ANATOMIE PATHOLOGIQUE
SoMMAiRii. — Étude des causes de la rélcnlion l'obstacle rnccaniquo et la déchéance vésicale. L'inertie primitive est exceptionnelle. Le cathétérisme peut empôclier la décliéance vésicale ; les rétcntionnistes complets ont souvent de meilleures vessies que les rétentionnistes incomplets. — l-'ormc de l'hypertrophie : peu d'importance du lohc moyen comme fréquence cl comme cause de la rétention. — C'est un tort d'op[)Oser l'une à l'autre les formes à lobe moyen et les formes à lobes latéraux. — La cause de la rétention est générale; elle est dans l'hyjjcrtrophie même. Importance de l'allongement du canal entraînant l'élévation du col et la production du bas-fond. La vessie n'ouvre plus son col ; la traversée prostatique devient un défilé malgré l'agrandissement anléro poslérieur. — Etude détaillée des modillcalions urétralcs. — La [)aroi chirurgicale de l'urètre. — Les dillérenls aspects du lobe moyen.
L'étude des causes de la rétention chez les prostatiques est la préface naturelle à la recherche du traitement qu'il convient d'opposer à l'hypertrophie.
Dans cette étude nous suivrons presque pas à pas le travail de Vignard que nous avons cité plus haut. C'est qu'en effet il est impossible de trouver nulle part une analyse plus minutieuse des déformations urétrales et de leur rapport avec la rétention : « Alin, dit-il, de fonder sur un terrain
— ho —
solide les indications de la prostalotomie et de la prostatectoniie, nous avons voulu au préalable préciser par des recherches personnelles le rôle de ces deux facteurs, forme de l'hypertrophie, contractilité vésicale, dans la rétention d'urine des prostatiques. » C'est qu'en effet l'histoire de la rétention tient en ces deux termes : obstacle prostatique et déchéance vésicale — l'anatomie pathologique nous le montre.
On trouve, en effet, « sur les pièces pathologiques le témoignage tout à la fois de la résistance de la vessie à l'obstacle et du triomphe progressif de cet obstacle. Nous constatons la persistance des fibres musculaires, voire leur augmentation partielle et l'irrémédiable atteinte portée au muscle vésical par la dissociation de ses éléments contractiles. La lutte se continue probablement pendant longtemps ; mais, tandis que, chez les rétrécis, la vessie reste en état d'agir, elle cède chez le prostatique. C'est sans doute l'âge des malades, les conditions si différentes de lanulrition des tissus aux différentes périodes de la vie, les modifications qu'ils subissent aussi bien dans leurs éléments que dans leur texture, plus encore que la nature et le siège des obstacles, qui peuvent nous expliquer les inégales conditions de la résistance de la vessie. Chez l'adolescent et chez l'adulte, elle a des ressources et la force voulue pour continuer la lutte ; elle en subit sans pertes graves la prolongation ; elle reprend toute son activité fonctionnelle dès que l'obstacle est levé. C'est ce que nous voyons chaque jour chez les rétrécis.
Chez le veillard prostatique, au contraire, elle finit un jour ou l'autre par se laisser vaincre ; sa première défaite, parfois irrémédiable, devient le point de départ d'une rétention chronique (i). »
(( L'insuffisance qui s'établit de la sorte est secondaire. L'évolution de la rétention en dit la nature. C'est à ce genre d'insuffisance que nous avons surtout affaire. Elle mérite, par cela-môme, toute l'attention des chirurgiens et doit particulièrement la retenir. Mais il n'est pas douteux que l'insuffisance vésicale puisse être « primitive » : vous en rencontrerez sûrement des cas chez les prostatiques.
L'insuffisance anatpmique de la vessie ne se traduit pas toujours par une insuffisance fonctionnelle ; le plus souvent elle passe inaperçue quand la prostate n'est pas hypertrophiée. Elle peut cependant suffire, dans certains cas, pour déterminer la rétention.
Pour faire la part de la vessie dans l'étude des causes de la rétention, pour poser les indications de la suppression de la prostate, il y a donc lieu de tenir le plus grand compte des conditions dans lesquelles s'établit et évolue l'insuffisance vésicale.
Il est maintenant nécessaire de nous rendre compte des modifications qu'imprime au col de la vessie et à l'urètre prostatique l'hypertrophie de la glande qui l'entoure. Vous comprendrez mieux le mécanisme de la rétention, et vous serez
(i) J.-C. Fi'xix GuYON. Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaircs, 3'' édit.. t. I. p. lOâ.
pourvus des données indispensables à l'application du catliétérisnie et au choix du mode d'intervenlion. » (i)
Ainsi, la cause do la rétention réside en l'obstacle que la prostate oppose à la miction ; en plus, il est vrai, il y a une question de terrain. Pendant longtemps la vessie lutte, la lésion est compensée ; mais un jour la vessie, dégénérée et sénile, cède, il y a asystolie vésicale. Dans cette lutte du muscle contre la lésion, tout traitemeut qui maintiendra la « santé vésicale » relardera la rétention ou la fera disparaître si elle ne fait que s'établir encore.
