Son décollement entraîne les vaisseaux. Cloisonnement antérieur de la loge prostatique. — La voie d'abord pcrinéale. Le raphc superficiel et le muscle recto-urétral. L'espace rétro-bulbaire et le cap rectal. L'espace décollable rétro-prostatique.

Ij'anatomie chirurgicale de la prostate présente à étudier quatre points distincts, au point de vue spécial de la prostatectornie. Ce sont:

a) La configuration générale de la prostate ;

b) Les rapports de la prostate avec la vessie et Turètre;

c) La loge prostatique;

d) La voie périnéale.

à) Configuration générale.

Si l'on consulte les ouvrages d'anatomie classique au sujet de la forme de la prostate, on y voit, sans parler de la comparaison avec un mar-

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ron (l'Inde, qu'il s'agit d'un cône aplati d'avant en arrière, à base supérieure coupée obliquement, à sommet dirigé en bas et en avant. L'urètre la pénétrerait par sa base, bien plus près de sa face antérieure que de la postérieure; l'axe vertical du canal croiserait en X l'axe oblique en bas et en avant de la glande et l'urètre émergerait du milieu de son sommet.

Cette description est relativement exacte lorsqu'on décrit sous le nom de prostate tout l'ensemble des tissus qui se groupent autour de la première portion de l'urètre et font plus ou moins corps avec elle ; ces tissus sont complexes et bien distincts les uns des autres puisqu'il y a là, outre les parois uréiralcs et l'utricule prostatique, du tissu glandulaire, des fibres musculaires lisses et striées et les canaux éjaculateurs. Mais l'hypertrophie frappe les masses glandulair*es à l'exclusion de tout autr e tissu ; c'est donc la forme exacte de ce corps prostati(jue glandulaire qu'il importe au chirurgien de connaître, et il s'en rendra compte, soit par la dissection, soit mieux encore j)ar l'examen des coupes sériées de la prostate dans toute sa hauteur, telles que celles qu'Henle figure dans son Traité et qui ont été si sorrvent reproduites depuis.

En résumé, s'il y a classiquement un seul corps prostatiqrre, en revanche il y a, au point de vue glandulaire, deux prostates, une gauche cl une droite, réunies en arrière par une commissure glandulaire, mais séparées en avant par un noyau musculaire pré-urétral.

Voici ce qu'en dit Charpy :

« On discute encore pour savoir si les lobes latéraux se rejoignent à la partie antérieure et si la prostate est un anneau complet péri-urétral ou simplement une gouttière. Si, par prostate, on entend la partie glandulaire, il est certain qu'elle manque souvent en avant de l'urètre et qu'à l'état habituel elle ne constitue qu'un isthme étroit comparable à l'isthme thyroïdien... Outre les lobes latéraux il existe un lobe moyen ou médian, signalé par Howe, et qui est depuis longtemps un objet de contestation entre les anatomistes. Les uns nient formellement son existence, d'autres l'admettent à titre sénile ou pathologique, d'autres enfin comme normal, constant ou non. Si on appelle lobe moyen la partie comprise entre les canaux éjaculateurs et l'urètre, son existence n'est pas contestable, quelque rudimentaire qu'il ])uisse être, comme dans un cas où je l'ai vu de 4 millimètres seulement d'épaisseur. Sappey le dit constant; je l'ai toujours trouvé, et j'ajoute qu'il est glandulaire et non exclusivement musculaire, comme le dit llenle. La coupe le montre comme un coin enfoncé entre l'urètre et les conduits éjaculateurs (i). «

Cette dualité du système glandulaire est encore prouvée parle développement:

« Dès le deuxième mois embryonnaire, les

(i) Charpy. Organes génito-urinaires. Toutousc. Cassan, imprimeur, p. i55.

lobes latéraux se dessinent comme des ûvaginations postérieures de la muqueuse urétrale. D'abord complètement séparés, ils se fusionnent en arrière vers le quatrième ou cinquième mois. Chez beaucoup d'animaux et môme de singes, les lobes restent distincts dans la vie; il y a deux })rostates. De là l'erreur des anatomistes anciens qui, croyant à un même état chez l'homme, disaient «les prostates», erreur qui a persisté jusqu'au xviii' siècle » (i). Cette erreur anatomique est une vérité chirui'gicale. Ce noyau musculaire préurétral, en effet, s'individualise de plus en plus dans l'hypertrophie, et constitue entre les deux lobes latéraux une séparation qui doit être respectée au cours de l'opération.

