Angine diphthéritique

Les limites de ce manuel ne me permettent pas de faire une étude détaillée de cette affection sur laquelle du reste il a été écrit un très grand nombre de monographies, je me bornerai donc à en énumérer les caractères principaux ainsi que la marche et l'évolution sur les différentes parties de l'appareil vocal, et j'y ajouterai les conclusions thérapeutiques et opératoires qui pourront nous guider pour le traitement de cette terrible maladie qui moissonne chaque année un si grand nombre d'enfants et qui araît devenir endémique dans certaines contrées

L'angine diphthéritique se pirésente â nous sous deux formes bien différentes comme gravité, mais Vune et l'autre sont caractérisées anatomiquement par la même lésion : un exsudât pseudo-membro' neux. De plus ces deux variétés peuvent se présenter simultanément dans une même épidémie; et l'on voit, par la contagion directe la variété bénigne ou diphlhéroïde donner naissance à la variété plus grave ou diphthéritique, et la réciproque peut également se présenter ; il n'y a donc pas lieu do faire une étude distincte de ces deux affections puisque les divers degrés de gravité semblent tenir plutôt à une différence de terrain qu'à une différence dans la nature de l'affection elle-même.

Cette angine ne présente au début qu'une réaction fébrile assez modérée, et le début n'en e^t pas brusque comme celui de l'angine herpétique; il existe peu de douleur et c'est à peine si le malade attire l'attention du médecin sur la gêne qu'il éprouve à la gorge. Dans cette maladie tout semble en effet se passer d'abord un peu en silence, et, dans le plus grand nombre des cas, lorsque pour la première fois l'on examine la gorge du malade, on peut constater la présence de fausses membranes assez étendues qui présentent une certaine épaisseur et de l'adhérence.

L'apparition de ces fausses membranes est cependant toujours précédée par une rougeur et une

turgeteono» dw poi&tâ di la )»\i|ilëûBë qiii doivent plus tard ôtrd recouverts par la fausse thèmbràiiè. Cosigne est oaraétéristique et à son iriit>ortaiice tant au point de vue du diagnostic qu'au point de vue de l'évolution ultérieure de la maladie.

La fausse membrane de Tangine diphthérîtique est épaisse, étalée, plus mince à la circonférence qu'au centre, elle s*avanoe irrégulièrenient sur les parties voisines > et là où elle cesse la muqueuse est épaissie et prend une teinte d'un violet sombre. Cette fausse membrane devient de plus en plus épaisse et de plus en plus adhérente, et il faut se servir de la pince pour l'arracher. Lorsque l'on a enlevé une de ces membranes, il se produit très souvent de légères hémorrhagies, et Ton aperçoit la muqueuse ulcérée et d'aspect granuleux.

La formation de ces fausses membranes est très rapide, en quelques heures elles envahissent et prennent une grande extension, mais il est à noter, que lorsque Ton en a arraché un certain nombre, elles tendent ensuite à répulluler avec moins de rapidité et qu'elles deviennent en même temps moins adhérentes.

Ces lésions de la gorge sont accompagnées d'un engorgement douloureux des ganglions sous-maxillaires, mais il faut se garder d'accorder à ce symptôme l'importance pathognomonique et pronostique que Certains auteurs lui ont attribuée : éar d^un côté

•fi pëtti tioniîtetei* ta nignê àànti un oertftiti nombre d'aiigifiQd noil âiphthérltîqttd!} 6t d'un autre côté rifitstlsitè de Tetigorgetiient ganglionnaire ne peut {Mis servir de règle absolue pour tnesurer la gravité 4e rangine diphthéritique<

Lorsque l*on à affaire à une variété grave de cette flâgine^ les fausses membranes acquièrent Une épaistièur plus considérable, et lorsque l'on en arrache quelques-unes, leiir rêpullùlatioii paraît &e faire avec plus de rapidité. Ces faUsâès membranes n'ont p&s alors de tendance à rester limitées À la gerge, elles se propagent du côté des fosses nasales où elleâ occasionnent des épistaxis, et du côté du la*^ pynx ce qui donne naissance à de la dyspnée ; maife dans certains cas la respiration peut devenir diffidile et incomplète même sans propagation des faus-^ aes membranes au larynx, et alors cette dyspnée et l'état général gi*ave qui raccompagne sont la conséquence de Tintoxication du malade ; on voit alors la température baisser» le pouls devenir plus lent, petit et dépressible» puis peu à peu le faciès s'altère et les téguments se cyanosent. Souvent il y a en même temps des vomissements et de la diarrhée, l'adynamie s'accentue et le coma survient avec ou sans délire : le malade est tué par septicémie et sans présenter les symptômes du croup.

Le plus ordinairement) les phénomènes, tout en étant au!*?^ grayed) suivent une marche différente t

les pseudo-membranes, après s'être développées sur le pharynx, envahissent rapidement les éminences arytônoïdes et les parties plus profondes du larynx, et le malade, surtout lorsqu'il est jeune et que l'ouverture glottique est peu développée, est tué par asphyxie sans aucun signe d'intoxication.

Dans un certain nombre de cas ces modes d'évolution sont simultanés, l'auto-infection marche de pair avec les accidents laryngés, et la terminaison funeste n'en est que plus rapide.

Enfin, comme troisième mode d'évolution, les fausses membranes peuvent se montrer primitivement sur le larynx et constituer alors le croup d'emblée.

Pendant l'évolution de cette maladie, les douleurs laryngées éprouvées par les malades ne sont jamais très vives, ils éprouvent plutôt une gêne et une sensation d'un corps étranger qui obstrue le passage de l'air qu'une douleur véritable. La voix perd peu à peu de sa sonorité, elle devient rauque et éteinte, et à une période plus avancée l'aphonie devient complète. Mais ce symptôme est très irrégulier, et souvent, après l'expulsion d'une fausse membrane, la voix peut reprendre pour quelque temps un timbre presque normal.

La toux, peu fréquente au début, devient plus tard quinteuse et subit dans son timbre les mêmes altérations que la voix, mais elle reste ti^ujours éteinte

et n'a jamais la sonorité bruyante de ce que Ton a ai^lé à tort la toux croupale, et il est important do se rappeler que la toux dite croupale ne se rencontre jamais chez les malades atteints de croup et qu'elle est, au contraire, un symptôme caractéristique de la laryngite striduleuse et quelquefois de la laryngite catarrhale des enfants, A la période asphyxique la toux devient beaucoup moins fréquente et beaucoup plus faible.

