QUESTIONS ADRESSÉS PAR LE MÉDECIN
tration. Aucune de ces questions ne doit être omise ; vous pouvez même y ajouter toutes celles qui vous paraîtront utiles pour éclairer complètement votre opinion. Après avoir rempli vous-même cette première partie du document vous voudrez bien faire certifier l'exactitude des déclarations qu'elle contiendra par la personne de qui elles seront émanées.
Au moyen de la seconde formule, qui doit être également remplie de votre main vous ferez connaître à l'Administration l'opinion que vous vous serez formée de i'élat sanitaire et constitutionnel de la personne sur la lête de laquelle l'assurance est proposée, d'après Vexamen auquel vous aure:i procédé.
Veuillez bien me permettre d'appeler votre attention sur les observations suivantes :
1° Des deux parties dont se compose le document pour lequel la Compagnie a recours à vos lumières et à vos bons soins, la dernière est destinée à rester tout à fait confidentielle, àQ \o\xs^\diÇ>om\)di^n\e; ?,on contenu ne pourra donc être communiqué ni à la personne examinée, ni à aucune autre personne étrangère à l'Administration.
2* Pour assurer ce caractère confidentiel au document dont il s'agit et aussi en raison de ce qu'il est impossible de laisser en suspens des propositions d'assurances payables au décès, vous voudrez bien adresser, directement, sans aucxin ■intermédiaire, quel qu'il soit, et par la voie de la poste, à M. le directeur de la ^Compagnie à Paris, la pièce complète, c'est-à-dire les déclarations de la personne à assurer et votre rapport, le jour même de l'examen ou le lendemain au plus tard.
Questions adressées par le raédecin à la personne sur la tète de laquelle l'assurance est proposée.
1' Nom, prénoms, profession, demeure et date de naissance.
2' Eies-vous déjà assuré ? Pour quelle somme ? Depuis quelles époques ? A quelles Compagnies ?
3' Une ou plusieurs Compagnies d'assurances sur la vie ont-elles refusé ou ajourné des propositions reposant sur votre lête ? A quelles époques ? Pour quelles causes ? Quelles sont ces Compagnies ?
4» Vos père et mère vivent-ils ? Quel est leur âge ? Leur état de santé ? S'ils n'existent plus à quel âge sont-ils morts ? Depuis combien de temps? De quelle maladie ? Durée de leur maladie *.
1. Les déclarations à faire ici ayant une importance particulière, la Compagnie appelle spécialement sur elles l'attention de MM. les médecins. Si le nom de la maladie est inconnu, indiquer les symptômes dominants : vomissements, jaunisse, crachements de sanq, étouffcments, enflure des jambes, paralysie des membres. L'indication de la (/»;•<•■<' est indispensable, notamment quand la déclaration porte les mots : bronchite, pneumonie, pleurésie.
La mort est souvent indiquée comme suites de couches. Demander combien de temps après les couches cl à la suite de quels symptômes la morta eu lieu ; — itême recommandation à l'égard de l'indication « âge critique ».
5* Nombre des frères et sœurs. Combien vivent ? Leur âge? État de leur santél Combien sont morts ? A quel âge ? De quelle maladie ? Durée de la maladie?
60 Jouissez-vous d'une santé habituellement bonne ? Avez- vous des infirmités apparentes ou d'autres qui ne le sont pas? Souffrez-vous d'hémorrhoïdes?
70 Affections héréditaires chez les ascendants (grands-pères, grand'mères, oncles, tantes, etc.)» Y a-t-il dans votre famille des cas de phtisie ou de folie ?
8» Quel est votre médecin habituel?
9* Avez-vous été attaqué, et à quelle époque, de fièvre intermittente, de maladie du cerveau et de la moelle épinière, de maladie des organes génitaux et urinai- i\ res ? Poser au préposant les questions qui peuvent être suggérées par son appa~ rence et ses déclarations relativement aux grandes fonctions {circulation, respiration), à la vaccination, à la petite vérole, etc., etc.
lOo Des précautions particulières vous sont-elles utiles à certaines époques périodiques, telles que l'usage de purgatifs ou d'évacuations sanguines ? Ces derniè-. res (c'est-à-dire des saignées, des applications de sangsues ou de ventouses) ontelles été pratiquées ? Combien de fois ? Pour quelles causes?
41° Avez-vous jamais été atteint de toux ou de crachement de sang ?
42" Quel a été et quel est l'état de vos fonctions digestives ? Avez-vous eu la jaunisse?
43' Avez-vous eu quelques maladies assez graves pour nécessiter les soins d'un médecin on d'un chirurgien ? Quels sont ces médecins ou chirurgiens? La guérison est-elle complète, et depuis combien de temps ?
44* Avez-vous habité les pays chauds ? A quelle époque et pendant combien de temps ? Comment vous y ètes-vous porté ?
Questions spécialement adressées aux femmes.
15" Avez-vous eu des enfants ? Combien ? Quelle a été la nature des accouchements? N'ont-ils pas entraîné aucune maladie particulière à voire sexe? Avezvous eu des accouchements prématurés ? Combien ? A quelles époques de la grossesse? Êtes-vous enceinte en ce moment?
460 Enfin déclarez-vous ne rien cacher de ce qui pourrait influencer la Compagnie sur la décision qu'elle doit prendre à l'égard de l'assurance proposée sur votre-, téie ?
Renseignements confidentiels délivrés par le délégué. Désignation de la personne examinée '.
Nom : prénoms : profession : demeure :
date de naissance : lieu de naissance :
1» Avez-vous eu précédemment l'occasion de connaître les habitudes sobres oaï
non, le genre de vie régulier ou. non, l'état de santé habituel et la constitution de
4. Les détails demandés sont tous nécessaires pour établir l'identité de la personne*