La netteté de cette dualité glandulaire est très apparente sur les planches de Jarjavay et de Henle.

Chacun de ces lobes présente la forme d'un ovoïde obliquement dirigé d'arrière en avant.et de haut en bas. Leur grand axe prolonge celui des vésicules séminales : de leur bord interne se détache un renflement qui, en s'unissanlà celui du côté opposé, forme le tissu situé au devant des canaux éjaculateurs.

L'obliquité de ces deux lobes, réunis en bas et en avant, écartés en haut et en arrière, explique la forme de cœur de carte à jouer qu'il est classique de décrire à la glande.

(i) Charpy. Jbid.

fc) Rapports de la prostate avec la vessie et l'urètre.

Si l'on fait une coupe perpendiculaire à l'urètre, on voit que les lobes prostatiques sont presque exclusivement latcro-urétraux et qu'il n'y a pour ainsi dire pas de tissu en arrière du canal, surtout en bas.

Une série de coupes échelonnées montre que la prostate est urétrale bien plus que vésicale ; elle embrasse Viirètre et c'CvSt sur cet urètre ainsi entouré que vient reposer la vessie: on peut séparer la prostate de la vessie sans ouvrir celle-ci. Aussi, dans l'hypertrophie c'esl bien plus une cause urétrale qu'une cause vésicale qu'il faut chercher, tout au moins primitivement, à la rétention.

Si Fanatomie nous montre la possibilité de séparer la vessie de la prostate en raison du peu d'étendue des rapports j)roslato-vésicaux, en revanche elle nous montre l'intimité des rapports urétro-prostatiques ; mais il est certains détails sur lesquels il est boji d'appeler l'attention.

Le grand axe des lobes prostatiques est incliné sur l'axe du canal à angle aigu, avons-nous dit, de telle manière qu'en haut ces lobes n'arrivent pas jusqu'au bord antérieur du canal, mais en bas ils le dépassent très légèrement. On voit également cette disposition en ouvrant l'urètre sur la ligne médiane après avoir disséqué chacun des lobes latéraux; on se rend compte alors de la forme exacte de l'urètre prostatique: il est formé de deux

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rigoles profondes, les fosses urélmles, creusées de chaque côté de, la ligne , médiane, qui pénètrent, pour ainsi dire, daris l'intérieur de chaque lobe prostatique, et dont la profondeur est en rapport avec le volume même de ce lobe; entre elles deux est le vcru-montanum.

Sur une préparation analogue on peut voir la continuité de l'urètre et du plancher vé.sical : le mot « plancher » est mauvais, car cette portion de la vessie située entre les uretères et l'urètre est presque verticale dan,s la station debout, ainsi qu'on peut s'en rendre compte en examinant les coupes de Braunei(.i).

La paroi vésicale et la paroi urétrale postérieures, dont la parenté em])ryologique est si grande, se continuent presque direclement l'une avec l'autre, du moins sur les (poupes exactement médianes, et, s'il en est autrement sur la plupart des dessins, s'il y a un angle aussi prononcé à l'union de ces deux parois, c'est que bien souvent la coupe est para-médiane et intéresse une fosse urétrale. Pierre Delbet (2) a dit avec raison qu'il n'y a pres- (jue pas d'espace rétro-urétral à l'état normal. En vérité, le plancher vésical est sus-urétral, et c'est son extrémité inférieure qui arrive au col: il en résulte que, vue d'en haut, la vessie prendla forme d'un entonnoir; qui aboutit directement à l'urètre, mais d'un entonnoir aplati, d'un entonnoir à deux

(i) Bkaune. Atlas. Pl. I.