Traitement de Vancjine diphthéritique. — On a essayé de nombreuses médicationsî contre cette terrible maladie, mais malheureusement aucune de ces tentatives n'a donné de résultats bien favorables. Dès le début il est important d*avoir recours aux vomitifs et de faire prendre en même temps des toniques : le quinquina, le perchlorure de fer. Pour les cautérisations locales j'emploie quelquefois le nitrate d'argent, mais je préfère généralement faire toucher la gorge trois ou quatre fois par jour avec la solution normale de perchlorure de fer. Plus tard, dans le but d'empêcher la décomposition putride et pour chercher à détruire les propriétés septique» des produits morbides, je pratique des badigeonnages avec une solution assez concentrée de permanganate de potasse ou avec une solution alcoolique de créosote En même temps que ces différentes cautérisations, il faut avoir soin d'arracher, avec une pince, les fausses membranes aussitôt

qu'ellëâ fid déihildt^énf. En etiidiàiit l'êf oiiitit)n dé là diphthéHë tlbùs avôâs ëdilfitàtè, éh eflét, qûë là i«è<^ pullul&tioti dés fausses hietnbHttles d'effecttiftit d*àu-^ tàiii mdînS; i^aijidéineht, qu*6lles avaiétit été énïétréeâ à plusieuî^s i^eJjHses. ï)anS quelques cas, inâis surtout ché2: les àdUltés, j*ai vil réussir le traitement de Tri* deaUi par le cbpahli et le cUbèbe â haute dose â l'intérieur et leis applicatioils de glaçë âutôtir du cou.

Lorsque malgré toute cette médicàtidn la diphthe-* rie envahit le larynx et que surviennent les accidents asphyxiques clu croup, il faut alors avoir recours à la trachéotomie^

Pour que cette opération ait quelque chance de succès, il est bon de ne pas attendre qtie l'asphyxie soit trop avancée» et de s'assurer qu'il h'y a |>as de complications du côte des bronches.

Après ropératioii, il est Un point sur leqUël bii île saurait trop insister, c'est la continuité dés sdiiii^ à donner à l'opéré t)our empêcher que deë fkUss^ membranes ne viennent obstruer la eaiiule intérieure et occasionner ainsi une nouvelle ëHse d'asphyxié; il est donc indispensable que pendant les deux ou trois jours qui suivent l'opération il y ait d'une iiia-^ nière permanente auprès de l'opéré un aidé exercé qui veille constamment à ce que 1& lUhiièi^e de la canule soit toujours bien Ubre ; ce n'eSt doutent qu'à celte condition que Ton peut eâpérer Ji^élissiî^.

La description des di£E\$i^ents {Procédés ôpék*àtoires

de la trachéQtomia sera faîte au chapitre qui traitera des tumeurs du larynx> je croîs donc inutile d'en faire l'étude en ce moment.

Paràtytiei. — Après la guérison des angines dipiithéritîque»^ on voit souvent survenir des paralysies plus ou moins localisées. Ces paralysies ne se montrent le plus ordinairement que plusieurs jours après la terminaison de la maladie» et on peut les constater aussi bien après les cas bcnins qu'a|»rès les cas graves. Le voile du palais est le siège de prédilection de ces paralysies, mais on les voit dans Certains cas envahir également les muscles phonateurs et même les muscles du tronc et des membres ; dans ces cas les désordres de motilités sont ordinairement précédés d'analgésie et d'anesthésie. La durée de ces accidents n'est le plus souvent que de quelques semaines» mais quelquefois elle peut persister beaucoup plus longteiSfis; môme dans les cas les plus généralisés la guérison est la règle. Le traitement consistera en applications topiques stimulantes sur le voile du palais ainsi qu'en application de courants d'induction. Un moyen qui réussit souvent assez rapidement à guérir les paralysies diphtheritîques du voile du palais cotisiste à faire des îBjections nasales stimulantes avec des feuilles de noyer ou de la créosote en solution faiblo; ces injectioiis sont très-faciles avec le syphon de Weber.

7® Angine dothiénentérique. (Laryngo. — Typhus des Allemands.)

Dans un certain nombre de cas de fièvre typhoido nous pouvons constater des complications pharyngolaryngées, mais si nous consultons les auteurs nous n'y trouvons mentionnées que les formes graves : ulcéreuses, œdémateuses et nécrosiques.

Le docteur Guenau de Mussy le premier a attiré Tattention sur les formes bénignes, et nous trouvons dans la thèse du docteur Bonnefond la description de ses obser^^atîons très intéressantes dont l'analyse nous permet de donner à cette variété d'angine les caractères suivants : d'abord rougeur diffuse de la gorge puis série de petites granulations transparent tes entourées d'un cercle rouge ; ces vésicules sont très nombreuses sur la face postérieure du pharynx, elles recouvrent les piliers, le voile du palais et transforment quelquefois la luette en une véritable grappe. Cette angine s'accompagne de sécheresse de la gorge, do douleurs et parfois d'une véritable gêne de la déglutition ; cette affection doit débuter dès les premiers jours de la fièvre typhoïde, car elle est constamment en pleine évolution du huitième au douzième jour; elle persiste pendant la période des hautes températures et diminue quelques jours avant la chute de la température, et sa disparition est un indice d'amélioration dans l'état général du malade.

Pendant révolution de la fièvre typhoïde il se présente dans certains cas une affection angineuse lœrt différente de celle que nous venons de décrire et qui constitue la forme grave de Tangine dothiéfientérique.

n est probable que dans ces cas les ulcérations, que Ton a constatées à partir du second septénaire, ont été précédées de la forme vésiculeuse ou bénigne, mais la confirmation clinique de ce fait n*a pas encore été observée ; quel qu'en soit le début, on trouve vers le milieu du second septénaire des ulcérations plus ou moins étendues des différentes parties de Tappareil vocal. Lorsque ces ulcérations restent limitées aux couches superficielles de la muqueuse, elles passent le plus souvent inaperçues au milieu de l'ensemble des symptômes de la fièvre typhoïde ; maw dans quelques cas ces ulcérations envahissent les couches profondes, il se produit de l'œdème, de la périchondrite etla nécrose consécutive des cartilages.