Il faut donc que le chirurgien mesure la résistance de l'obstacle et sache bien qu'il est habituellement tout au début dans la genèse de la rétention.
Ici, je me sépare résolument de mon ami Petit (2) quand il dit: «A la notion de prostate, obstacle si justement soutenue pour nombre de cas, il conviendrait peut-être d'ajouter la notion de lésion prostatique capable d'inhiber, par son existence seule, le réflexe de l'évacuation vésicale et de faire renaître ce rédexe lorsqu'on supprime la glande. » Et plus loin: «Mais sur le mécanisme vrai du retour de la fonction vésicale après la prostatectomie, nous ne sommes pas autorisés, pour le moment, à dire que, dans tous les cas, c'est la levée de l'obstacle qui donne au malade la faculté d'uriner seul. Peut-ôlre faudrait-il
(1) J.-G. Félix (iuYON, ulem, /i» édit., t. I, p. 19.
(2) Petit. Thèse, Paris. 1903. p. 19.
FiG. g. — Vue antérieure d'une liyperlropliie |)rédouiinante des lobes latéraux. Le dccoUeraenl est assuré sur ii's bords du lobe droit.
faire intervenir le laeteiir nouveau dont parle AIbarran, c'est-à-dire les phénomènes d'ordre inhibitoiredontla proslate malade serait le siège?»
Je crois, au contraire, que nous, chirurgiens, nous devons exclusivement raisonner avec ces deux notions positives : la résistance produite par l'obstacle, la déchéance vésicale secondaire ; et si nous pouvons lutter par l'opération contre l'obstacle, auparavant un emploi judicieux du cathétérisme permet d'éviter la déchéance vésicale et peut maintenir une vessie relativement bonne.
On arrive, en eflet, à ce résultat paradoxal que les malades rétentionnistes complets, par là même forcés de se sonder, ont une vessie meilleure que les rétentionnistes incomplets (pu se croient cependant supérieurs aux premiers.
La miction imparfaite qu'ils possèdent encore leur donne à tort l'illusion d'une puissance vésicale qu'ils n'ont plus.
Ce rôle primordial el croissant de l'obstacle ainsi conçu, il reste à en analyser le détail et l'action.
L'hypertrophie peut atteindre toute la glande ou prédominer au niveau du lobe moyen ou des lobes latéraux (fig. 9, p. 43) : en compulsant les différentes statistiques, on voit d'assez grandes différences. Cela tient à ce que, pendant longtemps, l'hypertrophie du lobe moyen ayant paru plus intéressante au point de vue de la pathogénie de la rétention, et partant plus favorable au point de vue du traitement, on a gardé plus soigneusement dans les musées les pièces qui mettaient cette lésion en évidence.
Mais, en dehors de la question de fréquence, la valeur du lobe moyen comme cause unique et prédominante de la rétention reste très discutable! En ell'et, la rétention se rencontre fréquemment avec des prostates sans lobe moyen et l'analyse suivante, que nous empruntons à Vignard, analyse où Ton voit en regard l'étude minutieuse de la forme de Thypertrophie et l'exposé des symptômes que présentait le malade, est parfaitement instructive :
A Hypertrophie portant presque exclusivement sur les lobes latéraux, sans tumeur ni barre saillante au niveau du col (6 cas.)
Hjpciiropliic (les lobes lalcraux, surtout du lobe droit qui a le volume d'une grosse |irunc et fait dans l'urèlre uni- saillie convexe.
llypcrlropliie des deux' lobes, surtout du droit qui est surmonte d'une saillie grosse comme une amande, foisanl snillie dans l'urèlre entre le col et le verumontanuni et qu'il eût été dilFificile d'apercevoir [lar la cystolomie sus-[)ubienne.
N" i3 (Min.iMEu).
Ilypertropliie des lobes latéraux qui font saillie du côté du rectum.
Le malade est entré dans le service pour des phénomènes de rétention et est mort (piolqiies jours après son arrivée.
Le malade, mort i5 jours environ après son arrivée, porte le diagnostic :
Rétention d'urine ;
Hypertrophie de la prostate.
Diagnostic : Rétention d'urin^ Hypertrophie de la prostate.
