INDICATIONS OPÉRATOIRES. ÉPOQUE DE L'INTERVENTION

SoMMAiRi;. — Valeur de la prostatectomie en général, mais nécessité de préciser ses indications, aussi bien au point de vue de la nature des cas à opérer, que de l'époque de l'intervention. — Inconvénients et d'une opération trop précoce et d'une 02)éralion trop tardive. — L'époque de choix est le début de la seconde période. — Les indications dans la rétention aiguë. — Importance du volume de la prostate. — La mensuration de l'urètre prostatique et l'évaluation do sa direction renseignent mieux que le toucher rectal. — Indications tirées de l'hématurie, de l'infection, de la présence de calculs.

Nous venons d'énumérer les puissantes raisons qui militent en faveur de l'ablation de la prostate. Rationnelle au point de vue anatomique, cette opération vient directement combattre, nous l'avons vu, les causes mômes de la rétention. En fait, les résultats obtenus et, en particulier, la très importante statistique d'Albarran parue dans la thèse de Petit, prouvent surabondamment l'efTicacité de la prostatectomie périnéale en même temps que sa bénignité.

D'autre part, dans son rapport au Congrès de 1900, Legueu a établi, comme il le dit lui-même (i),

(i) Legvev. Bull, et Mém. Soc. Chirurgie, 1902, t. XXYIII, p. 958.

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(( sur des documents authentiques et précis la faillite des autres méthodes de traitement de l'hypertrophie ». Et cependant, ajoute-l-il, « il ne s'ensuit pas que la prostatectomie s'adresse à tous les cas ; nous devons même éviter avec un soin jaloux de compromettre, par une application intempestive, l'avenir de cette opération, et nous devons dès maintenantdéfinir ses indications et ses contre-indications ».

Du fait que la prostatectomie peut être considérée comme supprimant tout obstacle urétral, il ne s'ensuit pas qu'elle doive, du moins à l'heure actuelle, être pratiquée chaque fois que cet obstacle existe ; il ne s'ensuit pas non plus qu'on doive obtenir à toute époque le retour de la miction spontanée ettolale sans aucun résidu. Si bien qu'on peut répondre par une double aiïirmative à la question : « Y a-t-il un moment où il soit trop loi pour opérer? Y a-t-il une époque où il soit trop lard pour faire complètement bénéficier le malade de son intervention ? »

Voyons d'abord les inconvénients d'une opération trop précoce. La prostatectomie périnéale est une opération bénigne et, à ce titre, pourrait être proposée au début de l'affection, si elle ne présentait une conséquence grave :

Elle supprime tolalemenl non seulement l'éjaculation, mais l'érection.

On a cité quelques exceptions, mais elles ont probablement trait à des opérations incomplètes. Les érections que présentent les malades avant l'opération sont, il est vrai, surtout des érections

congestives, et comme telles doivent donc disparaître avec la cause de la congestion. Mais, malgré tout, l'impuissance des prostatiques n'est que probable avant l'intervention ; elle est certaine après.

Aussi quand la lésion est encore au début, et qu'on se trouve en présence d'hommes relativement jeunes, cette conséquence opératoire, siir laquelle a si justement insisté Petit, doit, à mon avis, dicter l'abstention.

En tous cas, c'est là un fait qu'il faut absolument signaler aux médecins, comme eux-mêmes doivent en avertir les malades en posant l'indication opératoire.

Plus tard, lorsque la dysurie est marquée, l'infirmité devient assez gênante, sans parler de ses dangers, pour que le malade préfère à juste titre les conditions d'une miction facile aux « restes d'une génitalité défaillante».

Nous venons de voir un des reproches les mieux fondés qu'on puisse adresser à l'opération précoce. Ce n'est pas le seul. A celte période le malade n'a guère que des troubles congestifs ; or l'opération n'a pas une action marquée sur eux.

La prostatectomie rend la miction spontanée dans des cas surprenants ; mais elle ne rétablit pas toujours le rythme normal des mictions.