Les symptômes sont alors ceux de la laryngite œdémateuse et la mort est la terminaison presque fatale ; dans certains cas cependant il a été possible de sauver les malades d'une suffocation imminente par une opération de trachéotomie, mais par suite de rétendue des lésions on peut rarement espérer les en débarrasser plus tard et ils doivent ordinairement se résigner à porter une canule pour le reste de leurs jours.

lôr'fk, paia vu l4 gravité 4^ <^uti>^a i^TiRpiômes» 0q T^% 1^%% jUsqu'À pp^seni fait 4'étud§ @l4çîiftl9 4e^ oetle localifontion, qui n'est du reste qu'un épiso^Q fupaSQUa insignifiant» vu Tétat général du malade.

Vï

DEyXIÈME ÇLASSiB

Second groupe.

Nous allons aborcler aHJoura'hui rétv|de des angi-* nés diathesiqnes et chroni(][ues locali^éesi liées à des maladies génér$iles chronicjues. En raison de leur chronicité, ces affections mériteront de notre par^ une étude toute spéciale, et leur ^yolutipn deyra faire l'objet des études constantes de tout mé4eciQ qui désirera traiter les maladies de Tappareil

P/iemière eanMé. — Angine syphilitique.

Avant d'i^hûrdap Tétuda de la symptomatalegie, jû. croia utile dô voua faire remarquep que 1q <li4gaa3tio de ees affeotiona présente quelquefois d^ tp^ git^iudes difficultés^ aussi ne fout*il pas se QOatenter çl'u» simple examen da rappareil vocal et h^iser son diagaostio s\)r un «eul symptôme, mais s'wq^érijr s^vec SQin des antécédent^ et se rappeler q\l9 l^uooup de malades ne veulent pas avouer r^tego^ 4e làlioaa nyphilitiquas antévieures, et

que dans ces cas il faut les interroger avec le plus grand soin, et chercher un moyen de découvrir la vérité sur les antécédents sans froisser leur suscep^ tihilitè le plus souvent exagérée. — Ces réserves dont vous pourrez souvent être à même d'apprécier Timportance nous font pressentir que les caractères des manifestations angineuses de la syphilis ne sont pas toutes aussi caractéristiques que la plupart de celles que nous pouvons constater sur la surface cutanée; cela tient peut-être à ce qu'elles sont moins faciles à examiner et moins bien étudiées, mais cela tient aussi beaucoup je croîs, à une différence de milieu et au contact continu de la muqueuse pharyngolaryngée avec les mucosités sécrétées par. les glandes et avec les substances étrangères.

En développant la classification des angines nous avons insisté sur la marche progressive des accidents des parties superficielles aux parties profondes : je pourrais ajouter, comme caractère général, une tendance plus grande à la localisation, à mesure que les manifestations s'éloignent du début des aocidents secondaires. Il est enfin un troisième caractère qui pourra nous être souvent d'une très grande utilité pour reconstituer l'évolution successive des différentes manifestations syphilitiques; c'est que l'angine syphilitique qui n'atteint au début que les couches les plus superficielles de la muqueuse (exanthème et plaques muqueuses) envahit peu à peu les

-. loi ^

couches sous-dermiques (ulcérations) pour atteindre en dernier lieu les tissus plus profonds, le périchondre et les cartilages.

La division des angines syphilitiques en trois périodes avec série d'accidents très distincts ne présente pas des caractères aussi tranchés que pour les affections syphilitiques cutanées, cette irrégularité a même fait contester la marche simultanée de ces deux ordres de manifestations ; je crois, cependant, tout en faisant certaines réserves que Ton peut conserver cette division ^ qui rendra Tétude beaucoup plus facile et nous permettra de grouper ensemble les lésions de la même catégorie»

Nous étudierons donc successivement les angines syphiHtîques.

I ' De la période primitive ; 2' Delà période secondaire ; 3* De la période tertiaire.

1* Accidents primitifs. — Les accidents primitifSy assez fréquents aux parties antérieures de la bouche, deviennent de plus en plus rares à mesure que les organes s'éloignent de Torifice buccal. C'est à peine si Ton a pu en constater plusieurs fois la présence sur les piliers et le voile du palais, et leur existence sur le larynx est problématique.

II est cependant un mode de contagion directe possible sur les parties plus profendes, c'est la

«pftA9»)ifiiiiHMa de 1^^ syphiUi? d'un mJa49 i uq autres ftY«e le mivow Iwypgiep ou ^vôq )ik pince port^-r caustique.

Le médecin ne naurait troj^ se tenir ^q ga^de contre la possibilité d'une paipeille éventualité et à'xm pareil danger. Ce fait s'est présenté, ^ dans ua lycée de Paris la syphilis a été trai^siQise à pl\|^ sieurs enfants par le contact d'une i^nde qui ayfùt servi à pratiquer le oatbeterisma de la trompa d'Ëusiaehe chez un syphilitique. Prene? donc l^ba^ bitude de passer vos instruiasents dans we solution de permanganate de potasse i^és chaque e^aonei) de malade : le lavage des «niroirs laryngi^s dans i)ne solution aqueuse au centièine de permanganate de potasse suffît pour prévenir tout danger de c^te nature .

Nous n'avons donc pas à étudier, sur l'appareil pharyngo-laryngéj l'évolutiçin du chancre, puisqu^l ne s'y montre pas, mais, ayons toujours présent 4 la mémoire Texei^ple quç j@ viens de vous citer, afîa de m Pft9 wéer, par notre faut§| uni^ nouyelle Içr^alisatiop du chanpre inf^t<M:ït.

2* Acoidenià 9eoQnâa%re$. — Pe un à trois m>is après Paceident primitif, nous voyons paraître» àmsk le plus grand nombre des cas, la première n^ani^-t festation angineuse qui est ç^a(^téi*i8ée par de* l'érythème, Souvoiiti o^tte apginç se«)oqtre aVftAt

tmi^ àUtaNi ËàftttifelitAtiôfi d« roséole eutAtiéB) quel** quefois les dèUt ér uptiotis &&n% sii&ultanées^ et^ âaaa un eertaln nombre de cas. il peut y avoir roséole cutanée sans angine ery thernateuse «

Cette angine est préiôédée ordinâii^ettiétit pAt un trouble de Fétàt ^HéraU un ï»ôu d'état fôbHle, de malaise, de chàleuï* et de fiôcheresae à la gorge ; mais ces troublés gétièi^aut, quoique beaueoup plus prononcée que ceux qui acdompagnent les manifès-^ tations syphilitiques cutanées, ne sont pas toujours assez caractérisés pour appeler Tattention du malade et peUyent passer inaperçus si le médecin, guidé par l'ensemble de ces symptômes, ne dirige pas son investigation du côté du pharynx et du voile du palais.