Hypertrophie des lobes latéraux, surtout du gauche qui a le volume d'une grosse prune cl fait saillie dans toute l'étendue de l'urètre prostatique.
No 4 (Molinier).
■Les deux lobes latéraux, du volume d'une grosse noix, font du côté de l'urètre une saillie convexe ; ils sont réunis au niveau du col par une barre insignifiante de 1 centimètre de hauteur environ.
iN'> i3i.
Rétention.
Grande difficulté pour uriner, depuis I mois. Rétention complète depuis 3 jours.
Hypertrophie surtout du lobe latéral droit.
N" i6 (Molinikk).
Sans renseignements cliniques, mais la grande capacité de la vessie, la minceur de ses parois indiquent clairement qu'il y a eu distension vcsicale et par conséquent rétention.
B. Hypertrophie portant sur les trois lobes sans tumeur ou valvule obturant très manifestement le col (10 cas).
Lobes latéraux énormes ; le lobe moyen a le volume d'une cerise, il est un peu mobile ; de chaque côté on voit une rigole.
No 33 (Reverdin).
Ilypertropiile des trois lobes, surtout des deux lobes latéraux.
N" 113 (Second),
Hypertrophie totale : le lobe médian proémine dans la vessie
Depuis i8 mois, rétention incomplète avec incontinence.
Plusieurs acci.'S de rétention.
Depuis plus de 2 ans le malade n'urine plus sans sonde.
sous forme d'une épiglolte un peu mobile mais parfailemenl incapable, de par ses dimensions, d'obturer l'oriGce du col, qui est cnormcmcnl dilaté ; au contraire, le lobe gaucho présente une bosselure inlra urétrale grosse comme un grain de raisin, qui devait être ini obstacle sérieux à l'émission de l'urine.
No 5li (CURTIS).
Hypertrophie latérale, pont réunissant deux lobes.
N» 63 (E. Martin).
Hypertrophie des deux lobes latéraux avec barre prostatique renflée en son milieu sous forme de luette.
No i/|2 (Hai.lic).
Hypertrophie totale. Barre saillante, rcn liée en son milieu, réunissant les extrémités postérieures des deux lobes latéraux. Ceux-ci, très dévelo[)pés, font une saillie convexe dans l'intérieur du canal.
Il existe à gauche du lobe médian une gouttière profonde excavéc par le passage de la sonde.
N" 68 (Zambianchi).
Le malade depuis fort longtemps souffrait de rétention incomplète ; depuis quelques jours celle-ci était devenue complète.
Rétention incomplète.
Distension vésicale.
Rétention avec incontinence.
Deux lobes latéraux énormes, gros comme une prune, très rapprochés l'un de l'autre, réunis en arrière par un pont aminci qui
DifTicullé extrême d'uriner.
Rétention avec incontinence.
fait une saillie très notable clans la vessie.
N" 66 (Zambianciii).
Les lobes latéraux sont très hypertrophiés. Le lobe moyen, gros comme vinc noisette, fait saillie dans la vessie et présente de chaque côté une gouttière.
A la base on voit deux fausses routes.
l'as de renseignements cliniques, mais les deux fausses roules indiquent qu'il y a eu rétention.
D'ailleurs la vessie est très grande.
Hypertrophie totale de la prostate ; lobes latéraux gros comme une noix ; lobe moyen gros comme un grain de raisin, surmontant une crête transversale.
i3 (Ca.mpi:no:<).
Jamais de rétention complète, mais incomplète, sans doute, car la vessie est grande et à colonnes.
Hypertrophie totale très considérable. Lobe moyen gros comme une noix, non pédiculé, surmontant la partie postérieure de l'orifice urélral sans l'obturer. (Vignard).
Rétention complète depuis 12 ans.
C. Hypertrophie avec obturation manifeste au niveau du coL mais avec hypertrophie totale (9 cas).
Lobe moyen volumineux et in- Incontinence depuis 6 mois,
diné vers l'orifice urétral, mais Rétention au moment de l'enaussi hypertrophie du lobe gau- trée à l'hôpital, chc qui fait dans l'urètre une saillie conve.xe; à la gauche du lobe moyen, qui est légèrement pédiculé, se trouve une gouttière.
162 (Boursier).
PuousT. /,
Hypcrtropliio tics Irois lobes. Rétention complète datant de Lobe moyen fonnaiil valvule cl 36 heures à son entrée, empêciiant toute issue du liquide de la vessie.
Hypertrophie totale considérable : le lobe moyen ressemble à un croupion de poulet et forme soupape.
N" 70 (ZAMBIAKCni).
Le malade urinait par regorgement.