(3) Pierre Delbk r. Quelques recherches analomiques et expérimentales sur la vessie et rurèlrc. Annales des maladies des organes géintb-tirinaii-(^s, 189a.

faces. Ce sont les deux faces de cet entonnoir aplati qui viennent en contact lorsque la vessie se vide ; elles ne laissent ainsi subsister que la diamètre transverse, comme l'a démontré le Professeur Guyon.

Cette disposition en plan incliné nous fait comprendre comment la vessie normale, se contractant sur son contenu, ouvre elle-même son col; elle ■en produit l'effacement.

Normalement donc, les urines tombent de l'uretère au col. C'est pour cette raison que la cloison artificielle la plus simple permet, en empêchant leur convergence, de les recueillir séparément.

c) La loge prostatique.

La prostate est entourée de toutes partsd'aponévroses qui l'encadrent et la fixent au milieu du pélinée, l'ormant ainsi ce qu'on appelle la loge prostatique. Enchâssée par sa loge, la prostate est là comme une dent dans son alvéole ; mais, chose capitale, la prostate se laisse aisément isoler des parois de sa loge sauf en quelques points et cette particularité assure la simplicité de la prostatectomie en permettant une parfaite énucléation glandulaire.

Au point de vue chirurgical, on appelle la loge la « capsule prostatique » ; le mot fait image et fait bien comprendre l'importance de la décortication.

Ghissiquement (i), la loge prostatique ou capsule

(i) Albakran et MoTz. Annales génilo-urinairos, juillet 1902.

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de Rcl/ius est Ibrniée de la manière suivante: en avant par la lame préprostati(jue, lame qui, insérée en bas sur le bord postérieur du ligament transverse du pelvis, atteint en haut les fibres longitudinales antérieures de la vessie et leur adhère ; latéralement par les aponévroses latérales de la prostate; en arrière par l'aponévrose prostato-péritonéale. Cette capsule est incomplète : en haut, où un tissu cellulaire dense sépare la partie postérieure de la prostate de la vessie, tandis que la partie antérieure adhère intimement au col ; — en bas, où une couche celluleuse sépare le sommet de la prostate des plans musculaires du périnée.

Cette description est claire et simple, mais elle a l'inconvénient de rapprocher dans une description commune, comme des Ibrmalions anatoniiques de même nature et de même valeur, des lames fibro -musculaires en réalité très différentes les unes des autres par leur origine, leur signification, et surtout leur importance chirurgicale. La lame antérieure préproslatique toift d'abord n'a pas cette individualité que certains lui accordent ; elle se continue avec les lames latérales au point que la loge prostatique est bien plutôt triangulaire, avec un angle arrondi en avant, que quadrangulaire.

Pour l'aponévrose prostato-péritonéale, dite de Denonvilliers, nous savons, depuis les travaux de Cunéo et Veau, que c'est un fascia d'accolement (i) ;

(i) Cunéo et Veau. De la signification morphologique des aponévroses pcrivcsicalcs. Journal de l'Anatomie, année 1899, n" 2, mars- avril.

Fiu. I. — Loge prostatique ouverte en avitnt de chaque côté de la ligne médiane. On voit les lobes latéraux libres sur leurs laces externes et antérieures, appandus par leur extrémité supérieure.

il est possible de le tlécloubler en ses deux feuillets primitils, la lame génitale et la lame rectale : la première seule appartient à la loge prostatique. Cette lame fibreuse, placée de champ, et qui est le reste d'un revêtement séreux, est quelque chose de différent des lames latérales.

Celles-ci sont de véritables gaines vasculaires, abondamment mêlées de fibres lisses, et renfermant les nombreuses veines de la région ; Charpy leur décrit même deux feuillets, l'un situé eu dedans des veines, l'autre en dehors.

En tout cas, c'est un fait indiscutable anatomiquement et de première importance chirurgicale, fait sur lequel j'ai déjà eu l'occasion d'insister (i), que les plexus péri-prostatiques sont logés dans l'épaisseur môme des lames qui longent la glande. Lors donc qu'on a incisé en arrière la loge et qu'on essaye d'en isoler les parties latérales, on trouve, au contact même de la glande, un plan de clivage laissant en dehors de lui ces lames et les veines qui y sont contenues. La même disposition anatomique existe au niveau du rein comme au niveau du corps thyroïde et a la môme conséquence chirurgicale.