L^atigiué ery thèfnateusé dé là syi>hilis est caractérisée par Une rougeur vive, dé nuance scarlAtlneuse, à reflets un peu opalins. Cette rougeur occupe d'abord tes piliers ântérieuriâ et la partie moyenne du voile du palais, de sorte que, lorsqu'on examiné la gorge du malade^ on aperçoit très nettement cette rougeur, très bien limitée, et qUi tiôUs rappelle les deux côtés d'une fenêtre ogivale &âse2 régulière < PèW à peu cet érythème envahit les parties voisines du voile et de la luette ; mais elle atteint rarement les amygdales et plus rarement encore la face pos^ térieure du pharynx. Cette marche régulière est càractéHstique, de sorte que tout erythèoâe de la gcHTge qui est loC&lisé, isioit au pharynx^ seit aux

piliers postérieurs ou encore aux amygdales, doit éloigner Tidée d'une angine syphilitique .

Lors de la description de Tangine morbilleuse je vous ai dit que le début de cette affection se faisait par la face postérieure du pharynx. Cette particularité peut servir de. caractéristique pour le diagnostic différentiel deè angines de la rougeole et de la syphilis dans certains cas d'éruptions cutanées anormales, qui permettent Thésitation entre les deux maladies.

Je puis veus citer comme exemple un fait qui s'est passé en ma présence à l'hôpital St-Louis et qui vous prouvera la justesse de cette remarque : Un malade entré depuis la veille à l'hôpîtal présentait une éruption assez généralisée de la surface cutanée, cette éruption avait les caractères de la rougeole et était accompagnée d'une réaction fébrile intense, avec toux assez fréquente, le diagnostic rougeole avait été porté et semblait devoir être confirmé lorsqu'incidemment le malade se plaint d'un peu de gêne et de sécheresse de la gorge ; l'examen de l'arrière cavité buccale montre que le pharynx est indemne, et l'on peut au contraire constater une rougeur très vive, des piliers antérieurs et du voile du palais, cette rougeur est très nettement limitée et revêt cette forme ogivale que je vous ai signalée tout à l'heure. La découverte de ce nouveau symptôme a donc suffi dans ce cas pour rectifier un

diagnostic et l'évolution ultérieure dQ la maladie a du reste confirmé la justesse de cette nouvelle opinion.

Autour de cet exanthème, il survient au bout de quelques jours une irritation diffuse qui prend Tallure catarrhale et s'étend aux amygdales et au pharynx, mais qui s'étend rarement à l'épiglotte et aux éminences arytenoïdes.

Dans un assez grand nombre de cas, en même temps que paraissent les premières manifestations d'erythème sur les piliers, on peut constater un peu de changement du timbre de la voix, qui devient rauque (raucedo syphilitica) l'observation laryngosicopique a montré que cette altération de la voix était due à la présence sur les cordes vocales d'un erythème analogue à celui que nous avons constaté sur les piliers antérieurs, cet erythème est également bien localisé aux cordes vocales et rarement les bandes ventriculaires sont atteintes dans les périodes du début. J'explique dans ces cas l'altération souvent considérable de la voix par la brusque invasion de l'érythème à tout le bord libre des cordes vocales ; nous verrons en effet, lorsque nous étudierons l'angine des tuberculeux, que des lésions souvent assez considérables des cordes vocales peuvent coïncider avec une altération peu marquée de la voix, mais seulement lorsque ces lésions ont progressé avec une extrême lenteur et que les muscles tenseurs des

cordes vocales ont pu peu à pêU S'hàbitUeï*, pai* iltie tension de plus en plus considérable, â suppléer à l'abaissement do la tonalité de la voix dû à Tépais^ sîssement dei^cdfdes vocales. Dans leceJs de 6.yphi*lis au Contraire les cordes vocales se trouvent brus* qùemôlit augmentées de volume et les muscles ten^seurs de ôéS cordes ne changeant pas leur mode de tension avec la même rapidité, le timbré de la voix ne trouve abaissé et devient rauque.

Cette petite digression m'a un peu écarté de nôtre étude sur Tângine syphilitique, mais elle n^était pââ, je crois, inutile^ car elle nous montre qu'il lie faut pas toujours n'attendre à préjuger de la gravité des lésions des cordes vocales d'après la gravité de raltération de la voix.

A là suite de l*erythème syphilitique, nous voyons survenir les plaques muqueuses, qui i&otit de beaucoup les manifestations syphilitiques les plus im-« portantes de l'appareil vocal, tant à cause de leur fréquence qU^à cause de leur valeur diagnostique. Les plaques muqueuses de la gorge ont pour sièges de prédilection le Voilé du palais, lès piliersl et les amygdales. Les papules initiales s'entourent rapidement d'une auréole iniflammatoire qui en masque un peu l^évôlufton; ûiais peu à peu leur surface prend une couleur biânôhàtrô et opaline, elles revêtent Une forme ovalalre et Irrôguliéretnent àrrondiei deviennent légèrement saillantes et sont

eifCôiiiâCfitêfl p&f m bOM ttâ peu plUs éj^aiS «t m^ tourô d'une auréole inflammatoire ; cettô sUi^fâce qui a, diâons-nous, une teinte un peu opaline, est légèrement plissôe etcofnmo gaufrée, elle parait comme veloutée et tranche d'une manière assez sensible avec 108 parties lisses du reste de la muqueuse. Il ne faut pas s'attendre à rencontrer toujours des caractères aussi nets et aussi marqués que ceux que nous venons de décrire ; plus le siège de la plaque muqueuse s'éloigne de rorifîce buccal et moins son aspect est caractéristique ; c'est là un fait constant éi qu'il est bon de ne pas oublier. Mais cependant^ malgré cette caractéristique moins nette, les plaques muqueuses de l'appareil vocal conservent encore un ensemble de caractères qui permettent, danâ le plus grand nombre des cas, de les reconnaître faci-* lement.