Le lobe moyen forme une saillie de 4 centimètres en forme de croupion de poulet : de chaque côté existent deux, rigoles profondes; les lobes latéraux sont également très hypertrophiés.
N" 108 (E. Monod).
Le lobe moyen, gros comme une châtaigne, fait une saillie très prononcée dans la vessie. Il existe de chaque côté deux gouttières.
Les lobes latéraux, moins volumineux que le moyen, bombent vers l'intérieur du canal.
Hypertrophie totale de degré moyen : le lobe médian, du volume du pouce, était piriforme ; il a dû jouer un rôle dans l'obstacle à l'émission de l'urine.
N» (Molinikk),
Depuis plusieurs mois la miction était extrêmement dilTicile; depuis quelques jours le malade urinait par regorgement.
Aucun renseignement clinique, mais vessie agrandie, hypertrophiée, à colonnes.
Depuis 3 mois, le malade était obligé de se sonder.
Hypertrophie totale : le lobe moyen, en forme de champignon.
Rétention complète quelques jours avant son entrée.
pédicule, bosselé, fail saillie dans la vessie ; de chaque côté existe une rigole profonde.
IS" 71 (Zamuianciii).
Le lobe moyen, formant soupape, a la forme d'un polype épais de I cent. 1/2, haut, de 2 cent.
Il y a d'ailleurs hypertrophie totale atteignant le volume d'une mandarine.
N" 1 13 (Second).
llctention incomplète.
Incontinence nocturne.
Hypertrophie totale considérable. Lobe moyen gros comme un grain de raisin, mobile, pouvant obturer presque hermétiquement rorificc urétral.
(Vignakd).
Rétention incomplète depuis fort longtemps, à en juger par la dilatation énorme de la vessie et des uretères, bassinets.
Kétenlion complète quelques jours avant la mort.
D. Hypertrophie partielle limitée au col (3 cas).
Hypertrophie limitée au lobe Incontinence par regorgement, moyen, volumineux, pédiculé.
N" 18 (Molimek).
Les lobes latéraux, peu hypertrophiés, ne forment aucunesaillie urétrale. 11 existe une saillie du lobe moyen en forme de luette de la grosseur d'un grain de raisin.
Hypertrophie limitée au lobe gauche^falsant saillie dans la vessie, au niveau du col.
No 82 (Ca.mpi;non).
Rétention incomplète avec incontinence.
Rétention complète au moment do l'entrée à rhôpiCal.
Vignard (i) lire de ce tableau les conclusions suivantes :
« Dans l'hjpcrlrophie de la prostate, l'obstacle à la miction existe pour le plus grand nombre des cas, au même degré sur toute la longueur de l'urètre prostatique : 16 cas sur 28.
« Dans un cei tain nombre de cas, l'obstacle sièere généralement à l'orifice de l'urètre, mais est étendu en môme temps à toute sa portion prostatique : 9 cas sur 28. — Dans des cas tout à fait exceptionnels enfin, la traversée de l'urètre prostatique est libre, l'obstacle est limité à la région du col : 3 cas sur 28. » — Ainsi donc, si Ton ne tenait compte, dans la pathogénie de la rétention d'urine chez les prostatiques, que de ce seul facteur, la forme de l'hypertrophie, une opération qui n'agirait que sur le col ou à son voisinage n'aurait, dans le plusgrand nombre de cas, aucun effet sur la rétention et ne serait assurée du succès que dans des cas tout à fait exceptionnels. — Le travail de Vignard est de 1890, mais, dans ces dernièresannées, l'attention a été attirée de nouveau sur riiypertrophie du lobe moyen parM. Albarran qui a donné de cette hypertrophie une pathogénie diflerente de celle qui avait cours jusque-là.
Il faut distinguer le lobe moyen au sensanatomique, et le lobe moyen au sens pathologique. Pour M. Albarran ce qu'on appelle lobe moyen au sens pathologique serait produit par l'hypertrophie des glandes cervicales ; cette hypertrophie existe-
(i) Vignard. Loc. cil.
rait comme lésion unique ou prédominante dans l'immense proportion de 36 pour loo ou associée dans celle de 71 pour 100.
« Tout en faisant la part des causes d'erreur inhérentes à toute statistique médicale, dit-il, ces chiffres démontrent la part importante et prépondérante que prennent les glandes cervicales dans l'hypertrophie prostatique (i). » Nous reviendrons tout à l'heure sur l'analyse des productions développées aux dépens du lobe moyen ; mais, quelle que soit la pathogénie qu'il faille leur attribuer, disons tout de suite qu'il faut les considérer simplement comme un épiphénomène , une complication pour ainsi dh-e de l' hypertrophie de la prostate, mais que, en elle-même, dans sa forme banale, la seule augmentation de volume de la glande est suffisante pour entraîner la rétention.