Écartées en arrière, ces lames latérales convergent en avant au point de venir s'unir pendant que les veines y contenues s'unissent également pour former le plexus de Santorini.

(i) Proust, Thèse, Paris, 1900. Prostalectomie périnéale totale, p. 10.

Fie. a. — Logo prostatique ouverte par sa partie latérale. En haut, la vésicule séminale. En arrière, se trouvent striés lon^iludinnlement les deux feuillets (Je l'espace décollable.

Aussi la loge prostatique, limitée par ces lames convergentes, est-elle plutôt triangulaire que quadrangulaire ; elle est formée par l'écartement de deux lames vasculaires entre lesquelles est venu descendre un cul-de-sac séreux. De l'angle antérieur arrondi (fig. 3, page aS) se détache une série de trousseaux musculaires qui viennent adhérer au noyau musculaire pré-urétral que nous avons décrit plus haut : ainsi se trouve créé un septum médian, véritable médiastin périnéal (Gosset) qui divise cet espace en deux cavités prostatiques dont chacune est remplie par un des lobes glandulaires.

Le développement que nous avons vu tout à l'heure nous explique aussi cette manière de voir : les deux lobes viennent tasser en avant cette gangue musculaire. La création de chaque loge par chaque lobe est encore exagérée dans l'hypertrophie et l'augmentation du volume de l'extrémité antérieure du lobe crée une véritable cupule qui le reçoit.

Cette division de la loge prostatique en avant est si nette que quand, sur un sujet normal, on fait une fenêtre à chacun des côtés de la loge prostatique (fig. I, page 2i), on peut, en continuant le décollement amorcé à ce niveau, passer sur les côtés et en arrière de la prostate ; on peut aussi découvrir l'extrémité antérieure des lobes latéraux, mais on ne franchit pas l'isthme médian (fig. 2, page 23). Là encore l'anatomie et la chirurgie concordent. De fait, au cours de la prostatectomie périnéale, lorsqu'on a extirpé chacun des lobes de

la loge qui le contient, les doigts, enfoncés de

Fifi. 3. — Schéma de la loge prostatique. P. pubis; Pl. plexus do Sanlorini; (. a. tendons antérieurs do la vessie; V. l. veines latéro-prostatiques ; F. e. et F. i. feuillets externe et interne de la lame qui les contient ; sp1i. st. sphincter strie; ap. de D. aponévrose de Denonvilliers avec ses deux feuillets; R. rectum.

chaque coté de rnrètrc, viennent sentir au devant de lui le septun) médian qui les sépare, et qu'on doit respecter.

d) La voie périnéale.

Il nous reste maintenant à faire l'étude des différents plans qu'il faut traverser pour aborder la prostate. Le périnée — le mot pris dans son acception la plus large — est formé par l'ensemble des parties molles qui, à la manière d'un diaphragme, viennent fermer inférieurement le contour osseux du petit bassin. Il comprend l'ensemble des muscles annexés aux deux systèmes qui sortent par cette partie inférieure du bassin : le système uro-génital, et le rectum. Au point de

vue spécial (|ui nous occupe deux études sont à faire :

a) L'étude topographique de la superposition des plans en allant de bas en haut, et de l'adossement des deux systèmes en allant d'avant en arrière ;

b) L'étude séparée du périnée antérieur, de la musculature rectale et de l'espace inter-prostatorectal.