L'apparition et l'évolution de la plaque muqueuse s'accompagne d'une réaction fébrile peu intenso, le malade accuse en même temps et dès le début de la chaleur, de la sécheresse et des picotements de la gorge, ainsi qu'une légère difficulté de la déglutition, mais ces phénomènes doivent tenir surtout à l'inflammation des parties qui entourent les plaques muqueuses plutôt qu'à l'évolution des plaques elles-mêmes. Dans un assez grand nombre d'observations de plaques muqueuses du pharynx, on a constaté une recrudescence nocturne des dou*-

leurs presque aussi marquée que pour les acddents de la période tertiaire.

La durée de la plaque muqueuse varie de quelques semaines à plusieurs mois ; chez quelques malades qui suivent un traitement irrégulier ou qui font un usage fréquent de substances irritantes, elles peuvent avoir une durée presque indéfinie^ les fumeurs de cigarettes sont souvent dans ce cas.

Les plaques muqueuses de date ancienne n'ont plus des caractères aussi tranchés que pendant les périodes du début , et, si l'attention du médecin n'est pas en garde contre les méprises, il est facile de commettre dans ces cas une erreur de diagnostic.

Toute cette description que je viens de vous faire ne s'applique qu'aux plaques muqueuses du pharynx. A mesure qu'elles s'éloignent de l'orifice buccal, ainsi que je l'ai posé en principe, les plaques muqueuses perdent de plus en plus leur forme et leur aspect caractéristique ; et comme d'un autre côté l'examen devient de plus en plus difficile, il n'est pas étonnant que leur existence sur le larynx ait donné lieu à controverse.

Isambert n'admettait l'existence des plaques muqueuses du larynx que comme une exception excessivement rare. Si l'on ne considérait comme plaques muqueuses que les plaques laiteuses gaufrées et à bords saillants que nous venons de décrire sur la muqueuse buccale, cette assertion serait vraie ; mais^

ainsi que je vous le faisais observer, les plaques muqueuses perdent ces caractères tranchés à mesure qu'elles s'éloignent de l'orifice buccal.

Dès Tapparition des premières manifestations d'accidents secondaires, on peut, dans un grand nombre de cas, constater sur les cordes vocales une rougeur assez généralisée avec gonflement des cordes vocales ; cette rougeur prend souvent un aspect granuleux qui est dû à l'hypertrophie des papilles de la muqueuse . L'examen microscopique y a fait constater une néoformation de fibres conjonctives et de réseaux élastiques : ces caractères bistologiques nous permettront donc de les considérer comme des plaques muqueuses du larynx .

La rougeur et le gonflement ne restent pas souvent limités aux cordes vocales, les bandes ventriculaires et les éminences arytenoïdes sont ordinairement tuméfiées, et c'est en raison de cette généralisation de la maladie sur les différentes parties du larynx que l'on peut constater, dans le plus grand nombre des cas, une altération très marquée du timbre de la voix.

Le diagnostic différentiel de cette affection présente quelquefois d'assez grandes difficultés, parce que, selon que ses symptômes sont plus ou moins accusés, elle peut être confondue avec deux états morbides très différents : lo avec la période catarrhale de la phthisie laryngée lorsque la poussée syphilitique est discrète, et 2^ avec l'angine catarrhale lorsque la rougeur et le gonflement envahis sent une grande partie du larynx.

- lio -

il est Une autre pai*tiôttl&Pttè qui i^ôut-Ni ftittef ftli dîagnpstic dans les cas 6inbàfi^ssfttit!^> t*t'si Ift pré"» sence de plaques muqueuses âut^ la facô postérîeum et surtout au bord libre de l'êpiglotttà, et là présence de ces plaques muqueuses est d'autant plus carac»^ téristique qu'elles y conservent alors leur aspeot tout spécial, presque aussi nettement acéusé que pour les plaques muqueuses de la bouche.

Pendant la période des accidents secondaires^ et comme conséquence des plaques muqueuses, on voit souvent des ulcérations . Leur siège le plus fréquent correspondra par conséquent à celui que nous avons signalé pour les plaques muqueuses ellesmêmes. Ces ulcérations de la période secondaire sont supeï'âoi6lles> tandis que celles que nous verrons survenir pendant la période tertiaire sont beaucoup plus profondés; dé plus, elles n'ont pas les bords taillés à pic ni l'aspect caractéristique de la description classique, et rien ne lès fait reconnaît!^ des ulcérations non syphilitiques, leur évolution. eî leur siège auront une importance beaucoup plûS grande pour en faire soupçonner la nature, et, pour les raisons que nous avons données plus haut en pariant de la plaque muqueuse, il ne faudra accepter qu'avec les plus grandes réserves comme syphilitiques toutes lés ulcérations superficielles situées sur le bord libre des cordes vocales ou à la commissure postérieure.

Autour de ces ulcéfations syphiUtiqueS) il se dê^^

'Tçlcqiipfttr^liouYent; de petites végétations polypiloroieaqui donnent ^lors yne valeur caractéristique 4 çQft ulcérations, Ces végétations croissent et se QlultîplifM^t ayec une grande rapidité, et leur struc» t^re byatologiqye est celle des bourgeons charnus.. En étudiant les accidents syphilitiques de la pArîode tertiaire» nous pourrons également en constater re:^9teQce et en faire une étude plus détaillée.

T^aiUment des angines syphilitiques de la période Meeamdai^- La guérison spontanée se fait dans un certain nombre de cas peu intenses ; mais elle est alors le plus souvent longue et difâcilOi et des accidents graves peuvent survenir et camproinettre la santé générale du malade ; le traitement de Tanglae syphilitique est donc indispensable, et il doit être en même temps local et général,

1^ Traétemcni local. Il oopsis^ 4 eauténser» M moins deux ou trois fois par semaine, les points nMt* lades avec la solution au biehlorure :

Biohlorure de mercure. . . ) gri^mme«

Bau distillée 50 grai^mes.

Alcool 10 grammea.

Qu mieu^ avec un^ solution de nitrate ad<|e de mercure :

NitPf^e acide. 4e mercure 1 gramme.

8au di^tiU*^.,.... .,..., 50475 §r, ;:;

Eq même femps> lorsqu^il y a une inflammation assez prononcée des parties voisines, on fait employer les gargarismes émollients et plus tard les gargarismes astringents au ratanhia, au chlorate de potasse et au tannin. L* usage des pastilles de chlorate est également nécessaire.

