I. . . De i5o à 200 - loo à loo

On voit, d'après ces chiffres, que, sur les i3 malades atteuits de rétention chronique incomplète qi'e jai pu suivre de six à treize mois et demi après 1 opération, 8 vidaient complètement leur vessie; 3 autres gardaient un résidu moindre qu'avant l'opération, et les 2 derniers ont un résidu semblable à celui qu'ils avaient avant d'être opérés C^es 2 malades étaient tous deux de vieux prosta-

(0 Bull, et Mém. Soc. chirurgie, 1902. t. XXVIII, p. 962. Phoust.

liques atteints de cystite et de pyélo-néphrite ; tous deux se servaient plusieurs fois parjour de la sonde. L'un ne se sonde plus que deux fois par semaine, l'autre tous les huit jours pour laver sa vessie. Ces deux malades sont améliorés, mais non guéris.

Un dernier malade de cette série, opéré en mars 1900, avait une rétention incomplète de i5o à 180 grammes; en octobre 1901, ce malade vidait sa vessie et ne se sondait plus ; en juin 1902, deux ans et trois mois après l'opération, j'ai su qu'il était toujours en bon état.

3° Rétentions chroniques complètes. — J'ai pu suivre 12 malades de cette catéfforie :

Sept malades, chez qui la rétention complète datait de trois mois à dix ans, n'ont aucun résidu de six mois et demi à huit mois après l'opération.

Quatre autres malades, dont la rétention complète datait de huit mois à cinq ans, vident complètement leur vessie de treize à dix-huit mois après l'opération.

Le dernier de ces 12 malades était un vieillard de soixante-huit ans, en rétention complète depuis cinq ans; il avait une grosse prostate et un énorme calcul qui m'obligea à couper le col de la vessie. Opéré depuis treize mois et demi, ce malade m'écrit qu'il urine facilement, deux fois dans la nuit, mais que le jour il perd facilement ses urines. Il n'a plus dû se sonder depuis l'opération.

11 est remarquable de constater la guérison éloignée de tous ces malades, dont la rétention complète, au moment de l'opération, était souvent très ancienne. Un de ces malades avait une réten-

tion complète depuis trois mois, 9 des rétentions datant de huit mois à deux ans; chez l'un, la rétention complète datait de cinq ans, et, chez un autre, de dix ans; ce dernier malade est opéré depuis neuf mois et demi.

Jetant un coup d'oeil d'ensemble sur les résultats de la prostatectomie périnéale sur les malades qui ont pu être suivis plus de six mois, nous trouvons :

Sur 16 rétentions complètes d'urine, récentes ou très anciennes, i5 giiérisons complètes se maintenant de six mois à un an et demi après l'opération; i malade vidant sa vessie, mais ayant facilement de l'incontinence diurne.

Sur i/i rétentions chroniques incomplètes, 9 guérisons complètes de six mois à deux ans et trois mois après l'opération, 3 autres malades vidant à peu près bien leur vessie, et 2 améliorés, quoique ne vidant pas mieux leur vessie qu'avant l'opération.

J'ajoute que la plupart des opérés sentent le besoin d'uriner toutes les deux ou trois heures pendant le jour, et une, deux ou trois fois pendant la nuit.

Il est à l'emarquer que c'est dans le groupe de prostatiques avec rétention incomplète et chronique d'urine, que l'extirpation de la glande donne les moins bons résultats.

D'ailleurs, tous les traitements opératoires de l'hypertrophie de la prostate, et, notamment, l'opération de Bottirii, réussissent mieux dans les cas de rétention complète que dans ceux de rétention incomplète.

Parmi mes opérés, il en est 2 atteints de rétention chronique incomplète qui, quoique ti'ès améliorés clans leurs symptômes, conservent le môme résidu qu'avant Topération. Chez tous deux, il existait une cystite très ancienne, et sans doute leur vessie est très sclérosée. Ces deux malades avaient relativement de petites prostates, puisque le poids de glande enlevée ne dépassait pas 20 grammes; mais j'ai vu 5 autres malades, dont la glande n'était pas plus grosse, guéris après l'opération. Le volume de la glande n'est donc pas tout, et il nous faudra encore une plus grande expérience avant que de pouvoir fixer, avec certitude, le pronostic pré-opératoire au point de vue de l'urine résiduale dans les rétentions chroniques incomplètes des prostatiques. »