Rochet (2) oppose l'hypertrophie prédominante du lobe moyen, forme à occlusion, à l'hypertrophie des lobes latéraux, forme à rétrécissement. « C'est l'hypertrophie de ce lobe moyen que Mac Gill accuse surtout dans l'obstacle prostatique. Dittel, au contraire, incrimine plus volontiers les lobes latéraux. Ils ont raison tous deux, nous venons de voir pourquoi. L'hypertrophie des lobes latéraux peut, tout comme celle du lobe moyen, produire l'obstacle réel, mais, dans le premier cas, c'est
(1) Dki.ukt ot Le JJk.ntu. Traité do chirurgie clinique, p. 5go. (a) RoniKT. Traité de la dysurie sénilc. Steinhcil, éditeur, 1899, p. 20.
généralement une constriction, clans le second, c'est plutôt une obstruction. »
C'est un tort, pensons-nous, d'opposer les deux formes l'une à l'autre, et de faire là le point de départ d'une classification, croyant que certains malades sont rétentionnistes parce qu'ils ont un lobe moyen, et d'autres parce qu'ils n'en ont pas.
L'hypertrophie de la prostate est une affection à marche progressive, qui reste toujours si identique à elle-même que, malgré les différences individuelles, les différents malades semblent calqués les uns sur les autres. Comment comprendre des différences aussi essentielles dans la cause du même symptôme quant sa production arrive fatalement dans tous les cas ?
C'est dans une déformation générale de la glande, assez générale pour se retrouver dans tous les cas, qu'il faut chercher l'explication d'une rétention qui arrive toujours tôt ou tard.
Aussi bien, et Thompson l'a démontré, les hypertrophies partielles les plus nettes s'accompagnent toujours d'un certain degré d'hypertrophie générale.
En augmentant de volume, la glande se déplace : bridée en bas par l'aponévrose moyenne, elle se développe par en haut, elle subit une ascension progressive ; en même temps elle refoule les parois de sa loge et, en tassant le tissu cellulaire à ce niveau, elle rend plus apparente encore la zone de décollement que nous avons décrite. Sauf dans les cas où il y a une vieille périprostatite, l'isolement de la prostate hypertrophiée est encore plus aisé que
celui de la glande normale. Quand il est terminé, la glande apparaît absolument lisse (fig. lo, p. 57). A côté de ces modifications extérieures, il y a des modifications cavitaires.
L'hypertrophie de la prostate crée, dans sa forme la plus générale — sans tenir compte des déformations particulières qui peuvent devenir des obstacles à elles seules — une condition particulière au cathétérisme ; elle lui crée un quatrième temps qui se confondait avec le troisième à l'état normal; elle incorpore entre l'urètre membraneux et la vessie une cavité qu'il faut franchir avec un instrumenta long bec. De même, en renversant en quelque sorte cette proposition, on peut dire que l'hypertrophie interpose une résistance entre la vessie et l'urètre membraneux qui normalement se vidaient directement l'un dans l'autre ; elle ajoute à l'expulsion de l'urine un premier temps qui se confondait avec le début de la contraction vésicale.
Mais, si la cause est générale, le traitement doit être complet, et cette explication de la rétention est la condamnation de tout traitement partiel, que ce soit l'ablalion du lobe moyen par prostatectomie sils-pubienne, ou l'ablation exclusive des lobes latéraux par le périnée sans ouverture de l'urètre.
Je sais bien qu'on objecte que le volume de la prostate n'est pas tout et que des malades ont conservé la miction volontaire avec de très grosses prostates; cela prouve tout simplement que leur muscle vésical est conservé et non que l'hypertrophie ne gène pas la miction. Car la rétention,
— Belle l'oublions pas, dépend de deux facteurs, et il ne faut pas mettre sur le compte de la forme de l'hypertrophie ce qui dépend de l'état du muscle vésical.
Voyons donc la modification la plus générale engendrée par l'hypertrophie de la prostate : c'est l'allongement du canal ; elle entraîne la production du bas-fond en élevant le col; l'orifice cervical ne s'ouvre donc plus au point déclive de la cavité vésicale.
Normalement, la paroi postérieure se continue par un plan incliné, lisse et résistant, avec la paroi postérieure de l'urètre.