Dans les cas nombreux où Ton constate de la raucîté de la voix, et surtout lorsque le laryngoscope a montré sur les cordes vocales cette hypôrémîe caractéristique qui est Tindice de la localisation syphilitique sur le larynx, il est très important, dès le début, de pratiquer au moins une ou deux fois par semaine des cautérisations des cordes vocales avec Time des solutions formulées plus haut dans lesquelles il sera bon, le plus souvent, de diminuer pendant les premiers jours la dose du médicament actif.

Lorsque l'on se borne seulement à un traitement général^ Tafifection laryngée a le plus souvent une durée très longue, et de plus il survient alors- sur les ulcérations de petits bourgeons charnus qui augmentent peu à peu de volume et produisent plus tard de véritables végétations polypiformes qui provoquent une aphonie plus ou moins complète et nécessitent l'intervention chirurgicale avec les pinces à polypes et le galvano-cautère.

29 Traitement général, A l'intérieur il faut faire prendre des pilules de protoiodure de mercure, mais si l'on a affaire à des accidents secondaires tardifs^ il est préférable d'ordonner du sirop de Gibert

qui est un bi-iodure de mercure et de potassium. La dose est de une à deux cuillerées par jour, et chaque cuillerée contient 1 centigramme d'iodure de mercure et 50 centigrammes d'iodure do potassium. Certains cas d'angines syphilitiques de la période secondaire présentent une ténacité désespérante et semblent très peu influencés môme par le sirop de Gibert ; il est bon, dans ces cas rebelles, de faire prendre en même temps des bains sulfureux ; c'est alors que l'on obtient des résultats très rapides par une saison aux eaux sulfureuses fortes : Luchon ou Barèges.

3^ Angines syphilitiques de la période tertiaire* Les angines de cette période sont caractérisées par des tubercules ou des gommes qui donnent naissance à des ulcérations profondes, à des lésions osseuses et à des végétations consécutives Ce» accidents tertiaires peuvent se présenter sur toutes les parties de l'appareil vocal.

A la région osseuse de la voûte palatine, les gommes sont très fréquentes, et elles laissent à leur suite des perforations caractéristiques de ia voûte palatine. L'étude de leur évolution n'étant qu'indirectement liée à celle des angines, nous n'aurons pas à nous en occuper, cependant je tenais à vous en signaler l'importance, car le seul fait d'une perforation de la voûte palatine met /souvent sur ia trace

d'une syphilis que Ton ne soupçonnait pas aupara* vant.

A la face postérieure du pharynx, les gommes et les ulcérations syphilitiques sont exceptionnelles ; ce fait a son importance pour le diagnostic différentiel de la syphilis et de la scrofule, car cette dernière affection nous présente, au contraire, une prédilection toute spéciale pour la face postérieure du pharynx. Lorsque^ sur le môme sujets il y a réunion de ces deux diathèses, les ulcérations du pharyx ont une marche beaucoup plus lente, leur cicatrisation se fait très difficilement et est le plus souvent irrégulière.

Au larynx, Tépiglotte est de beaucoup la région la plus fréquemment atteinte, et le sié^e ordinaire . de ces ulcérations est le bord libre.

La fréquence de cette localisation avait fait poser en axiome qu'il n*y avait pas de syphilis laryngée sans ulcération du bord libre de Fépiglotte ; c'est là une assertion exagérée et qui pourrait, dans quelques cas, faire commettre une erreur de diagnostic. J'ai donc cru utile de vous faire connaître mon opinion à cet égard pour vous prémunir contre cette éventualité. Après la guérison, cette ulcération laisse une perte de substance du bord libre qui présente une forme arrondie, et dont la surface est recouverte

d'un tissu cicatriciel •d*un blanc nacré assez caractéristique.

Aux émiriences aryténoïdes, aux bandes ventriculaires et à la commissure postérieure, lorsque les ulcérations sont formées, elles envahissent souvent les parties profondes, atteignent les cartilages, et l'on voit survenir de la périchondrite et de la chondrite avec nécrose des cartilages. Ce travail ulcératif occasionne ordinairement un œdème qui peut atteindre des proportions considérables et occasionner de^ symptômes d'asphyxie. Cette gêne respiratoire est encore augmentée par la formation d'un grand nombre de petites végétations polypiformes sur les bords des surfaces ulcérées ; ces végétations, qui ont la structure des boutons charnus, croissent avec une grande rapidité, et l'^i^sque l'on en pratique l'arrachement sans avoir soin de faire en môme temps une cautérisation énergique, elles repullulciit avec uno tfclle facilité que le résultat du traitement devient presque négatif. L'ensemble de cet œdème et de ces végétations masque complètement l'évolution de la maladie sur les cordes vocales et empêche d'en surveiller les progrès avec le laryngoscope.

Sur les cordes vocales, il se produit des ulcérations marginales, paraissant comme faites àl'emportepièce ; leur marche est rapide et leurs, bords sont bientôt recouverts de petites végétations polypifor-

-^Homes analogues à celles que nous avons constatées sur les éminences aryténoïdes.

Les ulcérations syphilitiques des cordes vocales se distinguent de celles qui appartiennent à la phthisie laryngée en ce qu'elles n'ont pas, comme ces dernières, de localisation spéciale sur le système glandulaire des cordes vocales.

Les ulcérations sous-glot tiques sont souvent serpigineuses et envahissent peu à peu toute la hauteur de la trachée ; elles s'accompagnent toujours de périchondrite avec destruction des anneaux de la trachée. Cette affection acquiert un caractère tout spécial de gravité en raison du rétrécissement considérable du calibre de la trachée, qui est le résultat d'une double cause : la disparition des anneaux cartilagineux ot la tendance rétractile du tissu fibreux cicatriciel. J'ai eu l'occasion, avec Isambert, de voir un cas type de cette affection qui s'est terminé par la mort, et Texamen de la pièce anatomique rapproché de révolution de la maladie nous a permis d'en reconstituer les différentes phases.