La superposition des plans au niveau du périnée antérieur est la suivante : au-dessous de la peau se trouve l'aponévrose superficielle recouvrant le bulbe engainé des bulbo-caverneùx sur la ligne médiane et les ischiô-caverneux sur les parties latérales. Cette aponévrose, qui disparaît sous le scrotum en avant, vient en arrière se réfléchir derrière le bord postérieur des muscles transverses superficiels pour arriver à l'aponévrose moyenne, au diaphragme uro-génilal. Par sa réflexion elle l'orme une loge, loge inférieure de l'infiltration d'urine, la loge ischio-bulbaire ; c'est aussi une loge vasculaire: elle contient les branches antérieures de la honteuse interne. Dans cette loge se trouvent, nous l'avons dit, le bulbe, les muscles ischio-cavcrneux, les transverses superficiels. Ceux-ci dessinent par leur bord postérieur une courbe concave en arrière et sous-tendent ainsi la réflexion de l'aponévrose superficielle ; ils « tendent la main », en ((uelque sorte, vers l'ischion pour aller chercher l'artère honteuse interne à sa sortie de la gaine de l'obturateur interne; ils lui permettent de venir directement

FiG. t). — Préparation anatouiique du périnée : le raphé superficiel anobulbaire rr' a été sectionné, cl le rectum fi porté en arrière entraînant avec lui les releveurs de l'anus r.a.; en avant est le périnée antérieur intact.

s'épanouir en éventail, en périnéalc superficielle, bulbaire, caverneuse, urélrale, enveloppée par cette aponévrose cache-vaisseaux (fig. !\, page 27).

Au-dessous do ce premier plan triangulaire s'en trouve un deuxième, le diaphragme uro-génital, formé du sphincter de l'urètre membraneux et de tractus fibreux entre-croisés : c'est le plancher de la loge prostatique.

La superposition de ces deux plans triangulaires forme le périnée antérieur ; mais il n'est pas complètement individualisé : du milieu du bord postérieur de chacun de ces plans part une formation qui se dirige en arrière vers le rectum, véritable « aç/rafc » qui établit la solidarité des deux portions du périnée (fig. 5, page 29). C'est autour du rectum, enelïet, que se groupent les diverses parties du périnée postérieur.

Le rectum se dirige tout d'abord parallèlement au coccyx, d'arrière en avant; et, arrivé au bec de la prostate, il se coude à angle droit pour se diriger en arrière et venir s'ouvrir à l'anus.

Ce coude, le « cap rectal », suivant une heureuse expression, est excessivement important : [)roduit aux dépens de la seule paroi antérieure, il vient former à la vessie fécale un véritable plancher, et, lorsque la prostate est grosse, il s'insinue sous elle très en avant; il est maintenu là par une formation très solide, le muscle recto-urétral de Roux, qui se dirige en avant pour se souder au bord postérieur de l'aponévrose moyenne : celle-ci, de ce fait, prend une forme losangique et ses bords postérieurs, arrondis par le muscle qui

Fie. 5. — Préparation analoniiquc du périnée: la pointe antérieure ;• da raphé rr" a clé portée en avant, retournant le IjuHjc b et les transverscs superficiels qui en partent : on voit entre les relevcurs ;■. a l'union du rectum et de l'urotre par le muscle recto-uréiral m. r. n.

— Soles tend, viennent former deux arcades semi-lunaires (fig. 6, page 3i). C'est par-dessus ces arcades que s'engagent les faisceaux antérieurs des releveurs de l'anus \)o\iy s'insérer au pubis ; l'obliquité de ces faisceaux fait que c'est dans Icurécartement qu'on voit le muscle recto-urétral avec les arcades qui s'en détachent (i).

Au-dessous du muscle, le rectum se dirige en arrière pour former avec l'urètre le triangle urétrorectal ; dans l'aire de ce triangle, l'extrémité postérieure du bulbe est simplement adossée au

(i) \oir au sujet du muscle reclo-urétral : Guinard et Proust. — « Prostate hypertrophiée enlevée par proslalcclomie périnéale. » Bulletin de la Société anaiomique. igoa, février, p. 211.

GossF.T et Proust. — « Le muscle recto-urétral. » Bulletin de la Société anaiomique, 1902, mai, p. 4^5. C'est à ce travail que sont empruntées les figures 4, 5, G et 7 ainsi que lesnolions qui suivent.

Hartmann. — «Rapport.» Bulletin Soc. chirurgie, 5 août IQ02, no 29, p. 880 et figure.

Gérard-Marchant. — Prolapsus du rectum. Bulletin Soc. chirurgie, 5 août 1902, n" 29, p. 889.