Ainsi, dans les cas où la prostate crée un obstacle manifeste à la miction, il y a « une indication primordiale » à empêcher les progrès de l'insuffisance. Cette indication, l'usage raisonné du cathétérisme permet souvent de la remplir (i), mais lorsque le malade ne peut on ne veut se soumettre à ce cathéterisme régulier, la prostatectomie seule peut empêcher la déchéance. A côté de ces cas se trouvent ceux des prostatiques sans prostate, qui rendent la question particulièrement difficile et qui commandent la réserve. « Le prostatisme vésical (2), en effet, sur lequel M. Guyon a depuis

(i) J.-C. Félix Guyon. Leçons cliniques, édit., t. I, p. 197. (a) Id., ibid., p. 196.

longtemps attiré l'attention (i), est caractérisé cliniquementpar une rétention plus ou moins complète que n'expliquent ni un obstacle prostatique, ni des lésions nerveuses. La rétention est sous la dépendance directe d'une altération primitive du muscle vésical ; l'évacuation de l'urine ne peut être que palliative ». C'est qu'en effet « les recherches anatomo-pathologiques les plus récentes et les mieux faites montrent, de façon positive, que des troubles de nutrition l'égressifs interviennent dans la pathogénie des lésions qui modifient le muscle vésical des prostatiques. MM. Hallé et Motz admettent, comme M. Giechanowski, qu'il faut les regarder comme des lésions trophiques primitives dont l'âge semble la seule cause appréciable. Le processus inflammatoire chronique, disent ces auteurs, joint à l'obstacle au cours de l'urine, ne suffit pas à les expliquer toutes. »

On voit combien la question de ces « prostatiques sans prostate » est encore complexe. De môme la cause de la rétention chez certains malades à prostate scléreuse et restée petite est encore mal élucidée. Aussi, à l'heure actuelle, si nous envisageons non l'époque de l'intervention mais la nature môme des cas qui relèvent de l'intervention, nous voyons, que la notion de rétention serait insuffisante à elle seule si l'investigation clinique ne nous permettait d'apprécier un obstacle assez notable pour l'expliquer; obstacle

(0 J.-C. F élix Guyon. ProstatismG vésical. Annales génito-uriiiaires, 1889, p. 65,

dont la présence est nécessaire pour que l'opération puisse donner un bon résultat.

A côté de la crainle de la déchéance vésicale, trois autres indications peuvent dicter Tintervention. Ce sont :

L'hématurie et les diflicultôs du cathétérisme ;

L'infection ;

La présence de calculs.

L'hématurie peut se présenter sous deux formes. Il est des malades chez lesquels le cathétérisme le mieux fait entraîne l'hémorragie : c'est là une indication opératoire. Elle existe également lorsque le cathétérisme est très difficile, alors qu'il doit être pratiqué fréquemment. Dans ces cas, du reste, la prostate est habituellement volumineuse.

Dans les autres formes d'hématurie prostatique, l'opération donne de bons résultats; il est, en effet, des cas — et nous en donnons un exemple — où une tumeur intra-prostatique entraîne la répétition des hémorragies. Les autres relèvent de poussées congestives que l'opération fait naturellement disparaître.

L'infection, nous l'avons vu, est une nouvelle cause d'intervention; il est des bas-fonds qu'on ne peut désinfecter complètement qu'en pratiquant la prostatectomie et en drainant ainsi très largement la vessie. C'est alors le meilleur moyen d'éviter la grande infection et également ces poussées de cystite à répétition qui ont vite raison du muscle vésical.

Dans des conditions analogues, l'accumulation de calculs, à plus forte raison secondaires, dans un

bas-fond prostatique, vient à l'appui de la protatectomie. L'opération enlève le ou les calculs et surtout, supprimant le bas-fond, empêche la récidive si fréquente.

Tout en se laissant guider par ces diverses indications opératoires, il faut bien se souvenir que, si précises soient-elles, on doit toujours leur opposer : ràffe des malades, l'état des reins. La valeur de ces deux notions varie du reste avec chaque cas particulier, certains malades étant plus résistants à 70 que d'autres à 60 ans, et, d'autre part, des lésions rénales, môme, anciennes, bénéficiant parfois de la prostatectomie. Il n'en est pas moins vrai qu'un examen soigneux de la fonction rénale doit être fait avant l'intervention pour se mettre autant que possible à l'abri de cette terrible et toujours possible complication de la chirurgie urinaire : le choc rénal.