La marche des accidents de la période tertiaire est essentiellement lente et chronique. De plus, ainsi que je vous le faisais remarquer en commençant cette étude, plus on s'éloigne du début do Taffection et plus la lésion se localise. Vous avez pu voir également que les lésions, d'abord superficielles^

envahissent peu à peu des couches plus profondes. C'est en vous basant sur Tenscinble de tous ces symptômes que vous pourrez faire le diagnostic différentiel de cette affection. ^

Il existe un certain nombre de malades chez lesquels révolution de la maladie ne se présente pas avec des caractères aussi tranchés : ce sont les scrofaleux ou les tuberculeux qui contractent une syphilis avec manifestations du côté de l'appareil vocal. Dans ces cas complexes, le diagnostic est souvent très difficile, et il faut la plus grande attention et une grande habitude pour faire la part de ce qui revient à chaque diathèse. Les angines syphilitiques des scrofuleux nous présentent une ténacité désespérante ; et lorsque des malades ont un mélange d'angine syphilitique et de phthisie laryngée, nous voyons rapidement l'affection se présenter avec un caractère de gravité tout particulier, à tel point que lorsque vous observerez une évolution très rapide des lésions de la phthisie laryngée, il faudra rechercher avec soin s'il n'y a pas d'antécédents syphilitiques.

Traitement des accidents tertiaires. — Ce traitement est loin d'avoir pour les accidents tertiaires la même efficacité que pour les accidents secondaires ; cependant '. est important d'agir par le double traitement' .cal et général, La base du traitement gé-

néral S3ra l'iodure de potassium dont on élèvera progressivement la dose jusqu'à 4 et 5 gmmmes par jour selon la susceptibilité du malade. Il est très important d'avoir recours en même temps à une médication tonique et reconstituante pour combattre l'influence dépressive de ces accidents tertiaires, et de l'iodure de potassium absorbé : les bains sulfureux seront un utile adjuvant de cette médication.

Le traitement local consistera en cautérisation avec la solution suivante :

Nitrate acide de mercure 1 gramme.

Eau 40 —

Lorsqu'il y a œdème, il sera préférable de se servir d'une solution assez forte d'acide chromique au vingtième ou môme au quinzième. Pour favoriser la cicatrisation des ulcérations, j'ai employé avec succès l'iodoforme, mais ce produit a une odeur si désagréable et si persistante, que l'usage en est difficilement supporté par les malades. Lorsqu'il se produit des végétations, j'ai soin de les enlever avec la pince à polype, mais pour que cette opération ne devienne pas inutile par suite de leur repullulation rapide, il faut, immédiatement après l'extirpation, faire une cautérisation avec le gai va no-cautère : cette petite opération est plus effrayante que douloureuse, et les malades la supportent très facilement*

Le traitement doit être assez énergique et Ton doit essayer par tous les moyens d'éviter la trachéotomie. La trachéotomie, en effet, n'est pas une opération grave en elle-même ; mais comme conséquence, il est ensuite très difficile de parvenir à débarrasser le malade de sa canule. Lorsque le passage continuel de Tair ne maintient plus en tension les différents muscles dilatateurs de la glotte, il se produit un affaissement de toutes les parties constitutives du larynx, et, lorsqu'après la guérison de la cause qui avait nécessité la trachéotomie, on veut retirer la canule du malade, on voit qu'il lui est impossible de respirer et que les deux cordes vocales ne parviennent plus à s'écarter pour le passage de Tair. Ce rétrécissement est, du reste, rendu plus considérable par Tabsence d'une partie do la charpente cartilagineuse qui s'est trouvée éliminée par le fait même de la maladie.

ANGINE SCROFULEUSB

Le début de Tangine scrofuleuse est insidieux et ne s'accompagne d'aucun de ces symptômes si prononcés et si caractéristiques qui signalent le début des autres variétés d'angines. C'est ce qui explique que, si les lésions graves et ultimes de l'angine scrofuleuse étaient depuis longtemps reconnues et étudiées, il fallait, pour étudier les lésions des premières périodes, se trouver dans des conditions toutes spéciales d'observation et y joindre une sagacité clinique toute particulière.

Mon maître et ami, le professeur Isambert, comme médecin du service laryngoscopique du bureau central, et par ses qualités de clinicien essentiellement observateur, remplissait au plus haut degré ces deux conditions ; c'est ce qui lui a permis, dans un mémoire remarquable publié en 1872, de faire le premier l'histoire clinique complète de l'angine scrofuleuse.

Les premières manifestations de l'angine scrofuleuse se montrent toujours sur la face postérieure du pharynx, et le plus ordinairement à la partie supérieure de cette face, celle qui avoisine le pharynx nasal. Cette aiTection a une marche essentiellement chronique et ne présente, le plus souvent, aucun temps d'arrêt dans son évolution ; nous pourrons cependant admettre trois périodes :

1^ Période catarrhale ;

20 Période ulcéreuse superficielle ;

3° Période ulcéreuse profonde.

Cette division de fangine scrofuleuse en trois périodes successives nous en rendra Pétude beaucoup plus facile.

Première période, — Catarrhale.

Au début, l'angine sfrofuleuse peut présenter deux formes différentes :

1^ La forme glanduleuse, qui est de beaucoup la plus fréquente ;

2° La forme sèche, qui se présente beaucoup plus rarement et a été moins ibien étudiée, surtout à ses périodes de début.

1^ Angine scrofuleuse à forme glanduleuse. Les Tpalades, qui depuis quelque temps déjà^ sont atteints

d'un coryza chronique, n'éprouvent que des symptômes insignifiants et peu marqués du côté du pha«rynx. C'est à peine, même lorsque leur attention est éveillée de ce côté, si ces malades ressentent un peu de sécheresse ou un peu de chatouillement de la gorge ; le plus souvent, au contraire., ils éprouvent une gène considérable à la partie postérieure dos fosses nasales. Le médecin, guidé par la constitution générale et par la persistance de ce coryza chronique, devra faire Texamen de rarrière-gorge> et il pourra alors constater les symptômes pharyngés suivants :

La paroi postérieure du pharynx est sèche, et d'un rouge un peu foncé, elle est rendue luisante par un mucus épais qui la recouvre. Cette surface présente des saillies formées par l'hypertrophie des glandes et des follicules pharyngés; cette hypertrophie du système glandulaire est moins confluente que dans les autres variétés d'angines à forme catarrhale, mais par contre, l'hypertrophie de ces glandes y prend des proportions beaucoup plus considérables. De plus, ces glandules volumineuses ne présentent pas à leur base l'injection vasculaire que nous avons constatée dans l'angine catarrhale chronique et qui se présente également d'une façon constante dans l'angine arthritique ; ces glandes ont une teinte d'un rouge sombra un peu violacé. La p^pi postérieure

du pharynx à sa partie supérieure ou nasale, est tapissée par des croûtes grisâtres, sèches, minces et recoque villées sur leurs bords qui sont formées de mucus desséché : le matin, avant que le passage des aliments ne les ait fait disparaître, on peut même en , constater la présence sur toute la face postérieur© du pharynx. La formation de ces croûtes desséchées tient à ce que le malade étant en même temps atteint de coryza chronique, est obligé de dormir la touche ouverte, le mucus sécrété pendant la nuit par le pharynx et par la partie postérieure des fosses nasales, se trouve ainsi desséché par le passage de Tairj et forme ces croûtes qui sont très adhérentes. Lorsque, pendant cette période de début, l'on enlève ces mucosités desséchées, on constate quelquefois, au dessous, un peu de desquammation épithéliale avec aspect framboise des glandes, mais on n'y constate pas d'ulcération.