Mercier (Elude sur l'anatomie du rectum et de l'anus. Gaz. hebdom. de méd. et chir. ; 1867, p. 2i5) avait bien vu cette union du rectum et du diaphragme uro-génital. Montrant en ofTet la constitution de l'aponévrose moyenne il dit : « Aucun anatoiniste n'a cherché à établir d'une manière précise les rapports de celte aponévrose avec le rectum. M. Sappey, qui l'a essayé, a commis une erreur évidente lorsqu'il a dit que la partie moyenne de sa face supérieure est en rapport avec la face inférieure de la prostate, qu'elle sépare du rectum (Recli. sur l'urètre, p 43) ». Après avoir au contraire montré qu'elle s'insère au coude rectal en lui formant un véritable ligament antérieur, Mercier ajoute : « De là vient que la dernière courbure du rectum ne peut s'effacer, que sa paroi antérieure ne peut se rapprocher de la postérieure et que, par conséquent, sa cavité forme constamment une ampoule inférieurement ».

FiG. 0. — Préparation nn.itomiqiic du périnée. Le périnée antérieur superficiel a été complèlenient enlevé: on voit le diaphragme uro-géiiilal perforé par l'urètre u et son union avec le muscle rocto-urélral m.r. ii formant les arcades semi-lunaires périnéales.

rectum et son facile décollement est assuré par la réflexion de l'aponévrose périnéale superficielle que nous avons signalée plus haut. Mais cet adossement est limité inférienrement par un enchevêtrement musculaire. Superficiellement, en effet, les fibres antérieures du sphincter externe de l'anus viennent s'unir anx fibres des muscles bulbo-caverneux en formant le raphé superficiel. Entre ce raphé et le muscle recto-urétral, limitée en arrière par le rectum, se trouve la loge bulbaire au sens chirurgical, ou mieux l'espace décollable rétro-bulbaire (fig. 7, page 33) (i).

C'est dans cette loge bulbaire que se développe le bulbe du vieillard, qui est énorme comme l'on sait: il faut alors cheminer assez longtemps sous lui avant d'aller doubler « le cap rectal ».

Au-dessus de son coude, le rectum se dirige en haut et en arrière, ap|)liqué derrière la prostate bordée des releveurs. Entre le rectum et la prostate vient descendre un cul-de-sac dont le fond affleure le muscle recto-urétral (2). Ce (-ul-desac, oblitéré par coalescence au point de former l'aponévrose prostato-péritonéale ainsi que nous l'avons vu plus haut, se laisse facilement rouvrir: la situation de son point déclive fait que le muscle

(1) C'est là la masse de tissu cellulaire que Dupuytren avait décrite au-dessus de l'union du sphincter, des bulbo-caverneux et des transverses superficiels, entre le rectum et le bulbe de l'urètre (Dupuytren. Mémoire sur une houvcUc manière do pratiquer l'opération de la taille, i830, p. i8 et 26).

(2) CuNKo et Veau. — De la signification mor])hologique des aponévroses jiérivésicales. yof<r«a/ de l'Anatoiiiie, année 1899, n".2, mars-avril.

recto-urétral est la véritable clef de cet espace décollable rétro-prostatique. Ainsi l'aponévrose prostatoj)éritonéale se coinj)Ose en réalité de deux feuillets, l'un dépendant de la gaine rectale, la lame rectale ou feuillet prérectal, l'autre dépendant

FiG. 7. — Coupu antéro-postcrieure schématique du petit bassin chez l'homme.

de la gaine prostatique, la laine génitale ou feuillet rétro-prostatique. C'est, nous le verrons, entre ces deux feuillets que doit porter le décollement pour se faire sans hémorragie (i).