Enfin, après la prostatectomie, les malades peuvent présenter, même sans incontinence, une certaine diflicuité à retenir leurs urines.

Aussi à celte époque, quels que soient les avantages que peut présenter la prostatectomie pour

l'avenir, ils ne compensent pas ses inconvénients dans le présent.

On doit donc délibérément rejeter l'opération à la première période du prostatisme, à la période congestive.

On sait que celle-ci est caractérisée par la miction fréquente nocturne, les retards de la miction, les déformations du jet, etc., tout cela chez un malade qui vide encore sa vessie.

Mais, au sujet du diagnostic clinique de cette première période, je rappelle qu'il ne faut pas confondre la fréquence exclusivement nocturne des mictions avec la fréquence jour et nuit indiquant que déjà le malade ne vide plus : cr Pour élucider ce point si important du symptôme fréquence de la miction, il ne faut pas craindre d'obliger le malade à préciser le résultat de son observation. Si la réponse que vous sollicitez n'a pas la netteté voulue, engagez le malade, s'il ne l'a déjà fait, à compter le nombre de ses mictions depuis le moment du coucher jusqu'au moment du lever, et réciproquement. Vous pourrez également lui demander de noter les intervalles des mictions du jour et de la nuit. Ce dernier renseignement peut, à lui seul, vous permettre de trancher la question de la fréquence diurne et nocturne.

« La fréquence nocturne delà miction a par ellemême, ainsi que nous vous l'avons déjà indiqué, une valeur diagnostique importante. Il suffira qu'elle ait été constatée et qu'elle soit habituelle pour que vous admettiez la probabilité d'une lésion des voies urinaires, et môme pour que vous

la rangiez au nombre des éléments qui vont permettre de reconnaître la nature de la maladie.

«La fréquence diurne, au contraire, ne vous fournira de renseignement de quelque valeur que si vous étudiez les conditions sous l'influence desquelles se manifeste l'envie d'uriner. Le symptôme fréquence, à peu près également réparti sur le jour et la nuit, doit donc faire penser à une rétention partielle, c'est-à-dire à une évacuation imparfaite du réservoir urinaire (i). »

Quel est, au contraire, le stade de l'affection trop tardif pour que l'intervention donne de bons résultats ? Est-ce lorsque la vessie est infectée, et la prostatectomie doit-elle être réservée aux seuls cas aseptiques, ou à peu près, comme nous le croyons au début ? Pas du tout : l'opération, également bénigne chez les infectés, tire de cette infection même une indication nouvelle. Elle seule permet de drainer correctement le bas fond en supprimant le mur qui le borde.

Mais, avec le temps, la vessie s'épuise en vains efforts, et l'infection vient hâter sa déchéance. Si l'opération tarde trop, le muscle est donc absolument dégénéré. Dans ces conditions, la miction spontanée se rétablit tout de même, mais incomplète quant à l'évacuation, et il reste un résidu assez notable pour forcer le malade à se sonder s'il veut éviter les accidents de la stagnation urinaire.

(i) J.-G. Félix Guyon. Leçons cliniques, t. I, p. 36.

11 faut donc, pour opérer, altendre l'apparition des troubles mécaniques, mais opérer quand la vessie garde encore savigueur. Getétatserencoiitreau début de la seconde période du prostatisme. Toutefois il peut être entretenu longtemps encore par un sage emploi du cathétérisme. Mallicureusement beaucoup de malades ne se résignent pas à celle «vie du cathétérisme ». Plutôt que de laisser leur vessie dégénérer, il faut alors les opérer.

Nous venons de préciser l'époque de choix pour l'intervention : c'est là notre rôle. Mais, est-ce à dire que, lorsque des malades ne se présentent au chirurgien que trop tardivement, avec une déchéance vésicale absolue, il faille leur refuser le bénéfice de l'intervention ? Assurément non, mais " il faut savoir qu'on ne peut plus attendre autant de l'opération à cette époque. La seule contre-indication, dans ces cas, se tire d'un âge vraiment trop avancé.