2*^ Angine scrofuleuse à forme sèche.

Dans cette variété, qui est beaucoup plus rare que la forme glanduleuse, nous constatons les mêmes symptômes, mais l'aspect de la face postérieure est beaucoup plus sec et plus luisant, cependant les glandes hypertrophiées y font souvent défaut, et, lorsque Ton peut y constater la présence de quelques follicules volumineux, ils y atteignent, de même que

dans la forme précédente, des proportions toujours considérables. Cet aspect sec et luisant rappelle ' beaucoup Taspect de la langue d*un malade atteint de fièvre typhoïde. La présence des croûtes grisâtres, sèches et recoquevillées est ici un élément très important pour le diagnostic différentiel avec les autres variétés de pharyngites sèches.

Deuxième période. — Ulcéreuse superficielle.

Les symptômes fonctionnels, sans acquérir beaucoup d'intensité, sont cependant plus prononcés qu'à la première période. Les malades se plaignent d*un peu de sécheresse et de chaleur do la gorge sans aucune douleur pour les mouvements de déglutition, ni trouble de Tappareil auditif, à moins de complications. Ces symptômes fonctionnels sont donc plutôt négatifs eu égard aux lésions, et leur peu d'intensité devient ainsi un élément de diagnostic.

Signes locaux, — A la seconde période, nous voyons persister lliypertrophie considérable des glandes et des follicules muqueux, mais peu à peu, sur quelques-unes de ces saillies et dans les sillons qui les séparent se montrent de petites ulcérations irrégulières plus longues que larges; leurs bords légèrement décollés sont amincis et de couleur un peu violacée, le fond de ces ulcérations est blanc

jaunâtre, elles serpentent pour ainsi dans la profondeur du sillon, qt lorsqu'elles sont nombreuses, elles donnent à la paroi postérieure du pharynx un aspect lardacé tout-à-fait caractéristique. Nous avons vu, lors do la description de la première période, que le début de la desquammation avait lieu par le sommet des glandes ; mais cette desquammation, lorsqu'elle envahit les couches plus profondes de la muqueuse, trouvant sur les parties interglandulaires un tissu moins dense, Tulcération y suit une marche beaucoup plus rapide et, par cette raison, elle y acquiert beau coup plus tôt des proportions plus considérablee en largeur et surtout en profondeur. Lorsqu'on examine pour la première fois un malade arrivé à la seconde période de l'angine scrofuleuse, on pourrait croire, d'après l'examen des lésions, que le travail ulcératif a commencé par les sillons interglandulaires. Cette particularité nous explique comment on a pu admettre pendant longtemps quo le début des ulcô* rations scrofuleuses se faisait par la muqueuse des sillons interglandulaires ainsi que le publiait encore en 1878 un de mes élèves, le Dr Fauverteix, dans .sa thèse sur l'angine scrofuleuse .

Comme conséquence de ces ulcérations plus profondes, les sillons deviennent plus accentués, les glandes hypertrophiées paraissent se détacher du reste du pharynx ou plutôt paraissent y avoir été appliquées et collées comme des boulettes de papier

mâché ou de plâtre demi-liquide lancées contre un mur et y restant applaties. Je prie mes lecteurs d'excuser cette comparaison un peu triviale, mais qui aura du moins l'avantage de graver dans leur esprit cet aspect caractéristique.

Les glandules hypertrophiées prennent une teinte do plus en plus foncée et un peu violacée qui fait ressortir davantage l'aspect jaunâtre et lardacé des sillons interglandulaires ulcérés.

A cette seconde période nous pouvons, de môme qu'à la première, constater sur le fond du pharynx la présence de mucosités sèches, luisantes, épaisses et très adhérentes : ces mucosités recouvrent et cachent entièrement les ulcérations lorsque l'on n'a pas le soin de les détacher.

Troisième période, — Ulcéreuse profonde.

A la troisième période, les couches profondes de la muqueuse ne sont plus seules ulcérées, et nous voyons le travail ulcératif gagner peu à peu en profondeur, envahir le tissu cellulaire sous muqueux, ainsi que les tissus musculaires ou autres qui sont situés au-dessous, et dont la nature varie avec les différentes régions.

Lorsque chez un malade nous constatons Texistenco de lésions de la troisième période de l'angine

scrofuleuse, révolution antérieur© de la maladie a pu se produire de deux manières différentes, et produire ainsi deux formes de la maladie, qui sont essentiellement distinctes dans leur marche et leur évolution ultérieure.

Une première forme est la suite de l'angine ulcéreuse superficielle ; elle continue les symptômes et la marche de la seconde période, en s'étendant chaque jour davantage, et en largeur et en profondeur.

Par l'examen du pharynx, on peut apercevoir, sur la face postérieure, des ulcérations d'aspect lar— dacé, à bords minces et décollés, et de couleur vineuse ; ces ulcérations s'étendent aux piliers, et les sectionnent ; les lambeaux de ces piliers deviennent alors flottants, mais ils ne restent pas longtemps libres, et on les voit se grefi^er sur la paroi postérieure du pharynx, en y contractant des adhérences cicatricielles, dont la rétraction peut occasionner des difformités et même des infirmités; si les deux piliers deviennent ainsi adhérents, il peut se former une véritable cloison horizontale, qui peut intercepter toute communication entre les fosses nasajes et le pharynx, et occasionner la surdité. Le greffage des piliers peut également s'effectuer avec une surface ulcérée de l'épiglotte, et cette bride cicatricielle amène, par sa rétraction, un déplacement en totalité