(i) Une disposition analogue existe chez la'femme et résulte de la même cause embryologique : la coalescence partielle de la partie déclive du cul-de-sac de Douglas. Ziegcnspeck., puisO. Zuckerkandl ont, en effet, signalé des cas où l'on a trouvé, au-dessous du fond du cul-de-sac recto-utérin, entre le vagin et le rectum, une cavité aplatie, d'aspect séreux, si bien que des opérateurs ont cru avoir ouvert le péritoine alors qu'ils étaient encore bien au-dessous. Zuckerkandl admet même que ces restes du cul-de-sac préreclal primitif ont peut-être un rôle dans la pathogénie des kystes de la paroi postérieure (lu vagin.

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Cet espace décollahle permet d'isoler facilement les vésicules séminales du rectum, comme Quénu et Hartmann l'ont bien montré : ces organes se trouvent ainsi séparés de Tintestin dans leur partie inférieure par cette bourse séreuse déjà signalée par Guelliot, et dans leur parlie supérieure par le cul-de-sac de Douglas (lig. 8, page 34).

Il y a ainsi une loge prérectale qui vient se terminer au muscle recto-urétral, comme Ombrcdanne a montré qu'il y avait une loge rélro-rectale se terminant au muscle l'eclo-coccygien (i).

En résumé donc, en avant, se trouvent les deux étages du périnée antérieur surmontés de la prostate dans sa loge; le rectum tombe comme un rideau derrière ces trois forn>ations : ce n'est qu'après la section du raphè superficiel et du muscle recto-urétral qu'on peut le déplacer en arrière. Ce faisant, on mobilise, à la manière d'un tiroir, l'échancrurc des releveurs qui engainait la prostate et, dans celte échancrure, on peutapercevoir la face postérieure delà glande recouverte de la lame génitale. On peut tirer de ces quelques notions d'anatomie les déductions suivantes (|ui ont une grande importance chirurgicale:

1° La prostate, organe impair dans son ensemble, se compose au point de vue glandulaire, c'est-àdire au point de vue chirurgical, de deux portions latérales bien individualisées, mieux individualisées encore dans l'hypertrophie; entre les deux est un noyau musculaire pré-urétral.

(i) Ombredanne. Les lames vasculalres, 1900, p. 66.

FiG. 8. — Vue du cul-de-sac do Douglas. Chez ce sujet il s'enfonce nettement derrière les vésicules séminales.

2° Ces lobes, obliques de haut en bas et (Tai rière en avant, croisent en X l'axe de l'urètre ; ils adhèrent au canal et sont simplement accolés à la vessie.

3° Le lobe moyen de la prostate double la lèvre postérieure du col : c'est la profondeur de la fosse urétrale qui entraîne l'angle urétro-vésical ; car, normalement, le plancher vésical se rapproche sensiblement de la verticale, si bien que la vessie, en se contractant sur son contenu, ouvre elle-même son col et en produit V effacement.

4° La prostate est enchâssée par la loge prostatique, ou capsule chirurgicale, qui la contient et la lixe ; risolement soigneux du contenant et du contenu doit donc précéder toute tentative d'extirpation. Les veines restent incluses dans la capsule, et le décollement, facile au doigt sur les parties latérales, aboutit à une véritable énucléation. En avant existe une adhérence, formant un septum médian que l'opération doit respecter.

5° Le périnée antérieur, complètement distinct par sa vascularisation du système rectal, comprend deux plans: un superficiel, l'étage bulbaire, l'autre profond, l'étage membraneux. L'étage bulbaire est relié à l'anus par le raphé périnéal ; l'étage membraneux est relié au coude rectal par le muscle recto-urétral.

6° C'est le muscle recto-urétral qui détermine le coude rectal et la presque horizontalité de la dernière portion du rectum.

7° Entre le muscle recto-urétral et le sphincter est l'espace décollable rétro-bulbaire.

8° Le muscle recto-urétral l'onne la clef de l'espace décoUable rétro-prostalique ; de ses côtés partent deux arcades seuii-lunaires périnéales qui engainent les faisceaux antérieurs des releveurs de l'anus.

9° Dans récarteinent des releveurs, au-dessus du muscle recto-urétral, se trouve l'espace décollable : c'est une véritable bourse séreuse qui est formée de l'adossemenl de deux feuillets, l'un dépendant de la gaine rectale, l'autre de la gaine génitale ; ils sont également lisses l'un et l'autre.