Le début de la seconde période est donc le moment de choix, mais avant de discuter l'intervention dans la rétention chronique complète ou incomplote qu'on y rencontre, voyons les indications que peut parfois créer la rétention complète aiguë.

Il est certain que la crise de rétention complète aiguë, surtout la première, est facile à guérir, mais il est des cas où cette première défaite de la vessie peut devenir une indication d'opérer. C'est quand l'obstacle prostatique est très considérable et que le volume de la glande en fait une véritable tumeur ; il n'y a pas à espérer, dans ces con-

ditîons, que la vessie puisse longtemps résister, et il est permis d'avancer alors l'époque de l'intervention.

Ge diagnostic du volume de la prostate est souvent difficile à Caire d'une manière absolument précise.

Le D' Munlington (i) fait remarquer, en effet, « que les chirurgiens n'ont généralement pas réussi à apprécier d'avance l'état de la prostate, et qu'après l'opération on est toujoiu's surpris du volume des masses enlevées ». C'est ce qui arrive habituellement, car le toucher ne nous renseigne que sur la partie saillante dans le rectum, alors que derrière le pubis se trouvent cachées les masses les plus importantes ; il est probable que, à mesure que les constatations opératoires se feront plus fréquentes, seule manière d'établir un diagnostic précis, cette appréciation du volume se fera mieux. Je crois qu'aujourd'hui c'est l'appréciation exacte de la longueur du canal, sa niensiiralion qui donne le renseignement le meilleur, bien supérieur à l'importance de la saillie rectale.

Nous ne voyons pas très bien, en effet, le rapport qu'il peut y avoir entre la saillie plus ou moins prononcée de la prostate dans le rectum et la gène de la miction. En revanche, l'allongement du canal prouve l'ascension du col et la présence de lobes latéraux développés : « les battants de la porte cochère ». L'exploration du canal, faite avec un instrumentmétallique, nous apprend encore autre

(i) IIuNTiNGTON. Occidental Médical, Tunls. San Francisco, juin igo'^, p. ii~)o.

chose. Elle nous renseigne sur la direction de la portion initiale de rurètre. Plus la coiidure de l'urètre est marquée, plus rinstrumcnt s'abaisse.

« Ce quatrième temps » du catliétérisnic étant en rapport avec le volume de la prostate, permet ainsi d'apprécier l'importance de l'obstacle opposé à la miction. Allongement du canal, déformation de la paroi postérieure, ce sont là des notions bien plus importantes que le volume de la saillie rectale.

Quand elles ont permis de diagnostiquer une prostate très grosse, à plus forte raison si cette prostate entraîne des troubles de compression, on peut intervenir même dès la première crise de rétention.

Si, au contraire, la prostate est moyenne, il faut attendre que la miction se rétablisse et suivre le malade tout en surveillant la vessie. Cette surveillance doit être stricte, de façon à pouvoir opérer dès que le résidu apparaît. Quand le résidu est trop considérable, en effet, l'extirpation de la prostate ne donne plus de bons résultats.

Les rétentionnistes incomplets en bénéficient moins que les rétentionnistes incomplets.

C'est probablement, ainsi que nous l'avons vu plus haut, parce que les rétentionnistes incomplets se soignent naturellement moins que les rétentionnistes complets, et laissent ainsi péricliter leur vessie.

Voici du reste les résultats de l'opération dans les divers cas de rétention d'après l'importante communication d'Albarran à la Société de chirurgie, le i5 octobre 1902 :

« 1° Rétentions de date récente (i). — Cette catégorie comprend /j malades ayant tous des rétentions complètes d'urine datant de treize à vingt et un jours; 3 d'enire eux avaient déjà eu d'autres rétentions. Ces 4 malades sont guéris; ils vident parfaitement leur vessie,

^ 8 mois après l'opération.

2" Rétentions chroniques incomplètes . — i4 malades de ce groupe se répartissent ainsi : 8 opérés depuis six mois à un an, dont :

nÉsiDu avant^l'opération résidu aui dernières nouvelles

• • De 100 à 55o grammes. o