La vessie en se contractant dirige la colonne liquide le long de ce tremplin renversé et vient d'elle-même ouvrir le col : dans la contraction générale cette paroi postérieure se redresse ellemême, d'abord sur la partie médiane, — au point de constituer une vessie à éperon (i) — puis dans son ensemble ; elle arrive de cette manière à s'appliquer contre la paroi antérieure lorsque la vessie se vide, et, entre « ces deux mains qui se ferment » ainsi, il n'y a plus d'espace antéro-postérieur ; il ne reste plus qu'un diamètre transverse toujours existant et suivant lequel s'accommodent les corps étrangers, comme les recherches de Henriet l'ont démontré en 1878.
La vessie n'a pas d'effort à faire pour ouvrir son col : la contraction de l'une entraîne la dilatation
^^i) J.-C. Félix Guyon. Leçons cliniques, l. Il, p. 'n-».
Fk;. 10. — Oiivcriurc latérale do la loge prostatique Fl. dans un cas d'iiyper- Irophie. La prostate décollée nu doigt apparaît lisse et blanche. Les plexus latéraux Pl. l. encore gorges de sang restent inclus dans les lames vasculaires. En avant ils f'ornient le plexus de Santorini P. S. — V. vessie. V s. veines vésico-prostatiqncs. fi. Reclum. A. Anus. m. r. a. muscle releveur de l'anus.
de l'autre, et l'entonnoir urétro-vésical ne forme plus qu'un seul et môme tout ; c'est au sphincter strié ou à l'urèlre membraneux qu'il convient de paralyser cette action.
Ce mécanisme si simple ne peut plus se produire dans l'hypertrophie de la prostate.
11 suffit d'examiner l'aspect même de la région du col pour voir que cet aspect lisse si favorable au glissement a disparu (fig. ii, page 60) : or, ne l'oublions pas, c'est au niveau du trigone que commence le glissement de la colonne d'urine.
Mais surtout le col est surélevé et porté en avant, la force vient s'appliquer au niveau du basfond : les calculs y tombent, c'est par là que l'urine cherche à sortir.
Sur les côtés du col, l'aspect d'entonnoir habituel a disparu, il s'est formé comme un bourrelet (fig. 12. j). 61).
Enfin lorsque l'urine a entr'ouvert cet orifice, au lieu de déployer une cavité prostatique souple et large comme d'habitude, elle ne peut écarter ces lobes prostatiques qui viennent prendre contact l'un avec l'autre : leur contact n'est plus produit par la contraction du sphincter strié, il l'est constamment de soi-même, et « le canal est réduit à une fente comparable à la cavité du ventricule moyen du cerveau (1) ».
On voit donc combien l'expulsion vésicale doit être diflicile dans ces conditions. S'appuyant du
(i) .Iarjavay. Traite d'anatoraic ctiirurgicalc. 1862, Salé, éditeur, p. 33o.
reste sur une remarque de Thompson, M. le Guyon fait observer qu' ail n'y a pas, chez le prostatique, cette force emmagasinée que représente, chez le rétréci, la colonne d'urine engagée dans le bout postérieur de l'urètre. I.a force qui pousse l'urine vers le col, pour en obtenir
FiG. II. — Trigono normal. Sa continuation directe avec la paroi urétrale
postérieure.
l'ouverture, est dispersée sur toute la surface du liquide sur lequel s'ajipliquent les parois de la vessie ».
Cette force existait à l'état normal au moment de la miction, comme nous venons de le voir, car la forme môme, régulièrement convergente, de la contraction vésicale liée à la déclivité du col dirigeait là tout l'effort.
Dès que le col est déplacé, il semble qu'il n'ait plus de raison pour s'ouvrir de lui-même - sous l'influence de la contraction vésicale.
Mais que la sonde vienne l'ouvrir, et quelquefois la vessie fait encore preuve d'une certaine force d'expulsion.
FiG. 12. — ModiOcalion du Irigonc cl du col dans riivpertropliic. La zone de glissement n'existe plus.
C'est ce ({u'on peut résumer en disant, avec M. Guyon : « La surélévation (i) du col est presque toujours la conséquence de l'hypertrophie, quelle que soit sa forme. Elle a donc une grande importance aussi bien au point de vue du cathétérisme qu'à celui des difïicultés de l'évacuation
(i) J.-C. Félix (ihyon. Leçons cliniques, t. I, p. iGS.
spontanée. Le muscle vésical dissocié, déjà peu capable d'une action régulièrement convergente, doit encore compler avec le changement d'axe de Torifice d'écoulement, »
Ainsi la saillie intra-vésicale du col nous apparaît-elle et comme un «promontoire que doit franchir l'urine » et comme un agent capable d'altérer profondément l'eflet utile de la contraction vésicale. C'est pour cela que la reposilion du col semble avoir, au point de vue thérapeutique, une importance aussi grande que sa libération.
En admettant que l'urine puisse encore entr'ouvrir son col, il faut « qu'elle chemine à travers un défilé pour sortir de l'urètre ».
Les deux lobes latéraux saillent là comme deux amygdales, agrandissant le canal dans son ensemble, mais effaçant sa lumière dans le sens transversal et le transformant en une fente antéropostérieure (fig. i3, p. 63).
La déformation du canal est ainsi la suivante : agrandissement, mais aplatissement dans un sens, et surtout allongement dans un autre. M. Guyon a trouvé jusqu'à 5 et 6 centimètres pour la traversée prostatique, Thompson 7 centimètres, alors que la longueur normale est de 3 centimètres.
L'allongement, ainsi qu'il fallait s'y attendre, siège au niveau de la paroi inférieure : c'est le lobe prostatique qui, à l'état normal, créait là la fosse urétrale, c'est lui qui à l'élat pathologique l'agrandit encore en la creusant et en la coudant ; car, vue en profil, la paroi représente un véritable coude.
FiG. i3. — Hypertrophie niarquoe des lobes latéraux Allongement antéro
postérieur du l'urètre.
La paroi supérieure, protégée par le noyau musculaire prc-urétral, par le sphincter strié de l'urètre, n'est pas atteinte et elle reste, au point de vue cathétérisme, la « jmroi chirurgicale de l' urètre ». Elle le reste encore plus au point de vue opératoire, et nous verrons quels soins le chirurgien doit apporter à la ménager dans son intégrité et dans sa situation.
C'est sur une coupe transversale qu'on se rend bien compte de cette déformation des lobes latéraux: on voit l'étendue de la cavité prostatique, ce qui, entre parenthèses, nous éclaire singulièrement sur ce qui se passait au cours de la taille périnéale, et on voit surtout comme il y a peu de tissu prostatique en arrière de l'urètre au niveau de la commissure postérieure.
Nous avons vu plus haut (v. page 17) combien cette commissure était mince à l'état normal ; elle le reste dans l'hypertrophie (i). Albarran a insisté sur ce détail en disant (2) : « L'urètre est beaucoup plus près qu'on ne croit de la face postérieure de la prostate hypertrophiée. Dans la ligne médiane postérieure on ne trouve presque pas de tissu glandulaire; c'est sur les côtés de l'urètre et très profondément, en avant, jusque sur la face, ou mieux, le bord antérieur delà fente urétrale que se trouve le tissu hypertrophié. La prostate n'acquiert quelque épaisseur en arrière que tout près de la vessie, au niveau du col. »
(1) Voir Petit. Thèse, pages 187 et aOS.
(2) Albarran et Motz. Annales génito-urinaires, juillet 1902, page 790.
Proust. 5
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Mercier (i) a également signalé ce point en disant : « Je le dis hautement et j'ai la ferme confiance qu'on ne me démentira jamais, pièces en main : au-dessous de la portion sm-montanale (moyenne) de la -prostate, dont l'épaisseur varie beaucoup selon les k^ef-,, au-dessous du passage des canaux éjaculateurs par conséquent, et jusqu'à l'aponévrose moyenne du périnée, on ne trouvera jamais un intervalle de plus de 6 à 8 millimètres entre les cavités urétrale et rectale. Ce fait, que les auteurs donnent comme une exception rare, est une règle peut-être sans exception. Je me fonde sur l'examen de plusieurs centaines de prostates, la plupart hypertrophiées. »
C'est donc bien les deux modifications classiques, l'élévation du col et l'aplatissement de l'urètre, qui sont à la base des déformations, comme elles sont la cause principale de la rétention ou de la faligue vésîcale. C'est contre elles que le traitement chirurgical peut être souverain. Aussi ne doit-on plus dire que l'hypertrophie uniforme « échappe à peu près à tout projet d'excision opératoire ». Tout au contraire, c'est là que la proslatectomie donne les meilleurs résultats. Du reste, les relevés de Thompson montrent que c'est la forme qu'on rencontre dans plus de la moitié des cas. Il faut en rapprocher également les remarques de Vignard et conclure que l'obstacle est plus (f canaliculaire qu' orificiel r) .
En somme, l'obstacle apparent au niveau du col
(r) Mercier. Loco ciialo.
est peu de chose, la hauteur du col est le vrai obstacle apporté à la physiologie normale de la vessie : non seulement il empêche la vessie d'expulser son bas-fond, mais il gène la miction dès le début. Car la pression endo-vésicale a plus de tendance à le fermer qu'à l'ouvrir : c'est peut-être ainsi qu'il faut comprendre la fameuse valvule des anciens.
On voit l'utilité que peut avoir l'opération dans ce cas: enlever la prostate, c'est abaisser le col, le désinvaginer de la portion vésicale. Et de fait les mensurations après la prostatectomie montrent un raccourcissement marqué du canal ; c'est également faire disparaître, par l'ablation de ce goitre périnéal, les saillies volumineuses qui aplatissaient l'urètre.
Le doigt, introduit dans le col, sent, à mesure que l'opération se complète, disparaître ce bourrelet véritable qui enserrait et surélevait l'orifice vésical.
Tel est le type général de la lésion que l'opération est destinée à combattre. Mais, en plus, il y a au pourtour du col, et môme dans la cavité urétrale, une série de productions qui doivent attirer l'attention du chirurgien et qui peuvent être en rapport avec la dysurie ou l'hématurie : ce sont des fibromes ou des adénomes prostatiques qui se sont énucléés du reste de l'organe au point de venir former des tumeurs 'saillantes, ou sessiles, ou pédiculées. La distinction est importante car l'ablation en est différente.
De ces déformations, les unes siègent au niveau
de l'urètre, soit que le volume inégal des lobes latéraux amène une déformation alterne de l'urètre, soil qu'il y ail un lobe moyen à développement urétral ; ces formes sont intéressantes parce qu'il y a là un obstacle intraprostatique au calhétérisme, obstacle qui entraîne souvent les fausses routes.
C'est ainsi que le lobe vient former une «croupe », un véritable « dos d'âne » du côté de l'urètre ; cette masse est souvent réunie au veru-montanum par des plis l'adiés donnant la forme « en éventail ».
Une autre déformation non moins intéressante, c'est la présence, dans la cavité prostatique, d'une tumeur implantée sur les parois latérales de l'urètre. J'en connais deux cas particulièrement nets, et il est probable qu'en recherchant on pourrait en amasser un certain nombre. L'un de ces cas est consigné dans une autopsie de Necker, l'autre est une constatation opératoire.
Le premier (fig. i4, page 69) est, comme on le voit, constitué par une pëtite tumeur implantée sur la paroi latérale de l'urètre ; cette tumeur sessile est exclusivement développée dans la cavité prostatique, et, comme l'a fait remarquer Vignard, qui l'a signalée, elle n'aurait pu être vue par une cystostomie sus-pubienne.
L'autre est la tumeur représentée planche VI, page 169 ; c'est, comme on le voit, un véritable champignon ulcéré qui causait d'abondantes hémorragies au malade qui en était porteur, en même temps qu'il rendait le cathétérisme très difficile. Chose intéressante, on avait, pour parer
FiG. i/i. — Implantation latérale d'une tumeur prostatique. Pièce n" i3 du Musée Guyon (n" 2 de la classidcation de Vignard).
aux hémorragies, fait la taille sus-pubienne chez ce malade et, naturellement, la tumeur n'avait pu être vue : ainsi se trouve donnée la preuve de ce que Vignard avançait.
Au cours de la prostatectomie pcrinéale,le doigt introduit par la boutonnière urétrale ramena cette production plus grosse que le pouce (fig. /ji, page i33); elle fut pédiculée et enlevée. La guérison fut parfaite.
Souvent, quand le lobe moyen évolue franchement vers la vessie, il reste encore relié au veru-montanum par des replis le faisant ressembler, suivant l'expression de Le Dentu, « à un petit ballon retenu par des cordages. »
Lasaillie vésicale estalorsen croupion de poulet, en barre prostatique, exagérant encore la profondeur du bas-fond. En effet, le bas-fond est naturellement immédiatement rétro-cervical et souscervical, puisqu'il est produit par l'ascension du col (fig. i5, p. 72). C'est ce que montre bien l'exploration de la lèvre postérieure du col telle que notre maître le P"" Guyon nous a appris à la pratiquer.
Dans un article récent (i), Albarran insiste à nouveau sur cette situation du bas-fond, et combat l'erreur, heureusement rare, qui le représente comme produit par l'ascension de tout le trigone. On verra dans ce travail, auquel on doit se reporter, une série de schémas ingénieux qui mon-
(i) Albaruan et MoTz. Annales génito-urinaires, juillet 1903.
trentles diiï'érenles formes de la lèvre postérieure du col.
FiG. i5. — Scliéma emprunte à Pousson (Maladies des organes génilourinaires, p. 3i5). Déloimation de la lèvre postérieure du col eulraînanl le bas-fond. La flèche mesure la profondeur de ce Las-fond.
Maintenant que nous avons un procédé chirurgical permettant de combattre la stase winaire en replaçant le col au point le plus déclive, l'élude de ces déformations reprend un nouvel intérêt.
